Sari Pediatri, Vol. 8,Vol. No.8,3 No. (Suplemen), JanuariJanuari 2007: 2007 2-7 Sari Pediatri, 3 (Suplemen),
Karakteristik Kasus Akut Flaccid Paralysis (AFP (AFP)) Di Propinsi Sulawesi Selatan Tahun 2001 - 2005 Hadia Angriani, Jusli
Latar belakang. Kejadian Luar Biasa (KLB) kasus polio di Indonesia menunjukkan jumlah kasus polio tahun 2005 sebanyak 303 kasus dan pada tahun 2006 sebanyak 2 kasus. Hal ini menjadi sorotan publik yang menimbulkan kecemasan dan ketakutan terhadap penularan kepada masyarakat. Polio merupakan salah satu penyakit infeksi yang sangat ditakuti karena dapat mengakibatkan kematian sel motorneuron di medulla spinalis dan batang otak dan dapat mengakibatkan kelumpuhan permanen. Oleh karena itu perlu dicermati secara detail dan disusun suatu rencana pencegahan untuk memutuskan rantai penularan dalam upaya untuk membebaskan Indonesia dari penyakit polio. Tujuan. Memberikan informasi tentang karakteristik kasus AFP dan hasil pelaksanaan putaran Pekan Imunisasi Nasional (PIN) di Propinsi Sulawesi Selatan. Metoda. Penelitian ini merupakan studi deskriptif retrospektif. Data diperoleh dari Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan tahun 2001 sampai 2005 mengenai penderita AFP, umur, jenis kelamin, kabupaten / kota, status imunisasi polio rutin dan imunisasi tambahan (PIN), pemeriksaan spesimen, paralisis residual. Dari Dinas Kesehatan juga dikumpukan data pencapaian target pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) di Sulawesi Selatan selama 5 putaran dan jumlah populasi penduduk di bawah 15 tahun. Hasil. Selama kurun waktu tahun 2001 hingga 2005 telah dikumpulkan kasus AFP di Sulawesi Selatan sebanyak 204 anak dengan jumlah terbesar pada tahun 2005 sebanyak 66 kasus. Berdasarkan diagnosis, didapatkan diagnosis terbanyak adalah GBS 88 (43,1 %). Entero virus pada spesimen di dapatkan 1 kasus dengan virus polio P3 Sabin positif pada kedua spesimen di Kabupaten Sidrap dan 1 kasus dengan virus polio Sabin positif tapi negatif pada spesimen II di kabupaten Wajo. Jumlah persentase pencapaian target PIN yang melampaui target 100 % adalah PIN putaran III. Kesimpulan. Jumlah kasus AFP di Sulawesi Selatan selama kurun waktu tahun 2001 hingga 2005 sebanyak 204 anak. Berdasarkan jumlah populasi penduduk <15 tahun maka target surveilans AFP dalam satu tahun minimal ditemukan 52 kasus AFP dan dilaporkan bahwa tidak ditemukan kasus polio liar di Sulawesi Selatan. Pada pelaksanaan 5 putaran Pekan imunisasi Nasional (PIN) berhasil mencampai sasaran lebih 100%. Kata kunci: Acute Flaccid Paralysis (AFP), Pekan Imunisasi Nasional (PIN), Sulawesi Selatan.
