Directoraat-Generaal Preventie, Jeugd en Sancties

a

Ministerie van Justitie

Directoraat-Generaal Preventie, Jeugd en Sancties Directie Sanctie- en Preventiebeleid

Postadres: Postbus 20301, 2500 EH Den Haag

Aan de minister van Buitenlandse Zaken t.a.v. de directeur Integratie Europa Postbus 20061 2500 EB Den Haag

Onderdeel Contactpersoon Doorkiesnummer(s) E-mail Datum Ons kenmerk Onderwerp

Preventie- en Slachtofferbeleid Aafke Pleket 7086 [email protected] 4 juli 2005 5362155/05/DSP richtlijn schadeloosstelling slachtoffers misdrijven

Bezoekadres Schedeldoekshaven 100 2511 EX Den Haag Telefoon (070) 3 70 71 31 Fax (070) 3 70 90 11 www.justitie.nl

Bij beantwoording de datum en ons kenmerk vermelden. Wilt u slechts één zaak in uw brief behandelen.

Hierbij verzoek ik U een brief met de navolgende inhoud en bijlagen door te geleiden naar het Secretariaat-Generaal van de Commissie van de Europese Gemeenschappen.

“In de richtlijn inzake schadeloosstelling slachtoffers misdrijven, artikel 12, lid 2, artikel 13, lid 1, en artikel 16 wordt gevraagd naar informatie over systemen van schadeloossteling voor slachtoffers van misdrijven. In dit kader deelt de Nederlandse regering U het volgende mede. Artikel 12, lid 2 Voor de informatie die gevraagd wordt in artikel 12, lid 2, van de richtlijn verwijs ik u naar de Wet Schadefonds Geweldsmisdrijven. De tekst van deze wet heb ik, als bijlage 1, bij deze brief gevoegd. Artikel 13, lid 1 Het Schadefonds Geweldsmisdrijven is in Nederland de organisatie voor schadeloosstelling voor slachtoffers van geweldsmisdrijven. Het Schadefonds Geweldsmisdrijven is bevoegd om een beslissing te nemen op de aanvragen die zij binnen krijgen. Verder is het Schadefonds Geweldsmisdrijven bevoegd om een bezwaar tegen een beslissing op een aanvraag te behandelen. Het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan naast zaken in het Nederlands, ook zaken in het Engels behandelen. Belangrijke informatie voor slachtoffers die een aanvraag willen indienen is te vinden op de website van het Schadefonds Geweldsmisdrijven. Op deze website worden de mogelijkheden om een

5362155/05/DSP/1 juli 2005

aanvraag voor schadeloosstelling in te dienen uitgelegd. Op de website van het Schadefonds Geweldsmisdrijven is een engelse versie opgenomen. De formulieren om een aanvraag voor uitkering in te dienen bij het Schadefonds Geweldsmisdrijven heb ik bij deze brief bijgesloten. Er zijn twee versies. Een versie voor slachtoffers van een geweldsmisdrijf, bijgevoegd als bijlage 2, en een versie voor een nabestaande van een slachtoffer van een geweldsmisdrijf, bijgevoegd als bijlage 3. Artikel 16 Het centrale contactpunt, waarnaar gevraagd wordt in artikel 16 van de richtlijn, is het Schadefonds Geweldsmisdrijven. Overgebleven verplichtingen Nederland wil graag aan de overgebleven verplichtingen rond de schadeloosstelling aan slachtoffers van geweldsmisdrijven voldoen. Gelet op de richtlijn, artikel 13, lid 2, zal de Commissie nu het nodige werk moeten verrichten. In dit verband vraag ik u wanneer de Committee, zoals wordt genoemd in artikel 15, wordt ingesteld.”

Gaarne ontvang ik een afschrift van de uitgaande brief ten behoeve van het Ministerie van Justitie, ter attentie van ondergetekende.

De minister van Justitie, namens deze,

M.C.A. Blom, directeur Preventie- en Slachtofferbeleid

2/2

Schadefonds Geweldsmisdrijven Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk Telefoon 070 414 20 00 www.schadefonds.nl [email protected]

SGm frm an 2005-02

Aanvraag uitkering voor nabestaande

Justitie

In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven

Blad 1 van 7

Kenmerk:

1 Persoonsgegevens Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door de nabestaande van een slachtoffer of - als de nabestaande minderjarig is - door zijn ouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, kunt u die als gemachtigde opgeven.

