DIABETESPLAN
Neem het diabetesplan altijd mee bij de eerstvolgende controle, zodat de praktijkondersteuner of huisarts aandacht aan uw vragen kan besteden en het overzicht kan aanvullen.
Gegevens patiënt Achternaam, tussenvoegsel, voorletters: Geboortedatum:
……………………………………… ………………………………………
M/V
(In te vullen door zorgverlener)
Beschrijving van de diagnose diabetes mellitus Bij diabetes mellitus is de hoeveelheid suiker in het bloed te hoog. Daarom spreekt men ook wel van 'suiker' of suikerziekte. Suiker (glucose) komt uit de koolhydraten in onze voeding. Koolhydraten zitten bijvoorbeeld in brood, aardappelen en rijst en in zoete producten zoals jam, limonade, koek en gebak. Diabetes ontstaat door een tekort aan insuline, of doordat uw lichaam minder gevoelig is voor insuline. Insuline is een hormoon dat gemaakt wordt in de alvleesklier en dat ervoor zorgt dat de lichaamscellen suiker uit het bloed opnemen. Diabetes kan op den duur leiden tot beschadiging van bloedvaten en zenuwweefsel. Daardoor kunnen klachten ontstaan als tintelingen of een verminderd gevoel in armen en benen, slechter zien, pijn op de borst, loopproblemen en seksuele stoornissen. Goede behandeling van diabetes kan de kans hierop verkleinen.
Welke andere diagnoses zijn van belang? complicaties van diabetes o verminderde nierfunctie o verminderde oogfunctie o verminderde zenuwfunctie in voeten o wond aan de voet
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
(risicofactoren voor) hart- en vaatziekten o roken o overgewicht o verhoogde bloeddruk o verhoogd cholesterol o hart- of vaatziekten (hvz), namelijk:
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
o o o familiair voorkomen van hvz
overige belangrijke diagnoses o o
Ja / Nee
Gegevens huisartsenpraktijk Huisarts: Praktijkondersteuner: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Gegevens overige hulpverleners Diëtist: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Pedicure: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Podotherapeut: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Fysiotherapeut: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Internist: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Diabetesverpleegkundige: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Voetenpoli: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Oogarts: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Zorggroep: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Beweegactiviteiten: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Pak-je-kans: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Diabetesvereniging: Adres: Telefoon: Internet:
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
ZORGPROCES stappen in de zorgverlening aan de patiënt met diabetes mellitus
Signalering • Stel een werkdiagnose op basis van klachten of onderzoeksuitslagen die wijzen op diabetes. mellitus: de werkdiagnose.
Diagnostiek • Doe onderzoek om de werkdiagnose aan te tonen of uit te sluiten. • Stel de diagnose diabetes mellitus.
Inkaarten • Verzamel metingen en leefstijlfactoren. • Bepaal het cardiovasculair risicoprofiel.
Scharnierconsult • Bespreek de diagnose. • Bespreek het zorgproces en de rollen daarin.
Intensieve behandelfase • Geef adequate voorlichting en instructie. • Bevorder zelfmanagement van de patiënt. • Stel de patiënt zo goed mogelijk in. • Bevorder een gezonde leefstijl.
Overweeg herhaling van onderdelen van de intensieve behandelfase.
Stabiele behandelfase • Controleer de instelling van de diabetes mellitus en de cardiovasculaire risicofactoren. • Onderhoud een zo gezond mogelijke leefstijl. • Spring in op problemen en stel streefdoelen bij. • Stel eventueel de behandeling bij.
Ontregeling / complicaties • Herstel de streefwaarden. • Behandel eventuele complicaties.
