Diabetes Mellitus type 2 DBC Zorg- en kwaliteitsoverzicht DM2 SEZ 2014

Diabetes Mellitus type 2 DBC Zorg- en kwaliteitsoverzicht DM2 SEZ 2014

Kantooradres: Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek | Waterland (SEZ) Bureau SEZ p/a Medisch Centrum de Gors Lisdoddestraat 30B 1441 NN Purmerend tel. 0299-416159 fax.0299-414426 email: [email protected] Kamer van Koophandel: 34274685 AGB code: 53-530008 BTW nummer: NL8180.72.970.B01 Statutaire adres: Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek | Waterland (SEZ) Molenwerf 11-13 1541 WR Koog aan de Zaan.

Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland

Ketenzorg Diabetes Mellitus 2

1.Inleiding Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek/Waterland (SEZ) is opgericht in 2006 met als doel de ketenzorg voor patiënten met Diabetes Mellitus type 2 (DM2) te organiseren in de eerste lijn en met afspraken met de tweede lijn. Onder ketenzorg verstaan we zorg die door meerdere (verschillende) zorgverleners vanuit een integraal concept en een gemeenschappelijke visie op zorgverlening aan patiënten wordt verleend en die naadloos op elkaar aansluit. Het gaat met name om zorgverlening aan die groepen patiënten die uit de aard van hun ziekte of aandoening te maken hebben met verschillende zorgverleners en disciplines. Achtergrond Onderzoek van het RIVM in 2007 toonde aan dat ruim 740.000 mensen diabetes mellitus 2 hadden (95%betrouwbaarheidsinterval: 665.000 - 824.000) (jaarprevalentie op basis van huisartsregistraties). Jaarlijks komen daar ongeveer 71.000 nieuwe patiënten met diabetes bij (95%-betrouwbaarheidsinterval: 57.000 - 90.000). Dit type diabetes is een chronisch progressieve stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie ontregeld is door het niet juist functioneren en/of onvoldoende aanwezig zijn van insuline. Overgewicht en onvoldoende lichaamsbeweging spelen, naast genetische aanleg, een belangrijke rol in het tekortschieten van de insulineproductie en het ontstaan van DM2. De huidige Westerse leefwijze heeft een enorme toename van het aantal mensen met diabetes veroorzaakt alsmede een steeds lagere leeftijd waarop de aandoening wordt vastgesteld. e De aandoening wordt voornamelijk vastgesteld en behandeld in de 1 lijn, desalniettemin wordt een e belangrijk deel van deze patiënten (mede) in de 2 lijn behandeld. Dit deels vanwege de aandoening zelf, deels vanwege diabetes gerelateerde complicaties of comorbiditeit. Diabetes mellitus kan op den duur leiden tot ernstige complicaties. Voorbeelden van deze complicaties zijn: ziekten van grotere bloedvaten rondom het hart (met als gevolg hartinfarct, angina pectoris), naar de hersenen (hersenbloedingen en infarcten) en naar de benen (met wonden en amputaties tot gevolg) en ziekten van kleine bloedvaten in nieren (leidend tot verlies van nierfunctie en uiteindelijk tot dialyse), ogen (blindheid) en zenuwen (neuropathie). De grote diversiteit van mogelijke complicaties maakt de behandeling van de patiënt met diabetes complex. Deze complexiteit wordt bij stijgende leeftijd vaak nog vergroot door andere eveneens bestaande aandoeningen (comorbiditeit). Strikte bewaking van alle bekende risicofactoren voor hart en vaatziekten (o.a. roken, bloeddruk, vetstofwisselings-stoornissen en verminderde nierfunctie), is daarom van belang. Gezien het feit dat al deze complicaties bekend zijn evenals de onderlinge relaties leent de behandeling van deze chronische ziekte zich sterk voor een gestructureerde, gestandaardiseerde en geprotocolleerde aanpak. Deze aanpak wordt in dit document beschreven en daar waar nodig wordt verwezen naar afspraken, protocollen en terugkoppeling naar zorgverleners in de vorm van bijlagen die in dit kader specifiek zijn ontwikkeld.

1.1 Initiatiefnemer SEZ is initiatiefnemer en algemeen regisseur van de ketenzorg die door aangesloten zorgverleners wordt geleverd aan patiënten met (DM2) in het gebied Zaanstreek, Waterland en Midden Kennemerland. Achmea Divisie Zorg & Gezondheid heeft aangegeven met SEZ te willen samenwerken en hen te steunen bij de ontwikkeling en verbetering van de zorg voor DM2 en dit in DBC vorm te bekostigen. In dit overzicht DM2 worden de elementen van de zorg voor de patiënt met DM2 verder toegelicht en uitgewerkt. SEZ heeft hiertoe een zorgen kwaliteitsoverzicht DM2 ontwikkeld met bijbehorende protocollen die door de aangesloten huisartsen en hun medewerkers maar ook andere zorgverleners worden gevolgd. Een ‘protocol’ is gebaseerd op de zorgstandaard en richtlijnen, maar beschrijft naast het ‘wat en wanneer’ ook het ‘hoe’. Vanuit de SEZ wordt op multidisciplinaire wijze vanuit de eerste lijn ketenzorg georganiseerd in overeenstemming met de NDF Zorgstandaard www.zorgstandaard.nl en de NHG richtlijnen. Actualisering van de NHG richtlijnen vindt in 2013 plaats en wordt in het nascholingsprogramma van SEZ opgenomen.

Blad 2 van 75

2 mei 2014



SEZ heeft de Stichting als rechtsvorm en is een samenwerkingsverband van de Coöperatie Huisartsen Zaanstreek Waterland (HZWA) en het huisartsenlaboratorium en diagnostisch centrum SALT. Deze rechtsvorm nodigt uit tot slagvaardig handelen. De SEZ is verantwoordelijk voor de inrichting en de organisatie van de ketenzorg DM2. De huisarts en andere zorgverleners blijven zelf verantwoordelijk voor de zorg aan hun patiënten. In samenwerkingsafspraken met de zorgverleners staan de taken, verantwoordelijkheden en voorwaarden beschreven. Het Kenniscentrum Zwolle wordt gecontracteerd voor de benchmarkgegevens en rapporten en de daaruit volgende suggesties voor kwaliteitsverbetering. Eindverantwoordelijk voor SEZ is het bestuur van de Stichting. De bestuurders van SEZ zijn: Vacature voorzitter C.J. Niemeijer secretaris (huisarts en vertegenwoordiger vanuit Salt), wn. voorzitter C.J.M. Melcherts penningmeester (huisarts en vertegenwoordiger vanuit de HZWA) J. Brendeke lid (huisarts en vertegenwoordiger vanuit de HZWA) De dagelijkse leiding is in handen van de heer T. Brouwer. Het overzicht van de deelnemende huisartsen en diëtisten met bijbehorende AGB codes is opgenomen in een per kwartaal te actualiseren overzicht.

1.2 Expertgroep DM2 Vanuit de deelnemende zorgverleners en patiënten vertegenwoordiging is een expertgroep samengesteld welke de protocollen en interne werkwijze toetst en actualiseert. Vanuit de samenwerkende zorgverleners zijn voorstellen gedaan die met de onderlinge zorgverleners zijn afgestemd en in werkafspraken zijn vastgelegd. De expertgroep bestaat uit: De heer J. van der Putte De heer M. Naber Mevrouw A. Hofman De heer E.J. Verburg Mevrouw S. Heemstra Mevrouw I. Schoof De heer A. Binnerts Mevrouw C.J. Niemeijer Mevrouw M. de Wit Mevrouw B. Pagrach Mevrouw A. de Bie De heer T. Brouwer

huisarts te Purmerend huisarts te Heemskerk kaderarts diabetes internist Waterland Ziekenhuis Purmerend diëtist diëtist internist Zaans Medisch Centrum Zaandam bestuurder SALT en huisarts praktijkondersteuner (vanaf maart 2013) diabetesverpleegkundige diabetesverpleegkundige manager zorggroep (voorzitter)

1.3 Achtergrond zorgprogramma Kader Het kader wordt gevormd door de doelgroep, de zorgverleners en de wijze waarop de zorg aan patiënten met DM2 wordt verleend. Als zodanig betreft het hier: • alle in SEZ aanwezige patiënten waarbij de diagnose DM2 is gesteld en waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is, in paragraaf 3.2 is dit nader toegelicht. • alle betrokken zorgverleners die bij de zorg betrokken zijn, zie paragraaf 3.3 • de geprotocolleerde wijze van het bieden van de zorg, zie de verschillende bijlagen. Doelstelling De huisartsen willen hun patiënten in samenwerking met andere zorgverleners geprotocolleerde zorg bieden, waarbij maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is. Daarnaast zien de huisartsen zich als het vertrouwde aanspreekpunt voor de patiënt en zijn zij de adviseur en gids voor de patiënt in het gehele zorgproces. Behandeldoelen De doelen zijn: • Verbeteren kwaliteit van leven • Uniforme en adequate aanpak (inhoudelijk: hier zijn professionele standaarden voor; regionale procedure afspraken) • Afname morbiditeit en mortaliteit • Zorg verschuiven naar de eerste lijn • Afname aantal opnames (totale opname duur) Blad 3 van 75

2 mei 2014



1.4 Wettelijk kader Op verzoek van het ministerie van VWS is door ZonMw het programma ‘Diabetes Ketenzorg’ gestart. Aanleiding daarvoor waren de bevindingen van de “Taakgroep Programma Diabeteszorg’ waaruit bleek dat een multidisciplinair samengestelde en conform de NDF Zorgstandaard werkende zorggroep de beste waarborg biedt voor het leveren van optimale diabeteszorg tegen een aanvaardbare prijs. De samenstelling van dit overzicht DM2 is gebaseerd op de zorgstandaard voor de Zorgstandaard, voor DM2 is dit de NDF Zorgstandaard. In de NDF Zorgstandaard worden de onderdelen van goede diabeteszorg en het organisatorisch kader waarbinnen de zorg moet plaatsvinden, geschetst. De Zorgstandaard beschrijft de noodzakelijke onderdelen van zorg om diabetes te voorkómen, tijdig op te sporen en juist te behandelen. Een zorgstandaard is een algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van mensen met een bepaalde aandoening. Het beschrijft de norm (gebaseerd op richtlijnen en wetgeving) waaraan goede zorg voor een bepaalde aandoening zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen. Dit maakt het voor alle partijen in de markt inzichtelijk wat zij kunnen en mogen verwachten in het behandelingstraject. De DM2-zorg wordt gefinancierd volgens de meest recente NZA Beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) in de vorm van één uniform DBC tarief voor zorg en overhead.

Blad 4 van 75

2 mei 2014



2.Het zorgcontinuüm 2.1 Preventie / Opsporing Gelet op het enorme aantal mensen met DM2 is preventie een essentieel onderdeel van goede diabeteszorg. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire preventie. Bij primaire preventie is het doel de ziekte te voorkómen door de risicofactoren te beïnvloeden. Bij DM2 zijn overgewicht en onvoldoende beweging belangrijke factoren bij het ontstaan van de ziekte en potentieel beïnvloedbaar. Primaire preventie richt zich op de gezonde mens. Secundaire preventie is een essentieel en integraal onderdeel van goede zorg voor mensen met diabetes. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verminderen, vertragen of terugdringen van de complicaties bij mensen bij wie de diagnose DM2 is gesteld. Dit overzicht DM2 beschrijft de zorg voor de patiënt met DM 2 direct nadat de diagnose is gesteld. Derhalve valt de primaire preventie buiten de scope van deze Zorgstandaard. Binnen SEZ wordt van de huisartsen verwacht dat zij alert zijn op risicofactoren voor niet gediagnosticeerde diabetes, zodat in een vroeg stadium de diagnose kan1worden gesteld en met de behandeling kan worden gestart. Daarbij is bekend dat door het verbeteren van de leefstijl het optreden van diabetes kan worden voorkomen dan wel uitgesteld. De NHG-standaard DM2 adviseert bij spreekuurbezoek 3 jaarlijks de bloedglucose te controleren bij personen >45 jaar: - met BMI >27 - DM2 bij ouders, broers of zussen - Verhoogd risico op hart- en vaatziekten - Hypertensie - Vetstofwisselingsstoornissen - Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst - Voor mensen van Hindoestaanse afkomst wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden - Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt wordt geadviseerd om gedurende 5 jaar -jaarlijks de bloedglucose te controleren

2.2 Diagnostiek De diagnose ‘diabetes type 2’ wordt gesteld door de behandelend arts. Voor het stellen van de diagnose wordt gebruik gemaakt van de NHG-standaard (2013) en NDF Zorgstandaard. De diagnose DM2 mag worden gesteld bij het tweemaal vaststellen van een nuchtere plasmaglucose waarde ≥ 7mmol/l . De diagnose kan ook worden gesteld bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11.1mmol/l in combinatie met klachten die passen bij een hyperglycemie.

