komp_angio.qxd
10/26/10
9:33 AM
Stránka 14
Diabetická noha Blok prednášok venovaný problematike diabetickej nohy bol podporený edukačným grantom spoločnosti Wörwag Pharma GmbH & Co.KG. Za predsedníctva doc. MUDr. E. Martinku, PhD. z Ľubochne a prof. MUDr. V. Štvrtinovej CSc. v ňom odzneli dve prednášky týkajúce sa novších možností diagnostiky a liečby diabetickej nohy a úskalí antiagregačnej liečby pri periférnom arteriálnom ochorení (PAO).
Novšie možnosti v diagnostike a liečbe diabetickej nohy Ako uviedol doc. MUDr. E. Martinka, PhD. (Diabetologické oddelenie, Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Ľubochňa), diabetes mellitus je najčastejšou príčinou slepoty a najčastejšou príčinou dialýzy. Už od prediabetu sa zvyšuje riziko komplikácií diabetu a kardiovaskulárnych ochorení. U diabetikov je horšia prognóza v prípade realizovania aorto-koronárneho bypassu či angioplastiky, riziko je 2- až 3-násobne vyššie v porovnaní s populáciou nediabetikov. Na druhej strane príliš intenzívna glykemická kontrola u diabetikov môže byť tiež riziková. Relatívne riziko mikrovaskulárnych komplikácií (postihnutie očí, obličiek a nervov) závisí od hodnoty glykovaného hemoglobínu. Rovnako aj makrovaskulárne komplikácie (IM, CMP či výskyt periférneho arteriálneho ochorenia) podľa štúdie EPIC sú závislé od hodnoty glykovaného hemoglobínu. Riziko KV ochorení je u diabetikov 2. typu vyššie nezávisle od prítomnosti iných RF. Diabetická noha sa vyskytuje asi u 15 % diabetikov. Je najčastejšou príčinou amputácií DK. Podľa štatistických údajov výskyt amputácií v posledných rokoch neklesá, čo môže byť vysvetlené zlepšenou diagnostikou a dožívaním sa vyššieho veku. Problematika diabetickej nohy je komplexná. Vyžaduje multidisciplinárnu spoluprácu a zriaďovanie špecializovaných centier pri ich liečbe, súčasťou tímu je nutne aj angiológ. Incidencia ulcerácií za rok je 2 až 11 %, prevalencia ulcerácií je 3 – 10 %. V priebehu 5 ro-
Diabetická noha je najčastejšou príčinou amputácií dolných končatín
kov k rekurencii ulcerácií dochádza v 50 – 70 %, priemerná doba hojenia defektov je 11 – 14 týždňov. Z celkového počtu pacientov sa udáva výskyt amputácií za rok u 0,25 – 1,8 %, prevažujú amputácie pod členkom. V 12 % dochádza do 5 rokov k rekurencii amputácie, následná mortalita po v priebehu 5 rokov je vysoká – dosahuje 39 až 68 %. V podieloch na výdavky diabetikov predstavuje diabetická noha až 20 – 40 %. Muži v porovnaní so ženami bývajú postihnutí 1,6-krát viac. 5-ročná mortalita pri neuropatických a ischemických ulceráciách je oveľa vyššia ako mortalita pri karcinóme prostaty, pľúc či malígnom lymfóme. Diabetická noha (DN) má multifaktorálnu etiológiu. Hodnotí sa ako prítomnosť infekcie, ulcerácia a/alebo deštrukcia tkanív nohy spojená s neurologickými abnormalitami a/alebo rôznym stupňom ischémie. Problém diabetickej nohy má nejasnú organizáciu starostlivosti. Nie je určené, ktorý odbor by sa mal o pacienta starať a kde by mal byť pacient hospitalizovaný. Chýba u nás špecializačný odbor podiatria. Diagnostické a terapeutické postupy sú nejasné, chýbajú terapeutické štandardy. Liečba je finančne náročná, limitáciou sú preskripčné obmedzenia pri predpisovaní obväzového materiálu, prevencia ochorenia je nedostatočná. Nutná je medziodborová spolupráca. V prípade vybudovania dostupných centier pre diabetickú nohu tieto budú schopné poskytovať komplexnú a štandardizovanú starostlivosť, od prevencie až po postamputačná starostlivosť. Z