Alamat korespondensi: Dr Hadia Angriani.,SpA. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNHAS Unit Pelayanan Anak RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Jl. Perintis Kemerdekaan KM. XI Tamalanrea Makassar Telp. (0411) 560028, (0411) 584461 Fax. (0411) 590629Email :
[email protected]
2
D
icanangkannya eradikasi polio global pada tahun 1988 merupakan langkah pertama eliminasi virus polio liar di 125 negara. Pada tahun 2001, jumlah negara yang endemis polio dapat
Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007
diturunkan dari 20 menjadi 10 negara. Diakhir tahun 2002, virus polio hanya terdapat pada 7 negara; di antaranya adalah Afganistan, India, Mesir, Nigeria, Pakistan, dan Somalia. Di negara – negara tersebut, virus polio diisolasi di daerah yang terbatas.1 Pada tahun 2003, terjadi penyebaran yang cepat dari Áfrika ke Asia, dan selanjutnya pada tanggal 13 Maret 2005 ditemukan pertama kali virus polio liar di Indonesia yaitu di Cihadu, Sukabumi, Jawa Barat. Kejadian ini kemudian menjadi sorotan publik yang menimbulkan kecemasan kepada masyarakat terhadap penularan dan timbulnya kejadian luar biasa di Indonesia. Pada akhir tahun 2005 dilaporkan 303 kasus dan 2 kasus pada tahun 2006.1,2 Dalam upaya untuk membebaskan Indonesia dari penyakit polio, pemerintah telah melaksanakan Program Eradikasi Polio (ERAPO) yang terdiri dari pemberian imunisasi polio secara rutin, imunisasi polio suplemen, surveilans AFP Acute Flaccid Parálisis atau lumpuh layu akut, dan mopping up.3-5 Lumpuh layuh akut merupakan kelumpuhan lower motor neuron (LMN) yang timbul akut <14 hari, flaksid / lemas / layu, kelompok umur <15 thn, dan tidak ada riwayat ruda paksa. 3,6 Surveilans AFP bertujuan untuk memantau adanya transmisi viruspolio liar di suatu wilayah, sehingga upaya pemberantasannya menjadi terfokus dan efisien. Pada akhirnya berdasarkan informasi yang didapat dari surveilans ini, Indonesia dapat dinyatakan bebas polio.3 Surveilans AFP pada hakekatnya adalah pengamatan yang dilakukan terhadap semua kasus kelumpuhan yang sifatnya seperti kelumpuhan pada poliomielits dan terjadi pada anak berusia kurang dari 15 tahun dalam upaya untuk menemukan adanya transmisi virus-polio liar.3,5 Polio merupakan salah satu penyakit infeksi yang sangat ditakuti karena dapat mengakibatkan kematian sel motorneuron di medulla spinalis dan batang otak, mengakibatkan kelumpuhan permanen. Oleh karena itu perlu dicermati secara detail dan disusun suatu rencana pencegahan untuk memutuskan rantai penularan dalam upaya untuk membebaskan Indonesia dari penyakit polio.6,7 Makalah ini akan mendiskripsikan karakteristik kasus AFP dan pelaksanaan putaran Pekan Imunisasi Nasional (PIN) di Propinsi Sulawesi Selatan dengan tujuan. 1. Memberikan informasi tentang karakteristik kasus AFP di Propinsi Sulawesi Selatan, dan 2. Memberikan informasi tentang hasil pelaksanaan
putaran Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) di Propinsi Sulawesi Selatan.
Metoda Penelitian ini merupakan studi deskriptif retrospektif. Data diperoleh dari Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan tahun 2001 sampai 2005, berupa jumlah kasus AFP, umur, jenis kelamin, kabupaten / kota, status imunisasi polio rutin dan imunisasi tambahan (PIN), pemeriksaan spesimen, paralisis residual. Dari Dinas Kesehatan juga dikumpulkan data pencapaian target pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) di Sulawesi Selatan selama 5 putaran dan jumlah populasi penduduk di bawah 15 tahun. Istilah – istilah yang dipergunakan dalam makalah ini adalah:3-7 1. Lumpuh layuh akut ( acut flaccid paralysis ) adalah kelumpuhan lower motor neuron ( LMN ) yang timbul secara akut <14 hari bersifat flaccid / layuh / lemas, terjadi pada anak <15 tahun dan bukan karena ruda paksa. 