Diagnostické postupy u pacientů s alergií na včelí a vosí jed

farmakologie/imunoterapie

Diagnostické postupy u pacientů s alergií na včelí a vosí jed Diagnostic approaches in bee and wasp venom allergic patients Martina Vachová, Petr Panzner, Tomáš Vlas

Ústav imunologie a alergologie, LF UK a FN Plzeň Souhrn

Hmyzí bodnutí je jednou z nejčastějších příčin anafylaxe, která díky své nepředvídatelnosti a akutnímu, potenciálně život ohrožujícímu průběhu představuje závažný medicinský problém. Správná diagnostika a léčba alergie na jed blanokřídlého hmyzu je tudíž nesmírně významnou a z hlediska dalšího osudu pacienta klíčovou úlohou, patřící do rukou erudovaného alergologa. V současné době se při diagnostice alergie na jed blanokřídlého hmyzu řídíme doporučeným postupem Evropské Akademie Alergologie a Klinické Imunologie (EAACI) z roku 2005. Zlatým standardem vyšetření zůstávají pečlivá anamnéza, kožní testy a stanovení specifických IgE protilátek k extraktům včelího a vosího jedu. Jednoznačné rozlišení mezi alergií na včelí či vosí jed však komplikuje v praxi často přítomná dvojí pozitivita výsledků těchto rutinně užívaných metod, což významně znesnadňuje výběr jedu pro následnou imunoterapii. K upřesnění diagnózy se u těchto pacientů s dvojí pozitivitou standardně užívaných diagnostických testů užívají test aktivace bazofilů a diagnostika pomocí složek alergenů. Diagnostika pomocí složek alergenů je nejmodernější diagnostickou metodou v oblasti alergie na jed blanokřídlého hmyzu, je předmětem intenzivního výzkumu a velkým příslibem do budoucna. Klíčová slova: alergie na jed blanokřídlého hmyzu, diagnostika pomocí složek alergenů, test aktivace bazofilů, dvojí pozitivita, zkřížená reaktivita

Summary

Insect sting is one of the most often cause of anaphylaxis, which with its unpredictable, acute and potentially life-threatening course, represents a serious medical problem. Proper diagnosis and treatment of hymenoptera venom allergy is therefore extremely important and the key role belongs into hands of experienced allergist. EAACI position paper on the diagnosis of hymenoptera venom allergy from 2005 is still valid. Precise personal history, skin testing and the determination of specific IgE antibodies to bee and wasp venoms remains the gold standard of examination. The definite differentiation between bee and wasp venom allergy is often complicated by frequently observed double positivity of commonly used test results, which complicate the choice of relevant venom for immunotherapy. For precise diagnosis in patients, with double positivity of the test results, basophile activation test and component resolved diagnosis are used. In the field of hymenoptera venom allergy, the component resolved diagnosis is the most up to date diagnostic method, which is the object of intensive research and is quite promising for the future. Key words: hymenoptera venom allergy, component resolved diagnosis, basophile activation test, double positivity, cross reactivity

Úvod Diagnóza alergie na jed blanokřídlého hmyzu je založena na anamnéze a na výsledcích různých diagnostických testů prokazujících IgE senzibilizaci. Dle současných guidelines je jedinou jednoznačnou indikací k jejich provedení anamnéza systémové reakce po bodnutí hmyzem (1). Po potvrzení senzibilizace je u těchto pacientů následně zpravidla indikována imunoterapie relevantním jedem. Diagnostické testy nejsou indikovány u pacientů s velkou lokální reakcí po bodnutí, u osob s rodinnou anamnézou systémové reakce, u osob s obavou z rozvoje reakce na základě zpráv v mediích o úmrtí po bodnutí hmyzem nebo dokonce jako screeningové vyšetření populace. Důvodem je velmi vysoká prevalence asymptomatické Alergie 3/2012

