e
Meer inzicht in de wijze waarop de contacten met hulpverleners, deskundigen, politie en justitie beleefd worden, vormden aanzetten tot
discussies binnen die gebieden, en binnen Nederlandsch Mettray. Met name hier liggen taltijke goede aanknopingspunten voor nader onderzoek.
NOTEN
1 Wie geinteresseerd is in dit rapport, kan contact opnemen met de auteur. Er zijn nog enkele exemplaren beschikbaar. 2 Uiteraard is ook de persoon van de onderzoeker zelf van belang, maar daarop wordt in dit beperkte verband niet nader ingegaan. 3 In het rapport zijn, net als in dit a rt ikel, uiteraard slechts gefingeerde namen gebruikt; vanwege het geringe aantal meisjes alleen jongensnamen. 4 De uitzondering betrof een leerling die aan het eind van de onderzoeksperiode op school kwam, en daar door allerlei omstandigheden z6 weinig was, dat wij gewoon nooit gelik op school aanwezig waren. 5 Deze werkwijze is karakteristiek voor fenomenologisch onderzoek: vergelijk opnieuw Maso, 1987 en Wester, 1987. 6 Hierbij is ook van belang, dat vrijwel alle
jongeren uit `arbeidersgezinnen' komen waarvan de ouders niet of nauwelijks geschoold zijn, en geen of laag gekwalificeerd werk hebben. Omdat de opvoedingsstijl en het taalgebruik in die gezinnen nog steeds niet goed aansluiten bij de op school gebruikelijke stijl en taal, starten kinderen uit deze gezinnen alleen al op grond van dit gegeven hun schoolcarrière van meet af aan met een achterstand. Vaak krijgen zij al in het basisonderwijs het gevoel niet helemaal mee te kunnen of er niet helemaal bij te horen (Hazekamp, 1980). Voor de buitenleerlingen uit het onderzoek geldt die achterstand in nog sterker mate. 7 Vergelijkbare suggesties werden overigens al in de jaren 70 en 80 gedaan op grond van ander leerlingenonderzoek. (Zie bijvoorbeeld Ma tt hijssen, 1986; Mooy, 1977).
LITERATUUR
Beekman, A. J. (1975). Dienstbaar inzicht. Groningen: Wolters-Noordhoff. Beekman, A. J. (1986). Onderzoeker met ha rt en ziel. Een pleidooi voor de lijfelijke aanwezigheid in het veld van onderzoek. Afscheidskollege. Utrecht: ?? Bleeker, H., & Mulderij, K. (1984). Pedagogiek op je knieën. Aspekten van kwalitatief onderzoek. Meppel: Boom. Hazekamp, J. (1980). Arbeidersjongeren. Een sociaal-pedagogische kritiek. Meppel/ Amsterdam: Boom. Masso, I. (1987). Kwalitatief Onderzoek. Mepel/Amsterdam: Boom.
Margandant-Arcken, M. van, & Kempen, M. van (1990). Groen Verschiet. Natuurbeleving en natuuronderwijs bij acht tot twaalfjarige kinderen. 's Gravenhage: SDU uitgeverij. Ma tt hijssen, M. A. J. M. (1986). De ware aard van balen. Groningen: Wolters-Noordhoff. Mooy, T. (1979). Probleemanalyse van het voortijdig schoolverlaten in het LBO, MAVO, HAVO en VWO. Nijmegen: Instituut voor Toegepaste Sociale Wetenschappen. Mulderij, K. M., & Bleeker, H. (1990). Wat heb jij aan je benen ? De leefwereld van het gehandicapte kind. Amersfoord/Leuven: Acco. Wester, F. (1987). Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Muiderberg: Coutinho.
ADRES VAN DE AUTEUR
drs. M. L. Eggermont, Wierdensestraat 147, 7604 BE Almelo.
388
F. J. H. HARINCK & T. A. VAN YPEREN
Registratie in de klinische praktijk
SAMENVATTING
Het verschijnsel `cliënt-registratie' staat in toenemende mate in de aandacht binnen het onderwijs en het welzijnswerk. Naast de voordelen die men van registratie verwacht, zijn ook vele kritische geluiden te horen, vooral vanuit het veld zelf. Dat brengt ons ertoe `registratie' nader onder de loep te nemen. Eerst volgt een begripsmatige verheldering, waarbij aandacht voor de verschillende gebruikers, gebruiksdoelen en de mogelijke inhoud van een registratiesysteem. Ve rv olgens laten we zien hoe registratie afgestemd kan worden op de klinische werkwijze en hoe registratie-activiteiten op verschillende niveaus aan elkaar gekoppeld kunnen worden. Tot slot worden enkele implementatie-problemen beschreven.
