Dieetadvisering bij jicht

Dieetadvisering bij jicht Ziekenhuis Gelderse Vallei Adviesrapport

Marloes van Heeswijk Dorien Jaspers Linda Wallet Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Voeding & Diëtetiek

Dieetadvisering bij jicht Ten aanzien van purine en fructose

Adviesrapport

Marloes van Heeswijk Dorien Jaspers Linda Wallet September 2011- Januari 2012 Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Naam senior-adviseur: Susanne Leij-Halfwerk Opdrachtgever: Ziekenhuis Gelderse Vallei Naam begeleider: Inez Jans

~2~ Dieetadvisering bij jicht

Samenvatting In opdracht van Ziekenhuis Gelderse Vallei is er onderzoek verricht met als doel het vaststellen van evidence based dieetadviezen bij jicht, met name ten aanzien van purine en fructose, voor diëtisten in de primaire sector. Toepassing van deze evidence based dieetadviezen kunnen bijdragen aan de preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval bij een patiënt met jicht. Dit adviesrapport is tot stand gekomen door projectmatig te werken. Door verschillende fasen te doorlopen, is het mogelijk geweest de aanbevelingen te laten aansluiten bij de probleemstelling. Er is zowel veld- als literatuuronderzoek verricht. Het doel van het veldonderzoek is geweest antwoord te geven op de vraag welke dieetadviezen de diëtisten op dit moment geven en daarbij de grootte van het probleem in kaart te brengen. Dit is gebeurd met behulp van een enquête. Uit het veldonderzoek is gebleken dat met name de kennis met betrekking tot de relatie fructose-jicht tekort schiet bij het merendeel van de diëtisten. De dieetadviezen welke worden gegeven ten aanzien van purine zijn op dit moment niet eenduidig. Er is verder gebleken dat de behoefte aan informatie, met name ten aanzien van purine en fructose groot is. Het literatuuronderzoek is verricht om antwoorden te kunnen geven op de overige vraagstellingen. Aan de hand van twee databases en door gebruik te maken van zoektermen en limits zijn er voldoende recente artikelen gevonden. Er is duidelijk geworden dat jicht een reumatische aandoening is, welke wordt gekenmerkt door aanvallen van pijnlijke gewrichtsontstekingen. De aandoening komt vaker bij mannen voor dan bij vrouwen. Verder is het wetenschappelijk bewezen dat er een causaal verband bestaat tussen de hoogte van het urinezuurgehalte en het risico op jicht. Een te hoog urinezuurgehalte kan ontstaan door een overproductie van urinezuur (10%), een verminderde uitscheiding (90%) of door een combinatie hiervan. Bij overproductie kan voeding een belangrijke rol spelen. Op dit moment geven de landelijke richtlijnen bij jicht geen overtuigende adviezen ten aanzien van purine. De adviezen zijn vooral opgesteld aan de hand van een tabel met purinegehalten van verschillende producten. Echter, hierbij wordt duidelijk aangegeven dat de exacte purinegehalten onbekend zijn. De richtlijn van het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek gaat als enige richtlijn in op fructose als risicofactor. Er wordt aangegeven dat het raadzaam is het gebruik van fructosehoudende dranken te beperken. Hierin wordt ook aangegeven dat het risico op jicht stijgt bij een hogere inname van vruchtensappen en fruit. Echter, het ‘advies’ ten aanzien van fructose is niet concreet weergegeven. Uit recente wetenschappelijke studies is gebleken dat de inname van producten met purine het risico op het optreden van een jichtaanval vergroten. Urinezuur is namelijk het eindproduct van de purinestofwisseling. Ten aanzien van purine zijn er aanbevelingen opgesteld. De diëtist dient de patiënt het volgende te adviseren:      

niet meer dan één portie vlees per dag te consumeren, wat neerkomt op 100-125gram (inclusief vleeswaren). Rood vlees en orgaanvlees dienen zo veel mogelijk te worden beperkt. alle soorten vis en zeevruchten zo veel mogelijk beperken. Om toch aan de norm van 450mg visvetzuren per dag te komen, kan worden geadviseerd EPA en DHA-supplementen te gebruiken. Let op dat de Aanvaardbare Bovengrens van 1000mg niet wordt overschreden. het wordt niet aanbevolen een patiënt te adviseren purinerijke plantaardige voedingsmiddelen te laten vermijden of beperken. alcoholische dranken zoveel mogelijk beperken en dan met name bier en sterke dranken. het wordt niet aanbevolen een patiënt te adviseren de inname van eiwitten te beperken tot onder de 0,8g/kg lichaamsgewicht. zuivelproducten consumeren volgens de ADH. Hierbij dient vooral de nadruk gelegd te worden op consumptie van zuivelproducten met een laag vetgehalte. Let op bij patiënten met nierinsufficiëntie: zuivelproducten zijn fosfaatrijk. ~3~ Dieetadvisering bij jicht

Bovendien is gebleken dat fructose een risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. Ook ten aanzien van fructose zijn er aanbevelingen opgesteld. De diëtist dient de patiënt het volgende te adviseren:     

de inname van suikerhoudende frisdrank zo veel mogelijk beperken. light-frisdranken kunnen als alternatief dienen, mits consumptie onder de ADI. de inname van vruchtensap en dan met name sinaasappelsap zo veel mogelijk beperken. Let op bij patiënten met nierinsufficiëntie: bij hyperkaliëmie dient vruchtensap sowieso te worden beperkt. de fruitinname niet beperken tot onder de ADH. Consumptie volgens ADH geïndiceerd, wat neerkomt op 2 stuks fruit per dag. Let op bij patiënten met nierinsufficiëntie: fruit bevat veel kalium. de fructose inname zo laag mogelijk laten houden door fructoserijke producten (behalve fruit) zoveel mogelijk te laten beperken. Houd rekening met (toegevoegd) suiker.

Om bovenstaande aanbevelingen in de organisatie te implementeren, is er een implementatieplan opgesteld. Bij het implementeren kan er gebruik worden gemaakt van de ontwikkelde toolkit. Wanneer de aanbevelingen zijn geïmplementeerd, kan ervoor worden gezorgd dat de kwaliteit van de dieetbehandeling wordt geoptimaliseerd en de diëtisten uiteindelijk kunnen werken aan tertiaire preventie.


Inhoudsopgave Samenvatting ........................................................................................................................................... 3 Voorwoord ............................................................................................................................................... 9 Verklarende Woordenlijst ...................................................................................................................... 10 1. Inleiding en Probleemstelling............................................................................................................. 11 2. Belang Adviesrapport ........................................................................................................................ 13 3. Methoden & Technieken.................................................................................................................... 14 3.1. Methode ...................................................................................................................................... 14 3.2. Veldonderzoek ............................................................................................................................ 14 3.2.1. Doelgroep ............................................................................................................................. 14 3.2.2. Onderzoeksontwerp ............................................................................................................. 15 3.2.3. Versturing en respons .......................................................................................................... 15 3.2.4. Dataverwerking .................................................................................................................... 16 3.3. Literatuuronderzoek .................................................................................................................... 16 3.3.1. Databases ............................................................................................................................ 17 3.3.2. Zoekstrategie en Limits ........................................................................................................ 17 3.3.3. Studies ................................................................................................................................. 17 3.3.4. Kwaliteit studies.................................................................................................................... 17 4. Achtergrondinformatie Jicht ............................................................................................................... 18 4.1. Wat is jicht? ................................................................................................................................ 18 4.2. Wat is de pathofysiologie van jicht? ........................................................................................... 18 4.3. Wat is de epidemiologie van jicht? ............................................................................................. 18 5. Resultaten Veldonderzoek ................................................................................................................ 20 5.1. Algemeen.................................................................................................................................... 20 5.2. Purine ......................................................................................................................................... 20 5.3. Fructose ...................................................................................................................................... 21 5.4. Behoefte aan informatie ............................................................................................................. 21 6. Conclusies Veldonderzoek ................................................................................................................ 23 6.1. Conclusies purine ....................................................................................................................... 23 6.2. Conclusies fructose .................................................................................................................... 23 ~5~ Dieetadvisering bij jicht

6.3. Conclusies behoefte informatie .................................................................................................. 23 7. Resultaten Literatuuronderzoek ........................................................................................................ 24 7.1. Welke concrete dieetadviezen worden er gegeven in de huidige richtlijnen bij jicht? ............... 24 7.1.1. Dieetadviezen purine ........................................................................................................... 24 7.1.2. Dieetadviezen fructose ......................................................................................................... 26 7.1.3. Overige dieetadviezen ......................................................................................................... 26 7.2. Laatste wetenschappelijke inzichten purine ............................................................................... 27 7.2.1. Vlees .................................................................................................................................... 27 7.2.2. Vis en zeevruchten ............................................................................................................... 28 7.2.3. Purinerijke plantaardige voedingsmiddelen ......................................................................... 29 7.2.4. Purine in alcoholhoudende dranken..................................................................................... 29 7.2.5. Eiwit ...................................................................................................................................... 30 7.2.6. Zuivel .................................................................................................................................... 30 7.2.7. Purinebeperking algemeen .................................................................................................. 30 7.3. Laatste wetenschappelijke inzichten fructose ............................................................................ 31 7.3.1. Frisdrank .............................................................................................................................. 32 7.3.2. Vruchtensap ......................................................................................................................... 32 7.3.3. Fruit ...................................................................................................................................... 33 7.3.4. Vrij en totaal Fructose .......................................................................................................... 33 7.4. Laatste wetenschappelijke inzichten met betrekking tot de relatie fructose, verhoging van het urinezuur en de kans op cardiovasculaire aandoeningen en nierziekten. ........................................ 34 8. Conclusies Literatuuronderzoek ........................................................................................................ 36 8.1. Conclusies dieetadviezen huidige richtlijnen .............................................................................. 36 8.2. Conclusies laatste wetenschappelijke inzichten purine ............................................................. 36 8.3. Conclusies laatste wetenschappelijke inzichten fructose ........................................................... 37 9. Aanbevelingen ................................................................................................................................... 38 9.1. Aanbevelingen purine ................................................................................................................. 38 9.1.1. Vlees .................................................................................................................................... 38 9.1.2. Vis en zeevruchten ............................................................................................................... 38 9.1.3. Purinerijke plantaardige voedingsmiddelen ......................................................................... 38 9.1.4. Purine in alcoholische dranken ............................................................................................ 39 9.1.5. Eiwit ...................................................................................................................................... 39 9.1.6. Zuivel .................................................................................................................................... 39 9.1.7. Purine algemeen .................................................................................................................. 39 9.2. Aanbevelingen fructose .............................................................................................................. 39 9.2.1. Frisdrank .............................................................................................................................. 39 ~6~ Dieetadvisering bij jicht

9.2.2. Vruchtensap ......................................................................................................................... 40 9.2.3. Fruit ...................................................................................................................................... 40 9.2.4. Vrij en totaal fructose ........................................................................................................... 40 9.2.5. Tot slot .................................................................................................................................. 41 10. Discussie ......................................................................................................................................... 42 10.1. Discussie veldonderzoek .......................................................................................................... 42 10.2. Discussie literatuuronderzoek .................................................................................................. 42 10.3. Discussie aanbevelingen .......................................................................................................... 43 11. Health Promotion: Adviseren ........................................................................................................... 45 11.1. Organisatie ............................................................................................................................... 45 11.1.1. Algemene informatie .......................................................................................................... 45 11.1.2. Het voedingsziekenhuis van Nederland ............................................................................. 45 11.2. Doelen ...................................................................................................................................... 46 11.3. Toolkit ....................................................................................................................................... 46 11.4. Implementatie ........................................................................................................................... 47 11.4.1. Stappenplan ....................................................................................................................... 47 11.4.2. Omgaan met weerstand ..................................................................................................... 49 11.4.3. Kosten en baten implementatie.......................................................................................... 49 11.5. Evaluatie van de implementatie ............................................................................................... 49 12. Health Promotion: Voorlichten ......................................................................................................... 51 12.1. Stap 1: Analyse van het (gezondheids)probleem .................................................................... 51 12.2. Stap 2: Analyse van gedrag en omgeving................................................................................ 51 12.3. Stap 3: Analyse van gedragsdeterminanten ............................................................................ 52 12.4. Stap 4: Ontwikkeling van interventie ........................................................................................ 52 12.4.1. Doelgroep ........................................................................................................................... 52 12.4.2. Doel(en) .............................................................................................................................. 52 12.4.3. Keuze interventie................................................................................................................ 52 12.5. Stap 5: Uitvoering/implementatie ............................................................................................. 53 12.6. Stap 6: Evaluatie ...................................................................................................................... 53 13. Evaluatie .......................................................................................................................................... 54 13.1 Procesevaluatie ......................................................................................................................... 54 13.1.1.Samenwerking aspirant-adviseurs ...................................................................................... 54 13.1.2. Samenwerking aspirant-adviseurs met de opdrachtgever en senior-adviseur .................. 54 13.1.3. Planning ............................................................................................................................. 54 ~7~ Dieetadvisering bij jicht

13.2. Effect-evaluatie ......................................................................................................................... 55 Literatuurlijst .......................................................................................................................................... 56 Bijlagen .................................................................................................................................................. 60 Bijlage I: Enquête .............................................................................................................................. 61 Bijlage II: Tabel dataverwerking ........................................................................................................ 63 Bijlage III: Veldonderzoek: Staafdiagram en frequentietabellen ....................................................... 66 Bijlage IV: Zoekverslag ...................................................................................................................... 72 Bijlage V: Schema uitkomsten studies .............................................................................................. 75 Bijlage VI: Voorbeeld Evaluatieformulier van de presentatie: ‘Dieetadvisering bij jicht’.................. 100


Voorwoord Dit adviesrapport is opgesteld door drie vierdejaarsstudenten Voeding & Diëtetiek in het kader van de afstudeerstages Toegepast Onderzoek en Health Promotion. Ondanks dat het rapport is geschreven in opdracht van Ziekenhuis Gelderse Vallei, zijn de resultaten van belang voor alle diëtisten in de primaire sector. Dit zodat zij allen op de hoogte worden gebracht van de huidige evidence based dieetadviezen bij jicht en dan met name ten aanzien van purine en fructose. Bij deze willen wij alle betrokkenen bedanken die hebben bijgedragen aan het tot stand komen van het adviesrapport. In het bijzonder willen wij Susanne Leij-Halfwerk bedanken. Zij heeft ons deskundig begeleid bij het verrichten van dit onderzoek. Susanne Leij-Halfwerk heeft de nodige feedback gegeven, welke ertoe heeft geleid dat het adviesrapport is geworden zoals hij nu voor u ligt. Bovendien bedanken wij Inez Jans voor de kans om deze opdracht uit te voeren, voor het geven van feedback en voor het opvragen en aandragen van full-tekst wetenschappelijke artikelen. Doordat diëtisten bereid waren de enquête in te vullen, kon de grootte van het probleem in kaart worden gebracht. Een patiënt van Ziekenhuis Gelderse Vallei willen wij hartelijk danken voor het gesprek dat wij met hem mochten voeren. Door het gesprek hebben wij een beter beeld kunnen vormen van de invloed van jicht op de kwaliteit van leven. Tenslotte bedanken wij de docenten van de opleiding Voeding & Diëtetiek voor de ondersteunende workshops en uitleg.

Nijmegen, januari 2012


Verklarende Woordenlijst ADI

Acceptable Daily Intake oftewel: Aanvaardbare Dagelijkse Inname (1).

Bias

Vertekening van de resultaten van een onderzoek door systematische fouten die worden veroorzaakt door de manier waarop een empirisch onderzoek is ontworpen en/of uitgevoerd (2).

Distaal

Verst verwijderd van het centrum (3).

MeSH

MeSH staat voor MEdical Subject Headings. Dit is een beperkte lijst met trefwoorden die door de National Library of Medicine is opgesteld als systematiek voor het indexeren (2).

NHANES

Third National Health and Nutrition Examination Survey, is een nationaal gezondheidsonderzoek. Tijdens dit onderzoek zijn gegevens verzameld van een grote populatie (4).

Oxideren

Verbinden met zuurstof (3).

Polyolen

Extensieve zoetstoffen (5).

Survey-Onderzoek

Onderzoek waarbij gegevens worden verzameld door systematische ondervraging. Past bij beschrijvend onderzoek (6).

Tophi

Uraatdeposities die als knobbels onder de huid waarneembaar zijn bij of op gewrichten, peesscheden of op de oorschelpen (7).

Uraat

Zout van urinezuur (3).

~ 10 ~ Dieetadvisering bij jicht

1. Inleiding en Probleemstelling Aanleiding tot het onderzoek Nierdiëtist Inez Jans, werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede, ziet regelmatig nierpatiënten op haar consult welke jicht hebben als comorbiditeit. Het valt de diëtist op dat deze patiënten zichzelf vaak allerlei restricties opleggen, met name ten aanzien van purinerijke voedingsmiddelen, die mogelijk niet evidence based zijn. Maar wat daadwerkelijk geadviseerd dient te worden aan de patiënt, daarover heerst onduidelijkheid bij de diëtist. De laatste wetenschappelijke inzichten met betrekking tot de dieetadvisering bij jicht ten aanzien van purine zijn niet bekend bij diëtist Inez Jans. Of andere diëtisten met ditzelfde probleem kampen, dient te worden uitgezocht. Daarnaast komt fructose steeds vaker in het nieuws. Zo wordt er gespeculeerd dat het gebruik van producten die fructose bevatten mogelijk leidt tot een verhoging van het urinezuur. Daarmee zou het een rol kunnen spelen bij het optreden van jichtaanvallen. In 2011 is de ‘Dieetbehandelingsrichtlijn: Multidisciplinaire richtlijn predialyse’ vernieuwd door een werkgroep. Deze werkgroep bestaat onder andere uit twee diëtisten, gespecialiseerd in nierziekten en een aantal nefrologen. Bij het onderdeel jicht ontstonden er, bij de nefrologen, vragen over de invloed van fructose op een verhoging van het urinezuur. Daarmee zou het de kans op jichtaanvallen vergroten en mogelijk ook op nierschade en cardiovasculaire aandoeningen. De diëtisten konden geen antwoord geven op de vragen van de nefrologen. Doordat er binnen de werkgroep nog te weinig bekend was over de rol van fructose, is hier niets over opgenomen in de richtlijn. Hierdoor worden andere (nier)diëtisten ook niet op de hoogte gesteld van eventuele nieuwe dieetadviezen ten aanzien van fructose. Maar ook in de richtlijnen, zoals die van Elsevier, worden geen concrete adviezen gegeven ten aanzien van fructose. Probleemstelling Op basis van bovenstaande informatie is de volgende probleemstelling geformuleerd: Onbekendheid bij de diëtist over evidence based dieetadviezen bij jicht, met name ten aanzien van purine en fructose. Er is voor gekozen vooral te richten op de relatie tussen voeding en de invloed hiervan op het optreden van een jichtaanval. Op de vraag of er via een verhoging van urinezuur ook een verhoogde kans bestaat op nierschade en cardiovasculaire ziekten, zal minder nadruk worden gelegd in dit onderzoek. Dit om het onderzoek af te bakenen. Doelstelling Het onderzoek heeft als doel: Het vaststellen van evidence based dieetadviezen bij jicht, met name ten aanzien van purine en fructose voor diëtisten in de primaire sector, welke vervolgens dienen te worden geïmplementeerd binnen organisaties. Wanneer dit doel is behaald, kan er worden gewerkt aan preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval. Vraagstellingen Om bovenstaand doel te bereiken zijn er vraagstellingen opgesteld waar in dit adviesrapport antwoorden op worden gegeven. Allereerst is achtergrondinformatie met betrekking tot jicht van belang. De deelvraagstellingen die hierbij worden beantwoord zijn: 1) Wat is jicht? 2) Wat is de pathofysiologie van jicht? 3) Wat is de epidemiologie van jicht?


Vervolgens worden er aan de hand van zowel literatuur- als veldonderzoek antwoorden gegeven op de volgende hoofdvraagstellingen: 1) Welke dieetadviezen geven de diëtisten aan patiënten met jicht, met betrekking tot purine en fructose? 2) Welke concrete dieetadviezen worden er gegeven in de huidige richtlijnen bij jicht? 3) Wat zijn de laatste wetenschappelijke inzichten bij jicht, ten aanzien van purine en fructose? Doelgroep De doelgroep welke centraal staat in het adviesrapport betreft diëtisten in de primaire sector. Leeswijzer Hoofdstuk 2 Belang Adviesrapport Dit hoofdstuk gaat in op het belang van het adviesrapport voor Ziekenhuis Gelderse Vallei. Daarnaast geeft het de noodzaak voor alle diëtisten in de primaire sector weer. Hoofdstuk 3 Methoden & Technieken Dit hoofdstuk beschrijft welke methode is toegepast en waarom. Verder worden de keuzes ten aanzien van het veld- en literatuuronderzoek toegelicht. Op deze manier is reproduceerbaarheid van het onderzoek mogelijk gemaakt. Hoofdstuk 4 Achtergrondinformatie Jicht In dit hoofdstuk worden antwoorden gegeven op de deelvraagstellingen. Hoofdstuk 5 Resultaten Veldonderzoek In dit hoofdstuk worden de resultaten uit het veldonderzoek weergegeven. Aan de hand van de resultaten kan worden afgeleid hoe groot het probleem is. Hoofdstuk 6 Conclusies Veldonderzoek Op basis van de resultaten van het veldonderzoek worden in dit hoofdstuk conclusies getrokken. Hoofdstuk 7 Resultaten Literatuuronderzoek In dit hoofdstuk worden de dieetadviezen uit de huidige richtlijnen besproken. Bovendien worden de laatste wetenschappelijke inzichten ten aanzien van purine en fructose bij jicht in kaart gebracht. Hoofdstuk 8 Conclusies Literatuuronderzoek In dit hoofdstuk worden conclusies gegeven met betrekking tot de hoofdvraagstellingen van het literatuuronderzoek. Hoofdstuk 9 Aanbevelingen In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan ten aanzien van dieetadviezen bij jicht. Hoofdstuk 10 Discussie In dit hoofdstuk zullen de sterktes en zwaktes van het onderzoek worden toegelicht. Hoofdstuk 11 Health Promotion: Adviseren In dit hoofdstuk wordt onder andere geadviseerd hoe de aanbevelingen kunnen worden geïmplementeerd binnen de organisaties. Op deze manier kan er worden gewerkt aan tertiaire preventie bij patiënten met jicht. Hoofdstuk 12 Health Promotion: Voorlichten In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe er een interventie kan worden geactualiseerd/ontwikkeld voor de uiteindelijke doelgroep, namelijk de patiënt met jicht. Hoofdstuk 13 Evaluatie In dit hoofdstuk wordt door de aspirant-adviseurs geëvalueerd op het adviestraject en of het doel is behaald. ~ 12 ~ Dieetadvisering bij jicht

2. Belang Adviesrapport Uit onderzoek is gebleken dat de kwaliteit van leven en de functionele status van een patiënt met jicht lager is dan die van een gezond persoon (8). Dit geeft duidelijk aan dat de aandoening jicht een grote impact heeft. Dit beeld is bevestigd naar aanleiding van een gesprek met een patiënt in Ziekenhuis Gelderse Vallei. Dhr. gaf aan dat hij bij een jichtaanval zeker vijf dagen zijn bed niet uit kan komen door de pijn. Naast dat een jichtaanval zeer pijnlijk is, maakt de aandoening je afhankelijk van een ander. Dit ervaart dhr. als vervelend. Ondanks dat jicht voornamelijk wordt behandeld met behulp van medicijnen, kunnen dieetadviezen zeker een aanvulling leveren. Immers, jicht gaat bijna altijd samen met een te hoog urinezuur. Er is gebleken dat bepaalde voedingsstoffen van invloed zijn op de hoogte van het urinezuur (9). Mogelijk kan er worden gewerkt aan de preventie van nieuwe jichtaanvallen (tertiaire preventie) door een juiste voeding bij patiënten met jicht. Echter, dan moeten de adviezen ten aanzien van jicht wel concreet en bekend zijn bij de diëtist en uiteindelijk ook bij de patiënt. Dit adviesrapport is opgesteld in opdracht van Ziekenhuis Gelderse Vallei (ZGV). ZGV is hèt voedingsziekenhuis van Nederland. Dit houdt in dat het ziekenhuis optimale voedingszorg wil bieden aan haar patiënten. Dit wordt gerealiseerd door het vroegtijdig herkennen van ondervoede patiënten bij ziekenhuisopname, het geven van de juiste dieetbehandeling en begeleiding door de diëtist ook na ontslag (10). Echter, uit de aanleiding van dit onderzoek zoals beschreven in de inleiding, is gebleken dat diëtist Inez Jans niet bekend is met de evidence based dieetadviezen bij jicht. Dit blijkt ook uit de door het ziekenhuis ontwikkelde patiëntenfolder met adviezen over voeding bij jicht. Wat hierbij opvalt, is dat de voedingsinformatie hierin op dit moment zeer beperkt is; er worden slechts adviezen gegeven over purine. Dit terwijl er in de huidige richtlijnen meer dieetadviezen zijn opgenomen, onder andere ten aanzien van vocht. Juist omdat ZGV een voedingsziekenhuis is en streeft naar optimale voedingszorg, is het extra van belang dat de dieetadviezen concreet en evidence based zijn. En dat met name bij een pijnlijke aandoening zoals jicht. Ondanks dat het adviesrapport is opgesteld in opdracht van Ziekenhuis Gelderse Vallei, zijn de adviezen voor alle diëtisten in de primaire sector van belang. Bij toepassing van de adviezen in de praktijk, kan de kwaliteit van leven bij een patiënt met jicht worden verhoogd doordat er wordt gewerkt aan de preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval.


3. Methoden & Technieken In dit hoofdstuk wordt inzicht gegeven in hoe er op methodische wijze tot de concrete dieetadviezen is gekomen. Er wordt beschreven welke methode is toegepast en waarom. Verder worden de keuzes ten aanzien van het veld- en literatuuronderzoek toegelicht. 3.1. Methode Om ervoor te zorgen dat de adviezen aansluiten bij de probleemstelling, is het van belang dat er methodisch wordt gehandeld. Tijdens het uitvoeren van het onderzoek is er om deze reden projectmatig gewerkt. Hierbij zijn de volgende fasen tijdens het onderzoek methodisch doorlopen, namelijk:  Oriëntatiefase: er is georiënteerd op het onderzoek door gesprekken te voeren met de opdrachtgever en de senior-adviseur.  Definitiefase: probleem- doel- en vraagstellingen zijn opgesteld door de aspirant-adviseurs. Vervolgens zijn deze goedgekeurd door de opdrachtgever en senior-adviseur.  Ontwerpfase: fase waarin zowel veld- als literatuuronderzoek is voorbereid en uitgevoerd om tot de aanbevelingen te kunnen komen. Implementatieplan is opgesteld om de aanbevelingen te kunnen implementeren binnen de organisatie.  Realisatiefase: fase waarin de verzamelde gegevens zijn verwerkt tot de eindproducten zoals de factsheet en het adviesrapport. Implementatie van de aanbevelingen.  Nazorgfase: eindpresentatie verzorgd, evaluatie en afronding Om de tijd te kunnen beheersen is er een planning gemaakt waarin deze fases zijn verwerkt. Het adviesrapport is geschreven met behulp van de opzet uit het boek ‘Competent Adviseren’ (11). Dit aangezien het onderzoek als doel heeft de nieuwste dieetadviezen kenbaar te maken middels een adviesrapport en deze vervolgens te implementeren binnen de organisaties. Dit zodat diëtisten de patiënten met jicht beter kunnen voorlichten ter preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval. Iedere aspirant-adviseur heeft goede ervaringen met het schrijven van een adviesrapport aan de hand van deze methode. 3.2. Veldonderzoek In de literatuur wordt slechts beschreven wat er geadviseerd zou kunnen worden. Maar wat er daadwerkelijk wordt geadviseerd in het werkveld ten aanzien van purine en fructose en hoe groot het probleem is, is onduidelijk. Om deze reden is er veldonderzoek verricht. Bovendien is middels het veldonderzoek bekeken of en zo ja waarover er bij de diëtist onduidelijkheden bestaan met betrekking tot de dieetadvisering bij jicht. Onder andere op basis van de resultaten en conclusies uit het veldonderzoek is er aansluitend literatuuronderzoek verricht. Met het veldonderzoek wordt antwoord gegeven op één van de, in het hoofdstuk ‘Inleiding en Probleemstelling’, geformuleerde hoofdvraagstellingen namelijk: ‘Welke dieetadviezen geven de diëtisten aan patiënten met jicht, met betrekking tot purine en fructose?’ 3.2.1. Doelgroep De doelgroep omvat diëtisten welke werkzaam zijn binnen de primaire sector. Diëtisten welke werkzaam zijn in de commerciële wereld, zijn geëxcludeerd. Dit aangezien zij niet te maken krijgen met het behandelen en begeleiden van een patiënt met jicht.


