Diagnosis Nevus Unius Lateris (Diagnosis of Nevus Unius Lateris) Angelica Vanini*, Vella*, Sunarko Martodihardjo*, Eka Koesoema Wardhani** * Department/Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin ** Department/Staf Medik Fungsional Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya Abstrak Latar belakang: Nevus unius lateris merupakan varian nevus epidermal verukosa, insidensinya 1:1000 lahir hidup, ditandai dengan gambaran histopatologi yang sama dengan nevus epidermal. Banyak penyakit yang menyerupai nevus unius lateris, sehingga diperlukan pemeriksaan histopatologi untuk membantu menegakkan diagnosis. Tujuan: Memahami patofisiologi, manifestasi klinis nevus unius lateris dan dapat membedakan gambaran histopatologinya dengan penyakit lain. Telaah Kepustakaan: Nevus unius lateris bersifat lokal atau difus, dengan letak yang saling berdekatan, warna sama dengan warna kulit atau coklat keabuan, batas jelas, bentuk papul verukosa, mengikuti Blaschko’s line. Pada nevus unius lateris terdapat 10 macam gambaran histopatologi, 60% berupa hiperkeratosis, papilomatosis dan akantosis. Beberapa variasi menunjukkan gambaran menyerupai lichen striatus, porokeratosis linier, psoriasis linier dan incontinentia pigmenti stadium verukosa. Kesimpulan: Dengan mengetahui manifestasi klinis dan gambaran histopatologi secara jelas dapat membedakan nevus unius lateris dengan penyakit lain. Kata kunci: nevus unius lateris, Blaschko’s line, nevus epidermal Abstract Background: Nevus unius lateris is a variant of verrucous epidermal nevus, with the incidence 1:1000 born and which has the similar histologic feature with epidermal nevus. There are several diseases that resembling nevus unius lateris so that histopathologic examination is needed to establish the diagnosis. Purpose: To understand the pathophysiology, clinical manifestation of nevus unius lateris and to make a differential diagnosis from histopathologic examination. Review: The lesions of nevus unius lateris may be localized or diffuse, closely arranged, brown or grayish, skin - colored with the shape of verrucous papule, following Blaschko’s line. There are 10 features of nevus unius lateris histopathology, 60% showing the existence of hyperkeratosis, papillomatosis and acanthosis. Some of those variations show that histologic features of nevus unius lateris resemble histologic features of lichen striatus, linear porokeratosis, linear psoriasis and incontinentia pigmenti verrucous stage. Conclusion: By knowing the clinical manifestation and histopathologic features of nevus unius lateris, it would be able to distinguish nevus unius lateris with other diseases. Key words: nevus unius lateris, Blaschko’s line, epidermal nevi Alamat korespondensi: Angelica Vanini, email:
[email protected]
PENDAHULUAN Nevus unius lateris merupakan varian nevus epidermal verukosa, yang lesinya ditandai adanya distribusi lesi unilateral mengikuti Blaschko’s line Lesi biasanya ditemukan saat lahir atau pada tahun pertama kehidupan. Lesi berupa bercak kecoklatan atau sama dengan warna kulit, batas jelas dan permukaan verukosa. Patofisiologi nevus unius lateris dapat dijelaskan secara genetika, akibat adanya mutasi post zigotik mosaicism.1,2,3 Insidensi nevus unius lateris 1:1000 lahir hidup. Di Amerika dilaporkan sekitar 0,01% di antara 40000 kasus tumor adalah nevus unius lateris. Gambaran Pengarang Utama 2 SKP. Pengarang Pembantu 1 SKP (SK PB IDI No. 318/PB/A.7/06/1990)
206
klinis nevus unius lateralis atau histopatologinya mungkin menyerupai penyakit lain, sehingga klinisi sering kali sulit membangun diagnosis tepat.4,5 Daniel Su melaporkan terdapat 10 macam variasi gambaran histopatologi pada nevus epidermal dari total 167 biopsi nevus epidermal.6 Dengan mengetahui gambaran histopatologi nevus unius lateris dan variasinya dengan jelas, diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis, selain dari anamnesis dan gambaran klinis. Referat ini membahas lebih lanjut gambaran histopatologi nevus unius lateris sesuai dengan diagnosis bandingnya sehingga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dengan tepat.
