Jicht, kristalhelder
30 september 2010 Simone Vreugdenhil
Disease of kings, king of diseases
z z z
2600 v Chr.: oude Egyptenaren 400 v Chr.: Hippocrates: niet in eunuchen en premenopauzale vrouwen 1683: Thomas Sydenham : Gouty patients are, generally, either old men, or men who have so worn themselves out in youth as to have brought on a premature old age - … The victim goes to bed and sleeps in good health. About two o'clock in the morning he is awakened by a severe pain in the great toe; more rarely in the heel, ankle or instep. The pain is like that of a dislocation, and yet parts feel as if cold water were poured over them. Then follows chills and shivers, and a little fever... The night is passed in torture…
Waarom? z z z
In het Miocene ( 200-5 mln jaar geleden) 2 mutaties: uricase gen nonfunctioneel Mensen en mensapen hoger urinezuur Urinezuur als anti-oxidant geeft evolutionair voordeel van langer leven
Tyrannosaurus Rex “Sue”
Kristalartropathieen z z
Kristalvorming in of rond gewricht Fagocytose door macrofagen en granulocyten: steriele ontsteking
Indeling kristalartropathieen Natriumuraat
¾
Jicht: acuut/topheus
Calciumpyrofosfaat
¾
Pseudojicht/ chondrocalcinose acuut/chronisch
¾
Hydroxyapatiet
¾ ¾ ¾
Acute calcificerende periartritis, destructieve arthropathie (Milwaukee shoulder)
Jicht z z z z
Verschillende aandoeningen gekarakteriseerd door neerslag uraat Mono-, oligo- en polyartritis Huid: tophi Nieren-urinewegen: uraatstenen, uraatnefropathie
Uraatkristallen z
z
Uraat is de geïoniseerde vorm van urinezuur. Afbraakproduct van plantaardige of dierlijke kerneiwitten. Oplosbaarheid uraat afhankelijk van: – – – – –
pH Dehydratie gewricht (aanval begint vaak in de nacht) Nucleating agents (jicht vaak bij artrose) Temperatuur (koude acra) Uraatspiegel
Oorzaak z z
Vaak geen onderliggende oorzaak Associaties: – – – – – –
Verminderde nierfunctie Obesitas Diureticagebruik Voeding Diabetes Mellitus Leeftijd
90% underexcreters, 10% overproducers Lesh-Nyhansyndroom
febuxostat
uricase
Oorzaken van verhoogd urinezuur en jicht z
Verhoogd aanbod van urinezuur – –
–
Myelopoliferatieve maligniteiten Purinerijk voedsel: wild, (orgaan)vlees, schaaldieren, paling, makreel,… Alcohol: ( mn bier) z z z z
Bier bevat veel purinen Remming secretie UZ distale tubulus ↑ synthese door remming van hergebruik AMP Veroorzaakt metabole acidose en dehydratie
z
Verminderde uitscheiding van urinezuur – –
Nierinsufficientie Medicamenteus z z
–
z
diuretica lage dosering acetylsalicylzuur
Hypothyreoidie/hyperparathyreoidie
Urinezuurverlagend – – –
Hoge dosering salicylzuur (> 3 gr dd) Amlodipine Losartan (reductie uraat 7-15 %)
Epidemiologie z
Man : vrouw 9 : 1
z
M begin + 40 jaar
z
F
z z z
begin + 55 jaar ( na de menopauze) Prevalentie ( west-Europa): 2-5/1000 Incidentie : 1-2/1000 Raciale verschillen
Klinisch beeld z
Acute jichtaanval – – – – – –
