De hand bij Reumatoïde Artritis

De hand bij Reumatoïde Artritis Symptomatologie en indicatiestelling voor conservatieve en operatieve interventies Agnes Hoeksma* De hand bij reumatoïde artritis (RA) heeft veel verschijningsvormen. Het is niet altijd gemakkelijk te zien dat al die verschillende deformiteiten eenzelfde oorzaak kunnen hebben. In dit artikel zullen niet alle verschillende verschijningsvormen van de hand bij RA besproken worden, maar wordt meer duidelijkheid gegeven over de wijze van ontwikkelen van RA. Hiermee wordt een basis gelegd voor een adequaat behandelbeleid. Aan de orde komen: - De symptomen aan de hand: Hoe kunnen deze ontstaan? - De conservatieve en operatieve behandelmogelijkheden, - De juiste indicatiestelling voor die behandelingen. Problemen en symptomen aan de hand Basissymtomen zoals synovitis en tenosynovitis zijn hiervoor uitgebreid besproken in de bijdrage ´Reumatoïde Artritis, een inleiding´ van Gerritsen. Vanuit synovitis en tenosynovitis kunnen de volgende problemen zich voordoen: - Aantasting van kapsel en ligamenten, waardoor enerzijds instabiliteit (en later subluxaties) kunnen ontstaan en anderzijds een verandering in de uitlijning in het gewricht waardoor het krachtenspel tussen agonisten en antagonisten verstoord raakt - Aantasting van gewrichten en kraakbeen, waardoor enerzijds beperking van de bewegingsuitslagen (beperkte Range of Motion [ROM]) en anderzijds een afwijkende stand met ook weer verstoring van het evenwicht tussen agonisten en antagonisten. - Aantasting van pezen en peesschedes. Dit kan twee zeer verschillende gevolgen hebben: enerzijds geeft langbestaande (> ½ jaar) tendinitis van de extensoren een vergrote kans op peesruptuur (m.n. van de 4e en 5e straal); en anderzijds geeft tendovaginitis stenosans (TVS) van de flexoren een verstoring van het peesglijden, waardoor beperking van de actieve ROM.

De betrokkenheid van deze drie systemen wordt direct veroorzaakt door de RA en de beïnvloeding ervan kan alleen medicamenteus zijn. De vicieuze cirkels die bij RA kunnen ontstaan zijn oorzaak van de afwijkingen die zo kenmerkend zijn voor de ´reumahand´ zoals we die allemaal kennen. Het is onze taak om die verdergaande gevolgen te voorkómen en te behandelen. Voorbeelden van dergelijke vicieuze cirkels: A Synovitis van de MCP gewrichten (MCP´s) geeft zwelling van het kapsel en ligamenten, met als mogelijk gevolg een verzwakking van de dorsale aponeurose en van de collaterale banden. Als gevolg hiervan zal het extensorapparaat naar ulnair/volair afglijden waardoor insufficiëntie ervan ontstaat, met volaire subluxatie van de MCP’s en een wisselende mate van ulnairdeviatie. Aanspannen van de mm. interosseï versterkt dit patroon. Door het veranderde draaipunt en de ongunstige aangrijping van de lange flexoren ontstaat afname van de knijpkracht. En als gevolg hiervan zal de patiënt reflectoir meer kracht zetten, met voornamelijk de intrinsieken, waardoor de MCP’s nog meer in subluxatie worden getrokken. Door deze relatieve uitval van de extrinsieke musculatuur gaat de intrinsieke overheersen. Op den duur leidt dit tot verkorting van de intrinsieke musculatuur, de zo genaamde ´intrinsic tightness´. B Door de verkorte intrinsieken worden de MCP’s in flexie gedwongen en de PIP’s in extensie. Wanneer hierbij synovitis van de PIP gewrichten (PIP’s) aanwezig is, ontstaat verzwakking van het retinaculair ligament, waardoor de collaterale banden naar dorsaal kunnen migreren. Secundair hieraan ontstaat een flexiestand in de DIP gewrichten (DIP’s). En zo kan een zwanenhalsdeformiteit ontstaan. Aanvankelijk is deze stand van de vingers nog reversibel. De patiënt kan er net doorheen buigen, hoewel vaak met een klik. Als de deformiteit zich verder ontwikkelt, dan kan dit vaak niet meer actief. Indien onbehandeld, kan een irreversibele stand met secundair subluxatie in het PIP ontstaan, die dan passief niet meer is te corrigeren. Dit belemmert de grijpfunctie ernstig. C Bij een langbestaande tendovaginitis stenosans (TVS) van de lange vingerflexoren wordt