1 Inleiding Registratie van cliëntgegevens in de jeugdhulpverlening en de geestelijke gezondheidszorg staat sterk in de belangstelling. Er wordt veel in geïnvesteerd en op tal van plaatsen is men bezig nieuwe systemen te ontwikkelen of bestaande systemen te vernieuwen. Alleen al in het veld van de jeugdhulpverlening telde Klynveld Bosboom Hegener (1987) 23 regionale en landelijke registratie-systemen. Een nieuwe ontwikkeling is het zogenaamde instellingsdocument voor de jeugdhulpverlening. Met een dergelijk document kunnen per cliënt gegevens worden verzameld en kan per instelling de populatie in kaart worden 389
gebracht. Een belangrijk deel daarvan is: harmonisatie van de financiering (zie o.a. Van der Ploeg & Bonke, 1990) . We zien hier dat registratie van cliëntgegevens voor een instelling letterlijk van levensbelang' kan worden. Aan het opzetten, invoeren en gebruiken van een registratiesysteem kleven echter nogal wat problemen. Men denke aan de papieren rompslomp voor de werkers in het veld. Voor velen van hen is bovendien de zinvolheid van dit werk een omstreden zaak. Ook zijn er privacy-problemen verbonden met het registreren van cliëntgegevens. Doel van dit artikel is nader in te gaan op de plaats van registratie in de geestelijke gezondheidszorg en de jeugdhulpverlening. Een belangrijke vraag is daarbij wat registratie precies is, welke vormen er zijn en hoe deze op een zinvolle wijze te combineren zijn met de praktijk van de hulpverlening. We zullen daartoe de activiteit van het registreren verbinden met een procesmodel van diagnostiek en behandeling, bekend als de regulatieve cyclus. Voorts gaan we in op de mogelijke inhoud van registratiesystemen en op een aantal problemen rond invoering en instandhouding.
2
Regis tr atie, accumulatie en classificatie
In algemene zin betekent registratie: optekening of vastlegging van gegevens. We kiezen hier voor een engere om-
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK, 30 (1991) 389-399
schrijving, toegespitst op de situatie van de jeugdhulpverlening en geestelijke gezondheidszorg: registratie omvat het periodiek of continu vastleggen van gegevens over de cliënten en/of de verleende hulp, de bereikte resultaten, de vervolgsituatie (vergelijk Hoekstra, 1984; Klynveld Bosboom Hegener, 1987) . Voorbeelden van registratiegegevens zijn: leeftijd, sekse en burgerlijke staat van de cliënt; diagnostische gegevens; aard, duur en resultaten van de geboden hulp. Wanneer de vastlegging van dergelijke gegevens ook nog volgens bepaalde richtlijnen gebeurt, spreken we van een registratiesysteem. Registratie is typisch bedoeld om gegevens te verzamelen of, anders gezegd, te accumuleren. Dit kan op diverse niveaus plaatsvinden, grofweg corresponderend met de micro-macro dimensie (zie ook Veerman & Van der Doef, 1986) . Zo kan de accumulatie van gegevens betrekking hebben op de individuele cliënt (micro-niveau), zoals bijvoorbeeld gebeurt in een hulpverleningsdossier. Accumulatie van gegevens kan ook over verschillende cliënten heen: men verzamelt bijvoorbeeld gegevens over alle cliënten die in instelling X verblijven (meso-niveau), of in een gehele categorie instellingen (macro-niveau) . Het accumuleren over cliënten heen gaat vaak samen met een bewerking van de gegevens, bedoeld om ze compacter weer te geven (bijvoorbeeld via een gemiddelde of een frequentieverdeling). Bij een dergelijke bewerking spreekt men ook wel van indikking of aggregatie van de gegevens. Een vorm van bewerking van gegevens waar we hier speciaal de aandacht op willen vestigen, is classificeren. Classificatie omvat het ordenen of indelen van gegevens in categorieën op basis van overeenkomstige karakteristieken. Men denke aan het indelen naar soort verwijzer, type psychopathologie, type behandeling enzovoort. Dit indelen kan overigens ook zonder te registreren. 390
Immers, gaat het bij classificatie vooral om het (desnoods mondeling) indelen, bij registratie gaat het om het (schriftelijk) vastleggen van gegevens. Maar in de praktijk zijn classificatie en registratie nauw met elkaar verbonden: veel gegevens worden geregistreerd en verder verwerkt op basis van classificatie van deze gegevens.
3
Doelen,^g gebruikers,^ eisen
In deze paragraaf gaan we eerst in op de algemene doelen die gesteld worden bij registratiesystemen. Vervolgens worden die doelen nader gespecificeerd voor verschillende categorieën gebruikers. Tenslotte staan we kort stil bij de eisen die aan registratiesystemen kunnen worden gesteld.
3.1
ALGEMENE DOELEN
Analoog aan de drie doelen die men over het algemeen nastreeft bij classificatie (zie Van Yperen, 1990) kunnen voor registratie drie globale doelen worden gesteld: ordening, communicatie en predictie. Ordening Registratie dient vaak om gegevens over de hulpverlening ordelijk vast te leggen. Die ordening kan bijvoorbeeld aangebracht worden door vaste rubrieken te onderscheiden (zoals: naam verwijzer, wie ontving de aanmelding, met wie gesproken), en door gegevens te classificeren. Het gebruik van speciale registratieformulieren is hierbij een frequent toegepast middel. Communicatie. Veel registratie is bedoeld voor overdracht van informatie. Met het oog daarop legt men de gegevens vast, dat ze toegankelijk en begrijpelijk zijn voor anderen. Bekende classificatiesystemen zijn hierbij een belangrijk hulpmiddel: deze bieden veelal rubrieken met algemeen geaccepteerde naamgevingen en nadere omschrijvingen.
Predictie. Het predictie-doel komt voort uit het feit dat men aan de geregistreerde gegevens vaak consequenties wil verbinden. Zo kan een toenemend aantal geregistreerde gevallen van kindermishandeling leiden tot de verwachting (`predictie') dat bij ongewijzigd beleid de hulpcapaciteit voor deze problematiek te kort zal schieten. Dit voorbeeld maakt overigens duidelijk dat de term `predictie' ruim moet worden opgevat.