VOORWOORD Omdat u suikerziekte heeft, vindt regelmatig controle plaats. Samen met uw huisarts en/of praktijkondersteuner is uw risicoprofiel opgesteld en heeft u voorlichting en instructies ontvangen om dit risicoprofiel te verbeteren en de suikerziekte zo goed mogelijk te behandelen en te begeleiden. Ook maakt u aan het einde van iedere controle een nieuwe afspraak voor de eerstvolgende controle. Deze benadering helpt u om grip te krijgen op uw chronische ziekte en om de prognose te verbeteren. Dit diabetesplan gebruikt u om overzicht te houden, de eerstvolgende controle voor te bereiden, maar ook om informatie over uw suikerziekte met andere zorgverleners te delen en nieuwe afspraken te noteren. Het plan bevat de volgende informatieblokken: o De beschrijving van uw suikerziekte. o Uw risicoprofiel van hart- of vaatziekten, oog-, nier- of voetklachten. o De beschikbare voorlichting en instructies over diabetes mellitus. o De zorgverleners die bij de begeleiding en behandeling van uw suikerziekte betrokken zijn. o De schematische weergave van de zorg rondom uw suikerziekte. Deze gegevens veranderen doorgaans weinig en kunt u altijd makkelijk opzoeken voorin het diabetesplan. Het kan handig zijn om deze erbij te houden als u metingen invult en vragen beantwoordt. Daarnaast kunt u in het diabetesplan zaken opschrijven die telkens veranderen of nieuw zijn, zoals: o De uitslagen van onderzoeken zoals bloedglucose-, bloeddrukmeting, etc. o De medicijnen die u gebruikt. o Uw vragen rondom de suikerziekte. o Uw (nieuwe) streefdoelen voor de begeleiding en behandeling van uw suikerziekte. o De afspraken en planning naar aanleiding van de controles. Afhankelijk van het moment rondom de controle kunt u gericht een hoofdstuk opzoeken: • Voor de controle: Bekijk in de week voor de afspraak met uw zorgverlener een kleine checklist. Zo krijgt u een beeld van de onderwerpen waarover u vragen heeft of waarbij u ondersteuning wilt en bent u goed op de controle voorbereid. • Tijdens de controle: Uw zorgverlener zal uw vragen en metingen bekijken. Ook kunnen nieuwe bevindingen aan dit diabetesplan toegevoegd worden. • Aan het einde en na de controle: Vervolgens probeert u samen de streefdoelen van de best haalbare behandeling en begeleiding op elkaar af te stemmen en maakt u aan het einde van de controle afspraken voor de periode tot aan de volgende controle. Na de controle noteert u zelf eventuele bijzonderheden over uw suikerziekte, zoals de suikerwaarden, complicaties, etc. Al met al vormt dit diabetesplan een eerste aanzet tot een persoonlijk zorgplan en een integrale1 benadering van uw suikerziekte. Zowel de patiëntenverenigingen als het Nederlands Huisartsen Genootschap streven komende jaren ook naar een digitale versie.
1
Integraal = met oog voor de diverse zorgdomeinen, bekeken vanuit de patiënt: klachten, symptomen, beperkingen, psychosociaal welbevinden en bekeken vanuit de zorgverlener: meet- en streefwaarden, diagnostiek, leefstijlfactoren, medicatie.
VOOR DE CONTROLE (Door de zorgverlener aan de patiënt mee te geven ter voorbereiding aan de volgende controle) In de week voor de controle neemt u als diabetespatiënt onderstaande voorlichtingskaart door. • Daarin staan onderwerpen die belangrijk zijn om te weten. Als u over bepaalde onderwerpen nog vragen heeft, dan kunt u deze aanstrepen. • U kunt ook de open-vragenlijst invullen, als u daar behoefte aan heeft.
Voorlichtingskaart en open-vragenlijst voor de controle Algemeen o o o o o o o o o
Wat is diabetes en hoe ontstaat het? Welke klachten passen bij diabetes? Wat verandert er voor mij omdat ik diabetes heb? Welke gevolgen kan de diabetes voor mij hebben? Hoe groot is de kans op ontregeling van de diabetes? Kan ik een te lage of te hoge bloedsuiker merken? Hoe kan ik het verloop van de diabetes zelf beïnvloeden en de prognose verbeteren? Hoe kunnen mijn zorgverleners de diabetes behandelen en begeleiden? Hoe kan ik betrouwbare informatie over diabetes op papier of internet vinden?