hľadiska odborného vedenia pacienta, preskripcie a starostlivosti súčasťou tímu má byť diabetológ, angiológ, neurológ, cievny a všeobecný chirurg so zameraním na problematiku nohy, dermatológ, podiater a ortoprotetik. Chýba zatiaľ odborná spoločnosť (alebo sekcia odbornej spoločnosti či pracovná skupina) pre diabetickú nohu, ktorá by zabezpečila organizačnú štruktúru, štandardné diagnostické a terapeutické postupy v problematike diabetickej nohy. Pre vyhľadávanie pacientov s rizikom ulcerácií v ambulancii platia odporúčania ADA z roku 2008. V diagnostike sa odporúča podrobná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, palpácia pulzácií ATP, ADP a ich dopplerovské vyšetrenie. Ďalej je indikované meranie brachiálneho a členkového tlaku (< 80
Literatúr *Opatren verejnéh
Skrátená Liečivo a (časový periférny vlastnost vred aleb k dispozí účinky n do mater motorové veľkosti b
Pred pre
14
Bez názvunázvu-3
komp_angio.qxd
10/26/10
9:33 AM
Stránka 15
gamma® 75 mg klopidogrel
... od 1. apríla 2010 na slovenskom trhu*
a predsa...
tečie
Literatúra: *Opatrenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. OPL0110-26959/2009-OL z 24. februára 2010, ktorým sa vydáva Zoznam liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia po jeho prerokovaní v stálej pracovnej komisii LRV pre finančné právo 24. 2. 2010. Predmetné opatrenie nadobudne účinnosť 1. 4. 2010, www.health.gov.sk, 3. 3. 2010 Skrátená informácia o lieku: Clopigamma® 75 mg. Liečivo a lieková forma: Každá filmom obalená tableta obsahuje 75 mg klopidogrelu. Indikácia: Klopidogrel je indikovaný na prevenciu aterotrombotických príhod u dospelých: u pacientov po infarkte myokardu (časový interval začiatku liečby je od niekoľkých dní až do 35 dní), po ischemickej náhlej cievnej mozgovej príhode (časový interval začiatku liečby je od 7 dní do menej ako 6 mesiacov) alebo s diagnostikovaným periférnym arteriálnym ochorením. Dávkovanie: Dospelí a starší pacienti – klopidogrel sa má podávať ako jednorazová denná 75 mg dávka s jedlom alebo nalačno. Ďalšie informácie – pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku Clopigamma® 75 mg. Kontraindikácie: Hypersenzitivita na klopidogrel alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Ťažké poškodenie pečene. Aktívne patologické krvácanie ako napríklad peptický vred alebo intrakraniálna hemorágia. Nežiaduce účinky: Pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku Clopigamma® 75 mg. Bezpečnostné opatrenia a upozornenia: Gravidita a laktácia: Keďže nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje o expozícii klopidogrelu počas gravidity, ako preventívne opatrenie sa neodporúča používať ho počas gravidity. Štúdie na zvieratách nepreukázali priame alebo nepriame škodlivé účinky na graviditu, embryonálny/fetálny vývoj, pôrod alebo postnatálny vývoj. Nie je známe, či sa klopidogrel vylučuje do materského mlieka u ľudí. Štúdie na zvieratách preukázali vylučovanie klopidogrelu do materského mlieka. Počas liečby klopidogrelom sa v rámci prevencie nemá pokračovať s dojčením. Obsluha vozidiel a strojov: Klopidogrel nemá žiadny alebo má len zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje. Veľkosť balenia: Papierové skladačky s obsahom po 14, 28, 84 alebo 100 tabliet v Al/Al blistrových baleniach alebo v Al/PVC-PE-PVDC blistrových baleniach. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh. Registračné číslo: 16/0544/09-S. Vydané: 18. septembra 2009. Spôsob výdaja: Na lekársky predpis.