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.1 - April 2009

9

het glijden van de pees in de peeskoker belemmerd. Dit wordt niet altijd door de patiënt opgemerkt. Bij onderzoek voel je crepitaties van de pezen tijdens actieve of passieve flexie. Later ontstaat ofwel het fenomeen van ‘hokken’ (´trigger finger´) in de bewegingsuitslag ofwel de patiënt bemerkt een gevoel van verminderde knijpkracht, doordat hij veel meer kracht moet uitoefenen om de gewenste glijbeweging tot stand te brengen. Door dit gevoel van krachtsvermindering gaat de patiënt meer krachtzetten, waarbij weer vooral de intrinsieken worden ingeschakeld. En hiermee komen de extrinsieken helemaal ´buiten spel´, wat het peesglijden natuurlijk verder tegengaat. Dit beeld kan zich zo ver ontwikkelen dat de pees uiteindelijk geheel vast komt te zitten binnen de peeskoker. Dit beeld is soms moeilijk te onderscheiden van een peesruptuur (die er ook het gevolg van kan zijn!). D Pols. Een stabiele pols in een gunstige stand is voorwaarde voor functioneel gebruik van de hand. In principe zijn er drie ontwikkelingsvormen van deformering van de pols: (1) ankylosering waardoor spontane fusies in een deel van de carpus of de gehele carpus. Als dit in een neutrale stand gebeurt levert het een stabiele functionele pols op zonder veel klachten; (2) artrotische deformering, waarbij erosieve veranderingen min of meer gelijk opgaan met reactieve verschijnselen. De pijnklachten maken de pols (en daarmee de hand vaak beperkt inzetbaar); en (3) desintegratie van de pols door ofwel uitgebreide erosies met carpale collaps, ofwel destructie van ligamentaire structuren waardoor verder afglijden. Deze standsafwijking geeft enerzijds krachtsverlies door een relatieve verlenging en ongunstige uitgangspositie van de pezen, anderzijds is hier een groot gevaar op peesrupturen doordat de pezen een veranderd verloop krijgen met mogelijk schuren over botrandjes. Het naar ulnair en volair wegglijden van de pols geeft een radiairdeviatie van de hand; en dit verandert de trekkracht ter hoogte van de MCP’s, waardoor ulnairdeviatie in de MCP’s wordt gestimuleerd. Dit resulteert dan in de zogenoemde ´zigzaghand´. E Verder ontstaat een structurele contractuur in gewrichten die langdurig worden belemmerd in hun volledige ROM, waardoor verdere irreversibele deformiteiten ontstaan. Dit zijn slechts enkele van de klinische beelden die kunnen worden gezien in de RA-hand. Kortom: de verschillende symptomen grijpen op elkaar in, versterken elkaar en moeten worden herkend en begrepen om verdergaande deformering van de hand tegen te gaan. Het is een neergaande spiraal, waarbij we zo hoog mogelijk in die spiraal moet aangrijpen met onze behandeling. 10