1.1

Gegevens overledene Vul hier de persoonsgegevens in van degene die als gevolg van het misdrijf is overleden. Voornaam of voornamen Achternaam Geslacht

man

vrouw

Geboortedatum Geboorteland Datum van overlijden Beroep of functie Sofinummer 1.2

|

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ı

|

Gegevens nabestaande Vul hier uw persoonsgegevens in. Voorletters en achternaam Geslacht

man

vrouw

Staat en huisnummer Postcode en woonplaats

|

ı

ı

ı

|

ı

|

Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres

T

F

06

E

Geboortedatum en geboorteland Wat was uw relatie tot de overledene

partner

ouder

kind

anders, namelijk: Beroep of functie Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering)

|

ı

ı

ı

nee

ı

ı

ı

ı

ı

ja, rekeningnummer

|

ten name van

|

|

Gegevens ouder/voogd

1.3

Bij een minderjarige nabestaande moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van de ouder/voogd. Voorletters en achternaam Geslacht

man

vrouw

Staat en huisnummer Postcode en woonplaats

|

ı

ı

ı

|

ı

|

Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering)

T

F

06

E

|

ı

nee

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ja, rekeningnummer

|

ten name van

|

|

Blad 2 van 7

1.4

Gegevens gemachtigde Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een advocaat of door een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hier diens gegevens worden ingevuld. Voorletters en achternaam Geslacht

man

vrouw

Naam kantoor/bureau Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

|

ı

ı

ı

|

ı

|

Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres

T

F

06

E

Het kenmerknummer van het dossier

2 Het misdrijf Hieronder kunt u informatie geven over het misdrijf. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar datgene wat de overledene is overkomen. Meestal wordt ook informatie opgevraagd bij politie of justitie.

2.1

Door welk geweldsmisdrijf is het slachtoffer overleden?

moord/doodslag mishandeling met de dood tot gevolg anders, namelijk:

2.2

Datum en tijdstip van het misdrijf

2.3

In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats?

2.4

Is er aangifte gedaan?

Datum

|

Tijdstip

|

ja

nee

Adres politiebureau + plaats Datum aangifte Naam politieagent(e) Proces-verbaalnummer 2.5

Is de dader bekend?

onbekend

bekend, vul hieronder de gegevens in van de dader of de daders

Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen.

Naam

2.6

Geboortedatum

Parketnummer

Dader 1 |

|

|

Dader 2 |

|

|

Dader 3 |

|

|

Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade? Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld? Heeft de rechter een bedrag aan schadevergoeding toegewezen? Is de schadevergoeding voldaan? Welk bedrag heeft de dader betaald? Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld?

ja

nee

voeging

onderlinge regeling

civiele schadevergoedingsprocedure

bedrag toegewezen

geen bedrag toegewezen

ja, schadevergoeding is voldaan

nee, schadevergoeding is niet voldaan

Blad 3 van 7

3 Schade Het Schadefonds baseert een uitkering op de schade die u heeft geleden als gevolg van het overlijden. Sommige schade is misschien al gedeeltelijk of volledig vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op blad 3, 4 en 5 de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen. Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur dan een kopie daarvan mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen. 3.1

Uitvaart (bijvoorbeeld begrafenis, crematie) Heeft u kosten gemaakt voor de uitvaart? Was de overledene verzekerd voor uitvaartkosten? Stuur als bewijs een kopie mee van:

nee

ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn

ja

nee

rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van de verzekering.

Omschrijving van de kosten voor de uitvaart

Nog niet vergoede kosten

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3 Uitvaart in het buitenland (bijvoorbeeld transportkosten van het stoffelijk overschot)

3.2 Heeft u kosten gemaakt voor de uitvaart in het buitenland? Was de overledene verzekerd voor uitvaartkosten in het buitenland? Stuur als bewijs een kopie mee van:

nee


ja

nee

tickets, rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van de verzekering.

Omschrijving van de kosten voor de uitvaart in het buitenland


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3 Reiskosten (bijvoorbeeld ziekenhuisbezoek, bijwonen begrafenis/crematie)

3.3 Heeft u kosten gemaakt voor reizen?

nee


Omschrijving reisdoel

Aantal

Postcode bezochte plaats Nog niet vergoede kosten

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

Blad 4 van 7

Minder gezinsinkomen (derving van levensonderhoud) Door het wegvallen van het inkomen van de overledene, kan er inkomensschade ontstaan.