2. Imunisasi polio rutin dengan trivalent OPV yang berisi galur polio 1,2,3 minimal 4 kali dengan dosis dua tetes per imunisasi. 3. Imunisasi suplemen adalah terdiri dari PIN, subPIN dan mopping up merupakan imunisasi tambahan untuk memutuskan transmisi virus polio liar. 4. Surveilans AFP adalah pengamatan yang dilakukan terhadap semua kasus kelumpuhan yang sifatnya seperti kelumpuhan poliomielitis dan terjadi pada anak berusia <15 tahun dalam upaya untuk menemukan adanya transmisi virus polio liar. 5. Mopping up adalah pemberian imunisasi polio dari rumah ke rumah di dasari adanya transmisi polio liar yang terjadi pada wilayah terbatas (lokal) 6. Paralisis residual adalah suatu kelumpuhan yang masih ada setelah 60 hari atau lebih sejak kelumpuhan dideteksi. Kelumpuhan pada paralisis residual dapat berupa kelumpuhan total, bila tidak menggerakkan anggota geraknya yang lumpuh (paralisis) dan paresis bila anggota gerak yang mengalami kelumpuhan tidak berfungsi normal walaupun sudah ada perbaikan. 7. Vaksin polio oral adalah vaksin yang diberikan dengan cara meneteskan cairan ke dalam mulut yang mengandung virus hidup yang dilemahkan. Komposisi vaksin tersebut terdiri dari virus polio tipe 1, 2 dan 3. 3
Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007
8. Kelumpuhan secara akut (mendadak) adalah perkembangan kelumpuhan yang berlangsung cepat antara 1 – 14 hari sejak gejala awal lumpuh sampai lumpuhnya maksimal. 9. Sasaran utama surveilans AFP adalah kelompok yang rentan terhadap penyakit poliomielitis, yaitu anak di bawah usia 15 tahun. 10. Berdasarkan kriteria klasifikasi-klinis, kasus AFP didiagnosis sebagai kasus polio apabila memenuhi salah satu dari kriteria sebagai berikut, • Didapatkan virus-polio liar (virus polio yang bukan berasal dari vaksin polio) pada pemeriksaan spesimen • Tidak didapatkan virus-polio liar pada pemeriksaan spesimen karena spesimen tidak adekuat tetapi terdapat paralisis residual pada kunjungan ulang 60 hari, setelah terjadinya kelumpuhan meninggal sebelum dilakukan kunjungan ulang 60 hari, residual paralisis atau tidak jelas keadaan kelumpuhannya, tidak dapat diketahui keadaan kelumpuhannya 60 hari setelah kelumpuhan (misalnya tidak dapat di-follow up karena pindah dan alamat tak diketahui). 11. Kriteria klasifikasi-virologis, kasus AFP didiagnosis sebagai kasus polio apabila didapatkan virus-polio liar pada pemeriksaan spesimen.
Tabel 1. Data karakteristik kasus AFP berdasarkan umur di Propinsi Sulawesi Selatan tahun 2001 – 2005 Umur (Tahun)
4
Proporsi (n)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
40 37 20 23 11 10 9 8 9 9 8 7 7 6
19,6 18,1 9,8 11,3 5,4 4,9 4,4 3,9 4,4 4,4 3,9 3,4 3,4 2,9
Total
204
100,0
Hasil Selama kurun waktu tahun 2001-2005 telah dikumpulkan kasus AFP di Sulawesi Selatan sebanyak 204 anak, terdiri dari 128 anak laki-laki (62,7 %) dan 76 anak perempuan (37,3%) dengan jumlah terbesar (66 kasus) pada tahun 2005.8 Sebaran kelompok umur adalah 131 anak (64,2%) umur 1-5 tahun, 45 anak (22%) umur >5-10 tahun dan 28 anak (13,6%) umur >10-14 tahun, tertera pada Tabel 2. Enterovirus pada spesimen didapatkan pada 1 kasus dengan virus polio P3 Sabin positif pada kedua spesimen di Kabupaten Sidrap dan 1 kasus dengan virus polio Sabin positif tapi negatif pada spesimen kedua di kabupaten Wajo. Pada Tabel 1 tampak bahwa umur terbanyak kasus AFP berumur 1 tahun (19.6%), 2 tahun (18,1%), dan kelompok umur paling rendah adalah umur 14 tahun (2,9%).