3.2 GEBRUIKERS-SPECIFIEKE DOELEN
Afhankelijk van de specifieke gebruiker kunnen de algemene doelen concreter worden ingevuld, of vinden accentleggingen plaats. We bespreken deze concretisering voor drie gebruikersgroepen: klinici, beleidmakers/ administrateurs en wetenschappers. Klinici. Onder klinici verstaan we hier personen die direct betrokken zijn bij de zorg of hulpverlening aan de cliënt en/of diens gezinssysteem. Men denke aan: groepsleiding, verpleging, arts, psycholoog, orthopedagoog, behandelingscoördinator enzovoort. Registratie zal bij hen primair in het kader staan van de hulpverlening aan de cliënt (micro-niveau) en heeft met name betrekking op een geordende, schriftelijke verantwoording van het handelen en het overdraagbaar maken van informatie. Beleidmakers en de administratieve sector. We denken hier aan directies, besturen, koepel-organisaties, regionale en landelijke overheden, financiers en `consument'-organisaties. Deze gebruikers zullen vooral belang hechten aan registratie op meso- en macro-niveau en wel met het oog op verantwoording afleggen en beleidsvoering. Voor deze groep kan het ordeningsdoel bijvoorbeeld vertaald worden in het bijhouden van een inzichtelijke administratie en een correcte `boekhouding' om intern of extern (naar hogere of lagere beleids-
391
THEORIE EN ONDERZOEK
organen en naar financiers) verantwoording af te kunnen leggen. Het communicatiedoel ligt in de mogelijkheid populatie-gegevens uit te kunnen wisselen en te vergelijken. Met betrekking tot het predictiedoel is registratie hier vooral een middel om `marktgericht' te opereren. Binnen de instelling, op mesoniveau, zal dat vooral betrekking hebben op het (re) organiseren van middelen en personeel; op macro-niveau zal het daarbij gaan om het reguleren van de geldstroom, het schrappen van overbodige voorzieningen, het laten fuseren van gelijksoortige instellingen en het stichten van nieuwe instellingen. Wetenschappers. De ordening van gegevens vinden we hier terug als aanzet tot of uitvloeisel van conceptvorming. Het communicatie-doel spitst zich toe op uitwisseling van gegevens als `grondstof of resultaat van analyses, tussen de verschillende gebruikers en tussen wetenschappers onderling. Het predictie-doel tenslotte kan worden ingevuld als het zoeken naar wetmatigheden in het kader van theorievorming en methodiek-ontwikkeling.
3.3 EISEN De eisen die men aan een registratiesysteem kan stellen, lopen goeddeels parallel aan de eisen die voor classificatiesystemen gelden. Dit betekent dat de registratie dekkend moet zijn (passen bij de populatie waarvoor het bedoeld is) en betrouwbare en valide informatie moet opleveren. Daarnaast moet het systeem hanteerbaar zijn. Concreet betekent dit onder meer dat het eenvoudig in het gebruik moet zijn, dat het gegevens vergt die beschikbaar zijn ofwel gemakkelijk te verzamelen, dat de informatie efficiënt kan worden vastgelegd en gemakkelijk toegankelijk is. Verder moet het systeem `dynamisch robuust' zijn (De Graaf, 1982, 107). Dit houdt in dat het systeem niet steeds hoeft te worden gewijzigd, maar tegelijk zonder al teveel
problemen aan belangrijke ontwikkelingen kan worden aangepast. Een vaak onderbelichte eis is dat het systeem logisch en consistent van opbouw en `theoretisch' onderbouwd moet zijn. Dat laatste moet overigens ruim opgevat worden. Het betekent hier dat achter het systeem een verdedigbare rationale moet zitten. Deze kan van pragmatische aard zijn, bestaan uit praktijktheorie, wetenschappelijke theorie of combinaties daarvan. Het is van belang dat de gehanteerde rationale zoveel mogelijk expliciet is, omdat daarmee een inhoudelijke verantwoording van het systeem wordt geboden. Overigens wordt er al aan rationale gewonnen als er duidelijke relaties worden gelegd tussen de gebruikersspecifieke doelen en de inhoud van het systeem. Het is echter onze ervaring dat dergelijke relaties vaak niet (kunnen) worden aangegeven. Zo meldt bijvoorbeeld Van der Linde (1990) dat er concrete plannen zijn voor de implementatie van een landelijk registratiesysteem in de jeugdhulpverlening in 1992. Terwijl de werkzaamheden daarvoor al ver gevorderd zijn, constateert Van der Linde: `Aan het vinden van een antwoord op de vraag aan welke beleidsinformatie precies behoefte bestaat, en voor wie die, met welke frequentie, gegenereerd moet worden, is nog geen enkele invulling gegeven' (p. 5).
3.4
4
DOELEN, GEBRUIKERS, EISEN: HET ZOEKEN NAAR EVENWICHT
Registr atie in het werk van de klinicus
In de jaren zeventig en tachtig is de sociale sector in toenemende mate geconfronteerd met de eis verantwoording af te leggen (Nota Diagnostiek in de Pedagogische Hulpverlening, 1988; Schagen, 1981; Van Strien, 1984; Veerman, 1983). Men verwacht van de klinicus een betere explicitering van de werkwijze, de gevolgde stappen en de bereikte resultaten. Deze verwachtingen komen vanuit het beleid (de overheid), maar ook vanuit het academisch bastillon (verwetenschappelijking van de praktijk; Van Strien). In deze paragraaf komt de rol van registratie in het klinische werk uitvoeriger aan de orde. Als vertrekpunt nemen we de manier van werken van de klinicus.