Telaah Kepustakaan
Diagnosis Nevus Unius Lateris
Tabel 1. Klasifikasi nevus epidermal.1 Epidermal Nevus Variant Verrucous epidermal nevus Localized Systematized Nevus unius lateris Ichthyosis hystrix Inflammatory linear verrucous epidermal nevus Nevus sebaceous Nevus comedonicus Eccrine nevus Apocrine nevus Becker's nevus
White sponge nevus
Classification of Epidermal Nevi Predominant Structure Morphology Surface epidermis Verrucous
Sebaceous glands Hair follicles Eccrine sweat glands Apocrine sweat glands Surface epidermis Hair follicles, + smooth muscles, melanization Mucosal epithelium
TELAAH KEPUSTAKAAN Nevus epidermal merupakan bentuk umum hamartoma yang berasal dari embrional ektoderm, yang ditandai dengan proliferasi epitelium. Subtipe nevus epidermal tergantung dari distribusi lesi dan tipe sel yang predominan. Lesi dapat mengenai mukosa oral dan konjungtiva mata.1,2 Nevus unius lateris merupakan varian nevus epidermal verukosa, ditandai dengan sel yang predominan yaitu keratinosit, mempunyai morfologi verukosa, dan terutama mengenai permukaan epidermis.1,3 Insidensi nevus epidermal ialah 1:1000 lahir hidup.1 Lesinya 80% terlihat pada saat sesudah lahir atau pada tahun pertama kehidupan. Prevalensi di antara laki-laki dan perempuan sama. Kebanyakan kasus dilaporkan sporadik, walaupun ada beberapa kasus yang dilaporkan merupakan kasus familial.1,4 Di antara 10.000 pasien dengan tumor di Rumah Sakit Memorial Amerika, dilaporkan 4 kasus nevus unius lateris atau sebesar 0,01%.1,2,3 Mekanisme terjadinya nevus unius lateris dapat diterangkan secara genetik, diturunkan secara somatic mosaicism, yang didapatkan 2 populasi sel kulit, yang mengandung gen dari ayah dan gen ibu. Hal ini merupakan hasil mutasi postzigotik selama proses embriogenesis. Beberapa penelitian lain, menyatakan bahwa adanya mutasi gen pada keratin-1 dan keratin-10 pada saat proses embriogenesis, turut berperan terhadap proses terjadinya nevus unius lateris. Beberapa karakteristik nevus epidermal verukosa antara lain: distribusi lokal atau difus, letak saling berdekatan, warna sama dengan kulit atau coklat
Extent
Inflamed
Localized Widespread Widespread unilateral Widespread bilateral Localized
Yellow verrucous Grouped comedones Nondescript papule Nondescript papule Pigmented, hairy
Localized, rarely diffuse Localized, rarely diffuse Localized Localized Localized
Gray-white plaque
Localized or diffuse
keabuan, batas jelas, berbentuk papul verukosa. Beberapa lesi dapat bersatu membentuk plak papilopatous. Distribusi biasanya mengikuti Blaschko’s lines:1,5,6 nevus unius lateris (mempunyai gambaran klinis yang berupa linier, distribusinya unilateral dan separuh badan); Ichthyosis hystrix (mempunyai gambaran klinis berupa lesi yang distribusinya bilateral dan difus; Inflammatory linear verrucous epidermal nevus (ILVEN). Gambaran klinis penyakit ini berupa nevus epidermal disertai eritema, pruritus, dan sedikit skuama. Lesi terutama terlihat pada daerah ekstremitas bawah dan daerah bokong. Sindroma nevus epidermal, yaitu sindroma yang terdiri dari kelainan kulit, mata, otak, otot dan saraf.3 Keganasan yang pernah dilaporkan adalah karsinoma Tabel 2. Histologic types of epidermal nevus.9 Tipe Common Acrokeratosis verruciformis-like Epidermolytic hyperkeratosis Seborrheic keratosis-like Psoriasiform Verruca-like Porokeratosis-like Darier’s disease-like Nevus comedonicus Acanthosis nigricans-like Total
Biopsy Specimens No. 112 22 8 8 6 3 2 2 2 2 167
% 67,0 13,2 4,8 4,8 3,6 1,8 1,2 1,2 1,2 1,2 100,0
207
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
sel basal dan karsinoma sel skuamosa. Keganasan lebih sering terjadi pada usia dewasa.1,6,7 Dilaporkan terdapat 10 macam gambaran histopatologi pada nevus unius lateris, 60% di antaranya menampakkan gambaran hiperkeratosis, papilomatosis dan akantosis. Selain itu juga didapatkan pemanjangan rete ridge, penebalan stratum granular dan sering kali terdapat sedikit peningkatan pigmen melanin pada stratum basalis.1,8 Beberapa variasi histopatologi yang mirip dengan gambaran histopatologik nevus unius lateris adalah keratosis seboroik dan epidermolytic hyperkeratosis (EHK).8 Keratosis seboroik, memiliki 6 macam gambaran histopatologi, yaitu: irriated, adenoid atau retikulated, plane, clonal, malanoacanthoma, inverted follicular keratosis dan benign squamous keratosis. Hampir semua tipe keratosis seboroik menunjukkan gambaran hiperkeratosis, akantosis dan papilomatosis (gambar 1 dan 2).
