Diarree na een bezoek aan India

C asu ï stiek

Diarree na een bezoek aan India Diarrhoea after a visit to India Auteurs

Y. Zhu, T. van der Bruggen, B.M.I. de Jongh, A.J. Meinders en P.H.Th.J. Slee

Trefwoorden

cholera, diarree, rijstwaterontlasting

Key words

cholera, diarrhoea, rice water stool

Samenvatting

Cholera wordt tegenwoordig beschouwd als een zeldzame importziekte. Een 59-jarige patiënt werd na een rondreis in India opgenomen met diarree en ernstige dehydratie. De behandeling bestond uit het toedienen van intraveneus vocht, elektrolyten en antibiotica. Uit de feces werd Vibrio cholerae serogroep O1, biotype El Tor, subtype Inaba gekweekt. Deze casus illustreert dat cholera onverminderd in de differentiaaldiagnose dient te worden opgenomen bij patiënten die zich tijdens of na een vakantie in de (sub)tropen presenteren met klachten van hevige diarree en braken.

Summary

Nowadays, cholera is considered a rare import disease. A 59-year old patient returned from India with diarrhoea and severe dehydration. He was treated with intravenous fluids, electrolytes and antibiotics. From the faeces Vibrio cholerae serogroup O1, biotype El Tor, subtype Inaba was cultured. This case illustrates that cholera should be in the differential diagnosis if a patient returns from a visit to the (sub)tropics with complaints of vomiting and serious diarrhoea.

(Tijdschr Infect 2006;1:248-52)

Inleiding

In de 19e eeuw werd Europa voor het eerst door cholera getroffen. Daarvoor kwam de ziekte alleen in Azië voor. In Nederland waren er maar liefst 5 cholera-epidemieën tussen 1832 en 1866. In de wereldgeschiedenis worden 7 pandemieën beschreven. Pas met de ontdekking van de cholerabacterie (Vibrio cholerae) in 1883 door Robert Koch werd duidelijk welk monster eigenlijk bestreden moest worden.1,2 Dankzij de economische vooruitgang en de medische kennis is cholera in ons land een importziekte geworden. In september 1970 werd de eerste patiënt met importcholera in West-Europa vastgesteld. Zes jaar later werd in Nederland de eerste patiënt met cholera sinds 1909 bij de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid gemeld.3 In dit artikel wordt een Nederlandse patiënt beschreven die een infectie met V. cholerae opliep tijdens een rondreis in India.

t i j d s c h r i f t

v o o r

i n f e c t i e z i e k t e n

Ziektegeschiedenis

Een 59-jarige Nederlandse man werd tijdens zijn vakantie in India ziek. Op de 3e dag van zijn ziekte kwam hij terug naar Nederland. Hij bezocht de afdeling Spoedeisende Hulp op de 5e ziektedag. De patiënt vertelde dat hij enkele uren na het eten van kreeft onwel was geworden: hij werd misselijk, braakte en had hevige, waterdunne diarree, die sindsdien dag en nacht aanhield en naar vis stonk. Hij had een goed doorbakken kreeft gegeten in een restaurant in Kochi (Cochin), gelegen aan de zuidwestkust van India. De patiënt beschreef de ontlasting als rijstwater (zie Figuur 1 en 2 op pagina 249). De geschatte frequentie was 8-10 maal per dag en het volume 5-10 l per dag. Hij had geen temperatuurverhoging bemerkt. Vanaf de 2e dag had de patiënt niets meer gegeten of gedronken en vanaf de 3e dag had hij nauwelijks urineproductie. Tot de 5e dag braakte hij regelmatig. Daarna namen de

vol.

1

nr.

6 - 2006 - 2007

248

C asu ï stiek

A.

B.