2.3 Behandeling Direct na de diagnose worden, conform NHG standaard, ziektegeschiedenis, levensstijl en de algehele conditie in kaart gebracht. Op basis hiervan wordt het individuele risicoprofiel alsmede individuele behandeldoelen en een behandelplan opgesteld aan de hand van richtlijnen. Dit behandelplan wordt door de behandelend (huis)arts in samenwerking met de praktijkondersteuner besproken met de patiënt. In dit gesprek worden de algemene streefwaarden vertaald in individuele zorgdoelen waarbij de eigen inbreng van de patiënt centraal staat. De arts maakt samen met de patiënt de keuze al dan niet te starten met bloedglucose verlagende middelen of een dieet (lichaamsbeweging etc.). Tevens wordt de patiënt op de hoogte gebracht dat de huisarts in het kader van diabetes samenwerkt in de keten DBC van SEZ, hiertoe is een patiënten brief als voorbeeld in bijlage 2 opgenomen. Om de patiënt een eigen inbreng te kunnen laten hebben in het behandelplan wordt een educatietraject doorlopen met de patiënt. In het individueel behandelplan worden streefwaarden vastgelegd zowel voor wat betreft het gewicht, de glucoseregeling, de bloeddruk, lipiden en de nierfunctie. Als onderdeel van het behandelplan worden afspraken omtrent bewaking van aanpassing van leefstijl, cardiovasculair risicoprofiel, voeten, ogen en nierfunctie vastgelegd. De streefwaarden met betrekking tot het proces en uitkomst van de zorg zijn overeenkomstig de NHG-standaard DM 2 en de NDF/CBO-richtlijnen vertaald naar de individuele situatie van de patiënt. Wanneer de eerste afgesproken streefwaarden niet binnen 3 maanden worden bereikt, wordt de therapie in overleg met de patiënt aangepast. Na het bereiken van een stabiele instelling en controle van risicofactoren (veelal na ongeveer 3 tot 4 maanden) vindt ten minste driemaandelijks controle plaats waarbij specifiek aandacht wordt besteed aan Blad 5 van 75

2 mei 2014



klachten, problemen bij de verandering van levensstijl, gewicht, glucoseregulering bloeddruk en al dan niet diabetes gerelateerde overige aandoeningen. De behandeling wordt zo nodig bijgesteld. Eens per jaar is de controle uitgebreider (jaarcontrole) en worden alle aspecten van diabetes en de behandeling geëvalueerd conform de NHG-standaard DM2 en de meest recente NHG-CBO richtlijn cardiovasculair risicomanagement. Hierbij is ook de NDF-zorgstandaard van toepassing. Op basis van deze gegevens wordt door de behandelend (huis)arts in samenwerking met de praktijkondersteuner het individuele risicoprofiel opgesteld en worden in samenspraak met de patiënt de individuele behandeldoelen geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Indien de persoon niet verschijnt voor periodieke controle wordt hij hieraan herinnerd. De zorgverleners nemen (telefonisch) contact op met de patiënt om te achterhalen wat de reden is van het niet verschijnen op een afspraak. Er wordt adequate tijd uitgetrokken voor het consult. Er is een schriftelijk vastgelegd protocol met betrekking tot behandeling van en gebruik van de richtlijnen over specifieke gebeurtenissen en omstandigheden die in het leven van de patiënt met diabetes voor kunnen komen, zie bijlagen 12 en 13 (ontregelingen, sport, reizen, Ramadan).

2.4 Contracten, afspraken met ketenpartners SEZ heeft afspraken gemaakt met partijen die (een deel van) de functies leveren die nodig zijn om de zorg aan patiënten met DM2 in de eerste lijn te verlenen. De zorg wordt geïnitieerd vanuit de huisartsenpraktijk en vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. Binnen de kaders van DM2 maakt SEZ met de volgende zorg verlenende partijen samenwerkingsafspraken: • Aangesloten huisartsen(praktijken) • Internisten/specialisten • Diëtisten • Huisartsenlaboratorium SALT De afspraken zijn op papier vastgelegd in bijlage 15, 16 en 17.

Blad 6 van 75

2 mei 2014



3.Het zorgmodel 3.1 Routes Hoofdbehandelaar Belangrijkste overweging voor SEZ om voor het hoofdaannemer-schap te kiezen, is geweest dat DM2 vooral thuis hoort in de eerste lijn en de regie en routebepaling hiervan ligt bij de huisartsen(praktijk). Specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde, zoals laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaak voorkomende co-morbiditeit en co-medicatie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt, maken de huisartszorg hiervoor bij uitstek geschikt. Iedere zorgverlener blijft verantwoordelijk voor zijn eigen deel van de zorg en er vindt onderlinge afstemming plaats binnen de praktijken en op zorggroep niveau.

Bron Zorgstandaard DM2 Hantering protocollen Voor de volgende werkzaamheden zijn protocollen opgesteld: - Diagnose fase - Initiële behandelfase - Chronische behandelfase - Verwijzingen De protocollen zijn aangegeven in bijlage 4.

3.2 Populatie Aantal patiënten met Diabetes Mellitus type II Het aantal patiënten met DM2, binnen de aangesloten huisartsenpraktijken is in kaart gebracht en wordt per kwartaal geactualiseerd. Het betreft de DM2 patiënten waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. Op grond van de landelijke norm en NDF gegevens groeit het aantal diabeten jaarlijks met 3% van de patiëntenpopulatie. In onderstaande tabel is de verdeling van DM 2 patiënten weergegeven. Aantal diabetespatiënten per normpraktijk verdeling over de modules A. Nieuwe patiënten / 1e jaar e B. Stabiele (goed ingestelde) patiënten / na 1 jaar C. Patiënt instellen op insuline D. Insuline gebruikende controle patiënt

Blad 7 van 75

92 (bron NDF)

100% 4%-6% 70%-80% 5%-10% 10%-20%

SEZ

100% 6% 70% 10% 14%

2 mei 2014



De instroom is het resultaat van de volgende stappen: • Opsporing door middel van casefinding e e • Terug verwijzing van 2 naar 1 lijn • Het contracteren van nieuwe huisartsenpraktijken

3.3 Behandeling

De behandeling van DM 2 is voornamelijk in de 1e lijn ingebed; de 2e lijn zal zich beperken tot patiënten met bijzondere problematiek en patiënten bij wie zich ondanks goede diabeteszorg toch complicaties ontwikkelen. Daarnaast leveren internisten een bijdrage aan het nascholingsprogramma van SEZ en hebben zij zitting in de kwaliteitscommissie. Dit vraagt om duidelijke transmurale werkafspraken gebaseerd op landelijke afspraken over consultatie, verwijzing en terug verwijzing (LTA = Landelijke Transmurale Afspraken). Deze worden in 2013 e geactualiseerd en afgestemd met de 2 lijn. Naast de patiënt, die centraal staat, zijn bij SEZ twee ‘schillen’ te onderscheiden: een eerste schil met ‘kerndisciplines’ binnen SEZ en een tweede schil met disciplines daarbuiten. Patiënt centraal Aangezien de Zorgstandaard uit gaat van de vraag van de patiënt met diabetes en een actieve houding wordt verwacht ten aanzien van het eigen ziekteproces, maakt ook de patiënt, voor zover het zijn eigen behandeling betreft, deel uit van de diabeteszorggroep. Eerste schil In SEZ zijn de zogenaamde ‘kerndisciplines’ vertegenwoordigd. Dit zijn de volgende disciplines: • Huisarts • Praktijkondersteuner (POH). • Diabetesverpleegkundige (DVK) • Praktijkassistente • Diëtist • Huisartsenlaboratorium & medisch diagnostisch centrum SALT. 27 Tweede schil Naast de kerndisciplines (eerste schil) worden de disciplines buiten de diabeteszorggroep benoemd (tweede schil), waarmee structurele werkafspraken gemaakt worden, namelijk: • 2e lijn: oogarts, internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg, klinisch chemicus • Apotheker • Fysiotherapeut • Maatschappelijk werker • (Medisch) psycholoog • Podotherapeut / pedicure Doelmatig voorschrijven Uiteraard worden ook bij DM2 de criteria gehanteerd voor doelmatig voorschrijven. Dit doelmatige voorschrijven is en blijft een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen de huisartsen en apothekers. Primair leidend is de NHG standaard DM2 2013.

3.4 Overleg en doorverwijzing andere hulpverleners 3.4.1 Overleg partijen Bestuur Periodiek overleg is geregeld middels circa 10 bestuursvergaderingen over de voortgang, status en knelpunten en jaaroverzichten. Hierbij is de dagelijks manager aanwezig. Expertgroep De expertgroep vergadert enkele malen per jaar waarin de werkwijze, de afstemming van de protocollen en aanpassingen of verbeteringen worden besproken met alle disciplines. Daarnaast levert de kwaliteitscommissie een bijdrage aan verbeterplannen, analyseert zij de benchmarkgegevens en adviseert zij gevraagd en ongevraagd directie en bestuur. Vanaf 2013 is een diabetes kaderarts toegevoegd aan de Expertgroep. Hierbij is ook contact met de regionale nascholingscomissie, de WDH om nascholingen efficiënt op elkaar af te stemmen. Zorgverzekeraar Blad 8 van 75

2 mei 2014



Het bestuur heeft minimaal 2x per jaar overleg met de primaire verzekeraar Achmea. Dit overleg vind plaats vanuit het bestuur van SEZ, vanuit de werkgroep inhoudelijk over protocollen en met zorgverleners uit de 1e en 2e schil. Huisartsencoöperatie HZWA Veelal vindt na de bestuursvergaderingen een overleg met de HZWA plaats ter afstemming van zaken die de huisartsenpraktijk aangaan en waarin de HZWA een rol kan spelen. Jaarlijks overleg internisten en SEZ bestuur Jaarlijks vindt een overleg plaats met alle internisten en SEZ directie en bestuur aangaande de afspraken, samenwerking, actuele zaken etc. e

e

3.4.2 Afspraken 1 lijn, 1 schil zorgverleners Tevens zijn afspraken gemaakt onder welke voorwaarden andere disciplines worden ingeschakeld. Te denken valt aan de inschakeling van diëtisten. Deze relaties worden in het Diabetesprotocol beschreven. 3.4.3 Afspraken 2e lijn, 2e schil verwijzingen Met specialisten zoals internisten vanuit het Zaans Medisch Centrum (ZMC), het Waterland Ziekenhuis (WLZ) en het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) zijn transmurale afspraken geformuleerd (LTA). Deze afspraken betreffen de verwijzing van de patiënten voor een consult of behandeling naar de 2e lijn en afspraken over de terug verwijzing vanuit de 2e naar de 1e lijn en worden jaarlijks geactualiseerd. Vanuit de modules 3 en 4 is er voor de moeilijk instelbare patiënten de optie voor telefonisch consult met de internisten opgenomen. Het betreft dan geen verwijzing naar de tweede lijn met opening van de ziekenhuis DBC maar slechts een raadpleging.

3.5 Samenvattend overzicht

In bovenstaand overzicht is de samenhang van afspraken en samenwerkingsverbanden weergegeven.

Blad 9 van 75

2 mei 2014



4.Uitvoering Ketenzorgmodel 4.1 Wie doet wat In de uitvoering van de zorg binnen een keten is van groot belang de afspraken van ‘wie doet wat’ maar ook ‘wie doet het wanneer en op welke voorwaarden’ goed vast te leggen. In dat kader zijn in grote lijnen de rollen van de verschillende partijen opgesomd en daar waar nodig wordt verwezen naar vastgelegde afspraken.

4.2 Huisartsen Huisartsen voeren de regie in de DM2 ketenzorg en hebben primair de volgende taken: •

•

• •

Het leveren van diabeteszorg volgens de NDF-zorgstandaard (diagnostiek, inventarisatie risico's zoals oogheelkundige- voet- en niercomplicaties -, behandeling, monitoring, consultatie expert, verwijzing) In kaart brengen welke DM2 uit hun eigen praktijk in de 2e lijn worden behandeld en de regie nemen om met internisten te overleggen over patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken e e terug kunnen naar de 1 lijn en over patiënten die beter in de 2 lijn behandeld kunnen worden Het aanleveren van gegevens aan Kenniscentrum Zwolle voor het samenstellen van de benchmark en spiegelinformatie. Het meewerken aan verbeterplannen.

4.3 POH Naast de huisartsen spelen de praktijkondersteuners een belangrijke rol in de diabeteszorg. In de huisartsenpraktijk begeleiden zij de patiënt, monitoren de zorg en initiëren de gewenste controles volgens de landelijke zorgstandaard.

4.4 Diëtiste De diëtisten spelen een belangrijke rol in het veranderen van de leefstijl van de patiënt met diabetes. Met lokale partijen zijn goede afspraken gemaakt over de verwijzing door huisartsen van patiënten en de behandeling alsmede wordt overleg gevoerd tussen de praktijken en de diëtisten over de patiënten zelf. Aspecten als zelfmanagement en therapietrouw spelen hierbij een belangrijke rol. Er zijn afspraken gemaakt betreffende het overleg over patiënten welke naar de diëtiste zijn verwezen en onder behandeling zijn. Verwacht wordt dat dit nieuwe diabeten zijn, patiënten die op insuline worden gezet alsmede patiënten met duidelijke dieet- gewichtsproblemen. Meerdere keren per jaar vindt overleg met een vertegenwoordiging van alle aan SEZ verbonden diëtisten plaats. Daarnaast participeert een vertegenwoordiging van betreffende beroepsgroep in de Expertgroep. Diabetes verpleegkundigen kunnen worden ingezet om extra hulp te bieden bij complexere patiënten.

4.4 Huisartsenlaboratorium SALT Voor alle metingen en analyses alsmede voor fundusfotografie zijn de diensten van het SALT in de DBC opgenomen. Controles De huisarts/POH/DVK verwijst de patiënt naar het SALT voor halfjaarlijkse- en jaarlijkse controles. De volgende metingen zijn in de halfjaar en jaarcontroles opgenomen.

