Patiëntveiligheid en Laboratoriumgeneeskunde: To err is human? Leren van incidenten Dr. H.J. (Eric) Vermeer, laboratoriumspecialist klinische chemie, Albert Schweitzer Ziekenhuis/Beatrixziekhuis
Everybody in healthcare really has two jobs when they come to work every day: to do their work and to improve Paul Batalden
1
Onderwerpen • Patient safety – Dimensies van kwaliteit – Value and Outcome – Landelijke veiligheidsthema’s (VMS) • Patient safety and Laboratory Medicine • Story telling
Focus dimensies van kwaliteit 1. 2. 3. 4. 5.
Effectiviteit Patiënt veiligheid Patiënt centraal Doelmatigheid Tijdigheid
Treat me No harm Listen to me No waste No delay
Patiënt als partner → story telling
„Improve Quality, Reduce Costs, Save Lives‟ 28/10/13
2
Ontwikkeling Patientveiligheid
“To Err Harvard Medical is Human” Practice Study IOM Report
1991
1999
SB3: Rapport Rein WIllems: “Hier werk je veilig of hier werk je niet “
2004
Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (2004)
Monitor Monitor zorggerelateerde zorggerelateerde schade in schade in Nederlandse Nederlandse Veiligheidsprogramma ziekenhuizen ziekenhuizen 'Voorkom schade, (2008) (2012)
werk veilig'
2007
2008
2010
Nov 2013
Een nieuw paradigma
3
Value in de oudheid •
•
•
Als een chirurg een burger heeft geopereerd en zijn dood veroorzaakt heeft worden zijn handen afgehakt Als een chirurg een serieuze verwonding veroorzaakt met de dood van een slaaf tot gevolg geldt slaaf voor slaaf Als een chirurg een cataract verwijderd heeft met een bronzen lancet en de slaaf zijn oog verliest moet hij de helft van de waarde van een slaaf betalen
Codex Hammurabi, ca 1750 B.C.
Rapport Danner •
Dossieronderzoek betreffende alle overleden patiënten in de periode 0101-2010 t/m 3011-2012 in het Ruwaard van Putten ziekenhuis
•
Uitkomst: hoeveelheid mogelijke of zeer waarschijnlijk vermijdbare schade verschilde niet t.o.v. landelijke cijfers…
•
Rapport: drie criteria Adverse Events (AE) – Er is onbedoelde (lichamelijke en/of geestelijke) schade – Die schade heeft geleid tot tijdelijke of permanente gezondheidsbeperking en/of verlengd ziekenhuisverblijf of dood – De schade is veroorzaakt door de zorgverlener en/of het zorgsysteem
4
Ontwikkeling uitgavenpatroon
Relatie kosten en kwaliteit
5
Veranderen… Verbeteren… • Lastig! • Mensen maken fouten, systemen produceren fouten • Literatuur: alleen verandering in structuur van organisatie of proces kan leiden tot verandering in uitkomst • Oftewel: zonder implementatie van veiligheidsmanagementsysteem (structuur) of verandering in dagelijks verpleegkundig of medisch handelen (proces) is geen reductie van vermijdbare schade te verwachten
Veiligheidsmanagementsysteem (VMS)
6
Voorbeeld VMS-thema: lijnsepsis 15% in – hospital - acquired sepsis is een lijnsepsis1 Lijnsepsis gerelateerde sterfte 4 – 20%1
VMS doelstelling: naleven veiligheidsbundel met target verminderen van optreden van lijnsepsis tot < 3 gevallen lijnsepsis per 1000 katheterdagen % CVK met complete bundel: 7% in 2009 en 78% in 2011 Kosten lijnsepsis U.S.A. 2010: $ 30.000/ overlevende patiënt2 → sommige verzekeraars in de VS willen dit niet meer vergoeden…
1. VMS Veiligheidsprogramma - “Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis” 2. D. Frasca - Crit Care 2010, 14: 12 & Wald, H. L., and A. M. Kramer. 2007. JAMA 298:2782-2784.
VMS-thema: contrastnefropathie
7
Story telling
NRC 2013
Review team? Patient feedback and comment? Openness and transparency? Check?
8
the brain to brain cycle
Lippi et al, CCLM 2011;49(7): 1113-1126
Definitie laboratoriumfout • Vroeger: – – – – – –
Error Vergissing Blunder Defect Uitbijter Onacceptabel resultaat
• Nu: – A laboratory error is a defect occuring at any part of the laboratory cycle, from ordering tests to reporting results and appropriately interpreting and reacting to these – ISO/PDTS 22367
9
TTP
Smith et al, Arch Pathol Lab Med 2013;137: 120-125
Data zijn schaars en voornamelijk gericht op de analytische fase Plebani, CCLM 2007;4(6):700-707
10
Preanalyse: studie in 2007 (Amsterdam) Pre-analytische fout
In-patient
Out-patient
Monster gehemolyseerd
7403
268
Onvoldoende monster
2367
413
Verkeerde buis
1178
465
Gestold monster
623
96
Test al uitgevoerd
279
5
Buis niet correct geïdentificeerd
160
19
Lege buis
148
36
Tube niet gelabeld
88
0
Monster niet op ijs
93
19
Gebroken buis
34
14
Open buis
37
23
Test niet aangevraagd
11
0
11
Potentiële kwaliteitsindicatoren analytische fase • % tests met CV% hoger dan de target • Externe QC: % tests met slechtere SA/TEA-score dan landelijk gemiddelde • % tests met onjuiste afhandeling van serumindices (hemolyse, icterie, lipemie) • % urinesedimenten bekeken > 2 uur na opvang • Sigma metrics • Lean – 5S tools: sorting, set in order, shine, standardize, sustain
• Mean-time-between-failure (MTBF) • ….