Daarnaast blijken sommige stoornissen en symptomen rechtstreeks gerelateerd aan een beperkte handfunctie. Dat is met name uitgezocht en beschreven in een prachtig onderzoek van Thea Vliet Vlieland, epidemioloog in het LUMC: ´Determinants of hand function in patients with rheumatoid arthritis’ in J. Rheumatology 1996; 23:835-840. Hieruit kwam naar voren dat ervaren stijfheid van de hand, beperkte gewrichtsmobiliteit, malalignement van de MCP’s en verminderde knijpkracht de belangrijkste indicatoren waren van een beperkte handfunctie. NB: In dit artikel worden alle gevolgen vanuit schade aan CWK, schouder en elleboog, en eventuele zenuwschade achterwege gelaten. De conservatieve en operatieve behandelmogelijkheden Als logisch vervolg op bovenstaande redenering is de behandeling te verdelen in: - Een preventief beleid: via behandeling op stoornisniveau. - Therapeutische interventie: zowel op stoornisniveau als op functioneel niveau. Beide kunnen zowel conservatief als chirurgisch zijn en daarom is het belangrijk om een totaalplan te hebben voor een bepaalde reumahand. Conservatieve mogelijkheden We hebben een heel arsenaal behandelmogelijkheden, waarvan een aantal zijn: - Als eerste: het handhaven van een normaal aanspanningspatroon in de hand, met goede balans tussen intrinsieken en extrinsieken. Dit vraagt in het algemeen om een meer ontspannen leren flecteren in de vingers. Dit bevordert enerzijds het glijden van de lange flexoren in de peeskokers, en anderzijds gaat het de overheersing van de intrinsieke musculatuur tegen. - Uitleg aan de patiënt over dit fenomeen is van groot belang. Hij moet zelf leren voelen en zien wat er gebeurt, om verandering te kunnen bewerkstelligen. Adviezen over welke oefeningen wel zinvol zijn (zoals het ontspannen dichtvouwen van de hand) en welke niet (zoals het knijpen in balletjes) hebben hierbij veel aandacht. Ook de secundaire klachten in aangrenzende gewrichten kunnen op deze wijze positief worden beïnvloed. - Het op lengte houden van de musculatuur. Het is al gezegd: de overheersende en in een later stadium verkorte intrinsieken spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van ulnairdeviatie in de MCP’s, en bij het ontstaan van zwanenhalsdeformiteit en het irreversibel worden ervan. Rekoefeningen tegen verkorting van de intrinsieken is een belangrijk onderdeel in het ´eigen onderhoud´ van de reumatische hand.


- Mobiliseren van gewrichten wanneer hier nog speelruimte in is. Met voorzichtige tractie/ translaties en mobiliserende oefentherapie, soms aangevuld met spalkbehandeling (let op juiste trekrichting en –intensiteit!), is soms wel enige verbetering te bereiken, waarmee mogelijk net (behoud van) een functionele ROM wordt bereikt. - Wanneer een zwanenhalsdeformiteit is ontstaan, dan kan het verergeren ervan gedurende lange tijd worden tegengegaan met behulp van spalkjes die hyperextensie in de PIP’s tegengaan. Eerst wordt het resultaat hiervan uitgeprobeerd via thermoplastische orthesen, door de handtherapeut vervaardigd. Wanneer dit goed bevalt, worden de zogenoemde Silver splints aangemeten en aangevraagd. In het algemeen wordt hiermee een goed functioneel resultaat bereikt in combinatie met oefentherapie; het op de juiste manier leren aanspannen van de FDS en FDP en het leren ontspannen van de intrinsieken bij flexie van het DIP. - Instabiliteit en pijnklachten ter hoogte van het CMC en MCP-gewricht van de duim zijn vaak goed te behandelen met een duimorthese, die het CMC- en MCP-gewricht ondersteunt en stabiliseert tijdens activiteiten. Deze zal vrijwel steeds op maat gemaakt dienen te worden, aangezien de pasvorm van fabrieksmatig gemaakte orthesen meestal niet goed genoeg is en de reumahand zeer drukgevoelig is. - Wanneer polsafwijkingen als gevolg van RA zijn ontstaan treedt vaak verergering op mechanische grond op, niet rechtstreeks als gevolg van een hernieuwde artritis. Deze verdergaande destructie door overbelasting van een gedeformeerd gewricht kan vaak goed worden tegengegaan door een polsspalk, waarbij de patiënt goed moet worden geïnstrueerd over het gebruik ervan. Het kan een zachte polskoker zijn. Indien steviger materiaal wordt vereist, dan zal allereerst door de handtherapeut een spalk van thermoplastisch materiaal worden vervaardigd. Wanneer een goede stand is bereikt met een goed functioneel resultaat, dan kan deze proefspalk als mal dienen voor een orthese van duurzaam materiaal welke door een orthopedisch instrumentmaker wordt vervaardigd. - Advisering aangaande gewrichtsbescherming via ergonomische principes (inclusief eventuele aanpassingen en ADL- voorzieningen) en leefstijladviezen. Dit zijn bijvoorbeeld: adviezen ten aanzien van het hanteren van bestek, de wijze van het dragen van een boodschappentas, de hoogte van een fietsstuur, of de dagindeling bij huishouden of betaalde arbeid. Ik ga hier nu niet verder op in, maar dit is natuurlijk een zeer belangrijk onderdeel van de behandeling.