CLOPIINZ1010
Pred predpísaním lieku si prečítajte, prosím, Súhrn charakteristických vlastností lieku, ktorý získate na www.sukl.sk alebo na adrese:
Wörwag Pharma GmbH & Co. KG., P. O. BOX 194, 830 00 Bratislava 3, tel. 02/ 44 88 99 20,
[email protected]
Bez názvu-3 1
20. 10. 2010 11:53:39
komp_angio.qxd
10/26/10
9:33 AM
Stránka 16
mmHg, < 50 mmHg, < 30mmHg), hodnotenie ABI (> 0,9, < 0,8, < 0,4, > 1,3) a meranie prstových tlakov (< 30 mmHg). Prínosom je vyšetrenie TcPO2 < 30 a z funkčných záťažových testov je to Ratschowov test. Indikované je vyšetrenie povrchovej tlakovej citlivosti 10 g Semmes-Weinsteinovým monofilametnom, hlbokej vibračnej citlivosti ladičkou resp. biothesiometrom, povrchovej taktilnej (dotykovej) citlivosti chumáčikom vaty. Vyšetrenie rozlišovacej citlivosti sa hodnotí vnímaním teplého a chladného a ostrého a tupého predmetu. Novším testom je tzv. Neurotest, ktorý je schopný detegovať s vysokou senzitivitou i špecificitou prítomnosť sudomotorickej neuropatie na základe zmeny potivosti = porúch inervácie potných žliaz kože pri poškodení tenkých vegetatívnych nemyelinizovaných nervových vlákien, ktoré bývajú poškodené ako prvé pri diabetickej neuropatii, s „náskokom“ 5 až 10 rokov pred pozitivitou referenčného elektromyografického vyšetrenia. Ide o indikátorovú farebnú metódu a reakcia sa hodnotí po desiatich minútach. Sfarbenie do ružova svedčí pre normálny stav potných žliaz a autonómneho nervstva nohy. Čiastočné resp. neúplné sfarbenie do ružova svedčí pre začínajúcu poruchu a pretrvávanie modrej farby svedčí pre poruchu činnosti potných žliaz, teda neuropatiu periférnych autonómnych nervov. Vyšetrenie sa má robiť 1-krát ročne. Podľa výsledkov najnovších štúdií test má nielen vysokú senzitivitu, ale aj vysokú predikčnú hodnotu (negatívnu i pozitívnu) vo vzťahu nielen k vývoju klinicky plne manifestnej periférnej neuropatie, ale aj k predikcii KV morbidity a mortality. Medzi novšie liečebné metódy pri diabetickej nohe patrí liečba larvami. Prvé písomné záznamy o liečbe rán larvami pochádzajú z antiky, venovali sa im aj Mayovia a kmene Aborigénov, v renesančnom období pochádzajú údaje z obdobia napoleónskych vojen, neskôr z obdobia civilných vojen v USA (Dr. Joseph Jones, Dr. J. F. Zacharias). V prvej svetovej vojne sa tejto liečbe venoval Dr. William S. Baer, chirurg a ortopéd. Podstatou tejto liečby je debridement a dezinfekcia najmä pri infekcii baktériami rezistentnými na ATB (MRSA, pseudomonas). Sekrét lariev má antimikrobiálne účinky produkciou proteolytických enzýmov. Larvy podporujú hojenia rán, dochádza k amplifikácii hojivého efektu epidermálneho rastového faktora a IL-6, stimulácii tvorby granulačného tkaniva, stimulácii rastu fibroblastov, proliferácii chondrocytov, syntéze kolagénu typu II a mikromasáži. Pri tejto liečbe sa používajú larvy Bzučivky zelenej (Lucilla sericata), ktoré požierajú mŕtve a infikované tkanivo a pôsobia ako „biologický nôž“. Aplikujú sa priamo na spodinu defektu po predošlom základnom ošetrení a to cca 5 – 8 lariev/cm 2 do tzv. „klietky“ (ide o špeciálne adaptovaný vzdušný preväz, ktorý bráni ich úniku z defektu). Larvy sa ponechávajú v defekte 1 - 3 dni a následne sa z rany vymyjú. Nasleduje výplach a usmrtenie lariev s biologickou likvidáciou. Postup sa môže viackrát opakovať.
