DIENST LABORATORIUMGENEESKUNDE

DIENST LABORATORIUMGENEESKUNDE

STAALNAME - VENEUZE BLOEDNAME Opgesteld door: Sylvie Roggeman Beoordeeld door: Klinisch biologen, Medisch diensthoofd - laboratoriumdirecteur, Operationeel diensthoofd Goedgekeurd door: Medisch diensthoofd - laboratoriumdirecteur

1.

DOELSTELLING

Deze SOP beschrijft de procedure voor afname van veneus bloed. 2.

TOEPASSINGSGEBIED

Deze SOP is van toepassing op bloedafnames ingediend op de dienst laboratoriumgeneeskunde van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV campus Sint-Jan en activiteitencentrum Zeepreventorium. Deze SOP is bestemd voor aanvragende artsen en verpleegkundigen. 3.

DEFINITIES EN AFKORTINGEN

CPDA1 EDTA NVT SOP 4.

Citrate phosphate dextrose adenine Ethyleen Diamine Tetra Acetaat Niet van toepassing Standard Operating Procedure

PRINCIPE

NVT 5.

BENODIGDHEDEN

S-Monovette tubes: Naam Haematology

Additief EDTA

stollingsinhibitor door calciumbinding – na centrifugatie : (EDTA-) plasma Citraat

Coagulation

Serum

Voornaamste gebruik Kleur klinische hematologie (voornamelijk voor analyse van de cellulaire elementen in het bloed) stollingstesten, klinische

stollingsinhibitor door hematologie (uitsluiten calciumbinding – na pseudotrombopenie) centrifugatie : (citraat-) plasma Natief

stollingsactivatie – na centrifugatie: serum

klinische scheikunde, serologie, speciale analyses

AZ Sint-Jan Brugge - Oostende AV

Versie 2 - 30/09/2014

AFAZAPR00002

Dienst Laboratoriumgeneeskunde

Status: Gepubliceerd/Publiek

Pagina 1 van 10

Afgedrukt op 30-9-2014 13:13:00

Administratieve-SOP

Staalname - veneuze bloedname

Granulaat Serum-gel

stollingsactivatie – na centrifugatie: serum Lithium heparine en granulaat

Plasma-gel

sterke stollingsinhibitor door binding antitrombine – na centrifugatie : (heparine-) plasma

klinische scheikunde en serologie (voordeel tov. serumtubes omwille van snellere stolling – voornamelijk voor urgenties)

Lithium heparine Trace metals

Glucose

sterke stollingsinhibitor door binding antitrombine – na centrifugatie : (heparine-) plasma Fluoride zout en anti-coagulans

inhibitie van glycolytische pathways

opsporen metalen

glucose en lactaat (<24h)

CPDA1 CPDA1

stollingsinhibitor door calciumbinding én bron van adenine voor verlenging RBC overleving

moleculaire hematologie

Pediatrische tubes: Minicollect EDTA met draagtube

klinische hematologie (pediatrische afnames)

EDTA

Hemocultuurflessen:

BACTEC

Aeroob: blauwe dop Anaeroob: paarse dop Pediatrisch: roze dop Mycobacteriën: rode dop

microbiologie

Naalden en adaptoren: Naald voor S-Monovette BD microlance Vleugelnaald Vleugelnaald BD afnameset voor hemoculturen

0.9 x 38mm 0.9 x 25mm 1.1 x 19mm 0.8 x 19mm Zie 6.3.5.

Multi-adaptor voor Monovette-afnamesysteem Membraan-adaptor

standaard afname moeizame afnames, kinderen/ouderen hemoculturen bij gebruik vleugelnaald of microlance bij afname op spuit


Versie 2 - 30/09/2014

AFAZAPR00002



Pagina 2 van 10

Afgedrukt op 30-9-2014 13:13:00

Administratieve-SOP


Andere benodigdheden: Aanvraagformulier(en) Depper (niet-steriel) Knelband Naaldcontainer klein (chloorhexidine) alcohol oplossing Sterillium® Plastiekzakje (dubbel voor stalen en aanvraagbrief) Pleister Verband Enkel voor bloedafnamedienst laboratoriumgeneeskunde : volgticket wachtzaal / vignet dringend 6.