Vol. 22 No. 3 Desember 2010
Epidermolytic hyperkeratosis (EHK), gambaran histopatologi EHK ditemukan hiperkeratosis, akantosis, granula keratohialin, pada stratum spinosum tampak vakuol multipel perinuklear. Pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron tampak clumping dari filamen keratin intermediet pada suprabasal, dan pada pemeriksaan imunohistokimia dapat ditemukan keratin-1 atau keratin-10 (gambar 3 dan 4).11
Gambar 3. Gambaran klinis lesi EHK tipe NPS. (No severe palm and sole hyperkeratosis).11
Gambar 1. Gambaran klinis keratosis seboroik.7 Gambar 4. Gambaran histopatologi EHK.11
Gambar 2. Gambaran histopatologi keratosis seboroik lesi yang simetris, papilomatosis dan akantosis epidermis.10,19
208
Gambaran klinis nevus unius lateralis mirip dengan lichen striatus, linear porokeratosis, linear psoriasis dan incontinentia pigmenti stadium verukosa. Lichen striatus, disebut juga dengan Blaschko linear acquired inflammatory skin eruption, terutama mengenai individu yang berumur 4 bulan sampai 15 tahun. Wanita lebih sering terkena daripada lakilaki, terutama mengenai daerah badan. Biasanya sembuh sendiri dalam beberapa bulan sampai 2 tahun (gambar 5).1,7
Telaah Kepustakaan
Diagnosis Nevus Unius Lateris
Gambar 5. Gambaran klinis lichen striatus.7 Porokeratosis linier, merupakan varian porokeratosis yang jarang terjadi. Distribusi penyakit ini lokal, dapat linier mengikuti Blaschko’s line atau dapat pula unilateral dengan predileksi pada tungkai dan kaki, atau bilateral mengenai ekstremitas dan badan (gambar 6).13
Gambar 7. Gambaran klinis psoriasis linier.13
Gambar 6. Gambaran klinis dan histopatologi porokeratosis linier.13 Psoriasis linier, merupakan bentuk psoriasis yang sangat jarang ditemukan. Lesi biasanya linier, ditandai makula eritematosa, fenomena koebner, skuama tebal dan fenomena karsvlek (gambar 13).1.14 Incontinentia pigmenti stadium verukosa, juga dikenal dengan Bloch-Sulzberger syndrome, merupakan kasus yang jarang, diturunkan secara X-linked, sering bersamaan dengan kelainan pada mata, gigi, dan sistem saraf pusat. Penyakit ini memiliki empat stadium, yaitu vesikuler, verukosa, hiperpigmentasi dan hipopigmentasi (gambar 8).1,15
Gambar 8. Gambaran klinis Incontinentia pigmenti stadium verukosa.15 Beberapa terapi yang dilakukan pada dasarnya bertujuan menghilangkan lesi. Terapi yang dapat dilakukan: laser ablatif, elektrofulgurasi, cryoterapi, pengelupasan kimiawi yang dapat menyebabkan lesi hancur, sebagian atau seluruhnya. Pemberian asam retinoid dan kalsipotrien topikal juga dapat digunakan sebagai terapi. Dilaporkan nevus unius lateris mempunyai angka rekurensi yang cukup tinggi.16,17,18
209
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Vol. 22 No. 3 Desember 2010
PEMBAHASAN Nevus unius lateris merupakan salah satu varian nevus epidermal verukosa. Secara klinis mempunyai distribusi lesi unilateral, linier mengikuti Blaschko’s line dan terutama muncul pada usia tahun pertama kehidupan. Penegakan diagnosis selain anamnesis, pemeriksaan fisik, juga sangat memerlukan pemeriksaan histopatologi. Gambaran histopatologi epidermal nevus bermacam-macam, dilaporkan terdapat 10 macam variasi gambaran histopatologi, dan 60% diantaranya ditemukan gambaran berupa hiperkeratosis, papilomatosis dan akantosis. Gambaran histopatologinya menyerupai penyakit keratosis seboroik dan epidermolytic hyperkeratosis (EHK), sedangkan secara klinis harus dibedakan dengan penyakit tertentu yaitu lichen striatus, porokeratosis linier, psoriasis linier dan incotinentia pigmenti. Terapi yang dilakukan pada dasarnya bertujuan menghilangkan atau menghancurkan lesi. Beberapa pilihan terapi dapat dilakukan tetapi semuanya mempunyai angka kekambuhan yang cukup tinggi. Dengan mengetahui manifestasi klinis dan variasi histopatologi nevus unius lateris, diharapkan dapat membedakannya dari penyakit lain yang menyerupai.