Controle o o o o o o o o o o o
Welke afspraken zijn er over de controles? Wie doen de controles? Welke taak hebben de praktijkassistente, praktijkondersteuner en huisarts in de begeleiding? Welke hulpverleners zijn buiten de huisartspraktijk nog meer betrokken en wat doen zij? Welke procedure heeft de praktijk voor telefonisch overleg? Welke onderzoeken en metingen worden regelmatig verricht? Waarom wordt regelmatig bloed geprikt? Hoe lang mag ik niet eten voor het bloedprikken? Waarom wordt mijn bloeddruk gecontroleerd? Waarom wordt de buikomtrek gemeten? Waarom worden mijn voeten onderzocht?
Leefstijlen (voeding, gewicht, roken, beweging) o o o o o o o o o
Wat is gezonde voeding bij diabetes? Hoe zit het met alcoholgebruik en diabetes? Waarom hoef ik geen suikervrij dieet te gebruiken? Wat is de relatie tussen overgewicht en diabetes? Waarom wordt diabetes eerst met gezonde voeding en meer bewegen behandeld en niet direct met medicijnen? Waarom is het belangrijk niet te roken bij diabetes? Wat is de invloed van bewegen en sport op diabetes? Wat betekent onregelmatig werk of dagritme voor de diabetes? In welke situaties moet ik vanwege de diabetes opletten en voorzorgsmaatregelen nemen?
Medicijnen o o o o o o
Wanneer moet ik de medicijnen innemen? Hoe zit het met etenstijden en gebruik van de medicijnen? Wanneer wordt met insuline gestart? Word ik dikker door de insuline? Waarom krijg ik een cholesterolremmer? Kan ik medicijnen krijgen voor het stoppen met roken?
o Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van de medicijnen? o Kan ik een hypoglykemie (te weinig suiker in het bloed)krijgen als ik geen medicijnen gebruik?
Als u insuline gebruikt o Hoe doe ik zelf de bloedsuikermetingen en wanneer moet ik extra meten? o Wat doe ik bij een hypo? o Kan ik zelf mijn insuline bijregelen? o Wat doe ik bij diarree of braken?
Invuldatum: Hoe is het sinds het vorige contact gegaan? – Waar ben ik tevreden over?
– –
– Waar ben ik tegenaan gelopen?
– –
– Welke afgesproken acties heb ik niet uitgevoerd? (zie TAB ‘na de controle’)
– Heb ik de medicatie ingenomen zoals
– – –
afgesproken? (zie TAB ‘medicatie’) Heb ik nieuwe klachten, vragen of zorgen die verband
−
houden met mijn diabetes?
−
(zie çhecklist op uitklapkaft van TAB ‘voor de controle’)
Heb ik zorgen over de toekomst en de kans op ernstige
−
complicaties?