4.1
Elke gebruiker van registratiesystemen zal zijn eigen, specifieke doelen stellen en aan de ene eis meer gewicht toekennen dan aan de andere. Zo zal de wetenschapper graag zien dat de registratiegegevens een hoge betrouwbaarheid en validiteit bezitten. In de praktijk zien we echter vaak dat systemen worden gebruikt, waarvan de betrouwbaarheid en validiteit ofwel onbekend zijn ofwel van matig gehalte.
392
Voor de wetenschapper kan dit een reden zijn om het systeem af te wijzen. Voor de beleidmakers kan daarentegen het systeem onder het motto `beter iets dan niets' een aanvaardbaar middel zijn. Wil men dan ook een systeem voor meerdere doeleinden en gebruikersgroepen aanwenden, dan zal men een balans moeten zoeken in het voldoen aan alle doelen en eisen die men stelt (vergelijk Van Yperen, 1990).
PLAATS VAN REGISTRATIE IN DE REGULATIEVE CYCLUS
De werkwijze van de klinicus wordt wel omschreven als probleemoplossend denkwerk, ook wel als denken met de handen. Deze aanpak wijkt af van de traditionele empirische cyclus zoals vastgelegd door De Groot (1968). Belangrijkste verschilpunt: in het praktijkdenken gaat het niet om het verklaren door middel van een algemeen geldige theorie, maar om het verbeteren van een als problematisch ervaren praktijkprobleem. Het gaat om oplossend bezig
zijn en het gaat om het individuele geval. De daarbij gevolgde werkwijze is door Van Strien (1984) uitgewerkt in de regulatieve cyclus, een handelingsgerichte variant van de empirische cyclus. Deze verloopt, ideaal gezien, in vijf stadia: probleemstelling, diagnose, plan, ingreep, evaluatie. Registratie helpt de klinicus op meerdere manieren om aan zijn verantwoordingsplicht te voldoen. Om te beginnen helpt het hem om meer expliciet de verschillende stadia te doorlopen en stelt het hem beter in staat de overgangen te verantwoorden. Zijn denkproces wordt geëxpliciteerd en gemarkeerd. Wie voor de cliënt een klachtenlijst invult en een diagnose formuleert, dwingt zich meer expliciet bezig te zijn met de diagnostische fase. Wie op een formulier behandelingsdoelen vastlegt, begint nadrukkelijk aan een volgend stadium in het hulpproces en heeft meer sturing bij de invulling van volgende fases. Tenslotte is ook het registreren van de behandelingsresultaten van belang. Het stelt de klinicus in staat expliciet verantwoording af te leggen over het succes van zijn ingrepen (communicatie). De klinicus kan derhalve op meerdere manieren baat hebben bij een goede boekhouding van zijn hulpverleningspraktijk. Natuurlijk is registratie hiervoor geen strikte voorwaarde; de klinicus kan volstaan met een `mentale act'. Het proces is echter beter controleerbaar en is van beter gehalte als het zwart op wit staat. We realiseren ons tevens dat er allerlei redenen zijn (geen tijd, geen zin, niet voor opgeleid, angst voor controle) die de klinicus belemmeren in het opzetten van zo'n boekhouding.
4.2 RELATIES MET BELEID EN WETENSCHAP
De in de regulatieve cyclus verzamelde registratiegegevens (micro-niveau)
393
THEORIE EN ONDERZOEK
kunnen ook van belang zijn voor het meso- en macro-niveau. De beleidmaker kan bijvoorbeeld de gegevens gebruiken om populaties van instellingen te vergelijken. De wetenschapper kan de geaccumuleerde gegevens onder meer benutten bij de vorming van theorie. De informatie die de beleidmakers en wetenschapper leveren kan de klinicus wellicht weer toepassen in zijn werk. Een dergelijke `interactie' tussen klinisch gebruik enerzijds en beleidsmatig/wetenschappelijk gebruik anderzijds verloopt niet vanzelf. Het is naar onze mening vooral het pedagogisch/psychologisch staflid dat een belangrijke brugfunctie kan vervullen. Hij leeft immers in beide culturen; hij heeft meestal zowel staf- als lijntaken. Daar komt nog bij dat in zijn opleiding zowel het praktisch bezig zijn met de cliënt als het wetenschappelijk (en soms ook beleidsmatig) abstraheren aandacht gekregen hebben. Vanuit die dubbelrol kan hij op verschillende manieren bijdragen aan het verminderen van de kloof. Zo kan hij wetenschappelijke en beleidcijfers naar de praktijkwerkers toe terugkoppelen en concretiseren, maar ook de ervaringen in de praktijk gebruiken om wijzigingen voor te stellen in door de wetenschap en beleidsniveaus gebruikte classificaties.