PROCEDURE

6.1 Algemeen De S-monovette tube laat toe bloed af te nemen op twee verschillende wijzen: de klassieke “spuit en naald” afname (zuigerstangprincipe) en de vacuüm afname. De conditie van de patiënt, zijn venen en de omstandigheden van de bloedafname zullen medebepalend zijn voor de werkwijze bij afname. Concreet zal bij de meeste afnamen de eerste tube manueel gevuld worden met het zuigerstangprincipe en de volgende tubes met het vacuümprincipe. Is de conditie van de patiënt en/of zijn venen te slecht, dan worden alle tubes met “spuit en naald” techniek gevuld. Met het vacuümsysteem stroomt het bloed onmiddellijk in de tube waardoor rechtstreeks contact met het bloed voorkomen wordt en dus veiliger en hygiënischer gewerkt wordt. Echter, het klassieke “spuit en naald” systeem is beschreven minder hemolyse bij afname en minder activatie van de plaatjesaggregatie te veroorzaken. De steriele vacuüm S-monovette kan geopend en gesloten worden met een dubbeloverlappende schroefdop. Deze schroefdop voorkomt contaminatie door aerosol-effect. De S-monovette is een volledig kunstof systeem en is bijgevolg onbreekbaar bij transport of centrifugeren.

6.2 Pre-analytische fase Een onjuiste patiëntvoorbereiding of patiëntidentificatie kan leiden tot foutieve resultaten en zo aanleiding geven tot verkeerde medische beslissingen. Bij afname wordt steeds patiënt na patiënt afgewerkt om staalverwisselingen te vermijden. Controleer steeds de juiste identiteit van de patiënt en voorzie een volledig en correct ingevuld aanvraagformulier (zie KBKBDIN00073 Richtlijnen correcte aanvraag laboratoriumtesten). De patiënt neemt bij voorkeur een zittende-liggende houding aan met de arm licht geplooid beneden hartniveau. Het is belangrijk dat de patiënt ontspannen is voor de bloedafname. Het vlot aanprikken van de patiënt zonder langdurige stuwing is noodzakelijk. Er dient eveneens rekening te worden gehouden met een aantal biologische variabelen, zoals tijdstip, houding en al dan niet nuchter zijn. Sommige parameters vertonen een diurne variatie (schommeling binnen eenzelfde dag). Om vergelijkbare resultaten te bekomen bij de patiënt, wordt het bloed bij voorkeur steeds in dezelfde houding afgenomen. AZ Sint-Jan Brugge - Oostende AV

Versie 2 - 30/09/2014

AFAZAPR00002



Pagina 3 van 10

Afgedrukt op 30-9-2014 13:13:00

Administratieve-SOP


Voor de bepaling van stoffen die uit de voeding als dusdanig geresorbeerd worden (glucose, triglyceriden, …) dient de patiënt nuchter te zijn. Afname van hemoculturen wordt bij voorkeur gepland voor toediening van antibiotica en tijdens de stijgende fase van koorts of rillingen.

6.3 Afnametechniek Pas voor, tijdens en na de afname de richtlijnen voor een correcte handhygiëne toe en dit bij elke patiënt individueel!

6.3.1 Voorbereiding materiaal Controleer welke afnametubes nodig zijn en leg het benodigde materiaal klaar. Raadpleeg de labogids (http://www.azsintjan.be/labo/labogids) bij onduidelijkheden. Enkel voor bloedafnamedienst laboratoriumgeneeskunde: - Druk het gewenste aantal staalvignetten (+1 voor volgticket wachtzaal) en indien nodig patiëntetiketten af via het programma “afdrukken vignetten” op de pc van het afnamelokaal; selecteer de juiste patiënt via zijn/haar dossiernummer - parafeer het aanvraagformulier - kleef een staalvignet op de achterzijde van het volgticket van de wachtzaal en parafeer eveneens dit volgticket De naald op de S-monovette zetten door de bajonetstoppers tussen de gleuven van de naaldhouder te duwen, achteraan in de houder naar rechts te klikken via een kloksgewijze twistbeweging. Indien gewerkt wordt met een microlance of vleugelnaald wordt een multiadaptor tussengeplaatst. Van de eerste tube moet het uiteinde (zuigerstang) vastgehecht blijven, gezien deze manueel dient gevuld te worden. Voor alle opeenvolgende buizen mag de zuigerstang afgekraakt worden door uit te trekken tot het horen van een ‘klik’ en vervolgens af te kraken als deze volgens het vacuüm systeem gevuld worden.