Wat zou ik willen veranderen? – Ik wil graag stoppen met roken
–
– Ik wil graag afvallen
–
– Ik wil gezonder eten
–
– Ik wil de medicatie zorgvuldiger gebruiken
–
– Ik wil graag meer bewegen
–
– Ik wil mijn dag-/nachtritme verbeteren
–
Zijn er komende maanden bijzonderheden te
−
verwachten? (bv. zwangerschap, lange reis)
−
Vragen uit de voorlichtingskaart
−
TIJDENS DE CONTROLE (Checklist voor de zorgverlener) De kwartaalcontrole is een korte controle waarbij u: • Informeert naar klachten en medicatiegebruik met betrekking tot diabetes mellitus. • Inventariseert welke vragen uw patiënt heeft voorbereid (zie ‘Voorlichtingskaart en open-vragenlijst voor de controle’). • Samen met de patiënt besluit welke vragen in deze controle aandacht krijgen. • Een aantal metingen, berekeningen en onderzoeken verricht: o gewicht en body mass index o bloeddruk o onderzoek van de voeten o laboratorium: kreatinine bij gebruik van metformine en vorige keer verhoogd) o indien niet recent bepaald: bloedglucose. o bij insulinegebruik (behalve als eenmaal daags langwerkende insuline): dagcurves en HbA1c. • Nagaat of de voorgeschreven medicatie juist wordt gebruikt. • Nagaat in hoeverre de metingen en uitslagen afwijken van de streefdoelen. • Nagaat in hoeverre medicijnen of leefstijladviezen moeten worden bijgesteld. • Zo nodig verwijst naar voorlichting- en instructiematerialen en/of deze meegeeft. • Zo nodig verwijst naar andere zorgverleners • Ingaat op opmerkingen of vragen zoals aan het begin van de controle is afgesproken. • Op indicatie overleg pleegt met de huisarts. • Eventueel een nieuwe afspraak maakt voor het bespreken van meer klachten of het behandelen van complicaties. • In dit diabetesplan de nieuwe afspraken, metingen en medicatie bijwerkt. De jaarcontrole is een langere controle, waarbij u een aantal extra handelingen verricht: • Informeren: o vraag naar visusproblemen, angina pectoris, claudicatio intermittens, sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in de benen en eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of diarree; o vraag naar seksuele problemen (erectieproblemen, libidoverlies, verminderde lubricatie) en bespreek mogelijke oorzaken en behandelingsmogelijkheden; o bij insulinegebruik vraagt u naar: o aanpassingen van het voorgeschreven insulineregime o omgang met het dagschema en de voedingstijden o gebruik van de insulinepen • Extra onderzoeken: o bij pijn in de benen in rust of tijdens lopen: enkel-armindex o bij insulinegebruik: spuitplaatsen op buikwand, bil of bovenbeen op infiltraten • Controles: o heeft fundusfotografie plaatsgevonden of is patiënt onder controle van de oogarts; o bij onverwachte uitkomsten dagcurve en infiltraten op spuitplaatsen: controleer of de patiënt de juiste injectietechniek toepast. o controleer of de griepvaccinatie gegeven is. • Een uitgebreidere analyse van alle metingen (incl. bloed-) over afgelopen jaar. • Evalueer samen met de patiënt de behandeling, begeleiding en de behaalde streefdoelen in het persoonlijk behandelplan .
NA DE CONTROLE Streefdoelen voor de patiënt Denk aan bijvoorbeeld stoppen met roken, afvallen, beter innemen medicijnen, meer bewegen/sporten, regelmatigere dagindeling, scherpere instelling bloedsuikers, minder alcoholgebruik, minder snoepen, verlagen cholesterol, verlagen bloeddruk.
Korte termijn (voor volgende kwartaal controle)
Onderwerp
streefwaarde
met hulp van
beloning
startdatum streefdatum
Onderwerp
streefwaarde
met hulp van
beloning
startdatum streefdatum
Lange termijn (in komende 3 jaar) Onderwerp
streefwaarde
met hulp van
beloning
startdatum streefdatum
Middellange termijn (voor volgende jaarcontrole)
Datum- en tijdafspraken voor volgende controles Dag
………dag ………dag ………dag ……. dag ……...dag
Datum ….-….-…. ….-….-…. ….-….-…. ….-….-….. ….-….-….
Tijd ……….u ……….u ……… u ……… u ……….u
Voor …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Bij ……………… ………………. ………………. ………………. ……………….