5 5.1
Aard en inhoud van een regis tr atiesysteem SOORTEN REGISTRATIESYSTEMEN
In de hulpverleningsliteratuur worden allerlei soorten registraties en registratiesystemen genoemd. Men onderscheidt bijvoorbeeld: instellingsregistratie, capaciteitsbenuttingsregistratie, dienstenregistratie, bekostigingsregistratie, personele registratie, cliëntenregistratie, clinical case record. Voor ons doel zijn vooral de op de cliënt
gerichte registraties van belang. We bespreken drie hoofdvormen: het individuele hulpverleningsdossier, het Klinisch Informatie Systeem en het Management Informatie Systeem. Het individuele hulpverleningsdossier wordt zelden als een registratiesysteem opgevat. Toch is het een vorm van registratie. Immers, in het dossier zijn gegevens vastgelegd over de cliënt, de verleende hulp, de resultaten van behandeling enzovoort. De reden waarom het vaak niet wordt gezien als een registratiesysteem is dat een dossier niet noodzakelijk een bepaalde systematiek volgt. Een dossier kan men het beste opvatten als een ordner (of een schoenendoos), waarin alle (schriftelijk) materiaal over een individuele cliënt is opgeslagen. Men denke aan brieven, notities, onderzoeksrapporten, checklists, tekeningen, cassettebandjes, testuitslagen, enzovoort. We spreken over een Cliënt Informatie Systeem ( Os), als het gaat om een systeem waarin periodiek en geordend allerlei gedetailleerde gegevens over de individuele cliënt en het specifieke hulpverleningsproces worden vastgelegd (Miller & Willer, 1977). Een GIs is vergelijkbaar met het individuele hulpverleningsdossier, zij het dat het GIs per definitie systematisch is opgebouwd; de informatie (al dan niet kwalitatief van aard) is opgeslagen in vaste rubrieken, de informatie is compacter van aard, ze is makkelijker toegankelijk en er wordt meer gewerkt met standaardformulieren. De term Management Informatie Systeem ( Mis) is overgewaaid uit de Verenigde Staten (zie Koopman & Bouma, 1984). Met een MIS wordt bedoeld 'those record systems that organize information and allow it to be accumulated and displayed in a variety of ways, at specific periods or on demand' (Rossi & Freeman, 1989, 212). Een MIS is typisch bedoeld om op een tamelijk globaal niveau gegevens te verzamelen over de cliënt ten behoeve van populatieoverzichten. Men verzamelt informatie
394
over bijvoorbeeld leeftijd en sekse van cliënten, `type problemen bij opname' en `reden tot ontslag'. Zowel het GIs en MIS leggen gegevens vast over cliënt en hulpverleningsproces. Er zijn echter een aantal verschillen: het cis bevat meer kwalitatieve gegevens, de individuele cliënt is er nadrukkelijker in herkenbaar, het accent ligt op gebruik in de concrete hulpverlening en minder op het gebruik voor beleidvoering en de gegevens hebben een geringere abstractie. Het individuele dossier, het GIs en het MIS hoeven geen strikt gescheiden vormen van registratie te zijn; ze kunnen elkaar voor een deel overlappen of aanvullen. In paragraaf 5.3 komen we daar nog op terug.
5.2 DE INHOUD VAN EEN REGISTRATIESYSTEEM
Over de inhoud van een registratiesysteem valt eigenlijk maar één ding te zeggen: `het hangt ervan af voor welke gebruiker het bestemd is en welk doel deze er mee heeft'. Dat helpt ons echter niet veel verder, zeker niet omdat het doel meestal erg vaag en globaal omschreven is: `beleidvoering', `planning', zonder verdere invulling. Daarom toch een poging iets meer te zeggen over de mogelijke inhoud van een MIS, respectievelijk een GIs. Inhoud van een cis. Wat betreft de inhoud van een cliënt informatiesysteem zijn allerlei voorstellen gedaan (bijv. Miller & Willer, 1977; Melief, 1982; Veerman, 1983; Beenackers, 1986). In de meeste voorstellen zijn vier basiscomponenten (hoofdparagrafen) te onderscheiden: a probleemsituatie en achtergrond van de cliënt; b behandelingsplan, doelen; c behandelingsuitvoering, voortgang; d resultaten en vervolgsituatie. Deze vier basiscomponenten vertonen een meer dan toevallige gelijkenis met
Van Strien's regulatieve cyclus (probleem, diagnose, plan, ingreep, evaluatie). Er lijkt een verband te bestaan tussen klinische werkwijze en de voorgestelde structuur van een os. Met de vier componenten als kapstok komen we tot de volgende mogelijke inhoud voor een Gis. Het is slechts een globaal voorbeeld, waarbinnen iedere instelling eigen variaties en verfijningen zal aanbrengen.