Figuur 1A en B. Een van de eerste reacties op het choleratoxine is het legen van de bekercellen in het darmslijmvlies, waardoor de vlekjes mucus in de ontlasting verschijnen. Deze vlekjes die de rijstwaterontlasting vormen, zijn dus stukjes slijm. De geur van dergelijke ontlasting wordt vaak omschreven als een vislucht.

klachten af. Het gewichtsverlies sinds het begin van zijn ziekte bedroeg 12 kg. Zijn echtgenote had geen schaaldieren gegeten en was niet ziek geweest. De patiënt gebruikte geen (zuurremmende) medicatie. Bij opname werd een licht suffe man met extreem droge slijmvliezen en een sterk verminderde huidturgor gezien. De bloeddruk bedroeg 119/75 mmHg, de pols was 96 slagen per minuut, regulair en de temperatuur was 36,3°C rectaal. De patiënt woog 70 kg bij een lengte van 1,86 m. De lymfeklieren waren niet palpabel. Over hart en longen werden geen afwijkingen gevonden. Het abdomen was soepel met diffuus lichte drukpijn, geen loslaatpijn en er was spaarzame peristaltiek. De lever en de milt waren niet palpabel. De extremiteiten voelden koud aan. Met laboratoriumonderzoek werden de volgende resultaten gevonden: verhoogde bezinking (40 mm/ uur, normaalwaarde <7 mm/uur) en CRP (90 mg/l, normaalwaarde 0-10 mg/l), hemoglobine 9,8 mmol/l (normaalwaarde 8,5-10,0 mmol/l), hematocriet 0,46 l/l (normaalwaarde 0,41-0,50 l/l), lichte trombocytose (354 x 109/l, normaalwaarde 150-350 x 109/l) en leukocytose (12,8 x 109/l, normaalwaarde 4-10 x 109/l) met een normale verdeling, een sterk gestoorde nierfunctie (ureum 21,1 mmol/l, normaalwaarde 2,5-6,4 mmol/l en creatinine 717 μmol/l, normaalwaarde 150-350 μmol/l), natrium 135 mmol/l (normaalwaarde 135-145 mmol/l), verlaagd kalium (2,8 mmol/l, normaalwaarde 3,5-5,0 mmol/l), verhoogd fosfaat 4 mmol/l (normaalwaarde 0,9-1,5 mmol/l), licht verhoogd chloride (109 mmol/l, normaalwaarde 96-107 mmol/l), verlaagd bicarbonaat (9,2 mmol/l, normaalwaarde

249

vol.

1

nr.

6 - 2006 - 2007

22-29 mmol/l), leverfuncties normaal, albumine 48 g/l (normaalwaarde 35-55 g/l), glucose 8,8 mmol/l (normaalwaarde 4,0-6,4 mmol/l), calcium 2,43 mmol/l (normaalwaarde 2,10-2,55 mmol/l). Natrium in de urine was zeer laag met 10 mmol/l, wat pleit voor extrarenaal natriumverlies. Een dikkedruppelpreparaat op malaria was negatief. Op de thoraxfoto waren geen afwijkingen te zien. Op grond van het klinische beeld, het recente verblijf in India en de laboratoriumuitslagen die pasten bij ernstige dehydratie en elektrolytenverlies, werd cholera in de differentiaaldiagnose opgenomen. De patiënt werd onmiddellijk gerehydreerd met intraveneus 6 l NaCl-oplossing 0,9% in de eerste 4 uur, waaraan KCl was toegevoegd. Van de 2e tot de 4e dag kreeg de patiënt intraveneus 6 l vocht per 24 uur, bestaande uit 0,9% NaCl, 1,4% NaHCO3 en KCl. In overleg met de microbioloog werd specifieke choleradiagnostiek ingezet. In een direct grampreparaat van de waterdunne feces werden geen verdachte microorganismen gezien. Tevens werd de feces geïncubeerd in peptonwater (hoge pH en hoge zoutconcentratie) en vervolgens afgeënt op een selectieve plaat (‘thiosulphate, citrate, bile, sucrose’ (TCBS)-agar). De groei van geelgekleurde kolonies die bestonden uit kommavormige, gramnegatieve staven, was sterk verdacht voor V. cholerae. Conform de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie werd de patiënt verpleegd in een afzonderlijke kamer met contactisolatie (schort, handschoenen) totdat de diarree gestopt was.4 De voorlopige kweekuitslag was zeer suggestief voor V. cholerae. De gekweekte stam werd voor verdere analyse opgestuurd naar het Rijksinstituut