Jichtcellulitis + koorts Podagra ( 50-75%) Enkel, knie, handen, polsen, ellebogen, slijmbeurs >> mono-articulair, 30% oligo/poly Vasten, overeten, trauma, alcohol, operaties, stress, daling/stijging urinezuurspiegel 10% krijgt na 1e jichtaanval geen 2e
Chronische (topheuze) jicht
(Differentiele) diagnostiek z
Jicht=klinische diagnose –
z z z
Septische artritis, pseudojicht, RA
Verhoogde ontstekingsparameters Uraat bij 50% normaal tijdens jichtaanval Röntgenonderzoek: niets, artrose, weke delen-zwelling, grote erosies
Radiologie
Polarisatiemicroscopie
2 typen Type 1 (klassieke jicht) Man, > 30 jaar, sterke familiaire belasting (30%), overgewicht, hypertensie, alcoholgebruik, syndroom X Type 2 (bij bejaarden) Vrouw = man, boven 65 jaar, vaak diuretica, relatief snel topheus en polyarticulair, vaak licht gestoorde nierfunctie, slank, niet-familiair, sluipend, atypische localisaties
Behandeling z z
Combinatie lifestyle verandering & medicatie Tailor-made therapie: prognose, fase van de ziekte, algeheel risicoprofiel van de patiënt
Therapie van de acute aanval z
Remmen ontstekingsverschijnselen / pijn – – – – –
koelen, rust IA glucocorticoïd Colchicine NSAID Oraal glucocorticoid Colchicinum autumnale
Primaire preventie: lifestyle
z
Dieet, alcoholconsumptie, gewichtsreductie < 20% houdt dit vol Stoppen diuretica
z
Urinezuurverlagende therapie
z z
– – –
v.a. 2 aanvallen per jaar Chronische jichtartritis, tophi Erosieve afwijkingen
Urinezuurverlagende therapie z
Doel: – – –
z
Xantine Oxidase Inhibitors – –
z
Voorkomen van aanvallen zonder NSAIDs/colchicine Verdwijnen van tophi Uraat < 0.30-0.36 mmol/L Allopurinol Febuxostat
Uricosurica – –
Benzbromaron Probenicide
Medisch contact 29-10-09
Xantine-oxidase inhibitors z
Allopurinol – – – – – –
1e keuze Dosering 100-600 ( 900) mg, eenmaal daags 300 mg: 20-26% haalt uraat < 0.30 mmol/L 600 mg: 78% 20% bijwerkingen, 5% stopt Allopurinol hypersensitivity syndrome
Febuxostat z z z z
Inhibitor van xanthine-oxidase Geen dosis-aanpassing nodig bij milde/matige nierfunctiestoornis 80-120 mg is potenter dan 300 mg allopurinol Verdraagbaarheid is goed, beter dan allopurinol
Febuxostat, CONFIRMS Becker et al. Arthritis Research & Therapy 2010
Uricosurica z z
Probenicide: bewustzijnsverklaring nodig Benzbromaron ( Desuric)
Niet bij uraatexcretie > 6 mmol/dag of uraatstenen Diurese > 2 liter dd Werkt niet bij kreatklaring < 30-50 ml/min Dosis 50-200 mg dd
Box plot of serum urate concentration (sUr) results of stage 1 and stage 2 antihyperuricaemic medication.
Reinders M K et al. Ann Rheum Dis 2009;68:51-56
©2008 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
Therapievoorstel z
Diagnose bevestigen, jichtcalculator: –
z z z
2 of meer aanvallen/jaar en/of erosies en/of tophi Allopurinol 100-300 mg/dag Na 6-8 wkn: urinezuur – – –
z
http://www.umcn.nl/Research/Departments/eerstelijnsgenee skunde/Pages/Jichtcalculator.aspx
< 0.30: doorgaan > 0.30-0.36 + geen aanvallen: doorgaan > 0.30 + aanvallen/tophi: ophogen allopurinol/ toevoegen benzbromaron 100 mg/dag
Check: VBB, kreat, leverenzymen, urinezuur 4-8 wekelijks.