In principe kan elke diëtist in de gezondheidszorg (thuiszorg/diëtistenpraktijk/ziekenhuis/verpleeghuis) te maken krijgen met een patiënt met jicht. Daarom is er voor gekozen niet selectief te zoeken naar diëtisten die regelmatig een patiënt met jicht behandelen. Niet alle diëtisten zullen op de hoogte zijn van de laatste wetenschappelijke inzichten ten aanzien van dieetadvisering bij jicht. Maar zij kunnen wel aangeven wat zij zouden adviseren, bijvoorbeeld aan de hand van de door hen gebruikte richtlijn bij jicht binnen de organisatie. De diëtisten zijn geworven via de lijst met stageadressen voor het Diëtistisch Handelen van de HAN. Deze manier is voorgesteld door Inez Jans. Zo is het mogelijk geweest diëtisten uit het hele land te bereiken. 3.2.2. Onderzoeksontwerp De gegevens zijn verzameld met behulp van een Survey-onderzoek. Er is gekozen een schriftelijke enquête af te nemen. De voordelen van het afnemen van een schriftelijke enquête met betrekking tot dit onderzoek, ten opzichte van een mondelinge enquête en interview, zijn geweest:  goedkoop  makkelijke organisatie  heeft weinig tijd in beslag genomen voor de diëtisten, waardoor een grotere respons kon worden behaald.  de kans op sociaal-wenselijke antwoorden is verkleind. Bij het opstellen van een enquête is er gebruik gemaakt van verschillende vraagstellingen. Deze vraagstellingen hebben voornamelijk ingespeeld op of en zo ja wat de diëtisten op dit moment adviseren ten aanzien van purine en fructose en waar ze dit op baseren. Hierbij is gekeken naar de kennis van de diëtisten en waar de diëtisten deze kennis hebben opgedaan. Om de verzamelde data te kunnen verwerken aan de hand van statistiek, zijn er zo veel mogelijk gesloten vragen gesteld. Echter, onder andere bij de vragen wat de diëtisten adviseren ten aanzien van purine en fructose, is er gekozen voor open vragen. Dit is gedaan om te voorkomen dat de diëtisten de antwoorden in de mond gelegd krijgen. Daarnaast is het niet haalbaar geweest alle antwoordmogelijkheden te verwerken binnen keuzemogelijkheden. Aan het einde van de enquête is gevraagd of de diëtisten behoefte hebben aan meer informatie. Wanneer deze gesloten vraag is beantwoord met ‘ja’, is er doorverwezen naar de open vraag: ‘Over welk(e) voedingsstof/voedingsmiddel zou u meer informatie willen hebben?’ Door bovenstaande vragen op te nemen, is het mogelijk geweest de grootte van het probleem in kaart te brengen en te bepalen waar aanbevelingen over gegeven dienen te worden. Voordat de enquêtes zijn verstuurd is er een proefversie afgegeven aan twee testpersonen. Het gaat om een docent Voeding & Diëtetiek en een familielid van één van de aspirant-adviseurs. De docent is aangesteld als proefpersoon, omdat zij binnen de doelgroep valt. Het familielid staat volledig buiten het onderzoek, waardoor er een objectieve mening kon worden gegeven over de vorm, tijdsduur van invullen en lay-out. Aan de hand van de proefversie is duidelijk geworden dat de enquête geen verbetering behoefde. Daarnaast is de enquête goedgekeurd door de seniorbegeleider. De enquête staat vermeld in bijlage I. 3.2.3. Versturing en respons De enquêtes zijn per e-mail verstuurd. Op deze manier is het aantrekkelijker gemaakt voor de diëtisten de enquête in te vullen en te retourneren. Bovendien is deze manier snel en goedkoop bevonden. In de mail is onder andere duidelijk vermeld wat het doel was van het onderzoek en hoe lang het invullen van de enquête ongeveer zou gaan duren. Bovendien is op de volgende manier benadrukt, waarom het van belang was voor de diëtisten om de enquête in te vullen: ‘Met uw hulp kan ervoor worden gezorgd dat de kwaliteit van de dieetadvisering bij jicht wordt verbeterd’! Speciaal voor dit onderzoek is een specifiek e-mailadres aangemaakt ([email protected]), zodat het bij de diëtist professioneel overkomt. Hierdoor was de diëtist mogelijk eerder geneigd de enquête in te vullen. Verder was het overzichtelijk; er kwamen alleen e-mails binnen, welke betrekking hadden op het onderzoek. ~ 15 ~ Dieetadvisering bij jicht

Om non-respons zoveel mogelijk te beperken, is de enquête allereerst zo kort mogelijk gehouden. Verder is er een remindermail verstuurd, twee weken na het versturen van de enquête. De diëtisten zijn met behulp van de stageadressenlijst benaderd. 167 diëtisten vielen binnen de doelgroep. Hoe groter de totale respons, des te beter is de afspiegeling van het probleem bij de doelgroep. Er is van uit gegaan dat ongeveer 30% van de diëtisten een enquête in zou vullen wat neer zou komen op 50 ingevulde enquêtes. 3.2.4. Dataverwerking De grootte van het probleem is in kaart gebracht door beschrijvende statistiek toe te passen. Om de data te kunnen verwerken, zijn er voor alle enquêtevragen variabelen opgesteld. De antwoorden op deze vragen zijn vervolgens gecodeerd. Bijvoorbeeld voor een gesloten vraag zoals ‘Geeft u dieetadviezen ten aanzien van purine/fructose bij patiënten met jicht?’ zijn er voor de variabele ‘dieetadviezen’ twee coderingen opgesteld, namelijk ‘ja’ en ‘nee’. Aangezien de vragen over de specifiek gegeven dieetadviezen ten aanzien van purine en fructose open vragen betroffen, zijn er veel verschillende antwoorden gegeven. Om deze reden is er hierbij voor gekozen de variabele op te splitsen in deelvariabelen op voedingsmiddelenniveau. Bijvoorbeeld bij de vraag welke adviezen er gegeven worden ten aanzien van fructose (hoofdvariabele), zijn de volgende deelvariabelen opgesteld:  beperken frisdrank  beperken vruchtensap  beperken fruit  beperken totaal fructose De gegeven antwoorden zijn gecodeerd. Voor bovenstaand voorbeeld, ten aanzien van het beperken van frisdrank, zijn de volgende coderingen gegeven:  niet  totaal frisdrank De enquêtevragen met de daarbij behorende variabelen en coderingen zijn terug te vinden in bijlage II. De variabelen (variable view) en coderingen (values) zijn vervolgens ingevoerd in het statistiekprogramma SPSS. Met behulp van het programma SPSS zijn berekeningen gemaakt. Hiervoor zijn de volgende stappen doorlopen: analyze  descriptive statitistics  frequencies. Op deze manier is het mogelijk geweest met behulp van frequentietabellen percentages in kaart te brengen. Bijvoorbeeld welk percentage van de diëtisten adviezen geeft ten aanzien van fructose. De staafdiagram welke het aantal patiënten per jaar in kaart brengt, is via de volgende stappen ontworpen: graphs  Legacy dialogs  bars. Aan de hand van de, in het programma SPSS, gemaakte staafdiagram en frequentietabellen is het vervolgens mogelijk geweest conclusies te trekken over het veldonderzoek. Er is gebruik gemaakt van een staafdiagram en frequentietabellen, aangezien het beschrijvende statistiek betreft (12). De variabelen met de daarbij behorende coderingen zijn te vinden in bijlage II; de staafdiagram en frequentietabellen in bijlage III. De resultaten van het veldonderzoek staan beschreven in hoofdstuk 5 ‘Resultaten Veldonderzoek’. De conclusies hiervan worden weergegeven in hoofdstuk 6 ‘Conclusies Veldonderzoek’. 3.3. Literatuuronderzoek Voorafgaand aan het veldonderzoek is allereerst achtergrondinformatie uit de literatuur verkregen. Hierbij zijn antwoorden gegeven op de deelvraagstellingen. Deze antwoorden zijn terug te vinden in hoofdstuk 4 ‘Achtergrondinformatie Jicht’. Aansluitend op de probleemstelling, de verkregen achtergrondinformatie en de resultaten van het veldonderzoek, is er uitgebreid inventariserend literatuuronderzoek verricht. Dit met als doel antwoorden te kunnen geven op de hoofdvraagstellingen welke bijdragen aan het behalen van de doelstelling. Deze antwoorden worden weergegeven in hoofdstuk 7 ‘Resultaten Literatuuronderzoek’. ~ 16 ~ Dieetadvisering bij jicht

3.3.1. Databases Bij het beantwoorden van de vraagstellingen zijn twee databases geraadpleegd. Het gaat hierbij om de volgende databases:  PubMed  SumSearch Pubmed en SumSearch zijn geraadpleegd omdat dit databases zijn welke wetenschappelijke en (para)medische studies bevatten. Pubmed en SumSearch zijn dan ook relevante databases voor dit onderzoek geweest. Deze databases zijn bovendien aangeraden door de senior-adviseurs van de opleiding Voeding & Diëtetiek aan de HAN. Naast bovenstaande databases zijn er andere bronnen geraadpleegd welke bij hebben gedragen aan de beantwoording van de vraagstellingen. Deze bronnen worden veelal gebruikt op de opleiding Voeding & Diëtetiek. 3.3.2. Zoekstrategie en Limits Om binnen de databases studies te verkrijgen welke daadwerkelijk aansluiten op de vraagstellingen is er gebruik gemaakt van (MeSH)zoektermen. Door verschillende combinaties te maken (door toevoeging van ‘AND’) zijn er veel studies verkregen die nauw aansluiten bij de vraagstellingen. Bovendien zijn er studies verkregen via de literatuurlijsten uit de gevonden studies. Met behulp van limits is er vervolgens voor gezorgd dat het zoekgebied verder is afgebakend. Zo is het mogelijk gemaakt om alleen recente en zo veel mogelijk op mensen uitgevoerde studies te includeren voor het literatuuronderzoek. Hierdoor is de kans kleiner dat het literatuuronderzoek een vertekend beeld geeft van de hedendaagse werkelijkheid. Bijvoorbeeld, resultaten van een studie uit 1970, kunnen inmiddels al zijn verworpen. Tijdens het literatuuronderzoek is er gebruik gemaakt van de volgende limits:  Published in the last 2 years/ 5 years  Humans  English Het zoekverslag inclusief de (MeSH)zoektermen en limits zijn terug te vinden in bijlage IV. 3.3.3. Studies Aan de hand van de zoektermen en limits zijn er vele studies gevonden. Allereerst is er aan de hand van titel en abstract beoordeeld of de studie antwoord kon geven op één van de vraagstellingen. Niet alle studies kunnen via de databases gratis full-text worden verkregen. Om ze toch in het bezit te krijgen, is er contact gelegd met Inez Jans en een student aan de Universiteit van Utrecht. Door de studies grondig te lezen en de belangrijkste uitkomsten vervolgens te noteren in een schema, is het mogelijk gemaakt een overzicht te krijgen en de verschillende resultaten met elkaar te vergelijken. Het schema staat vermeld in bijlage V. 3.3.4. Kwaliteit studies Het is belangrijk vast te stellen of de gevonden resultaten uit de studies betrouwbaar, valide en generaliseerbaar zijn. Gezien het grote aantal studies welke is gebruikt binnen dit onderzoek, is het niet mogelijk geweest de studies aan de hand van een McMasterformulier te beoordelen op kwaliteit. Wel is er bij het lezen en verwerken van elke wetenschappelijk studie rekening gehouden met onder andere het onderzoeksontwerp. Een Review heeft bijvoorbeeld een hogere bewijskracht dan een Editorial. Verder is er gekeken naar van wie de studie is. Bij het beoordelen van de resultaten, is er verder bekeken of deze significant zijn bevonden. Wanneer de resultaten niet significant zijn bevonden, berusten deze slechts op toeval. Indien dit het geval was, is de nul hypothese geaccepteerd. Daarnaast is er onder andere gelet op het jaartal van publicatie, de duur van de studie, de grootte van de steekproef en mogelijke biases.


4. Achtergrondinformatie Jicht Om te kunnen begrijpen hoe voedingsstoffen invloed kunnen hebben op het optreden van een jichtaanval, is het allereerst van belang onder andere inzicht te krijgen in wat jicht precies inhoudt en hoe het ontstaat. 4.1. Wat is jicht? Jicht is een reumatische aandoening, welke wordt gekenmerkt door aanvallen van pijnlijke gewrichtsontstekingen. Deze ontstekingen ontstaan als gevolg van het neerslaan van uraatkristallen in de gewrichten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een acute aanval en chronische jicht. Van chronische jicht is sprake bij meer dan drie aanvallen per jaar of bij aanwezigheid van tophi of uraatstenen (9). 4.2. Wat is de pathofysiologie van jicht? Het is wetenschappelijk bewezen dat er een causaal verband bestaat tussen de hoogte van het urinezuurgehalte en het risico op jicht (8,13). Ondanks dit, komt het ook voor dat mensen met een hoog urinezuurgehalte geen jicht ontwikkelen (8,14,15). Bovendien kan het voorkomen dat iemand met jicht, een normaal of zelfs een laag urinezuurgehalte heeft (7). Echter, maar liefst 80-90% van de patiënten met jicht heeft een te hoog urinezuurgehalte (16). Een te hoog urinezuurgehalte in het bloed wordt ook wel hyperuricemie genoemd. Over het algemeen wordt er gesproken van hyperuricemie bij een serumurinezuurgehalte van meer dan twee maal de standaarddeviatie boven de gemiddelde waarde in de populatie (7). Deze waarde komt neer op 0,42mmol/l voor mannen en 0,34mmol/l voor vrouwen (17). Hyperuricemie kan op verschillende manieren ontstaan. Het kan een gevolg zijn van een overproductie van urinezuur (10%), een verminderde uitscheiding (90%) of door een combinatie hiervan. Een oorzaak van een verminderde uitscheiding kan bijvoorbeeld een verminderde nierfunctie zijn of het gebruik van diuretica. Bij overproductie kan voeding een belangrijke rol spelen (13). Dit laatste wordt behandeld in het rapport. Urinezuur ontstaat bij afbraakprocessen in het lichaam. Urinezuur lost normaliter op in het bloed. Bij een toenemende concentratie van urinezuur, neemt de oplosbaarheid af. Door een verminderde oplosbaarheid kan er kristallisatie plaatsvinden welke resulteert in uraatkristallen. Deze kunnen zich onder andere afzetten in de gewrichten (9,13). De uraatkristallen worden meestal gevonden in de distale gewrichten. Dit is te verklaren door de lagere temperatuur welke de oplosbaarheid van uraat doet verminderen. Ook de pH-waarde beïnvloedt de oplosbaarheid (8,9). Het lichaam ziet de uraatkristallen aan voor indringers. Vervolgens wordt het afweersysteem geactiveerd met als gevolg een ontsteking waardoor hevige pijn en zwellingen ontstaan. Wanneer er een ontsteking ontstaat, spreekt men van een jichtaanval (9). In figuur 1 is te zien hoe een verhoogd urinezuurgehalte een risicofactor vormt voor jicht. Figuur 1. Schema pathofysiologie jicht

4.3. Wat is de epidemiologie van jicht? Het is nu duidelijk hoe jicht ontstaat en dat het gaat om een zeer pijnlijke aandoening. Maar hoe groot is het gezondheidsprobleem daadwerkelijk? Er zijn weinig cijfers bekend over de prevalentie en incidentie van jicht specifiek in Nederland. In de NHG-standaard wordt gesproken over een prevalentie van 17 per 1000 inwoners met een incidentie van 2,5 per 1000 inwoners per jaar (14). Echter, bij het vaststellen van de incidentie werd jicht niet gezien als chronische aandoening. Hierdoor is er een vertekend beeld ontstaan van de daadwerkelijke incidentie. ~ 18 ~ Dieetadvisering bij jicht

Uit diverse epidemiologische studies is gebleken dat de prevalentie en incidentie in de gehele wereld de laatste jaren steeds verder toeneemt. Hierbij wordt er een duidelijke link gemaakt met leefstijlverandering (8). Bij mannen komt de aandoening jicht vaker voor dan bij vrouwen. Hoe veel vaker, daarover heerst er tegenstrijdigheid in de literatuur. Zo wordt er een man-vrouwratio van 3:1 vermeld (9), maar ook van 10:1 (7). Een jichtaanval treedt veelal voor het eerst op bij mannen op de gemiddelde leeftijd van 40 jaar, voor vrouwen is dit 55 jaar (7).


5. Resultaten Veldonderzoek In dit hoofdstuk worden de resultaten van het veldonderzoek vermeld. Aan de hand van de resultaten van het veldonderzoek kan de grootte van het probleem in kaart worden gebracht. Er wordt antwoord gegeven op de hoofdvraagstelling, welke in de ‘Inleiding en Probleemstelling’ is vermeld: 

Welke dieetadviezen geven de diëtisten aan patiënten met jicht, met betrekking tot purine en fructose?

5.1. Algemeen De totale respons bedraagt 46 diëtisten. In figuur 2 is onder andere te zien dat de meerderheid van diëtisten, namelijk 25 van de 46 diëtisten, het afgelopen jaar 1-5 patiënten met jicht heeft gezien. Ook kan worden afgeleid dat bijna iedere diëtist te maken krijgt met patiënten met jicht. 5.2. Purine De diëtisten zijn allereerst gevraagd aan te geven of ze dieetadviezen geven ten aanzien van purine en zo ja, waar deze adviezen op zijn gebaseerd. Uit tabel 1 blijkt dat 40 van de 46 diëtisten, oftewel 87%, dieetadviezen geeft ten aanzien van purine. Figuur 2. Hoeveel patiënten met jicht heeft de diëtist het afgelopen jaar gezien?

Wat opvalt, is dat de meerderheid de adviezen baseert op de richtlijn Elsevier ‘Jicht’ of van het Voedingscentrum. Hierbij wordt de eigen ervaring veelal meegenomen. Tabel 1. Worden er dieetadviezen gegeven ten aanzien van purine? (n=46)

Dieetadviezen ten aanzien van purine Nee Ja

Frequentie

Percentage (%)

6 40

13 87

De 6 diëtisten die geen adviezen geven ten aanzien van purine geven met name als toelichting aan, dat een purinebeperking te weinig effect heeft (67%) of dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor is (17%). Met betrekking tot de adviezen welke worden gegeven ten aanzien van purine, kan worden vastgesteld dat deze zeer uiteenlopend zijn. Iedere diëtist heeft een andere kijk op welke producten vermeden of beperkt dienen te worden. Sommige diëtisten volgen de richtlijnen volledig op en geven dan ook het advies alle purinerijke voedingsmiddelen (>150mg/100g product) te vermijden, de overige producten dienen te worden geconsumeerd volgens de ADH. Dit terwijl anderen het advies geven specifieke voedingsmiddelen te beperken zoals vlees of bepaalde vleessoorten, bouillon, volkoren brood met hele granen en/of spinazie. Ook wordt door enkele diëtisten het advies gegeven de eiwitinname te normaliseren, door bijvoorbeeld zuivel te beperken, terwijl het overgrote deel hierover geen dieetadviezen geeft. Met name dierlijk eiwit wordt veelal gerelateerd aan purine. Bij de vraag wat de diëtisten adviseren ten aanzien van purine werd verder veelal aangegeven dat alcoholische dranken dienen te worden beperkt. Echter, of dit is vanwege de alcohol of puur vanwege de purine, is onduidelijk. Wat wel duidelijk naar voren komt is dat de meningen over de verschillende ~ 20 ~ Dieetadvisering bij jicht

alcoholische dranken zijn verdeeld. Zo geeft de ene diëtist aan alle alcoholische dranken te beperken, de ander met name bier en weer een ander wijn en port. 5.3. Fructose Vervolgens is aan de diëtisten gevraagd weer te geven of ze dieetadviezen geven ten aanzien van fructose en zo ja, waar deze adviezen op zijn gebaseerd. Uit tabel 2 blijkt, dat 6 van de 46 diëtisten, oftewel 13%, dieetadviezen geeft ten aanzien van fructose. Tabel 2. Worden er dieetadviezen gegeven ten aanzien van fructose?(N=46)

Dieetadviezen ten aanzien van fructose Nee Ja

Frequentie

Percentage (%)

40 6

87 13

De diëtisten die een advies geven, baseren dit op verscheidene bronnen. Eén van de diëtisten baseert het advies op de richtlijn van het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek. Verder wordt het advies gebaseerd op richtlijnen van de eigen organisatie, een gesprek met een reumatoloog (deskundige), (zelf)studie of op eigen ervaring. Eén diëtist geeft de RGV aan als bron. De overige 40 diëtisten, oftewel 87%, geven geen adviezen ten aanzien van fructose. Hiervoor zijn drie redenen te noemen. De voornaamste reden is dat de relatie fructose-jicht onbekend is (68%). Kennis over fructose en het effect hiervan ten aanzien van jicht ontbreekt dus nog bij een groot gedeelte van de diëtisten. Daarnaast is er volgens een aantal diëtisten onvoldoende bewijs om een fructosebeperkt dieet te geven (10%). Eén diëtist geeft aan een patiënt met jicht slechts adviezen te geven ten aanzien van overgewicht (3%). De diëtisten die wel adviezen geven ten aanzien van fructose (N=6), is gevraagd welke adviezen ze concreet geven. Uit tabel 3 blijkt dat de meerderheid aangeeft frisdrank en vruchtensap te beperken. Over fruit verschillen de meningen. Drie diëtisten geven aan dat ze de patiënt adviseren om maximaal 2 stuks fruit te consumeren. Daarentegen vindt één diëtist het juist belangrijk dat de patiënt ruim fruit gebruikt. Eén diëtist geeft het advies totaal fructose te beperken. Tabel 3. Dieetadviezen fructose (N=6)

Beperken Frisdranken Nee Ja Beperken fruit Nee Ja Advies: maximaal 2 stuks fruit per dag Advies: Onbeperkt fruit Beperken vruchtensappen Nee Ja Beperken totaal fructose Nee Ja

Frequentie

Percentage (%)

2 4

33 67

2 3 1

33 50 17

2 4

33 67

5 1

83 17

5.4. Behoefte aan informatie Uit bovenstaande kan worden geconcludeerd dat het probleem: ‘Onbekendheid bij de diëtist over evidence based dieetadviezen bij jicht, met name ten aanzien van purine en fructose’, bij het overgrote deel van de diëtisten speelt. Dit blijkt ook uit de analyse van de laatste vraag uit de enquête. Immers, op de vraag of de diëtist behoefte heeft aan meer informatie, blijkt dat de behoefte aan specifieke informatie over purine en fructose groot is. Uit de tabellen 4 & 5 valt af te leiden dat van de diëtisten die graag meer informatie willen hebben over de dieetadvisering bij jicht, in totaal 81% aangeeft meer te willen weten over ~ 21 ~ Dieetadvisering bij jicht

fructose. Voor purine ligt het percentage op 56%. Op deze voedingsstoffen wordt dan ook uitgebreid ingegaan in dit adviesrapport. 31% heeft aangegeven behoefte te hebben aan informatie over alle voedingsadviezen ten aanzien van jicht. Om deze reden wordt er in het rapport hier ook aandacht aan geschonken. Bovendien is het moeilijk onderscheid te maken in of purine in een bepaald product de risicofactor vormt voor jicht of dat dit een andere voedingsstof is. Dit geldt bijvoorbeeld voor een alcoholische drank en producten met eiwit. Tabel 4. Behoefte aan informatie (N=46)

Wil de diëtist meer informatie over dieetadviezen bij jicht? Nee Ja

Frequentie

Percentage (%)

14 32

30 70

Frequentie

Percentage (%)

11 5 10 3 2 1

34 16 31 10 6 3

Tabel 5. Waarover informatie gewenst? (N=32)

Ten aanzien van welk(e) voedingsstof(f)(en)/voedingsmiddel(en) wil de diëtist meer informatie ontvangen? Fructose Purine Alle voedingsadviezen Fructose en purine Fructose en alcohol Fruit en bewegen

In bijlage III worden alle resultaten uit het veldonderzoek weergegeven.


6. Conclusies Veldonderzoek In dit hoofdstuk worden de conclusies weergegeven ten aanzien van het veldonderzoek. 6.1. Conclusies purine Wat geconcludeerd kan worden, is dat de meeste diëtisten wel dieetadviezen geven ten aanzien van purine. Deze dieetadviezen zijn echter niet eenduidig. 6.2. Conclusies fructose Verder is duidelijk geworden dat de meerderheid van de diëtisten geen adviezen geeft ten aanzien van fructose bij jicht. Dit met als voornaamste reden dat er op dit moment te weinig kennis is over de relatie fructose-jicht. Wanneer er dieetadviezen gegeven worden ten aanzien van fructose spelen deze voornamelijk in op frisdrank, vruchtensappen en fruit. 6.3. Conclusies behoefte informatie Tenslotte kan op basis van het veldonderzoek worden geconcludeerd dat de diëtisten behoefte hebben aan de laatste wetenschappelijke inzichten, met name ten aanzien van purine en fructose.


7. Resultaten Literatuuronderzoek Nu de resultaten en conclusies van het veldonderzoek bekend zijn, worden er in dit hoofdstuk antwoorden gegeven op de hoofdvraagstellingen, welke in de ‘Inleiding en Probleemstelling’ zijn vermeld:  Welke concrete dieetadviezen worden er gegeven in de huidige richtlijnen bij jicht?  Wat zijn de laatste wetenschappelijke inzichten bij jicht, ten aanzien van purine en fructose? Op basis van deze antwoorden kan er in hoofdstuk 9 ‘Aanbevelingen’ worden gewerkt aan het behalen van de doelstelling. 7.1. Welke concrete dieetadviezen worden er gegeven in de huidige richtlijnen bij jicht? Om een beeld te schetsen van de huidige situatie, met betrekking tot de dieetadvisering bij jicht ten aanzien van purine en fructose, is het van belang na te gaan wat op dit moment in de richtlijnen wordt aanbevolen bij een patiënt met jicht. Hierbij worden de dieetadviezen uit de volgende richtlijnen toegelicht:  Richtlijn Elsevier ‘Jicht’  Richtlijn Informatorium voor Voeding & Diëtetiek: ‘Voeding bij jicht en hyperuricemie’  Dieetbehandelingsrichtlijn: Multidisciplinaire richtlijn predialyse  Artsenwijzer Diëtetiek  Voedingscentrum Dit zijn de landelijke richtlijnen. Omdat het niet mogelijk is alle richtlijnen welke zijn opgesteld door de eigen organisatie te achterhalen, zijn deze niet meegenomen. Naast de adviezen ten aanzien van purine en fructose worden er in de richtlijnen ook andere dieetadviezen gegeven. Deze worden kort beschreven in paragraaf 7.1.3. 7.1.1. Dieetadviezen purine  Richtlijn Elsevier ‘Jicht’ De Elsevier richtlijn Jicht dateert uit het jaar 2002. Het advies welke in deze richtlijn wordt gegeven ten aanzien van purine omvat het vermijden van voedingsmiddelen welke meer dan 150mg purine per 100gram bevatten. In de richtlijn wordt een tabel weergegeven waarin voedingsmiddelen zijn ingedeeld op basis van het purinegehalte. De hoogtes van de purinegehalten zijn verkregen via het Voedingscentrum. De voedingsmiddelen die, volgens de Elsevier richtlijn, meer dan 150mg purine per 100gram bevatten zijn: orgaanvlees zoals hart/hersenen/lever/nier/zwezerik, vleesextracten zoals jus/justabletten/poeders, kip met vel, ansjovis, haring, makreel, mosselen, sardines, spiering en gistrijke producten zoals Marmite®, Reformite® en Vetamite®. Daarnaast moeten de voedingsmiddelen met een purinegehalte lager dan 150mg per 100gram worden geconsumeerd volgens de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid(ADH), welke is opgesteld door het Voedingscentrum (18). Voor het vermijden van deze voedingsmiddelen wordt de volgende motivatie gegeven: ‘regelmatige of overmatige consumptie van purinerijke voedingsmiddelen heeft een nadelige invloed op het verhoogde urinezuurgehalte’. Onder het kopje: ‘discussie wel of geen dieet’ wordt aangegeven dat een strikte beperking van purine niet is geïndiceerd, omdat een purinebeperkt dieet moeilijk vol te houden is (18).  Informatorium voor Voeding & Diëtetiek: ‘Voeding bij jicht en hyperuricemie’ De richtlijn van het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek dateert uit het jaar 2010. Het algemene advies is om voedingsmiddelen met een zeer hoog of hoog purinegehalte te vermijden. Echter, wat wordt verstaan onder zeer hoog of hoog purinegehalte wordt niet vermeld. Het algemene advies komt neer op (9):  het vermijden van (orgaan)vlees en van bepaalde vissoorten;  voedingsmiddelen met een purinegehalte lager dan 150mg per 100gram gebruiken, volgens de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden van het Voedingscentrum; ~ 24 ~ Dieetadvisering bij jicht

 

advies over portiegrootte; het vermijden van meer dan één purinerijk product in een maaltijd.