3.4

Is er minder gezinsinkomen door het wegvallen van het inkomen van de overledene?

nee

Stuur als bewijs een kopie mee van:

- de inkomensgegevens van de overledene van de laatste drie maanden vóór het overlijden - de inkomensgegevens van de nabestaande van de laatste drie maanden vóór en de eerste drie maanden ná het overlijden - de gegevens inzake de uitkering op basis van de Algemene Nabestaanden Wet van alle betrokken gezinsleden.

Waren er, behalve uzelf, meer personen afhankelijk van het inkomen van de overledene?

ja, stuur dan de volgende bewijsstukken mee

nee

ja, vul de gegevens hieronder in

Inkomensafhankelijke personen Als er, behalve u zelf, nog meer personen afhankelijk waren van het inkomen van de overledene, vult u hieronder per persoon de gegevens in. Als u de gegevens van meer dan 2 personen moet invullen, dan kunt u vóór het invullen dit blad kopiëren om van meer personen de gegevens in te vullen. Stuur als bewijs een kopie mee van:

Hoeveel personen waren er, behalve uzelf, afhankelijk van het inkomen van de overledene?

- de gegevens van de inkomensafhankelijke personen.

Aantal

|

Als er een volgende nabestaande is, vul dan hier de persoonsgegevens in. Voorletters en achternaam Geslacht

man

vrouw

Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

|

ı

ı

ı

|

ı

|

Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Geboortedatum en geboorteland Wat was uw relatie tot de overledene

T

F

06

E

|

|

partner

ouder

kind

anders, namelijk:

Beroep of functie Sofinummer

|

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ı

|

Rekeningnummer bank of giro Als er een volgende nabestaande is, vul dan hier de persoonsgegevens in. Voorletters en achternaam Geslacht

man

vrouw


|

ı

ı

ı

|

ı

|

Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Geboortedatum en geboorteland Wat was uw relatie tot de overledene

T

F

06

E

|

|

partner

ouder

kind

anders, namelijk:

Beroep of functie Sofinummer Rekeningnummer bank of giro

|

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ı

|

Blad 5 van 7

3.5

Rechtsbijstand (bijvoorbeeld de eigen bijdrage voor bijstand door een advocaat) Heeft u kosten gemaakt voor rechtsbijstand wegens het verhalen van de geleden schade? Stuur als bewijs een kopie mee van:

nee


ja

nee

gedeeltelijk

- het toevoegingsbesluit (de brief waaruit de hoogte van de eigen bijdrage voor de advocaat blijkt) als er een toevoeging is verstrekt - de urenspecificatie van de juridisch deskundige als er geen toevoeging is verstrekt.

Omschrijving van de rechtsbijstand


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3 Telefoon en/of porto (bijvoorbeeld extra telefoon- en verzendkosten)

3.6 Heeft u kosten gemaakt voor telefoon en/of porto?

nee


Omschrijving van de kosten


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

4 Nog te verwachten kosten Als u verwacht in de toekomst nog kosten te zullen maken in verband met het overlijden van het slachtoffer, kunt u dit hieronder opgeven. U kunt voor deze kosten te zijner tijd een aanvullende aanvraag indienen bij het Schadefonds. Voor schade die nu wel bekend is, maar die u niet in deze aanvraag heeft opgegeven, kunt u géén aanvullende aanvraag indienen. 4.1

Verwacht u nog schadeposten? Zo ja, omschrijf kort de schade die u nog verwacht en de kosten daarvan. Geef dan een schatting van het bedrag dat niet zal worden vergoed door een verzekering of de dader.

nee

ja

Blad 6 van 7

5 Indieningstermijn Als u een aanvraag indient binnen drie jaar na de datum van het misdrijf, kunt u verder gaan naar de ondertekening. De onderstaande vragen zijn bedoeld voor een aanvraag die niet binnen drie jaar na de datum van het misdrijf is ingediend. 5.1

Heeft u een juridisch deskundige geraadpleegd?

nee

ja (bijvoorbeeld een advocaat of een juridisch medewerker van een rechtsbijstandsverzekering)

5.2 Zo ja, naam juridisch deskundige Straat en huisnummer |

ı

ı

ı

|

ı

|

Postcode en woonplaats 5.3 Wanneer was het eerste contact met deze juridisch deskundige? 5.4 Wat was de reden van de rechtsbijstand ? Bijvoorbeeld in verband met voeging in de strafzaak of civiele procedure tot verhaal van de schade.