Larvy Bzučivky zelenej sa aplikujú priamo na spodinu defektu 16
Liečba pomocou riadeného podtlaku sa označuje ako V.A.C. (Vacuum assisted closure systém). Princípom aplikácie podtlaku v defekte je zvýšenie kapilárneho prietoku krvi, redukuje sa tým edém v interstíciu, dochádza k odstráneniu kolonizovaných baktérií v defekte odsávaním zápalového detritu, čo prispieva k podpore granulácie spodiny defektu a zásadnému urýchleniu hojenia. Podtlak na ranu sa reguluje v rozsahu od -50 mmHg po -200 mmHg a používa sa kontinuálne alebo prerušovane. Podtlak sa aplikuje cca 2 – 4 dni a celý proces sa môže zopakovať. Ďalšou metódou v liečbe diabetickej nohy pri dlhodobo sa nehojacich defektoch je biologická metóda pomocou živých buniek. Apligraf je živý dvojvrstvový bunkový preparát, podobný koži. Je zdrojom rastových faktorov a komponentov extracelulárnej matrix prostredníctvom živých ľudských fibroblastov, ktorý aktivuje hojivé procesy. Pozostáva zo 4 komponentov: kornifikovaná vrstva sú „basket-weave“ keratinocyty, epidermálna vrstva obsahuje ľudské epidermálne keratinocyty, dermálna vrstva zahŕňa ľudské fibroblasty a extracelulárna kolagénová matrix predstavuje bovinný a humánny kolagén s prídavnými proteínmi extracelulárnej matrix (spojivo). Na rozdiel od kože neobsahuje melanocyty, makrofágy, lymfocyty, cievy, vlasové folikuly ani potné žľazy. Bunky sa získavajú z novorodeneckej predkožky (kmeňové línie) a majú vysokú proliferačnú a hojivú kapacitu. Produkujú viac ako 46 cytokínov a rastových faktorov, ktoré sa zúčastňujú hojenia rany (EGF, VEGF, Stem Cell Factor, PDGF…), „matricové“ proteíny, antimikrobiálne peptidy a komplexnú epidermis, podobnú ľudskej koži. Pri hojení rany zohrávajú úlohu fibroblasty aj keratinocyty (podporujú proliferáciu, produkciu ECM faktorov a cytokínov a angiogenézu). Apligraft je indikovaný u pacientov s chronickými, dlhodobo sa nehojacimi infikovanými defektmi ako súčasť komplexnej liečby. Ďalšom liečebnou metódou je tzv. MESH plastika. Po vyčistení (zbavení sa infekcie) a dostatočnom vygranulovaní spodiny defektu sa na ranu transplantujú drobné „ostrovčeky“ vlastnej kože pacienta (napr. zo stehna), ktoré postupne preepitelizujú do okolia. Novou liečebnou metódou pri kritickej končatinovej ischémii je autotransplantácia pluripotentných (kmeňových) buniek kostnej drene, tzv. terapeutická angiogenéza alebo bunková terapia. Ide o využitie schopnosti diferenciácie kmeňových (progenitorových) buniek kostnej drene na rôzne bunkové typy – PGN bunky si zachovávajú schopnosť diferenciácie do buniek rôznych tkanív. Transplantujú sa vlastné pluripotentné bunky krvotvorby. Endotelové progenitorové bunky (autológna transplantácia) sa aplikujú do ischemickej svaloviny končatiny (predkolenie, noha), kde vyvolávajú novotvorbu ciev – neovaskularizáciu. Následne dochádza k produkcii cytokínov a rastových faktorov. Indikácia tejto metódy je kritická ischémia s hroziacou amputáciou u pacientov, u ktorých nie je možná klasická revaskularizácia. Postup liečby: stimulácia kostnej drene sa realizuje 5 dní pred odberom (Neupogen G-CSF), následne sa realizuje odber kostnej drene cca 300 ml. Získavajú sa pluripotentné bunky CD34+/CD113+ diferenciálnou centrifugáciou (prie-
komp_angio.qxd
10/26/10
9:33 AM
Stránka 17
XVIII. slovenský angiologický kongres
toková cytometria). Bunky sa aplikujú intramuskulárne do svalov predkolenia a nohy v ischemickej oblasti. Problematika diabetickej nohy je závažná a v súčasnom období nemožno hovoriť o jej ústupe. Základom zlepšenia situácie je prevencia a organizovaná medziodborová starostlivosť a zakladanie centier pre diabetickú nohu so zjednotením terapeutických postupov. Aplikácia novších diagnostických a terapeutických postupov prináša do liečby nový rozmer. Liečba diabetickej nohy musí byť komplexná a je potrebné použiť kombináciu terapeutických metód.