a Probleemsituatie, achtergrond - startdatum hulpverlening, opnamedatum - demografische kenmerken cliënt (onder andere sekse, leeft ijd, culturele achtergrond, woongebied, huidige verblijfplaats, schoolgaand of werkend, lee ft ijd en beroep ouders, gezinskenmerken) - kenmerken verwijzer en aanmeldende instantie, reeds ontvangen hulp - waarom aanmelding, symptomen, problematiek, oorzaken - gegevens uit de levensgeschiedenis (onder andere vorige verblijfplaats); huidige situatie b Behandelingsplan - doelen - componenten van het behandelingsplan c Behandelingsuitvoering, voortgangsbewaking - feitelijke contacten met de cliënt - bijstellingen in doelen, aanpak - voortgangsregistratie - afrondingsgegevens d Resultaten - einddatum hulpverlening, ontslagdatum - reden van vertrek - zijn de doelen bereikt - zijn symptomen, klachten verminderd - follow-up gegevens over de leefsituatie - aard van benodigde vervolghulp FIGUUR 1
Mogelijke inhoud voor een cis
Inhoud van een Mrs. Voor de inhoud van een MIS gaan we te rade bij Klynveld Bosboom Hegener (1987) . Zij onderzochten de inhoud van 9 regionale en landelijke Management Informatie Systemen (cliënt registratie jeugdhulpverlening). Deze tonen grote verschillen in inhoud. Een aantal kernthema's laat zich echter goed identificeren:
395
THEORIE EN ONDERZOEK
demografische kenmerken cliënt (sekse, leeftijd enzovoort) b globale kenmerken van problematiek en opvoedingssituatie) c verwijzer of aanmeldende instantie (aard, regio) d hulpverleningskader (bijvoorbeeld justitieel), financieringsbron e vorige, huidige en volgende woonsituatie t start- en afsluitdatum hulpverlening g reden van vertrek h eventuele vervolghulp (aard, instantie, regio). Deze thema's zijn kennelijk basisingrediënten voor het MIS. a
5.3
DE RELATIE TUSSEN HET HULPVERLENINGSDOSSIER, CIS EN MIS
Eerder (paragraaf 5.1) maakten we de opmerking dat het dossier, GIs en MIS niet los van elkaar hoeven te staan. Het is om meerdere redenen zelfs wenselijk dat het dossier, GIS en MIS waar mogelijk op elkaar afgestemd moeten worden. Bijvoorbeeld, in veel instellingen kent men een standaard intake-formulier, waarop onder meer demografische gegevens worden geregistreerd. Dit formulier kan zowel in het individuele hulpverleningsdossier, als voor het GIs of MIS gebruikt worden. Naar onze mening zou het GIs bij het op elkaar afstemmen van de registratievormen een spilfunctie moeten krijgen. In deze paragraaf gaan we na hoe deze afstemming vorm kan krijgen. Het heeft veel voordelen om het GIs zo op te bouwen dat het dossier weinig gebruikt hoeft te worden. Dat wil zeggen dat alle voor de hulpverlening essentiële informatie in gecondenseerde vorm in het GIS ondergebracht en geordend kan worden. Op die manier wordt het GIS het werkdocument met behulp waarvan de klinicus zijn praktisch werk systematisch structureert en verantwoordt. Werknotities, brieven en aantekeningen worden voorlopig bij het GIS bewaard in
een werkmap, maar verhuizen te zijner tijd naar het dossier. Het dossier wordt daarmee tot een verzamelplaats voor het ruwe materiaal en krijgt primair een archieffunctie. Voorts kan het cis zo ingericht worden, dat er gemakkelijk informatie aan ontleend kan worden voor een MIS op instellingsniveau. Dat is niet alleen doelmatig (het vereenvoudigt het opbouwen van een Mis) maar het vergroot ook de interesse van de klinicus voor het registratiesysteem wanneer daarin informatie is opgeslagen die aan het cis ontleend is. Om dat doorsluizen van informatie van cis naar Mis te vergemakkelijken zijn de volgende punten belangrijk: relevante gegevens zoveel mogelijk standaard vastleggen; benodigde gegevens zoveel mogelijk dateren (tijdsdimensie is vaak belangrijk voor hogere echelons); gebruik van formulieren met eenvoudige, gestructureerde vragen die elk bepaalde doelen dienen. Een vraag kan bijvoorbeeld zijn: 1 a Hoe zou u in eigen woorden de kern-problematiek omschrijven? Met afsluitend daaronder het vervolg: 1 b Geef de DSM-III-(R) classificatie die hier van toepassing is. Vraag l a is vooral van belang voor de hulpverlening zelf, vraag 1 b dient tevens als invoer voor het Mis. Het is van belang de inhoud van een registratiesysteem beperkt te houden; zo blijft het systeem hanteerbaar. Deze eis geldt overigens in veel mindere mate het dossier zelf. Daar kan men nog naar hartelust z'n gang gaan.
6
Invoering en instandhouding van registratiesystemen
Er is inmiddels veel ervaring opgedaan met de invoering van registratieprocedures (onder andere Bartelt & Colon, 1982; Donker, Holtmaat & Tolsma, 1987; De Graaf, 1982; Hoekstra, 1984;
396
Koopman & Bouma, 1984; Sijben, 1986; Vandenbroele, 1985) . Aan deze auteurs ontlenen we een aantal belangrijke problemen en randvoorwaarden. Het gaat overigens om problemen die nauw aansluiten bij algemene implementatietheorieën. Bezint eer ge begint. Er dienen gegronde redenen aanwezig te zijn om registratiesystemen te gaan gebruiken. Twee redenen zijn met name gunstig. Ten eerste wanneer er zware externe pressie is, bijvoorbeeld in het kader van verantwoording afleggen aan subsidiegevers. Het tweede geval treedt op indien er binnen de instelling zelf een sterke onvrede is met de bestaande situatie rond de informatievoorziening. Rekening houden met wat er al is. Het invoeren van een registratieprocedure wordt wel eens vergeleken met het aanleggen van een cv in een bestaand huis: men moet zo goed mogelijk aansluiten bij het bestaande. Bijvoorbeeld, men kan gebruik maken van formulieren waar men al mee werkt, men probeert de registratieprocedure zoveel mogelijk in alledaagse routines in te bouwen. `Keep it simple and stupid'. Dit is het advies van Miller en Willer (1977) . Een zo eenvoudig mogelijk registratiesysteem voorkomt fouten bij invulling en opslag, maar vermindert ook de te investeren tijd. Hier ligt naar onze mening een kernpunt voor succesvolle implementatie; een gemakkelijk te hanteren en visueel aantrekkelijk systeem verkoopt zichzelf en motiveert tot gebruik. De menselijke factor. Er moet menskracht vrijgemaakt kunnen worden en er dient een energieke aanjager aanwezig te zijn. Werken met weerstanden. Het invoeren van een registratiesysteem lokt bijna altijd weerstanden uit. Het is van belang weet te hebben van dergelijke weerstanden; het geeft de mogelijkheid aanvullende informatie te verschaffen of - eventueel - het proces bij te sturen.