5. 6. 7. 8. 9.
10.
11.
12.
13.
14.
kePUSTAKAan 1. Thomas VD, Swanson NA, Lee KK, Benign Epithelial Tumors, Hamartomas and Hyperplasias. In: Wolff K, Goldsmith LA Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. McGraw-Hill editors. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1057–60. 2. PeDOIA. Epidermal Nevus. Available from URL: www.google.com for ‘Epidermal Nevus’. Accessed on 7 July 2009. 3. Schwartz RA, Jozwiak S. Epidermal nevus syndrome. Available from URL: www.emedicine.com. Accessed on 7 July 2009. 4. Amy SP, Syder AJ, Chan Y, Chun Yu Q, Hutton E, Tadini G, Fuchs E. Genetic and clinical mosaicism
210
15. 16.
17.
18.
in a type of epidermal nevus. The New England J of Med. 1994; 331: 1408–15. Ngan V. Epidermal nevi. Available from URL: www. DermNet.com. Accessed on 7 July 2009. Daniel Su WP. Histopathologic vereties of epidermal nevus. The Am J of Dermatopathol 1982; 4: 2. Dosik JS. Epidermal nevus. Dermatology Online Journal 2001; 7: 14. Brown HM, Gorlin RJ. Oral mucosal involvement nevus unius lateris. Arch Dermatol 1960; 4: 509–15. Kirkham N. Tumors and cysts of the epidermis. In: Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B editors. Lever’s Histopathology of the Skin. 8th ed. New York: Lippincott- Raven; 1997. p. 685–99. Marbach HI. Keratosis seboroik. In: Grant-Kels JM, editor. Color Atlas of Dermatopathology. New York: Informa Health Care. p. 173–182. Ross R, Digiovanna JJ, Calpaldi L, Argenyi Z, Fleckman P, Robinson- Bostom L. Epidermolytic hyperkeratosis: A Systematic review of Histology from the national Registry for Ichthyosis and Related Skin Disorder. J. Am Acad Dermatol 2008; 59(1): 86–90. Lichen Striatus. Available from URL: www. histopathology-india/net/LichenPlanus.htm. Accessed on 7 July 2009. Guevnova E, Hoetzenecker W, Metzler G, Rocken M, Schaller M. Multicentric Bowen disease in Linear porokeratosis. European J of Dermat. 2007; 17: 439–40. Purohit S, Kanodia S, Sukla SR, Saxena VN. Menna RS, Saxena V. Linear Psoriasis. Indian J Dermatol Venerol Leprol 2006; 72: 398. Incontinentia Pigmenti. Available from URL: www. dermis.net. Accessed on 7 July 2009. Nelson BR. Management of linear verrucos epidermal nevus with topical 5-fluorouracil and tretinoin. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 287–8. Prayson RA, Kotagal P, Elaine W, Bingaman W. Linear epidermal nevus and nevus sebaceous syndromes. Archieves of Pathol and Labo Med 1992; 123: 301–305. Hafner C, Van Oers JMM, Vogt T, Landthaler M, Stoehr R, Blaszyk H, Hofstaedter F, et al. Mosaicism of activating FGFR3 mutations in human skin causes epidermal nevi. J Clin Invest 2006; 116: 2201–7.