6 Ondertekening Bewijsstukken: als niet van alle benodigde bewijsstukken kopieën zijn meegestuurd of als dit aanvraagformulier onvolledig is ingevuld, dan kan het zijn dat uw aanvraag geheel of gedeeltelijk wordt afgewezen. U wordt eenmalig in de gelegenheid gesteld om ontbrekende gegevens aan te vullen.

Controleer hier of u alles heeft ingevuld, ondertekend en bijgevoegd dat nodig is voor een snelle behandeling van uw aanvraag?

volledig ingevulde en ondertekende aanvraag (blad 1 t/m 7 ) volledig ingevulde en ondertekende machtiging (los bijgevoegd) kopieën van de bewijsstukken van opgegeven kosten (per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken) rekeningnummer bank of giro bij vraag 1.1 (het nummer waarop u een mogelijke uitkering wilt ontvangen) Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat de kopieën van alle benodigde bewijsstukken zijn bijgevoegd.

Datum en plaats Aantal bijlagen/bewijsstukken

Handtekening

Wijzigingen Als er in uw gegevens een wijziging optreedt, wilt u dat dan zo snel mogelijk aan ons doorgeven.

Uw ervaring met het Schadefonds Geweldsmisdrijven Het Schadefonds hecht veel waarde aan een goede dienstverlening. Wij zijn daarom zeer geïnteresseerd in uw mening over de behandeling van uw aanvraag en uw contacten met de medewerkers van het Schadefonds. Wij stellen het op prijs als u - na afloop van de behandeling van uw aanvraag - voor ons enkele vragen schriftelijk wilt beantwoorden. Als u hieraan wilt meewerken, kruis dan het hokje aan. ja, ik wil schriftelijke vragen van het Schadefonds over de behandeling van mijn aanvraag beantwoorden.

Blad 7 van 7

Aanvullingen Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft, kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort.

Schadefonds Geweldsmisdrijven Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk www.schadefonds.nl

Machtiging bij Aanvraag uitkering voor nabestaande

SGm frm man 2005-02

Met deze machtiging kunt u toestemming geven voor het opvragen van informatie door het Schadefonds. Een ingevulde en ondertekende machtiging is noodzakelijk voor de behandeling van uw aanvraag.

Justitie


Machtiging

Kenmerk:

Voor de behandeling van uw aanvraag is het noodzakelijk dat u de machtiging invult, ondertekent en terugstuurt. Het kan nodig zijn dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven of de medisch adviseur van het Schadefonds Geweldsmisdrijven bij de hieronder genoemde instanties informatie inwint.

Geeft u toestemming om informatie op te vragen bij de volgende instanties?

de huisarts en de behandelend artsen

ja

nee

de behandelende therapeut(en)

ja

nee

de medisch adviseur van de bedrijfsvereniging of de bedrijfsarts/Arbo arts

ja

nee

de werkgever van het slachtoffer

ja

nee

de instantie, die een uitkering verstrekt of heeft verstrekt wegens het overlijden

ja

nee

de Belastingdienst

ja

nee

Gegevens nabestaande Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Sofinummer

|

ı

ı

ı

ı

ı

ı

|

ı

ı

ı

|

ı

|

ı

ı

|


Wilt u hieronder de gegevens invullen van het overleden slachtoffer. Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Datum van overlijden Als u ouder/voogd bent van een minderjarige nabestaande, wilt u hier dan uw gegevens invullen. Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld.

Handtekening Datum en plaats

Stuur deze machtiging mee met het aanvraagformulier.