6.3.2 Voorbereiding patiënt Punctieplaats

Houd rekening met het comfort van de patiënt en van jezelf voor keuze van de aanprikplaats. Kies preferentieel de arm van de niet-dominante zijde van de patiënt. Bij volwassenen en kinderen die niet volledig kunnen meewerken, helpt een collega bij het immobiliseren van de arm. Breng een stuwband aan 10-15 cm proximaal van de punctieplaats (tussen punctieplaats en het hart). Let erop dat de polsslag nog voelbaar is. Een punctie in de armplooi is de meest gebruikte, makkelijkste en minst pijnlijke punctieplaats met als voorkeur van vene preferentieel de v. intermedia (mediana), vervolgens de v. cephalica en als laatste de v. AZ Sint-Jan Brugge - Oostende AV

Versie 2 - 30/09/2014

AFAZAPR00002



Pagina 4 van 10

Afgedrukt op 30-9-2014 13:13:00

Administratieve-SOP


basilica. Deze volgorde houdt rekening met onderliggende structuren zoals n. medianus en a. brachialis en de daarbij mogelijk verbonden risico’s van een te diepe punctie. Laat de patiënt een beperkt aantal maal pompen met de hand zodat de venen beter zichtbaar zijn, terwijl de arm van de patiënt strak naar beneden gehouden wordt. Door inspectie en palpatie met wijs- en middelvinger (niet met de duim!) kan een oordeel gevormd worden over de ligging, het verloop en de aard van de vene. Door palpatie kan een dieper liggende, maar toch goed te puncteren vene beter gelokaliseerd worden. Venen voelen elastisch aan en zijn goed van pezen en spieren te onderscheiden. Opgelet: als het

gevoelde vat pulseert, betreft dit een arterie!

Indien de elleboogplooien van beide armen ongeschikt worden bevonden, wordt gezocht naar een geschikte prikplaats zoals (in volgorde van voorkeur) de voorarm, de handen en polsen (dorsale zijde), de bovenzijde van de voeten, de enkels, de onderbenen (hierbij de benen uit bed laten hangen). Vermijd langdurige veneuze stase (=stuwing) door de stuwband nooit langer dan 1 minuut aangesnoerd te laten. Als de stuwband langere tijd aangelegd is geweest om een goede punctieplaats uit te zoeken, dan moet hij voor de punctie nog 1 à 2 minuten worden losgemaakt.

Figuur. Overzicht venekeuze

Te vermijden prikplaatsen

Nabijheid van katheter

Hematoom In de buurt van of doorheen een huidaandoening of littekens

Opmerking Het mengen van infusievloeistof met bloed maakt de afname waardeloos. Indien afname in de nabijheid van een infuus onvermijdelijk is, dient het infuus minimum 2 minuten gestopt te worden. Vervolgens wordt de stuwband distaal van de katheterinsteekplaats aangelegd. Prik daarna een andere vene aan (logischerwijze distaal van de katheterinsteekplaats). Hematomen zijn pijnlijk en kunnen een preanalytische bron zijn van foutieve resultaten (hemolyse). Indien onvermijdelijk: prik distaal van een hematoom. Niet-gezonde huid heeft minder recuperatiecapaciteit.


Versie 2 - 30/09/2014

AFAZAPR00002



Pagina 5 van 10

Afgedrukt op 30-9-2014 13:13:00

Administratieve-SOP

Dialyseshunt

Verlamde of ongevoelige delen Oedemateuze zones Arm aan de zijde van een borstamputatie (met verwijderen oksellymfenodi).


De dialyseshunt wordt voorbehouden voor dialyse: complicaties tengevolge van een venepunctie zouden kunnen leiden tot het verlies van deze kostbare shunt. Daarnaast is er, gezien de hoge bloedflow in het veneus bed, een hogere kans op hemolyse. Patiënten kunnen minder pijn voelen en daardoor minder aandacht hebben voor mogelijke complicaties. Soms ook minder perfusie. Minder goede perfusie, makkelijker complicaties. Mogelijke preanalytische fouten. Eventuele lymfestase kan een preanalytische fout veroorzaken. Bij het verwijderen van oksellymfenodi zou het risico op systemische gevolgen (b.v. sepsis) na een locale prikcomplicatie hoger kunnen zijn.