senzibilizace (pozitivní kožní testy a/nebo pozitivní specifické IgE u pacientů s negativní anamnézou po bodnutí) k hmyzím jedům v populaci, u dospělých se pohybuje v rozmezí od 9,3 až do 28,7 % (6). Nejužívanějšími diagnostickými metodami jsou kožní testy a stanovení specifických IgE protilátek k extraktům včelího a vosího jedu. Problémem, se kterým se však setkáváme až u 30–60 % pacientů (1,6), je přítomná dvojí pozitivita výsledků těchto metod současně na vosí i včelí jed. Přitom tato dvojí pozitivita obvykle neodráží skutečnou klinicky relevantní senzibilizaci k oběma jedům, ale je způsobena zkříženou reaktivitou mezi jedy. Skutečná dvojí alergie pacienta na oba jedy způsobená současnou senzibilizací k druhově specifickým složkám obou jedů je zodpovědná jen asi za 20–40 % dvojitě pozitivních výsledků, zbytek je dán zkříženou reaktivitou

223

farmakologie/imunoterapie mezi jedy (6). Méně častá příčina zkřížené reaktivity je dána senzibilizací pacienta k alergenům bílkovinné povahy obsaženým v obou jedech. Příkladem jsou např. hyaluronidáza (Api m2/Ves v2) a dipeptidylpeptidáza IV (Api m5/Ves v3), které jsou přítomné jak ve včelím, tak i ve vosím jedu. Senzibilizace pacienta k hyaluronidáze je obvykle příčinou klinicky relevantní senzibilizace pacienta na oba jedy. Nicméně poslední výzkumy ukazují, že většina IgE proti hyaluronidáze je namířena proti připojeným CCD, tudíž bílkovinou indukovaná zkřížená reaktivita se zdá být vzácná (6). Nejčastější příčinou zkřížené reaktivity je přítomnost IgE zaměřeného na CCD (zkříženě reaktivní karbohydrátové determinanty), které jsou vázané na řadu včelích i vosích alergenů. Senzibilizace pacienta k CCD tedy způsobuje klinicky nerelevantní dvojí pozitivitu výsledků testů s extrakty jedů. Velmi často přítomná dvojí pozitivita výsledků testů s extrakty jedů vedla k rozvoji dalších diagnostických metod. Cílem těchto metod je rozlišit skutečnou dvojí alergii pacienta k hmyzím jedům od klinicky nerelevantní dvojí senzibilizace způsobené zkříženou reaktivitou prostřednictvím CCD. Do praxe se tak postupně dostaly test aktivace bazofilů a diagnostika pomocí složek alergenů. Obě tyto metody významně přispívají k jednoznačnému rozlišení mezi alergií na včelí a vosí jed a pomáhají tak s výběrem jedu pro imunoterapii. Všechny uvedené diagnostické metody (extraktové IgE, kožní testy, test aktivace bazofilů a diagnostika pomocí složek alergenů) slouží tedy k potvrzení senzibilizace k hmyzímu jedu u pacientů po proběhlé celkové reakci po bodnutí hmyzem. Některé z nich však mohou napomoci i k rozlišení skutečné dvojí alergie od klinicky nerelevantní dvojí senzibilizace. Potvrzení IgE mediované alergie je nezbytné při indikaci následné imunoterapie, která stále zůstává jedinou kauzální léčbou alergie na jed blanokřídlého hmyzu. Cílem naší studie bylo porovnat přínos těchto rutinně užívaných diagnostických testů u pacientů s jednoznačnou klinicky významnou alergií na včelí nebo vosí jed. Jako vstupní kritérium do retrospektivně hodnocené skupiny pacientů jsme použili závěrečnou indikaci pacienta k imunoterapii včelím nebo vosím jedem.