Salt jaarcontrole HbA1C x Totaal cholesterol x HDL x LDL x Triglyceriden x Glucose-nuchter x Kreatinine x Blad 10 van 75

1/2 jaar x

x

2 mei 2014

Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland Kreatinine in urine Micro-albuminuri Natrium Kalium


x x x x

Naar aanleiding van wijzigingen in de NHG tav controle op bloedwaardes (geen natrium, jaarlijkse HbA1C bij orale medicatie, en 3-6 maandelijkse bepaling van de HbA1C bij insulinetherapie) zal gaande het jaar 2014 gekeken worden op welke wijze aanpassingen in de controles zullen plaatsvinden. Fundusfotografie Conform de NHG -standaard wordt tenminste éénmaal per 2 jaar een fundus-foto opgenomen. Als er geringe tekenen van retinopathie zijn [enkele aneurysmata] is jaarlijkse funduscontrole aangewezen. Indien substantiële diabetische retinopathie aanwezig is wordt de patiënt verwezen naar de oogarts. De oogarts bepaalt daarna de controle frequentie. Het huisartsenlaboratorium SALT roept de patiënten actief op (middels een brief). Bij geen reactie volgt een tweede brief en daarna wordt de patiënt ook telefonisch benaderd. In een aantal andere gevallen heeft de huisartsenpraktijk zelf deze verantwoordelijkheid op zich genomen (de patiënt wordt voor fundusfotografie verwezen naar SALT). Voetenpoli De diabetesverpleegkundigen (DVK) van SALT, waarmee SEZ werkt, ontwikkelden een voetenspreekuur, welke voor het eerst in 2009 werd gehouden. Op de locatie de Vaart wordt iedere 2 weken een voetenspreekuur gehouden. Verder vindt in Purmerend en Beverwijk voetenspreekuur op verzoek plaats. Patiënten kunnen door de huisarts of collega's diabetesverpleegkundige worden verwezen naar het voetenspreekuur. Behalve uitgebreide voetscreening vindt er ook op gepaste wijze wondverzorging plaats passend bij eerstelijnszorg. Bij complexe wond zorg zijn er connecties met Zaans Medisch Centrum, patiënten worden dan doorgestuurd naar het voetenteam aldaar. DVK en POH Zorg Voor de praktijken welke niet zelf over een DVK of POH beschikken en de huisarts deze zorg wel wil uitbesteden, kan SALT de betreffende diensten leveren. Ingeval deze diensten door de huisarts aan het SALT worden uitbesteed zullen ook de betreffende vergoedingen voor de huisartsenpraktijk aan het SALT worden uitgekeerd. Zodra een huisarts van een door SALT te leveren DVK gebruik wil maken dan dient de procedure in bijlage 10 (uitvoeringsverzoek DVK) te worden gevolgd. Controle glucosemeter en strips Als onderdeel van de DBC worden vanwege efficiency overwegingen en om eenduidige kwaliteitsbewaking van glucosemeters en strips te bewaren, de glucosemeters en strips ten behoeve van huisartsen door het SALT ingekocht en verstrekt. De kwaliteitscontroles van meters en strips die worden uitgevoerd door het SALT vinden onder de verantwoordelijkheid en volgens protocollen van het eigen kwaliteitssysteem van SALT plaats (opgesteld door Vumc en TNO). De procedure is kortheidshalve eveneens gevoegd als onderdeel van het SEZ kwaliteitssysteem. Zie bijlage 18 DIT Scan SEZ heeft ter bevordering van de professionele deskundigheid in DM2 zorg een elders ontwikkeld “Diabetes Implementatie Traject” (DIT) opgezet voor alle zorgverleners in huisartsenpraktijken. Deze ondersteuning wordt via SALT geleverd door goed opgeleide diabetesverpleegkundigen. Doel is om op basis van verkregen spiegel en benchmark informatie bepaalde praktijken aan een DIT scan te onderwerpen en hen te helpen de zaken te verbeteren. Eén en ander gaat in samenspraak met de expertgroep van SEZ. Naast de mogelijkheid van een DIT-scan, voert de kaderarts praktijkbezoeken uit, om in overleg met de praktijk te komen tot kwaliteitsverbetering in de DM2 zorg.

4.5 Patiënt en zelfmanagement Nadrukkelijk wordt gestreefd naar ‘zelfmanagement’ bij DM2, maar met de menselijke maat, afhankelijk van wat de patiënt kan hanteren en waartoe hij of zij te motiveren is. Hiertoe overweegt SEZ in de toekomst aansluiting te zoeken bij een patiënten portal waarbij de patiënt inzicht kan worden gegeven in zijn/haar gegevens. De invoering van een dergelijk portal wordt met name bemoeilijkt doordat dit portal vanuit verschillende HISsen gevoed moet worden. De technische koppelingen en inhoudelijke afwijkingen vormen veelal een belemmering dit integraal binnen SEZ op te pakken. Blad 11 van 75

2 mei 2014



Voorts staat het de huisartsen vrij om gebruik te maken van beschikbare boekjes voor zelfmanagement. Het boekje van Langerhans danwel de diabetespas van de NDF zijn daarvoor zinvol in te zetten.

4.6 Patiënttevredenheidsonderzoek In het verleden heeft SEZ een patiënttevredenheidsonderzoek uitgevoerd en plant dit eenmaal per twee jaar opnieuw uit te voeren. Dit werd gedaan in eigen beheer maar kan ook via de Diabetes Zorgmonitor. Diabetes Vereniging Nederland ( DVN) meet met de vragenlijst van de Zorgmonitor of de zorg voor mensen met diabetes aansluit bij de richtlijnen die de zorgverleners en patiënten samen hebben afgesproken, samengevat in de Zorgstandaard. De vragenlijst gaat over de patiënttevredenheid binnen alle huisartspraktijken van SEZ. Met alle ervaringen kan SEZ aan de slag om de kwaliteit van de geleverde zorg voor mensen met diabetes te verbeteren.

Blad 12 van 75

2 mei 2014



5.Inzichten in resultaten en rapportage 5.1 Verslaglegging en rapportage Doelstelling van SEZ is om in de eerste plaats de inhoudelijke verrichtingen correct te laten registreren in het Huisarts Informatie Systeem (HIS). De gegevens kunnen alleen dan worden verwerkt en gebruikt voor spiegelinformatie op praktijkniveau en op een geaggregeerd en hoger niveau. Voor de correcte registratie is de huisartsenpraktijk verantwoordelijk. SEZ heeft voor de ketenzorg DM2 contractuele afspraken met Kenniscentrum voor Ketenzorg in Zwolle voor de ICT ondersteuning bij de verwerking van gegevens. De gegevens worden uit de HISsen geëxtraheerd en naar Zwolle gezonden. Jaarlijks wordt na het afsluiten van de jaarcontrole van de DM2 patiënt de gegevens verzameld en opgenomen in de benchmark informatie. Deze informatie wordt eenmaal per jaar aan SEZ en aan de betrokken zorgverleners geleverd.

5.2 Bijwonen spiegelinformatiebijeenkomsten Jaarlijks organiseert SEZ in samenwerking met Kenniscentrum Zwolle de ‘Spiegelavonden’ voor de huisartsen, POH-ers, DVK-en en diëtisten. Tijdens deze spiegelinformatiebijeenkomsten worden in collegiaal verband en geanonimiseerd de resultaten besproken van de ketenzorg voor DM2 in het voorbije kalenderjaar. Bovendien worden gerichte adviezen aangereikt om deze zorg te verbeteren. De opvatting is dat gerichte feedback op basis van een kwalitatieve meting van de zorg voor DM2 een belangrijke prikkel vormt om te komen tot verdere verbetering van deze zorg. Voor de benchmark wordt gebruik gemaakt van de in bijlage 20 genoemde indicatoren. Jaarlijks wordt op deze manier stil gestaan bij de benchmark van het voorgaande jaar met betrekking tot DM2 in de eerste lijn. Deze spiegelinformatiebijeenkomsten zijn voor huisartsen verplicht.

5.3 Spiegelinformatie voor jaarverslag en kwaliteitscommissie De spiegelinformatie en benchmark gegevens worden jaarlijks in het jaarverslag opgenomen. De gegevens worden tevens door de Expertcommissie bekeken en er wordt nagegaan in hoeverre bepaalde praktijken moeten worden bezocht of hulp moet worden geboden middels de ondersteuning van een DITter.

5.4 Spiegelinformatie voor verzekeraars De niet tot individuele praktijken herleidbare gegevens worden aangeboden aan de zorgverzekeraars volgens een vooraf afgesproken model. Hierbij moet de veiligheid van patiëntgegevens gegarandeerd zijn. Aan alle verre verzekeraars wordt op verzoek het jaarverslag gezonden.

Blad 13 van 75

2 mei 2014



6.Kwaliteit 6.1 Planmatige werkwijze SEZ streeft er naar om zorg te bieden die patiëntgericht, doeltreffend en doelmatig is. Vandaar dat SEZ op planmatige wijze invulling geeft aan de kwaliteitsverbetering en –borging van de zorg. Jaarlijks wordt een jaarverslag ten behoeve van de ketenzorg DM2 opgesteld. Onder andere wordt aan de volgende onderwerpen aandacht worden besteed: - Kwaliteitsjaarverslag - Kwaliteitssysteem - Beleidsplan - Begroting - Patiënten enquête - Realisatiemetingen/benchmarkinformatie - Klachtenregistratie & FONA commissie - Deskundigheidsbevordering/nascholing Voor het onderdeel van de indicatoren wordt hiertoe nauw samengewerkt met het Kenniscentrum Zwolle.

6.2 Kwaliteitsbeleid t.a.v. metingen Indicatoren In bijlage 20 zijn de indicatoren aangegeven waarmee de kwaliteit van de zorg gemeten wordt. Deze indicatoren worden opgenomen in de kwaliteitscyclus van SEZ. Glucosemeters en strips Voor de glucosemetingen door huisartsen en POH’s worden door het SALT glucosemeters en strips ter beschikking gesteld. Alvorens uitgifte plaatsvindt, worden de meters en strips getest en de batches eventueel afgekeurd en teruggestuurd. Metingen en analyses Alle betreffende jaar- en halfjaarcontroles worden door SALT uitgevoerd en vinden plaats binnen de procedures van het SALT kwaliteitssysteem. Fundus fotografie De fundusfotografie en analyse vinden plaats door SALT en middels de procedures van het SALT kwaliteitssysteem. SALT is ook voor het maken van fundusfoto’s CCKL geaccrediteerd.

6.3 Patiënten enquête Om inzichtelijk te krijgen in hoeverre de patiënten tevreden zijn over de aan hen geboden zorg, wordt een systematiek opgezet waarmee de tevredenheid van de patiënten wordt gemeten. Bij de onderzoeken wordt stilgestaan bij onderwerpen zoals: bereikbaarheid, verwijzing, bejegening en ervaringen. De instrumenten hiervoor worden in overleg met alle betrokkenen gekozen door SEZ.

6.4 Klachtenregeling Voor de procedure klachtenbehandeling is door SEZ aansluiting gezocht bij de klachtenregeling van SALT. Afwikkeling van de klachten geschiedt via de procedure in bijlage 14 met gebruikmaking van de commissie (o.a. Fona) welke bij SALT reeds geïnstalleerd en werkzaam is. Calamiteiten worden binnen 24 uur, conform de wettelijke eisen, door SEZ aan de inspectie gemeld.

6.5 Privacy aspecten SEZ draagt zorg voor de bescherming van de privacy van de patiënt en de zorgverleners conform de daarvoor geldende regelgeving. Patiënten worden via de zorgverleners middels een brief op de hoogte gesteld welke rol SEZ speelt en dat de privacy in acht wordt genomen. Patiënten kunnen al dan niet toestemmen in het gebruik van de gegevens. Het Kenniscentrum Zwolle verricht voor SEZ werkzaamheden ten behoeve van het verzamelen en verwerken van informatie volgens de overeengekomen parameters (zie NHG lijst bijlage 20) tot spiegelrapportage alsmede voor de opbouw en het beheer van een centrale database. Contractueel zijn de privacy aspecten tussen SEZ en het Kenniscentrum afgedekt.

Blad 14 van 75

2 mei 2014



6.6 Patiënten informatie SEZ maakt geen gebruik van een Keten Informatiesysteem (KIS). Alle patiënt gegevens worden bewaard in het Huisartsen Informatiesysteem (HIS) en vallen onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. SEZ bewaart zelf geen patiëntengegevens.

6.7 Nascholing Nascholing wordt veelal gecombineerd met een spiegelavond of wordt apart door SEZ of in overleg met DokH en de regionale WDH (ivm accreditatie) uitgevoerd. In het kader van nascholing zijn reeds de volgende inhoudelijke thema’s de revue gepasseerd: • • • • • • • •

Diabetische retinopathie Diabetische neuropathie Diabetes en ouderenzorg Nierschade preventie Diabetische voet Inzet nieuwe middelen: indicatie voor Incretinetherapie DPP4 remmers. Instellen op insuline

6.8 Interne organisatie Het SEZ bureau dat in 2007 is ingericht kent een bescheiden omvang. Het kantoor is gehuisvest in gezondheidscentrum De Gors in Purmerend. De dagelijkse manager is ook parttime beschikbaar en de inzet is naar behoefte. Gaande het jaar 2013 heeft uitbreiding van het bureau plaatsgevonden. Deze uitbreiding wordt in 2014 gecontinueerd. Declaratieproces Omdat SEZ geen Keten Informatie Systeem (KIS) heeft geïmplementeerd en daardoor niet kon voorzien in een declaratiemodule is besloten om middels VIP van de firma Calculus dit proces te implementeren. Vanaf 2012 is e.e.a. verder uitbesteed en leveren de huisartsen zelf hun bestanden aan Calculus aan. Praktijken kunnen op deze manier individueel hun declaratieproces volgen. De praktijk wijst uit dat dit het aantal fouten in het HIS reduceert. De wijze van declareren wordt uitgevoerd conform de voor DM2 DBC geldende Vektis code via VECOZO. Nieuwsvoorziening De SEZ@Nieuwsbrief wordt regelmatig aan alle zorgverleners gestuurd en voorziet in een belangrijke behoefte. Op deze wijze worden mededelingen gedaan, veranderingen kenbaar gemaakt, uitnodigingen voor spiegelavonden verstuurd en instructies over het rapportageproces verstrekt.

