Pseudo-jicht bij 3 patiënten met vermeende, therapieresistente reumatoïde artritis

casuïstische mededelingen

Pseudo-jicht bij 3 patiënten met vermeende, therapieresistente reumatoïde artritis C.E.Vergunst en P.P.Tak

Bij 3 patiënten, een 71- en een 76-jarige vrouw en een 55-jarige man, was eerder de diagnose ‘reumatoïde artritis’ (RA) gesteld en therapie met ‘disease modifying anti-rheumatic drugs’ (DMARD’s) ingesteld; 2 van hen voldeden aan de American College of Rheumatology-criteria voor RA. Omdat de klachten bleven, werd de diagnose heroverwogen. Zij bleken pseudo-jicht te hebben, oftewel kristalartropathie door depositie van calciumpyrofosfaat: de jongere vrouw zonder aanwijsbare metabole stoornis, de oudere vrouw ten gevolge van hyperparathyreoïdie en de man waarschijnlijk door benigne hypercalciëmie. De DMARD-therapie werd vervangen door therapie met NSAID’s. De vrouwen hielden gewrichtsklachten in wisselende mate, bij de man namen ze duidelijk af. Behalve dat de klinische verschijnselen van pseudo-jicht lijken op die van jicht, kunnen ze ook lijken op die van RA. Het is belangrijk pseudo-jicht te onderscheiden van RA omdat de behandeling geheel verschillend is. Bovendien kan pseudo-jicht het eerste of enige symptoom zijn van een metabole stoornis. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:773-7

De klinische verschijnselen van kristalartropathie door depositie van calciumpyrofosfaat lijken vaak op die van jicht: aanvallen van acute artritis in één of meer gewrichten, gekenmerkt door hevige pijn in een warm en gezwollen gewricht. De aandoening staat hierdoor bekend als pseudojicht. Jicht en pseudo-jicht vormen samen veruit de meest voorkomende kristalartropathieën. Hoewel de pathofysiologie van de kristalartropathieën nog niet geheel opgehelderd is, is het duidelijk dat fagocytose van de kristallen in het gewricht zorgt voor de keten van ontstekingsreacties die uiteindelijk leidt tot de klinische verschijnselen.1 Het klinische beeld van pseudo-jicht kan ook lijken op dat van reumatoïde artritis (RA). Hoewel pseudo-jicht een bekende valkuil vormt in de diagnostiek van chronische polyartritis, illustreren de volgende drie casussen dat het onderscheid tussen RA en ‘pseudo-RA’ soms niet eenvoudig te maken is. In onze polikliniek worden regelmatig patiënten met RA voor een second opinion gezien. Het consult is meestal aangevraagd omdat ondanks ingestelde therapie gewrichten ontstoken blijven of omdat er een hardnekkige opvlamming van de ziekte is. De vraag betreft meestal advies over de therapie en komt van de patiënt zelf of van de behandelend reumatoloog. Uiteraard kan tijdens het consult de diagnose ‘RA’ heroverwogen worden. Wij zagen recentelijk onder anderen de volgende patiënten. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Klinische Immunologie en Reumatologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Mw.C.E.Vergunst, arts-onderzoeker; hr.prof.dr.P.P.Tak, internist-reumatoloog. Correspondentieadres: mw.C.E.Vergunst ([email protected]).