v o o r


voor Volksgezondheid en Milieu. De definitieve uitslag luidde V. cholerae serogroep O1, biotype El Tor, subtype Inaba. De dag na de opname werd tetracycline 500 mg 4 dd per os gedurende 3 dagen voorgeschreven. Vanaf dag 5 van de opname begon de ontlasting dikker te worden en kon het infuus geleidelijk gestopt worden. Het beloop werd gecompliceerd door koorts en koude rillingen ten gevolge van een cellulitis aan de infuusarm vanaf dag 11, waarvoor flucloxacilline 500 mg 4 dd 1 per os gedurende 10 dagen werd gegeven. Op de 13e dag werd de patiënt ontslagen. Het defecatiepatroon, de consistentie van de feces en de nierfunctie waren genormaliseerd. In de daaropvolgende weken waren de kweken van de feces negatief voor V. cholerae. De feceskweek van de echtgenote was negatief.

Beschouwing

Darminfecties die tot diarree leiden, blijven een wereldwijd probleem. Het aantal gevallen van infectieuze diarree per jaar in ontwikkelingslanden wordt geschat op 2 tot 4 miljard. Dit resulteert in een mortaliteit van 3 tot 5 miljoen per jaar. Bijna de helft wordt veroorzaakt door enterotoxine producerende bacteriën. Van deze bacteriën is Escherichia coli verantwoordelijk voor de meeste gevallen.5 Infecties met V. cholerae kenmerken zich door het ernstigste ziektebeloop. De meeste personen die geïnfecteerd zijn met V. cholerae, hebben echter geen verschijnselen of slechts lichte diarree. In Nederland werden 2,1 gevallen van cholera per jaar in de afgelopen 10 jaar gemeld en maximaal 4 per jaar.6 In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde werd in 1994 voor het laatst over cholera gerapporteerd.7 Onderrapportage van cholera wereldwijd is een bekend probleem. De vaak aangehaalde cijfers van 3 tot 5 miljoen gevallen van cholera-infectie en 120.000 tot 200.000 sterfgevallen per jaar vertegenwoordigen misschien slechts 10-20% van alle gevallen.8 Het risico voor reizigers om cholera op te lopen, wordt geschat op hooguit 2-10 gevallen per 1 miljoen reizigers. In de feces van cholerapatiënten kunnen met donkerveldmicroscopie grote aantallen chaotisch bewegende micro-organismen worden gezien. Indien deze beweging geremd wordt door specifieke antisera, kan een snelle vermoedelijke diagnose worden gesteld. Voor een definitieve diagnose staat de kweek van feces (en in een vroeg stadium van de infectie de kweek van braaksel) centraal. Hiertoe wordt gebruik gemaakt van ophopingsmedia (alkalisch peptonwater) en nonselectieve groeiplaten, waaronder de eerder genoemde


v o o r


TCBS-plaat. Gekweekte stammen worden verder getypeerd. Met behulp van agglutinatietests zijn op basis van de variatie binnen het O-antigeen (lipopolysaccharide, een onderdeel van de bacteriële celwand) inmiddels meer dan 200 serogroepen van V. cholerae beschreven. Sinds de ontdekking van V. cholerae in 1883 wordt serogroep O1 gevonden als oorzaak van alle pandemieën.2 Om deze reden wordt onderscheid tussen serogroep O1 en de rest, de zogenoemde serogroep non-O1. In 1993 is echter een nieuwe V. cholerae-serogroep met epidemische potentie beschreven, aangeduid met O139 Bengal.9 De meeste gevallen van cholera worden vooralsnog veroorzaakt door V. cholerae serogroep O1, die op grond van biochemische eigenschappen in 2 belangrijke biotypes kan worden onderverdeeld: het klassieke biotype en het El Torbiotype. Binnen elk biotype kunnen 3 serotypes benoemd worden: Inaba, Ogawa en Hikojima. De laatste cholerapandemie, die door het El Torbiotype werd veroorzaakt, heeft zich in vele landen in Azië en Afrika verspreid. In sommige van deze landen is cholera nu endemisch. Sinds 1991 is cholera ook een groot probleem in Zuid- en Centraal-Amerika.2