Ontsmetting

Ontsmet de eigen handen met Sterilium® en desinfecteer de huid van de patiënt met een (chloorhexidine) alcohol oplossing op radiair-circulaire wijze.

Laat de ontsmettingsvloeistof opdrogen gedurende minimum 30 seconden: alcohol kan een prikkelend gevoel geven bij de bloedafname en kan ook hemolyse veroorzaken. Zodra de alcohol verdampt is (30 seconden), is de huid ontsmet. Indien men de ader nog wenst te palperen, dient men ook de vingertoppen waarmee gepalpeerd wordt te ontsmetten. Indien men de zone terug aanraakt, wordt opnieuw ontsmet. Daarna wordt de punctieplaats niet meer aangeraakt. Opgelet: Gebruik een niet-alcoholische ontsmetting (desnoods gewoon water en zeep), indien ethanoldosage op het bloed is aangevraagd.

6.3.3 Afname Aanprikken

De patiënt wordt aangeprikt. Zodra het bloed goed stroomt in de eerste buis, wordt preferentieel de stuwband losgemaakt (dit wisselt per patiënt en is mede afhankelijk van de ervaring van de verpleegkundige/arts). Indien de bloedstroom merkelijk vertraagt bij het losmaken van de stuwband kan men deze opnieuw wat meer vastmaken. Vermijd langdurige veneuze stase door de stuwband nooit langer dan 1 minuut aangesnoerd te laten. Vermijd eveneens pompen tijdens de bloedafname en het laten uitoefenen van spiercontracties. Dit is vooral van belang voor de bepaling van stollingstesten. Het kan voorkomen dat er geen of te weinig bloed in de tube stroomt. De oorzaak betreft meestal gecollabeerde venen door vacuüm gebruik, het inzuigen van de venewand in de naaldopening of onvolledige positionering in de vene. Herpositioneer de naald voorzichtig of gebruik het zuigerstangprincipe gedurende de volledige afname en doseer de zuigkracht. Indien men integraal naast de vene heeft geprikt, tracht men de naald te herpositioneren in de richting van de vene of trekt men de naald terug tot net onder de huid en probeert AZ Sint-Jan Brugge - Oostende AV

Versie 2 - 30/09/2014

AFAZAPR00002



Pagina 6 van 10

Afgedrukt op 30-9-2014 13:13:00

Administratieve-SOP


opnieuw aan te prikken. Palpeer desnoods voorzichtig de gewenste vene. Indien geen succes herbegin volledig meer distaal of in de andere arm. Beweeg de naald nooit van links naar rechts in de patiënt. Dit veroorzaakt schade in het subcutane weefsel (vet, nervi en bloedvaten). Gebruik indien gewenst een microlance of vleugelnaald met multi-adaptor. Zodra de multi-adaptor gebruikt wordt, is het vacuümprincipe af te raden.

Techniek 6.3.3.1 Zuigerstangprincipe De vene wordt aangeprikt, waarbij het volledige systeem gefixeerd wordt met één hand bij de naald, terwijl met de andere hand de zuigerstang langzaam wordt teruggetrokken en na volledige vulling in de bodem wordt vastgeklikt. Wacht tot de bloedstroom stopt. Het verwijderen/wisselen van tubes gebeurt door het tegenwijzerzin losdraaien van de gevulde tube en de nieuwe tube terug via een kloksgewijze twistbeweging vast te hechten. De hand die de naald fixeert, blijft bij deze naald tot het einde van de bloedafname. Na afname de zuigerstang afbreken.

6.3.3.2 Vacuümprincipe Na afname van een eerste tube volgens het zuigerstangprincipe wordt een vacuümtube (zie 6.3.1) op de naald vastgehecht. Wacht tot de bloedstroom stopt. Het verwijderen/wisselen van tubes gebeurt zoals hierboven beschreven. Indien geen bloedstroom kan dit te wijten zijn aan de afwezigheid van vacuüm in de tube, neem dan een andere tube.

Opmerking: Minicollect EDTA

Bij het aanprikken van kleine patiëntjes wordt met een vleugelnaald geprikt. Het bloed wordt opgevangen in een Minicollect EDTA tube (en zo nodig andere kleine S-monovette tubes). Na afname wordt de Minicollect tube door de afnemer in een draagtube geplaatst. De identificatie van de patiënt wordt op de draagtube geplakt (niet op de oorspronkelijke Minicollect!). Plak de identificatie onderaan de draagtube, zodat het bloed in de Minicollect zichtbaar blijft.