ziektegeschiedenissen Patiënt A, een vrouw van 71 jaar bij wie 14 maanden tevoren de diagnose ‘RA’ was gesteld, had persisterende pijn en zwelling aan de gewrichten ondanks ingestelde therapie. De medicatie bestond uit: methotrexaat 17,5 mg per week, foliumzuur 1 mg 1 dd en paracetamol 500 mg 4 dd. Eerder was bij haar eveneens polyartrose vastgesteld. Hiervoor had zij een gewrichtsvervangende operatie aan de linker knie ondergaan. Patiënte had nu pijn in schouders, polsen, vingers en enkels en ochtendstijfheid gedurende 3 uur. Bij het gewrichtsonderzoek werden in totaal 9 pijnlijke en 8 gezwollen gewrichten gevonden. Gezwollen waren beide polsen, metacarpofalangeale (MCP) gewrichten II en III beiderzijds en proximale interfalangeale (PIP) gewrichten II en III van de linker hand. Er werden geen reumanoduli waargenomen. De klachten van patiënte en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek waren vergelijkbaar met die in de periode dat de diagnose ‘RA’ gesteld werd (destijds 10 gezwollen en 11 pijnlijke gewrichten, geen reumanoduli). Het röntgenonderzoek van de handen toonde een osteopenisch skelet met vergroving van de trabeculatie. Ter plaatse van de distale interfalangeale (DIP)- en de PIPgewrichten van enkele vingers waren er osteofytaire kleine haakjes. Tevens werd versmalling van de MCP-II- en -IIIgewrichten beiderzijds met een geringe subluxatiestand in de derde straal geconstateerd, alsmede degeneratieve veranderingen aan de carpometacarpale(CMC)-I-gewrichten. Er was tevens chondrocalcinose van de polsen. Er waren geen aanwijzingen voor erosies van de cortex. De bepaling van reumafactor in het serum was negatief (< 1,0 kU/l). De serumwaarde van antilichamen tegen cyclisch gecitrul-

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 2 april;149(14)

773

Diagnostische criteria voor reumatoïde artritis2 * ochtendstijfheid gedurende C 1 uur ontsteking van C 3 gewrichten of gewrichtsgroepen gewrichtsontsteking van handen (metacarpofalangeale (MCP) of proximale interfalangeale (PIP) gewrichten) of polsen symmetrische gewrichtsontsteking onderhuidse verdikkingen (reumanoduli) reumafactor in het serum gewrichtsbeschadigingen zoals erosies en uitgesproken decalcificatie van het skelet in of rondom aangedane gewrichten op posteroanterieure röntgenopnamen van handen en polsen† *Een

patiënt heeft reumatoïde artritis wanneer aan C 4 van de volgende 7 criteria voldaan wordt. De 4 eerstgenoemde criteria moeten C 6 weken bestaan. Deze criteria zijn ontwikkeld om een classificerende diagnose te stellen bij patiënten die deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek. †Geïsoleerd vóórkomen van artrotische veranderingen telt niet.

lineerd peptide (CCP) was niet verhoogd: 1 kAU/l (kilo Arbitrary Units; referentiewaarde: tot 25). Samengevat: deze patiënt voldeed aan de criteria van het American College of Rheumatology (ACR) voor RA (tabel) en er waren radiologisch aanwijzingen voor chondrocalcinose. In het kader van wetenschappelijk onderzoek onderging patiënte vervolgens een naaldartroscopie van een pols. Het viel de scopist op dat er witte plekken, typisch voor calciumpyrofosfaatafzetting, op het kraakbeen te zien waren. Behalve uit het ontstoken synovium werd ook uit de witte plekken gebiopteerd. De HE-kleuring van de biopten toonde dubbelbrekende kristaldeposities (figuur 1). De bepalingen in serum van calcium, parathyreoïdhormoon, ferritine, magnesium en fosfaat waren alle normaal. Het klinische beeld kon worden verklaard als pseudo-jicht. De behandeling met methotrexaat en paracetamol werd gestopt, patiënte werd verder behandeld met een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID). De ge-