Úskalia antiagregačnej liečby u pacientov s PAO Ako uviedol MUDr. A. Džupina (Bardejov), cieľom liečby periférneho arteriálneho ochorenia (PAO) dolných končatín je udržanie priechodnosti tepny a zníženie KV mortality a morbidity. Medzi hlavné príčiny oklúzie natívnej tepny patria disekcia a trombóza tepny, progresia aterosklerózy či neointimálna fibrózna hyperplázia. Oklúzia po inzercii by-passu a PTA môže byť včasná, vyvolaná trombózou alebo technickou chybou. Neskoré príčiny sú spôsobené stenózou v anastomóze, neointimálnou hyperpláziou či progresiou základnej choroby v natívnom riečisku. Bez prídavnej medikáce dochádza po 5 rokoch od intervencie k oklúzii v 20 – 60 %. Pre diagnostiku a liečbu PAO boli na Slovensku vypracované odporúčania šiestimi odbornými spoločnosťami (Slovenskou angiologickou spoločnosťou, Slovenskou spoločnosťou pre cievnu chirurgiu, Slovenskou kardiologickou spoločnosťou, Slovenskou internistickou spoločnosťou, Slovenskou rádiologickou spoločnosťou a Slovenskou diabetologickou spoločnosťou). V medikácii ochorenia je indikovaná protidoštičková alebo antikoagulačná liečba. Pri rozhodovaní je po-
trebné zvážiť riziko alebo prospech aj z ev. kombinácie uvedenej liečby. Protidoštičková liečba môže vyvolať neznášanlivosť, rezistenciu a vzácne alergiu. Antikoagulačná liečba predstavuje vyššie náklady, známe sú problémy s warfarinizáciou, horšia je aj kvalita života a nebezpečné sú hemoragické komplikácie. Do úvahy sa má stále brať účinnosť, bezpečnosť a cena liečby. Antitrombocytárne a antikoagulačné lieky sú indikované v prevencii aterotrombózy, kde podstatu zohráva disrupcia AS plaku, na ktorom dochádza k aktivácii a adhézii trombocytov. K zabráneniu tvorby krvnej zrazeniny môže dôjsť na viacerých úrovniach koagulačnej kaskády. Antiagreganciá účinkujú blokádou aktivácie krvných doštičiek blokádou tromboxanového systému (TXA2) buď ireverzibilne (kyselina acetylsalicylová - ASA) alebo reverzibilne (indobufen), inhibíciou fosfodiesterázy (dipyridamol) alebo blokádou ADP systému (tiklopidín, klopidogrel, prasugrel, ridogrel a cangrelor). Ďalšiu skupinu predstavujú antagonisty IIb/IIIa receptorov vo forme monoklonových protilátok (abciximab), syntetické peptidové inhibítory (eptifibatid) a nepeptidové inhibítory – fibany (tirofiban, lamifiban, orbofiban, xemilofiban, sibrafiban a roxifiban). Antikoagulanciá blokujú aktiváciu koagulačnej kaskády. Patria tu inhibítory tkanivového faktora - TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor), inhibítory ostatných koagulačných faktorov, inhibítory tvorby trombínu (inhibíciou f. IXa alebo inhibíciou f. Xa – LMWH, pentasacharidy, ďalej edoxaban, betrixaban, apixaban a rivaroxaban). Medzi blokátory účinku trombínu sa zaraďujú priame inhibítory (hirudín, bivalirudin, ximelagatran, argatroban a dabigatran) alebo nepriame inhibítory, kde patria heparín, LMWH a antagonisty vitamínu K (kumaríny) s preparátmi etylbiskumacetát a warfarín.