Voedingsmiddelen welke een purinegehalte hebben hoger dan 150mg per 100gram dienen te worden vermeden. Het betreft de volgende producten: orgaanvlees zoals hart/hersenen/lever/nier/zwezerik, vleesextracten zoals jus/justabletten/poeders, kip met vel, ansjovis, haring, makreel, mosselen, sardines, spiering en gistrijke producten zoals Marmite®, Reformite® en Vetamite®. Echter, hierbij wordt aangegeven dat er weinig gegevens voorhanden zijn over de exacte purinegehalten van voedingsmiddelen en de biologische beschikbaarheid (9). Er wordt aangegeven dat een hoge inname van dierlijk eiwit samenhangt met een verhoogde concentratie urinezuur als gevolg van het hoge purinegehalte in deze voedingsmiddelen. Verder geeft men aan dat plantaardige eiwitten, noten en purinerijke groenten geen invloed blijken te hebben op de kans op jicht. Dit is gebaseerd op één cohort studie. Een sterke purinebeperking (<200mg/dag) heeft, volgens de richtlijn, maar een minimaal effect op de daling van de urinezuurconcentratie en is alleen geïndiceerd bij patiënten waarbij de medicatie onvoldoende effect heeft of niet wordt verdragen. Bovendien wordt een sterke purinebeperking niet als haalbaar beschouwd (9).  Dieetbehandelingsrichtlijn: Multidisciplinaire richtlijn predialyse In de Multidisciplinaire richtlijn predialyse van 2011 zijn dieetadviezen opgenomen ten aanzien van jicht. Het concrete dieetadvies ten aanzien van purine is het vermijden van purinerijke voedingsmiddelen (>150mg/100gram product) (19).  Artsenwijzer Diëtetiek Artsenwijzer Diëtetiek dateert uit het jaar 2010. Het dieetadvies welke de Artsenwijzer Diëtetiek aanbeveelt, is een purinebeperking. Dit komt neer op het vermijden van voedingsmiddelen met een purinegehalte >150mg/100gram. Als toelichting wordt gegeven dat een hoge inname van purine het risico op het krijgen van jicht vergroot. Er worden geen concrete voedingsmiddelen benoemd welke >150mg purine/100gram bevatten. Verder wordt aangegeven dat de bijdrage van purine uit de voeding op de hoogte van het urinezuur individueel is bepaald (20).  Voedingscentrum Het Voedingscentrum raadt een purinebeperkt dieet in principe af, tenzij de arts een purinebeperking adviseert. Een purinebeperkt dieet bevat de helft van de gebruikelijke inname purine wat neerkomt op ongeveer 200mg purine per dag en omvat de volgende kenmerken:   

het vermijden van voedingsmiddelen met een purinegehalte >150mg/100gram product. voedingsmiddelen met een purinegehalte lager dan 150mg/100gram product gebruiken volgens de ADH. niet meer dan de ADH consumeren van producten met een purinegehalte lager dan 150mg/100gram product.

Het Voedingscentrum geeft een lijst weer (zie onderstaand) met de indeling van producten op basis van het purinegehalte. Er wordt duidelijk bij vermeld dat de nauwkeurige waarden van de purinegehalten niet bekend zijn. Daarom is het ook slechts een grove indeling (21). Voedingsmiddelen met een purinegehalte van >150mg per 100gram:  ansjovis, haring, makreel, mosselen, sardines en spiering  kip met vel  orgaanvlees  gistrijke producten zoals Marmite® Voedingsmiddelen met een purinegehalte van 75-150mg per 100gram:  kalfsvlees, schapenvlees, wild en bacon  forel, kabeljauw, schelvis, zalm en bokking ~ 25 ~ Dieetadvisering bij jicht



alcoholvrij bier en “gewoon” bier, alcoholische dranken

Voedingsmiddelen met minder dan 75mg purine per 100gram:  rundvlees, varkensvlees, eend, kip zonder vel, leverworst en tong  baars, garnalen, heilbot, krab, kreeft, oester, paling, schol  asperges, bloemkool, peulvruchten, sperziebonen, spinazie en champignons Voedingsmiddelen met een heel laag purinegehalte:  alle soorten groenten behalve asperges, bloemkool, peulvruchten, sperziebonen, spinazie en champignons  melk en melkproducten, water, vruchten-, tomaten- en groentesappen.  alle overige voedingsmiddelen (21) 7.1.2. Dieetadviezen fructose  Richtlijn Elsevier ‘Jicht’ In de Elsevier richtlijn wordt fructose niet meegenomen binnen de dieetadvisering bij jicht. Wel wordt er ingegaan op koolhydraten in het algemeen. De koolhydraten hoeven bij jicht niet te worden beperkt en mogen vooral worden ingenomen in de vorm van brood, aardappelen, groente en fruit (18).  Informatorium voor Voeding & Diëtetiek: ‘Voeding bij jicht en hyperuricemie’ Het Informatorium geeft aan dat het raadzaam is het gebruik van fructosehoudende dranken te beperken. Dit is gebaseerd op twee studies waaruit is gebleken dat het urinezuurgehalte en het risico op jicht stijgt door fructose uit suikerhoudende frisdranken. Bovendien stijgt het risico op jicht bij een hogere inname van vruchtensappen en fruit. Het ‘advies’ ten aanzien van fructose is niet concreet weergegeven. Er worden geen toegestane hoeveelheden genoemd. Bovendien wordt het advies slechts vermeld onder het kopje ‘Overige dieetadviezen’ (9).  Dieetbehandelingsrichtlijn: Multidisciplinaire richtlijn predialyse In de Multidisciplinaire richtlijn predialyse wordt er bij het onderdeel jicht niet ingegaan op dieetadvisering ten aanzien van fructose (19).  Artsenwijzer Diëtetiek Ook in de Artsenwijzer Diëtetiek bij jicht wordt er niet ingegaan op een dieetadvies ten aanzien van fructose (20).  Voedingscentrum Het Voedingscentrum gaat ook niet in op fructose (21). 7.1.3. Overige dieetadviezen In de richtlijnen bij jicht worden, naast ten aanzien van purine en fructose, nog andere dieetadviezen weergegeven. Deze komen met elkaar overeen en zijn concreet. Hier is dan ook niet meer onderzoek naar noodzakelijk. Het gaat om de volgende dieetadviezen (9,18-21):   

zorgen voor een ruime vochtinname (2-3 liter). Dit om de urinezuuruitscheiding te bevorderen. alcoholgebruik beperken tot maximaal 1 consumptie per dag. Alcohol verlaagt de uitscheiding van urinezuur en verhoogt de urinezuurproductie. gewichtsafname in geval van een BMI > 25kg/m². Overgewicht heeft een nadelig effect op de uitscheiding van urinezuur en het verhoogt de productie van urinezuur. Hierbij is het af te raden in korte tijd veel af te vallen in verband met afbraak van lichaamseigen eiwitten en een verhoging van het urinezuur.

Wat opvalt, is dat bij de dieetadviezen ten aanzien van alcohol wordt aangegeven dat alcohol matig moet worden geconsumeerd. Dit komt neer op maximaal één glas per dag. De motivatie hiervoor, is dat een alcoholische drank zoals bier de uitscheiding van urinezuur vermindert en de afbraak van purine verhoogt. Een alcoholisch drank als bier bevat ook purine; 75-100mg per 100gram. Het advies van Elsevier ten aanzien van purine is producten met een purinegehalte <150mg/100gram te consumeren volgens de ADH. Echter, op basis van dit advies van Elsevier kan geconcludeerd worden dat alcohol geconsumeerd mag worden volgens de ADH wat neerkomt op 1-2 glazen per dag (18). Dit is tegenstrijdig met het advies ten aanzien van alcohol. ~ 26 ~ Dieetadvisering bij jicht

Het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek geeft meer duidelijkheid over waarom alcohol beperkt moet worden. Deze richtlijn geeft aan dat het urinezuurverhogende effect wordt veroorzaakt door de alcohol en niet zozeer door het purinegehalte. Alcoholvrij bier heeft namelijk niet het urinezuurverhogende effect wat normaal bier wel heeft, ondanks de nagenoeg gelijke purinegehalten (9). De eerste hoofdvraagstelling van het literatuuronderzoek is beantwoord. Om nieuwe evidence based dieetadviezen op te kunnen stellen, is het nu van belang de laatste wetenschappelijke inzichten te achterhalen. Inleidend zal er worden beschreven hoe purine en fructose het risico op jicht kunnen beïnvloeden, namelijk via een verhoging van het urinezuur. 7.2. Laatste wetenschappelijke inzichten purine Purinen zijn stikstofbevattende organische basen, welke de letters A (Adenine) en G (Guanine) vormen in DNA en RNA. DNA en RNA zijn nucleïnezuren. Deze nucleïnezuren worden met behulp van darm- en pancreasenzymen afgebroken tot purinen welke worden geresorbeerd door de dunne darm. Vervolgens worden deze purinen, adenine en guanine, geoxideerd via hypoxanthine en xanthine tot urinezuur (13,22,23). Zie figuur 3. Urinezuur is dus het eindproduct van de purine-stofwisseling. Één derde van het totaal urinezuur in het bloed ontstaat door het eten van purinerijke voedingsmiddelen; exogeen. Twee derde van het urinezuur ontstaat tijdens afbraakprocessen van lichaamscellen; endogeen (8). In dit onderzoek wordt er ingegaan op de productie van urinezuur uit exogene bronnen. Figuur 3. Metabolisme purine

Patiënten worden tot op heden vaak geadviseerd purinerijke voedingsmiddelen (>150mg/100gram product) te vermijden. Immers, uit vele studies uit het verleden bleek dat purine het urinezuurgehalte verhoogt waarmee het risico op jicht wordt verhoogd. Echter, in deze studies is de invloed van de pure purine-inname onderzocht en niet van concrete voedingsmiddelen (24). De exacte purinegehalten per voedingsmiddel zijn niet bekend. Bovendien is gebleken dat RNA bijvoorbeeld een groter effect heeft op het urinezuurgehalte dan eenzelfde hoeveelheid DNA. Tenslotte is niet duidelijk wat er met de structuur van purinen gebeurt bij de voedselbereiding (13). Daarom is het meer relevant de invloed van geconsumeerde voedingsmiddelen te onderzoeken en niet de pure purine. In de afgelopen jaren is er onderzoek gedaan waarbij is gekeken naar de invloed van voedingsmiddelen op het urinezuurgehalte en het risico op jicht. De invloed hiervan zal per productgroep worden toegelicht. Het gaat om de productengroepen vlees, vis, zeevruchten en purinerijke plantaardige voedingsmiddelen. Aangezien er vanuit de enquêtes en richtlijnen onduidelijkheden naar voren zijn gekomen met betrekking tot (purine in) alcoholische dranken, eiwit in producten en zuivelproducten wordt hier ook op ingegaan. Eiwitrijke voedingsmiddelen worden vaak geassocieerd met hoge purinegehalten (25) en werden met name in het verleden dan ook vaak beperkt . Er is gekeken naar de ‘Multivariate risk/difference’. Dit aangezien hierbij is gecorrigeerd voor onder andere leeftijd en BMI waardoor verstorende variabelen zijn uitgesloten. 7.2.1. Vlees Een groot aantal recente reviews toont aan dat vlees een risicofactor vormt voor het optreden van jicht. Naarmate de vleesconsumptie toeneemt, stijgt het risico op jicht (8,13,15,24,26-28). Daarnaast toont een aantal reviews aan dat de inname van vlees wordt geassocieerd met een verhoging van het urinezuurgehalte (13,24,26,28). MD H.K. Choi (2010) geeft bovendien aan dat de inname van (rood) vlees niet alleen is geassocieerd met een verhoogd risico op jicht, maar ook met hart- en vaatziekten. Daarnaast wordt rood vlees geassocieerd met een verhoogd risico op bepaalde typen kanker (26). ~ 27 ~ Dieetadvisering bij jicht

Opvallend, is dat bovenstaande reviews expliciet twee studies van MD H.K. Choi meenemen. Eén van deze studies is een Cohort-studie. In deze studie van MD H.K. Choi e.a. (2004) komt naar voren dat mannen met de hoogste inname van totaal vlees een significant hoger relatief risico hebben op jicht, dan mannen met de laagste inname van vlees (baseline). Bij consumptie van >1,92 porties totaal vlees per dag, ligt het relatieve risico 41% hoger dan bij een consumptie van <0,81 porties totaal vlees per dag. Bij consumptie van 0,81-1,12 porties totaal vlees per dag stijgt het relatieve risico met 7% ten opzichte van de baseline. Onder totaal vlees vallen diverse vleessoorten, namelijk: rund-, varkens- en lamsvlees, bewerkt vlees (worst, salami, bologna, bacon, hotdogs, hamburgers), gevogelte, kippenlever en runderlever. Er is niet alleen naar de invloed van totaal vlees gekeken, maar ook naar de invloed van specifieke vleessoorten, namelijk rundvlees, varkensvlees en lamsvlees. Er is gebleken dat het relatieve risico bij mannen met de hoogste inname van rundvlees, varkensvlees of lamsvlees( ≥2 keer per week een portie van 112-168gram) 50% hoger ligt ten opzichte van het risico bij mannen met de laagste inname (<1 keer per maand een portie van 112-168gram). Bovenstaande verbanden berusten op significantie (29). Effecten van andere specifieke vleessoorten zoals gevogelte zijn niet onderzocht. Bovenstaande effecten zijn volgens de literatuur mogelijk groter bij patiënten die al jicht hebben. Dit aangezien patiënten met jicht vaak te maken hebben met slechter werkende nieren en de toename van urinezuur na absorptie verloopt steiler (29). Uit de Cross-sectional studie van MD H.K. Choi e.a. (2005) is gebleken dat het urinezuurgehalte bij de deelnemers met de hoogste inname van totaal vlees (>1,53 porties per dag) 0,11mg/dl hoger ligt dan het urinezuurgehalte bij deelnemers met de laagste inname (<0,59 porties per dag). Daarnaast stijgt het risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van vlees. Bij >1,53 porties ligt dit risico 37% hoger dan bij <0,59 porties per dag (25). Op individueel niveau kan worden gezegd dat het urinezuurgehalte bij de hoogste inname van varkensvlees, rundvlees en bewerkt vlees hoger ligt dan bij de laagste inname. Deze verbanden berusten op significantie (25). Daarnaast kan worden gezegd dat het urinezuurgehalte bij de hoogste inname van kip lager ligt dan bij deelnemers met de laagste inname. Verder is er ten aanzien van lever en orgaanvlees geen verandering van het urinezuurgehalte waargenomen. Deze verbanden berusten niet op significantie (25). Tenslotte is er, naast in bovengenoemde studies van MD H.K. Choi, in een Cohort-studie van Williams (2007) ook aangetoond dat het risico op jicht wordt vergroot door een hoge vleesinname (30). Echter, de heer Paul T. Williams geeft zelf aan bij de ‘limitations’, dat er niet kan worden bevestigd dat dit verband valide is. Dit doordat er geen rekening is gehouden met alle andere factoren die van invloed kunnen zijn op het risico van jicht, zoals koffie en zuivelproducten. 7.2.2. Vis en zeevruchten Een groot aantal recente reviews toont aan dat vis en zeevruchten een risicofactor vormen voor het optreden van jicht. Naarmate de consumptie toeneemt, stijgt het risico op jicht (8,13,15,24,26-28,). Daarnaast toont een aantal reviews aan dat de inname van vis en zeevruchten wordt geassocieerd met een verhoging van het urinezuurgehalte (13,24,26,28). MD H.K. Choi e.a. (2005) en MD H.K. Choi (2010) beschrijven verder in reviews dat vis ook vele positieve effecten heeft met betrekking tot hart- en vaatziekten. Daarom wordt er aanbevolen EPA en DHA-supplementen te gebruiken. Dit is van belang bij patiënten met jicht, aangezien patiënten met jicht vaak comorbiditeiten hebben zoals hypertensie (13,26). Opvallend, is dat deze reviews expliciet twee studies van MD H.K. Choi meenemen. Uit de Cohort-studie van MD H.K. Choi e.a. (2004) is gebleken dat mannen met de hoogste inname van totaal vis en zeevruchten een significant hoger relatief risico hebben op jicht, dan mannen met de laagste inname (baseline). Bij consumptie van >0,56 porties totaal vis en zeevruchten per dag, ligt het relatieve risico 51% hoger dan bij een consumptie van <0,15 porties per dag. Zelfs bij 0,15-0,28 ~ 28 ~ Dieetadvisering bij jicht

porties totaal vis en zeevruchten per dag, ligt het relatieve risico al 35% hoger dan bij de baseline. Een portie van 0,15-0,28 komt overeen met ongeveer 1-2 maal per week vis en zeevruchten (29). Er is niet alleen naar de invloed van totaal vis en zeevruchten gekeken, maar ook naar de invloed van soorten vis en zeevruchten. Zo is gebleken dat de relatieve risico’s bij mannen met de hoogste inname van tonijn uit blik, donkervlees-vis, garnalen, kreeft, coquilles en overige vissoorten hoger liggen ten opzichte van de risico’s bij mannen met de laagste inname Deze verbanden berusten op significantie (29). Bovenstaande effecten zijn volgens de literatuur mogelijk groter bij patiënten die al jicht hebben. Dit aangezien patiënten met jicht vaak te maken hebben met slechter werkende nieren en toename van urinezuur na absorptie verloopt steiler (29). Uit de Cross-sectional studie van MD H.K. Choi e.a. (2005) is gebleken dat het urinezuurgehalte bij de hoogste inname van totaal vis en zeevruchten hoger ligt dan het urinezuurgehalte bij de laagste inname (baseline). Echter, dit verband berust net niet op significantie (P=0,06). Wanneer alleen wordt gecorrigeerd voor leeftijd, is het verband wel significant bevonden (25). Op individueel niveau kan worden gezegd dat het urinezuurgehalte bij de hoogste inname van de zeevruchten garnalen, mosselen, oesters, krab en kreeft (≥0,1 porties per dag) 0,17mg/dl hoger ligt dan bij deelnemers met de laagste inname (0 porties per dag). Dit verband berust op significantie. Daarnaast kan op individueel worden gezegd dat het urinezuurgehalte en het risico op hyperuricemie bij de hoogste inname van vis hoger ligt dan bij de laagste inname. Echter, deze verbanden berusten niet op significantie (25). Opvallend, is dat Williams (2007) in een Cohort-studie aantoont dat het risico op jicht niet wordt vergroot door een hoge inname van zeevruchten (30). Echter, de heer Paul T. Williams geeft zelf aan dat dit waarschijnlijk wordt veroorzaakt door de onderzoeksmethode en doordat de onderzoeksgroep weinig zeevruchten consumeert. 7.2.3. Purinerijke plantaardige voedingsmiddelen Een groot aantal recente reviews toont aan dat de inname van purinerijke plantaardige voedingsmiddelen niet wordt geassocieerd met het risico op jicht (8,13,15,24,26,27). MD H.K. Choi e.a. (2005) geeft verder aan dat een purine-beperking slechts betrekking dient te hebben op purine uit voedingsmiddelen van dierlijke en niet van plantaardige oorsprong. Deze laatste groep is een bron van eiwit, vezels, vitamines en mineralen (13). Opvallend is dat deze reviews bovenstaande conclusie hebben gebaseerd op één studie welke is uitgevoerd door MD H.K. Choi (2004). In deze Cohort-studie van MD H.K. Choi e.a.(2004) komt naar voren dat de inname van purinerijke plantaardige voedingsmiddelen niet wordt geassocieerd met het risico op jicht. Onder purinerijke plantaardige voedingsmiddelen wordt verstaan: erwten, bonen, linzen, spinazie, havermout, champignons en bloemkool (29). 7.2.4. Purine in alcoholhoudende dranken Het is bewezen dat alcohol op zichzelf het risico op jicht verhoogt. Met betrekking tot de invloed van purine in alcoholhoudende dranken heerst op dit moment onduidelijkheid. Opvallend, is dat de ene alcoholhoudende drank een groter effect heeft dan de andere. Reviews tonen aan dat bier en sterke dranken het risico op jicht verhogen, dit in tegenstelling tot wijn welke weinig tot geen effect heeft (8,15,24,26-28). In twee van deze reviews wordt gepoogd een verklaring te geven voor dit verschil. Doherty (2009) en Pillinger e.a. (2008) geven aan dat het mogelijk ligt aan het hoge purinegehalte in bier (8,28). Immers, bier bevat guanosine (8). Een andere verklaring wordt gegeven door Pillinger e.a. (2008). In deze review wordt beschreven dat het kan liggen aan de samenstelling van wijn. Wijn bevat namelijk specifieke anti-oxidanten welke andere alcoholische dranken niet bevatten. Hier dient meer onderzoek naar te worden verricht (28). ~ 29 ~ Dieetadvisering bij jicht

7.2.5. Eiwit El-Zawawy e.a. (2010) en Pillinger e.a. (2008) tonen in reviews aan dat de totale eiwitinname niet is geassocieerd met het risico op jicht en de hoogte van het urinezuurgehalte (27,28). Deze reviews hebben de resultaten gebaseerd op studies welke zijn uitgevoerd door MD H.K. Choi (25,29). Naast de totale eiwitinname is onderzocht wat het effect is van plantaardige eiwitten en eiwitten uit zuivel. Li e.a. (2010) toont in een review aan dat de inname van plantaardige eiwitten en eiwitten uit zuivel het risico op jicht lijken te verlagen (24). Ook deze beweringen zijn gebaseerd op één van bovenstaande studies van MD H.K. Choi, namelijk de Cohort-studie (29). In deze Cohort-studie van MD H.K. Choi e.a. (2004) komt naar voren dat het relatieve risico bij mannen met de hoogste inname van eiwitten uit zuivel bij een energiepercentage van >3,9, 48% lager ligt dan bij de laagste inname van <1,3 energieprocent. Dit verband berust op significantie. Daarnaast komt naar voren dat het relatieve risico bij mannen met de hoogste inname van plantaardige eiwitten inderdaad lager ligt dan bij de laagste inname. Echter, dit verband berust niet op significatie. Daarnaast kan, uit de tabel, niet worden geconcludeerd dat hoe hoger de inname van plantaardige eiwitten hoe lager het risico op jicht. Immers, de waarden schommelen. Hierdoor kan het verlagende effect in twijfel worden getrokken. (29) 7.2.6. Zuivel Singh e.a. (2010) en Phillinger e.a. (2008) tonen in reviews aan dat de inname van totaal aan zuivelproducten wordt geassocieerd met een verlaagd risico op jicht (15,28). Naast de totale inname van zuivelproducten is onderzocht wat het effect is van zuivelproducten met een hoog en met een laag vetgehalte. Li e.a. (2010), Doherty (2009), El- Zawawy e.a. (2010) en Choi (2010) tonen in reviews aan dat de inname van zuivelproducten met een laag vetgehalte geassocieerd wordt met een verlaagd risico op jicht (8,24,26,27). Li e.a. (2010) toont daarnaast aan dat dit verlagende effect niet is gevonden bij de zuivelproducten met een hoog vetgehalte (24). Opvallend, is dat deze reviews expliciet de studies van MD H.K. Choi meenemen. Uit de Cohort-studie van MD H.K. Choi e.a. (2004) is gebleken dat de totale zuivelinname een verlaagd risico geeft op jicht. Bij consumptie van >2,88 porties aan zuivelproducten per dag, ligt het relatieve risico 44% lager dan bij een consumptie van <0,88 porties aan zuivelproducten per dag. Dit verband berust op significantie. Er is niet alleen gekeken naar de invloed van de totale zuivelinname, maar ook naar de invloed van zuivelproducten met een hoog en met een laag vetgehalte. Inname van zuivelproducten met een hoog vetgehalte wordt niet geassocieerd met het risico op jicht, terwijl het risico bij inname van zuivelproducten met een laag vetgehalte wordt verlaagd. Bij consumptie van >1,67 porties zuivelproducten met een laag vetgehalte per dag, ligt het relatieve risico 42% lager dan bij een consumptie van <0,20 porties aan zuivelproducten met een laag vetgehalte per dag. Het effect van de inname van kaas is niet specifiek onderzocht in deze Cohort-studie (29). In de Cross-sectional studie van MD H.K. Choi e.a. (2005) komt naar voren dat het urinezuurgehalte daalt naarmate de inname van totaal zuivelproducten stijgt. Zo is gebleken dat het urinezuurgehalte bij de deelnemers met de hoogste inname van totaal aan zuivelproducten (>2 porties per dag) 0,19mg/dl lager ligt dan het urinezuurgehalte bij deelnemers met de laagste inname (0 porties per dag). Dit verband berust op significantie. Daarnaast daalt het risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van zuivel. Bij >2.0 porties ligt dit risico 26% lager dan bij <0,5 porties per dag (25). De inname van kaas lijkt het urinezuurgehalte te laten dalen. Echter, dit verband is niet significant bevonden (25). 7.2.7. Purinebeperking algemeen Li e.a. (2010), Choi (2010) en El-Zawawy e.a. (2010) tonen in reviews aan dat een strikte purinebeperking niet vol te houden is op de lange termijn en onsmakelijk is. Daarnaast zou het een minimaal effect hebben. Bovendien bevat een purinebeperkt dieet over het algemeen veel geraffineerde koolhydraten en verzadigd vet. Deze leiden tot een verminderde insulinegevoeligheid, ~ 30 ~ Dieetadvisering bij jicht

verhoogde triglyceriden gehalte et cetera. Kortom, een verhoogd risico op het metabool syndroom en complicaties (24,26,27). 7.3. Laatste wetenschappelijke inzichten fructose De laatste jaren is er onderzoek verricht naar fructose en het effect hiervan op de gezondheid. In 2008 verscheen er in het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek een artikel over een dergelijke studie. Hierin wordt aangegeven dat de consumptie van fructose een belangrijke risicofactor vormt voor het krijgen van een jichtaanval, maar dat er in de richtlijnen nauwelijks aandacht aan wordt geschonken (31). Ondanks deze terechte conclusie met betrekking tot de richtlijnen, worden er in het artikel nog geen concrete dieetadviezen gegeven ten aanzien van fructose bij jicht. Uit het veldonderzoek is ook gebleken dat slechts enkele diëtisten dieetadviezen geven ten aanzien van fructose. Om deze reden zal hieronder worden ingegaan op de nieuwste wetenschappelijke inzichten over deze voedingsstof. Fructose is een monosaccharide en wordt via de dunne darm opgenomen in de bloedbaan. Vervolgens wordt de voedingsstof via de poortader getransporteerd naar de lever waar het wordt omgezet in glucose. De glucose kan worden opgenomen in lichaamscellen (32,33). Fructose is de enige koolhydraat welke het urinezuurgehalte kan verhogen. De fosforylering van fructose naar Fructose-1fosfaat met behulp van Fructokinase, leidt tot verbruik van ATP wat resulteert in ADP. Vervolgens ontstaat AMP. AMP resulteert via IMP, Inosine, Hypoxanthine en Xanthine in urinezuur. Zie figuur 4. Naast het feit dat fructose het urinezuur kan verhogen, wordt de fructose-inname geassocieerd met verhoogde insulinespiegels, insulineresistentie en adipositas (13,34). Fructose komt van nature voor in fruit en honing. Daarnaast bevat frisdrank fructose. De studies die zijn verricht met betrekking tot fructose, welke worden toegelicht in dit rapport, komen voornamelijk uit Amerika. In Amerika wordt HFCS (High Fructose Corn Syrup) aan frisdrank toegevoegd. HFCS bestaat gewoonlijk voor 42% of 55% uit fructose en voor het overige deel voornamelijk uit glucose (35). In Nederland wordt sucrose/sacharose aan frisdranken toegevoegd. De disaccharide sucrose bestaat voor 50% uit fructose en 50% uit glucose (35). Echter, fructose uit sucrose blijkt dezelfde schadelijkheid te hebben als de fructose uit HFCS (36). Figuur 4. Metabolisme fructose (34)

De consumptie van frisdranken neemt in de hele wereld toe. Uit onderzoek is gebleken dat de frisdrankconsumptie onder Nederlanders de afgelopen 40 jaar is gestegen van 55,5liter naar 102,7liter per persoon per jaar (37). Hieruit kan worden geconcludeerd dat de frisdrankconsumptie is gestegen met maar liefst 85%. Zoals is gebleken uit paragraaf 7.1.3, worden patiënten met jicht geadviseerd meer te drinken dan een gezond persoon, namelijk 2-3 liter per dag. De kans bestaat dat de 2-3 liter wordt behaald door meer frisdrank of vruchtensappen te drinken, welke beiden fructose bevatten. De vraag is of en zo ja in hoeverre deze dranken beperkt moeten worden. Hier zal nader op worden ingegaan. Hieronder zullen meerdere recente studies worden toegelicht. Achtereenvolgens zal er ingegaan worden op de invloed van frisdrank, vruchtensappen, fruit en vrij- en totaal fructose. Onder totaal fructose wordt verstaan het vrije fructose plus de fructose uit sucrose (50%). Er is gekeken naar de ‘Multivariate risk/difference’. Dit aangezien hierbij is gecorrigeerd voor onder andere leeftijd en BMI waardoor verstorende variabelen zijn uitgesloten.