Blad 15 van 75

2 mei 2014



Bijlage 1 Instapcriteria Keten DBC SEZ In 2012 ist deze procedure gevolgd en op doelmatigheid getoetst in overleg met expertgroep DM2. Begin 2014 heeft een kleine aanpassing plaatsgevonden. Minimumeisen en instapcriteria Keten DBC Diabetes Mellitus 2 Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland (SEZ) Algemene eisen ICT Toelichting 1. Praktijk is volledig Op alle werkkamers van de medewerkers is beschikking over een geautomatiseerd computer 2. Praktijk werkt met een Het HIS dient conform de eisen van Kenniscentrum Zwolle instaat te gangbaar HISysteem zijn de vereiste gegevens zie bijlage 20 uit te spoelen en te verzenden naar KC Zwolle 3. Praktijk beschikt over internet Praktijk beschikt op alle werkstations over een computer met internet aansluiting en e-mailadressen. verbinding. Van iedere medewerker welke deelneemt aan de ketenzorg is een emailadres bij SEZ bekend Eisen POH en opleiding Toelichting 1. Praktijk beschikt over: De praktijkondersteuner dient HBO gediplomeerd - gediplomeerd POH-S, of praktijkondersteuner te zijn. Een diploma dient ter inzage beschikbaar vergelijkbaar HBO diploma. te zijn. Indien de praktijkondersteuner in opleiding is dient de 2. Alternatief: de praktijk kan een opleiding binnen 2 jaar afgerond te worden. Waarbij inzage POH of DVK via SALT inhuren. beschikbaar dient te zijn in de aanmelding van de opleiding. En na 2 De DBC tariefkolom wordt dan jaar dient een diploma ter inzage beschikbaar te zijn. niet uitbetaald maar aan Salt uitgekeerd. 2. Praktijk beschikt over Het aantal uren welke een POH inzetbaar dient te zijn voor ketenzorg voldoende uren POH-S bedraagt voor een normpraktijk van 2350 patiënten voor DM 8 uur per week. Aan nieuwe projecten kan alleen dan deelgenomen worden als de formatie POH daarvoor toereikend is. 3. POH-S beschikt over een Voor de POH is een ruimte beschikbaar waar in zij beschikt over een voldoende uitgeruste werkplek bureau, computer en de benodigde instrumenten Eisen t.a.v. Materialen Toelichting 1. Diabetes Mellitus Computer Weegschaal Meetlint voor buikomvang Lengte meter Monofilament Bloeddrukmeter Doppler voor enkel arm index dan wel verwijsprotocol De instrumenten dienen jaarlijks te worden geijkt, een ijkingrapport dient ter inzage beschikbaar te zijn Bloedsuikermeters en strips via SEZ/SALT gecallibreerd 2. Informatievoorziening Het SEZ Zorg- en Kwaliteitsoverzicht DM2 is voor alle betrokken medewerkers in de praktijk toegankelijk. De betreffende huisartsenpraktijk geeft patiënten voorlichting over de ketenzorg en vraagt bovendien toestemming de gegevens van de controles anoniem aan het Kenniscentrum in Zwolle te verstrekken tbv de benchmark. Betreffende huisartsenpraktijk leest daadwerkelijk de SEZ nieuwsbrieven die met regelmaat verschijnen. 3. Werkafspraken Eisen t.av. contractering SEZ 1. tekenen ketenzorgcontract

Blad 16 van 75

De werkafspraken zoals vastgelegd in het SEZ Zorg- en kwaliteitsplan DM2worden gevolgd. Toelichting Voor iedere chronische ziekte dient een apart ketenzorgcontract te worden getekend. Indien het contract getekend is en aan alle instapvoorwaarden voldaan zal deelname plaats kunnen vinden van ste af de 1 dag van het volgende kwartaal. 2 mei 2014

Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland 2. contractering algemeen

Gegevensverzameling 1. Nulmeting 2. Extractie van gegevens 3. Registratie 4. Jaarafsluiting Kwaliteitsverbeterplannen 1. Jaarlijkse terugkoppeling 2. Spiegelavonden 3. Nascholing

4. Visitatie

Verwijzingen 1. Metingen

2. Fundusfoto 3. Dietetiek 4. Ziekenhuis/internist/nefroloog

5. Consult internisten

Blad 17 van 75


Contractering door de SEZ zal plaatsvinden indien aan alle voorwaarden is voldaan. De coördinerend manager zal vooraf aan toetreding de praktijk bezoeken. Indien de check lijst op alle punten positief is afgerond kan tot contractering overgegaan worden. Toelichting Met toestemming patiënt Dient binnen te zijn en afgerond op de door SEZ aangegeven momenten. Toelichting Met het ondertekenen van de contracten van SEZ conformeert men zich aan de jaarlijks kwaliteit-verbeterplannen. De medewerkers dienen de door SEZ georganiseerde spiegelavonden te bezoeken. De SEZ verzorgt nascholing specifiek gericht op DM2. Zo is bijvoorbeeld een cursus gericht op instellen van insuline verplicht. Deze scholing wordt door de SEZ verzorgt. Scholing kan eveneens buiten de SEZ plaatsvinden; de praktijk dient dan aan te kunnen tonen scholing gevolgd te hebben. In de loop van het jaar 2013 zal een meerjaren scholingsplan beschikbaar komen. De huisartsenpraktijk gaat akkoord met een visitatie van de door SEZ ingeschakelde kaderarts. Dit bezoek richt zich op de kwaliteit en uitvoering van de taken zoals contractueel met SEZ overeengekomen. Toelichting Voor de halfjaarcontroles en de jaarcontroles wordt van de SALT formulieren gebruik gemaakt via Zorgdomein en wordt de patiënt naar SALT of het door SALT ingeschakelde bloedafnamepunt of ziekenhuis verwezen. Voor fundusfoto’s wordt de patiënt naar SALT of een door SALT ingeschakelde partij verwezen. Normaliter 1x per 2 jaar. Patiënten kunnen conform de norm in het Zorg- en kwaliteitsoverzicht DM2 naar de door SEZ gecontracteerde partijen worden verwezen Bij doorverwijzing van patiënten naar de 2e lijn waarbij de patiënt in de e 2 lijn onder behandeling blijft, dient de DBC voor de betreffende patiënt te worden gesloten tenzij de patiënt binnen 3 maanden door de 2e lijn wordt terugverwezen. Met de internisten van het Zaans Medisch Centrum (Zaandam), Waterland Ziekenhuis (Purmerend) en het Rode Kruis Ziekenhuis (Beverwijk) zijn afspraken gemaakt over telefonisch consult e betreffende een patiënt. Deze patiënt blijft in de 1 lijn en het betreft hier géén verwijzing.

2 mei 2014



Bijlage 2 Patiënten brief ketenzorg (voorbeeld) Diabeteszorg verandert Beste patiënt, Onze praktijk doet mee met een andere manier van zorgverlening voor mensen met diabetes. Alle zorgverleners – huisarts, praktijkondersteuner, diëtisten, huisartsenlaboratorium SALT, diabetesverpleegkundige, internist en oogarts – werken nu samen in de Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek | Waterland, kortweg SEZ. De zorg voor u kan zo beter op elkaar worden afgestemd. De zorg wordt (nog) beter! Uw gegevens | privacy De gegevens die ik en mijn medewerkers over uw diabetes in uw (elektronische) dossier vastleggen zijn, in verband met het zo goed mogelijk op elkaar afstemmen van de zorg, in de toekomst gedeeltelijk inzichtelijk voor mijn collega behandelaars. Op deze manier vermijden we fouten en werken we samen aan verbetering van diabeteszorg. Deze werkwijze betekent niet dat de collega behandelaar alles mag inzien. Het gaat alleen om de gegevens die voor de zorg omtrent uw diabetes voor die zorgverlener belangrijk zijn. Aan het bureau van SEZ worden uw zogenoemde NAW gegevens verstrekt: naam, adres, woonplaats en verzekeringsnummer. Het bureau van SEZ verzorgt voor dit project voor mijn praktijk namelijk de declaraties bij de ziektekostenverzekeraars en heeft deze gegevens dus nodig. Aan het bureau van SEZ worden géén op de persoon herleidbare medische gegevens verstrekt. Mocht u, ondanks onze zorgvuldigheid, tóch bezwaar hebben tegen het op deze wijze beschikbaar stellen van (dit deel van) uw gegevens, laat u het mij dan s.v.p. spoedig weten, bij voorkeur schriftelijk. Als u nog vragen heeft hoor ik het uiteraard ook graag. Diëtiste Hoewel dieetzorg vanuit het basispakket verzorgt wordt, wordt de dieetzorg voor iemand met diabetes vergoed vanuit de ketenzorg. Wij maken voor de verwijzing van onze patiënten gebruik van gecontracteerde diëtistenpraktijken. Voor alle diëtistes geldt dat zij adequaat geschoold zijn in de begeleiding van diabetespatiënten. De diëtistenpraktijken verzorgen soms ook voorlichting in groepen. Diabetesverpleegkundige zorg (DVK zorg) In veel praktijken heeft de praktijkondersteuner (POH) het werk van de diabetesverpleegkundige (DVK) overgenomen. De POH doet de jaarcontroles en stelt mensen op insuline in. Ook dat zal steeds meer gaan gebeuren. Voor praktijken waar dat nog niet zo is, én voor specialistisch verpleegkundige zorg, heeft huisartsenlaboratorium SALT inmiddels enkele diabetesverpleegkundigen aangetrokken. SALT verzorgt in dit samenwerkingsverband dus de DVK zorg. Huisartsen Laboratorium SALT Het huisartsenlaboratorium SALT speelt een belangrijke rol in de hele organisatie van de diabeteszorg. Niet alleen voor bloedafname, het huisartsenlaboratorium is ook verantwoordelijk voor een regelmatige controle van uw ogen. Door de beschikbaarheid van funduscamera’s (een speciale camera voor een netvliesfoto), is oogheelkundige controle snel mogelijk. De oogartsen in het Zaans Medisch Centrum en het Waterlandziekenhuis bekijken alle foto’s. De oogarts meldt uw huisarts vervolgens of deze u alsnog moet verwijzen. SALT roept u dus op voor fundusfoto, de oogarts beoordeelt en uw huisarts krijgt de uitslag. Internisten De internisten van het Waterland ziekenhuis (Purmerend), het Zaans Medisch Centrum (Zaandam) en het Rode Kruisziekenhuis (Beverwijk) blijven, indien nodig, nauw betrokken bij de hele diabeteszorg.

Blad 18 van 75

2 mei 2014



Bijlage 3 Patiënten brief fundusfoto (voorbeeld) Waarom fundusfotografie? Beste patiënt, Zoals u weet wordt bij alle patiënten met diabetes mellitus (DM) tenminste iedere twee jaar het netvlies gecontroleerd. Indien de oogarts dit wenselijk acht kan dit vaker het geval zijn. Dit gebeurt om eventuele achteruitgang van de ogen vroeg op te kunnen sporen en om deze vervolgens goed te kunnen behandelen. Tot nu toe controleert de oogarts veel patiënten. Controle kan echter ook plaatsvinden door het maken van een digitale foto van het netvlies, een zogenaamde fundusfoto. De oogarts beoordeelt deze fundusfoto’s altijd zodat de kwaliteit van de controle gewaarborgd blijft. Het maken van een fundusfoto heeft zoveel voordelen dat dit de ‘gouden standaard’ is geworden. De landelijke richtlijn voor huisartsen over diabetes (de zogenaamde ‘NHG standaard diabetes’) adviseert om eens per twee jaar fundusfoto’s te maken. U hoeft voor controle dus meestal niet meer naar de oogarts. Voordelen van een fundusfoto • Een fundusfoto kan snel en gemakkelijk gemaakt worden zodat er geen wachtlijst meer is; • Uw pupillen hoeven meestal niet verwijd te worden, zodat u na het onderzoek geen last met zien heeft; • De foto’s worden opgeslagen in de computer, waardoor de oogarts jaarlijks de eventuele veranderingen goed kan beoordelen; • Uw huisarts kan de foto’s in uw dossier zetten en aan u laten zien; • De oogarts beoordeelt de foto’s en roept u op (via de huisarts) wanneer hij of zij dit nodig vindt. Fundusfoto bij SALT Uw huisarts werkt voor de diabeteszorg samen met andere zorgverleners in een zogenaamde keten; de Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek | Waterland (SEZ). Dit geldt ook voor de oogheelkundige controle. SALT, uw huisartsenlaboratorium, regelt voor SEZ de fundusfotografie. SALT roept u automatisch op. Er worden dan 2 fundusfoto’s per oog gemaakt. De oogartsen beoordelen de foto’s. Van uw huisarts ontvangt u de uitslag en deze zal u alleen verwijzen indien de oogarts dat adviseert. Vragen? In de folder ‘fundusfotografie’ van SALT kunt u precies lezen wat het onderzoek inhoudt en waar u voor fotografie terecht kunt. Als u vragen heeft over de fundusfotografie kunt u bellen met SALT Telefoonnummer SALT: 075-6120512

Blad 19 van 75

2 mei 2014



Bijlage 4: Modulenoverzicht, module 1 van 4

Blad 20 van 75

2 mei 2014




Blad 21 van 75

2 mei 2014




Blad 22 van 75

2 mei 2014




Blad 23 van 75

2 mei 2014


Bijlage 4a


Diagnostiek Diabetes Mellitus

De diagnostiek van DM 2 berust op het aantreffen van verhoogde plasmaglucosewaarden. Nuchtere glucosewaarden in het laboratorium hebben de voorkeur. De diagnose DM mag worden gesteld als men op 2 verschillende dagen 2 nuchtere plasmaglucosewaarden vindt ≥ 7mmol/l De diagnose kan ook worden gesteld bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7mmol/l of een willekeurige palsmaglucosewaarde 11.1 mmol/l, in combinatie met klachten passend bij hyperglycemie.

Bij een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie wordt aanbevolen de bepaling na 3 maanden in het laboratorium te herhalen. Als dan de diagnose DM niet gesteld kan worden wordt de patient jaarlijks gecontroleerd . Daarnaast wordt het cardiovasculaire risicoprofiel bepaald. Patienten met een alleen een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie worden niet opgenomen in het ketenzorgprogramma.