Tabel 2. Proporsi kasus AFP berdasarkan Kabupaten/ kota di Propinsi Sulawesi Selatan Tahun 2001 – 2005 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Kabupaten / Kota
Frekuensi(n)
(%)
Bantaeng Barru Bone Bulukumba Enrekang Gowa Jeneponto Luwu Makassar Mamuju Parepare Luwu Utara Majene Maros Pangkep Pinrang Polmas Selayar Sidrap Sinjai Soppeng Takalar Tator Wajo
6 5 9 11 4 19 9 18 21 3 2 7 8 8 6 10 5 2 14 4 5 6 14 14
2,9 2,5 4,4 5,4 2,0 9,3 4,4 8,8 10,3 1,5 1,0 3,4 3,9 3,9 2,9 4,9 2,5 1,0 6,9 2,0 2,5 2,9 6,9 6,9
Total
204
100,0
Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007
Tabel 3. Kasus AFP berdasarkan diagnosis di Propinsi Sulawesi Selatan Tahun 2001–2005 Diagnosis
Frekuensi( Org )
(%)
AFP Arthritis Hepatitis B Bronkhitis Spesifik Ensefalitis Ensefalopati GBS Hemiparese Mielitis Miopati Monoparese Neuritis Paraparese Neuropati Pasca DBD Tetraparese Tifoid
47 2 1 1 1 2 88 16 5 2 4 5 13 4 1 10 1
23,1 1,0 0,5 0,5 0,5 1,0 43,1 7,9 2,5 1,0 2,0 2,5 6,4 2,0 0,5 5,0 0,5
Total
204
100,0
Berdasarkan imunisasi tambahan PIN 78 (36,3%) anak tidak pernah mendapatkan 1 kali PIN 28 (13,7%), 2 kali 39 (19,1%), 4 kali 6 (2,9%), 6 kali 7 (3,4%) dan tidak jelas mendapat imunisasi tambahan 39 (19,1 %) (Tabel 5). Berdasarkan hasil kunjungan setelah 60 hari kelumpuhan (residual paralysis) didapatkan 189 (92,6%) sembuh, GBS 6 (2,9%), paraparese 2 (1,0%), dan 1 (0,5%) masing masing mengalami ensefalopati, hemiplegia, mielitis, neuropati, plegia, AFP dan tetraparese. Berdasarkan hasil pemeriksaan spesimen I didapatkan 170 (83,3%) negatif, P3-Sabin 1 (0,5 %), Sabin 1 (0,5%) dan spesimen dengan NPEV 32 (15,7%). Sedangkan pada spesimen kedua didapatkan 171 (83,8%) negatif, P3-Sabin 1 (0,5%), dan spesimen dengan NPEV 32 (15,7%). Pada Tabel 8, tampak PIN III, PIN IV, dan V mencapai target untuk anak <5 tahun di propinsi Sulawesi Selatan. Tabel 5. Imunisasi PIN kasus AFP di Propinsi Sulawesi
Tabel 4. Status imunisasi kasus AFP di Propinsi Sulawesi Selatan, tahun 2001–2005 Jumlah Imunisasi
Selatan, tahun 2001–2005 Jumlah Imunisasi
Frekuensi(n)
(%)
Tidak pernah Satu kali Dua kali Tiga kali Lengkap Tidak Jelas
37 15 11 33 94 14
18,1 7,4 5,4 16,2 46,0 6,9
Tidak pernah Satu kali Dua kali Tiga kali Empat kali Tidak Jelas Enam Kali
Total
204
100,0
Total
Frekuensi( n )
(%)
74 28 39 11 6 39 7
36,3 13,7 19,1 5,4 2,9 19,1 3,4
204
100,0
Tabel 6. Gejala sisa kasus AFP di Propinsi Sulawesi Selatan, tahun 2001–2005
Berdasarkan kabupaten/kota ditemukan kasus AFP di Makassar 21 (10,3 %), Gowa 19 (9,3 %), Luwu 18 (8,8 %), Bulukumba 11 (5,4 %), Sidrap, Tator, dan Wajo : 14 (6,0 %). Berdasarkan diagnosis terbanyak adalah GBS 88 (43,1%), diikuti berturut–turut AFP 44 (23,1%), hemiparese 16 (7,9%), paraparese 13 (6,4%), tetraparese 10 (5,0%), dan tidak ada diagnosis sebanyak 3 (1,5%). Berdasarkan jumlah imunisasi rutin 94 (46,0%) mempunyai status imunisasi lengkap, yang tidak pernah di imunisasi 37 (18,1%) dan tidak jelas status imunisasi 14 (6,9 %).