Dlhodobá liečba ASA zlepšuje priechodnosť by-passov o 38 % 17
komp_angio.qxd
10/26/10
9:33 AM
Stránka 18
Protidoštičková liečba bola hodnotená v metaanalýzach viacerých randomizovaných štúdií v prevencii smrti, IM a CMP. Známa štúdia CAPRIE bola randomizovaná, dvojito slepá štúdia, ktorá porovnávala efekt klopidogrelu a ASA u pacientov so zvýšeným rizikom KV príhod (Lancet, 1996). Bolo v nej dokázané zníženie KV rizika aj u pacientov s PAO o 23,8 %. V štúdií CHARIZMA, do ktorej boli zahrnutí pacienti s vysokým rizikom aterotrombózy a zahrnula aj 23 % pacientov s PAO, sa zistilo, že duálna antiagregačná liečba nie je racionálna pri chronických stavoch, ako sú pacienti po CMP, pri chronickej ICHS alebo u chorých s PAO. Metaanalýza 11 randomizovaných kontrolovaných štúdií z roku 1994 potvrdila, že dlhodobá liečba ASA zlepšuje priechodnosť by-passov o 38 %. Metaanalýza 5 štúdií z roku 1999 porovnávajúcich ASA a placebo u 816 pacientov s F-P by-passom zistila v skupine s ASA zníženie rizika uzáverov by-passu o 22 %. Štúdia Dutch BOA Trial (Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin) hodnotila celkovo 2690 pacientov. Nezistil sa rozdiel v počte oklúzií by-passov, ale 2-krát viac krvácaní sa vyskytlo vo warfarínovej skupine. Pri subanalýze sa zistilo menej uzáverov venóznych graftov liečených warfarínom (308) oproti ASA (322) a lepšia priechodnosť protetických by-passov pri ASA. Štúdia Veterans Affairs Cooperative Trial zahŕňala 655 pacientov s F-P by-passom, ktorí dostávali buď ASA v dávke 325 mg v kombinácii s warfarínom alebo iba ASA v dávke 325 mg. Priechodnosť žilových by-passov pri kombinovanej liečbe nebola lepšia. Pri protetických by-passoch došlo v 23,5 % k oklúzii pri kombinovanej liečbe oproti 34,4 % pri liečbe ASA, ale bolo zistené 2-krát vyššie riziko krvácania pri kombinovanej liečbe. Štúdia WAVE (Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Study) bola najväčšia štúdia s antitrombotickou liečbou u pacientov s PAO DK. 2161 pacientov dostávalo 42 mesiacov buď warfarín + ASA
18
alebo ASA. Primárnym endpointom bolo KV úmrtie, IM alebo CMP, sekundárnym endpointom IM, CMP, nutnosť revaskularizácie alebo smrť. Rozdiely boli nesignifikantné: 12,3 % vs 13,3 %, ale bolo zaznamenané vyššie percento život ohrozujúceho krvácania pri kombinovanej liečbe: 4 % vs 1,2 %. Antiagregačná liečba a by-passy. Žilové by-passy majú menej trombogénny povrch, k porušeniu endotelu dochádza včasne po implantácii, čo indikuje perioperačne antikoagulačnú medikáciu. Protézy (PTFE, Dacron) sú naopak vysoko trombogénne, dokumentovaný je vysoký „uptake“ trombocytov. Metaanalýza 11 štúdií dokázala pri podávaní protidoštičkovej liečby zníženie rizika uzáveru o 38 %. Podľa ATC sa nedá určiť, ktorý z medikamentov je lepší. V štúdii BOA pri protetických by-passoch bola ASA lepšia ako warfarín. Antikoagulačná liečba warfarínom potvrdila v tejto štúdii nižšie riziko oklúzie venóznych bypassov. Pri porovnaní LMWH vs ASA bola priechodnosť bypassov po roku 80 % vs 64 %. Kombinácia protidoštičkovej a antikoagulačnej liečby v štúdii Veterans Affairs trial dokumentovala po 3 rokoch 24,7 % oklúzií pri kombinovanej liečbe vs 25,1 % pri monoterapii. Potvrdil sa nižší výskyt oklúzií pedálnych by-passov pri kombinovanej liečbe, ale celkovo viac krvácavých komplikácií. Rutinne sa neodporúča podávanie antikoagulancií + ASA pri infraingvinálnych by-passoch bez rizikových faktorov oklúzie (stupeň 1A). V prípade vysokého rizika oklúzie a straty končatiny je indikovaná kombinovaná liečba antikoagulanciom + ASA (stupeň 2B). Antiagregačná liečba a endovaskulárne výkony. Thienopyridíny sa v klinickej praxi presadili svojím mimoriadne silným efektom v prevencii subakútneho uzáveru vaskulárneho stentu. Duálnu protidoštičkovú liečbu (klopidogrel + ASA) pri rizikových periférnych vaskulárnych