Verhoogde bloedsuiker bij screening Bepaal nuchter bloedsuiker in lab

<6.1

6.1-6.9

Geen diabetes

Gestoord nuchtere glucose

Herhaal na 3 maanden

<6,1

6,1-6,9

Gestoord nuchtere glucose : jaarlijkse contole controle in lab en CVRM Blad 24 van 75

≥7,0

Waarschijnlijk diabetes

Bepaal nuchtere bloedsuiker in lab

≥7,0

Diabetes mellitus 2 mei 2014


Bijlage 4b


Richtlijnen behandeling

Stap 1 Leefstijladvies Bij iedere patiënt wordt gestart met leefstijladviezen, gericht op gezonde voeding, gewichtsreductie en voldoende bewegen. Aan patiënten die roken wordt geadviseerd het roken te staken. De nieuwe diabetespatiënten worden naar de dietiste verwezen voor voedingsadvies. Het is te overwegen om bij patiënten met een nuchtere bloedsuiker >10 mmol/l meteen te starten met medicatie. Indien na 3 maanden de nuchtere glucose niet binnen de streefwaarde valt wordt een medicamenteuze behandeling gestart. Het beleid wordt bepaald bij voorkeur aan de hand van de nuchtere bloedglucose. Indien dit op praktische bezwaren stuit kan eventueel de postprandiale waarde worden gebruikt Streefwaarden -

bloedsuiker Nuchtere glucose mmol/l Glucose 2 uur postprandiaal

-

HbA1C Leeftijd <70 jaar

Leeftijd ≥70 jaar Leefstijl of metforminemonotherapie Andere middelen

Veneus plasma 4,5-8 <9

Ongeacht diabetesduur ≤ 53mmol/mol Diabetes duur <10 jaar ≤ 53mmol/mol ≤ 58 mmol/mol

Diabetesduur ≥ 10jaar ≤ 53mmol/mol ≤64mmol/mol

Opmerking: Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting varen op de klachten en niet op het HbA1C Stap 2 Metformine Starten met metfomine 1 dd 500 mg. Op grond van de nuchtere bloedsuiker de dosering stapsgewijs iedere 2-4 weken ophogen tot maximale ( te verdragen) dosering. Maximale dosering is 3 dd 1000mg Voor aanvang van de therapie dient de eGFR bekend te zijn . Bij eGFR 30-50 maximale dosering metfomine 2 dd 500 mg Stap 3 Voeg een Sulfonylureumderivaat aan metformine toe De voorkeur gaat uit naar gliclazide. Starten met: - gliclazide mga 30 mg 1dd 1 bij het ontbijt, max 1dd 120 mg - gliclazide mga 80 mg, 1-3dd bij de maaltijd , max 240 mg Op grond van de nuchtere bloedsuiker de dosering stapsgewijs iedere 2-4 weken ophogen tot maximale dosering. Alternatieven zijn glimeperide of tolbutamide Stap 4 Toevoegen van insuline aan tabletten - Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en bedtijd - Continueer metformine en het SU, staak de overige diabetesmedicatie - Bepaal dagelijks de nuchtere glucose en pas bij een [herhaald] verhoogde nuchtere glucosewaarde de insulinedosering aan tot een waarde van 4,5-8 mmol/l is bereikt

Blad 25 van 75

2 mei 2014

Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland -

-


Wijzig de dosering elke 2-3 dagen op basis van het volgende schema: o Nuchtere bloedsuiker >10 mmol/l verhoog met 4 E o Nuchtere bloedsuiker 8-10 mmol/l verhoog met 2-4 E o Nuchtere bloedsuiker 4,5- 8 mmol/l continueer de insulinedosering o Nuchtere bloedsuiker <4,5 mmol/l of nachtelijke hypo’s verlaag met 2-4 E Aandachtspunten: o Pas de dosering niet vaker dan twee maal per week aan o Start aan het begin van de week , zodat de patient kan overleggen met de huisartsenpraktijk bij problemen o Spuitplaats NPH insuline voorkeur been o Spuittijd NPH insuline en insuline analogen [detemir en glargine] max 1 uur verschuiven o Er is geen vaste bovengrens van het aantal E insuline aan te geven . bij doseringen van meer dan 60 E is het te adviseren de insuline in 2 of meer porties toe te dienen o Bij een eenmaaldaags schema wordt de insuline dosering aangepast aan de hand van de nuchtere bloedsuiker. o Bij het bereiken van de stabiele fase wordt bij een eenmaaldaags schema éénmaal per jaar het HbA1C bepaald o Bij twee- of meerdaagse schema’s wordt de insuline dosering aangepast opgrond van de 4 puntsdagcurve.Het HbA1C wordt 2-4 maal per jaar bepaald

Indien de glycemische instelling onvoldoende blijft kan men overschakelen op een 2 - of meermaal daags schema Overschakeling van 1dd naar 2dd Insulineregime • Continueer Metformine • Overweeg stoppen of afbouw SU • Start 2dd mix-insuline 30 • Neem 80% van TDI van 1dd regime en verdeel dit over 2 delen: 2/3EH mix voor ontbijt en 1/3EH mix voor avondeten (analoge of humane mix) Doe overgang voorzichtig!! Halveer dosering dag voor overschakeling! • Als start wordt een 2dd schema slechts bij uitzondering gebruikt, de voorkeur is ALTIJD met 1dd schema te starten. • Start aan begin van de week • Insuline gekoppeld aan maaltijden: o Humane mix-insuline: 30 min voor maaltijd o Analoge mix-insuline: Direct voor, tijdens of na maaltijd • Voorkeur voor spuitplaatsen: o Ontbijt: Buik o Avondeten: Benen

Blad 26 van 75

2 mei 2014



Aanpassing in de instelfase 2dd Insulineregime Streefwaarden: • Nuchter glucose 4,5-8 mmol/l • Postprandiaal < 10 mmol/l • Preprandiaal 4,5-8 mmol/l Verhoging insulinedosering stapsgewijs: • 2 – 4EH per keer • Niet vaker dan 2 maal per week Pas eerst de dosering avondeten aan: • Nuchtere glucose >10 mmol/l EH o Verhoog met 2 tot 4 • Nuchtere glucose 8 – 10 mmol/l o Verhoog met 2EH Pas dan dosering voor ontbijt aan: • Postprandiaal > 10 mmol/l o Verhoog met 2 evt. 4EH • Preprandiaal > 8 mmol/l EH o Verhoog met 2 evt. 4 Belangrijk: Handhaaf zo mogelijk metformine of voeg weer toe. Er is geen bovengrens van het aantal eenheden insuline. Maar schakel bij persisterende slechte regeling over op 4dd schema. Basaalbolusschema/ 4x daags insulineregime Alleen gebruiken als de POH veel ervaring heeft, anders evt. begeleiding via internist/ DVP. • Vooral bij onregelmatige leefstijl of werk • Bij overschakeling van een 2x daags naar 4x daags Insuline: E Neem 80% van de TDI tijdens het tweemaal daags regime (tot een max. van 80 ) en verdeel deze hoeveelheid in twee delen: 40% in de vorm van NPH insuline of een langwerkende insuline analoog, en 60% in de vorm van kort/snelwerkende insuline, verdeeld over drie porties voor de hoofdmaaltijden. (Afhankelijk van koolhydraat intake van de maaltijd)

•

• • •

Bij overschakeling van 1x daags regime is niet altijd noodzakelijk om 2x daags te kiezen maar kan ook kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden aan het 1x daags insulineschema worden toegevoegd. Handhaaf de Metformine Max. 2x per week dosering aanpassen Pas eerst de avonddosering NPH of langwerkende analoog aan: o Nuchtere glucose >10 mmol/l Verhoog met 2 tot 4EH o Nuchtere glucose 8 – 10 mmol/l EH Verhoog met 2 tot 4

Pas daarna maaltijdgebonden kort of snelwerkende insuline:: • Postprandiaal > 10 mmol/l EH o Verhoog met 2 evt. 4 • Preprandiaal > 8 mmol/l EH o Verhoog met 2 evt. 4 • Afhankelijk van insulineprofiel: o Kort = humaan of snel= analoog • Start aan begin van de week • Gekoppeld aan maaltijden: o Kortwerkend (humaan) 30 min voor maaltijd o Snelwerkend (analoog) Direct voor, tijdens of direct na de maaltijd • Voorkeur spuitplaatsen: o Kortwerkend of snelwerkend: Buik Blad 27 van 75

2 mei 2014


•


o Langwerkend: been/bil Voordelen: o Uitslapen, niet eten is niet spuiten o Uit eten, spuiten wanneer nodig o Injectie vergeten Snel -> geen probleem corrigeren o Indien verkeerde insuline gespoten: Snelwerkend werkt max. 4 uur

Bij langwerkend gespoten ipv kort/snel: Regelmatig controleren en eten. Elke 2 uur meten! Na de instelfase is het van groot belang dat de patiënt zijn glucosewaarden met regelmaat blijft controleren. Doorgaans is het advies om 1 maal per 2 - 4 weken* een 4 punts dagcurve te maken en 1 tot 4 maal per jaar het HbA1c te bepalen. Bij dagcurven die niet corresponderen met HbA1c waarden kunnen 7-punts dagcurven aanvullende informatie geven. .*( Dit is afhankelijk van het insuline regime en leefwijze. Post prandiaal wordt vaker ingezet als alleen bij ontregeld HbA1c)

Als patiënt niet uit komt met stap 2-4 kan overwogen worden één van de overige middelen in te zetten. De gegevens uit de tabel kunnen gebruikt worden bij het maken van een keuze: Kans op hypo’s

repaglinidine

HbA1Cdaling In mmol/mol 11

acarbose Dpp4remmer

8-9 7-9

geen geen

Glp1 analogen pioglitazon

11 9-11

geen geen

gering

Effect op gewicht Duidelijke toename geen Geringe toename afname Duidelijke toename

Lange termijn veiligheid goed

Kosten

goed onbekend

goedkoop duur

onbekend slecht

duur goedkoop

goedkoop

Behandeling hypertensie: De indicatie voor behandeling van hypertensie wordt gesteld volgens de NHG standaard cardiovasculair risico management. De streefwaarde voor de systolische RR is ≤ 140 mm Hg. Bij patiënten met aanwijzingen voor microvasculaire schade valt te overwegen om een streefwaarde van ≤ 130 mm Hg aan te houden. Voor patiënten ≥ 80 jaar wordt een behandeling ingesteld bij een systolische RR > 160 mm Hg. . De streefwaarde van de systolische RR is voor deze groep ≤ 150 mm Hg. Voor DM 2 patiënten met hypertensie zijn ook leefstijladviezen, gericht op gezonde voeding, gewichtsreductie en voldoende bewegen van belang . Aan patiënten die roken wordt geadviseerd het roken te staken. Medicatie: Bij DM2 patiënten zonder microalbuminurie: 1 thiazidediureticum 2 Ace remmer [bij kriebelhoest ARB] 3 Calciumantagonist Bij DM2 patienten met microalbuminurie wordt gestart met een aceremmer. Lipidenverlaging De indicatie voor een statine wordt gesteld volgens de NHG standaard Cardiovasculair risicomangement. De streefwaarde is een LDL ≤ 2,5 mmol/l Stappenplan statine therapie 1 starten met simvastatine 40 mg, [ of lager indien er slechts een geringe verhoging van het LDL is] 2 stap over op atorvastatine 20 of 40 mg of rosuvastatine 10 of 20 mg 3 verhoog de dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg of rosuvastatine tot maximaal 40 mg 4 overweeg bij niet bereiken van de streefwaarde verwijzing internist Blad 28 van 75

2 mei 2014



Microalbuminurie Er is een indicatie voor behandeling met een aceremmer van DM2 patienten zonder hypertensie maar met microalbuminurie. Een aceremmer kan de achteruitgang van de nierfunctie gunstig beïnvloeden . De dosering van de aceremmer wordt opgehoogd tot de voor de patient maximaal haalbare dosering. Acetylsalicylzuur Bij DM2 patienten zonder hart-en vaatziekten is er geen indicatie voor behandeling met acetylsalicylzuur Dm2 patienten met een cardiovasculaire aandoening krijgen 1 maal daags acetylsalicylzuur voorgeschreven tenzij er een indicatie is voor een cumarinederivaat. Griepprik Dm2 patienten komen in aanmerking voor een jaarlijkse influenza vaccinatei

Overzicht van de diverse soorten insuline en hun werking Onderstaand schema geeft een overzicht van de diverse soorten insuline, hun werkingsduur en wijze van toedienen. Voor meer informatie over de werkingsprofielen kunt u de overzichten van De Stichting Langerhans (uit het boek: Insulinetherapie in de eerste lijn) raadplegen. insuline Kortwerkend, Humuline regular Insuman rapid Snelwerkend analoog Glulisine (Apidra) Lispro (Humalog) Aspart (Novorapid) Langwerkend NPH Humuline NPH Insulatard Insuman Basal Langwerkend analoog Glargine (Lantus)

piekwerking Na 2- 3 uur

werkingsduur 6 – 8 uur

toedienen ½ uur voor de maaltijd

Na 45 – 90 min

4 -5 uur

Direct voor of na de maaltijd

Na 4- 8 uur

12 – 16 uur

Voor het slapen gaan en zonodig tweede injectie voor het ontbijt

Wisselend per patiënt

22 – 24 uur

Voor het slapen gaan, of voor een maaltijd (mag op ieder van de dag,mits er dezelfde tijd wordt aangehouden. Is niet maaltijd afhankelijk)

Langwerkend analoog Detemir (Levemir)

Wisselend per patiënt

Mix, humaan Humuline 30/70 Insuman Comb 15/85, 25/75, 50/80 Mix, analoog Lispro / lispro protamine (Humalog mix 25/75, 50/50) Aspart / aspart protamine (Novomix 30/70, 70/30)

2 – 8 uur

20 - 24 uur afhankelijk van dosis 12 – 16 uur

1 – 8 uur

12 – 16 uur

Blad 29 van 75

Bij ontbijt,in de avond of voor het slapen gaan (mag op ieder van de dag,mits er dezelfde tijd wordt aangehouden. Is niet maaltijd afhankelijk)

30 minuten voor ontbijt en 30 minuten voor avondeten

Direct voor het ontbijt en voor het avondeten

2 mei 2014



Bijlage 5 Kwartaalcontrole Diabetes Mellitus type 2 Toepassingsgebied Het betreft de patiënt met Diabetes Mellitus type 2, die ingesteld is op een dieet, c.q. orale bloedglucose verlagende medicatie (OBVM), c.q. insuline. Uiteraard is een combinatie van de genoemde therapieën ook mogelijk. Doel De controles worden op uniforme wijze uitgevoerd, ten einde de kwaliteit van zorg te optimaliseren. Procedure Kwartaalcontrole wordt uitgevoerd conform de DBC afspraken welke gebaseerd zijn op de richtlijnen van de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 (M01). Hierbij wordt ook voldaan aan de NDF kernset met daarin de minimale gegevens die vastgelegd en gecommuniceerd moeten worden om kwalitatief goede zorg en behandeling te kunnen waarborgen. Werkwijze Wat Informeer naar welbevinden • Bijwerkingen medicatie Informeer naar hypoverschijnselen

Informeer naar hyperverschijnselen

Informeer naar compliance: • Voeding • Beweging • Medicatie

Bespreek labuitslagen: • Glucose nuchter • Voor patiënten die worden behandeld met een 2-4 dd insulineregime: o bepaal het HbA1C 3-6 maandelijks o bespreek de 4-5 puntsdagcurve Blad 30 van 75

Actie

Indien regelmatig hypo’s optreden: • Dagcurve’s laten prikken (eventueel met leenmeter) • Geef educatie o ontstaan/symptomen o actie/voorkomen • Voedingsadviezen geven (eventueel m.b.v. diëtiste) • Eventueel dosering SU-derivaat, meglitiniden of insuline verminderen op geleide van dagcurven Indien regelmatig hyper’s optreden: • Geef educatie o ontstaan/symptomen o actie/voorkomen o feestdagen o ziekte o stress o prednison gebruik • Hba1c boven de streefwaarde intensiveer behandeling • Hba1c onder de streefwaarde overleg met arts Indien problemen: • Voedingsadvies/verwijzing diëtiste o koolhydraten o voedingsspreiding o vetten (verzadigd/onverzadigd) • Uitleg OBVM / insuline o werking o tijdstippen Pas de behandeling aan indien deze waarden buiten de streefwaarden vallen volgens het behandelprotocol

2 mei 2014

Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland Bepaal gewicht (BMI) Bepaal bloeddruk: • na enkele minuten rust • zittend • altijd zelfde arm • onderarm ontspannen • niet sprekend • per controle 2x (min. 15 sec. pauze), gemiddelde nemen Voetonderzoek bij risicopatiënten: • Bij Simm’s classificatie 2-3 : o 3 maandelijks voetcontrole • Bij Simm’s classificatie 1: o 6 maandelijkse voetcontrole • Bij Simm’s 0: o jaarlijkse controle Vraag naar onduidelijkheden of vragen van de patiënt

Maak een nieuwe afspraak voor de volgende controle


Indien het gewicht in 3 maanden meer dan 3 kg is toe-of afgenomen overleg met de arts Indien SBD > 140 voor patiënten <80 jaar of SBD >160 voor patiënten >80: • overleg met de huisarts, overweeg 24 uurs RR i.o.m. huisarts

Geef educatie ten aanzien van: • Preventie • Voetverzorging/dagelijks inspectie • Schoeisel • Complicatie • Pedicure Geef zonodig educatie ten aanzien van: • Wat is Diabetes Mellitus • Vakantie • Rijbewijs • Griepinjectie • Feestjes/uitgaan • Ramadan • Arbeidsomstandigheden Geef een labformulier mee (halfjaarcontrole SEZ=> of jaarcontrole SEZ, let op: bij jaarcontrole ook urinepotje meegeven!)