Pathofysiologie

De transmissie van cholera verloopt fecaal-oraal. De infectie met V. cholerae geschiedt na inname van gecontamineerd water of voedsel. Hierbij valt te denken aan rauwe of onvoldoende gekookte zeevis of schaaldieren. Vibrio-speciës zijn natuurlijke bewoners van water. Vanwege hun halofiele (zoutminnende) karakter voelen ze zich met name thuis in zeewater. Een pH <2,4 is dodelijk voor de bacteriën. Zij moeten dus zien te overleven in de maag, alvorens ze de dunne darm bereiken. Wanneer organismen tegelijkertijd met voedsel of antacida worden ingenomen, daalt de infectieuze dosis van 1011 organismen naar 104-106 organismen.8 De incubatietijd varieert van minder dan een dag tot 5 dagen. De meest virulente factor van V. cholerae is het toxine. Dit eiwit bindt zich aan de GM1-gangliosidereceptor in de dunne darm en katalyseert de ADP-ribosylering van een GTP-bindend eiwit. Het gevolg is een persisterende activering van adenylaatcyclase in de epitheelcellen van de dunne darm. Hierdoor neemt de productie van cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP) toe, met als gevolg een verhoogde chloridesecretie en een verlaagde natriumabsorptie. Dit uit zich in een ernstig verlies van water en elektrolyten, wat zo kenmerkend is voor deze ziekte.11 Verder leidt het choleratoxine mogelijk tot een verhoogde pros-

vol.

1

nr.

6 - 2006 - 2007

250

C asu ï stiek

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Bij braken, diarree en ernstige dehydratie na een bezoek aan de (sub)tropen dient cholera in de differentiaaldiagnose te staan. 2. Een snelle rehydratie en een correctie van de elektrolytenhuishouding is levensreddend. 3. Tijdig overleg met de microbioloog is nodig om specifieke choleradiagnostiek in te zetten.

taglandineproductie. Dit verschijnsel draagt bij aan het verlies van water en elektrolyten. Daarnaast stijgt het serotoninegehalte, met als gevolg een verhoogde secretoire reflex van het zenuwstelsel van het spijsverteringskanaal.

Therapie

De kern van de behandeling is de correctie van de ernstige dehydratie en het aanvullen van het elektrolytenverlies is. Dit kan zowel oraal (met ‘oral rehydration salts’, ORS) als intraveneus. Deze laatste methode wordt toegepast bij patiënten die niet meer in staat zijn om te drinken of die meer dan 10% gewichtsverlies hebben bij opname, zoals de patiënt in deze casus. Antimicrobiële therapie wordt gezien als een ondersteuning bij de rehydratie en niet als noodzakelijk: de ziekteduur wordt hierdoor bekort en het volume van de ontlasting wordt verkleind. Tevens stopt de excretie van V. cholerae eerder. Tetracycline is het middel van eerste keus.12 Een eenmalige dosis doxycycline 300 mg is echter even effectief, maar beperkt in mindere mate de uitscheiding van V. cholerae.13 Alternatieven zijn co-trimoxazol, erytromycine, ciprofloxacine en norfloxacine. Recentelijk is azitromycine als goede mogelijkheid beschreven voor de behandeling van cholera bij volwassenen.14 De stam bij de patiënt in deze casus was ongevoelig voor co-trimoxazol.

Preventie

Een goede hygiëne is van groot belang bij de preventie van cholera. Hierbij moet gedacht worden aan handhygiëne (bij toiletbezoek en bij de bereiding en het nuttigen van eten) en de consumptie van schoon (goed doorbakken of gekookt en gekoeld) voedsel en water. Tevens zijn goede sanitaire voorzieningen essentieel bij de bestrijding van cholera. De plaats van vaccinatie is minder eenduidig. Er

251

vol.

1

nr.

6 - 2006 - 2007

zijn effectieve orale vaccins beschikbaar.15 Het is vooralsnog onbekend of de toepassing hiervan in endemische gebieden kosteneffectief is.2 Aan Nederlandse reizigers wordt momenteel niet geadviseerd zich tegen cholera te laten vaccineren.16 Een uitzondering hierop vormen de werknemers in vluchtelingenkampen, waar adequate sanitaire voorzieningen ontbreken. In bijzondere gevallen kan het nieuwe choleravaccin worden overwogen, vanwege de mogelijke protectie tegen reizigersdiarree die veroorzaakt wordt door E. coli.17

Conclusie

Bij braken en diarree en ernstige dehydratie na een bezoek aan de (sub)tropen dient cholera in de differentiaaldiagnose te staan. Om specifieke choleradiagnostiek in te zetten is tijdig overleg met de microbioloog nodig. Een snelle rehydratie en een correctie van de elektrolytenhuishouding is levensreddend.