komp_angio.qxd
10/26/10
9:33 AM
Stránka 19
XVIII. slovenský angiologický kongres
intervenciách (PVI) možno zahájiť jednorazovým podávaním 300 mg klopidogrelu bezprostredne pred výkonom alebo 4-dňovým predliečením s denným podávaním 75 mg klopidogrelu. Prevencia subakútnej trombózy pri rizikových PVI sa odporúča pri subintimálnej rekanalizácii, pri suboptimálnom efekte po angioplastike, pri zlom odtoku do periférie a pri krurálnych intervenciách pri kritickej končatinovej ischémii a to po dobu 12 mesiacov. Prevencia subakútnej in-stent trombózy je indikovaná pri všetkých implantáciách stentov po dobu 1 – 2 mesiace a pri implantácii stentgraftov 3 – 12 mesiacov. Predliečenie alebo jednorazové nasycovanie na prevenciu tromboembolických komplikácií sa odporúča pri supraaortových intervenciách (spolu s prevenciou subakútnej trombózy stentu), pri karotickom stentingu, intrakraniálnom stentingu, angioplastike a stentingu vertebrobazilárneho systému a a. subclavia, a to po dobu 3 – 12 mesiacov. Jednotlivé preparáty používané ako antiagregačné látky sa odlišujú indikačnými a preskripčnými opatreniami. Ibustrin (indobufen) nemá indikačné obmedzenie, môže ho predpisovať hematológ, internista, kardiológ, nefrológ, neurológ a geriater. Podobne ako ostatné nesteroidné antireumatiká pôsobí cestou inhibície cyklooxygenázy a má preto tie isté nežiaduce účinky a kontraindikácie ako ASA Lepšia znášanlivosť zo strany GIT je daná pravdepodobne nižším inhibičným účinkom na COX a podobne ako iné nesteroidné antireumatiká môže indukovať poškodenie obličiek, krvácanie do GIT či trombocytózu. Chýbajú mu relevantné klinické štúdie požadované pre medicínu dôkazov, resp. v priamych porovnávacích štúdiách nebol dostatočne účinný (štúdia TISS: indobufen vs tiklopidín). Aggrenox je perorálna kombinácia dipyridamolu v ER (extended release) formulácii a kyseliny acetylsalicylovej s preskripčným obmedzením na angiológa, geriatra, internistu, kardiológa a neurológa. Hradená liečba sa môže indikovať pri sekundárnej prevencii cievnych mozgových príhod (CMP) pri zlyhaní, intolerancii alebo kontraindikácii inej antiagregačnej liečby (ASA). Použitie Aggrenoxu zostáva limitované na prevenciu CMP, nakoľko ani použitie dipyridamolu v ER formulácii nebolo prospešné v prevencii aterotrombotických príhod v extracerebrálnom riečisku (štúdia CABADAS: Aggrenox vs ASA vs warfarín v ochrane aorto-koronárneho stentu, kde dvojkombinácia bola horšia ako ASA samotná resp. ako warfarín; štúdia DAC: Aggrenox v ochrane A-V fistuly u chronicky hemodialyzovaných pacientov: len 5 % redukcia oklúzie vs placebo). Problémom dipyridamolu u pacienta s extracerebrálnou (ale aj cerebrálnou) aterosklerózou môže byť jeho známy steal effect (syndróm „kradnutia krvi“) v dôsledku vazodilatácie nepoškodeného riečiska, ktorá ešte viac prehlbuje ischémiu za stenotickým úsekom. Tento efekt sa v minulosti využíval aj na demaskovanie koronárnej insuficiencie pri záťažovom elektrokardiografickom vyšetrení či táliovej scintigrafii myokardu. Vessel Due F obsahuje účinnú látku sulodexid (heparan sulfát) a má preskripčné obmedzenie na angiológa, hematológa, internistu, kardiológa, neurológa, oftalmológa, chirurga a geriatra. Podľa platného indikačného obmedzenia je hradená liečba indikovaná pri torpídnej a recidivujúcej flebotrombóze a tromboflebitíde ako pokračujúca liečba po zvládnutí akútneho stavu, pri rýchle progredujúcej aterotrombóze ciev dolných končatín a pri ochoreniach centrálnej vény sietnice, diabetickej retinopatii a vekom podmienenej makulárnej degenerácii. V tejto súvislosti treba podotknúť, že vzhľadom na povahu samotného liečiva, ktoré patrí skôr do ka-