Schadefonds Geweldsmisdrijven Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk Telefoon 070 414 20 00 www.schadefonds.nl [email protected]

SGm frm as 2005-02

Aanvraag uitkering voor slachtoffer

Justitie

In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Blad 1 van 11

Kenmerk:

1 Persoonsgegevens Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door een slachtoffer of door zijn ouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, kunt u die als gemachtigde opgeven. 1.1

Gegevens slachtoffer Vul hier de persoonsgegevens in van het slachtoffer. Voornaam of voornamen man

Achternaam en geslacht

vrouw


|

ı

ı

ı

|

ı

|

Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Geboortedatum en geboorteland

T

F

06

E

|

|

Beroep of functie Sofinummer

|

Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering)

|

Stuur een kopie mee van:

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ı

|

ten name van |

nee

ja, rekeningnummer

|

ten name van

|

een identiteitsbewijs van het slachtoffer. Als u dat niet heeft, vergeet dan niet het sofinummer in te vullen. Gegevens ouder/voogd

1.2

Bij een minderjarig slachtoffer moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van een ouder of de voogd. Voorletters en achternaam Geslacht

man

vrouw


|

ı

ı

ı

|

ı

|

Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering)

T

F

06

E

|

ı

ı

nee

ı

ı

ı

ı

ı

ı

ja, rekeningnummer

|

ten name van

|

|

Gegevens gemachtigde

1.3

Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een advocaat of door een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hier diens gegevens worden ingevuld. Voorletters en achternaam Geslacht

man

vrouw

Naam kantoor/bureau Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

|

ı

ı

ı

|

ı

|

Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Het registratienummer van het dossier

T

F

06

E

Blad 2 van 11

2 Het misdrijf Hieronder kunt u informatie geven over het misdrijf waarvan u het slachtoffer bent. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar wat u is overkomen. Meestal wordt ook informatie opgevraagd bij politie of justitie. 2.1

Om welk soort misdrijf gaat het?

zedenmisdrijf vrijheidsberoving poging moord/doodslag diefstal met geweld mishandeling anders, namelijk:

2.2

Datum en tijdstip van het misdrijf

2.3

In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats?

2.4

Is er aangifte gedaan?

Datum

|

Tijdstip

|

ja

nee, stuur een uitgebreide omschrijving van de toedracht mee (u heeft schrijfruimte op blad 11)

Adres politiebureau + plaats Datum aangifte Naam politieagent(e) Proces-verbaalnummer Stuur als bewijs een kopie mee van:

Is de dader bekend?

2.5

de aangifte en het voegingsformulier (indien aanwezig). onbekend

bekend, vul hieronder de gegevens in van de dader of de daders

Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen. Naam

2.6

Geboortedatum

Parketnummer

Dader 1 |

|

|

Dader 2 |

|

|

Dader 3 |

|

|

Dader 4 |

|

|

Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade? Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld?

ja

nee

voeging onderlinge regeling civiele schadevergoedingsprocedure

Heeft de rechter een bedrag aan schadevergoeding toegewezen?

bedrag toegewezen geen bedrag toegewezen

Is de schadevergoeding voldaan?

ja, schadevergoeding is voldaan nee, schadevergoeding is niet voldaan

Welk bedrag heeft de dader betaald? Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld?

Blad 3 van 11

3 Letsel Op blad 3 en 4 informeert u ons over het letsel dat u is toegebracht en/of de psychische klachten die u heeft (gehad) als gevolg van het geweldsmisdrijf. Verder moet u de gegevens van uw huisarts en de gegevens van andere behandelaren invullen, bij wie het Schadefonds informatie kan opvragen. 3.1

Algemeen Naam huisarts Straat en huisnummer huisarts Postcode en woonplaats huisarts Bent of was u in staat om uw dagelijkse bezigheden te doen? Zoals werken, maar ook boodschappen doen, aankleden, koken en hobby’s. Zo nee, in welke periode?

|

ı

ı

ja

ı

|

ı

|

nee

Begindatum |

Einddatum

|

Einddatum

|

datum herstel nog niet bekend

Lichamelijk letsel

3.2 Heeft u lichamelijk letsel (gehad)? Zo ja, in welke periode?

ja

nee, ga naar 3.5

Begindatum | datum herstel nog niet bekend

Geef een korte omschrijving Misschien heeft u te weinig schrijfruimte. Maak dan gebruik van blad 11 en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag.