Gejala sisa
Frekuensi( n )
(%)
Encepalopati Sindrom Guillain Barre Hemiplegia Mielitis Neuropati Paraparese Plegia AFP Tetraparese Sembuh
1 6 1 1 1 2 1 1 189 1
0,5 2,9 0,5 0,5 0,5 1,0 0,5 0,5 92,6 0,5
Total
204
100,0
5
Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007
Tabel 7. Spesimen pada kasus AFP di Propinsi Sulawesi Selatan tahun 2001–2005 Spesimen 1
Spesimen 2
Hasil Frekuensi ( % ) (n)
Hasil Frekuensi ( % ) (n)
Negatif 170 NPEV* 32 P3- Sabin 1 Sabin 1
83,3 15,7 0,5 0,5
Negatif 171 NPEV 32 P3 - Sabin 1
83,8 15,7 0,5
Total
100,0
Total
100,0
204
204
* NPEV (Non polio entero virus)
Tabel 8. Data sasaran pencapaian Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) di Propinsi Sulawesi Selatan Tahun 2005-2006 Putaran PIN I, Agustus 2005 II, September 2005 III, November 2005 IV, Februari 2006 V, April 2006
Sasaran
Hasil
(%)
805.769 805.769 805.769 818.291 818.291
753.753 792.251 819.257 823,128 846.704
93,54 98,32 101,67 100,59 103,47
Diskusi Kasus AFP (tersangka polio – suspected polio case) adalah semua anak berusia kurang dari 15 tahun dengan kelumpuhan yang bersifat flaccid (layuh), akut (mendadak) dan bukan disebabkan oleh ruda paksa. Di Propinsi Sulawesi Selatan tahun 2001 – 2005 didapatkan 204 kasus AFP yang terdiri atas laki-laki 128 anak (62,7%) dan perempuan 76 anak (37,3%) dengan umur terbanyak umur 1 tahun 40 orang (19,6%) dan 2 tahun 37 orang (18,1%), dengan sebaran umur 131 anak (64,2%) kelompok umur 1-5 tahun, 45 anak (22 %) umur >5-10 tahun dan 28 anak (13,6%) umur >10-14 tahun. Dari data nasional pada tahun 2001, 2002, 2003, dan 2004 jumlah kasus AFP di Indonesia adalah berturut turut 656, 840, 2004, 744, dan 782 kasus. Di Sulawesi Selatan, kira – kira 10% kasus poliomielitis terjadi pada anak-anak berusia di bawah 2 tahun dan 70% di bawah umur 10 tahun, dilaporkan juga adanya kejadian infeksi pada masa neonatal. Hortmann7 melaporkan kejadian polio paralitik pada 90% anak di bawah usia 5 tahun, kemudian terjadi pergeseran ke usia lebih tua, puncak kejadian
6
ditemukan pada usia 5 – 14 tahun dan peningkatan pada usia dewasa muda. Infeksi polio lebih jarang ditemukan pada anak laki-laki daripada wanita. Penyakit AFP terdiri atas AFP oleh karena virus polio liat, AFP oleh karena vaksin polio, polio like illness, sindrom Guillain-Barre, mielitis transversa akut, dan neuritis traumatik.6,7,9,10 Penyebab AFP oleh karena vaksin polio sangat jarang, rata – rata 3 kasus per 1 juta dari vaksinasi oral, timbul 6 - 30 hari pasca vaksinasi oral dan bagi yang kontak erat 6 - 60 hari. Terutama menyerang anak-anak dengan daya tahan tubuh rendah seperti anak yang sedang menderita leukemia, limfogranuloma, AIDS. Sifat - sifat AFP pada umumnya sama seperti polio biasa, dengan teknik laboratorium yang canggih virus vaksin dapat diisolasi dari tinja dan cairan likuor.6,7,9-11,14-17 Dari 204 kasus didapatkan 1 orang anak dengan hasil spesimen positif P3 Sabin dan 1 anak, masing– masing di kabupaten Wajo dan Sidrap, namun setelah kunjungan rumah pada hari ke-60, pasien telah sembuh.12 Pada kejadian luar biasa polio di Indonesia tahun 2005 -2006 ditemukan 305 anak dari 10 propinsi, masing-masing adalah 6 kasus di Propinsi Aceh, 10 kasus di Sumatra utara, 3 kasus di Riau, 5 kasus di Sumatra Selatan, 26 kasus di Lampung, 4 kasus di Jakarta, 161 kasus di Banten, 59 kasus di Jawa Barat, 20 kasus di Jawa Tengah, dan 11 kasus di Jawa Timur.2 Kebijakan surveilans AFP adalah memantau penyebaran virus-polio liar melalui pengamatan pasien AFP pada anak usia <15 tahun, dalam satu tahun minimal menemukan 2 kasus AFP di antara 100.000 anak usia <15 tahun, dan satu kasus AFP merupakan suatu KLB.3,12 Di Sulawesi Selatan jumlah populasi penduduk <15 tahun adalah 2.378.356 orang, maka target surveilans AFP dalam satu tahun minimal menemukan 52 kasus AFP.12