Vulling

Elke tube dient zo volledig mogelijk – tot aan de eindstreep – gevuld te worden (tot het vacuüm uit de tube is). Bij een onvolledig gevulde tube met anticoagulans (EDTA, fluoride, AZ Sint-Jan Brugge - Oostende AV

Versie 2 - 30/09/2014

AFAZAPR00002



Pagina 7 van 10

Afgedrukt op 30-9-2014 13:13:00

Administratieve-SOP


citraat,..) is het afgenomen volume niet in verhouding tot de hoeveelheid anticoagulans. Deze discordantie zal een belangrijke preanalytische foutenbron zijn en het resterend vacuüm kan hemolyse bevorderen. Indien de verhouding niet werd gerespecteerd, wordt dit op het rapport vermeld en wordt het resultaat onder voorbehoud medegedeeld. Bij een ondervulde citraattube voor stolling (groene stop) kan geen juist resultaat bekomen worden en zal een nieuw staal gevraagd worden.

Mengen en bewaring

Het bloedmonster wordt gemengd door het staal minstens 5 maal volledig om te zwenken (niet schudden!). Terwijl de tweede tube vult, kan de eerst afgenomen tube gemengd worden. Het niet (of onvoldoende) mengen kan leiden tot stolsels en dus mogelijke preanalytische fouten en analytische problemen (verstoppingen in toestellen). Het is aangeraden tubes waar specifieke stollingtesten op aangevraagd zijn (citraat) langer en voorzichtiger te mengen. De afgenomen tubes worden bij voorkeur vertikaal in een rek bewaard met de stop bovenaan.

Afwerken

Stop de stuwing, indien dit nog niet gebeurt is! Bij het beëindigen van de bloedafname eerst de tube loskoppelen, dan pas de naald uit de vene verwijderen! Houd een droog gaasje klaar (liefst geen watten) en trek de naald op een vlotte en snelle wijze uit de patiënt . Duw onmiddellijk de punctieplaats af met het droog gaasje. Duw nooit op de punctieplaats als de naald nog (gedeeltelijk) in de patiënt zit! Breng naald ONMIDDELLIJK over in een geschikte naaldcontainer. Prikongevallen dienen absoluut vermeden te worden Laat nooit een naald slingeren! De afnametubes worden onmiddellijk na de afname correct gelabeld (zie AFAZAPR00001 Indienen laboratoriumaanvragen). Vraag de patiënt om zelf even na te duwen, best met de gepuncteerde arm gestrekt (de elleboog niet plooien). De arm kan eventueel in de lucht worden gehouden (zwaartekracht). Om hematomen te vermijden dient lang genoeg nageduwd te worden (minimum 2 minuten). Breng nadien een kleefpleistertje/eventueel windel aan op de punctieplaats. Verwittig steeds een geneesheer bij problemen zoals zware syncopes, belangrijke bloedingen en ecchymosen,… .

6.3.4 Afnamevolgorde Ideale afnamevolgorde: Hemocultuur Serum Serum-gel Citraat Heparine EDTA Fluoride

Opmerking: voor de opsporing van metalen is idealiter een aparte afname nodig op een trace metals tube.


Versie 2 - 30/09/2014

AFAZAPR00002



Pagina 8 van 10

Afgedrukt op 30-9-2014 13:13:00

Administratieve-SOP


Verklaringen voor deze volgorde zijn:  Hemoculturen steeds als eerste aangezien een steriele afname absoluut vereist is.  Citraattube mag niet eerst omdat er partieel vacuümverllies kan zijn bij de eerste tube (voornamelijk bij gebruik van een vleugelnaald) en dus ondervulling een reëel risico is. Tevens kan bij het aanprikken de stolling geactiveerd worden en zo stollingsanalyses verstoren (daarom ook citraattube best niet als laatste tube afnemen). Indien enkel een citraatbuis moet afgenomen worden voor: - routine PT of aPTT: onmiddellijke afname toegestaan (tenzij afname met een vleugelnaald), maar stuwing van de vene moet vermeden worden. - speciale testen (b.v. Factor VIII dosage) of afname met een vleugelnaald: eerst een kleine serumtube afnemen (die daarna vernietigd wordt) en vervolgens de citraattube.  Om contaminatie van anticoagulans tussen de tubes te vermijden: indien bv. EDTA in de heparinebuis terecht komt, is interferentie bij analyses mogelijk.