Vrouw, 75 jaar z z z z z z
Atriumfibrilleren, ACS, decompensatio cordis Nierfunctiestoornissen 2010: artritis re pols, en PIPs LO/ tophi DIPs, BMI 25.5, RR 110/70 Medicatie: acenocoumarol, co-aprovel, furosemide, amlodipine, e.a. Intox: 1 EH wijn/dag
z
Kreat 162, urinezuur 0.62, aCCP/RF neg
z
z z
Chronisch topheuze en erosieve jicht bij nierfunctiestoornissen en chronisch diuretica-gebruik. Allopurinol 100-200 mg/dag, colchicine (ineff), prednison max 15 mg/dag Urinezuur na 4 maanden: 0.36 mmol/L
Man, 40 jaar z z z z
VG/ steatosis hepatis Sinds 3 jaar pijnaanvallen aan beide grote tenen BMI 36, RR 140/80, IP artritis bdz, tophi oorschelp Intox: 24 EH bier per week
z
Kreat 69, urinezuur 177, GGT 841, ASAT 43, ALAT 47
z z z z
Erosieve, topheuze jicht bij alcohol en overgewicht Leefstijladvies, allopurinol 100-300 mg, 1-2 dd colchicine Urinezuur na 4 maanden: 0.29 mmol/L GGT blijft verhoogd
Man, 26 jaar z z z z z z
Blanco VG Tennisleraar Sinds 2 maanden pijnlijke dig 1 rechts, p.m. MTP, geen trauma Zwelling na inspanning BMI 22, RR 125/70, intox: geen Teen: iets verdikt, niet rood of pijnlijk
z
Kreat 65, urinezuur 0.32, aCCP/RF neg
z
NSAID helpt matig Jicht? Punctaat: negatief. Op proef colchicine
z
2e bezoek: dactylitis?
z z
z
Urine: PCR Chlamydia trachomatis positief
z
Reactieve artritis, met dactylitisbeeld HLA B27 positief Vakantie Thailand 2 maanden eerder azitromycine, NSAIDs
z z z
Vrouw, 79 jaar z z z
Hypertensie, AVR, mitralisklepstenose 2007/2008 minor stroke Jul 07: () PIP 3-4 re, kreat 100, uraat 0.55, aCCP/RF neg, RR 140/70, BMI 26 – –
Allopurinol 1 dd 100 mg Colchicine misselijk
z z z
Aug 07 () enkel li Sept 07 () MTP 1 li/re, UZ 0.36 Nov 07 () li knie, punctaat: uraatkristallen, allopurinol 200 mg
z z z z z z z
Jan 08 () re pols, UZ 0.48 Mrt 08 () li enkel, UZ 0.39 Mei 08 () li knie, UZ 0.40, allopurinol 300 mg Jun 08 () PIP 3 re, UZ 0.36 Jul 08 () MCP 2 re, + desuric 100 mg Aug 08 () PIP 3-4 re, UZ 0.28 Nov 08 () enkel re, UZ 0.36
z
Jan 09 () li knie en re knie, UZ 0.20 pseudojicht, colchicine onderhoud,
z z
z z
Maart 10: stop desuric, UZ 0.23 Sept 10: allopurinol 100 mg, UZ 0.40
Stop UZ- verlagende middelen niet tijdens een aanval! Overweeg een alternatieve diagnose
Vrouw, 36 jaar z z z z z
Blanco voorgeschiedenis Intox: max 4 EH alcohol /maand BMI +/- 25 SEH: sinds gisteren een zeer pijnlijke, gezwollen dig 1 re voet, PM MTP 1 Kreat 70, urinezuur 0.30, RR 110/70
z z
z
Avulsie fractuur Stevige schoen, dakplanpleister, NSAIDs Uitgegleden met kind in armen
Kristalhelder? Vragen?
Flow of participants through each stage of the study.
Reinders M K et al. Ann Rheum Dis 2009;68:51-56
©2008 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
Flow of participants through each stage of the study.
Reinders M K et al. Ann Rheum Dis 2009;68:892-897
©2009 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
Box plot diagram of serum urate concentrations (sUr) at baseline and after stage 1 and stage 2 treatment with allopurinol and benzbromarone.
Reinders M K et al. Ann Rheum Dis 2009;68:892-897
©2009 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 februari;151(8)
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 februari;151(8)