Metodika Do studie jsme zařadili celkem 68 pacientů indikovaných k imunoterapii hmyzím (21 včelím/47 vosím) jedem v letech 2010 a 2011. Všichni tito pacienti prodělali systémovou alergickou reakci minimálně I. stupně dle Müllera po bodnutí včelou nebo vosou a měli jednoznačně potvrzenou senzibilizaci k včelímu či vosímu jedu alespoň jednou z provedených diagnostických metod. Všem byly provedeny kožní prick testy, které byly v případě jejich negativity doplněny o intradermální testy. Dále bylo všem pacientům vyšetřeno specifické IgE k extraktům včelího a vosího jedu a k dostupným alergenovým složkám rApi m1, rVes v5 a rVes v1 (UniCap Phadia). Všem nemocným byl rovněž proveden test aktivace bazofilů. Následně jsme spočítali senzitivitu a specificitu těchto metod zvlášť ve skupině pacientů indikovaných k imunoterapii

224

Tab. 1: Klasifikace systémové reakce po bodnutí dle H. L. Müllera Stupeň

Příznaky

I

generalizovaná urtikarie, svědění, nevůle nebo úzkost

II

některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: generalizovaný otok, sevření na hrudi, bolesti břicha, průjem, nauzea a zvracení, závratě

III

některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: dysartie, stridor, dyspnoe, sípání, dysfagie, zmatenost nebo pocit hrozící katastrofy (smrti)

IV

některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: pokles tlaku, kolaps, inkontinence, bezvědomí, cyanóza, anafylaktický šok

včelím jedem a ve skupině pacientů indikovaných k imunoterapii vosím jedem. Rovněž jsme provedli analýzu výsledků diagnostiky pomocí složek alergenů a testu aktivace bazofilů u pacientů s dvojí pozitivitou výsledků extraktového IgE a dvojí pozitivitou kožních testů. Anamnéza Většina našich pacientů k nám byla odeslána k vyšetření a k vybavení pohotovostní léčbou z  centrálních příjmů nemocnic, kde byli ošetřeni pro alergickou reakci po bodnutí hmyzem. Nedílnou součástí vyšetření těchto pacientů je důkladná anamnéza se zaměřením na zhodnocení charakteru klinické reakce po bodnutí a identifikaci bodajícího hmyzu. Po bodnutí hmyzem může nastat široké spektrum klinických reakcí. Normální reakci představuje lokální bolestivost v místě vpichu, svědění, zčervenání a otok, s ústupem po několika hodinách. Velká lokální reakce je definována jako otok v okolí místa vpichu přesahující 10 cm v průměru, spojený se zarudnutím a svěděním, trvající déle než 24 hodin. Nejzávažnější reakci po bodnutí představuje systémová anafylaktická reakce, kterou dle rozsahu a tíže příznaků klasifikujeme dle Müllera (tabulka 1) (1). Součástí anamnézy je rovněž snaha o identifikaci bodajícího hmyzu. Velká část pacientů však není schopna jednoznačně určit druh hmyzu, kterým byla bodnuta. V těchto případech vycházíme ze znalostí životních podmínek a chování hmyzu (1,14). Dotazujeme se na přítomnost žihadla v místě vpichu (žihadlo zanechává včela), na roční období, ve kterém k bodnutí došlo (bodnutí vosou je pravděpodobnější v pozdním létě a na podzim). Zajímá nás, kde a při jaké činnosti k bodnutí došlo (chůze naboso v trávě je typická pro včelu, bodnutí v blízkosti spadaného ovoce pro vosu). Pro snadnější rozpoznání předkládáme obrázky hmyzu (obrázek 2).

Obr. 2: A. Včela medonosná. B. Vosa obecná

Alergie 3/2012

farmakologie/imunoterapie Tab. 2: Schéma indikace imunoterapie Alergická reakce

Diagnostické testy

Rozhodnutí o imunoterapii

težká reakce (stupeň III-IV)