6.3.5 Afname hemoculturen met BD afnameset Hierbij wordt gebruik gemaakt van een gesloten en beveiligd vleugelnaaldsysteem waarbij contaminatie (bijbesmetting) zoveel mogelijk wordt vermeden. Bovendien kan een juist volume afgenomen worden omdat de flesjes rechtop kunnen staan. 1. Ontsmet de eigen handen met Sterilium® en desinfecteer de huid van de patiënt met een (chloorhexidine) alcohol oplossing op radiair-circulaire wijze. Desinfecteer eveneens de rubberen dopjes van de flesjes met (chloorhexidine) alcohol oplossing. 2. Prik met de BD afnameset (vleugelnaald met beschermkapje – slang – houder in één stuk) een vene aan en neem het juiste volume af (8 à 10 ml per flesje bij een volwassen persoon) in het rechtopstaande flesje. Neem eerst de aerobe fles af (blauw dopje) en daarna de anaerobe fles (paars dopje). Voor pediatrie is er maar één flesje (roze dopje). Liefst geen antibiotica toedienen vooraleer de hemoculturen afgenomen zijn. 3. Indien nodig kunnen andere bloedafnames gebeuren met hetzelfde setje, maar steeds NA de afname van de hemoculturen. Gebruik hiervoor de multi-adaptor en werkt verder zoals beschreven onder 6.3.3. 4. Neem MINSTENS twee maal twee flesjes af (dit zijn dus in totaal 2 koppels van telkens een aerobe en een anaerobe fles) met een tussentijd van 30 minuten. Desnoods mogen beide koppels op hetzelfde moment afgenomen worden op voorwaarde dat dit op twee verschillende prikplaatsen gebeurt. Bij vermoeden van een kathetersepsis wordt zeker 1 koppel perifeer afgenomen en het 2e koppel via de katheter. Dit zijn heel belangrijke stalen en zowel vals positieve (bijbesmetting) als vals negatieve stalen (slechts één paar afgenomen) komen de patiënt niet ten goede. 5. Geef correct aan op het aanvraagformulier hoe het staal afgenomen is (perifeer, via katheter, …..) en verstuur de stalen zo snel mogelijk naar het labo. 6. Deponeer de gebruikte afnameset in zijn geheel in de naaldcontainer. De houder moet dus ook mee verwijderd worden!! AZ Sint-Jan Brugge - Oostende AV

Versie 2 - 30/09/2014

AFAZAPR00002



Pagina 9 van 10

Afgedrukt op 30-9-2014 13:13:00

Administratieve-SOP


6.3.6 Transport Voor transport naar het labo worden de stalen per patiënt verpakt in een plastiek zakje met de geplooide aanvraagbrief in het zijzakje. Stalen dienen snel het labo te bereiken zodat een snelle scheiding van cellen/stolsel en plasma/serum via centrifugatie kan bekomen worden (bij voorkeur <1 uur). Wanneer de tijdspanne tussen bloedafname en scheiding te lang is, kunnen afwijkende resultaten bekomen worden. Bewaar in tussentijd gevulde bloedtubes bij voorkeur op kamertemperatuur, omdat de afwijkingen bij deze temperatuur het geringst zijn. Leg stalen nooit bij een warmtebron. Enkel voor bloedafnamedienst laboratoriumgeneeskunde: Label dringende aanvragen met etiket “dringend” en verzend deze steeds met het pneumatisch systeem. Niet dringende stalen worden regelmatig opgehaald door een medewerker van de staalreceptie van de dienst laboratoriumgeneeskunde. 7.

OPMERKINGEN

NVT 8.

VERWIJZINGEN Nummer

Titel

KBKBDIN00073

Richtlijnen correcte aanvraag laboratoriumtesten

AFAZAPR00001

Indienen laboratoriumaanvragen


Versie 2 - 30/09/2014


Status: Gepubliceerd/Publiek Afgedrukt op 30-9-2014 13:13:00

AFAZAPR00002 Pagina 10 van 10

DIENST LABORATORIUMGENEESKUNDE

Recommend Documents