Operatieve mogelijkheden Ook operatief zijn er veel mogelijkheden om de neergaande spiraal van de ontwikkeling van handdeformiteiten bij RA te onderbreken. Dit houdt dus in: preventief, functiegericht werken. Daarnaast kan operatief ingrijpen een belangrijke rol hebben bij het behandeling van klachten en problemen. Deze therapeutische interventies kunnen op functie- maar ook op functioneel niveau ingrijpen. De meest voorkomende ingrepen worden hier genoemd: Weke delen chirurgie: - TVS-release: ´Het doornemen van de pulley’s´, bij een nodulaire vorm, ofwel een tenosynovectomie bij een diffuse vorm van TVS, zoals die veelvuldig bij RA voorkomt (zie ook ‘De Amsterdam Flexor Tendon-gliding Assessment’ elders in dit tijdschrift). Wanneer met conservatieve behandeling geen verbetering wordt bereikt moet ons inziens niet te lang worden gewacht met een release, want hoe langer wordt gewacht en hoe ernstiger de TVS hoe moeizamer de nabehandeling en hoe slechter het eindresultaat. - Tenosynovectomie van de extensoren: met name bij lang bestaande (>1/2 jaar) tenosynovitis, ter preventie van peesruptuur. Dit is zeker van belang bij een bajonetstand of andere deformiteit van de pols, waarbij de pees over een botrandje schuurt. - Peestransposities indien toch een peesruptuur is opgetreden. Dit is technisch moeilijk (afgerafelde peesuiteinden; ongunstige uitgangssituatie qua positionering bij bijvoorbeeld bajonetstand van de pols, enz) met een langdurige nabehandeling bij een in het algemeen fors gedeformeerde hand. Bij de indicatiestelling voor operatie moet goed worden afgewogen wat een peestranspositie functioneel kan opleveren. Bijvoorbeeld bij een peesruptuur van de m. extensor pollicis longus (EPL) kan soms eerder worden besloten tot artrodese van het IP-gewricht, of kan worden afgezien van operatieve behandeling aangezien de patiënt snel went aan de nieuwe uitgangssituatie. - CTS-release of release bij Quervain, indien conservatief beleid (inclusief eenmalige injectie) onvoldoende effect heeft. - Centralisatie extensorapparaat. Bij afglijden van het extensorapparaat, wat actief niet door de patiënt is te corrigeren, maar passief wél; hiervoor moet de kwaliteit van de MCP’s wel voldoende zijn. Preoperatieve beoordeling hiervan geschiedt via röntgenonderzoek, maar soms blijkt peroperatief de kwaliteit toch zoveel slechter dat alsnog moet worden besloten tot artroplastiek. Dit moet wel tevoren met de patiënt zijn besproken. De nabehandeling is uitgebreid, met