pozitivní

indikována

negativní

obvykle není indikace

pozitivní/negativní

obvykle není indikace

pozitivní

individuální rozhodnutí, obvykle ano

negativní

není indikace

velká lokální reakce

pozitivní/negativní

není indikace

neobvyklá reakce

pozitivní/negativní

není indikace

mírná reakce (stupeň I-II) děti mírná reakce (stupeň I-II) dospělí

Každý pacient po anafylaktické reakci je vybaven pohotovostní léčbou a v případě potvrzení senzibilizace k hmyzímu jedu alespoň jednou z níže uvedených metod je následně indikován k specifické imunoterapii hmyzím jedem v délce trvání 5 let (tabulka 3). Kožní testy Kožní testy jsou diagnostickou metodou první volby při vyšetření alergie na hmyzí jed (1,6). Nejprve se provádějí prick testy se standardizovanými běžně dostupnými extrakty včelího a vosího jedu (ALK-Abelló). Testy obvykle provádíme s jedy o koncentraci 100 μg/ml, v případě negativity pokračujeme s koncentrací 300 μg/ml. V případě negativity prick testů se doplňují intradermální testy. K intradermálním testům se užívají vodné roztoky hmyzích alergenů (Pharmalgen Venom, ALK-Abelló). Tyto roztoky jsou v některých zemích používány k imunoterapii, u nás není tento přípravek registrován, jeho použití podléhá hlášení Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. Intradermální testy provádíme s alergeny ve vzestupné koncentraci do dosažení pozitivity výsledku, obvykle začínáme s koncentrací 0,01 μg/ml, pokračujeme s 0,1 μg/ml a končíme s koncentrací 1 μg/ml. Při užití vyšší koncentrace jedu se již může uplatnit efekt substancí uvolňujících histamin a biogenních aminů a klesá specificita testu, proto se užití vyšší koncentrace již nedoporučuje. Tyto problémy může v budoucnu odstranit užití dialyzovaných jedů, které umožňují provádění i.d. testu až do koncentrace 10 μg/ml (4). Vyšetření specifických IgE protilátek k extraktu včelího a vosího jedu K detekci specifických IgE protilátek k hmyzímu jedu v krvi pacienta se užívají in vitro testy (6). V literatuře je uváděn jako příklad RAST (Radio Allergo Sorbent Test), v současnosti se však běžněji užívá řada neradioaktivních metod z něj odvozených (ImmunoCAP, Immulite2000, Advia Centaur aj.). Na našem pracovišti využíváme ImmunoCAP od firmy Phadia. Výsledek nad 0,35 kIU/l je hodnocen jako pozitivní. Pozitivita výsledku vyšetření potvrzuje senzibilizaci pacienta, nicméně nic nevypovídá (stejně jako pozitivita ostatních metod) o charakteru klinické reakce při případném opakovaném bodnutí. Rovněž Alergie 3/2012

bohužel neexistuje žádná korelace mezi závažností klinické reakce po bodnutí a koncentrací specifického IgE v séru. Diagnostika pomocí složek alergenů (CRD, component resolved diagnosis) Diagnostika pomocí složek alergenů je nejmodernější diagnostickou metodou v oblasti alergie na blanokřídlý hmyz. Vychází ze znalosti složení včelího a vosího jedu. Doposud byla identifikována struktura celé řady včelích a vosích alergenů (tabulka 4). Hlavním alergenem včelího jedu je fosfolipáza A2 (Api m1), hlavními alergeny vosího jedu jsou antigen 5 (Ves v5) a fosfolipáza A1 (Ves v1). Znalost struktury těchto alergenů umožnila jejich výrobu v rekombinantní neglykosylované (tzv. CCD free) formě biotechnologickými metodami. Senzibilizace pacienta k těmto neglykosylovaným rekombinantním druhově specifickým alergenům jednoznačně určí, zda dvojí pozitivita testů s extrakty jedů je dána skutečnou dvojí senzibilizací pacienta k oběma jedům či zkříženou reaktivitou mezi jedy způsobenou senzibilizací k CCD. Vyšetření specifických IgE protilátek k rApi m1, rVes v5 a rVes v1 stanovujeme pomocí metody ImmunoCAP Phadia. Výsledek nad 0,35 kIU/l je hodnocen jako pozitivní. Test aktivace bazofilů (BAT) Princip metody Tento test je založen na cytometrickém stanovení procenta aktivovaných bazofilů po inkubaci plné krve pacienta s hmyzím jedem a po označení pomocí monoklonálních protilátek. Nejčastěji užívané markery svědčící o aktivaci bazofilů jsou znaky CD 63 a CD 203c. Postup stanovení Stanovení jsme provedli z plné krve odebrané do zkumavky s heparinem. Vzorek krve o objemu 100 μl byl inkubován ve stimulačním pufru obsahujícím IL-3 s alergenem o výsledné koncentraci 0,1 μg/ml (Pharmalgen Venom, ALK-Abelló). Vyšší koncentrace jsou pro diskriminaci mezi druhem hmyzu méně vhodné. Inkubace probíhala při 37 °C po dobu 20 minut. Aktivace bazofilů byla po ukončení inkubace zastavena ponořením zkumavek do lázně s tajícím ledem. Poté byla přidána kombinace monoklonálních protilátek CD123 FITC/HLA-DR PE/CD63 PerCP (Becton Dickinson). Následně bylo provedeno hodnocení na průtokovém cytometru FC500 (Beckman Coulter). Hledané aktivované bazofily jsou CD123+, HLA-DR-, CD 63+. Přítomnost více než 15 % těchto aktivovaných bazofilů bylo hodnoceno jako pozitivní výsledek. Vyšetření hladiny tryptázy Nedílnou součástí vyšetření všech pacientů po anafylaktické reakci po bodnutí hmyzem je stanovení hladiny tryptázy. Zvýšená hladina je rizikovým faktorem pro opakování těžkých celkových reakcí po bodnutí. Imunoterapie je u těchto pacientů plně indikována, i když je provázena častějšími alergickými nežádoucími účinky, zejména u pacientů s alergií na vosí jed. Hladina tryptázy nad 11,4 μg/l je indikací k vyšetření pacienta na přítomnost mastocytózy (2).