7.3.1. Frisdrank Een groot aantal recente reviews toont aan dat suikerhoudende frisdrank een risicofactor vormt voor het optreden van jicht (8,15,24,26-28). Light-frisdrank vormt geen risicofactor (8,15,24,28). Bovenstaande beweringen zijn gebaseerd op drie studies, waarvan twee zijn uitgevoerd door MD H.K. Choi. In deze Cohort-studies van MD H.K. Choi e.a. (2010) en MD H.K. Choi e.a. (2008) komt naar voren dat mannen en vrouwen met de hoogste inname van suikerhoudende frisdrank een significant hoger relatief risico hebben op jicht, dan mannen en vrouwen met de laagste inname van suikerhoudende frisdrank (baseline). Bij consumptie van ≥2 porties suikerhoudende frisdrank per dag, ligt het relatieve risico bij mannen en vrouwen respectievelijk 85% en 139% hoger dan bij een consumptie van <1 portie per maand. Zelfs bij consumptie van 1 portie per dag ligt het relatieve risico bij mannen al 45% en bij vrouwen 74% hoger dan bij de laagste consumptie(baseline) (34,38). MD H.K. Choi e.a. (2010) geven nadrukkelijk aan dat medici zich bewust moeten zijn van het effect van suikerhoudende frisdranken op het risico op jicht (34). In de Cross-sectional studie van JW.J Choi e.a. (2008) komt naar voren dat bij een hogere inname van suikerhoudende frisdranken het urinezuurgehalte significant hoger ligt. Bij inname van 1-3 porties ligt het urinezuurgehalte 0,33mg/dl hoger dan bij inname van 0 porties per dag. Bij ≥4 porties per dag ligt het urinezuurgehalte zelfs 0,42mg/dl hoger dan bij deelnemers met de laagste inname (0 porties per dag). Daarnaast stijgt het risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van suikerhoudende frisdrank. Bij ≥4 porties ligt dit risico maar liefst 82% hoger dan bij 0 porties per dag. Het risico bij consumptie van 1-3 porties per dag ligt 51% hoger dan bij consumptie van 0 porties per dag (39). Zowel MD. H.K. Choi e.a. (2010), MD H.K. Choi e.a. (2008) als JW.J. Choi e.a. (2008) geven aan dat consumptie van light-frisdranken niet wordt geassocieerd met het urinezuurgehalte, hyperuricemie en het risico op jicht (34,38,39). Tenslotte wordt de studie van MD H.K. Choi (2008) beschreven in twee editorials. Underwood (2008) en Pillinger e.a. (2010) geven in deze editorials aan dat de studie van MD H.K. Choi bewijs levert, op basis waarvan een passend dieetadvies kan worden geformuleerd onder andere ten aanzien van frisdrank. Dit om het aantal jichtaanvallen te kunnen verminderen (40,41). 7.3.2. Vruchtensap Een aantal recente reviews toont aan dat vruchtensap een risicofactor vormt voor het optreden van jicht (15,24). Voorgaande bewering is gebaseerd op de Cohort-studie van MD H.K. Choi e.a. (2008). In deze Cohort-studie komt naar voren dat mannen met de hoogste inname van totaal vruchtensap een significant hoger relatief risico hebben op jicht, dan mannen met de laagste inname van vruchtensap(baseline). Bij consumptie van ≥2 kleine glazen vruchtensap per dag, ligt het relatieve risico 81% hoger dan bij een consumptie van <1 kleine glazen vruchtensap per maand (baseline). Bij 1 klein glas/maand tot 1 klein glas/week ligt het relatieve risico al 34% hoger dan bij de baseline. Onder totaal aan vruchtensap wordt verstaan: sinaasappelsap, appelsap, grapefruitsap en andere vruchtensappen (38). Opvallend, is dat bij de Cohort-studie van MD. H.K. Choi e.a. (2010) bij vrouwen er slechts een significante stijging van het risico is gevonden bij inname van sinaasappelsap en niet bij andere vruchtensappen zoals appelsap, grapefruitsap en tomatensap. Bij consumptie van ≥2 porties sinaasappelsap per dag, ligt het relatieve risico 142% hoger dan bij consumptie van <1 portie sinaasappelsap per maand (baseline). Bij 1 portie/maand tot 1 portie/week ligt het relatieve risico al 27% hoger dan bij de baseline. Sinaasappelsap wordt van de vruchtensappen het meest gedronken onder de vrouwen (34). In de Cross-Sectional studie van JW.J Choi e.a. (2008) komt naar voren dat een hogere inname van sinaasappelsap het urinezuurgehalte significant doet stijgen. Bij inname van ≥ 1 portie per dag ligt het urinezuurgehalte 0,17mg/dl hoger dan bij inname van 0 porties per dag. ~ 32 ~ Dieetadvisering bij jicht

Daarnaast stijgt het risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van sinaasappelsap. Bij ≥1 porties ligt dit risico maar liefst 39% hoger dan bij 0 porties per dag. Het risico bij consumptie van 0,5-0,9 porties per dag ligt 30% hoger dan bij consumptie van 0 porties per dag (39). Tenslotte wordt de studie van MD H.K. Choi (2008) beschreven in twee editorials. Underwood (2008) en Pillinger e.a. (2010) geven in deze editorials aan dat de studie van MD H.K. Choi bewijs levert, op basis waarvan een passend dieetadvies kan worden geformuleerd onder andere ten aanzien van vruchtensappen. Dit om het aantal jichtaanvallen te kunnen verminderen (40,41). 7.3.3. Fruit Een aantal recente reviews toont aan dat fruit een mogelijke risicofactor vormt voor het optreden van jicht (15,24,26). Bovenstaande reviews baseren deze conclusies op de Cohort-studie van MD H.K. Choi e.a. (2008). In deze studie komt naar voren dat mannen met de hoogste inname van sinaasappels of appels een significant hoger relatief risico hebben op jicht, dan mannen met de laagste inname van deze vruchten(baseline). Bij consumptie van 1 (sinaas)appel per dag, ligt het relatieve risico 64% hoger dan bij een consumptie van <1 (sinaas)appels per maand (baseline). De inname van sinaasappels en appels is samengepakt (38). Opvallend, is dat in de Cohort-studie van MD H.K. Choi (2010) bij vrouwen met dezelfde onderzoeksopzet, er geen significante stijging van het risico op jicht is gevonden bij consumptie van fruit en dan ook specifiek bij sinaasappels en appels (34). MD H.K. Choi geeft daarnaast, zowel in een review (2010) als in de Cohort-studie (2008), aan dat de fruitconsumptie vanwege de positieve gezondheidseffecten niet zozeer beperkt dient te worden door patienten met jicht. Immers, een hogere consumptie van fruit wordt ook geassocieerd met een lager risico op onder andere hart- en vaatziekten en bepaalde typen van kanker (26,38). Daarnaast wordt de studie van MD H.K. Choi (2008) beschreven in twee editorials. Underwood (2008) en Pillinger e.a. (2010) geven in deze editorials aan dat uit de studie van MD H.K. Choi naar voren komt, dat consumptie van fruit het risico op jicht kan vergroten. Echter, beide editorials benadrukken dat fruit, gezien de vele positieve eigenschappen, niet beperkt dient te worden (40,41). Tenslotte is er in de Cohort-studie van Williams (2007) aangetoond dat mannen die gemiddeld >2 stuks fruit per dag consumeren, 50% minder risico lopen op jicht dan diegene die 0,5 stuks fruit per dag consumeren (30). Echter, de heer Paul T. Williams geeft zelf aan bij de ‘limitations’, dat er niet kan worden bevestigd dat dit verband valide is. Dit doordat er geen rekening is gehouden met alle andere factoren die van invloed kunnen zijn op het risico van jicht, zoals koffie en zuivelproducten. 7.3.4. Vrij en totaal Fructose Een aantal recente reviews toont aan dat fructose een risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval (8,26-28). Uit de Cohort-studies van MD H.K. Choi e.a. (2010) en MD H.K. Choi e.a. (2008) is gebleken dat mannen en vrouwen met de hoogste energiepercentages aan vrij en totaal fructose een significant hoger relatief risico hebben op jicht, dan mannen en vrouwen met de laagste energiepercentages aan vrij en totaal fructose (baseline) (34,38). Gezien vrij fructose voorkomt in gezonde producten zoals fruit en groente, is het meer van belang te kijken naar het effect van totaal fructose. Immers, hierbij wordt de fructose uit de sucrose meegenomen. MD H.K. Choi benadrukt in beide cohort-studies dat het urinezuurverhogende effect van fructose het grootst is bij patiënten met jicht of hyperuricemie. Daarom zijn de resultaten het meest relevant voor deze groep. Bovendien wordt fructose geassocieerd met insuline-resistentie, hogere insulinespiegels en adipositas. Het is te verwachten dat het totale negatieve gezondheidseffect bij patiënten met jicht groter is, aangezien zij vaak al het metabool syndroom hebben (34,38).


In de Cross-Sectional van JW.J Choi e.a. (2008), is ook het effect van totaal fructose onderzocht op het urinezuurgehalte. Dit is alleen gedaan bij 2570 mensen vanaf 50 jaar. Er is gebleken dat bij deelnemers met een hogere inname van totaal fructose het urinezuurgehalte significant hoger ligt. Daarnaast stijgt het risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van totaal fructose. Ook in deze studie wordt benadrukt dat het te verwachten is dat het totale negatieve gezondheidseffect bij patiënten met jicht groter is, aangezien zij vaak al het metabool syndroom hebben. Er wordt in de conclusie aanbevolen de fructose-inname bij patiënten met hyperuricemie en jicht te beperken (39). Echter, er zijn ook studies die het tegendeel beweren. Zo beweert Wiensperger e.a. (2010) in één review dat een hogere inname van fructose niet is geassocieerd met verhoging van het urinezuur (36). Deze bewering is gebaseerd op de studie ‘Lack of association between dietary fructose and hyperuricemia risk in adults’. In deze Cross-sectional studie van S. Sun e.a. (2010), welke is geschreven door medewerkers van het bedrijf ADM, is onderzocht of er een verband bestaat tussen de fructose-inname en hyperuricemie. Er is gebleken dat fructose-inname niet is geassocieerd met het risico op hyperuricemie. Op basis van de resultaten lijkt het er zelfs op dat hoe hoger de inname van fructose, hoe lager het risico op hyperuricemie (42). Echter, wanneer wordt gecorrigeerd voor leeftijd, BMI, geslacht et cetera is dit verband niet significant bevonden. Verder is uit de cross-sectional studie gebleken dat er geen duidelijk verband bestaat tussen de fructose-inname en het urinezuurgehalte. Wel wordt in de review van Wiensperger e.a. (2010) benadrukt dat een verhoogd urinezuur verantwoordelijk is voor het optreden van jicht. Verder wordt hierin aangegeven dat fructose in principe onschadelijk is bij gezonde personen in elk geval bij een inname van maximaal 50-100gram per dag. Echter, mensen die risico lopen op het metabool syndroom, DMII of hart- en vaatziekten zijn vatbaarder (36). Tenslotte wordt in een Meta-analyse van G. Livesey (2009), ingegaan op de gezondheidseffecten bij toediening van verschillende hoeveelheden fructose. Er wordt aangegeven dat vele studies kijken naar het effect van >100gram fructose per dag, terwijl een gemiddeld persoon nooit deze hoeveelheid fructose consumeert. Immers, 100gram fructose zou betekenen dat deze persoon 400kcal aan deze voedingsstof binnenkrijgt. Met betrekking tot fructose en het effect hiervan op het urinezuur, wordt beweerd dat een gezond persoon die <100gram/dag aan fructose binnenkrijgt, geen significant verhoogd risico heeft op een verhoging van het urinezuur. Hierbij worden studies gebruikt uit de jaren 70 en 80. Echter, er wordt wel benadrukt dat iemand die al jicht heeft, vatbaarder is voor een verhoging van het urinezuur als gevolg van fructose-inname (43). 7.4. Laatste wetenschappelijke inzichten met betrekking tot de relatie fructose, verhoging van het urinezuur en de kans op cardiovasculaire aandoeningen en nierziekten. In de literatuur komt duidelijk naar voren dat jicht en hyperuricemie veelal voorkomen in combinatie met het metabool syndroom, hypertensie en nierziekten (9,24,26,28,44-47). Echter, het oorzaak-gevolg verband hierbij is momenteel onbekend. Hierbij komt de bekende uitdrukking ‘wat was er eerst: de kip of het ei’ om de hoek kijken. Gevonden reviews, een meta-analyse, cohort en een editorial concluderen dat er meer onderzoek noodzakelijk is om te kunnen bewijzen dat hyperuricemie en/of jicht een oorzaak kan/kunnen zijn van cardiovasculaire- en nierziekten. Bovendien is er specifiek onderzoek nodig naar de relatie tussen fructose en cardiovasculaire- en nierziekten (44-51). Het wordt in ieder geval aangeraden, bij de (dieet)behandeling van jicht rekening te houden met de comorbiditeiten zoals hypertensie (13,15,24,26). Helaas kan er dan ook geen antwoord worden gegeven op de vraag van de nefroloog welke wordt beschreven in hoofdstuk 1 ‘Inleiding en Probleemstelling’. Mogelijk is hier over een aantal jaar meer over bekend en kunnen andere aspirant-adviseurs meer inzicht in verkrijgen.


In tabel 6 worden de resultaten schematisch weergegeven. Tabel 6. Schematische weergave resulaten

Risico-factoren Purinerijke voedingsmiddelen Totaal Vlees  rood vlees  andere specifieke vleessoorten zoals gevogelte Vis en zeevruchten  vis  overige zeevruchten Purinerijke plantaardige Voedingsmiddelen Alcohol Bier Sterke dranken Wijn Eiwit Totaal Plantaardig Zuivel Zuivel Totaal Hoog-vetgehalte Laag-vetgehalte Kaas Frisdranken Suikerhoudende frisdrank Light-frisdrank Vruchtensap Sinaasappelsap Overige vruchtensappen Fruit Totaal fruit Fructose Vrij fructose Totaal fructose (let op: onderdeel (toegevoegd) suiker)

Urinezuurgehalte* ↑ ↑ ?

Risico op jicht* ↑ ↑

↑ ↑ ↑ ↔

↑ ↑ ↔ ↔

↔ ? ↓

↓

↓ ↔ ↓

? ↑ ↔

↑ ↔

↑

↑ ↑↓ ↑↓

↑↓

↑ ↑

↑ stijging ↓daling ↑↓ tegenstrijdig ↔ niet geassocieerd ? onduidelijk  niet alle voedingsstoffen en voedingsmiddelen onderzocht. Deze zijn dan ook open gelaten.


8. Conclusies Literatuuronderzoek In dit hoofdstuk worden de conclusies weergegeven ten aanzien van de huidige dieetadviezen en ten aanzien van de laatste wetenschappelijke inzichten met betrekking tot purine en fructose. 8.1. Conclusies dieetadviezen huidige richtlijnen Al met al komen de dieetadviezen uit de landelijke richtlijnen ten aanzien van purine met elkaar overeen. Er is een overeenstemming dat voedingsmiddelen met een purinegehalte hoger dan 150mg per 100gram vermeden dienen te worden. Echter, de adviezen zijn niet overtuigend. De adviezen zijn vooral opgesteld aan de hand van een tabel met purinegehalten van verschillende producten, terwijl duidelijk wordt aangegeven dat de exacte purinegehalten onbekend zijn. Al met al geven de landelijke richtlijnen geen evidence based concrete dieetadviezen ten aanzien van fructose bij jicht. De richtlijn van het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek gaat als enige richtlijn in op fructose als risicofactor. Er wordt aangegeven dat het raadzaam is het gebruik van fructosehoudende dranken te beperken. Hierin wordt ook aangegeven dat het risico op jicht stijgt bij een hogere inname van vruchtensappen en fruit. Echter, het ‘advies’ ten aanzien van fructose is niet concreet weergegeven. 8.2. Conclusies laatste wetenschappelijke inzichten purine Risicofactoren Ten aanzien van purine is gebleken dat totaal vlees een risicofactor vormt. Dit geldt specifiek voor de vleessoorten: varkensvlees, rundvlees en lamsvlees. Naar de effecten van andere specifieke vleessoorten, zoals gevogelte, is meer onderzoek nodig. Daarnaast vormen vis en zeevruchten risicofactoren voor het optreden van een jichtaanval. Wel dient rekening gehouden te worden met de positieve effecten van vis ten aanzien van hart- en vaatziekten. De inname van bier en sterke dranken vormt een risicofactor voor het optreden van een jichtaanval in tegenstelling tot wijn. Het is onduidelijk of er een causaal verband bestaat tussen purine uit alcoholische dranken en het optreden van een jichtaanval. Dit verband is wel gevonden tussen alcohol en het optreden van een jichtaanval. Geen risicofactoren Totaal eiwit, purinerijke plantaardige voedingsmiddelen en zuivelproducten met een hoog vetgehalte vormen geen risicofactoren voor het optreden van een jichtaanval. Ten aanzien van plantaardige eiwitten en kaas heerst er nog onduidelijkheid, maar gezien het mogelijke verlagende effect vormen deze in ieder geval geen risicofactoren voor het optreden van een jichtaanval. Positief effect Een hogere inname van totaal aan zuivelproducten en eiwitten uit zuivel, verlagen de kans op het optreden van een jichtaanval. Het verlagende effect geldt specifiek voor de zuivelproducten met een laag vetgehalte. Purine algemeen De exacte purinegehalten per voedingsmiddel zijn niet bekend. Daarnaast is gebleken dat RNA bijvoorbeeld een groter effect heeft op het urinezuurgehalte dan eenzelfde hoeveelheid DNA. Bovendien is niet duidelijk wat er met de structuur van purine gebeurt bij de voedselbereiding. Dit betekent dat een tabel met purinegehalten geen toegevoegde waarde heeft voor de dieetadvisering bij jicht. Tenslotte wordt in de literatuur duidelijk beweerd dat een strikte purinebeperking onsmakelijk is en niet vol te houden is op lange termijn.


8.3. Conclusies laatste wetenschappelijke inzichten fructose Risicofactoren Ten aanzien van fructose is gebleken dat suikerhoudende frisdrank, sinaasappelsap en vrij fructose risicofactoren vormen voor het optreden van een jichtaanval. Ondanks tegenstrijdigheden in de literatuur over het effect van totaal fructose op het urinezuurgehalte, is wel gebleken dat totaal fructose het risico op jicht vergroot. Geen risicofactor Light-frisdrank vormt geen risicofactor voor het optreden van een jichtaanval. Fructose algemeen Ten aanzien van fruit en vruchtensappen, anders dan sinaasappelsap, zijn er tegenstrijdigheden te vinden in de literatuur over of deze risicofactoren vormen. Sowieso dient er bij de aanbevelingen rekening gehouden te worden met de positieve gezondheidseffecten van fruit. Er is meer onderzoek noodzakelijk om te kunnen bewijzen dat hyperuricemie en/of jicht een oorzaak kan/kunnen zijn van cardiovasculaire- en nierziekten. Bovendien is er specifiek onderzoek nodig naar de relatie tussen fructose en cardiovasculaire- en nierziekten.


9. Aanbevelingen In dit hoofdstuk zullen, op basis van de resultaten uit het onderzoek, aanbevelingen worden gedaan welke ingaan op dieetadviezen die de diëtist kan geven aan een patiënt met jicht. De diëtist kan hiermee uiteindelijk de patiënt voorlichten hoe hij of zij de kans op een nieuwe jichtaanval kan verkleinen door het voedingsgedrag te verbeteren. 9.1. Aanbevelingen purine Op basis van de laatste wetenschappelijke inzichten kunnen de volgende aanbevelingen ten aanzien van purine worden gegeven. 9.1.1. Vlees Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de totale vleesinname een risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. Echter, bij ± één portie totaal vlees per dag is dit relatieve risico slechts 7% hoger dan bij consumptie van <0,81 porties per dag. Daarboven stijgt het relatieve risico aanzienlijk. Specifiek de inname van rundvlees, varkensvlees en lamsvlees (rood vlees), is een risicofactor gebleken. Bovendien is de inname van (rood) vlees niet alleen een risicofactor voor het optreden van een jichtaanval, maar ook voor hart- en vaatziekten. Daarnaast wordt rood vlees geassocieerd met een verhoogd risico op bepaalde typen kanker. Ondanks dat er in de laatste wetenschappelijke studies nauwelijks wordt ingegaan op orgaanvlees als risicofactor, is een beperking van orgaanvlees gezien het cholesterolgehalte toch verstandig geacht. Immers, het metabool syndroom komt veelal voor bij patiënten met jicht. Ten aanzien van andere specifieke vleessoorten, zoals gevogelte, is er of geen uitspraak over gedaan of is het verband niet significant bevonden. Hier kan dan ook tot op heden geen aanbeveling over worden gegeven. Er dient dan ook aan de patiënt geadviseerd te worden niet meer dan één portie vlees per dag te consumeren, wat neerkomt op 100-125gram (inclusief vleeswaren). Rood vlees en orgaanvlees dienen zo veel mogelijk te worden beperkt. Aangezien rood vlees en orgaanvlees zo veel mogelijk beperkt dienen te worden, wordt de keuze in vleessoorten beperkt. Voor variatie kan er gekozen worden voor eieren (maximaal 3 per week), peulvruchten of een andere vleesvervanger. Echter, kant-en-klare vleesvervangers bevatten veel natrium. Hier dient dan ook rekening mee gehouden te worden, indien er sprake is van nierinsufficiëntie of hypertensie. Er kan dan bijvoorbeeld geadviseerd worden de producten zelf te bereiden zonder zout en gebruik te maken van kruiden en specerijen. Ondanks dat er meer onderzoek nodig is naar het effect van soja bij jicht en hyperuricemie, is er op basis van de bestaande gegevens geen reden voor patiënten sojaproducten te vermijden (52). In de Britse richtlijn voor het behandelen van jicht wordt de consumptie van sojabonen zelfs aanbevolen (53). 9.1.2. Vis en zeevruchten Er is gebleken dat de inname van vis en zeevruchten een risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. Echter, vis heeft ook vele positieve effecten met betrekking tot hart- en vaatziekten. Gezien de veelvoorkomende comorbiditeiten bij jicht, zijn deze visvetzuren van belang. Er dient dan ook aan de patiënt geadviseerd te worden alle soorten vis en zeevruchten zo veel mogelijk te beperken. Om toch aan de norm van 450mg visvetzuren per dag te komen, kan worden geadviseerd EPA en DHA-supplementen te gebruiken. Let op dat de Aanvaardbare Bovengrens van 1000mg niet wordt overschreden. 9.1.3. Purinerijke plantaardige voedingsmiddelen Uit wetenschappelijke studies is gebleken dat de inname van purinerijke plantaardige voedingsmiddelen geen risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. Het gaat hierbij om de producten: erwten, bonen, linzen, spinazie, havermout, champignons en bloemkool. Volgens de Nederlandse richtlijnen bij jicht, hoeft de inname van deze producten ook niet te worden vermeden of beperkt. Het wordt dan ook niet aanbevolen een patiënt te adviseren purinerijke plantaardige voedingsmiddelen te laten vermijden of beperken. ~ 38 ~ Dieetadvisering bij jicht

9.1.4. Purine in alcoholische dranken Het is nog onduidelijk in hoeverre purine in alcoholische dranken de risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. Wel is bewezen dat alcohol op zichzelf een risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. Er is gebleken dat met name bier en sterke dranken een risicofactor vormen. Er dient dan ook aan de patiënt geadviseerd te worden alcoholische dranken zoveel mogelijk te beperken en dan met name bier en sterke dranken. 9.1.5. Eiwit Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de totale eiwitinname geen risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. Eiwit uit zuivel vormt geen risicofactor voor het optreden van een jichtaanval; het heeft zelfs een positief effect. Het wordt dan ook niet aanbevolen een patiënt te adviseren de inname van eiwitten te beperken tot onder de 0,8g/kg lichaamsgewicht. 9.1.6. Zuivel Er is gebleken dat de totale zuivelinname geen risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. De totale zuivelinname heeft zelfs een positief effect. Dit geldt specifiek voor de zuivelproducten met een laag vetgehalte en niet voor de zuivelproducten met een hoog vetgehalte. Zuivelproducten met een laag vetgehalte hebben daarbij een gunstige vetzuursamenstelling. Ten aanzien van kaas heerst er nog onduidelijkheid, maar gezien het mogelijke verlagende effect vormt het in ieder geval geen risicofactor voor het optreden van een jichtaanval. Er dient dan ook aan de patiënt geadviseerd te worden zuivelproducten te consumeren volgens de ADH. Hierbij dient vooral de nadruk gelegd te worden op consumptie van zuivelproducten met een laag vetgehalte. Let op bij patiënten met nierinsufficiëntie: zuivelproducten zijn fosfaatrijk. 9.1.7. Purine algemeen Er dient geen strikte purinebeperking (<200mg/dag) te worden geadviseerd aan de patiënt, onder andere gezien de onsmakelijkheid. Daarnaast heeft een tabel met purinegehalten van verschillende producten geen toegevoegde waarde bij de dieetadvisering bij jicht. Geadviseerd wordt adviezen te geven op voedingsmiddelenniveau zoals de hierboven weergegeven aanbevelingen. 9.2. Aanbevelingen fructose Op basis van de laatste wetenschappelijke inzichten kunnen de volgende aanbevelingen ten aanzien van fructose worden gegeven. 9.2.1. Frisdrank Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat er een causaal verband bestaat tussen de consumptie van suikerhoudende frisdrank en het optreden van een jichtaanval. Frisdrank wordt gezien als risicofactor. Sowieso is het verstandig de inname van suikerhoudende frisdrank zo laag mogelijk te houden. Immers, deze dranken bevatten zogenoemde ‘kale’ kilocalorieën, wat kan bijdragen aan een verhoogd risico op/ in stand houden van overgewicht. Gezien het feit dat het metabool syndroom vaker voorkomt bij patiënten met jicht, is het bij deze patiënten extra van belang hier rekening mee te houden. De consumptie van lightfrisdrank vormt geen risicofactor voor het optreden van een jichtaanval. Bovendien bevat light-frisdrank nauwelijks kilocalorieën. Light-frisdrank is dan ook een goede vervanging van de suikerhoudende frisdrank. Echter, er dient rekening gehouden te worden met ADI van de zoetstoffen (tabel 7). Immers, eventuele negatieve gezondheidseffecten kunnen op deze manier worden uitgesloten. Er dient dan ook aan de patiënt geadviseerd te worden de inname van suikerhoudende frisdrank zo veel mogelijk te beperken. Light-frisdranken kunnen als alternatief dienen, mits consumptie onder de ADI. Tabel 7. ADI Zoetstoffen (54)

Zoetstoffen in light-frisdranken

ADI in mg per kg lichaamsgewicht per dag

Acesulfaam_K

15 ~ 39 ~ Dieetadvisering bij jicht

Maximaal aantal liter lightfrisdrank per dag voor volwassenen (65kg) * 2,8 (11 glazen)

Aspartaam Cyclamaat Saccharine Sucralose *1 glas = 0,25l

40 7 5 15

4,3 (17 glazen) 1,8 (7 glazen) 4,1 (16 glazen) 3,5 (14 glazen)

9.2.2. Vruchtensap Er is gebleken dat sinaasappelsap een risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. Naar het verband tussen overige vruchtensappen en het risico op jicht is meer wetenschappelijk onderzoek nodig om op basis hiervan een aanbeveling te kunnen geven. Echter, sowieso is het verstandig de inname van vruchtensap zo laag mogelijk te houden. Immers, deze dranken bevatten zogenoemde ‘kale’ kilocalorieën, wat kan bijdragen aan een verhoogd risico op/ in stand houden van overgewicht. Gezien het feit dat het metabool syndroom vaker voorkomt bij patiënten met jicht, is het bij deze patiënten extra van belang hier rekening mee te houden. Er dient dan ook aan de patiënt geadviseerd te worden de inname van vruchtensap en dan met name sinaasappelsap zo veel mogelijk te beperken. Let op bij patiënten met nierinsufficiëntie: bij hyperkaliëmie dient vruchtensap sowieso te worden beperkt. Aangezien frisdranken en (sinaasappel)sap zo veel mogelijk beperkt dienen te worden, wordt de keuze in dranken beperkt. Dit terwijl een patiënt met jicht het advies krijgt 2-3 liter te drinken. Water, koffie, thee, zuiveldranken en light-frisdranken worden dan ook aanbevolen. Let op bij patiënten met nierinsufficiëntie: bij hyperkaliëmie dient koffie ook beperkt te worden en bij hyperfosfatemie dient er rekening te worden gehouden met het fosfaat in zuivel. De inname van fosfaatbinders dient hierop te worden aangepast. 9.2.3. Fruit De resultaten uit de verrichte wetenschappelijke studies zijn tegenstrijdig over of de inname van fruit een risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. Het is wel wetenschappelijk bewezen dat fruit wordt geassocieerd met een lager risico op onder andere hart- en vaatziekten en bepaalde typen van kanker. Er dient dan ook aan de patiënt geadviseerd te worden de fruitinname niet te beperken tot onder de ADH. Consumptie volgens ADH geïndiceerd, wat neerkomt op 2 stuks fruit per dag. Let op bij patiënten met nierinsufficiëntie: fruit bevat veel kalium. 9.2.4. Vrij en totaal fructose Aangezien vrij fructose een natuurlijke suiker is, welke voorkomt in fruit en hier reeds een aanbeveling over is gegeven, is het vooral van belang een aanbeveling te geven over totaal fructose. Immers, hierbij wordt de fructose uit de sucrose meegenomen. Ondanks dat er tegenstrijdigheden zijn vanuit de literatuur ten aanzien van het effect van totaal fructose op het urinezuurgehalte, kan wel worden geconcludeerd dat fructose het risico op jicht verhoogt. Hoe hoger de fructose-inname, hoe hoger het risico op jicht. Daarnaast wordt de fructoseinname geassocieerd met verhoogde insulinespiegels, insulineresistentie en adipositas. Het is om diverse redenen niet makkelijk af te leiden hoeveel fructose een product bevat. Zo wordt er op de verpakkingen in de ingrediëntendeclaratie slechts de fructosebevattende zoetmaker vermeld zonder de concrete hoeveelheid. Fructosebevattende zoetmakers die in de ingrediëntendeclaratie kunnen worden vermeld zijn: fructose, sacharose, honing, ahornsiroop, vruchtensiroop/stroop, HFCS(fructose- glucosestroop) en invertsuiker (55). Ook wordt in de voedingswaarde alleen de hoeveelheid koolhydraten vermeld met daarbij ‘waarvan suikers’. Echter, deze suikers omvatten alle mono- en disacchariden exclusief de polyolen (56). Daarnaast zijn de fructosegehalten niet verwerkt in de NEVO-tabel (boekvorm). Hierin wordt slechts vermeld hoeveel mono- en disacchariden en hoeveel polysacchariden ieder product bevat. In de online-versie van de NEVO-tabel wordt wel het fructosegehalte per product benoemd. Echter, lang niet van elk product is deze bekend (57). Wel is bekend dat naast fruit; vruchtensap en suikerhoudende frisdrank, de volgende producten veel fructose bevatten: snoep, koek en gebak (58). Ook veel sportdranken bevatten fructose. Let op: een ~ 40 ~ Dieetadvisering bij jicht

drank zoals Fristi is een zuiveldrank (wat is toegestaan volgens de aanbeveling van zuivel), echter er is wel veel suiker en dus veel fructose aan toegevoegd. Bovendien bestaat tafelsuiker voor de helft uit fructose, welke bijvoorbeeld kan worden toegevoegd aan koffie en thee. In plaats van de suiker, kunnen er zoetjes worden gebruikt. De hiervoor genoemde producten zijn veelal producten die vallen onder de uitzonderingsproducten en dienen dus sowieso beperkt geconsumeerd te worden. Er dient dan ook aan de patiënt geadviseerd te worden de fructose inname zo laag mogelijk te laten houden door fructoserijke producten (behalve fruit) zoveel mogelijk te laten beperken. Houd rekening met (toegevoegd) suiker. 9.2.5. Tot slot In dit hoofdstuk worden slechts aanbevelingen gedaan. Deze dienen door de diëtist op het individu te worden afgestemd. Bovendien kan het effect per patiënt verschillen. Door deze aanbevelingen op te laten volgen door de diëtist kan er worden gewerkt aan de preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval bij een patiënt met jicht. Er is meer onderzoek noodzakelijk om te kunnen bewijzen dat hyperuricemie en/of jicht een oorzaak kan zijn van cardiovasculaire- en nierziekten. Bovendien is er specifiek onderzoek nodig naar de relatie tussen fructose en cardiovasculaire- en nierziekten.