Story telling • • •
40-jaar oude vrouw (Afro-Caribische afkomst) Kort daarvoor bekend met SLE Op SEH binnengebracht, sinds 5 dagen braken, diarree, toenemend krachtsverlies
• • • • • •
Laboratorium Hb 5,6 mmol/l, fragmentocyten gezien in de diff Leukocyten 6.1 x 109/l trombocyten 70 x 109/l CRP 37 mg/l Ureum 31 mmol/l, kreatinine 423 mmol/l Elektrolyten: „kalium niet te bepalen vanwege sterke hemolyse‟
12
Story telling • Patiënte raakt in toenemende mate versuft • Diagnose: hemolytisch uremisch syndroom met acuut nierfalen • Beloop: in de volgende 12 uur agressieve behandeling met methylprednisolon, FFP’s en vloeistof resuscitatie • Herhaaldelijk labaanvragen gedaan voor elektrolyten: echter geen rapportage van kalium Na 24 uur overlijdt patient plotseling vanwege een hartstilstand... BMJ volume 330:949
Analytische kwaliteit: Six sigma
Plebani, CCLM 2007;4(6):700-707
• • •
Kwaliteit van een typische laboratoriumtest is ~ 3-4 Sigma (Nog) geen wereldklasse Goed genoeg?
13
Voorbeeld: effect op klinische uitkomst diabetes mellitus met HbA1c •
•
•
Reference change value (RCV): identificeert significante veranderingen in toestand patiënt op basis van laboratoriumuitslagen – Variabelen: biologische variatie en analytische imprecisie False change (patiënt stabiel) versus true change (conditie patiënt gewijzigd) – LR diagnostische test (true change/false change) – LR + pre-test probability (prevalentie ziekte) = post-test probability true change Stel HbA1c-uitslag tussen twee metingen ∆ 10% – imprecisie 3%: 56% kans op reële verandering in patiënt – Imprecisie 1%: 99% kans op reële verandering in patiënt – Overall (inclusief tussen-lab bias): ~ ∆ 30%...
Probleem: wij kennen doorgaans niet de indicatie voor een laboratoriumverrichting
14
Potentiële kwaliteitsindicatoren postanalytische fase • • • • • • • •
•
% anemieprotocollen niet afgewerkt conform procedure % cito’s > targettijd (e.g. 60 minuten) % huisartsresultaten > targettijd (e.g. 4 uur of zelfde dag) % klachten van patiënten – proactief benaderen i.p.v. alleen rode en groene kaarten % commentaar door laboratoriumspecialist Trombosedienst: % INR in therapeutisch gebied Bloedtransfusiereacties (TRIP) Dokter! – mist uitslag, interpreteert de uitslag niet juist of heeft de verkeerde test aangevraagd – praktijkvariatie! ….
15
Sciacovelli et al, CCLM 2011;49(5):835-844
Sciacovelli et al, CCLM 2011;49(5):835-844
16
Concluderende opmerkingen • ISO 15189: service regelmatig en systematisch beoordelen – Klanttevredenheid, continue kwaliteitsverbetering, veiligheid, risk assessment – Management review
• Meeste fouten door falen van het systeem in plaats van menselijke fouten – Standaardisatie en monitoren processen – Risk management strategy!
• Continue educatie in plaats van eenmalig • Stel kwaliteitsindicatoren op, loop veiligheidsronden op het lab, en stel vooral uitkomstindicatoren op • Borging/PDCA
De uitdagingen waar we voor staan • Consolidatie van laboratoria – Managen van TTP wordt lastiger, o.a. in de pre-analyse
• Decentraliseren van laboratoriumtests (e.g. POCT) – Gevaar voor verminderde (pre)analytische kwaliteit
• Toenemende druk op zorgbudgetten – Minder personeel zorgt voor oneigenlijke druk en hogere kans op fouten
• Outsourcing van laboratoriumactiviteiten – Scheiding van laboratoriumactiviteiten en de klinische patiënt
• Optimalisatie informatietechnologie – Connectie ICT en zorg – Ontwikkeling kwaliteitsindicatoren voor proces en outcome
17
The Human Connection
http://www.youtube.com/watch?v=cDDWvj_q-o8
18