Rapportage De kwartaalcontrole wordt met behulp van de controle kaart van de diabetes controlekaart uitgevoerd. Dit formulier wordt ingevuld door de diabetesverpleegkundige of de POH. Om de zorg inzichtelijk en toegankelijk te maken wordt tevens het protocol in het huisartseninformatiesysteem (HIS) van de huisarts ingevuld.Telefonische consulten en extra consulten worden rechtstreeks gerapporteerd in het HIS. Tevens wordt een korte rapportage gedaan in het journaal van het betreffende HIS. Verantwoordelijkheden De POH/diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor het op de juiste manier uitvoeren van controles, het signaleren van knelpunten in de behandeling, alsmede het signaleren van mogelijke complicaties en afwijkende uitslagen ten aanzien van bloeddruk, gewicht en laboratorium. De huisarts is medische verantwoordelijk ten aanzien van de hiervoor genoemde factoren.

Blad 31 van 75

2 mei 2014



Bijlage 6 Jaarcontrole Diabetes Mellitus type 2 Toepassingsgebied Het betreft de patiënt met Diabetes Mellitus type 2, die ingesteld is op een dieet, c.q. orale bloedglucose verlagende medicatie (OBVM), c.q. insuline. Uiteraard is een combinatie van de genoemde therapieën ook mogelijk. Doel De controles worden op uniforme wijze uitgevoerd, ten einde de kwaliteit van zorg te optimaliseren. Procedure Deze controle wordt 1 per jaar uitgevoerd als jaarcontrole, alsmede als intake bij een nieuw verwezen patiënt. De controle wordt uitgevoerd conform de DBC afspraken welke gebaseerd zijn op de richtlijnen van de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 (M01). Hierbij wordt ook voldaan aan de NDF kernset met daarin de minimale gegevens die vastgelegd en gecommuniceerd moeten worden om kwalitatief goede zorg en behandeling te kunnen waarborgen. In de NHG standaard wordt geadviseerd dat de jaarcontrole door de huisarts wordt uitgevoerd Werkwijze: Wat Informeer naar welbevinden • Bijwerkingen medicatie (bv. maag/darm klachten) Informeer naar hypoverschijnselen

Informeer naar hyperverschijnselen

Informeer naar compliance: • Voeding • Beweging • Medicatie

Bepaal gewicht (BMI) Bepaal bloeddruk: • na enkele minuten rust Blad 32 van 75

Actie

Indien regelmatig hypo’s optreden: • Dagcurve’s laten prikken (eventueel met leenmeter) • Geef educatie o ontstaan/symptomen o actie/voorkomen • Voedingsadviezen geven (eventueel m.b.v. diëtiste) • Eventueel dosering SU-derivaat, meglitiniden of insuline verminderen op geleide van dagcurven • Cave: betere rotatie na constateren spuitinfiltraten! Indien regelmatig hyper’s optreden: • Geef educatie o ontstaan/symptomen o actie/voorkomen o feestdagen o ziekte o stress o prednison gebruik • Hba1c boven de streefwaarde intensiveer behandeling Hba1c onder de streefwaarde overleg met arts Indien problemen: • Voedingsadvies/verwijzing diëtiste o koolhydraten o voedingsspreiding o vetten (verzadigd/onverzadigd) • Beweegadvies • Lichaamsbeweging, 5x per week matig intensieve beweging gedurende een half uur • Bij overgewicht is het advies om een uur per dag matig intensief te bewegen • uitleg OBVM / insuline o werking o tijdstippen • Lichaamsbeweging en voedingsadvies (zie boven). Indien SBD > 140 • behandel volgens hypertensie protocol 2 mei 2014

Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland • • • • •


zittend altijd zelfde arm onderarm ontspannen niet sprekend per controle 2x (min. 15 sec. pauze), gemiddelde nemen Voer voetscreening uit (zie proceduresop voetonderzoek bij diabetes)

Geef educatie ten aanzien van: • Preventie • Voetverzorging/dagelijks inspectie • Schoeisel • Complicatie • Pedicure Bespreek/informeer naar complicaties Geef educatie ten aanzien van: • Angina pectoris • Overgewicht • Claudicatio Intermittens • Hypercholesterolemie o niet-medicamenteuze adviezen • Hartfalen • Hypertensie • Nefropathie o niet medicamenteuze adviezen • Retinopathie Indien er verdenking is op complicaties: • Verwijs naar huisarts Informeer naar leefstijl Geef advies: • Roken • Stoppen met roken (eventueel met hulp) • Alcoholgebruik • Maximaal 2 alcoholconsumpties per dag (max. 5 dg/week) • Lichaamsbeweging • Minimaal 30 min matig intensieve beweging, 5x per week Informeer naar sensibiliteitsverlies, Indien sprake is van neuropathische pijnklachten pijn of tintelingen in de benen • Geef educatie t.a.v. neuropathie • Verwijs naar huisarts Informeer naar tekenen van Indien sprake is van deze verschijnselen autonome neuropathie: • Verwijs naar huisarts • Maag/darm ontledigings stoornissen • Diarree • Orthostatische klachten Informeer naar visusproblemen Verwijs de patiënt, zonder aanwijzingen voor retinopathie éénmaal per twee jaar voor fundusfotografie. De controlefrequentie voor patiënten met retinopathie wordt door de oogarts bepaald. Informeer naar libidoverlies, Indien sprake is van deze verschijnselen: erectieproblemen (mannen) of • Geef indien gewenst informatie t.a.v. seksuele problemen lubricatievermindering (vrouwen) • Adviseer de vrouwelijke patiënt een lubricerende gel • Verwijs naar huisarts Informeer bij jonge patiënten naar • Indien sprake is van zwangerschapswens, overleg met zwangerschapswens huisarts i.v.m. verwijzing naar internist. Controleer bloedglucosemeter (indien Controlevloeistof of indien geïndiceerd bij uitzondering controle van toepassing) door laboratorium Controleer spuitplaatsen (indien van Indien sprake is van spuitinfiltraten: toepassing) • Spuitplaats wisselen / Rotatie toepassen • Cave: hypoglycemieen! Bespreek jaarlijkse labuitslagen Pas behandeling aan indien nuchtere glucose of HbA1C niet binnen de streefwaarden vallen • Hba1c • Glucose nuchter Verwijs/overleg naar/met huisarts indien: • kalium • Creatinine > 135 ugmol/l bij mannen • Lipidenspectrum • Creatinine > 110 ugmol/l bij vrouwen • Serumkreatinine • MDRD < 60 ml/min, of bij duidelijke daling tov eerdere • Micro-albumine bepaling • MDRD • Kalium >5.0mmol/l, of <3.5 • LDL cholesterol > 2,5 mmol/l • Totaal cholesterol > 4,5 mmol/l (bij Hba1c > 69 • Triglyceriden > 4,0 mmol/l •

Blad 33 van 75

2 mei 2014



Alb./Creat. ratio in urine > 2,5 mg of (mannen) > 3,5 (vrouwen) Vraag microalbumine opnieuw aan in combinatie met een sediment om urineweginfectie uit te sluiten Geef educatie ten aanzien van: • Wat is Diabetes Mellitus • Vakantie • Rijbewijs • Griepinjectie • Feestjes/uitgaan • Ramadan • Arbeidsomstandigheden Bij paradontitis verwijs naar de tandarts Adviseer tweemaal per jaar bezoek aan tandarts/mondhygieniste Er is alleen een lab. formulier nodig als er iets extra gecontroleerd moet worden. •

Vraag naar onduidelijkheden of vragen van de patiënt

Inspectie mond Maak een nieuwe afspraak voor de volgende controle

Rapportage De jaarcontrole wordt met behulp van de controle kaart uitgevoerd. Dit formulier wordt ingevuld door de diabetesverpleegkundige. Tevens wordt in het huisartseninformatiesysteem (HIS) van de huisarts het protocol ingevuld.. Telefonische consulten en extra consulten worden rechtstreeks gerapporteerd in het HIS. Tevens wordt een korte rapportage gedaan in het journaal van het betreffende HIS Verantwoordelijkheden De POH/diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor het op de juiste manier uitvoeren van controles, het signaleren van knelpunten in de behandeling, alsmede het signaleren van mogelijke complicaties en afwijkende uitslagen ten aanzien van bloeddruk, gewicht en laboratorium. De huisarts is medische verantwoordelijk ten aanzien van het hiervoor genoemde factoren.

Blad 34 van 75

2 mei 2014



Bijlage 7 Educatie en instructie zelfcontrole diabetes mellitus type 2 Toepassingsgebied Het betreft de patiëntcategorie met diabetes mellitus type 2, die zelfcontrole dienen aan te leren. In principe betreft het de voorbereiding op insulinetherapie. In uitzonderingsgevallen dienen ook patiënten die orale antidiabetica gebruiken zelfcontrole aan te leren. Er is dan wel een belangrijk verschil in de logistiek, zie punt 3. Cave: soms treedt een normalisatie van de bloedglucosewaarden op en is starten van insulinetherapie (nog) niet noodzakelijk, dit verschijnsel komt mogelijk door het ‘educatieve’ effect van zelfcontrole. Doel Patiënten met diabetes mellitus type 2 kunnen zelfstandig hun bloedglucose meten, noteren en interpreteren. De procedure rondom de zelfcontrole wordt aangeleerd conform de richtlijn ‘uitvoering van de zelfcontrole’ van de EADV. Procedure Keuze bloedglucosemeter Maak samen met de patiënt een keuze voor een bloedglucosemeter, houdt daarbij rekening met de volgende punten: • • • • • • •

Specifieke handicaps patiënt (bv. visus) Gebruikers ‘gemak’ Voorkeur patiënt/zorgverlener Keuze zorgverzekeraar Afstemming overige zorgverleners Het belang van een jaarlijkse kwaliteitscontrole van de bloedglucosemeter Prijs van de strips en hoeveelheden bij tabletgebruikers

Educatie bloedglucose Het prikken van een bloedglucose:

• • • • • • •

Bloedglucosewaarden:

Dagcurven:

• • • • • • • • • • • • • • •

Blad 35 van 75

Het wassen van de handen Het plaatsen van het lancet in het prikapparaat Het spannen van het prikapparaat De wijze en plaats van prikken Het verwijderen van het lancet Het belang van een naaldencontainer (hygiëne- en veiligheidsvoorschriften) Laat de patiënt oefenen met het creëren van een mooie bloeddruppel, neem altijd de eerste druppel. Houdbaarheid van de strips Het bewaren van de strips Normaalwaarden van de bloedglucose Invloeden van voeding, lichamelijke activiteiten, ziekte, stress, medicatie, geestelijk welbevinden Wat te doen bij afwijkende waarden Hypo/hyperglycemie (bij twijfel eten!) De waarde van een dagcurve Welke curvedagen De waarde van registratie dagcurve in een dagboekje Wanneer curve doorgeven Aan wie curve doorgeven (bereikbaarheid DVK/HA/ASS) 4 punts = voor alle maaltijden + voor de nacht 5 punts= nuchter +1,5-2 uur na alle maaltijden + voor de nacht 7 punts = voor alle maaltijden + 1,5-2 uur na alle maaltijden + voor de nacht Bij patiënten die met een éénmaal daags insulineschema worden behandeld is over het algemeen een dagcurve niet nodig . Het instellen 2 mei 2014


Incidentele bepalingen:

• • • • • • • • • • •


op éénmaaldaags insuline gebeurt met behulp van de nuchtere glucoseconcentratie. Dagcurven zijn alleen nodig bij een discrepantie tussen de nuchtere waarde en het HbA1C Stress Ziekte Sport / beweging Reizen Hypoklachten Hyperklachten Verandering van medicatie Afwijkend eet/voedingspatroon Alcohol gebruik Bepaalde medicijnen, bijvoorbeeld prednison Bij twijfel!

Oefenen Laat vervolgens de patiënt oefenen met het meten van de bloedglucose. Geef een dagboekje mee en laat de patiënt thuis zelf oefenen.door 2 keer een dagcurve te laten maken. Maak een (telefonische)vervolgafspraak na 1 a 2 weken en evalueer of de patiënt zelfstandig de bloedglucose kan meten. Geef zonodig extra instructie aan de patiënt. Jaarlijkse controle houden op de uitvoering van de zelfcontrole. Logistiek; het verkrijgen van de bloedglucosemeter, lancetten en strips Orale antidiabetica:

Insulinetherapie, al dan niet in combinatie met orale antidiabetica:

• • •

• • •

Startpakket (alleen bij voldoende inzicht en motivatie¹) Geen vergoeding diabeteshulpmiddelen Mogelijkheid tot vergoeding eenmalig 100 strips en lancetten, indien sprake is van maximale orale dosering of andere omstandigheden waardoor er een indicatie is om te starten met zelfcontrole. Hiervoor dient een machtiging aangevraagd te worden. Bestellen diabeteshulpmiddelen Vergoedingen (afhankelijk van het insulineregime) Bestellen van diabeteshulpmiddelen

Indien van toepassing: Aanvragen machtiging door de diabetesverpleegkundige • Ga naar www.mediqdirect.nl • Kies extranet • Log in met gebruikersnaam en wachtwoord • Vul de patiëntengegevens in of zoek een reeds bekende patiënt op • Vraag de machtiging en eventueel de materialen aan • Het is natuurlijk ook mogelijk om de hulpmiddelen via recept aan te vragen via de huisarts indien de patiënt dit wenst. Rapportage De diabetesverpleegkundige rapporteert op de diabetes controle kaart en in het betreffende HIS welke meter er uitgegeven is en wanneer en wat het beleid is t.a.v. de zelfcontrole. Verantwoordelijkheden De diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor het op de juiste wijze aanleren van zelfcontrole. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk.