10. Discussie In deze discussie wordt er ingegaan op de keuzes die zijn gemaakt om tot aanbevelingen te kunnen komen. Daarnaast zullen de sterke en zwakke kanten van het onderzoek worden toegelicht. 10.1. Discussie veldonderzoek Met behulp van het veldonderzoek is het mogelijk geweest een beeld te vormen van de grootte van het probleem. Uit veldonderzoek is gebleken dat de dieetadviezen ten aanzien van purine door de diëtisten niet eenduidig zijn en dat er onbekendheid heerst ten aanzien van dieetadviezen over fructose. De grootte van het probleem is in kaart gebracht aan de hand van 46 ingevulde enquêtes. Dit kleine aantal kan geen afspiegeling zijn geweest van alle diëtisten in Nederland. Echter, het probleem bleek al te spelen bij een overduidelijke meerderheid van deze aselecte kleine steekproef, waardoor een grotere steekproefomvang niet noodzakelijk is bevonden. Immers, het is reeds duidelijk geworden dat er verduidelijking dient te komen met betrekking tot de dieetadvisering bij jicht. Opvallend, is dat er bij de enquêtevraag ’Welke dieetadviezen geeft u op voedingsmiddelenniveau ten aanzien van purine en licht dit kort toe’, een grote verscheidenheid aan antwoorden is gegeven. Diëtisten hebben hier bijvoorbeeld aangegeven patiënten te adviseren alcoholische dranken te beperken en juist voldoende vocht in te nemen. Echter, het is hierbij niet duidelijk of de diëtisten deze adviezen geven vanwege de purine. Wellicht had de vraag beter geformuleerd kunnen worden zodat met zekerheid kan worden gezegd dat een voedingsmiddel/stof beperkt wordt vanwege de purine. Echter, de vraag met betrekking tot fructose is precies op dezelfde manier geformuleerd en deze vraag is wel juist geïnterpreteerd. Een volgende keer zou er om deze reden mogelijk beter gekozen kunnen worden een interview af te nemen, zodat er doorgevraagd kan worden. 10.2. Discussie literatuuronderzoek Een sterkte van het onderzoek is dat meerdere databases zijn geraadpleegd waardoor naar eigen zeggen alle relevante studies zijn verkregen. Daarnaast zijn deze studies gepubliceerd na het jaar 2000 en zijn deze dan ook recent. Er is met name veel waarde gehecht aan de Reviews welke van A1 niveau zijn. Deze reviews nemen veelal Cohort-studies en Cross-sectionals mee van A2-niveau. Er is ook één Cohort-studie gevonden van lagere kwaliteit aangezien hierbij niet adequaat is gecontroleerd voor confounders. Zo is in de studie ‘Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men’ aangegeven dat er ten aanzien van onder andere vlees geen rekening is gehouden met alle andere factoren die van invloed kunnen zijn op het risico van jicht, zoals koffie en zuivelproducten (30). Immers, koffie en zuivelproducten verlagen het risico op een jichtaanval (9). De resultaten uit deze studie zijn dan ook minder betrouwbaar geacht en hebben dan ook geen invloed gehad op de uiteindelijke aanbevelingen. De Editorials zijn van nog lagere bewijskracht, namelijk niveau D. Deze artikelen zijn wel meegenomen. Dit slechts ter ondersteuning van het standpunt van MD H.K. Choi. Bij het onderzoek zijn zowel studies betrokken waarbij is gekeken naar het effect op het urinezuurgehalte, het risico op hyperuricemie en naar het risico op jicht. Aangezien niet iedereen met een te hoog urinezuurgehalte daadwerkelijk een jichtaanval ontwikkelt, zijn de studies waar is gekeken naar het risico op jicht meer relevant bevonden. Zo is gebleken dat totaal vis en zeevruchten niet het urinezuur significant laat stijgen, maar wel het risico op jicht vergroot. Vis en zeevruchten vormen dan ook wel een risicofactor. Helaas zijn er geen studies gevonden waarbij de studie is uitgevoerd bij mensen die al jicht hebben. Het gaat om gezonde personen. Echter, in deze studies is wel duidelijk vermeld dat het effect bij patiënten met jicht mogelijk groter is. Dit aangezien patiënten met jicht vaak te maken hebben met slechter werkende nieren en de toename van urinezuur na absorptie steiler verloopt. Om deze reden zijn deze studies dan ook relevant bevonden voor dit onderzoek. Opvallend, is dat MD. H.K. Choi betrokken is geweest bij een groot aantal studies welke zijn gebruikt in het onderzoek. In eerste instantie lijkt dit een zwakte van dit onderzoek omdat er slechts vanuit één persoon bevindingen worden weergegeven. Echter, gezien het feit dat deze studies vaak expliciet zijn ~ 42 ~ Dieetadvisering bij jicht

meegenomen in reviews en richtlijnen, kan er wel veel waarde aan worden gehecht. Daarnaast is MD H.K. Choi een hoofd-reumatoloog en heeft hij verstand van het onderwerp. Ook is hij een expert in het uitvoeren van onderzoeken. Hij heeft meer dan 100 publicaties op zijn naam staan (59). Bovendien zijn deze studies niet uitgevoerd in opdracht van een belanghebbend bedrijf. Dit in tegenstelling tot de studie ‘Lack of association between dietary fructose and hyperuricemia risk in adults’. Deze studie is namelijk uitgevoerd en uitgewerkt in opdracht van het bedrijf ADM welke gespecialiseerd is in het produceren van fructose bevattende zoetmakers, alcohol en vezels (42). Op basis hiervan is het aannemelijk dat de studie is opgezet en geschreven uit eigen belang. Daarom hebben de resultaten van deze studie minder/geen invloed gehad op de aanbevelingen dan de resultaten uit de studies van MD H.K. Choi. 10.3. Discussie aanbevelingen De gevonden studies zijn, zoals eerder vermeld, uitgevoerd bij mensen die bij aanvang nog niet zijn gediagnosticeerd met jicht. Hierin wordt duidelijk vermeld dat het waargenomen effect bij patiënten met jicht mogelijk groter is. Daarom zijn de aanbevelingen wel op deze studies gebaseerd. Aangezien de dieetadviezen zijn opgesteld voor patiënten die al jicht hebben, wordt er bij de aanbevelingen gesproken over ‘risicofactor voor het optreden van een jichtaanval’. De studies zijn verricht in het buitenland. Hierin wordt veelal gesproken over het effect bij een bepaald aantal ‘servings/day. Er wordt niet duidelijk omschreven om welke concrete hoeveelheden het gaat. Een portie vlees in het buitenland kan bijvoorbeeld veel groter zijn dan in Nederland. Daarom is het moeilijk geweest concrete aanbevelingen op te stellen en is er veelal voor gekozen te spreken over het wel of niet beperken/vermijden van een product. Opvallend, is dat uit de studies naar voren komt dat met name varkensvlees, rundvlees en lamsvlees risicofactoren vormen voor het optreden van jicht. Dit terwijl uit de tabel met purinegehalten van het Voedingscentrum kan worden vastgesteld dat varkensvlees en rundvlees voedingsmiddelen zijn met slechts een purinegehalte van <75mg/100gram product. Aangezien het Voedingscentrum zelf al aangeeft dat de exacte purinegehalten in een product niet bekend zijn en er uit de studies is gebleken dat bijvoorbeeld de voedselbereiding ook van invloed is op de purinegehalten, wordt er weinig waarde gehecht aan een tabel met purinegehalten waar de huidige Nederlandse Richtlijnen de adviezen toch veelal op hebben gebaseerd. Orgaanvlees heeft volgens het Voedingscentrum daarentegen een purinegehalte van maar liefst >150mg/100gram product en dient dan ook volgens de Nederlandse Richtlijnen te worden vermeden (21). In de gebruikte wetenschappelijke studies wordt nauwelijks ingegaan op orgaanvlees. Er is één recente studie van Zychowicz gevonden waarbij wordt aangegeven dat zowel rood- als orgaanvlees het risico op jicht lijken te vergroten (60). Echter, hierbij wordt verwezen naar drie reviews waarvan slechts één review daadwerkelijk ingaat op orgaanvlees als risicofactor. Deze review baseert zijn bewering op twee studies van MD H.K. Choi waarin orgaanvlees niet wordt vermeld. Daarom wordt de studie van Zychowicz (60) niet meegenomen in dit onderzoek. Er is wel een Cross-sectional studie van MD H.K. Choi (2005) waar in wordt gegaan op het effect van orgaanvlees op het urinezuurgehalte. Echter, orgaanvlees lijkt hierin niet geassocieerd te zijn met het urinezuurgehalte (25). Mogelijk is dit te verklaren door een beperkte consumptie van orgaanvlees gedurende de studie. Er is, ondanks de onduidelijkheden over het effect van orgaanvlees, besloten bij de aanbevelingen te adviseren orgaanvlees te beperken. Dit aangezien orgaanvlees sowieso dient te worden beperkt vanwege de veelvoorkomende comorbiditeiten bij jicht, zoals hypercholesterolemie. Aangezien vis een risicofactor is gebleken, maar vis wel vele positieve effecten heeft met betrekking tot hart- en vaatziekten, is er besloten EPA en DHA-supplementen te adviseren. Er is overwogen te adviseren producten te laten consumeren die verrijkt zijn met EPA en DHA. Dit aangezien er als diëtist naar wordt gestreefd de behoeftes te behalen via de ‘normale’ voeding. Echter, met omega-3 verrijkte producten bevatten vaak een kleine hoeveelheid EPA en DHA dat de ADH van 450mg per dag niet door iedereen kan worden behaald. Om de ADH van 450mg per dag te kunnen behalen, dient men bijvoorbeeld 12 sneetjes brood met verrijkte margarine te consumeren. Ondanks de tegenstrijdigheden in de literatuur, wordt wel aanbevolen een patiënt met jicht te adviseren de hoeveelheid fructose te laten beperken. In de meta-analyse ‘Fructose Ingestion: DoseDependent Responses in Health Research’ wordt beweerd dat alleen bij een zeer hoge inname van ~ 43 ~ Dieetadvisering bij jicht

(pure) fructose een effect is vastgesteld. Echter, hierin wordt wel benadrukt dat iemand die al jicht heeft, vatbaarder is voor een verhoging van het urinezuur als gevolg van fructose-inname (43). Bovendien, bij de studies van MD H.K. Choi en JW.J. Choi is gekeken naar wat mensen normaal gesproken aan fructose binnenkrijgen en ook hier wordt geconcludeerd dat fructose de kans op jicht vergroot en het urinezuurgehalte laat stijgen (34,38,39). Dus bij gebruikelijke hoeveelheden fructose is ook een effect aangetoond. Daarom wordt een gebruikelijke hoeveelheid fructose ook gezien als risicofactor.


11. Health Promotion: Adviseren Uit voorgaand Toegepast Onderzoek is tijdens het veldonderzoek gebleken dat de dieetadviezen ten aanzien van purine door de diëtisten niet eenduidig zijn en dat er onbekendheid heerst ten aanzien van dieetadviezen bij fructose. Ten aanzien van fructose worden op dit moment geen dieetadviezen gegeven, met als voornaamste reden dat er op dit moment te weinig kennis is bij de diëtisten over de relatie fructose-jicht. Dit geldt niet alleen voor de diëtist binnen ZGV, maar voor vele diëtisten in de primaire sector. Al met al is ook geconcludeerd dat de diëtisten behoefte hebben aan de laatste wetenschappelijke inzichten, met name ten aanzien van purine en fructose. Doordat de diëtisten niet op de hoogte zijn van de laatste wetenschappelijke inzichten en deze dus ook niet toepassen in de praktijk, is de kwaliteit van de dieetbehandeling bij een patiënt met jicht niet optimaal. Hierdoor kan er een nieuwe jichtaanval optreden welke mogelijk voorkomen had kunnen worden. Door de dieetbehandeling te optimaliseren kan er worden gewerkt aan de preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval. De diëtist vormt de intermediair. Inmiddels zijn er aanbevelingen gedaan in het adviesrapport welke, na implementatie ervan binnen de organisaties, ervoor kunnen zorgen dat het opnieuw optreden van een jichtaanval mogelijk kan worden voorkomen. De kennis bij de diëtist in de primaire sector wordt geactualiseerd en vergroot. Om te kunnen adviseren hoe de aanbevelingen geïmplementeerd kunnen worden, is het allereerst van belang inzicht te hebben in de organisatie waar de aanbevelingen worden geïmplementeerd. 11.1. Organisatie Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van Ziekenhuis Gelderse Vallei. Hier zullen de dieetadviezen dan ook als eerste worden geïmplementeerd. In deze paragraaf zal dieper worden ingegaan op deze organisatie. 11.1.1. Algemene informatie Ziekenhuis Gelderse Vallei is een groot algemeen regionaal ziekenhuis, heeft 500 bedden en er werken ruim 2900 medewerkers, waarvan 150 medisch specialisten. Het is een groot modern ziekenhuis en staat bekend om zijn expertise op het gebied van voeding en topsportgeneeskunde, echografie en MRI, intensieve zorg en slaapproblematiek. Het ziekenhuis is geaccrediteerd door het NIAZ. De patiëntenzorg is de kerntaak van het ziekenhuis. Er zijn verschillende zorgclusters, een medisch ondersteunende cluster en het facilitair bedrijf. Elke cluster bestaat uit een groep specialismen. De clusters zijn samen verantwoordelijk voor de uitvoering van zowel de klinische als de poliklinische activiteiten. In het ziekenhuis werken 15 diëtisten welke vallen onder cluster 2. In figuur 5 is de gehele organisatiestructuur te zien. De missie van de organisatie luidt als volgt: Ziekenhuis Gelderse Vallei biedt kwalitatief hoogwaardige medische zorg op een betrokken en patiëntgerichte wijze. Figuur 5: Organisatiestructuur (61)

11.1.2. Het voedingsziekenhuis van Nederland Ziekenhuis Gelderse Vallei (ZGV) is hèt voedingsziekenhuis van Nederland. Dit houdt in dat het ziekenhuis optimale voedingszorg wil bieden aan haar patiënten. Dit wordt gerealiseerd door het herkennen van ondervoede patiënten bij ziekenhuisopname, het verzorgen van de juiste ~ 45 ~ Dieetadvisering bij jicht

voedingsbehandeling en de begeleiding van de diëtist na ontslag. Daarnaast werkt ZGV nauw samen met de Wageningen Universiteit. Het motto van het voedingsziekenhuis is ‘goede zorg proef je’. In de praktijk blijkt ook duidelijk dat het ziekenhuis zich bezig houdt met voeding. Zo is er in december 2011 een oproep gedaan met het beste voedingsidee te komen. Dit met het als doel de zorg ‘beter, smakelijker, fitter en gastvrijer’ te maken. Het ziekenhuis heeft een groot scala aan patiëntenfolders onder andere van de Hartstichting en het Diabetesfonds. Naast deze folders maakt het ziekenhuis ook zelf patiëntenfolders met voedingsadviezen (10). Gezien het motto van het voedingsziekenhuis, is het van belang dat de dieetadvisering bij jicht binnen ZGV wordt verbeterd. Echter, uit veldonderzoek is gebleken dat de onbekendheid ten aanzien van dieetadviezen heerst bij het overgrote deel van alle diëtisten in de primaire sector en dus niet alleen binnen de organisatie ZGV. De implementatie van de aanbevelingen is dan uiteindelijk ook bedoeld voor alle organisaties in de primaire sector waar diëtisten werken. 11.2. Doelen De implementatie van de aanbevelingen heeft als uiteindelijke doel dat alle diëtisten in de primaire sector op de hoogte zijn van de evidence based dieetadviezen bij jicht, met name ten aanzien van purine en fructose. Vervolgens dienen deze adviezen te worden toegepast in de praktijk, waardoor er kan worden gewerkt aan tertiaire preventie. Aangezien het implementatieplan wordt opgesteld op organisatieniveau en de doelen op organisatieniveau zullen worden geëvalueerd, zijn er de volgende doelen opgesteld: 1) 2 maanden na implementatie is 100% van de diëtisten, binnen de organisatie waar de dieetadviezen zijn geïmplementeerd, op de hoogte van de nieuwe evidence based dieetadviezen ten aanzien van purine en fructose 2) 4 maanden na implementatie past 80% van de diëtisten, binnen de organisatie waar de dieetadviezen zijn geïmplementeerd, de nieuwe evidence based dieetadviezen, ten aanzien van purine en fructose, toe in de praktijk. Aangezien uit veldonderzoek is gebleken dat het overgrote deel van de diëtisten (70%) in de primaire sector behoefte heeft aan informatie over dieetadvisering bij jicht, zijn bovenstaande doelen acceptabel bevonden. 11.3. Toolkit Om de bovengenoemde doelen te kunnen behalen, is er een toolkit ontwikkeld. Deze bestaat uit de volgende onderdelen:    

achtergrondinformatie (Adviesrapport ‘Dieetadvisering bij jicht’) presentatie ‘Dieetadvisering bij jicht’ handleiding voor het geven van de presentatie ‘Dieetadvisering bij jicht’ factsheet ‘Fructose bij jicht’

Bij het zoeken naar een manier om de aanbevelingen te implementeren, stuitten de aspirant-adviseurs op een toolkit voor screenen op ondervoeding door professionals welke is ontworpen door Stuurgroep Ondervoeding. Er is gebleken dat de professionals welke werkzaam zijn in de betreffende ziekenhuizen positief zijn over deze toolkit bij het implementeren van de screening (62). Een dergelijke toolkit is dan ook geschikt geacht voor het implementeren van de dieetadviezen bij jicht binnen iedere organisatie. De presentatie is het meest geschikt geacht voor de doelgroep. Immers, een (powerpoint)presentatie is een middel waarbij de doelgroep moet luisteren en kijken. Hiermee wordt bereikt dat ongeveer 55% van de gegeven informatie wordt onthouden (63). Door hierbij interactie in te brengen, wordt dit percentage nog verhoogd. Tijdens de presentatie worden de diëtisten aangemoedigd na te denken over bepaalde vragen en te discussiëren met elkaar. Bovendien kan met een presentatie een grote groep worden bereikt en valt een presentatie makkelijk in te passen in de organisatie. Er is voor gekozen alle aanbevelingen in de (powerpoint)presentatie kort te noemen. Dit aangezien ~ 46 ~ Dieetadvisering bij jicht

het de bedoeling is aan het einde van de presentatie de diëtisten de hand-out ervan mee te geven zodat alle aanbevelingen nog een keer nagelezen kunnen worden. Bij de presentatie is een handleiding ontwikkeld. Hierin staat vermeld welke informatie er bij elke dia kan worden gegeven. Voor verdere informatie, kan er doorverwezen worden naar de factsheet en eventueel het adviesrapport. De toolkit zal waarschijnlijk worden geplaatst op de website van de DNN en anders mogelijk op de website van ZGV. Om de toolkit onder de aandacht te brengen, zal er na toestemming verkregen te hebben, een artikel worden geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Diëtisten. De presentatie zal als pilot worden uitgevoerd bij Ziekenhuis Gelderse Vallei. Vervolgens kan de toolkit worden toegepast in de overige organisaties in de primaire sector. 11.4. Implementatie In deze paragraaf wordt de implementatie van de aanbevelingen beschreven. 11.4.1. Stappenplan In dit stappenplan wordt weergegeven hoe de aanbevelingen geïmplementeerd kunnen worden binnen de betreffende organisatie. De implementatie zal ongeveer 10 weken duren. Echter, de tijdsindeling is slechts een aanbeveling. Dit dient naar eigen inzicht ingevuld te worden binnen de betreffende organisatie. Er wordt geadviseerd zoveel mogelijk het stappenplan aan te houden. Hierdoor wordt de kans van slagen vergroot. Voorbereiding: week 1 - 4 1) Stel een verantwoordelijke aan die de implementatie in goede banen leidt

Deze persoon is bij voorkeur iemand met:  

kennis van het vakgebied diëtetiek leidinggevende skills

2) De verantwoordelijke inventariseert in hoeverre de diëtisten binnen de organisatie op de hoogte zijn van de laatste wetenschappelijke inzichten ten aanzien van de dieetadvisering bij jicht met name met betrekking tot purine en fructose Met andere woorden: Speelt het betreffende probleem binnen de organisatie? Dit kan worden bepaald met behulp van een enquête. Er kan hierbij gebruik worden gemaakt van een aantal vragen uit de enquête in bijlage I. Ja, ga naar stap 3 Nee, de verantwoordelijke verspreidt ter informatie de hand-outs van de presentatie ‘Dieetadvisering bij jicht’ en de factsheet ‘Fructose bij jicht’ onder de belangstellende diëtisten 3) De verantwoordelijke reserveert een ruimte waar de presentatie ‘Dieetadvisering bij jicht’ kan plaatsvinden

Deze ruimte dient te beschikken over:  beamer  voldoende stoelen ~ 47 ~ Dieetadvisering bij jicht



eventueel microfoon

Hierbij dient het licht en geluid te worden geregeld 4) De verantwoordelijke zet de presentatie op de agenda en brengt deze onder de aandacht bij de diëtisten waarbij draagvlak wordt gecreëerd

Het onder de aandacht brengen kan door:  een mail te sturen met een uitnodiging  een uitnodiging op te hangen op de afdeling Diëtetiek  tijdens een werkoverleg op de presentatie te attenderen  bekendmaking via de nieuwsbrief van de organisatie  mond-op-mond reclame Om draagvlak te creëren, dient het belang van de presentatie te worden benadrukt. Er zijn verschillende belangen te benoemen. Immers, wanneer de diëtisten de nieuwste dieetadviezen toepassen in de organisatie, wordt de kwaliteit van de dieetbehandeling geoptimaliseerd. Door de dieetbehandeling te optimaliseren kan er worden gewerkt aan de preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval. Door deze preventie wordt de kwaliteit van leven van een patiënt met jicht vergroot. Het werken aan kwaliteit van het primaire proces, draagt daarnaast bij aan het nastreven van de missie van de organisatie. Ook dient de diëtist te beschikken over actuele kennis en ervaring om zijn of haar kwaliteitsregistratie in het Kwaliteitsregister Paramedici te kunnen behouden (64). Uitvoering: week 5-10 5) De verantwoordelijke bereidt zich voor op het geven van de presentatie ‘Dieetadvisering bij jicht’

 

Het voorbereiden kan door: het doornemen van de handleiding het doorlezen van het adviesrapport voor achtergrondinformatie

6) De verantwoordelijke voert de presentatie uit

Hierbij kan de handleiding gebruikt worden. Interactie door middel van discussie kan ertoe leiden dat de diëtisten stilstaan bij de eigen situatie, alert blijven en de dieetadviezen beter onthouden. 7) Binnen de organisatie, dienen afspraken te worden gemaakt over de toepassing van de nieuwe dieetadviezen bij jicht

Er dient voor te worden gezorgd dat alle diëtisten binnen de organisatie eenduidige dieetadviezen geven ten aanzien van jicht.


8) Het (eventuele) voorlichtingsmateriaal bij jicht, dient geactualiseerd/ontwikkeld te worden om te werken aan preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval Hiervoor dient een verantwoordelijke aangesteld te worden. Hoe het voorlichtingsmateriaal kan worden ontwikkeld zodat deze aansluit bij de patiënt, zal worden weergegeven in hoofdstuk 12 ‘Health Promotion: Voorlichten’. 11.4.2. Omgaan met weerstand Bij de implementatie kan het zijn dat er weerstand wordt geboden vanuit de betrokkenen. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn:  de diëtist twijfelt over de betrouwbaarheid van de informatie  de diëtist ziet het niet zitten op de hoogte te worden gebracht van dieetadviezen bij jicht omdat hij/zij nooit een patiënt met jicht behandelt  de diëtist is niet genoeg betrokken bij het proces Het is belangrijk om de signalen van weerstand serieus te nemen en te erkennen. Daarvoor is het van belang dat de verantwoordelijke van de implementatie de signalen oppikt en er direct op inspeelt. Er zijn meerdere strategieën bij het omgaan met weerstand (11):  wegbewegende strategie: de weerstand voorlopig negeren  meebewegende strategie: begrip tonen, door de ander laten beïnvloeden, de ander belonen voor zijn/haar inbreng van ideeën.  tegen bewegende strategie: confrontatie aangaan met de ander, overtuigen  gelijk opgaan: onderhandelen, afwisselen van meebewegen en tegen bewegen  judo: Standpunt van de ander op een overdreven manier benadrukken, zodat deze terugkrabbelt en nieuwsgierig wordt naar een oplossing Hieronder zijn enkele tips weergegeven over hoe men om kan gaan met weerstand:  actief luisteren  de weerstand niet negeren maar benoemen wat er wordt waargenomen  verduidelijk de zaak en/of het standpunt. Geef hierbij aan dat de weerstand wordt begrepen of erkend. Gezien het feit dat het geen ingrijpende verandering is voor de diëtist, is er de verwachting dat er weinig weerstand zal zijn. Daarnaast is gebleken uit veldonderzoek dat er een grote behoefte is aan concrete dieetadviezen bij jicht ten aanzien van purine en fructose. 11.4.3. Kosten en baten implementatie Het implementeren kost tijd met name voor de aangestelde verantwoordelijke. Daarnaast moeten de diëtisten tijd vrijmaken om de presentatie te kunnen bijwonen. Echter, na de implementatie is het een kwestie van toepassen van de informatie. Dit levert de volgende baten op:  kwaliteit van de dieetbehandeling bij jicht wordt geoptimaliseerd  de dieetbehandeling wordt eenduidig  er kan worden gewerkt aan de preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval bij een patiënt met jicht  de kennis van de diëtist is geactualiseerd wat van belang is voor het Kwaliteitsregister Paramedici 11.5. Evaluatie van de implementatie Er zal binnen de organisatie zowel een proces- als effectevaluatie worden uitgevoerd. Bij de procesevaluatie wordt ingegaan op het proces van implementeren. De evaluatie zal in ieder geval na stap 4 en stap 8 van de implementatie plaatsvinden. De aangestelde verantwoordelijke dient deze evaluatie uit te voeren. Tijdens de evaluatie zal er onder andere gekeken dienen te worden naar of er voldoende draagvlak is/was en naar eventuele verbeterpunten. De diëtisten die de presentatie hebben bijgewoond kunnen ook gevraagd worden een ~ 49 ~ Dieetadvisering bij jicht

evaluatieformulier in te vullen om een indruk te krijgen van het verloop van het proces. Een voorbeeld hiervan is te vinden in bijlage VI. De effect-evaluatie zal in ieder geval plaatsvinden 2 en 4 maanden na de implementatie. Hierbij zal worden geëvalueerd of de doelen uit paragraaf 11.2. zijn behaald. De aangestelde verantwoordelijke dient deze evaluatie uit te voeren. Of de doelen zijn behaald kan worden bepaald door het opnieuw in laten vullen van de opgestelde enquête welke is gebruikt bij stap 2 van de implementatie.


12. Health Promotion: Voorlichten Wanneer de aanbevelingen zijn geïmplementeerd binnen de organisatie is er indirect gewerkt aan preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval. Immers, de diëtist is nu op de hoogte van de laatste wetenschappelijk inzichten. Echter, om direct te kunnen werken aan preventie dienen de adviezen kenbaar te worden gemaakt aan de patiënt met jicht. Hierbij kan een interventie in de vorm van een voorlichting of voorlichtingsmateriaal ondersteuning bieden. In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan hoe een dergelijke interventie kan worden ontwikkeld. Bij voorkeur wordt bij het ontwikkelen van een interventie een theoretisch model gebruikt. Hierdoor is de kans dat de ontwikkelde interventie daadwerkelijk aansluit bij het (gezondheids)probleem van de doelgroep groter. De volgende modellen kunnen worden gebruikt:  Preffi-model  Intervention mapping-model  Precede-Proceed-model  GVO- Planningsmodel De bovenstaande modellen komen grotendeels met elkaar overeen. De belangrijkste stappen welke ondernomen dienen te worden, worden hieronder besproken (63,64). Het gaat hierbij om de volgende stappen:  analyse van het (gezondheids)probleem  analyse van gedrag en omgeving  analyse van gedragsdeterminanten  ontwikkeling van interventie  uitvoering/implementatie  evaluatie 12.1. Stap 1: Analyse van het (gezondheids)probleem Tijdens deze stap dient nagegaan te worden welk (gezondheids)probleem er precies speelt. Hierbij dienen de volgende vragen te worden beantwoord. De antwoorden hierop worden deels ook al beschreven in het adviesrapport.  Wat is het probleem precies? Hierbij zal er ingegaan worden op het (gezondheids)probleem jicht.  Bij wie bestaat het probleem? Welke mensen naar leeftijd, geslacht, beroep, regio et cetera.  Hoe groot is het probleem? Hoeveel mensen hebben het probleem en hoeveel mensen lopen risico?  Hoe ernstig is het probleem? Bedenk gevolgen voor de gezondheid en andere gevolgen.  Ervaren de mensen het als een probleem? Door wie wordt het probleem ervaren? Indien van toepassing, bepaal op basis van gezondheidsrisico’s en gezondheidswinst welk probleem prioriteit verdient. 12.2. Stap 2: Analyse van gedrag en omgeving Bij deze stap dient te worden achterhaald wat mogelijke oorzaken zijn van het (gezondheids)probleem en of hierbij gedrag en/of omgeving een rol speelt/spelen. Verder dient te worden afgevraagd of het gedrag veranderbaar is. Voor deze stap dient zowel literatuur- als veldonderzoek te worden verricht. Hierbij kunnen de volgende vragen worden beantwoord:  Welke oorzaken zijn er voor het (gezondheids)probleem? ~ 51 ~ Dieetadvisering bij jicht

 

Gedrag Speelt gedrag hierin een rol? Zo ja, welk gedrag of welke gedragingen? Het voedingsgedrag kan bijvoorbeeld aan de hand van een kleinschalig voedselconsumptieonderzoek worden achterhaald. Welke gedragingen zijn veranderbaar? Welk gedrag kan het beste aangepakt worden met behulp van de interventie?