3.3

Bent u door een arts behandeld voor uw lichamelijk letsel?

nee

ja

Naam en specialisme behandelend arts Straat en huisnummer arts Postcode en woonplaats arts 3.4

Was u opgenomen in het ziekenhuis? Zo ja, in welke periode?

|

ı

ı

nee

ı

|

ı

|

ja

Datum opname |

Datum ontslag |

datum ontslag nog niet bekend

Naam en afdeling ziekenhuis Naam en specialisme behandelend arts Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis

|

ı

ı

ı

|

ı

|

Psychische klachten

3.5 Heeft u psychische klachten (gehad)? Zo ja, in welke periode?

ja

nee, ga naar 4

Begindatum | datum herstel nog niet bekend

Einddatum

|

Blad 4 van 11

3.6 Omschrijf kort uw psychische klachten Misschien heeft u te weinig schrijfruimte. Maak dan gebruik van blad 11 en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag.

Bent u in behandeling (geweest) voor psychische klachten?

3.7

Zo ja, in welke periode?

nee

ja

Begindatum |

Einddatum

|

datum laatste behandeling nog niet bekend

Naam behandelaren (psychotherapeut / psychiater / psycholoog)

Naam instelling (bijv. Riagg, GGZ) Straat en huisnummer behandelaren Postcode en woonplaats behandelaren 3.8

Was u opgenomen in het ziekenhuis? Zo ja, in welke periode?

|

ı

ı

nee

ı

|

ı

|

ja

Datum opname |

Datum ontslag |

datum ontslag nog niet bekend

Naam en afdeling ziekenhuis Naam en specialisme behandelend arts Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis

|

ı

ı

ı

|

ı

|

4 Schade Het Schadefonds baseert een uitkering op de letselschade die u heeft geleden. Sommige schade is misschien al geheel of gedeeltelijk vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op blad 4, 5, 6, 7 en 8 de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen. Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur dan een kopie daarvan mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen. 4.1

Medische hulp (bijvoorbeeld huisarts, specialist, fysiotherapeut) Heeft u kosten gemaakt voor medische hulp? Bent u verzekerd voor medische hulp?

nee


ja

nee


rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering.

gedeeltelijk

Omschrijving van de medische hulp


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

Blad 5 van 11

4.2

(Psycho)therapie (bijvoorbeeld psychiater, psychotherapeut, psycholoog) Heeft u kosten gemaakt voor (psycho)therapie? Bent u verzekerd voor (psycho)therapie? Stuur als bewijs een kopie mee van:

nee


ja

nee

gedeeltelijk

rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering.

Omschrijving van de (psycho)therapeutische hulp


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

4.3

Tandheelkundige hulp Heeft u kosten gemaakt voor tandheelkundige hulp? Bent u verzekerd voor tandheelkundige hulp? Stuur als bewijs een kopie mee van:

nee


ja

nee

gedeeltelijk


Omschrijving van de tandheelkundige hulp


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3 Hulpmiddelen/prothesen (bijvoorbeeld bril, gehoorapparaat)

4.4 Heeft u kosten gemaakt voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen?

nee


Bent u verzekerd voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen?

ja

nee



gedeeltelijk

Omschrijving van de aangeschafte of gehuurde hulpmiddelen/prothesen


|

3

|

3

|

3

|

3 Aangepaste voeding (bijvoorbeeld vloeibare voeding, dieetvoeding)

4.5 Heeft u kosten gemaakt voor aangepaste voeding?

nee


Omschrijving van de aangepaste voeding en de periode waarin u daarop was aangewezen


|

3

|

3

|

3

Blad 6 van 11

4.6

Huishoudelijke hulp Heeft u kosten gemaakt voor huishoudelijke hulp? Stuur als bewijs een kopie mee van:

nee


rekeningen en eventueel Thuiszorgspecificatie(s).

Omschrijving van de huishoudelijke hulp


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3 Studievertraging (bijvoorbeeld een doublure)

4.7

Heeft u kosten gemaakt wegens studievertraging? Stuur als bewijs een kopie mee van:

nee


(het beëindigen van een studie geldt niet als studievertraging) - een verklaring van een decaan of een overzicht van uw studieresultaten vóór het geweldsmisdrijf en van uw studieresultaten na het geweldsmisdrijf. - rekeningen van uw studiekosten.