Kesimpulan Jumlah kasus AFP di Sulawesi Selatan selama kurun waktu tahun 2001 hingga 2005 sebanyak 204 anak. Berdasarkan jumlah populasi penduduk <15 tahun maka target surveilans AFP dalam satu tahun minimal menemukan 52 kasus AFP dan dilaporkan bahwa tidak ditemukan kasus polio liar di Sulawesi Selatan. Pelaksanaan 5 putaran Pekan imunisasi Nasional (PIN) berhasil mencapai sasaran lebih.
Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007
Daftar Pustaka 1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
UNICEF: A world without polio. http://www.unicef.org/ polio/. Accessed on 27 th march 2003. Amari S. Dalam: Epidemiologi KLB Indonesi 2005; Subdit Surveilans Epidemiologi, Dit.SEPIM-KESMA, Ditjen.PPM&PL, Depkes. Jakarta 2006. Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman: Petunjuk teknis Surveilans Acute Flaccid Paralysis. Depkes RI,1999. h. 1- 15. Ismoedijanto. Dalam: Kejadian luar biasa kelumpuhan akibat VDPV di Madura; Pertemuan Nasional DSA & DSS. Jakarta 2006. Pertemuan Nasional DSA & DSS. Dalam: Polio eradication update; orientation meeting for clinicians, Jakarta. April 24th 2006. Nara P, Lumbangtobing SM. Dalam: Poliomielitis; Buku Ajar Neurologi Anak, Cetakan ke-2. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta. 2000. h. 276 – 7. Poorwo Soedarmo S, Garna H, Hadinegoro SR. Dalam: Poliomielitis ; Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak ; Infeksi dan Penyakit Tropis.Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta, 2002. h. 209-22. Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan: Data Kasus AFP di Propinsi Sulawesi Selatan Tahun 2001 – 2005. Juni 2006.
9.
10.
11. 12.
13. 14.
15.
16.
17.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNHAS. Protokol penatalaksanaan penyakit bagian ilmu kesehatan anak. Makassar: BIKA FK UNHAS /RSWS. 2006 Behrman RE, Kliegmen RM, Arvin AM, penyunting. Dalam: Poliomyelitis. Nelson textbook of pediatrcs. Edisi ke-17. Philadelphia: WB Saunders Co, 2000. h.1036-42. Schwartz MW. Dalam: Pedoman klinis pediatric. Cetakan I terjemahan Indonesia EGC, Jakarta, 2005. Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan, Dalam: Data surveilans AFP dan pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional di Sulawesi Selatan Makassar 2006. Judarwanto W. Dalam: Permasalahan imunisasi polio, www.pasifincom.net. Accessed on August 20th 2006. Public Health Agency of Canada. Dalam: Stool cultures for acute flaccid paralysis surveillance; file://H:?Stool or http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-. Accessed on 11th June 2006. Ostrom N. Dalam: Will the poliovirus eradication program rid the world of childhood paralysis ?. file://H:/ AFP.htm. Accessed on 11th June 2006. Kapoor A, Ayyagiri A, Dhole TN. Dalam: The role of enteroviruses in acute flaccid paralysis. File://H:/ NPEV.htm. Accessed on 11th June 2006. National Polio Surveillance Project. Dalam: Components of AFP surveillance; case and laboratory investigation. File ://H:/National Project.htm. Accessed on 11th June 2006.
7