  

Omgeving Welke omgevingsfactoren spelen een rol? Hoe groot is de invloed van de omgeving? In hoeverre is de omgeving te beïnvloeden?



12.3. Stap 3: Analyse van gedragsdeterminanten Inmiddels is bekend welk gedrag er ten grondslag ligt aan het (gezondheids)probleem. Nu is het van belang te achterhalen welke gedragsdeterminanten van invloed zijn op dit gedrag. Hierbij kan bijvoorbeeld het ASE-model worden gebruikt. Het kan gaan om de volgende gedragsdeterminanten:  attitude  sociale invloed  eigen effectiviteit  kennis  barrières en vaardigheden Deze determinanten kunnen in het veld worden achterhaald door gerichte vragen te stellen middels een enquête of een interview. Echter, er kan ook in de literatuur worden gezocht naar de determinanten. Er dient te worden bepaald of deze gedragsdeterminanten te beïnvloeden zijn met behulp van een interventie. 12.4. Stap 4: Ontwikkeling van interventie De analysefase is inmiddels afgerond waardoor er kan worden gestart met het ontwikkelen van de interventie. De interventie zal inspelen op de achterhaalde gedragsdeterminant(en). Deze stap is onderverdeeld in de volgende deelstappen. 12.4.1. Doelgroep De doelgroep dient te worden bepaald. Voor wie is de interventie bedoeld? Het is van belang dat de doelgroep is afgebakend en min of meer homogeen is. 12.4.2. Doel(en) Er dient te worden bepaald wat er met de interventie moet worden bereikt. Deze doel(en) dienen SMART-geformuleerd te worden, zodat ze gemakkelijk geëvalueerd kunnen worden. 12.4.3. Keuze interventie Normaal gesproken dient allereerst te worden bepaald of er bestaande interventies zijn welke aansluiten bij de uitkomsten van de analysefase. Echter, aangezien de dieetadviezen bij jicht ten aanzien van purine en fructose geheel vernieuwd zijn, is het niet te verwachten dat er reeds een geschikte interventie bestaat. Wel kan het huidige voorlichtingsmateriaal binnen de organisatie worden geactualiseerd. Om zelf een interventie te ontwikkelen dienen de volgende stappen te worden ondernomen:   

bepaal zender en boodschap bepaal kanaal en middelen ontwerp concrete activiteiten en/of producten (bijvoorbeeld een folder) ~ 52 ~ Dieetadvisering bij jicht

12.5. Stap 5: Uitvoering/implementatie Wanneer de interventie is ontwikkeld kan deze worden uitgevoerd/geïmplementeerd. Een pre-test is geïndiceerd zodat er verbeteringen kunnen worden aangebracht. Om de interventie vlekkeloos te kunnen laten verlopen kan een draaiboek/implementatieplan worden opgesteld. 12.6. Stap 6: Evaluatie Evaluatie is van belang gedurende het proces en na de uitvoering/implementatie van de interventie. Dit om te meten of de doelen zijn behaald en of er verbeterpunten zijn ten aanzien van het proces. Bij de effecten procesevaluatie wordt aanbevolen een evaluatieformulier op te stellen. Bepaal of er mondeling of schriftelijk wordt geëvalueerd en wanneer deze evaluatie plaatsvindt. Het is ook goed tussentijds te evalueren.


13. Evaluatie De evaluatie vormt de Check in de PDCA-cyclus. Door als aspirant-adviseurs te evalueren kan worden beoordeeld wat goed is gegaan ten aanzien van het adviestraject en waar verbeteringen aangebracht kunnen worden. De procesevaluatie wordt weergegeven in paragraaf 13.1. Vervolgens wordt in paragraaf 13.2. bij de effect-evaluatie bekeken of de doelstelling uit de inleiding is behaald. 13.1 Procesevaluatie In deze paragraaf wordt er geëvalueerd op het proces. Hierbij zal worden ingegaan op verschillende aspecten. 13.1.1.Samenwerking aspirant-adviseurs De samenwerking tussen de aspirant-adviseurs is prettig verlopen. Ieder lid had voldoende inbreng. Bij iedere overweging zijn de standpunten van elk groepslid besproken waardoor er, door middel van discussie, weloverwogen beslissingen gemaakt konden worden. De bijdrage van elk groepslid is even groot geweest. Ieder lid heeft ongeveer evenveel tijd gestoken in het adviestraject. Er zijn geen taken verdeeld. Dit werd als prettig ervaren, omdat ieder lid op deze manier overal van op de hoogte was en overal bij werd betrokken. 13.1.2. Samenwerking aspirant-adviseurs met de opdrachtgever en senior-adviseur Er is een evaluatieformulier opgesteld voor de opdrachtgever. In dit formulier heeft de opdrachtgever aan kunnen geven hoe zij het adviestraject, waaronder de samenwerking met de aspirant-adviseurs, heeft ervaren. Hieruit is gebleken dat de opdrachtgever zeer enthousiast is over de samenwerking en het eindresultaat. Het totale adviestraject heeft ze beoordeeld met een 9. Ze hechtte grote waarde aan onze zelfstandigheid en vond de frequentie van contact voldoende. Inez Jans complimenteerde ons voor het afgeleverde werk. Naar haar idee is het ons gelukt nieuwe evidence based richtlijnen te formuleren: ‘Dit sluit heel goed aan bij de nieuwe punten uit het beleidsplan van de NVD: het laat zien wat en waarom we bepaalde dieetadviezen geven’. Wij als aspirant-adviseurs hebben de samenwerking met de opdrachtgever ook als prettig ervaren. De opdrachtgever reageerde snel op e-mailberichten, zorgde voor full-tekst wetenschappelijke artikelen voor het literatuuronderzoek en kwam met praktische ideeën. De opdrachtgever heeft ons ook veel vrijheid gegeven. Dit maakte de opdracht voor ons extra uitdagend en interessant. Daarnaast is het fijn geweest dat zij zo enthousiast is over de opdracht. Ze heeft ervoor gezorgd dat wij de afstudeerscriptie mogen presenteren op locatie waarbij ze vele personen heeft uitgenodigd, waaronder ook nefrologen en reumatologen. De toolkit wordt waarschijnlijk voor ons op de website van de DNN en mogelijk ook op de website van ZGV geplaatst. Dit heeft ons het idee gegeven dat wij echt iets hebben kunnen betekenen voor de diëtisten in de primaire sector. Ondanks dat de samenwerking als prettig is ervaren, willen wij een volgende keer meer contact hebben met de opdrachtgever. Er werd nu voornamelijk contact onderhouden via de mail en we hebben niet vaak feedback ontvangen. Vooral aan het begin was meer contact gewenst om echt te kunnen bepalen wat de verwachtingen waren van de opdrachtgever en of we op de goede weg zaten. Bij een volgend adviestraject zouden we dan ook minimaal 1 keer in de 2 weken een mondeling overleg willen hebben met de opdrachtgever. De samenwerking met de senior-adviseur vanuit de HAN, is ook prettig verlopen. Zij heeft ons feedback en tips gegeven hoe het onderzoek het beste kon worden uitgevoerd. De senior-adviseur hield ons als het ware een spiegel voor, waardoor wij als aspirant-adviseurs reflecteerden op ons eigen handelen en hiermee zelf knelpunten op konden lossen. 13.1.3. Planning Alles is volgens planning verlopen. Door ons aan de vooraf opgestelde planning te houden is de deadline behaald. ~ 54 ~ Dieetadvisering bij jicht

13.2. Effect-evaluatie Het doel wat wij met het adviestraject wilden bereiken was: Het vaststellen van evidence based dieetadviezen bij jicht, met name ten aanzien van purine en fructose voor diëtisten in de primaire sector, welke vervolgens dienen te worden geïmplementeerd binnen organisaties. Er zijn evidence based dieetadviezen vastgesteld. Vooral ten aanzien van de dieetadviezen met betrekking tot fructose zijn wij erg tevreden, omdat dit volledig nieuwe aanbevelingen zijn. Hoe de implementatie verloopt, zal zich moeten uitwijzen.


Literatuurlijst 1

RIVM. (2011, September 19). Risico's van stoffen. Opgeroepen op November 11, 2011, van RIVM: http://www.rivm.nl/rvs/normen/cons/adi/

2

Kuiper, C., Verhoef, J., & e.a. (2008). Evidence-Based Practice voor paramedici. Den Haag: Lemma.

3

Jochems, A.A.F., & Joosten, F.W.M.G. (2006). Zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg.

4

Centers of disease control and prevention. (2011, September 30). National Health and Nutrition Examination Survey. Opgeroepen op Oktober 13, 2011, van Centers of disease control and prevention: http://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm

5

Suikerstichting. (2011). Zoetlexicon. Opgeroepen op November 11, 2011, van Suikerinfo: http://www.suikerinfo.nl/zoetlexicon/term/Polyol.html

6

Baarda, D.B., & De Goede, M.P.M. (2006). Basisboek Methoden en Technieken. Houten: Wolters-Noordhoff Groningen Houten.

7

Meer, J. van der. (2010). Interne geneeskunde. Houten: Bohn stafleu van loghum.

8

Doherty, M. (2009). New insights into epidemiology of gout. Rheumatology, 112-118.

9

Duinen, J.J. van. (2010). Voeding bij jicht en hyperuricemia. Houten: Informatorium voor Voeding & Diëtetiek.

10

Ziekenhuis Gelderse Vallei. (2011). Voedingsziekenhuis van Nederland. Opgeroepen op november 4, 2011, van Ziekenhuis Gelserse Vallei: http://www.zgv.nl/469/voedingsziekenhuisvan-nederland

11

Grit, R., & Gerritsma, M. (2007). Competent Adviseren. Houten: Noordhoff Uitgevers.

12

Groningen van, B., & Boer de, C. (2010). Beschrijvende statistiek. Den Haag: Boom uitgevers.

13

Choi, H.K., Mount, D.B., & Reginato, A.M. (2005). Pathogenesis of Gout. Annals of Internal Medicine, 499-512

14

Janssens, H.J.E.M. (2009). NHG-standaard Arthritis.

15

Singh, J.A., Reddy, S.G., & e.a. (2011). Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Current Opinion in Rheumatology, 192-202.

16

Smith, E.U.R., Diaz-Torné, C. , & e.a. (2010). Epidemiology of gout: An update. Best Practice & Research Clinical Reumatology , 811-827.

17

Balen, J.A.M. van., Suijlen, J.D.E. van., & e.a. (2006). Rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek. NHG, NVKC, SAN.

18

Mijnsbergen, M., & Veenstra, E. (2002). Elsevier protocol bij jicht.

19

DNN. (2011). Dieetbehandelingsrichtlijn Multidisciplinaire richtlijn predialyse.

20

Roos, N. de., & Smit, H. (2010). Artsenwijzer Diëtetiek "Jicht". ~ 56 ~ Dieetadvisering bij jicht

21

Voedingscentrum. (2011). Jicht. Opgeroepen op oktober 7, 2011, van Voedingscentrum: http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/jicht.aspx#blok7

22

Oudsten, S. (1966). Diagnose en behandeling van jicht. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde, 8.

23

Farmacotherapeutisch Kompas. (2011). Middelen bij jicht. Opgeroepen op Oktober 11, 2011, van Farmacotherapeutisch Kompas: http://www.fk.cvz.nl/Inleidendeteksten/I/inl%20middelen%20bij%20jicht.asp?blPrint=Treu

24

Li, S., & Micheletti, R. (2010). Role of Diet in Rheumatic Disease. Rheumatic diseases clinics of North America, 119-133.

25

Choi, H.K., Liu, S., & Curhan, G. (2005). Intake of Purine-rich foods, Protein, and Dairy Products and Relationship to Serum Levels of Uric Acid. Arthritis & Rheumatism, 283-289.

26

Choi, H.K. (2010). A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout. Current Opinion in Rheumatology, 165-172.

27

El-Zawawy, H., & Mandell, B.F. (2010). Managing gout: How is it different in patients with chronic kidney disease? Cleveland Clinic Journal of Medicine, 919-928.

28

Pillinger, M.H., & Keenan, R.T. (2008). Update on the management of hyperuricemia and gout. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, 231-239.

29

Choi, H.K., Atkinson, K., & e.a. (2004). Purine-rich foods, Dairy and Protein intake and the Risk of Gout in Men. The New England Journal of Medicine, 1093-1103

30

Williams, P.T. (2008). Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men. American Jorunal of Clinical Nutrition, 1480-1487

31

Dommelen, J. (2008). Risico's hoge fructose-inname. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, 29-30.

32

Bastiaanssen, C., Jochems, A., & e.a. (2007). Fysiologie en Anatomie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

33

Whitney, E., Rolfes, S.R., & e.a. (2008). Understanding Nutrition. Stanford: Cengage Learning

34

Choi, H.K., Willett, W., & Curhan, G. (2010). Fructose-Rich Beverages and Risk of Gout in Women. Journal of American Medical Association, 2270-2278.

35

White, J.S. (2008). Straight talk about high-fructose corn syrup: what it is and what it ain't. America Journal of Clinicial Nutrition, 1716-1721.

36

Wiensperger, N., Geloen, A., & e.a. (2010). Fructose and Cardiometabolic disorders: the controverys will, and must, continue. Clinics, 729-738.

37

Nederlandse vereniging Frisdranken, Water, Sappen. (2009). Geschiedenis. Opgeroepen op oktober 17, 2011, van fws: http://www.fws.nl/frisdranken/geschiedenis

38

Curhan, G., & Choi, H.K. (2008). Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ, 1-9.


39

Choi, JW.J., Ford, E.S., Gao, X., & Choi, H.K. (2008). Sugar-Sweetened Soft Drinks, Diet Soft Drinks and Serum Uric Acid Level: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis & Rheumatism, 109-116.

40

Underwood, M. (2008). Sugary drinks, fruit and increased risk of gout. BMJ, 285-286.

41

Pillinger, M.H., & Abeles, A.M. (2010). Such Sweet Sorrow: Fructose and the Incidence of Gout. Current Rhematology Reports, 77-79.

42

Sun, S., Flickinger, B., & e.a. (2010). Lack of association between dietary fructose and hyperuricemia risk in adults. Nutrition & Metabolism.

43

Livesey, G. (2009). Fructose Ingestion: Dose-Dependent Responses in Health Research. The Journal of Nutrition, 1246-1250.

44

Heinig, M. J. (2006). Role of uric acid in hypertension, renal disease, and metabolic syndrome. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 1059-1063.

45

Mazzalli, M. K. (2010). Uric acid and Hypertension: Cause or Effect? Current Rheumatology Reports, 108-117.

46

Johnson, R. S.-L. (2010). The Effect of Fructose on Renal Biology and Disease. Journal of American Society of Nephrology, 2036-2039.

47

Kanbay, M. S. (2010). Uric Acid in Hypertension and Renal Disease: The Chicken or the Egg? Blood Purification, 288-295.

48

Johnson, R. S. (2007). Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. Amerian Journal of Clinical Nutrition, 899-906.

49

Shah, A. K. (2010). Gout, Hyperuricemia, and the Risk of Cardiovascular Disease: Cause and Effect. Cuurent Rheumatology Reports, 118-124.

50

Bomback, A. D. (2010). Sugar-sweetened soda consumption, hyperuricemia, and kidney disease. Kidney International, 609-616.

51

Curhan, G., & Forman, J. P. (2010). Sugar-sweetened beverages and chronic disease. Kidney International, 596-570.

52

Messina, M., Messina, V.L., & e.a. (2011). Soyfoods, hyperuricemia and gout: a review of the epidemiologic and clinical data. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition , 347-358

53

Jordan, K.M., Stewart Cameron, J., & e.a. (2007). British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology, 1372-1374.

54

Burgt-Sleutjes van de, E.H.A.M., Maljaars, C., & e.a. (2006, December). Diabetes Mellitus . Elsevier.

55

Wageningen Universiteit. (2011). Fructose-intolerantie en HFI. Opgeroepen op November 29, 2011, van Food-Info: http://www.food-info.net/nl/intol/hfi.htm

56

Greft van der, A.M., & Stoppelaar de, J.M. (2006). Levensmiddelenwetgeving. Informatorium voor Voeding & Diëtetiek. ~ 58 ~ Dieetadvisering bij jicht

57

RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieu. (2011). NEDERLANDS VOEDINGSSTOFFENBESTAND (NEVO). Opgeroepen op November 29, 2011, van RIVM: http://www.nevo-online.rivm.nl/

58

Tobback, C. (2011). Fructose intolerantie. Opgeroepen op November 21, 2011, van Leven met ME/CVS : http://www.levenmetmecvs.nl/dieet-en-voeding/fructose-intolerantie/

59

Arthritis Research Centre of Canada;. (2011). Choi, Hyon. Opgeroepen op November 23, 2011, van Arthritis Research Centre of Canada: http://www.arthritisresearch.ca/researchscientists-page/47-choi.html

60

Zychowicz, M.E. (2011). Gout: No longer the disease of kings. The National Association of Orthopaedic Nurses, 322-330.

61

Ziekenhuis Gelderse Vallei. (2011). Organigram Ziekenhuis Gelderse Vallei. Opgeroepen op December 12, 2011, van Ziekenhuis Gelderse Vallei: http://www.zgv.nl/124/organigram

62

Stuurgroep Ondervoeding. (2009). Achtergrondinformatie Implementatie van vroege herkenning & behandeling van ondervoeding in de kliniek en op de polikliniek in Nederlandse Ziekenhuizen. Stuurgroep Ondervoeding.

63

Burgt, M. van der, & Mechelen-Gevers, E.J. van. (2002). Preventie: samen werkt het! Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.

64

Kwaliteitsregister Paramedici. (2011). Zichtbare kwaliteit. Opgeroepen op december 14, 2011, van Kwaliteitsregister Paramedici: http://www.kwaliteitsregisterparamedici.nl/Pagina's/KwaliteitsRegisterParamedici.aspx

65

Brug, J., Assema, P. van, & Lechner, L. (2008). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum & Comp.


Bijlagen Bijlage I: Enquête Bijlage II: Tabel dataverwerking Bijlage III: Veldonderzoek: Staafdiagram en frequentietabellen Bijlage IV: Zoekverslag Bijlage V: Schema uitkomsten studies Bijlage VI: Voorbeeld Evaluatieformulier van de presentatie: ‘Dieetadvisering bij jicht’


Bijlage I: Enquête Beste diëtist, e

Wij zijn drie 4 jaarstudenten Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Op dit moment is er veel discussie gaande over wat de invloed van purine en fructose is op het ontstaan van jichtaanvallen. Het doel van ons onderzoek is om evidence based concrete dieetadviezen vast te stellen, zodat het risico op een jichtaanval verkleind kan worden. Hierbij willen wij allereerst inzicht krijgen in wat er op dit moment wordt geadviseerd door de diëtist. Vandaar deze enquête. Wij zouden het zeer op prijs stellen wanneer u de enquête zo gedetailleerd mogelijk invult om een zo goed mogelijk beeld te kunnen vormen. Het invullen ervan zal ongeveer 10 minuten duren. De gegevens worden uiteraard anoniem verwerkt. Met uw hulp kan ervoor worden gezorgd dat de kwaliteit van de dieetadvisering bij jicht wordt verbeterd! ‼ Mocht u op consult geen patiënten zien met jicht, wilt u dan invullen wat u zou adviseren bij een patiënt met jicht op basis van de richtlijn/protocol welke u zou gebruiken? U kunt dan beginnen bij vraag 2. Algemeen 1) Hoeveel patiënten met jicht heeft u het afgelopen jaar op consult gezien? Geef een schatting. …..……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. Purine 2) Geeft u dieetadviezen ten aanzien van purine bij patiënten met jicht? Ja  ga naar vraag 3 Nee, licht dit kort toe. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (Ga naar vraag 5) 3) Welke dieetadviezen geeft u op voedingsmiddelenniveau ten aanzien van purine? Licht dit kort toe. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 4) Waar baseert u deze adviezen op? o o o o o

Richtlijn, namelijk ……………………………………………………………………………….. Protocol, namelijk ………………………………………………………………………………….. Geleerd via de opleiding/ bijscholing Ervaring vanuit de praktijk Anders, namelijk…………………………………………………………………………………...

Fructose 5) Geeft u dieetadviezen ten aanzien van fructose bij patiënten met jicht? Ja  ga naar vraag 6 Nee, licht dit kort toe. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ~ 61 ~ Dieetadvisering bij jicht

(Ga naar vraag 8) 6) Welke dieetadviezen geeft u op voedingsmiddelenniveau ten aanzien van fructose? Licht dit kort toe. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

7) Waar baseert u deze adviezen op? o o o o o

Richtlijn, namelijk ………………………………………………………………………………. Protocol, namelijk ………………………………………………………………………………….. Geleerd via de opleiding/ bijscholing Ervaring vanuit de praktijk Anders, namelijk…………………………………………………………………………………...

Overig 8) Heeft u behoefte aan meer informatie ten aanzien van dieetadvisering bij patiënten met jicht? Ja  Ga naar vraag 9. Nee Einde enquête. 9) Over welk(e) voedingsstof/voedingsmiddel zou u meer informatie willen hebben? Licht dit toe. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Opmerkingen: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Bedankt voor uw medewerking. Met vriendelijk groet, Marloes van Heeswijk Dorien Jaspers Linda Wallet


Bijlage II: Tabel dataverwerking Variabele(Variable View) Patiënten

Codering (Values)

2. Geeft u dieetadviezen ten aanzien van purine bij patiënten met jicht?

Dieetadviezen purine

1. Nee 2. Ja

3. Welke dieetadviezen geeft u op voedingsmiddelenniveau ten aanzien van purine? Licht dit kort toe.

Waarom niet

1.Reden onbekend 2.Onvoldoende bewijs 3.Voeding weinig effect

 Vlees

Beperken vlees

1. Niet 2. Purinegehalte >150 mg/100g overig volgens ADH 3.Totaal vlees 4. Orgaanvlees en bouillon 5. Orgaanvlees 6. Varkensvlees 7. Wild, jus, orgaanvlees 8. Wild en orgaanvlees

 Vis en zeevruchten

Beperken vis en zeevruchten

1. Niet 2. Purinegehalte >150 mg/100g overig volgens ADH 3.Totaal vis en zeevruchten 4. Schaal- en schelpdieren 5. Garnalen, ansjovis en haring

 Purinerijke plantaardige

Beperken purinerijke plantaardige voedingsmiddelen

1. Niet 2. Peulvruchten 3. Peulvruchten, soja en pinda 4. Spinazie

 Alcohol

Beperken alcohol

1. Niet 2. Purinegehalte >150 mg/100g overig volgens ADH 3.Totaal alcohol 4. Totaal alcohol en alcoholvrij bier 5. Bier en wijn 6. Alcohol, met name bier 7. Alcohol, met name wijn/port 8. ADH/matig

 Eiwit

Beperken eiwit

1. Niet 2. Eiwit normaliseren 3. Eiwit normaliseren en dierlijk ADH

1. Hoeveel patiënten met jicht heeft u het afgelopen jaar op consult gezien?


1. 0-5 2. 5-10 3.10-15 4.15-20 5.20-25 6.25-30

 Zuivel

Beperken zuivel

 Overig

Beperken overig

1. Niet 2. Totaal zuivel 1. Niet 2. Volkorenbrood met hele granen 3. Gistrijke producten

4. Waar baseert u deze adviezen op?

Basering purine

1.Niet/onbekend 2.Elsevier 3.Informatorium 4.Voedingscentrum 5.Eigen richtlijn 6.Opleiding 7.Ervaring 8.RGV 9.Raadpleging deskundige 10.Ervaring & eigen richtlijn 11.Ervaring & Elsevier 12.Ervaring & opleiding 13.Elsevier, ervaring & opleiding 14.Elsevier, ervaring & voedingscentrum 15.Informatorium, artsenwijzer & Guideline for the management of gout

5. Geeft u dieetadviezen ten aanzien van fructose bij patiënten met jicht?

Dieetadviezen fructose

1. Nee 2. Ja

6. Welke dieetadviezen geeft u op voedingsmiddelenniveau ten aanzien van fructose? Licht dit kort toe.

Waarom geen adviezen fructose

1. Reden onbekend 2. Niet bekend bij diëtist 3. Onvoldoende bewijs 4. Afvallen belangrijker

 Frisdrank

Beperken frisdrank

1. Niet 2. Totaal frisdrank

 Vruchtensappen

Beperken vruchtensappen

1. Niet 2. Totaal vruchtensappen

 Fruit

Beperken fruit

1. Niet 2. Totaal fruit 3. Maximaal 2stuks per dag 4.onbeperkt fruit consumptie

 Totaal fructose

Beperken fructose

1. Niet 2. Totaal fructose

7. Waar baseert u deze adviezen op?

Basering

1. Niet/Onbekend 2. Informatorium 3. Eigen richtlijn 4. Raadpleging deskundige 5. Ervaring & opleiding 6. Ervaring & Wetenschappelijke literatuur

8. Heeft u behoefte aan meer informatie ten aanzien van

Informatie

1. Nee 2. Ja


dieetadvisering bij patiënten met jicht? 9. Over welk(e) voedingsstof/voedingsmiddel zou u meer informatie willen hebben? Licht dit toe.

Voedingsstof


1. Fructose 2. Purine 3. alle voedingsstoffen m.b.t. jicht 4. Fructose & purine 5. Fructose & alcohol 6. Fruit(soorten) & bewegen

Bijlage III: Veldonderzoek: Staafdiagram en frequentietabellen Algemeen Hoeveel patiënten met jicht heeft de diëtist het afgelopen jaar gezien op consult?

Valid

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

0

6

13,0

13,0

13,0

1-5

25

54,3

54,3

67,4

5-10

9

19,6

19,6

87,0

10-15 2

4,3

4,3

91,3

15-20 1

2,2

2,2

93,5

20-25 2

4,3

4,3

97,8

25-30 1

2,2

2,2

100,0

Total

100,0

100,0

46


Purine Dieetadviezen t.a.v. purine

Valid

Frequency

Percent

Cumulative Valid Percent Percent

Nee

6

13,0

13,0

13,0

Ja

40

87,0

87,0

100,0

Total

46

100,0

100,0

Waarom geen adviezen t.a.v. purine?

Frequency Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Reden onbekend

1

16,7

16,7

16,7

Onvoldoende bewijs Voeding te weinig effect Total

1 4 6

16,7 66,7 100,0

16,7 66,7 100,0

33,3 100,0

Beperken vlees

Valid

Frequency

Percent


Purinegehalte >150mg/100 g overig volgens ADH

23

57,5

57,5

57,5

Totaal vlees

6

15,0

15,0

72,5

Orgaanvlees en bouillon

2

5,0

5,0

77,5

Orgaanvlees

3

7,5

7,5

85,0

Varkensvlees

1

2,5

2,5

87,5

Wild, jus en orgaanvlees

4

10,0

10,0

97,5

Orgaanvlees en wild

1

2,5

2,5

100,0

Total

40

100,0

100,0


Beperken vis en zeevruchten

Valid

Frequency

Percent


Niet

3

7,5

7,5

7,5

Purinegehalte >150mg/100 gram overig volgens ADH

29

72,5

72,5

80,0

Totaal vis en zeevruchten 6

15,0

15,0

95,0

schaal en schelpdieren

1

2,5

2,5

97,5

Garnalen, ansjovis en haring

1

2,5

2,5

100,0

Total

40

100,0

100,0

Beperken purinerijke plantaardige voedingsmiddelen

Valid

Frequency

Percent


Niet

37

92,5

92,5

92,5

Peulvruchten

1

2,5

2,5

95,0

Peulvruchten, soja en pinda

1

2,5

2,5

97,5

Spinazie

1

2,5

2,5

100,0

Total

40

100,0

100,0

Frequency

Percent


Niet

5

12,5

12,5

12,5

purinegehalte >150mg/100 g overig volgens ADH

18

45,0

45,0

57,5

Totaal alcohol

3

7,5

7,5

65,0

Totaal alcohol en alcoholvrij bier

1

2,5

2,5

67,5

Bier en wijn

2

5,0

5,0

72,5

alcohol, met name bier

5

12,5

12,5

85,0

alcohol, met name wijn/port

2

5,0

5,0

90,0

ADH/matig

4

10,0

10,0

100,0

Total

40

100,0

100,0

Frequency

Percent


35

87,5

87,5

Beperken alcohol

Valid

Beperken eiwit

Valid

Niet


87,5

Eiwit normaliseren

3

7,5

7,5

95,0

eiwitten normaliseren en dierlijk ADH

2

5,0

5,0

100,0

Total

40

100,0

100,0

Beperken zuivel

Valid

Frequency

Percent


39

97,5

97,5

97,5

Totaal zuivel 1

2,5

2,5

100,0

Total

100,0

100,0

Niet

40

Beperken Overig

Valid

Frequency

Percent


Niet

14

35,0

35,0

35,0

Volkorenbrood met hele granen

1

2,5

2,5

37,5

Gistrijke producten zoals marmite

25

62,5

62,5

100,0

Total

40

100,0

100,0

Frequency

Percent


Niet/onbekend

4

8,7

8,7

8,7

Elsevier

13

28,3

28,3

37,0

Informatorium

5

10,9

10,9

47,8

Voedingscentrum

7

15,2

15,2

63,0

Eigen richtlijn

3

6,5

6,5

69,6

Opleiding

1

2,2

2,2

71,7

Ervaring

1

2,2

2,2

73,9

Richtlijn goede voeding

1

2,2

2,2

76,1

Raadpleging deskundige

1

2,2

2,2

78,3

Ervaring en eigen richtlijn 1

2,2

2,2

80,4

Ervaring en elsevier

3

6,5

6,5

87,0

Ervaring en opleiding

2

4,3

4,3

91,3

Eigen richtlijn en opleiding 1

2,2

2,2

93,5

Elservier, ervaring en opleiding

1

2,2

2,2

95,7

Elsevier, voedingscentrum 1 en ervaring

2,2

2,2

97,8

Basering adviezen purine

Valid


Guideline of the management of gout, informatorium en artsenwijzer

1

2,2

2,2

100,0

Total

46

100,0

100,0

Fructose Dieetadviezen fructose

Valid

Frequency

Percent


Nee

40

87,0

87,0

87,0

Ja

6

13,0

13,0

100,0

Total

46

100,0

100,0

Waarom geen adviezen t.a.v. fructose?