Omschrijving van de schade wegens studievertraging


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

4.8

Vermindering van inkomsten (door (tijdelijke) arbeidsongeschiktheid) Heeft of had u vermindering van inkomsten?

nee, ga naar 4.9 ja, vul hieronder de periode in van arbeidsongeschiktheid

Begindatum |

Einddatum

|

datum herstel nog niet bekend

Hoe kreeg u uw inkomen ten tijde van het misdrijf? U kunt meerdere hokjes aankruisen.

als uitkeringsgerechtigde als werknemer als zelfstandige


Voor uitkeringsgerechtigde

- uw uitkeringsgegevens. Stuur als bewijs een kopie mee van:

Voor werknemer in loondienst

- de laatste twee loonstroken van vóór de datum waarop u niet meer kon werken Voor de ziekteperiode, als u toen minder inkomen had - de eerste loonstrook en ziektewetspecificatie van ná de datum waarop u niet meer kon werken. Voor de WAO-periode, als u toen minder inkomen had - de WAO-beschikking. En als u van uw werkgever een aanvulling kreeg: een loonstrook. Stuur als bewijs een kopie mee van:

Voor zelfstandige

Als u langer dan een half jaar arbeidsongeschikt bent geweest: - belastingaanslagen van de laatste vier jaar vóór de datum waarop u niet meer kon werken - belastingaanslagen van ná de datum waarop u niet meer kon werken zolang de arbeidsongeschiktheid voortduurt/ heeft geduurd. Voor zelfstandige: bent u verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid?

nee ja, stuur dan kopieën mee van specificaties van ontvangen vergoedingen door uw

arbeidsongeschiktheidsverzekering

Blad 7 van 11

4.9

Verhuizing of beveiliging (bijvoorbeeld de nieuwe stoffering, vervoerskosten, dubbele huur, een beveiligingsinstallatie) Heeft u kosten gemaakt wegens verhuizing of beveiliging? Stuur als bewijs een kopie mee van:

nee


de rekeningen.

Omschrijving van de kosten wegens verhuizing/beveiliging


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

4.10

Reizen en vervoer (bijvoorbeeld bezoek arts, ziekenhuis, therapie, politie) Heeft u kosten gemaakt voor reizen en vervoer?

nee


Omschrijving reisdoel

Aantal

Postcode bezochte plaats Nog niet vergoede kosten

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

|

|

|

3

Rechtsbijstand (bijvoorbeeld de eigen bijdrage voor de bijstand door een advocaat)

4.11 Heeft u kosten gemaakt voor rechtsbijstand wegens het verhalen van de geleden schade? Stuur als bewijs een kopie mee van:

nee


- het toevoegingsbesluit (de brief waaruit de hoogte van de eigen bijdrage voor de advocaat blijkt) als er een toevoeging is verstrekt - de urenspecificatie van de juridisch deskundige als er geen toevoeging is verstrekt.

. Omschrijving van de rechtsbijstand


|

3

|

3

|

3 Kleding (bijvoorbeeld reiniging van kleding of kleding die kapot is gegaan)

4.12 Heeft u kosten gemaakt voor kleding Omschrijving van de kledingschade

nee

ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Nog niet vergoede kosten

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

Blad 8 van 11

4.13

Telefoon en/of porto (bijvoorbeeld extra telefoon- en verzendkosten) Heeft u kosten gemaakt voor telefoon en/of porto?

nee


Omschrijving van de kosten


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3 Overige

4.14 Heeft u overige kosten gemaakt die verband houden met het letsel?


nee


(géén kosten wegens diefstal, verlies of beschadiging van goederen) bonnetjes en/of rekeningen.

Omschrijving van de overige kosten


|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3

|

3 Vermogenstoets

4.15

Een uitkering wegens materiële schade kan achterwege blijven, als de financiële draagkracht van de aanvrager zo groot is dat deze de schade zonder bezwaar zelf kan dragen. Wilt u in verband hiermee onderstaande vraag beantwoorden? Beschikt u over een vermogen van meer dan 3 50.000?

ja

nee

5 Nog te verwachten kosten Misschien zijn er schadeposten die u nog niet heeft (gehad) maar die u nog wel verwacht. U kunt hieronder dergelijke nog te verwachten schade opgeven. U kunt voor deze kosten te zijner tijd een aanvullende aanvraag indienen bij het Schadefonds. Voor schade die nu wel bekend is, maar die u niet in deze aanvraag heeft ingevuld, kunt u géén aanvullende aanvraag indienen. 5.1

Verwacht u nog schadeposten? Zo ja, omschrijf kort de schade die u nog verwacht en de kosten daarvan. Geef dan een schatting van het bedrag dat niet zal worden vergoed door een verzekering of de dader.