Blad 36 van 75

2 mei 2014



Bijlage 8 Diabetes Mellitus type 2 Instellen op insuline Toepassingsgebied Het betreft de patiëntencategorie met diabetes mellitus type 2, welke ingesteld dienen te worden op insuline. Doel De patiënt met diabetes mellitus type 2 doelmatig ingesteld op insuline. Procedure Uitvoeringsverzoek extern Alleen indien de huisartspraktijk gebruik maakt van de DVK diensten van het SALT: Per praktijk en per diabetesverpleegkundige dient een uitvoeringsverzoek ondertekend te worden door zowel de diabetesverpleegkundige als de huisartsenpraktijk (zie procedure uitvoeringsverzoek). Het originele uitvoeringsverzoek wordt bewaard door afdeling P&O in het personeelsdossier van de betreffende diabetesverpleegkundige. Uitvoering in de huisartspraktijk. De werkzaamheden worden onder verantwoordelijkheid van de huisarts uitgevoerd ondersteund door POH of DVK. Oogcontrole • Indien sprake is van langdurig sterk verhoogde bloedglucosewaarden (Hba1c > 86mmol/mol) dient er voorafgaand aan het starten met insuline een controle van de retina plaats te vinden d.m.v. fundusfotografie bij SALT. • Indien er sprake is van achtergrondsretinopathie en/of de patiënt al langer dan 1 jaar niet gecontroleerd is dient er binnen 3 maanden na start van de insulinetherapie een controle van de retina plaats te vinden d.m.v. fundusfotografie bij SALT. Starten met insuline • Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en bedtijd • Continueer metformine en het SU, staak de overige diabetesmedicatie • Bepaal dagelijks de nuchtere glucose en pas bij een [herhaald] verhoogde nuchtere glucosewaarde de insulinedosering aan tot een waarde van 4,5-8 mmol/l is bereikt • Wijzig de dosering elke 2-3 dagen op basis van het volgende schema o Nuchtere bloedsuiker >10 mmol/l verhoog met 4 E o Nuchtere bloedsuiker 8-10 mmol/l verhoog met 2-4 E o Nuchtere bloedsuiker 4,5- 8 mmol/l continueer de insulinedosering o Nuchtere bloedsuiker <4,5 mmol/l of nachtelijke hypo’s verlaag met 2-4 E Aandachtspunten hierbij: o Pas de dosering niet vaker dan twee maal per week aan o Start aan het begin van de week, zodat de patient kan overleggen met de huisartsenpraktijk bij problemen o Spuitplaats NPH insuline bij voorkeur been o Spuittijd NPH insuline en insuline analogen [detemir en glargine] max 1 uur verschuiven o Er is geen vaste bovengrens van het aantal E insuline aan te geven . bij doseringen van meer dan 60 E is het te adviseren de insuline in 2 of meer porties toe te dienen o Bij een eenmaaldaags schema wordt de insuline dosering aangepast aan de hand van de nuchtere bloedsuiker. o Bij het bereiken van de stabiele fase wordt bij een eenmaaldaags schema éénmaal per jaar het HbA1C bepaald o Bij twee- of meerdaagse schema’s wordt de insuline dosering aangepast opgrond van de 4 puntsdagcurve.Het HbA1C wordt 2-4 maal per jaar bepaald

Blad 37 van 75

2 mei 2014



Indien de glycemische instelling onvoldoende blijft kan men overschakelen op een 2 of meermaal daags schema 1xdd insulineschema → 2xdd insulineschema • Bij een hoge dosis NPH of analoge insuline, echter geen limiet aantal EH. • Indien streefwaarden niet (meer) worden bereikt • Ga over op 2xdd mixinsuline 30/70 (evt. 40/60 of 50/50) of (eventueel) 2xdd NPH/analoge insuline • Neem 80% TDI (totale dagdosis insuline) en verdeel dit over 2 delen: 2/3 voor ontbijt en 1/3 voor het avondeten • Continueer metformine, overweeg afbouwen SU derivaat, overleg hierover met huisarts Starten met 2xdd insulineschema • Start met 12 EH mixinsuline ofwel NPH of analoge insuline voor het ontbijt en 6 EH voor het avondeten (verhouding 2/3 – 1/3) • Continueer metformine, overweeg afbouwen SU-derivaat, overleg hierover met huisarts 2xdd Insulineschema aanpassen •

Pas de avonddosering aan op grond van verhoogd nuchter bloedglucose, tot streefwaarden 4,5 - 8 mmol/l bereikt is:

• • •

•

•

•

Pas de ochtenddosering aan op grond van postprandiale bloedglucose, tot streefwaarde < 10 mmol/ Als er aanwijzingen zijn voor nachtelijke hypoglycemien streef dan naar een bloedsuiker die niet lager is dan 8 voor de nacht [acht voor de nacht]

•

•

•

Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l → 2 EH verhogen Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l → 4 EH verhogen Nuchter bloedglucose < 4,5 mmol/l → 2-4 EH verlagen Verhoog met 2-4 EH

Voor de nacht < 6 mmol/l → 20-25 gram KH eten (bv. 1 belegde boterham + 1 glas melk) Voor de nacht 6-8 mmol/l → 5-10 gram KH eten (bv. 1 beker yoghurt, ½ boterham of 1 beschuit)

Pas maximaal 2 x per week de dosering aan!

2xdd insulineschema → 4xdd insulineschema • Onregelmatige leefstijl • Ploegendienst • Veel sporten • Indien streefwaarden niet (meer) worden bereikt • Neem 80% TDI (totale dagdosis insuline) en verdeel dit over 4 delen: 40% NPH of analoge insuline voor de nacht. 3x 20% voor alle maaltijden. • Pas op voor hypoglycemieen, gebruik eventueel minder dan 80% TDI. • stop met SU-derivaat, overleg hierover met huisarts Blad 38 van 75

2 mei 2014



4xdd insulineschema aanpassen •

Pas de avonddosering aan op grond van verhoogd nuchter bloedglucose, tot streefwaarden 4,5-8 mmol/l bereikt is:

• • •

•

•

•

Pas de ontbijt, middag en diner dosering aan op grond van postprandiale bloedglucose, tot streefwaarde < 9 – 10 mmol/l Als er aanwijzingen zijn voor nachtelijke hypoglycemien streef dan naar een bloedsuiker die niet lager is dan 8 voor de nacht [acht voor de nacht]

•

• •

Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l → 2 EH verhogen Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l → 4 EH verhogen Nuchter bloedglucose < 4,5 mmol/l → 2-4 EH verlagen Verhoog met 2-4 EH

Voor de nacht < 6 mmol/l → 20-25 gram KH eten (bv. 1 belegde boterham + 1 glas melk) Voor de nacht 6-8 mmol/l → 5-10 gram KH eten (bv. 1 beker yoghurt, ½ boterham of 1 beschuit)

Pas maximaal 2 x per week de dosering aan!

Rapportage De POH/ diabetesverpleegkundige rapporteert in het betreffende HIS: • • • • •

Bloedglucose waarden Soorten insuline Aantal EH insuline Aanpassing van de dosering Overige bijzonderheden (bv, hypo’s)

Verantwoordelijkheden De huisarts is medisch verantwoordelijk voor het instellen op insuline. Het betreft een voorbehouden handeling, zowel de huisarts als de diabetesverpleegkundige dienen een uitvoeringsverzoek te ondertekenen voor het instellen op insuline m.b.v. het daarvoor bestemde formulier. Tevens dient de arts het recept uit te schrijven voor de insuline(s).

Blad 39 van 75

2 mei 2014



Bijlage 9 Educatie en instructie insulinetoediening DM2 Toepassingsgebied Het betreft de patiëntencategorie met diabetes mellitus type 2 die insulinetoediening dienen aan te leren. Doel Patiënten met diabetes mellitus type 2 kunnen zelfstandig insuline toedienen. De procedure rondom het aanleren van insulinetoediening wordt uitgevoerd conform de richtlijn ‘het toedienen van insuline met de insulinepen’ van de EADV. Procedure Keuze injectiematerialen Maak een keuze voor injectiematerialen, al dan niet in samenspraak met de patiënt. In een aantal gevallen is de keuze voor een bepaald insulineregime inherent aan het gebruik van bepaalde injectiematerialen. Houdt in de overige gevallen rekening met de volgende punten: • • • • •

Specifieke handicaps patiënt (bv. visus) Gebruikers ‘gemak’ (duurzame of wegwerppennen) Insulinesoort Voorkeur patiënt Afstemming overig hulpverleners

Educatie spuitplaatsen • • • • • • • • • •

De plek waar de insuline terecht moet komen, het moet in subcutaan vet, niet in spier (pijn, spierbloeding) Buik = snelste opname; in principe snelwerkende insuline Dij/benen = iets tragere opname; in principe langwerkende (analoge) insuline Bil = langzaamste opname; heeft geen voorkeur als injectieplaats Bovenarm wordt afgeraden als injectieplaats Vaste injectieplaats en tijd, indien sprake is van langwerkende insuline mag de spuittijd per dag max. 1 uur afwijken Injecteren in onbeschadigde huid, let op littekens, blauwe plekken en verlamde kant na CVA Jaarlijkse controle spuitplaatsen, zonodig vaker (bv. ieder kwartaal) Systematisch roteren injectieplaatsen Bij huidbeschadiging meerjaarlijkse controle en educatie over: andere injectieplaatsen, schema voor rotatie, eenmalig gebruik van pennaalden, kans op daling insulinebehoefte

Educatie injectietechniek • • • • • •

Loodrecht injectietechniek zonder huidplooi heeft de voorkeur, 5/6 mm naald Eventueel: huidplooi injectietechniek, 8 mm naald. Huidplooi opnemen met duim en wijsvinger van dezelfde hand zonder opnemen van onderliggend spierweefsel. Door de kleding heen injecteren wordt afgeraden Insuline langzaam injecteren Pennaald 10 seconden in de huid laten zitten na het toedienen van de insuline Huid niet masseren na de injectie

Blad 40 van 75

2 mei 2014



Educatie insuline en dagelijks gebruik • • • • • • • • • • • • • • • •

Handen wassen voor injectie Iedere injectie een nieuwe pennaald Werking van insuline Werkingsduur insuline (profielen) Troebele insuline: mengen door min. 10 x zwenken (bij mix insulines ook 10x tussen de handen rollen) en < 12 EH nieuwe pen/vulling nemen Voor injectie 2 EH wegspuiten met pennaald naar boven gericht totdat insuline uit de pennaald komt Bij meer dan 50 EH insuline de dosis opsplitsen, op indicatie eerder Hypo’s Frequentie van dagcurve’s Omgaan met bijzondere omstandigheden (feestjes, vakantie, etc) Houdbaarheid insuline, aangebroken bij kamertemperatuur is afhankelijk van het soort ongeveer 6 weken houdbaar (Lantus bijv. 4 weken), maar 30° C = 30 dagen houdbaar. Nooit laten bevriezen! Insuline die bevroren is geweest is niet meer werkzaam. Bewaren van voorraad (in de koelkast tot vervaldatum) Bewaren van de insulinepen Ontvangen van een reserve insulinepen Braken = Bellen

Oefenen Laat vervolgens de patiënt oefenen met het injecteren in eigen buik of been (zonder insuline toe te dienen!) of met behulp van een spons. Logistiek; het verkrijgen van insuline en naaldjes • •

Vergoedingen (afhankelijk van het soort insulineregime) Bestellen van diabeteshulpmiddelen

Indien van toepassing: Machtiging aanvragen door diabetesverpleegkundige • • • • • •

Ga naar www.mediqdirect.nl Kies extranet Log in met gebruikersnaam en wachtwoord Vul patiëntengegevens in of zoek reeds bekende patiënt op Vraag machtiging en eventueel hulpmiddelen aan Het is natuurlijk ook mogelijk om de hulpmiddelen via recept aan te vragen via de huisarts indien de patiënt dit wenst.

Rapportage De POH/diabetesverpleegkundige rapporteert op de diabetes controlekaart en in het betreffende HIS welke insulinepen en welke naaldlengte de patiënt gebruikt en wat de injectieplaatsen zijn. Verantwoordelijkheden De POH/diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor het op de juiste wijze aanleren van insulinetoediening. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk.

Blad 41 van 75

2 mei 2014



Bijlage 10 Uitvoeringsverzoek DVK tbv Diabetes Mellitus type 2 Toepassingsgebied Het zelfstandig kunnen en mogen uitvoeren van activiteiten en handelingen tijdens het spreekuur. Doel De huisarts en de diabetesverpleegkundige tekenen een uitvoeringsverzoek ten behoeve van het spreekuur van de diabetesverpleegkundige Procedure Insuline en orale bloedglucose verlagende middelen (OBVM) doseren en bloedglucose waarden beoordelen zijn geneeskundige handelingen waaraan enig risico verbonden is. De diabetesverpleegkundige dient bekwaam én bevoegd te zijn om deze handelingen en activiteiten uit te voeren. Er volgen nu een aantal voorwaarden waar zowel de huisarts als de diabetesverpleegkundige zich aan dient te houden. De diabetesverpleegkundige • • • • • • • • • •

Beschikt over de afgeronde SSSV opleiding en/of de post-HBO opleiding diabetesverpleegkundige en is titel geregistreerd (of in het voorlooptraject) bij de EADV. Heeft voldoende kennis en inzicht in de processen die een rol spelen bij diabetes mellitus, bij insuline c.q. OBVM aanpassing / instelling en is voldoende op de hoogte van de risico’s hiervan. Past de insuline c.q. OBVM dosering alleen aan in haar functie als diabetesverpleegkundige. Past de insuline c.q. OBVM dosering alleen aan voor artsen die het uitvoeringsverzoek met de voorwaarden hebben ondertekend. Dient na de opleiding eerst ruime ervaring op te doen door gedurende een bepaalde, afgesproken tijd onder begeleiding de aanpassing / instelling van de insuline c.q. OBVM dosering uit te voeren. Past de insuline c.q. OBVM dosering aan volgens de NHG-standaard en procedures van SALT Heeft voldoende kennis van het interpreteren van bloedglucose waarden en andere laboratoriumuitslagen ten aanzien van diabetes mellitus. Heeft voldoende kennis en vaardigheid om educatie en instructie te geven t.a.v. activiteiten en handelingen die samenhangen met het instellen op insuline c.q. OBVM. Heeft voldoende kennis en vaardigheid om de patiënt psychosociale begeleiding te geven. Neemt contact op met huisarts om te overleggen indien er mogelijk een indicatie is om te starten met insulinetherapie.