Frequency Valid

Reden onbekend Niet bekend bij diëtist Onvoldoende bewijs Afvallen belangrijker Total

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

8

20,0

20,0

20,0

27 4 1 40

67,5 10,0 2,5 100,0

67,5 10,0 2,5 100,0

87,5 97,5 100,0

Beperken frisdrank

Valid

Frequency

Percent


2

33,3

33,3

33,3

Totaal frisdranken 4

66,7

66,7

100,0

Total

100,0

100,0

Niet

6

Beperken fruit

Valid

Frequency

Percent


2

33,3

33,3

33,3

Maximaal 2 stuks per dag 3

50,0

50,0

83,3

onbeperkt fruit

1

16,7

16,7

100,0

Total

6

100,0

100,0

Totaal fruit

Beperken vruchtensap

Valid

Frequency

Percent


2

33,3

33,3

33,3

Totaal vruchtensappen 4

66,7

66,7

100,0

Total

100,0

100,0

Niet

6


Beperken fructose(totaal)

Valid

Frequency

Percent


5

83,3

83,3

83,3

Totaal fructose 1

16,7

16,7

100,0

Total

100,0

100,0

Frequency

Percent


Niet/onbekend

40

87,0

87,0

87,0

Informatorium

1

2,2

2,2

89,1

Eigen richtlijn

1

2,2

2,2

91,3

Raadpleging deskundige

2

4,3

4,3

95,7

Ervaring en opleiding

1

2,2

2,2

97,8

Ervaring en wetenschappelijke literatuur

1

2,2

2,2

100,0

Total

46

100,0

100,0

Niet

6

Basering adviezen fructose

Valid

Overig Behoefte aan informatie

Valid

Frequency

Percent


Nee

14

30,4

30,4

30,4

Ja

32

69,6

69,6

100,0

Total

46

100,0

100,0

Over welke voedingsadviezen wil men meer informatie? Frequency Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Fructose

11

34,4

34,4

34,4

Purine Alle voedingsstoffen m.b.t. jicht fructose en purine fructose en alcohol fruit(soorten) en bewegen Total

5 10

15,6 31,3

15,6 31,3

50,0 81,3

3 2 1 32

9,4 6,3 3,1 100,0

9,4 6,3 3,1 100,0

90,6 96,9 100,0


Bijlage IV: Zoekverslag Database Pubmed Geraadpleegd op september 2011 MeSH: ‘Fructose’ AND ‘gout’ Aantal hits: 12 hits Aantal bruikbare hits: 6 Limits: human, published in the last 5 years Gevonden studies:  Fructose-Rich Beverages and Risk of Gout in Women  Soft drinks fructose consumption and the risk of gout in men: prospective cohort study  Update on the management of hyperuricemia and gout  Sugary drinks, fruit, and increased risk of gout  Such sweet sorrow: fructose and the incidence of gout.  Fructose ingestion: Dose-dependent responses in health research MeSH: ‘fructose’ AND ‘hyperuricemia’ Aantal hits: 15 Aantal bruikbare hits: 5 Limits: humans, published in the last 5 years Gevonden studies:  Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovasculair disease  Sugar-sweetened soda consumption, hyperuricemia, and kidney disease  Sugar-sweetened beverages and chronic disease  Role of uric acid in hypertension, renal disease, and metabolic syndrome  Lack of association between dietary fructose and hyperuricemia risk in adults MeSH: ‘fructose’ AND ‘uric acid’ Aantal hits: 40 Aantal bruikbare hits: 2 Limits: humans, published in the last 5 years Gevonden studies:  Fructose and cardiometabolic disorders: the controversy will, and must, continue  The effect of Fructose on renal biology and disease. MeSH: ‘diet therapy’ AND ‘gout’ Aantal hits: 22 Limits: humans, published in the last 2 years Aantal bruikbare hits: 3 Gevonden studies:  Role of diet in rheumatic disease  A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout  Risk Factors for gout en prevention: a systematic review of the literature MeSH: ‘gout’ AND ‘uric acid’ AND ‘risk factors’ Limits: humans, English, published in the last 5 years Aantal hits: 48 Bruikbare hits:1 Gevonden studies:  New insights into the epidemiology of gout MeSH: ‘gout’ AND ‘risk factors’ Limits: humans, English, published in the last 2 years ~ 72 ~ Dieetadvisering bij jicht

Aantal hits: 54 Aantal bruikbaar: 1 Gevonden studies:  Managing gout: how is it different in patients with kidney disease? MeSH: ‘gout’ AND ‘Cardiovasculair disease’ AND ‘Hyperuricemia’ Limits: humans, English, published in the last 2 years Aantal hits: 12 Aantal bruikbaar: 1 Gevonden studies:  Gout, hyperuricemia, and the risk of cardiovascular disease: cause and effect? MeSH: ‘Risk factors’ AND ‘Fructose’ AND ‘Uric acid’ Limits: humans, English, published in the last 2 years Aantal hits: 10 Aantal bruikbaar: 1 Gevonden studies:  Uric acid in hypertension an renal disease: the chicken or the egg? MeSH: ‘Uric acid’ AND ‘Hyperuricemia’ AND ‘Hypertension Limits: humans, English, published in the last 2 years Aantal hits: 66 Aantal bruikbaar: 1 Gevonden studies:  ‘Uric acid and hypertension: cause or effect? Pubmed: ‘High fructose corn syrup’ Limits: humans, English, published in the last 5 years Aantal hits: 69 Aantal bruikbaar: 1 Gevonden studies:  Straight talk about high-fructose corn syrup: what it is and what it ain't Pubmed: ‘Gout’ AND ‘Hyperuricemia’ Limits: humans, English, published in the last 2 years Aantal hits: 61 Aantal bruikbaar: 1 Gevonden studies:  Epidemiology of gout: An update Pubmed: ‘Gout’ AND ‘Soy foods’ Limits: humans, English, published in the last 5 years Aantal hits: 2 Aantal bruikbaar: 1 Gevonden artikelen:  Soyfoods, hyperuricemia and gout: a review of the epidemiologic and clinical data Database SumSearch Geraadpleegd op september 2011 Zoektermen: ‘gout’ AND ‘diet’ Aantal hits: 23 Aantal bruikbare hits: 3 Gevonden studies:  Sugar-Sweetened soft drinks, diet soft drinks and Serum uric acid level: the third national health and nutrition examination survey  Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men  Intake of purine-Rich food, protein, and dairy products and relationship to Serum levels of uric acid ~ 73 ~ Dieetadvisering bij jicht

Via het NVD Geraadpleegd op September 2011 Zoektermen: jicht en fructose Aantal hits: 2 Aantal bruikbare hits: 1 Gevonden studie:  Risico’s hoge fructose inname Overig Geraadpleegd op September 2011 Via de literatuurlijsten uit de gevonden studies zijn nog de volgende studies gevonden:  Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men.  The pathogenesis of gout


Bijlage V: Schema uitkomsten studies Jaartal N Methode Soft drinks, 2008 46. Cohort studie fructose 393 A2 consumption, and the risk of de mannen in deze gout in studie werden men: gedurende 12 jaar prospective gevolgd. Elke vier cohort study jaar werd er een FFQ ingevuld. Deze Choi HK, omvatte de inname Curhan G. van fructose rijke producten. De mannen uit dit onderzoek zijn aan het begin van het onderzoek nog niet gediagnosticeerd met jicht. Aan het begin van het onderzoek en na elke twee jaar werd er onderzoek gedaan. Hierbij werd het gewicht, medicatie en medische conditie nagegaan. Maar ook werd er gekeken of er jicht gediagnosticeerd was in de tussentijd of een andere medische aandoening.

Resultaten Het risico op het ontstaan van jicht wordt significant groter wanneer er een frequente inname is van suikerhoudende frisdrank bij mannen zonder jicht. Vergeleken met de inname van suikerhoudende frisdrank minder dan één maal per maand(1.0) is het relatieve risico voor 5-6x per week 1.29, voor één keer per dag 1.45 en voor 2 of meer per dag 1.85. De inname van light-frisdranken is niet geassocieerd met het risico op jicht. Er is gebleken dat de mannen met het hoogste energiepercentage aan vrij fructose een significant hoger relatief risico hebben op jicht, dan mannen met het laagste energiepercentage aan vrij fructose (baseline). Bij een energiepercentage van >6,6, ligt het relatieve risico 102% hoger dan bij een energiepercentage van <3,5 (baseline). Bij een energiepercentage van 5,4-6,6 ligt het relatieve risico 84% hoger dan bij de baseline. Op basis van 2000kcal op een dag, komt 6,6en% neer op ongeveer 33 gram vrij fructose. Ook bij een hoger percentage aan energie uit totaal fructose stijgt het risico op jicht significant. Bij een energiepercentage van >11,8 ligt het relatieve risico 81% hoger dan bij een energiepercentage van <6,9 (baseline). Bij een energiepercentage van 10,1-11,8 ligt het relatieve risico 41% hoger dan bij de baseline. Totale vruchtensap(sinaasappelsap en appelsap) inname is ook geassocieerd met het

Conclusie De consumptie van suikerhoudende frisdranken en fructose is sterk gerelateerd aan een verhoogd risico op het ontstaan van jicht. Bij mensen die nog geen jicht hebben, maar het advies geldt ook zeker voor mensen die al wel met jicht zijn gediagnosticeerd. Bovendien kan het gebruik van fructoserijke vruchten en vruchtensappen ook het risico op jicht verhogen. De inname van light-frisdranken is niet geassocieerd met het risico op jicht.

risico op jicht. Vergeleken met mannen die minder dan 1glas per maand drinken is het relatieve risico op jicht bij mannen die twee of meer glazen per dag drinken 1.81. Vergeleken met mannen die minder dan 1 (sinaas)appel per maand eten(1.0), is het relatieve risico 1.64 bij het gebruik van 1 (sinaas)appel per dag. Echter, er dient op gelet te worden met de mate van beperking van fruit i.v.m. het verkleinde risico hiervan op chronische ziekten. Het urinezuurverhogende effect van fructose is het grootst in patiënten met jicht of hyperuricemie. De bevindingen uit het artikel zullen dan ook relevanter zijn bij patiënten die al gediagnosticeerd zijn met jicht. Echter, ook voor mensen die nog geen jicht hebben zou het dus goed zijn om de fructoseinname te beperken.

Fructose-Rich Beverages and the Risk of Gout in Women

2010

78. 906

Cohort studie A2 de vrouwen in deze studie werden gedurende 22 jaar gevolgd. Elke vier jaar werd er een FFQ ingevuld. Deze omvatte de inname van fructose rijke

Daarnaast wordt de fructose-inname geassocieerd met verhoogde insuline-spiegels, insuline-resistentie en meer obesitas. Dit is extra nadelig voor patiënten met jicht die vaak al te maken hebben met het metabool syndroom en obesitas. Het risico op het ontstaan van jicht wordt groter wanneer er een frequente inname is van suikerhoudende frisdrank bij vrouwen. Vergeleken met de consumptie van minder dan één per maal per maand (RR 1.0) is het relatieve risico op jicht 1.74 bij een inname van één keer per dag en 2.39 voor twee keer of meer per dag. Dit berust op significantie. De inname van light-frisdranken is niet ~ 76 ~ Dieetadvisering bij jicht

De consumptie van suikerhoudende frisdranken en fructose is sterk gerelateerd aan een verhoogd risico op het ontstaan van jicht. In tegenstelling tot de cohort studie bij mannen, is er bij vrouwen geen verhoogd risico op het ontstaan van jicht bij het gebruik van fructoserijke vruchtensappen en fruit. Sinaasappelsap is hierop een

producten.

geassocieerd met het risico op jicht.

De vrouwen uit dit onderzoek zijn nog niet gediagnosticeerd met jicht.

De sinaasappelsap inname is geassocieerd met een verhoogd risico op jicht. Vergeleken met vrouwen die minder dan 1 keer per maand sinaasappelsap nuttigen (RR 1.0) is het relatieve risico op jicht bij een inname van één keer per dag 1.41 en bij een inname van twee of meer keer is 2.42

Aan het begin van het onderzoek en na elke twee jaar werd er onderzoek verricht. Hierbij werd het gewicht, medicatie en medische conditie nagegaan. Maar ook werd er gekeken of er jicht gediagnosticeerd was in de tussentijd of een andere medische aandoening.

Geen significant verschil is gevonden, op het risico van jicht, bij de inname van andere vruchtensappen Andere voedingsmiddelen die fructoserijk zijn zoals appels/sinaasappels, werden nietsignificant geassocieerd met het risico op jicht. Dit geldt ook voor de totale fruitinname. Er is gebleken dat de vrouwen met het hoogste energiepercentage aan vrij fructose een significant hoger relatief risico hebben op jicht, dan vrouwen met het laagste energiepercentage aan vrij fructose (baseline). Bij een energiepercentage van >6,6, ligt het relatieve risico 66% hoger dan bij een energiepercentage van <3,7 (baseline). Bij een energiepercentage van 5,46-6,6 ligt het relatieve risico 34% hoger dan bij de baseline. Ook bij een hoger percentage aan energie uit totaal fructose stijgt het risico op jicht significant. Bij een energiepercentage van >11,9 ligt het relatieve risico 44% hoger dan bij een energiepercentage van <7,5 (baseline). Bij een energiepercentage van 10,3-11,9 ligt het relatieve risico 41% hoger dan bij de baseline. ~ 77 ~ Dieetadvisering bij jicht

uitzondering die bij een frequente inname het risico op jicht verhoogt. De inname van light-frisdranken is niet geassocieerd met het risico op jicht. Het urinezuurverhogende effect van fructose is het grootst in patiënten met jicht of hyperuricemie. De bevindingen uit het artikel zullen dan ook relevanter zijn bij patiënten welke gediagnosticeerd zijn met het bovenstaande. Medici moeten bewust zijn van het mogelijke effect van suikerhoudende frisdranken op het verhoogde risico van jicht.

Het urinezuurverhogende effect van fructose is het grootst in patiënten met jicht of hyperuricemie. De bevindingen uit het artikel zullen dan ook relevanter zijn bij patiënten welke gediagnosticeerd zijn met het bovenstaande. Medici moeten bewust zijn van het mogelijke effect van suikerhoudende frisdranken op het verhoogde risico van jicht. Lack of association between dietary fructose and hyperuricemie risk in adults

Role of diet in rheumatic

2010

2010

938 4

-

Cross- sectional study A2 Tijdens de studie is er gebruik gemaakt van de NHANES database. Deze database verzamelt eetdagboekjes van 1 à 2 dagen. Tijdens deze studie zijn er drie databases meegenomen, dus ook drie meetmomenten. Ook zijn de labwaarden(urinezuu r) uit deze database meegenomen. Bovenstaande zijn binnen deze studie met elkaar vergeleken om een mogelijk verband te kunnen vaststellen. Review A1

Uit het artikel blijkt dat de fructose-inname niet is geassocieerd met het risico op hyperuricemie. Op basis van de resultaten lijkt het er zelfs op dat hoe hoger de inname van fructose, hoe lager het risico op hyperuricemie. Echter, wanneer wordt gecorrigeerd voor leeftijd, BMI, geslacht etc. is dit verband niet significant bevonden.

Dit artikel geeft aan dat een verhoogde fructose-inname niet wordt geassocieerd met het hyperuricemie. Ook is er geen duidelijk verband gevonden tussen de fructose-inname en het urinezuurgehalte. Echter, let op de schrijver en het belang voor het bedrijf.

Ook is gebleken dat er geen duidelijk verband bestaat tussen de fructose-inname en het urinezuurgehalte. Dit artikel is geschreven door full- time werknemers van het bedrijf ADM, welke gespecialiseerd is in het produceren van fructose bevattende zoetstoffen, alcohol en vezels. Op basis hiervan is het aannemelijk dat het artikel is geschreven uit eigen belang. Dit artikel legt alleen de relatie tussen de inname van pure fructose en urinezuurgehalte Er wordt niet ingegaan op het risico op jicht, wat wel onze vraag is. Bij een acute aanval kan er sprake zijn van een normale waarde van het urine zuur.

Purine: Purine beperkte diëten zijn onsmakelijk, ~ 78 ~ Dieetadvisering bij jicht

Voornamelijk vlees, zeevruchten en frisdranken verhogen het risico op jicht.

disease In deze review worden artikelen besproken. Echter, er worden weinig artikelen meegenomen per voedingsstof

onuitvoerbaar en zijn niet vol te houden op lang termijn. Mannen met de hoogste inname van vlees(voornamelijk rundvlees, varkensvlees en lamsvlees) hadden 41% meer kans op het ontwikkelen van jicht dan de mannen met de laagste inname van vlees. Mannen met de hoogste inname van vis (zowel vis als schaaldieren) hadden 51% meer kans op het ontwikkelen van jicht dan de mannen met de laagste inname van vis. Zie voor hoeveelheden het artikel van Choi waar deze getallen vandaan komen: Purine-Rich foods, dairy and protein intake and the risk of gout in men. Plantaardige eiwitten en melkproducten met een laagvetgehalte lijken het risico op jicht te verlagen. Dit wordt gebaseerd op het onderzoek van Choi. En hieruit blijkt dat het verband tussen plantaardige eiwitten en het risico op jicht niet berust op significantie. Naast een hogere incidentie van het risico op jicht , is er ook bewezen dat vlees en zeevruchten het urinezuur gehalte verhogen. Zowel purinerijke(erwten, bonen, linzen, spinazie, champignonen, havermout, bloemkool) als purinearme plantaardige voedingsmiddelen zijn niet geassocieerd met een verhoogd risico op jicht.

Fructose: In deze alinea wordt het artikel “Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study” van CHOI ~ 79 ~ Dieetadvisering bij jicht

Plantaardige eiwitten en melkproducten met een laagvetgehalte lijken het risico op jicht te verlagen. Dit wordt gebaseerd op het onderzoek van Choi. En hieruit blijkt dat het verband tussen plantaardige eiwitten en het risico op jicht niet berust op significantie. Zowel purinerijke(erwten, bonen, linzen, spinazie, champignonen, havermout, bloemkool) als purinearme plantaardige voedingsmiddelen zijn niet geassocieerd met een verhoogd risico op jicht. In het artikel wordt de nadruk gelegd op een goede leefstijl, waaronder ook de fructose beperking,omdat jicht geassocieerd wordt met aandoeningen/ ziektebeelden zoals diabetes en het metabool syndroom.

Such sweet sorrow: Fructose and the incidence of gout A prescription for lifestyle change in patients with hyperuriceamia and gout

2010

-

Editorial D

2010

-

Review A1 Dit artikel omvat een review die gebruik maakt van vele artikelen. Wel is opvallend dat het artikel is geschreven door CHOI en dat CHOI voor deze review veel gebruik maakt van artikelen die hij zelf geschreven heeft.

besproken. Ook wordt er gebruik gemaakt van het artikel “Sugar-sweetened soft drinks, diet soft drinks and serum uric acid level” van CHOI. Dit artikel omvat de studie van CHOI “Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study”. Hieruit worden geen nieuwe inzichten verkregen. Een te hoog serum urinezuur gehalte is niet alleen afhankelijk van de inname van voedingsmiddelen, maar ook van de synthese en uitscheiding van urinezuur. De prevalentie van het metabool syndroom en metabole afwijkingen is veel hoger bij patiënten met jicht(62,8%) dan bij patiënten zonder jicht(25.4%). Purine: Een purinebeperkt dieet bevat over het algemeen veel geraffineerde koolhydraten en verzadigd vet. Deze lijden tot een verminderde insulinegevoeligheid, verhoogde triglyceriden gehalte etc. Kortom een verhoogd risico op het metabool syndroom en complicaties. Purinerijke plantaardige voedingsmiddelen, noten en peulvruchten zijn niet geassocieerd met een verhoogd risico op jicht. Rood vlees: Rood vlees kan het best worden vermeden aangezien deze een verhoogd risico geeft op jicht. Bovendien is het een grote bron van verzadigd vet, wat wordt geassocieerd met hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte. ~ 80 ~ Dieetadvisering bij jicht

De consumptie van suikerhoudende frisdranken en fructose is sterk gerelateerd aan het verhoogd risico op het ontstaan van jicht. Als leefstijladviezen aangepast worden op het verkleinen van het risico op jicht, maar ook resulteren in een verhoogd risico op grote gezondheidsproblemen of een vroegtijdige dood is het moeilijk om de implementatie op lange termijn te rechtvaardigen. Dit gezien het feit dat deze patiënten vaak ook gediagnosticeerd zijn met comorbiditeit en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Zie resultaten

Zeevruchten: De inname van zeevruchten is gerelateerd aan een hoger serum urinezuur en het verhoogde risico op jicht, wat te verklaren is door het hoge purine gehalte. Gezien het feit dat vette vis een positief invloed heeft op een verminderd risico op hart- en vaatziekten, is het van belang om dit te compenseren met behulp van supplementen. Fructose: Fructose in suikerhoudende frisdranken verhoogt het serum urinezuurgehalte en het risico op jicht. Ook is de fructose inname gelinkt aan de stijging van de insulineresistentie, positieve energiebalans, gewichtstoename, obesitas, DMII, verhoogd risico op kanker en galstenen met symptomen. Appels en sinaasappels worden ook gelinkt aan hyperuricemie en een verhoogd risico op jicht. Maar gezien de grote gezondheidsvoordelen is het niet rechtvaardig om deze producten te beperken. Uit het artikel blijkt dat een lagere fructose inname de insulineresistentie vermindert. Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature

2011

Systematic review A1 De gebruikte zoektermen voor deze review zijn: gout, epidemiology, primary prevention, secondairy prevention en risk

Fructose: In de review worden 2 artikelen, ten aanzien van fructosehoudende frisdranken en het risico op jicht, besproken. Het gaat om de volgende artikelen:  ‘Sugar-Sweetened soft drinks, diet soft drinks and Serum uric acid level: the third national health’  Soft drinks fructose consumption and the risk of gout in men: prospective ~ 81 ~ Dieetadvisering bij jicht

De conclusies van deze review zijn dat fructosehoudende frisdranken, vruchtensappen en fruit een verhoogd risico geeft op jicht. Daarnaast wordt een hoge inname van vlees en zeevruchten geassocieerd met een verhoogd risico op jicht, dit geldt niet voor een normale inname van purine-rijke plantaardige voedingsmiddelen.

factors. Van de 751 titels die er gevonden waren, zijn er aan de hand van criteria (englisch, gout, prevention or risk factors NOT reviews, letters, editorial) 53 studies gebruikt voor de review. Doel onderzoek: Een artikel samenstellen die een beschrijving geeft van de risicofactoren en preventie van jicht.

cohort study’ CHOI In de review wordt hieruit aangegeven dat consumptie van 2 of meer fructosehoudende frisdranken per dag, een verhoogd risico op jicht geeft. Dit geldt ook voor fruit en vruchtensappen, welke veel fructose bevatten. Consumptie van 1 appel/sinaasappel of meer per dag wordt geassocieerd met een hoger risico op jicht, dan consumptie van minder dan 1 appel/sinaasappel per dag. Consumptie van light frisdranken, lijken niet geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op jicht. In de review wordt ten aanzien van fruitgebruik ook nog een artikel besproken, welke beweert dat een hoge fruitinname het risico op een jichtaanval significant verlaagd. Het gaat hier om het artikel: ”Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men”. Dit artikel wordt ook besproken in dit schema. Purine: Ten aanzien van purine worden de volgende artikelen besproken:  Purine-rich Foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men  Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men Hieruit blijkt dat grote hoeveelheden vlees en zeevruchten geassocieerd zijn met het risico op jicht. Daarnaast blijkt dat een normale inname van purine-rijke of eiwitrijke plantaardige voedingsmiddelen niet geassocieerd zijn met het risico op jicht. ~ 82 ~ Dieetadvisering bij jicht

New insights into the epidemiology of gout

2009

Systematic review A1

Fructose: Volgens het artikel “soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study” is er een associatie tussen de consumptie van suikerhoudende frisdranken en nieuwe incidenten van jicht. Het is onduidelijk of het urinezuurverhogende effect veroorzaakt wordt door de zoetstof die gebruikt wordt in de verenigde staten of dat het ook geldt voor de sucrose die wordt gebruikt als toegevoegde zoetmaker.

Fructosehoudende frisdranken worden geassocieerd met een verhoogd risico op jicht. Een hoge inname van roodvlees en zeevruchten verhogen het risico op jicht. Hoge inname van purinerijke plantaardige voedingsmiddelen verhoogt niet het risico op jicht.

Purine: Het relatieve risico op jicht is hoger bij mensen die veel rood vlees consumeren. Hoge consumptie van zeevruchten werden geassocieerd met een lager, maar nog steeds significant hoger risico op jicht. Een voedingspatroon met hoge inname van purinerijke plantaardige voedingsmiddelen is niet gerelateerd aan een hoog risico op jicht. Deze beweringen zijn gebaseerd op een onderzoek van Choi, die we ook bespreken in dit schema.

SugarSweetenend Soft drinks, Diet Soft Drinks, and Serum Uric Acid Level: The Third National Health and Nutrition Examination Survey

2008

143 17

Cross-sectional study A2 Gegevens werden verzameld via het Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994).

Fructose Uit het onderzoek is gebleken dat bij deelnemers met een hogere inname van suikerhoudende frisdranken het urinezuurgehalte significant hoger ligt. Bij inname van 1-3 porties ligt het urinezuurgehalte 0,33mg/dl hoger dan bij inname van 0 porties per dag. Dit komt neer op 0,020mmol/l. Bij ≥4 porties per dag ligt het urinezuurgehalte zelfs 0,42mg/dl hoger dan bij deelnemers met de laagste inname (0 porties per dag). Dit komt ~ 83 ~ Dieetadvisering bij jicht

Uit het artikel kan worden geconcludeerd dat de fructose-inname beperkt moet worden, aangezien hoe hoger de inname van deze stof uit suikerhoudende frisdranken hoe hoger het urinezuurgehalte Consumptie van sinasappelsap is mogelijk ook geassocieerd met een hogere urinezuurgehalte. Bovendien is het vooral bij patiënten met jicht van belang fructose te beperken in verband met het feit dat fructose ook de

Personen die al jicht hadden of medicijnen hiervoor slikten, zijn uitgesloten van de studie.

neer op 0,025mmol/l. Daarnaast stijgt het relatieve risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van frisdrank. Bij ≥4 porties ligt dit risico maar liefst 82% hoger dan bij 0 porties per dag. Het relatieve risico bij consumptie van 1-3 porties per dag ligt 51% hoger dan bij consumptie van 0 porties per dag. In dit onderzoek wordt net als in Nederland gesproken van hyperuricemie bij mannen bij waarden van >0,42mmol/l en bij vrouwen >0,34mmol/l.

Het urinezuurgehalte/hyperuricemie is niet geassocieerd met het gebruik van lightfrisdranken. Verder is gebleken dat bij deelnemers met een hogere inname van sinaasappelsap het urinezuurgehalte significant hoger ligt. Bij inname van ≥ 1 portie per dag ligt het urinezuurgehalte 0,17mg/dl hoger dan bij inname van 0 porties per dag. Dit komt neer op 0,010mmol/l. Daarnaast stijgt het relatieve risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van sinaasappelsap. Bij ≥1 porties ligt dit risico maar liefst 39% hoger dan bij 0 porties per dag. Het relatieve risico bij consumptie van 0,5-0,9 porties per dag ligt 30% hoger dan bij consumptie van 0 porties per dag. Er is gebleken dat bij deelnemers met een hogere inname van totaal fructose het urinezuurgehalte significant hoger ligt. Bij inname van >75gram totaal fructose per dag ligt het urinezuurgehalte 0,88mg/dl hoger dan bij ~ 84 ~ Dieetadvisering bij jicht

insulinespiegels verhoogt, zorgt voor insulineresistentie en leidt tot adipositas. Dit is extra nadelig voor patiënten met jicht aangezien het metabool syndroom vaak voorkomt bij deze patiënten.

inname van <10gram totaal fructose per dag per dag. Dit komt neer op 0,052mmol/l. Bij inname van 50-74,9gram aan totaal fructose per dag ligt het urinezuurgehalte 0,43mg/dl hoger dan bij de baseline. Dit komt neer op 0,026mmol/l. Daarnaast stijgt het relatieve risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van totaal fructose. Het relatieve risico bij consumptie van >75gram per dag ligt 311% hoger dan bij consumptie van <10gram per dag. Bij inname van 50-74,9gram aan totaal fructose per dag is het relatieve risico 105% hoger dan bij de baseline.