225

farmakologie/imunoterapie Tab. 3: Přehled hmyzích alergenů

Výsledky Anamnestická a demografická data Analýza výsledků byla provedena u 68 pacientů s klinicky relevantní senzibilizací k včelímu (21 pacientů) nebo vosímu jedu (47 pacientů). Mezi našimi pacienty bylo více žen (n = 38) než mužů (n = 30). Většina pacientů (n = 27) prodělala III. stupeň alergické reakce dle Müllera a téměř třetina z nich (n = 21) nebyla schopna určit bodající hmyz (obrázek 2).

Senzitivita a specificita užitých metod Ve skupině pacientů s alergií na včelí jed mělo nejvyšší senzitivitu stanovení extraktového IgE (se. 95 %, sp. 47 %) a kožní testy prick+i.d (se. 95 %, sp. 76 %), poté IgE k rApi m1 (se. 71 %, sp. 89 %) a BAT (se. 67 %, sp. 87 %). Ve skupině pacientů a alergií na vosí jed mělo nejvyšší senzitivitu vyšetření IgE k rVes v1 společně s IgE k rVes v5 (se. 100 %, sp. 52 %), poté kožní testy prick+i.d. (se. 98 %, sp. 68 %), extraktové IgE (se. 96 %, sp. 29 %) a BAT (se. 74 %, sp. 81 %) (tabulka 3).

Obr. 2: A. Rozdělení pacientů dle pohlaví. B. Rozdělení pacientů dle stupně reakce. C. Rozdělení pacientů dle rozpoznání bodajícího hmyzu

226

Alergie 3/2012

farmakologie/imunoterapie Tab. 4: Senzitivita a specificita provedených vyšetření u pacientů s alergií na včelí (A) a vosí (B) jed Metodika Kožní testy Prick Prick + i.d. IgE extrakt IgE extrakt včelího jedu IgE extrakt vosího jedu IgE k složkám alergenů rApi m1 rVes v5 rVes v5 + rVes v1 BAT 0,1 μg/ml