nee

ja

Blad 9 van 11

6 Indieningstermijn Als u een aanvraag indient binnen drie jaar na de datum van het misdrijf, kunt u verder gaan naar de ondertekening. De onderstaande vragen zijn bedoeld voor een aanvraag die niet binnen drie jaar na de datum van het misdrijf wordt ingediend. 6.1

Heeft u een juridisch deskundige geraadpleegd?

nee

ja (bijvoorbeeld een advocaat of een juridisch medewerker van een rechtsbijstandsverzekering)

Zo ja, naam juridisch deskundige Straat en huisnummer Postcode en woonplaats 6.2

Wanneer was het eerste contact met deze juridisch deskundige?

6.3

Wat was de reden van de rechtsbijstand ? Bijvoorbeeld in verband met voeging in de strafzaak of civiele procedure tot verhaal van de schade.

|

ı

ı

ı

|

ı

|

7 Ondertekening Bewijsstukken: als niet van alle benodigde bewijsstukken kopieën zijn meegestuurd, als dit aanvraagformulier onvolledig is ingevuld of als de machtiging niet is ondertekend, dan kan het zijn dat uw aanvraag geheel of gedeeltelijk wordt afgewezen. U wordt eenmalig in de gelegenheid gesteld om ontbrekende gegevens aan te vullen.

Controleer hier of u alles heeft ingevuld, ondertekend en bijgevoegd dat nodig is voor een snelle behandeling van uw aanvraag.

volledig ingevulde en ondertekende aanvraag (blad 1 t/m 9 ) vraag 1.1: sofinummer en rekeningnummer bank of giro (waarop u een mogelijke uitkering wilt ontvangen) vraag 1.1: een kopie van een identiteitsbewijs van het slachtoffer (blad 1) vraag 2.4: een uitgebreide omschrijving van de toedracht (alléén als u géén aangifte heeft gedaan) vraag 2.4: kopie van de aangifte (en eventueel het voegingsformulier als dat is verstrekt) kopieën van de bewijsstukken van opgegeven kosten (per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken) volledig ingevulde en ondertekende machtiging (blad 10) Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat de kopieën van alle benodigde bewijsstukken zijn bijgevoegd.

Datum en plaats Aantal bijlagen/bewijsstukken

Handtekening

Wijzigingen Als er in uw gegevens een wijziging optreedt, wilt u dat dan zo snel mogelijk aan ons doorgeven.

Uw ervaring met het Schadefonds Geweldsmisdrijven Het Schadefonds hecht veel waarde aan een goede dienstverlening. Wij zijn daarom zeer geïnteresseerd in uw mening over de behandeling van uw aanvraag en uw contacten met de medewerkers van het Schadefonds. Wij stellen het op prijs als u - na afloop van de behandeling van uw aanvraag - voor ons enkele vragen schriftelijk wilt beantwoorden. Als u hieraan wilt meewerken, kruis dan het hokje aan. ja, ik wil schriftelijke vragen van het Schadefonds over de behandeling van mijn aanvraag beantwoorden.


Blad 10 van 11

Kenmerk:

Machtiging Voor de behandeling van uw aanvraag is het noodzakelijk dat u de machtiging invult, ondertekent en terugstuurt. Het kan nodig zijn dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven of de medisch adviseur van het Schadefonds Geweldsmisdrijven bij de hieronder genoemde instanties informatie inwint.

Geeft u toestemming om informatie op te vragen bij de volgende instanties?

de huisarts en de behandelend artsen

ja

nee

de behandelende therapeut(en)

ja

nee

de medisch adviseur van de sector of de bedrijfsarts/Arbo-arts

ja

nee

de werkgever van het slachtoffer

ja

nee

de instantie die een uitkering verstrekt of heeft verstrekt wegens het letsel

ja

nee

de Belastingdienst

ja

nee

Gegevens slachtoffer Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Sofinummer

|

ı

ı

ı

ı

ı

ı

|

ı

ı

ı

|

ı

|

ı

ı

|


Bent u ouder/voogd van een minderjarig slachtoffer, vul dan hier uw gegevens in. Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum

Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld.

Handtekening(en) Datum en plaats

Blad 11 van 11

Aanvullingen Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft, kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort.

Directoraat-Generaal Preventie, Jeugd en Sancties

Recommend Documents