Referenties 1. Meijer HA. Het vuil, de stad en de dokter. Proefschrift. Leiden, 2005. 2. Sack DA, Sack RB, Nair GB, Siddique AK. Cholera. Lancet 2004;363:223-33. 3. Warris-Versteegen AA, Van Vliet JA. De naoorlogse geschiedenis van cholera in Nederland. Infectieziekten Bulletin 2003;14:254-6. 4. Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie. Te raadplegen op: www.wip.nl 5. Al-Abri SS, Beeching NJ, Nye FJ. Traveller’s diarrhoea. Lancet Infect Dis 2005;5:349-60. 6. Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem. Te raadplegen op: www.rivm.nl/isis 7. Smit AA, Kuijper EJ, Schultz MJ, Wieling W, Speelman P. Twee Nederlandse reizigers uit Thailand met cholera. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:871-3. 8. Svennerholm AM, Steele D. Microbial-gut interactions in


v o o r


health and disease. Progress in enteric vaccine development. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:421-45. 9. Ramamurthy T, Garg S, Sharma R, Bhattacharya SK, Nair GB, Shimada T, et al. Emergence of novel strain of Vibrio cholerae with epidemic potential in southern and eastern India. Lancet 1993;341:703-4. 10. Cash RA, Music SI, Libonati JP, Snyder MJ, Wenzel RP, Hornick RB. Response of man to infection with Vibrio cholerae. I. Clinical, serologic, and bacteriologic responses to a known inoculum. J Infect Dis 1974;129:45-52. 11. Holmgren J. Actions of cholera toxin and the prevention and treatment of cholera. Nature 1981;292:413-7. 12. Greenough WB, Gordon RS, Rosenberg IS, Davies BI, Benenson AS. Tetracycline in the treatment of cholera. Lancet 1964;41:355-7.

13. Alam AN, Alam NH, Ahmed T, Sack DA. Randomised double blind trial of single dose doxycycline for treating cholera in adults. BMJ 1990;300:1619. 14. Saha D, Karim MM, Khan WA, Ahmed S, Salam MA, Bennish ML. Single-dose azithromycin for the treatment of cholera in adults. N Engl J Med 2006;354:2452-62. 15. Lucas ME, Deen JL, Von Seidlein L, Wang XY, Ampuero J, Puri M, et al. Effectiveness of mass oral cholera vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005;352:757-67. 16. www.lcr.nl 17. Petola H, Siitonen A, Kyronseppa H, Simula I, Mattila L, Oksanen P, et al. Prevention of traveller’s diarrhoea by oral B-subunit/whole cholera vaccine. Lancet 1991;338:1285-9. Ontvangen 28 maart 2006, geaccepteerd 22 augustus 2006.

Correspondentieadres

Logische start van haart

Drs. Y. Zhu, coassistent Drs. A.J. Meinders, internist Dr. P.H.Th.J. Slee, internist