A

B

Senzitivita Specificita

Senzitivita Specificita

74 % 95 %

89 % 76 %

67 % 98 %

74 % 68 %

95 %

47 %

96 %

29 %

71 %

89 %

87 % 100 %

62 % 52 %

67 %

87 %

74 %

81 %

Analýza dvojitě pozitivních výsledků: U pacientů s dvojí pozitivitou extraktového IgE a u pacientů s dvojí pozitivitou kožních testů jsme provedli analýzu výsledků diagnostiky pomocí složek alergenů a testu aktivace bazofilů. Dvojí pozitivita extraktového IgE i kožních testů byla častější u pacientů s alergií na včelí jed. 67 % (n = 14) pacientů s alergií na včelí jed mělo dvojitě pozitivní extraktové IgE, 27 % (n = 6) pacientů mělo dvojitě pozitivní kožní testy. Mezi pacienty s alergií na vosí jed bylo 53 % (n = 25) pacientů s dvojí pozitivitou extraktového IgE a 21 % (n = 10) pacientů s dvojí pozitivitou kožních testů. Analýza výsledků pacientů s dvojí pozitivitou extraktového IgE U 39 (57 %) našich pacientů indikovaných k  imunoterapii včelím nebo vosím jedem jsme nalezli dvojí pozitivitu extraktového IgE k oběma jedům. 14 (36 %) těchto pacientů mělo alergii na včelí jed, 25 (64 %) trpělo alergií na vosí jed. U těchto pacientů s dvojí pozitivitou

A. Pozitivita spec. IgE na složky alergenů u pacientů s dvojí pozitivitou extraktového IgE.

extraktového IgE jsme provedli analýzu výsledků diagnostiky pomocí složek alergenů a testu aktivace bazofilů. Monosenzibilizace pouze k včelímu nebo vosímu jedu byla pomocí diagnostiky složek alergenů potvrzena celkem u 24 (62 %) těchto pacientů (2 pacienti včelí jed, 22 pacientů vosí jed). Test aktivace bazofilů potvrdil monosenzibilizaci u 20 (53 %) pacientů s dvojí pozitivitou extraktového IgE (5 pacientů včelí jed, 15 pacientů vosí jed) (obrázek 3). Analýza výsledků pacientů s dvojí pozitivitou kožních testů Dvojí pozitivitu kožních testů jsme nalezli u 16 (23 %) pacientů indikovaných k imunoterapii. 6 (37,5 %) těchto pacientů mělo alergii na včelí jed, 10 (62,5 %) trpělo alergií na vosí jed.. Diagnostika pomocí složek alergenů potvrdila monosenzibilizaci u 9 (56 %) pacientů (1 pacient včelí jed, 8 pacientů vosí jed). Test aktivace bazofilů potvrdil monosenzibilizaci u 7 (47 %) pacientů (2 pacienti včelí jed, 5 pacentů vosí jed) s dvojí pozitivitou kožních testů (obrázek 4). Diagnostika pomocí složek alergenů byla v potvrzení monosenzibilizace přínosnější více u pacientů s alergií na vosí jed. Vysvětlení lze nalézt v celkově větším počtu vosích pacientů, ale též v nižší senzitivitě rApi m1. Příčinu časté senzibilizace k vosím alergenům u pacientů s alergií na včelí jed a časté senzibilizace k včelím alergenům u pacientů s alergií na vosí jed spatřujeme v možnosti současné asymptomatické senzibilizace těchto pacientů k druhému jedu.

Diskuse Indikace jedu pro imunoterapii u pacientů s alergií na jed blanokřídlého hmyzu je mnohdy komplikována často přítomnou dvojí pozitivitou výsledků diagnostických testů k oběma jedům. Klinicky relevantní dvojí senzibilizace