Verder wordt benadrukt dat fructose niet alleen het urinezuurgehalte en de kans op jicht verhoogt. Fructose wordt ook geassocieerd met verhoogde insulinespiegels, insulineresistentie en adipositas. De totale negatieve invloed van fructose is groter bij patiënten met jicht die vaak ook al het metabool syndroom en overgewicht hebben. Er wordt in het artikel aanbevolen voor patiënten met jicht de fructose-inname te verminderen.

Sugary drinks, fruit, and increased risk of gout

2008

Edit oria l D

In deze editorial wordt het onderzoek van Choi en Curhan besproken: Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study

De schrijver hecht waarde aan de resultaten van het onderzoek van Choi en Curhan. Hij geeft aan dat een gebruik van 2 glazen suikerhoudende frisdrank per dag een verhoogd risico op jicht geeft van 85%. Dit in vergelijking tot een verhoogd risico van 49% bij het drinken van 15-29,9g/dag aan alcohol, 21% bij het eten van één portie vlees extra op een dag. Hiermee wordt duidelijk aangegeven hoe groot het negatieve effect van suikerhoudende frisdrank ~ 85 ~ Dieetadvisering bij jicht

Niet echt een conclusie  in ieder geval niet fruit beperken.

is. Verder geeft hij aan dat de resultaten met betrekking tot fruit, niet moeten worden toegepast in de praktijk. Dit gezien het feit dat fruitinname van belang is in verband met het verlaagde risico op hart- en vaatziekten. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat in de Verenigde Staten de frisdranken gezoet zijn met HFCS en in Europa met sucrose. Heeft dit hetzelfde effect?

Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men

2008

Co hort B

In de cohort zijn 28990 mannelijke, ogenschijnlijk gezonde hardlopers gevolgd.  Komt niet overeen met onze doelgroep!!! Gegevens o.a. met betrekking tot voeding, BMI en activiteit zijn verkregen en er is gekeken naar een verband met het optreden van een jichtaanval. Deze jichtaanvallen zijn door de mannen zelf gerapporteerd.

Purine Zelf-gerapporteerde incidentie van jicht is geassocieerd bij een grotere consumptie van vlees (rundvlees, lamsvlees en varkensvlees). In tegenstelling tot andere onderzoeken, kwam er uit dit onderzoek niet naar voren dat vis een verhoogd risico geeft op jicht. Maar dit komt waarschijnlijk doordat de mannen uit het onderzoek weinig vis gebruikten en vanwege de niet goed ontworpen vraag m.b.t. visconsumptie. Fruit (fructose) Mannen die gemiddeld meer dan 2 stuks fruit per dag consumeren hadden 50% minder kans op jicht dan mannen die <0,5 stuks fruit eten. Echter, de schrijver van het artikel geeft zelf al aan dat het niet zeker is of de verlaagde kans ook daadwerkelijk aan fruit kan worden toegeschreven. Dit aangezien in het onderzoek niet is gekeken naar voedingsmiddelen zoals melkproducten die sowieso een verlaagd risico op jicht geven. En mensen die veel fruit consumeren, gebruiken mogelijk ook veel ~ 86 ~ Dieetadvisering bij jicht

Dit onderzoek is niet goed uitgevoerd. De resultaten zijn dan ook niet betrouwbaar. Er is niet goed gemeten wat ze wilden weten. Niet valide dus!!!

Sugarsweetened beverages and chronic disease

2010

--

Editorial D Er wordt hierin commentaar gegeven op het artikel: Sugar-sweetened soda consumption, hyperuricemie and kidney disease, deze wordt ook al besproken in het schema.

melkproducten. Er wordt nadrukkelijk aangegeven dat er bewijs is dat fructosehoudende frisdranken het urinezuurgehalte verhoogt. Bovendien is het zeker dat een hoog urinezuurgehalte, bijvoorbeeld als gevolg van een hoge fructoseinname, het risico op jicht vergroot.

Zie resultaten

Het is nog onzeker in hoeverre de frisdrank het risico op chronische niersinsufficiëntie verhoogt. Hiervoor is meer langdurig onderzoek naar nodig. Bovendien lijkt het op basis van de tot nu toe verrichte onderzoeken er niet op dat fructoseinname het risico op hypertensie beïnvloedt. Sowieso heeft fructose geen/beperkt positief gezondheidseffect, dus beperking is nooit verkeerd.

Sugarsweetened soda consumption, hyperuricemia, and kidney disease

2009

15. 642

Cohort studie B Tijdens deze studie is er een baseline periode vastgesteld. Drie jaar na de baseline is het eerste vervolgmeetmoment en negen jaar na de baseline periode is het tweede vervolgmeetmoment. In deze studie zijn gezonde personen geïncludeerd. Deze personen hadden

Uit de discussie komt duidelijk naar voren dat de studie veel biases/beperkingen bevat (zie hieronder), welke een vertekend beeld kunnen geven van de werkelijkheid door niet valide resultaten. Uit de studie blijkt/lijkt dat een hoge consumptie (> 1 glas per dag) van suikerhoudende frisdranken geassocieerd kan worden met de prevalentie(bestaande) hyperuricemie en chronische nierinsufficiëntie. Geen verband werd gevonden tussen een hoge inname van frisdranken en de incidentie van hyperuricemie/CKD. Op basis van de studie kan er niet gesuggereerd worden dat de discussie is afgesloten. Kortom er ~ 87 ~ Dieetadvisering bij jicht

Zie resultaten Bovendien geeft dit artikel geen antwoord op onze onderzoeksvraag die betrekking heeft op het verhoogde risico op jicht.

tijdens de baseline periode wel en geen Hyperuricemie.

dient meer onderzoek te worden gedaan naar dit onderwerp.

Biases: Er zijn meerdere biases die de resultaten hebben beïnvloed. Zo is er tijdens de studie geen rekening gehouden met mogelijke medicatie die de onderzoeksgroep tot zich neemt. Medicatie die invloed kan hebben op het serum urinezuurgehalte en het serum creatinine gehalte betreft medicatie als diuretica. Dit kan tot een minder betrouwbaar resultaat leiden.

Fructose Ingestion DoseDependent Responses in Health Research

2009

-

Meta-analyse A1

Met betrekking tot urinezuur geeft het artikel aan dat een gezond persoon die <100g/d aan fructose binnenkrijgt, geen significant verhoogd risico heeft op een verhoging van het urinezuur. Hierbij worden alleen studies gebruikt uit de jaren 70 en 80. Echter, er wordt wel benadrukt dat iemand die al jicht heeft, gevoeliger is voor een verhoging van het urinezuur als gevolg van fructose-inname. Er wordt aangegeven dat de nadelige effecten eigenlijk alleen optreden bij hoge doseringen die een normaal persoon niet binnenkrijgt. Dit geldt onder andere ook voor jicht. Let op: oude onderzoeken gebruikt. Bovendien Choi onderzocht gezonde personen zonder jicht en keek op basis van FFQ na wat iemand aan fructose binnenkreeg. Toch was ook bij deze groep een verhoogd risico op jicht ~ 88 ~ Dieetadvisering bij jicht

Benoemen om te laten zien dat er ook onderzoeken zijn die de hypothese met betrekking tot fructose verwerpen.

waargenomen.

Managing gout: How is it different in patients with chronic kidney disease?

2010

-

Review A1 Met betrekking tot het dieet worden slechts 2 artikelen besproken.

Patiënten met jicht hebben vaak ook hypertensie en chronische nierinsufficiëntie. De doelen bij personen met zowel jicht als CKD zijn met betrekking tot het dieet hetzelfde. Echter, de medicatie kan wel anders zijn dan bij personen met alleen jicht. Er worden twee artikelen besproken met betrekking tot het dieet:  Purine-rich Foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men  Soft drinks fructose consumption and the risk of gout in men: prospective cohort study Beide artikelen zijn van Choi. Er wordt geconcludeerd dat consumptie van vlees, zeevruchten, bier en likeuren het risico op jicht verhoogt. Dit geldt ook voor consumptie van fructose en suikerhoudende frisdranken. Consumptie van purinerijke plantaardige voedingsmiddelen en eiwit zijn niet geassocieerd met een verhoogd risico op jichtaanvallen. Verder wordt er aangegeven dat purinebeperkte diëten niet smakelijk zijn en moeilijk vol te houden. Bovendien heeft een purine-beperkt dieet slechts een beperkt effect. Ze geven aan dat een verandering van het voedingspatroon alleen, niet leidt tot een drastische daling van het serumurinegehalte. ~ 89 ~ Dieetadvisering bij jicht

Het dieet voor mensen met jicht is gelijk aan het dieet voor mensen met jicht én CKD. Een purine- en eiwitbeperking hebben slechts een beperkt effect op het verlagen van het serumurinezuurgehalte. Verder wordt geconcludeerd dat fructose en suikerhoudende frisdrank een risicofactor zijn voor het optreden van een jichtaanval.

Update on the management of hyperuricemia and gout

2008

Review A1

Het artikel geeft aan dat veel patiënten met jicht ook vaak andere gezondheidsproblemen hebben, zoals hypertensie, nierziekten en cardiovasculaire ziekten. Bovendien leveren jicht en hyperuricemie mogelijk een bijdrage aan bovengenoemde gezondheidsproblemen. Purine Patiënten met hoge inname van vlees en zeevruchten hebben een verhoogd risico op hyperuricemie. Echter, er is geen relatie tussen de eiwitinname en de urinezuurgehaltes.

The Effect of Fructose on Renal Biology and Disease

2010

-

Review A1 Er worden slechts 23 studies bij betrokken. Hierbij worden ook met name dierstudies bij betrokken.

Fructose Er is een relatie tussen de inname van de totale hoeveelheid fructose en suikerhoudende frisdrank op het risico op zowel hyperurcemia als jicht. Er is helemaal geen relatie tussen light frisdranken en het risico op jicht. Hieruit kan geconcludeerd worden dat suikerhoudende frisdrank de ‘echte’ dader is. Het artikel geeft aan dat er veel onderzoeken zijn geweest welke als resultaat hadden dat fructose de bloeddruk via verhoging van urinezuur verhoogt. Echter, bij deze onderzoeken is gebruik gemaakt van een enorme hoge inname van fructose (200g). Dit neemt een normaal persoon niet in. Dit maakt de resultaten niet bruikbaar voor de praktijk. Verder wordt er een verband gegeven met inname van fructose en het optreden van het metabool syndroom. Ook hiervoor geldt dat het gaat om enorme hoeveelheden fructose. Mogelijk vormt de inname van fructose een ~ 90 ~ Dieetadvisering bij jicht

Deze review is van hoge kwaliteit. Er worden recente bronnen gebruikt. Fructose in frisdranken is de grootste boosdoener wat betreft het risico op het optreden van jicht. Orgaanvlees en zeevruchten dienen vermeden te worden in verband met purine. Er is geen relatie tussen eiwitinname en risico op jicht.

Op basis van dit onderzoek, kan niet worden bevestigd dat een normale inname van fructose het risico verhoogt op hypertensie, metabool syndroom en nierziekten. Er is meer onderzoek nodig. Bij een extreme hoge inname van fructose (200g/d) lijkt het er wel op dat het risico op hypertensie en metabool syndroom hoger is. Let op: veel onderzoeken bij dieren!!!

oorzaak bij het ontstaan van renal disease. Echter, hiervoor is meer onderzoek nodig.

Fructose and cardiometabolic disorders: the controversery will, and must, continue

2010

-

Review A1 Er worden 108 recente studies bij betrokken. Wel een aantal dierstudies.

Ten aanzien van fructose en het risico op verhoogd urinezuur worden twee onderzoeken meegenomen. Eén van deze studies is van CHoi (Sugar-Sweetenend Soft drinks, Diet Soft Drinks, and Serum Uric Acid Level: The Third National Health and Nutrition Examination Survey). Deze geeft aan dat fructose inname de kans op een verhoogd urinezuurgehalte verhoogt. De studie die beweert dat fructoseconsumptie niet leidt tot een verhoogd urinezuur, is het artikel welke al is beschreven in het schema (Lack of association between dietary fructose and hyperuricemia risk in adults) . De meetresultaten uit dit artikelen berusten op toeval en zijn onder andere om deze reden niet betrouwbaar. Wel wordt duidelijk aangegeven dat urinezuur verantwoordelijk is voor jicht als gevolg van afzetting van urinezuurkristallen en dat dit effect sterk is gerelateerd aan de voeding. Verder wordt er aangegeven dat de schadelijkheid van de toevoeging van fructose uit HFCS net zo hoog is, als die van de fructose uit sucrose. Fructose is de boosdoener. Als conclusie wordt gegeven dat er geen twijfel is dat hoge inname van fructose negatieve gezondheidsproblemen kan veroorzaken. Verder wordt aangegeven dat fructose in principe onschadelijk is bij gezonde personen bij ~ 91 ~ Dieetadvisering bij jicht

Een belangrijke nieuwe conclusie die van belang is voor het onderzoek is dat de schadelijkheid van toevoeging van fructose uit HFCS net zo hoog is, als die van de fructose uit sucrose.

Role of uric acid in hypertension, renal disease, and metabolic syndrome

2006

-

Meta-analyse A1

inname van minder dan 50-100g/d. Echter, er is ook gebleken dat mensen die een verhoogd risico lopen op het metabool syndroom, DM2 of cardiovasculaire ziekten (personen met jicht?!) moeten oppassen. Dit aangezien er bewijs is dat aantoont dat zij vatbaarder zijn voor een hoge fructose inname dan mensen de algemene populatie. Er wordt aangegeven dat toegenomen inname van fructose een erkende oorzaak is van hyperuricemie. Wel gebaseerd op een studie met toepassing van grote hoeveelheden fructose. Lange tijd is bekend dat hyperuricemie geassocieerd wordt met cardiovasuculaire aandoeningen en vooral voorkomt bij mensen met hypertensie, metabool syndroom of nierziekten.

Hogere inname van fructose is een erkende oorzaak van hyperuricemie. Hyperuricemie komt veelal voor samen met hypertensie, metabool syndroom en nierziekten. Meer bewijs is nodig om te kunnen bewijzen dat hyperuricemie een risicofactor/oorzaak is voor cardiovasculaire aandoeningen en nierziekten.

Er zijn zowel studies die aangeven dat hypericemie een onafhankelijke risicofactor is voor hypertensie, als studies die dit verband niet aangetoond hebben. Autoriteiten zoals The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure en de American Heart Association en de National Kidney Foundation beschouwen hypertensie niet als belangrijke risico factor voor cardiovasculaire aandoeningen en nierziekten. Het oorzaak-gevolg t.a.v. urinezuur en hypertensie moet nog verder worden onderzocht. Potential role of sugar (fructose) in the epidemic

2007

- Review A1

Er zijn al veel onderzoeken gedaan naar of fructose via een verhoogd urinezuur kan leiden tot cardiovasculaire ziekten en nierziekten. Dit ~ 92 ~ Dieetadvisering bij jicht

Meer onderzoek is nodig om te kunnen bewijzen dat fructose via de verhoging van het urinezuur kan leiden tot

of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. Gout, hyperuricemia, and the risk of cardiovascular disease: Cause and Effect?

In de review zijn 127 studies bij betrokken. Vooral ook veel dierstudies, omdat er nog weinig onderzoek bij mensen is verricht.

2010

- Review A1 In de review zijn 53 studies betrokken. De meeste studies komen voort uit mensen studies.

betreft met name dierstudies en studies waarbij hoge hoeveelheden zijn gesuppleerd aan mensen (200g).

cardiovasculaire- en nierziekten.

De conclusie uit het artikel is dat fructose via een verhoogd urinezuur mogelijk leidt tot de aandoeningen. Echter, om dit te bewijzen is meer onderzoek bij mensen noodzakelijk. Er zijn studies die aangeven dat hyperuricemie en/of jicht een risicofactor zijn voor het ontstaan van cardiovasculaire ziekten.

Meer onderzoek is nodig om te kunnen bewijzen dat hyperuricemie en/of jicht een oorzaak is van cardiovasculaire ziekten.

In deze studie wordt aangegeven dat er meerdere artikelen zijn verschenen die beweren dat hyperuricemie en/of jicht een risicofactor is voor het ontstaan van cardiovasculaire ziekten. Daarnaast zijn er ook onderzoeken die beweren dat er een oorzakelijk verband is, maar daarin kunnen biases in zitten, waardoor de uitkomsten zijn niet altijd valide. Bijvoorbeeld de leeftijd is niet meegenomen in het onderzoek. Ondanks dat er steeds meer bewijs is, moet het nog verder worden onderzocht. Urinezuur is maar een klein deel van het probleem, maar niet de oorzaak.

Intake of purinerich foods, protein, and Dairy products and relationship to serum levels

2005

14. 361

Cross-sectional study A2 Gegevens werden verzameld via het

De resultaten uit de onderzoeken worden ook weleens verworpen dat het een onafhankelijk risicofactor is. Hoe hoger de inname van totaal vlees en zeevruchten (tonijn, garnalen, vissticks, mosselen, oesters, krab, kreeft) hoe hoger het urinezuurgehalte. Bij het hoogste quintiel bij vlees (>1.53 servings/day), ligt het urinezuurgehalte ~ 93 ~ Dieetadvisering bij jicht

Uit dit onderzoek komt duidelijk naar voren welke voedingsmiddelen niet en wel leiden tot een significante stijging van het urinezuurgehalte  zie resultaten.

of uric acid

Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Personen die al jicht hadden of medicijnen hiervoor slikten, zijn uitgesloten van de studie.

0,11mg/dl hoger dan bij de laagste quintiel (<0,59 servings/day). Daarnaast stijgt het relatieve risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van vlees. Bij >1,53 porties ligt dit risico 37% hoger dan bij <0,59 porties per dag. In dit onderzoek wordt net als in Nederland gesproken van hyperuricemie bij mannen bij waarden van >0,42mmol/l en bij vrouwen >0,34mmol/l. Bij het hoogste quintiel bij zeevruchten (>0,30 servings/day) ligt het urinezuurgehalte 0,10mg/dl hoger dan bij de laagste quiniel (<0,03 servings/day). Daarnaast stijgt het relatieve risico op hyperuricemie bij een hogere inname van vis. Bij >0,5 portie ligt dit risico 58% hoger dan bij 0 porties per dag. Echter, dit verband berust niet op significantie. Op individueel niveau kan niet worden gezegd dat een hogere inname van kip, lever en orgaanvlees in porties per dag, leidt tot een significante verhoging van het urinezuurgehalte. Op individueel niveau kan wel worden gezegd dat een hogere inname van varkensvlees (bij ≥0.18servings/day het urinezuur stijgt met 0,11mg/dl t.o.v. de laagste quintiel Bij rundvlees stijgt het urinezuur bij gebruik van ≥0,57servings/day met 0,24mg/dl t.o.v. van quintiel 1. Bij bewerkt vlees (worst, hotdog, salami) stijgt het urinezuur bij gebruik van >0,44servings/day met 0,22mg/dl t.o.v. quintiel 1. ~ 94 ~ Dieetadvisering bij jicht

Daarnaast verlaagt het urinezuurgehalte bij een verhoogde inname van zuivelproducten. Bij gebruik van >2.0 servings/day daalt het e urinezuur met 0,19mg/dl t.o.v. het 1 quintiel. Daarnaast daalt het relatieve risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van zuivel. Bij >2.0 porties ligt dit risico 26% lager dan bij <0,5 porties per dag. Op individueel niveau kan worden gezegd dat het urinezuurgehalte bij de hoogste inname van melk (≥1 porties per dag) 0,25mg/dl lager ligt dan bij deelnemers met de laagste inname (0 porties per dag). Dit komt neer op 0,01mmol/l. Daarnaast daalt het relatieve risico op hyperuricemie significant bij een hogere inname van melk. Bij >1 porties ligt dit risico 34% lager dan bij 0 porties per dag. Op individueel niveau kan verder worden gezegd dat het urinezuurgehalte bij de hoogste inname van yoghurt (≥0,5 porties per dag) 0,26mg/dl lager ligt dan bij deelnemers met de laagste inname (0 porties per dag). Dit komt neer op 0,02mmol/l. Bovenstaande verbanden berusten op significantie. Tenslotte ligt het urinezuurgehalte bij de hoogste inname van kaas (≥1 porties per dag) 0,30mg/dl lager dan bij deelnemers met de laagste inname (0 porties per dag). Dit komt neer op 0,02mmol/l. Echter, dit verband berust niet op significantie Totaal eiwit is niet geassocieerd met het urinezuurgehalte. Terwijl dit eerder wel verbannen werd uit de voeding, aangezien hoog eiwitgehalte gerelateerd wordt aan een hoog ~ 95 ~ Dieetadvisering bij jicht

purine-gehalte. Bovenstaande verbanden berusten op significantie.

Purine-rich foods, Diary and Protein Intake, and the Risk of Gout in men

2004

471 50

Cohort studie A2 de mannen in deze studie werden gedurende 12 jaar gevolgd. Elke vier jaar werd er een FFQ ingevuld. Deze omvatte de inname van meer dan 13 voedingsmiddelen. De mannen uit dit onderzoek zijn aan het begin van het onderzoek nog niet gediagnosticeerd met jicht. Aan het begin van het onderzoek en na elke twee jaar werd er onderzoek gedaan. Hierbij werd het gewicht, medicatie en medische conditie nagegaan.

De precieze hoeveelheden van purine in voedingsmiddelen zijn niet bekend, vooral met name na bereiding van het voedingsmiddel. De bio-beschikbaarheid varieert heel erg. Gedurende de 12 jaar van onderzoek zijn er 730 mensen met jicht gediagnosticeerd. Een hogere inname van vlees is geassocieerd met een significant verhoogd risico op jicht. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van vlees (>1,92 servings/day) t.o.v. de laagste quintiel was 1.41. Alleen de inname van rundvlees, varkensvlees en lam werd geassocieerd met een significant verhoogd risico op jicht. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van rundvlees, varkensvlees en lam (≥2 keer per week 112-168g) t.o.v. de laagste quintiel (<1 keer per maand 112-168g) was 1.50. Een hogere inname van vis is geassocieerd met een verhoogd risico op jicht. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van vis (>0,56 servings/day) t.o.v. de laagste quintiel was 1.51. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van tonijn uit blik (≥1 keer per week 84-112g) t.o.v. de laagste quintiel was 1.28. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van dark-meat fish (≥1 keer per week 84-140g) t.o.v. de laagste quintiel was ~ 96 ~ Dieetadvisering bij jicht

Alle resultaten hiernaast zijn van belang voor het onderzoek! Het is een kwalitatief goed onderzoek.

Maar ook werd er gekeken of er jicht gediagnosticeerd was in de tussentijd of een andere medische aandoening.

1.32. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van shrimp, lobster or scallops (≥1 keer per week) t.o.v. de laagste quintiel was 1.30. Bovenstaande gegevens berusten op significantie. Het niveau van consumptie van purine-rijke plantaardige voedingsmiddelen (erwten, bonen, linzen, spinazie, champignons, havermout, bloemkool) was niet geassocieerd met een verhoogd risico op jicht. De incidentie van jicht verlaagde bij een hogere inname van totaal aan zuivelproducten. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van zuivelproducten (>2,88 servings/day) t.o.v. de laagste quintiel was 0,56. Dit berust op significantie. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van zuivelproducten met een laag vetgehalte (>1.67 servings/day) t.o.v. de laagste quintiel was 0,58. Onder Laag-vet producten wordt verstaan: magere melk en yoghurt, sorbet, cottage en ricotta cheese). Op individueel niveau kan worden gezegd dat bij consumptie van ≥2 porties aan magere melk per dag het relatieve risico met 46% daalt ten opzichte van consumptie van <1 portie aan magere melk per maand. Dit verband berust op significantie. Bij consumptie van ≥2 porties aan magere yoghurt per week daalt het relatieve risico met 24% ten opzichte van consumptie van <1 portie aan magere yoghurt per maand. Dit verband berust net niet op significantie. ~ 97 ~ Dieetadvisering bij jicht

Het inverse significante verband zoals bij zuivelproducten met een laag vetgehalte geldt niet voor de zuivelproducten met een hoog vetgehalte. De totale inname van eiwit is niet geassocieerd met het risico op jicht. Plantaardige eiwitten lijken het risico zelfs te verlagen. Dit effect is minder groot dan bij eiwitten uit zuivelproducten. Bovendien, bij de plantaardige eiwitten is er geen sprake van een significant verband. De waarden schommelen. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van totale eiwit (>20,7 en%) t.o.v. de laagste quintiel was 1.07. Berust niet op significantie. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van dierlijke eiwitten (>15,7en%) t.o.v. de laagste quintiel was 0,96. Dit berust niet op significantie. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van plantaardige eiwitten (>5,9en%) t.o.v. de laagste quintiel was 0,73. Dit berust niet op significantie. Het relatieve risico bij mannen uit quintiel 5 met de hoogste inname van eiwitten uit zuivel (>3,9en%) t.o.v. de laagste quintiel was 0,52. Dit berust op significantie. Elke dagelijkse extra portie vlees wordt geassocieerd met een verhoging van de kans op jicht met 21%. Voor vis is dit 7%. Dit effect is mogelijk groter bij patiënten die al jicht hebben. Dit aangezien patiënten met jicht vaak te maken hebben met slechter werkende nieren en de absorptie van purine bij mensen met jicht veel steiler verloopt dan bij mensen ~ 98 ~ Dieetadvisering bij jicht

met normouricemie. Uric Acid and Hypertension: Cause or Effect?

2010

-

Review A1 Er worden 109 onderzoeken bij betrokken.

Uric Acid in Hypertension and Renal Disease: The Chicken of the Egg?

2010

Pathogenesis of Gout

2005

-

Review A1 Er worden 70 onderzoeken bij betrokken

-

Review A1 Er worden 165 onderzoeken bij betrokken

Er komen steeds meer onderzoeken die beweren dat urinezuur een risicofactor kan zijn voor hypertensie. Echter, aan deze studies zitten veel beperkingen. Bovendien is het mechanisme hierachter nog zeer onduidelijk. Er is dan ook meer onderzoek nodig. Ook gaan er geruchten dat urinezuur ook een oorzaak kan zijn voor onder andere het metabool syndroom en nierziekten. Echter, de onderzoeken die zijn gedaan, zijn vooral dierstudies. Ook hiernaar is meer onderzoek nodig. Duidelijk is dat urinezuur een rol speelt bij het ontstaan van jicht. Er komen steeds meer onderzoeken die beweren dat urinezuur een risicofactor kan zijn voor hypertensie en nierziekten. Echter, mede gezien de vele mogelijke verstorende variabelen, is er meer onderzoek nodig (met name RCT’s) om vast te kunnen stellen in hoeverre het urinezuur een risicofactor vormt bij hypertensie en nierziekten. Met betrekking tot purine wordt het artikel van Choi meegenomen, namelijk: Purine-rich foods, Diary and Protein Intake, and the Risk of Gout in men. Hieruit blijkt dat vlees en zeevruchten een verhoogd risico geven op het risico op jicht. Dit geldt niet voor purinerijke plantaardige voedingsmiddelen. Zie het artikel van Choi hierboven. Mensen die vis vermijden kunnen visvetsupplementen gebruiken. ~ 99 ~ Dieetadvisering bij jicht

Meer onderzoek is nodig naar de mogelijke relatie/ het effect urinezuur-hypertensie en de relatie urinezuur en andere aandoeningen zoals metabool syndroom en nierziekten.

Meer onderzoek is nodig naar of urinezuur een oorzaak is van hypertensie en nierziekten.

Geen nieuwe conclusies t.a.v. vlees, vis en plantaardige producten. Supplementen voor mensen die vis vermijden.

Bijlage VI: Voorbeeld Evaluatieformulier van de presentatie: ‘Dieetadvisering bij jicht’ 1) Vindt u dat de presentatie goed is aangekondigd? o Ja o Nee, toelichting:…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 2) Wat vond u van de duur van de presentatie? o Precies goed o Te kort o Te lang 3) Wat vond u van het tijdstip waarop de presentatie is gegeven? o Prettig o Onprettig toelichting:…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 4) Heeft de presentatie aan uw verwachtingen voldaan? o Ja o Nee, toelichting:…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 5) Vindt u dat u voldoende informatie heeft gekregen? o Ja o Nee, toelichting:…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 6) Vindt u dat de presentatie een toegevoegde waarde heeft aan het eigen diëtistisch handelen? o Ja o Nee, toelichting:……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… 7) Wat vindt u van de manier waarop de verantwoordelijke de presentatie heeft gehouden? o Goed, namelijk………………………………………………………………………………………. o Gaat wel, namelijk………………………………………………………………………………….. o Niet goed, namelijk…………………………………………………………………………………. 8) Heeft u nog opmerkingen over de presentatie? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... 9) Welk cijfer geeft u aan de presentatie als geheel? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

Hartelijk dank voor uw medewerking!

Dieetadvisering bij jicht

Recommend Documents