11

dynamische orthesen en langdurig oefentherapie, om recidivering te voorkómen. - Extirpatie noduli: ofwel om cosmetische redenen, ofwel om functionele redenen wanneer een nodus palmair de flexie belemmert. Bij de duim kan een grote nodus zich palmair/ulnair ontwikkelen ter hoogte van het IP-gewricht. Dit kan functionele gevolgen hebben; maar bij extirpatie is hier grote kans op beschadiging van digitale zenuwen met als gevolg sensibiliteitsstoornis in een hiervoor zeer ongunstig gebied. Dit is dus geen aantrekkelijke ingreep en de kans op zenuwschade moet uitgebreid preoperatief met de patiënt worden besproken. Verder bestaat na extirpatie van noduli altijd een redelijke grote kans op een recidief. Ossale chirurgie Deze wordt hier slechts kort aangeduid. - Sardellenplastiek. Dit bestaat uit een trapeziëctomie met opvullen van de ontstane ruimte door een opgerolde pees (de pees van de m. palmaris longus, indien aanwezig). De nabehandeling is langdurig en, na de periode van immobilisatie, ook intensief en bij de start van de mobilisatie vaak ook zeer pijnlijk. Dit moet uitgebreid worden besproken voordat een besluit tot opereren wordt genomen. Tegenwoordig wordt soms het opvullen van de ruimte achterwege gelaten. Er is nog geen vergelijkend onderzoek verricht naar het effect van deze twee verschillende technieken. - Artrodese MCP-1, IP-1. Bij instabiliteit en/of een sterk afwijkende stand van MCP-1 of IP-1, al of niet met pijn, waardoor beperkte inzetbaarheid van de duim. - Artrodese DIP (soms PIP). DIP-artrodese is op zich een zeer effectieve ingreep bij heftige pijn of bij sterke deviatie. Wanneer verricht in lichte flexie, geeft het een functionele situatie. Het probleem is de consolidatie, die zeer vertraagd kan zijn, met kans op pseudartrose. Daarom wordt deze ingreep niet snel geadviseerd, in het algemeen slechts wanneer er duidelijk één gewricht ´de boosdoener van de hand´ is. PIPartrodese wordt natuurlijk nog minder vaak uigevoerd, aangezien dit de vuist/grijpfunctie ernstig beperkt. - Artroplastiek MCP’s (recent ook soms PIP’s). Dit is een zeer effectieve ingreep bij pijnlijke ulnairdeviatie van gedestrueerde MCP’s. Zie ook ´MCP artroplastiek volgens Swanson voor de hand met reumatoïde artritis´ elders in dit tijdschrift. - over het effect van Swanson Artroplastiek van de MCPs bij RA. De laatste jaren wordt ook artroplastiek van de PIP’s uitgevoerd, bij pijnlijke PIP’s met een redelijke ROM en een redelijk stabiel kapsel en bandapparaat. - Polsartrodese: partieel of totaal (vaak met een ulnakop-resectie). Wanneer de pols afglijdt 12