B. Pozitivita testu aktivace bazofilů u pacientů s dvojí pozitivitou extraktového IgE.

Obr. 3: Analýza výsledků pacientů s dvojí pozitivitou extraktového IgE

Alergie 3/2012

227

farmakologie/imunoterapie

A. Pozitivita spec. IgE na složky alergenů u pacientů s dvojí pozitivitou kožních testů.

B. Pozitivita testu aktivace bazofilů u pacientů s dvojí pozitivitou kožních testů.

Obr. 4: Analýza výsledků pacientů s dvojí pozitivitou kožních testů

je však zřídkavá. Pátrání po nejpřesnější metodě, která rozliší klinicky nerelevantní zkříženou reaktivitu mezi jedy od pravé dvojí senzibilizace k oběma jedům, je nezbytné pro správný výběr jedu pro imunoterapii zejména u pacientů, kteří nepoznali bodající hmyz. Diagnostika pomocí složek alergenů představuje hlavní pokrok v diagnostice alergie na hmyzí jed. Běžně dostupné alergeny pro detekci specifických IgE jsou v současné době rApi m1 pro včelí jed a rVes v5 a rVes v 1 pro vosí jed. Senzibilizace k druhově specifickému rekombinantnímu alergenu odhalí skutečnou senzibilizaci k příslušnému jedu. Senzitivita rApi m byla poprvé publikována 97% metodou Advia Centaur (10), později 79 % pomocí ImmunoCap Phadia (5) a 82 %, 78 % a dokonce 62 % ve třech rakouských centrech pomocí ImmunoCap Phadia (12). Senzitivita rVes v5 byla publikována 87 % pomocí Advia Centaur (10). Hofmann publikoval senzitivitu rVes v5 89,9% a senzitivitu vyšetření rVes v 5 společně s rVes v1 dokonce 96,3 %, obojí pomocí ImmunoCap Phadia (5). Rozdíly v senzitivitě mohou být způsobeny rozdílnými vstupními kritérii pro analýzu a použitím různých systémů k stanovení IgE. Müller stanovení IgE prováděl systémem Advia Centaur, ostatní použili ImmunoCap Phadia. Müller a Hofmann použili jako vstupní kritérium pozitivní kožní test u pacientů s anafylaktickou reakcí po bodnutí proběhlou v posledním roce (Müller) nebo v posledních 10 letech (Hofmann). Sturm použil jako vstupní kritérium pozitivní kožní test ve 2 rakouských centrech, kde získal podobnou senzitivitu jako Hofmann. Nižší senzitivitu rApi m1 získal v 1 centru, kde k analýze použil výsledky všech pacientů se systémovou reakcí po bodnutí v anamnéze. Rozhodli jsme se ověřit senzitivitu rApi m1, rVes v5 a rVes v1 metodou ImmunoCap Phadia. Jako vstupní kritérium do skupiny pacientů s alergií na včelí nebo vosí jed jsme použili závěrečnou indikaci pacienta k  imunoterapii včelím nebo vosím jedem. Pacienty

228

indikované k imunoterapii hmyzím jedem považujeme pro tento účel za pacienty s jednoznačnou klinicky relevantní senzibilizací k včelímu nebo vosímu jedu (dle druhu zvolené imunoterapie). Všichni naši pacienti prodělali celkovou reakci po bodnutí v  posledních 3 letech a senzibilizace k příslušnému jedu u nich byla potvrzena minimálně jednou z užitých metod (kožní testy; extraktové IgE; IgE k rApi m1, rVes v5, rVes v1; BAT). Žádný z našich pacientů neudával systémovou reakci po bodnutí vosou i včelou. Použití pouze pozitivity kožních testů u pacientů se systémovou reakcí v anamnéze jako vstupní kritérium k analýze se nám jeví jako nedostatečné, neboť někteří pacienti by mohli být opomenuti. 2 pacienti v naší skupině měli negativní kožní testy s příslušným jedem. Použití pouze pozitivity extraktového IgE jako vstupní kritérium se nám jeví rovněž nedostačující. Pozitivitu extraktového IgE jsme nezaznamenali u 3 našich pacientů, senzibilizace k hmyzímu jedu byla u těchto pacientů potvrzena jinou metodou. Senzitivita rApi m1 je v naší skupině mírně nižší než ukazuje většina publikovaných dat. Nicméně nižší senzitivita nepochybně podporuje fakt, že určitá část pacientů je senzibilizována k jiným klinicky relevantním složkám včelího jedu než k Api m1. Rozdíly v senzitivitě mohou být ovlivněny různými vstupními kritérii uvedenými výše a pravděpodobně mohou také odrážet regionální rozdíly v senzibilizačním profilu pacientů. Senzitivita vyšetření rVes v5 společně s rVes v1 je v naší skupině pacientů dokonce vyšší, než ukazují publikovaná data. 13 % našich pacientů bylo senzibilizováno pouze k rVes v1. Tito pacienti by při užití pouze rVes v 5 mohli uniknout správné diagnóze. Potvrdili jsme tedy, že současné vyšetření rVes v5 a rVes v1 je plně dostačující k potvrzení alergie na vosí jed.