a

wrichtsklachten bleven in wisselende mate aanwezig. Bij röntgenologische controle 5 maanden na het veranderen van de medicatie waren er geen aanwijzingen voor destructie passend bij RA. Patiënt B, een vrouw van 76 jaar bij wie de diagnose ‘RA’ 10 jaar tevoren elders was gesteld, had persisterende pijn en zwelling aan de gewrichten ondanks ingestelde therapie. De medicatie bestond uit sulfasalazine 1 g 2 dd, methotrexaat 12,5 mg per week, foliumzuur 1 mg 1 dd, ibuprofen 400 mg 2 dd. De overige medicatie bestond uit carbasalaatcalcium 100 mg 1 dd, metoprolol met gereguleerde afgifte 100 mg 1 dd, chloorthalidon 25 mg 3 × per week, simvastatine 20 mg 1 dd en perindopril 4 mg 1 dd. Patiënte was sinds 6 jaar bekend wegens een aortaklepstenose en hypertensie. In de voorgeschiedenis had zij voorts een polsen een enkelfractuur na een trauma. Enkele maanden eerder was ook gonartrose vastgesteld. Patiënte had nu klachten van vermoeidheid en pijn, met name in de knieën, handen en ellebogen, en ochtendstijfheid gedurende 1 uur. Bij het gewrichtsonderzoek werden 9 pijnlijke en 10 gezwollen gewrichten gevonden. Gezwollen waren beide polsen, MCP-gewrichten II en III beiderzijds, PIP-gewricht III beiderzijds en MCP V en PIP II aan de rechterhand. Er werden geen reumanoduli waargenomen. Het röntgenonderzoek van de handen toonde een duidelijke osteopenie in beide handen. Verder was er diffuus kraakbeenverlies in de DIP- en PIP-gewrichten en ook de MCP-gewrichten, CMC-I-artrose beiderzijds en chondrocalcinose in de triangulaire fibrocartilagineuze complexen. Opnamen van de knieën toonden behalve artrotische veranderingen ook chondrocalcinose (figuur 2). Er was enige artrose in het DIP-gewricht van de tweede straal van de linker hand. Er werden geen zekere erosieve botafwijkingen vastgesteld (figuur 3). De bepaling van reumafactor in serum was negatief (< 1,0 kU/l). De serumwaarde anti-CCP-antilichamen was niet verhoogd: 3 kAU/l. Samengevat: patiënte

b

figuur 1. Microscopische opname van biopten uit de pols van patiënt A, (a) zonder en (b) met dubbelbreking van kristaldeposities (HE-kleuring; vergroting: 400 maal). (Tekening: mw.M.Kunen.)

774


figuur 2. Detail van röntgenopname van de rechter knie van patiënt B; de lineaire densiteiten, die zich over de gewrichtsspleten projecteren, zijn typisch voor de calciumdeposities die ontsteking kunnen veroorzaken. (Tekening: mw.M.Kunen.)

voldeed aan de ACR-criteria voor RA en er was evidente chondrocalcinose. De serumcalciumconcentratie was bij herhaling licht verhoogd (2,66 en 2,63 mmol/l; referentiewaarden: 2,202,60), die van albumine was normaal en de serumconcentratie creatinine bedroeg 70 μmol/l (referentiewaarden: 65-95). Bij bepaling van de parathyreoïdhormoon(PTH)-spiegel werd een hyperparathyreoïdie vastgesteld (9,3 pmol/l; referentiewaarden: 0,6-6,7). Het klinische beeld kon verklaard worden door pseudo-jicht, secundair aan hyperparathyreoïdie. De methotrexaat en sulfasalazine werden gestopt. Patiënte werd behandeld met een NSAID en werd verwezen naar de endocrinoloog, die haar voor parathyreoïdectomie aanmeldde bij de chirurg op grond van de klacht van vermoeidheid en ter preventie van toename van osteoporose. Het was de verwachting dat de gewrichtsklachten als gevolg van deze ingreep niet zouden verbeteren. Patiënt C, een man van 55 jaar, zagen wij in verband met persisterende gewrichtsklachten sinds 5 jaar. Deze waren eerder elders geduid en behandeld als RA; over de klachten en bevindingen bij het stellen van de diagnose kon geen informatie worden verkregen. Voorts had patiënt pseudo-

jicht. Deze diagnose werd destijds gesteld door de eigen reumatoloog op grond van analyse van synoviaal vocht. Op 54-jarige leeftijd was patiënt geopereerd vanwege een carpale-tunnelsyndroom rechts. De medicatie bestond uit: sulfasalazine 1 g 2 dd, paracetamol 500 mg-codeïne 20 mg 4 dd 1, paracetamol 500 mg 2 dd, piroxicam 20 mg 2 dd en colchicine 0,5 mg 2 dd. Patiënt had nu pijn in de enkels en de handen. Door de pijn in de gewrichten was hij gestopt met zijn werk als winkelbediende. Er was geen ochtendstijfheid. Bij gewrichtsonderzoek werden geen aanwijzingen voor artritis gevonden. Er waren geen noduli in de huid. Het röntgenonderzoek aan de handen toonde geen afwijkingen, met name geen erosieve of degeneratieve veranderingen en geen chondrocalcinose. De bepaling van reumafactor in serum was negatief (< 1,0 kU/l). De serumwaarde anti-CCP-antilichamen was niet verhoogd: 2 kAU/l. Deze patiënt voldeed dus niet aan de ACR-criteria voor RA. De serumcalciumconcentratie was bij herhaling verhoogd (2,69 en 2,77 mmol/l; referentiewaarden: 2,20-2,60), geïoniseerd calcium 1,34 mmol/l (1,03-1,23). Het albumine was normaal. De serumconcentratie creatinine bedroeg 58 nmol/l (tot 110), die van fosfaat 0,94 mmol/l (0,70-1,45)