Rationele aanpak. Naarmate het hulpverleningsproces meer gezien wordt als irrationeel en intuïtief, zal registratie minder draagvlak hebben. Dit hoeft overigens niet altijd een statisch gegeven te zijn. Van Strien (1984) beoogde met zijn regulatieve cyclus juist om de klinicus tot meer rationaliteit en disciplinering in de werkwijze te brengen. Stap voor stap. Het opstarten van een registratiesysteem vraagt een stapsgewijze en gefaseerde benadering, waarin een aantal opeenvolgende doelen doorlopen worden. Training. Een registratiesysteem vergt de nodige bijscholing van het personeel. Dat geldt niet alleen voor de invulling der formulieren, maar ook het leren benutten van de informatie. Multiple methods. Binnen een instelling raadpleegt men ook de media en overheidsnota's, heeft men persoonlijke ervaringen en overlegt men met collega's binnen en buiten de instelling. Een registratiesysteem dient dan ook gepresenteerd te worden als een informatiebron waaruit geput kan worden, niet als de informatiebron (Donker, 1987). Als het registratiesysteem eindelijk goed draait, lijkt een welverdiende rust op z'n plaats. Toch moet een systeem zonder veel moeite aangepast kunnen worden als de informatiebehoefte wijzigt. Of men moet ook kunnen besluiten (een deel van) het systeem te vervangen omdat er versies beschikbaar komen die aan strengere eisen voldoen.
7
Conclusies
Het nut van registratiesystemen is van vele specifieke factoren afhankelijk. Met verwijzing naar de drie hoofddoelen van registratie komen we tot de volgende algemene conclusie: Het meest duidelijk rendement van een registratiesysteem ligt in de ordening. Dat geldt ten eerste de gegevensopslag zelf; een goed registratiesysteem is uit de
397
THEORIE EN ONDERZOEK
aard der zaak meer geordend en beter toegankelijk dan een ongestandaardiseerd dossier. Feitelijk geldt hetzelfde voor het denkproces van de klinicus; dit zal in de meeste gevallen, althans voor de buitenstaander, meer geordend en inzichtelijk verlopen als er geregistreerd wordt. De communicatieve functie laat zich ook relatief gemakkelijk realiseren, voorop gesteld althans dat men de gegevens raadpleegt en daar met anderen over spreekt. De beste garantie hiertoe is het inbouwen in alledaagse routines. De predictieve functie van een systeem is de meest onzekere factor. Dat komt omdat vaak de getoetste kennis ontbreekt over het verband tussen registratiegegevens enerzijds en te nemen beslissingen of maatregelen anderzijds. Dit betekent dan ook dat de waarde van registratie op dit moment vooral ligt in de ordening en communicatie die het mogelijk maakt; ten aanzien van de predictieve functie is voorzichtigheid geboden. Verschillende gebruikers van registratiesystemen hebben uiteenlopende informatiebehoeften. Toch is die kloof niet absoluut; het is vaak meer een kwestie van abstractieniveau dan van fundamentele inhoudelijke verschillen. Er moet daarom gestreefd worden naar afstemming van de informatieverzameling op de diverse gebruikersniveaus. Er dient als het ware een rode draad doorheen te lopen, zodat niet op het micro-niveau alle aandacht op kwaliteitsverbetering ligt, terwijl op het meso-niveau efficiëncy voorop staat. Naar onze mening kan die afstemming vergemakkelijkt worden door een compact cis te ontwerpen, dat in een groot deel van de informatiebehoefte van zowel de hulpverlener als de manager kan voorzien. De systematiek in een registratiesysteem dient zijn oorsprong te hebben in een conceptueel model over het
hulpproces. Dat geldt niet alleen voor het micro-niveau van de individuele cliënt, maar zeker ook het meso-niveau van de instelling. De regulatieve cyclus lijkt hiervoor een geschikt uitgangspunt. Het opzetten en invoeren van een Cis of een .tiiIs moet vanuit een gezonde kritische instelling gebeuren. Als men
NOOT
LITERATUUR
het wil doen, moet men het goed doen, rekening houdend met de doelen, de eisen en de implementaire voorwaarden die een rol spelen. Wie dat over het hoofd ziet, krijgt het systeem niet van de grond, krijgt een slecht functionerend systeem ofwel een systeem dat nooit gebruikt wordt.