Samenstelling: Kivexa® filmomhulde tabletten bevatten 600 mg abacavir (als sulfaat) en 300 mg lamivudine. Indicatie: Behandeling van met hiv-geïnfecteerde volwassenen. Dosering: volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar: éénmaal daags één tablet. voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor abacavir of lamivudine of voor één van de hulpstoffen. ernstige leverinsufficiëntie. Waarschuwingen: overgevoeligheidsreacties ten aanzien van abacavir kunnen optreden. Meestal maken koorts en huiduitslag deel uit van het syndroom. andere tekenen en symptomen kunnen o.a. zijn: respiratoire symptomen zoals dyspnoe, pijnlijke keel of hoesten, gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, diarree of pijn in de buik, lethargie, of malaise en symptomen met betrekking tot de skeletspieren zoals myalgie, zelden myolyse en arthralgie. Patiënten waarbij een overgevoeligheidsreactie wordt vastgesteld MOETEN de behandeling met Kivexa onmiddellijk staken. Behandeling met Kivexa, of enig ander abacavir bevattend geneesmiddel, MAG NOOIT opnieuw worden gestart bij patiënten die zijn gestopt met de behandeling ten gevolge van een overgevoeligheidsreactie. tevens zijn in zeldzame gevallen overgevoeligheidsreacties gemeld in patiënten die de therapie hervat hebben en die geen voorafgaande symptomen van een overgevoeligheidsreactie hadden. Melkzuuracidose meestal in combinatie met ernstige hepatomegalie en hepatische steatosis is gemeld. hematologische parameters dienen zorgvuldig gecontroleerd te worden. therapie staken in geval van diagnose pancreatitis, symptomatische hyperlactatemie en metabole/lactaatacidose, progressieve hepatomegalie of van snel stijgende aminotransferasewaarden. oppassen bij patiënten met risicofactoren voor leverziekte (vrouwen met overgewicht, hepatitis, hepatomegalie). antiretrovirale combinatietherapie bij hiv patiënten wordt geassocieerd met herverdeling van het lichaamsvet (lipodystrofie). De gevolgen op lange termijn van deze herverdeling zijn momenteel onbekend. Patiënten blijven vatbaar voor opportunistische infecties en andere complicaties van een hiv infectie. Bij hiv-patiënten met ernstige immuundeficiëntie kan na starten van antiretrovirale combinatietherapie zich een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen voordoen die tot ernstige klinische manifestaties of verergering van de symptomen kan leiden. Interacties: Lamivudine niet gebruiken in combinatie met zalcitabine, gelijktijdige toediening van hoge doseringen co-trimoxazol vermijden en niet gelijktijdig intraveneus toedienen met ganciclovir of foscarnet. Krachtige enzyminductoren verlagen licht de plasmaconcentratie abacavir, alcoholgebruik heeft geen klinisch significant effect. Zwangerschap: Kivexa wordt niet aanbevolen voor gebruik door zwangere vrouwen. het veilig gebruik van Kivexa tijdens de zwangerschap bij de mens is niet vastgesteld. nooit borstvoeding geven. Bijwerkingen: gevallen van lactaatacidose, zijn gemeld bij gebruik van nucleoside-analogen. vaak gemeld: overgevoeligheid, anorexia, hoofdpijn, slapeloosheid, hoesten, neussymptomen, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn of krampen, huiduitslag, alopecia, artralgie, spieraandoeningen, koorts, lethargie, vermoeidheid, malaise. soms: neutropenie en anemie, thrombocytopenie en voorbijgaande verhoging van serum leverenzymen (ast, aLt). Zelden en zeer zelden: myalgie, pancreatitis, rhabdomyolysis, erythema multiforme, stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse, perifere neuropathie (of paresthesie) Verpakking: Kivexa filmomhulde tabletten®, verpakking à 30 stuks. Aflevering en vergoeding: U.r. Kivexa wordt volledig vergoed. voor prijzen zie g-standaard.

MEER OVER KIVEXA® / Verkorte productinformatie

St. Antonius Ziekenhuis Afdeling Inwendige Ziekten Postbus 2500 3430 EM Nieuwegein Tel.: 030 609 20 88 E-mailadres: [email protected] Dr. T. van der Bruggen, AIOS Medische Microbiologie Dr. B.M.I. de Jongh, arts-microbioloog Afdeling Medische Microbiologie en Immunologie Correspondentie graag richten aan dr. P.H.Th.J. Slee. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

voor medische vragen over dit product belt u met de afdeling Medische informatie tel. (030) 6938123. voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde iB1-tekst (7 november 2005). glaxosmithKline Bv, huis ter heideweg 62, 3705 LZ Zeist, tel. (030) 693 81 00. vPi december 2005 advertentie 041005 / bijsluiter 130106

With you for the long run

Kivexa_bij_90x132.indd 1


v o o r


02-02-2006 14:57:24

vol.

1

nr.

6 - 2006 - 2007

252

Diarree na een bezoek aan India

Recommend Documents