figuur 3. Detail van een röntgenopname van de rechter pols van patiënt B. Er is chondrocalcinose ter plaatse van het triangulaire fibrocartilagineuze complex. (Tekening: mw.M.Kunen.)


775

figuur 4. Beeld bij artroscopie van een gewricht met calciumdeposities op het kraakbeen. De grijze structuur links in beeld is een 2,5 mm biopteertang. (Tekening: mw.M.Kunen.)

en de waarde van alkalisch fosfatase was 87 U/l (40-120). Excretie van calcium in de urine was hoognormaal: 7,55 mmol/l (tot 7,50). Er waren geen aanwijzingen voor hyperparathyreoïdie (PTH: 4,4 pmol/l; 0,6-6,7), vitamine-Dintoxicatie (25(OH)D3: 57 nmol/l; 19-126) of skeletmetastasen. Er waren geen PTH-gerelateerde peptiden aantoonbaar en patiënt had een normale schildklierfunctie. De botdichtheidsmeting was normaal voor leeftijd en geslacht. In verband met het ontbreken van aanwijzingen voor een specifieke aandoening duidden wij de verhoogde serumcalciumconcentratie als ‘benigne hypercalciëmie’. In zeldzame gevallen kan dit leiden tot pseudo-jicht. Aangezien er geen aanwijzingen voor RA werden gevonden, werd alle medicatie gestaakt. Er werd gestart met etoricoxib in een dosering van 90 mg 1 dd. Bij controles na 3 en 5 maanden waren de gewrichtsklachten duidelijk afgenomen. beschouwing De diagnose ‘pseudo-jicht’ kan met zekerheid gesteld worden wanneer in het synoviale vocht of in het gewrichtsweefsel van een ontstoken gewricht (intracellulair) calciumpyrofosfaatkristallen gezien worden (figuur 4). De kristallen zijn dubbelbrekend en veel kleiner dan de voor jicht kenmerkende naaldvormige uraatkristallen. Vaak is het moeilijk ze in een preparaat te vinden. Daarom mag net als bij jicht de diagnose ‘pseudo-jicht’ niet uitgesloten worden wanneer men geen kristallen ziet. Ondersteuning voor de diagnose

776

kan vaak gevonden worden in anteroposterieure röntgenopnamen van de knieën (zie figuur 2) en van het bekken, inclusief de heupen, en in posteroanterieure opnamen van de handen, inclusief de polsen. Lineaire densiteiten in de gewrichtsspleten (chondrocalcinose) zijn typisch voor de calciumdeposities die de ontsteking kunnen veroorzaken.1 Het bepalen van de serumcalciumconcentratie is geen diagnosticum voor pseudo-jicht; de ontsteking wordt niet veroorzaakt door het vrijkomen van calcium uit de circulatie, maar door het vrijkomen van calcium uit de reeds aanwezige deposities in het gewricht. Daarom is er in de behandeling van de artritis ook geen plaats voor een streven naar verlagen van de serumcalciumconcentratie. De bepaling ervan is echter wel degelijk relevant. Pseudo-jicht hangt namelijk samen met verschillende metabole aandoeningen, waaronder hyperparathyreoïdie, hemochromatose, hypothyreoïdie, amyloïdose, hypomagnesiëmie en hypofosfatemie.3 Bij de diagnose van of sterke aanwijzingen voor pseudo-jicht is aanvullend onderzoek naar gerelateerde aandoeningen aan te raden. Ongeveer de helft van de patiënten met pseudo-jicht heeft degeneratieve afwijkingen in meerdere gewrichten. Het vaakst aangedaan zijn de knieën, gevolgd door de polsen, MCP-gewrichten, heupen, schouders, ellebogen en enkels. Hoewel er gelijkenissen zijn met het patroon van aangedane gewrichten bij primaire artrose, zijn bij pseudo-jicht de DIP-gewrichten en de CMC-I-gewrichten niet vaker afwijkend dan men mag verwachten op grond van de leeftijd. Bij pseudo-jicht zijn de afwijkingen vaak symmetrisch, hoe-