tegórie antikoagulancií a nie antiagregancií, je jeho použitie v ochrane tepnového systému hypotetické, nakoľko chýbajú relevantné klinické štúdie. Taktiež výrobcom udávané prerušované dávkovanie 2 x 3 mesiace v roku je ťažko obhájiteľné najmä pri „rýchlo progredujúcej aterotrombóze“. Navyše liečba je v porovnaní s ostatnými antiagreganciami s EBM podporou podstatne drahšia. Tiklopidín nemá preskripčné ani indikačné obmedzenie. Podľa SPC (sumárnej charakteristiky produktu) je indikovaný na prevenciu a liečbu NCMP u pacientov, kde je kontraindikovaná ASA, pri stavoch po revaskularizačných tepnových operáciách pri kontraindikácii ASA a pri klinickej alebo laboratórne overenej rezistencii na ASA. Vzhľadom na nedostatočnú podporu z klinických štúdii v kardiológii, ako aj na zvýšené riziko výskytu febrilnej neutropénie, aplastickej anémie a potenciálne fatálnej trombotickej trombocytopenickej purpury bol už začiatkom tohto desaťročia nahradený klopidogrelom s lepšie dokumentovanou účinnosťou, bezpečnosťou a lepšou farmakokinetikou. Klopidogrel sa môže indikovať na prevenciu aterotrombotických príhod u dospelých pacientov: po IM (časový interval začiatku liečby je od niekoľkých dní až do 35 dní), po ischemickej NCMP (časový interval začiatku liečby je od 7 dní do menej ako 6 mesiacov) alebo s dia-gnostikovaným periférnym arteriálnym ochorením; u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom, ak je táto indikácia registrovaná. Podľa registra REACH väčšina pacientov s periférnym arteriálnym ochorením DK má viaceré systémové tepnové postihnutia: koronárne, cerebrálne a periférne tepny, čo by malo byť dôvodom pre výber správnej antiagregačnej liečby najmä u pacientov, kde bola prvou manifestáciou aterosklerózy aterotrombóza v cerebrálnom riečisku. ASA (kyselina acetylsalicylová) má rozšírené indikácie použitia na diabetikov, hypertonikov, pacientov s akýmikoľvek prejavmi periférnej aterosklerózy a hemodialyzovaných pacientov. Pri zvýšení dávky nad 100 mg prínos liečby nie je väčší, vyššie dávky ASA zvyšujú riziko krvácania. V neurologických indikáciách je podpora používania nízkych dávok ASA. V praxi býva problematická aspirínová resistencia. Antitrombotická liečba u pacientov s PAO DK je prínosom. Monoterapia je indikovaná u všetkých chorých. Kombinovaná liečba má byť používaná cielene a to buď vo forme duálnej protidoštičkovej liečby alebo kombinácie protidoštičkovej a antikoagulačnej liečby. Pri chronickej PAO DK je ASA základom medikácie celoživotne. U pacientov s klaudikáciami rutinná antikoagulačná medikácia nie je indikovaná. Pri akútnych tepnových uzáveroch je liekom voľby antikoagulačná liečba. Po rekonštrukčných výkonoch pri protetických by-passoch je preferovaná protidoštičková medikácia. Pri venóznych F-P by-passoch a distálnych by-passoch sa antikoagulačná liečba nemá podávať rutinne, len u chorých s vysokým rizikom oklúzie a to súčasne s ASA. Kombinácia ASA + klopidogrel je indikovaná u všetkých chorých po PTA a antikoagulačná liečba pri rizikových typoch by-passov. MUDr. Helena Rusnáková, Angiologická ambulancia, Poliklinika ProCare Košice
Kombinácia ASA + klopidogrel je indikovaná u všetkých chorých po PTA 19