Opmerkingen ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
Zorgafspraken tot aan volgende controle Onderwerp
Indien
Dan handelen als volgt
Bij verhindering graag zo spoedig mogelijk afmelden en een nieuwe afspraak maken! U wordt verzocht een week voor de controle: Ο naar de prikpost te gaan: • met het aanvraagformulier • met ochtendurine Ο Niet te eten of te drinken gedurende 8 uur vóór controle O Als u insuline gebruikt (behalve eenmaal daags langwerkende insuline): een dagcurve te maken
METINGEN Wat heeft de zorgverlener gemeten? Bloedsuiker (momentopname) mMol/l
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 dd/mm jaar HbA1c (instelling laatste weken) mMol/Mol
130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 dd/mm jaar
MDRD (nierfunctie) mL/min /1.73m²
>60 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 <10 dd/mm jaar Eiwit in urine (risicofactor vaat- en nierschade) mg/mMol creat.
>45 45 40 35 30 25 20 15 10 5 3.5 2,5–3,5 <2,5 dd/mm jaar
Fundoscopie (kwaliteit netvlies) N/A
Links Rechts dd/mm jaar
Bloeddruk (bovendruk risicofactor vaatschade) mm Hg
>210 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 dd/mm jaar BMI (gewicht/lengte-verhouding) + middelomtrek (MO) kg/m2 >40 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18
MO(cm) >105 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 dd/mm jaar
Gevoel in voeten (zenuwfunctie benen) N/A
links rechts dd/mm jaar
Wat heb ik zelf gemeten? Datum
Nuchter
Na ontbijt
Voor lunch
Na lunch
Voor reden van meten vult u bijvoorbeeld in: • controle • hypoklachten • braken en/of diarree • veranderde werktijden • langdurige reis • overige, nl…..
Voor avondeten
Na avondeten
Voor nacht
Klachten
Reden meten
MEDICATIE Waar kan ik niet tegen? Naam medicijn
Beschrijving van bijwerkingen
Welke medicijnen gebruik ik? Naam medicijn
Dosis (aantal mg) per eenheid
Gebruik
Startdatum
Stopdatum
DEFINITIES EN TERMEN Bloedglucose
HbA1c
MDRD
eiwit in urine
bloeddruk
BMI
fundusfoto
= suikerwaarde die in het bloed uit de vingertop of de elleboog gemeten wordt: • de normale waarde is tussen 4,0 en 7,8 mMol/l (niet nuchter) • een lagere waarde betekent dat op moment van prikken sprake is van een betere instelling • een hogere waarde duidt op een slechtere instelling = waarde die aangeeft hoe de bloedsuikers in de laatste 6 tot 8 weken waren ingesteld: • de normale waarde is onder 53 mMol/Mol • een lagere waarde is beter dan een hogere waarde • een vergelijking met de vorige waarde is nodig om te weten of er verbetering of verslechtering is = waarde die iets zegt over de nierfunctie: • de normale waarde is boven 60 ml/min • een hogere waarde is beter dan een lagere waarde • een vergelijking met de vorige waarde is nodig om te weten of er verbetering of verslechtering is = waarde die iets zegt over de kwaliteit van de bloedvaten in de nieren en indirect ook over de bloedvaten in de rest van het lichaam: • de normaalwaarde is onder de 2,5 voor mannen en onder de 3,5 voor vrouwen = samenstelling van twee waarden (boven- en onderdruk) die gemeten worden met een stuwband om de bovenarm en een stethoscoop. De uitkomst zegt iets over de druk in de bloedvaten. Verhoogde waarden (voornamelijk de bovendruk) zijn een risicofactor op hart- en vaatziekten: • de normale waarde van de bovendruk is onder 140 mmHg • de normale waarde van de onderdruk is onder 90 mmHg = waarde die de verhouding tussen lichaamsgewicht en -lengte aangeeft: • de normale waarde is tussen 20 en 25 kg/m2 • een lagere waarde is beter dan een hogere waarde • een vergelijking met de vorige waarde is nodig om te weten of er verbetering of verslechtering is = foto van de netvliezen van de ogen met als doel zieke bloedvaatjes op te sporen, zodat behandeling mogelijk is en blindheid als gevolg van diabetes meestal voorkomen kan worden