(type ´desintegratie van de pols´: zie boven) kan een partiële polsartrodese een zeer goede ingreep zijn. Hierin wordt een artrodese tussen het os lunatum en de radius verricht, zodat verder afglijden wordt tegengegaan. Hierbij neemt de palmairflexie circa 40ƕ af maar blijven de overige bewegingsrichtingen gelijk of verbeteren zelfs. Voorwaarde is dat er geen artrotische deformatie van de intercarpaalgewrichten aanwezig is. Wanneer dat wel het geval is en er een polsdeformiteit is die door pijn of afwijkende stand de functionaliteit belemmert, dan is er een indicatie voor een polsartrodese. Dit is ook het geval wanneer de deformiteit gevaar oplevert voor de pezen (zie boven). Wanneer de polsartrodese wordt gecombineerd met een ulnakopresectie (bij voorkeur te verrichten in dezelfde sessie) zal dit een enorme verbetering van de handfunctie geven door toename van de actieve pro- en supinatie. - Polsprothese: Auteur heeft geen ervaring met de indicatiestelling voor een polsprothese De resultaten van patiënten die elders zijn geopereerd variëren sterk. De laatste jaren is er echter steeds meer aandacht voor deze mogelijkheid. In principe zal het zeker moeten worden overwogen indien beiderzijds ernstige polsproblematiek aanwezig is, aangezien een dubbelzijdige polsartrodese een beperking kan opleveren, met name bij de toiletgang. Indicatiestelling De indicatiestelling voor conservatieve of chirurgische behandeling kan worden verdeeld in therapeutisch en preventief beleid. Het eerste is meestal geheel activiteiten vraaggericht, waarbij RA-patiënten echter niet altijd hun problemen spontaan aangeven, omdat: “…het er nu eenmaal bij hoort”, of “… er toch niets aan te doen is”. Doorvragen is hierbij het motto! Preventief beleid is in het algemeen stoornis- en aanbodgericht. Hiervoor is het van belang dat het behandelteam zicht heeft op de ontwikkelingsspiralen die zich in de RA-hand kunnen voordoen. De behandelaars moeten een inschatting maken van dreigende gevaren en progressie van de afwijkingen. De behandeling moet dan zo hoog mogelijk in die neergaande spiraal ingrijpen om verdere deformering tegen te gaan. Het behandelteam moet dus een totaalbeeld van de hand hebben, met de huidige en toekomstige problemen en afwijkingen en daarvoor een ´totaal-behandelplan´ maken met afweging van alle conservatieve en chirurgische opties en een voorstel voor een tijdspad hiervoor. Op die manier kan de patiënt goed worden voorgelicht en kan hij een overdachte beslissing hierin nemen. Daarbij moet bij chirurgische ingrepen zeker de nabehandeling tevoren goed worden doorgesproken. De lengte en intensiteit ervan verschilt sterk per hand en per ingreep. Het kan verstan-


dig zijn om vooraf een aparte voorlichtingssessie met een van de therapeuten te houden. Bij een goede indicatiestelling voor operatieve behandeling kan vaak zeer veel worden bereikt. Maar het liefst willen we natuurlijk patiënten zien op het moment dat conservatieve behandeling nog toereikend is. Om dit mogelijk te maken is een screening van relatief vroege RA-patiënten zinvol. Wanneer die screening het beste kan plaatsvinden is nog niet geheel duidelijk. Binnenkort wordt het JBI-onderzoek ´Prevalentie van klachten en afwijkingen aan de handen bij RA, gerelateerd aan de ziekteduur´ afgesloten. Publicatie wordt verwacht in 2009, met auteurs: Noortje Horsten, Jennie Ursum, Leo Roorda, Dirkjan van Schaardenburg, Joost Dekker en Agnes Hoeksma. Totdat de data van

dit onderzoek volledig zijn geanalyseerd kunnen we niet anders dan doorgaan met ons huidige beleid: voorlichting over potentiële negatieve ontwikkelingen in de RA-hand aan alle behandelaars, verwijzers en natuurlijk de patiënten zelf. Wanneer verwezen, wordt de patiënt gezien in de multidisciplinaire handenpolikliniek van het JBI, met plastisch chirurg, revalidatiearts, fysiotherapeut/handtherapeut en ergotherapeut/ handtherapeut. Per jaar worden er 330 à 350 nieuwe handproblemen beoordeeld en wordt een totaal- behandelplan opgesteld. Literatuurlijst is op te vragen bij de auteur. * Dr. A.F. Hoeksma, revalidatiearts Jan van Breemen Instituut Amsterdam, E-mail: [email protected]


13

De hand bij Reumatoïde Artritis

Recommend Documents