wel de ene kant meer aangedaan kan zijn dan de andere. Flexiecontracturen en standsafwijkingen komen veel voor. Met name een valgusstand van de knieën is suggestief voor calciumdeposities.1 De behandeling van patiënten met pseudo-jicht is afhankelijk van de klinische presentatie van de aandoening. Zoals in onder andere dit tijdschrift eerder werd opgemerkt, is alleen symptomatische therapie voorhanden.4 In alle gevallen is de eerste keus behandeling met een NSAID. Is er recidiverende acute monoartritis of oligoartritis, dan kan de frequentie van de aanvallen verlaagd worden met een onderhoudsdosering colchicine. In het geval van acute artritis in een groot gewricht kan zo nodig middels een ontlastende punctie met achterlaten van triamcinolon een goed effect bereikt worden.1 5 Wanneer een onderliggend lijden gevonden wordt, heeft adequate behandeling hiervan niet tot gevolg dat de calciumdeposities geresorbeerd worden. Zo blijven de oorzaak van de artropathie en dus het klinische beeld meestal onverminderd aanwezig. De bekendste klinische presentatie van pseudo-jicht is een mono- of oligoartritis. Deze aandoening kan echter ook het beeld van een chronische polyartritis veroorzaken, waarbij men wel spreekt van ‘pseudo-RA’. Het onderscheid tussen RA en pseudo-RA is van groot belang. De behandeling van RA en pseudo-jicht is immers geheel verschillend. Bovendien kan pseudo-jicht de eerste of enige uiting zijn van een metabole stoornis die nader geanalyseerd dient te worden. J.G.van den Berg, assistent-geneeskundige, afd. Pathologie, en M.C.de Jonge, radioloog, afd. Radiologie, beiden Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, hielpen bij het maken van de figuren. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 29 november 2004

Literatuur 1

2

3

4

5

Halverson PB, Ryan LM. Arthritis associated with calcium-containing crystals. In: Klippel JH, editor. Primer of the rheumatic diseases. 12th ed. Atlanta: Arthritis Foundation; 2001. p. 299-306. Arnett FC, Edworthy SM, Block DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315-24. Jones AC, Chuck AJ, Arie EA, Green DJ, Doherty M. Diseases associated with calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 1992;22:188-202. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Calciumpyrofosfaat-artropathie; meer dan chondrocalcinose en pseudojicht. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136: 119-22. Jacobs JWG, Prins APA. Kristalartropathieën. Hfdst 21. In: Bijlsma JWJ, Geusens PPMM, Kallenberg CGM, redacteuren. Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. p. 278-92.

Abstract Pseudogout in 3 patients with presumed therapy-resistant rheumatoid arthritis. – 3 patients, 2 women aged 71 and 76 and a 55-year-old man, were originally diagnosed with rheumatoid arthritis (RA) and treated with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs); two of these patients fulfilled the American College of Rheumatology criteria for RA. Because the symptoms persisted, the diagnosis was reconsidered. It turned out that they had pseudogout, which is an arthropathy caused by the deposition of calcium pyrophosphate crystals; the younger woman had no obvious metabolic disorder, the older woman had underlying hyperparathyroidism, and in the man the arthropathy was probably due to benign hypercalcaemia. DMARDs were replaced by NSAIDs. Varying degrees of arthropathy persisted in the women, but in the man they were clearly decreased. In addition to resembling gout, the clinical manifestations of pseudogout can also mimic RA. It is important to distinguish pseudogout from RA because their treatment is completely different. Furthermore, pseudogout can be the first or sole symptom of a metabolic disorder. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:773-7


777

Pseudo-jicht bij 3 patiënten met vermeende, therapieresistente reumatoïde artritis

Recommend Documents