Alergie 3/2012

farmakologie/imunoterapie Závěr Porovnali jsme senzitivitu a specificitu současně běžně užívaných metod u pacientů s klinicky relevantní senzibilizací k včelímu a vosímu jedu. Nejvyšší senzitivitu a specificitu mají kožní testy (s použitím i intradermálních testů) a diagnostika pomocí složek alergenů. Senzitivita diagnostiky pomocí složek alergenů u pacientů s alergií na vosí jed je vyšší než senzitivita této metody u pacientů s alergií na včelí jed. Nižší senzitivita rApi m1 je pravděpodobně dána senzibilizací k jiným složkám včelího jedu a samotné stanovení rApi m1 se jeví jako nedostatečné. Dostupnost dalších rekombinantních alergenů je pro potvrzení alergie na včelí jed žádoucí. Analýza výsledků diagnostiky pomocí složek alergenů a testu aktivace bazofilů u pacientů s dvojí pozitivitou výsledků standardních vyšetřovacích metod (kožní testy a extraktové IgE) jasně ukázala, že obě tyto metody výrazně redukují procento dvojitě pozitivních výsledků a významně tak pomáhají s výběrem jedu pro imunoterapii.

Literatura 1. Bilo BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60:1339-49. 2. Bonadonna P, Zanotti R., Miller U. Mastocytosis and insect venom allergy. Curr Opin in Allergy and Clinical Immunology. 10(4):347-353, August 2010. 3. Bonifazi F, Jutel M, Bilo BM, Birnbaum J, Muller U. Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005;60: 1459-70. 4. Hamilton RG. Diagnosis and treatment of allergy to hymenoptera venoms. Curr Opin in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:323-329. 5. Hofmann SC, Pfender N, Weckesser S, Huss-Marp J, Jakob T. Added value of IgE detection to rApi m 1 and rVes v 5 in patients with Hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;127:265–267.

Alergie 3/2012

6. Hymenoptera venom allergy, The European Academy Allergy Monographs, Ancona, Italy 2009. http://content.yudu.com/ Library/A1s21e/EAACIAnconaBooklet20/resources/7.htm 7. Jin C, Focke M, Leonard R, Jarisch R, Altmann F, Hemmer W. Reassessing the role of hyaluronidase in yellow jacket venom allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125:184-90. 8. Korosec P, Erzen R, Silar M, Bajrovic N, Kopac P, et al. (2009) Basophil responsiveness in patients with insect sting allergies and negative venom-specific immunoglobulin E and skin prick test results. Clin Exp Allergy 39: 1730–1737. 9. Mittermann I, Zidarn M, Silar M, Markovic-Housley Z, Aberer W, Korosec P, et al. Recombinant allergen-based IgE testing to distinguish bee and wasp allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1300-7. 10. Müller UR, Johansen N, Petersen AB, Fromberg-Nielsen J, Haeberli G. Hymenoptera venom allergy: analysis of double positivity to honey bee and Vespula venom by estimation of IgE antibodies to species-specific major allergens Api m1 and Ves v5. Allergy 2009;64:543-8. 11. Seismann H, Blank S, Cifuentes L, Braren I, Bredehorst R, Grundwald T, et al. Recombinant phospholipase A1 (Ves v. 1) from yellow jacket venom for improved diagnosis of hymenoptera venom hypersensitivity. Clin Mol Allergy 2010;8:7. 12. Sturm GJ, Hemmer W, Hawranek T et al. Detection of IgE to rApi m1 and Ves v5 is valuable but not sufficient to distinguish bee from wasp venom allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;128:247-8. 13. Sturm GJ, Jin C et al. Inconsistent results of diagnostic tools hamper the differentiation between Bee and Vespid Venom Allergy.PLoS ONE 2011; 6(6):e20842. 14. Špičák V, Panzner P. Alergologie. Galen 2004.

MUDr. Martina Vachová Ústav imunologie a alergologie Fakultní nemocnice Plzeň Alej Svobody 80 304 60 Plzeň e-mail: [email protected]

229