1 Dit item ontbreekt regelmatig.
Bartelt, R. F., & Colon, I. (1982). Implementation of goal a ttainment scaling in residential treatment: an administrative model. Child Welfare, 56, 424-434. Beenackers, A. A. J. M. (1986). Projectevaluatie in de geestelijke gezondheidszorg. Delft: Eburon. Donker, M. C. H. (1987). De feiten spreken niet voor zichzelf. Gebruik en misbruik van profielpakketten. In M. Donker, H. Holtmaat & M. Tolsma (Red.), Ken uw getallen (pp. 74-95). Utrecht: NcGv-reeks nr. 110. Donker, M., Holtmaat, H., & Tolsma, M. (Red.) (1987). Ken uw getallen. Utrecht: NcGv-reeks nr. 110. Graaf, H. de (1982). Pas op je tellen. Is registratie in de welzijnszorg een goede methode om informatie te verzamelen? Den Haag: Nederlands Instituut voor Maatschappelijk Werk Onderzoek. Groot, A. D. de (1968). Methodologie. Grondslagen van onderzoek en denken in de gedragswetenschappen. Den Haag: Mouton & Co. Hoekstra, M. (1984). Aanpak van programma-evaluatie in de verslavingszorg. In M. G Schippers, N. Sijben, C. Schaap & J. Mastboom (Red.), Programma-evaluatie in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 86 97). Lisse: Swets & Zeitlinger. Klynveld Bosboom Hegener (1987). Registratiesystemen in de jeugdhulpverlening. Inventarisatie en perspectief. Utrecht: Organisatie-adviesbureau Klynveld Bosboom Hegener. -
Koopman, G., & Bouma, P. (1984). Gebruik van een management informatiesysteem bij management en beleidsbeslissingen. In G. M. Schippers, N. Sijben, C. Schaap &
398
J. Mastboom (Red.), Programma-evaluatie in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 86 97). Lisse: Swets & Zeitlinger Linde, H. J. van der (1990). Registreren in vooruitzien. Plan van aanpak voor de landelijke registratie van de jeugdhulpverlening. Haren. Miller, G. H., & Willer, B. (1977). Information systems for evaluation and feed back in mental health organisations. In L. Rutman (Ed.), Evaluation research methods: a basic guide (pp. 199 215). London: Sage. Nota Diagnostiek in de Pedagogische Hulpverlening; Beroepsprofiel diagnosticus (1988). Nota van de NVO, Nederlandse Vereniging voor Pedagogen, Onderwijskundigen en Andragologen. Utrecht: NVO. Ploeg, J. D. van der, & Bonke, P. M. M. (1990). Harmonisatie van de jeugdhulpverlening. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 29, 360-372. Rossi, P. H., & Freeman, H. E. (1989). Evaluation; a systematic approach. London: Sage. Schagen, S. (1981) Het evalueren van psychotherapie; een alledaagse bezigheid. De psycholoog, 16, 22 36. Sijben, N. (1986). Omzien naar weldoen; programma-evaluatie in theorie en praktijk. Nijmegen: MacDonald. Strien, P. J. van (1984) Naar de verweten schappelijking van de praktijk. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 13, 162 180. Vandenbroele, H. (1985). Goal attainment scaling binnen een residentiële setting voor kinderen en jongeren: een aanzet tot evaluatie onderzoek. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie, en klinische kinderpsychologie, 10, 111 124. -
-
-
-
-
-
Veerman, J. W. (1983). Probleemgerichte evaluatie en registratie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 28, 28-39. Veerman, J. W., & Doef, P. L. M. (1986). Classificatie en registratie in onderzoek en hulpverlening. In J. D. van der Ploeg (Red.), Psychologie en residentiéle jeugd-
hulpverlening (pp. 121-142). Lisse: Swets & Zeitlinger. Yperen, T. A. van (1990). Multi-Axiale Classificatie van specifieke ontwikkelingsstoornissen. Een studie over as 11 van het MAC. Dissertatie. Rijksuniversiteit Leiden.
ADRES VAN DE AUTEURS
dr. F. J. H. Harinck, Vakgroep Orthopedagogiek RUL, Postbus 9555, 2300 RB Leiden. dr. T. A. van Yperen, Vakgroep Kinderstudies RUU, Postbus 80140, 3508 TC Utrecht.
Vervolg literatuur van pag. 376 Kosslyn, S. M. (1978). Imagery and internal representation. In E. Rosch & B. B. Lloyd (Eds.), Cognition and Categorization. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum. Luit, J. E. H. van, & Compagnie-Rietberg, C. W. (1991). Afrekenen met problemen bij optellen en a ft rekken: dankzij of ondanks de rekenman? Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 30, 32-45. Pylyshyn, Z. W. (1984). Computation and Cognition: Toward a Foundation for cognitive Science. Cambridge, Mass.: MIT Press. Paulos, J. A. (1989). Ongecijferdheid. Amsterdam: Bert Bakker.
399
THEORIE EN ONDERZOEK
Rollins, M. (1989). Mental Imagery. On the Limits of Cognitive Science. New Haven/ London: Yale University Press Shepard, R. N., & Metzler, J. (1971). Mental rotation of Three-dimensional objects. Science, 171, 701-703. Rekenen en zorgverbreding slo. Willem Bartjens, 9, nummer 2. Tre ff ers, A., & Moor, E. de (1989). Het Rekenrek, bespreking van een telraam met vijfstructuur. Willem Bartjens, 8, 151-154. Tre ff ers, A. (1990). Het voorkomen van ongecijferdheid op de basisschool. Oratie. Utrecht: ow en oC RUU.