De huisarts •

•

•

Indien een patiënt al in zorg is bij een diabetesverpleegkundige van SALT, geeft de huisarts schriftelijk of via het huisartseninformatiesysteem (HIS) opdracht tot instellen / aanpassen van de insuline c.q. OBVM dosering d.m.v. een verwijsbrief voor de diabetesverpleegkundige Indien een patiënt nog niet in zorg is bij een diabetesverpleegkundige van SALT, dan dient de huisarts een schriftelijke verwijsbrief met voorgeschiedenis, vraagstelling en medicatie te overleggen. Dient kennis te hebben van instellen / aanpassen van de insuline c.q. OBVM dosering en is eindverantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt met diabetes mellitus type 2

Het aanpassen/instellen van insuline c.q. OBVM •

Hierbij wordt verwezen naar de volgende procedures:

• • • •

Blad 42 van 75

Procedure diabetes mellitus type 2 instellen op insuline Procedure diabetes mellitus type 2 instellen op orale bloedglucose verlagende middelen Procedure ontregeling diabetes mellitus type 2 Procedure diabetes mellitus type 2 & Ramadan

2 mei 2014



Samenwerking •

• •

De diabetesverpleegkundige houdt de huisarts en haar collegae diabetesverpleegkundigen altijd op de hoogte van de gedane aanpassing d.m.v. een rapportage in het betreffende HIS en door noteren in het dagboekje van de patiënt. Gedurende het instellen op insuline is er na iedere wijziging in de dosering contact tussen de diabetesverpleegkundige en huisarts. Voeding is een essentieel onderdeel in de diabetesregulatie. De diabetesverpleegkundige adviseert de patiënt te allen tijde een verwijzing naar de diëtist.

Verantwoordelijkheden De huisarts is eindverantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt met Diabetes Mellitus type 2. De diabetesverpleegkundige is, bekwaam en bevoegd, verantwoordelijk voor de handelingen en activiteiten die hij/zij uitvoert t.a.v. de behandeling van de patiënt.

Blad 43 van 75

2 mei 2014



Bijlage 11 Voetonderzoek bij diabetes Toepassingsgebied Het betreft de patiënten met diabetes mellitus type 2 die voor controle komen bij de diabetesverpleegkundige/praktijkondersteuner (POH) danwel in de voetpoli die eens per twee weken door SALT in ‘de Vaart’ te Zaandam wordt gehouden. Doel Voetcomplicaties worden voorkomen c.q. in een vroeg stadium ontdekt en behandeld. Procedure Anamnese Voorgeschiedenis:

•

Vraag of de patiënt een wond (ulcus) heeft gehad of een amputatie heeft ondergaan

Claudicatio Intermittens /

•

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) :

• • • • • •

Pijn in een of beide benen tijdens het lopen (pijn of erg moe gevoel) Stoppen met lopen wegens pijn in de kuiten Vermindering van pijn als de patiënt stopt met lopen Pijn optredend als de patiënt minder dan 500 meter gelopen heeft Pijn in de kuit(en) of voeten in rust of in bed Vermindering van klachten als de benen naar beneden afhangen Indien sprake is van 1 of meerdere van deze klachten verwijs naar de huisarts voor een enkel-arm-index (EAI)

Inspectie Huiddefecten en/of tekenen van een ontsteking:

•

Let op tekenen van een infectie: zwelling, roodheid, kloppend gevoel, glanzende huid en ev. exsudatie van vocht uit de wond. NB. Deze symptomen kunnen ontbreken bij diabeten!

•

Indien er sprake is van een wond, verwijs dan altijd naar de huisarts!

Tekenen van autonome neuropathie:

• • • • • • •

Uitgezette venen op de voetrug Warme voeten Atrofie van de huid Brokkelige nagels Droge huid Vermindering zweetsecretie Verminderde haargroei

Lokale eeltvorming, te veel eelt of een likdoorn:

• • • • • • •

Bal van de voet PIP (tweede gewrichtje vanaf de nagel) DIP (eerste gewrichtje vanaf de nagel) Apex digiti (teentopje) Mediale zijde MTP 1(grote teen) Laterale zijde MTP 5 (kleine teen) Hiel

Schimmelinfectie nagels en/of voeten:

•

Indien aanwezig, verwijzen naar huisarts

Vormafwijkingen:

• •

Holvoet Klauwteen

Blad 44 van 75

2 mei 2014


Uitstekende botdelen en/of drukplekken (rode/vurige huid):

Tekenen van perifeer vaatlijden:


• • •

Hamerteen Platvoet Hallux valgus/rigidus

• • • • • • •

Bal van de voet PIP DIP Apex digiti Mediale zijde MPT1 Laterale zijde MPT 5 Hiel

•

Is er sprake van een paarsrode verkleuring van de huid die toeneemt bij staan of afhangen van de voet.

Palpatie Perifeer vaatlijden:

Temperatuursverschil tussen rechts en links A. dorsalis pedis A. tibialis posterior Indien de arteria niet te palperen zijn overleg met de huisarts en overweeg een EAI

• • • •

Testen Stoornissen sensibele neuropathie:

• •

Dit wordt getest m.b.v. een monofilament van 10 gram

• • • • • • •

• • • •

Stoornissen diepere gevoel:

• •

Dit wordt getest m.b.v. een

•

stemvork van 128 Hz • • • • Blad 45 van 75

Het onderzoek dient plaats te vinden in een stille ruimte. Laat de patiënt zijn ogen sluiten en test eerst op de bovenkant van de onderarm of de patiënt het voelt en weet wat hij/zij kan verwachten. Het monofilament wordt vervolgens geplaatst op de volgende punten: Onder de grote teen Onder de kleine teen Onder het eerste kopje van het middenvoetsbeentje Onder het derde kopje van het middenvoetsbeentje Onder het vijfde kopje van het middenvoetsbeentje Plaats het monofilament loodrecht op de huid en geeft drukkracht tot het monofilament buigt tot een mooie c-boog (mag niet langs de huid glijden of herhaald contact maken met de huid). Het mag geplaatst worden op een huiddefect, niet op eelt, niet op littekenweefsel en niet op necrotisch weefsel. Herhaal de procedure 2x en plaats tussendoor een nepplaatsing. Vraag de patiënt met ‘ja’ te antwoorden indien hij de plaatsing voelt. Indien de patiënt 2 á 3 plaatsingen niet voelt is er sprake van een sensibele stoornis Het onderzoek dient plaats te vinden in een stille ruimte. Laat de patiënt zijn ogen sluiten en test eerst op de pols of de patiënt het voelt en weet wat hij/zij kan verwachten Sla de stemvork aan en plaats de stemvork op het bot van de grote teen. Vraag de patiënt of hij/zij de trillingen voelt, waar hij/zij ze voelt en wanneer het stopt. Plaats de stemvork op het bot van: Het eerste middenvoetsbeentje Binnen en -buitenkant van de enkel Herhaal de procedure 2x en plaats tussendoor een nepplaatsing. 2 mei 2014



• •

Vraag de patiënt wat hij voelt (trilling?) Indien de patiënt 2 á 3 plaatsingen niet voelt is er sprake van een stoornis in het diepere gevoel.

Limited Joint Mobility (LJM)

•

Dit wordt getest d.m.v. de prayer’s sign:

•

Laat de patiënt de handen in een bidstand tegen elkaar vouwen, waarbij de handen en de vingers elkaar raken. De onderarmen in een hoek van 90 graden houden t.o.v. de handen. Indien de handen en vingers elkaar niet raken, vraag naar Dupuytren of fracturen in voorgeschiedenis

•

Zelfzorg Voetverzorging:

Adequaat schoeisel:

•

Wat doet de patiënt aan voetverzorging? Geef bij gebrek aan kennis informatie mee. Komt de patiënt wel eens bij een pedicure met een diabetische voetaantekening? Geef bij interesse informatie/adressen aan de patiënt.

• • • • • •

Knellen de schoenen de voeten niet af Zijn er randen (drukplekken) van de sokken of kousen te zien Hoe is de hakhoogte Van welk materiaal zijn de schoenen gemaakt Hoe worden de schoenen gesloten Geef zonodig schoenadvies.

•

Bepalen van risicoprofiel en het beleid ten gevolge hiervan • • • •

Bepaal naar aanleiding van het stappenplan het risicoprofiel en stem aan de hand hiervan het beleid vast. Plan bij twijfel over de kwaliteit van de voetverzorging een afspraak in bij de voetpoli van SALT voor extra educatie (in Zaandam) Plan bij overmatige eeltvorming en/of dreigende huiddefecten in afspraak in bij de voetpoli van SALT (in Zaandam) Verwijs eventueel i.o.m. de huisarts door naar de podotherapeut of revalidatie arts.

Rapportage De diabetesverpleegkundige/POH rapporteert de bevindingen in het protocol in het betreffende HIS, de Simm’s classificatie wordt hierbij vermeld, eventuele aanvullende informatie kan vermeld worden in het journaal. Aan de hand van de Simm’s classificatie wordt de controlefrequentie bepaald classificatie 0 1 2

3

risicoprofiel Geen SPS of PAV SPS of PAV SPS in combinatie met PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk Ulcus of amputatie in de VG

controlefrequentie 1x12 maanden 1x 6 mnd 1 x 3 mnd

1x 1-3 mnd

SPS: sensibiliteitsverlies gemeten met SW monofilament , PAV perifeer arteriële vaatlijden Bij Simm’s 1 eventueel verwijzen naar de pedicure indien de patient niet in staat is zelf de voeten te verzorgen Blad 46 van 75

2 mei 2014



Simm’s 2 en 3 verwijzen naar de podotherapeut Verantwoordelijkheden De verantwoording voor het op de juiste wijze uitvoeren van het voetonderzoek, alsmede het signaleren van mogelijke complicaties en afwijkingen ligt bij de diabetesverpleegkundige/POH. De eindverantwoording ligt bij de huisarts.

Blad 47 van 75

2 mei 2014



Bijlage 12 Procedure (dreigende) hyperglykemische ontregeling diabetes mellitus type 2 , sport en reizen Toepassingsgebied Het betreft de patiënt met diabetes Mellitus type 2 (zowel met orale antidiabetica als insulinetherapie), welke ontregeld is of dreigt te raken. Er is sprake van een ontregeling bij een incidentele verhoging of verlaging van de bloedglucose met mogelijk ernstige gevolgen. Voordat tot actie wordt overgegaan, dienen twee aandachtspunten in acht te worden genomen: • Als er een consistent afwijkend patroon is, valt het onder aanpassen (procedures op instellen op insuline) • Niet elke incidentele afwijkende waarde behoeft een actie! Doel De ontregeling van de patiënt wordt opgelost c.q. voorkomen. Procedure Het kan zijn dat er een schijnbare ontregeling ontstaat door fouten in de zelfcontrole. Daarom is het van belang de volgende zaken na te gaan bij ontregeling van bloedglucose. • Verkeerde strips • Verkeerd gecodeerde meter • Verlopen strips • Meter staat op mg/dl i.p.v. mmol/l • Te weinig bloed op de strip • Vuile meter • Ongewassen handen Oorzaken van een echte ontregeling kunnen zijn: • Kapotte insulinepen • Verkeerde bediening van de insulinepen • Insuline die niet goed gemengd is in het geval van NPH-insuline en/of mixinsuline • Niet voldoende roteren van spuitplaatsen • Medisch lichamelijke oorzaken (ziekte/koorts) Hyperglycemie Om ernstige gevolgen van hoge bloedglucosewaarden, zoals uitdroging of een hyperosmolair nonketotisch/non-acedotisch coma te voorkomen kan het nodig zijn te corrigeren buiten het normale insulineschema om. Bij 1 of 2 insuline injecties per dag kan er terughoudend worden omgegaan met bijspuiten. Wanneer de bloedglucosespiegel verhoogd blijft is aanpassing van het normale insulineschema een betere oplossing. De diabetesverpleegkundige dient de huisarts ten allen tijde op de hoogte te stellen van een (dreigende) ontregeling en in overleg met de huisarts gebruik van het bijspuitschema zoals verderop vermeld toe te passen. NB. Bij dreigende dehydratie dient metformine gestaakt te worden en het gebruik van antihypertensiva dient heroverwogen te worden Symptomen • Dorst • Veel drinken • Veel plassen • Moeheid Misselijkheid en braken Bij misselijkheid en braken treedt er snel een tekort aan vocht op. Dat leidt eventueel weer tot een metabole ontregeling in de vorm van een non-ketotisch hyperosmolair coma. Om dit te voorkomen is de braken=bellen regel ingesteld. Dat wil zeggen dat de patiënt ongeacht de oorzaak van de klachten en de hoogte van de bloedglucose spiegel, binnen 4 uur contact opneemt met de huisarts(enpost) of de diabetesverpleegkundige. Aanvullend op onderstaand schema geldt: verbetering na 2-3 uur, dan blijven drinken en iedere 3-4 uur bloedglucosespiegel controleren gedurende 24 uur. Koorts, infecties en verlies van eetlust Bij ziekten die gepaard gaan met koorts treedt soms zeer snel een hyperglycemische ontregeling op. In principe zijn hierbij dezelfde regels van toepassing. Van belang is erop te letten wat de onderliggende Blad 48 van 75

2 mei 2014



oorzaak is. Is er sprake van een bacteriële infectie zoals een urineweginfectie of een pneumonie, of is het een virale infectie. Door de meeste infecties (ook viraal) stijgt de bloedglucosespiegel door stress, onafhankelijk van koolhydraatopname. Daarom is het onjuist helemaal te stoppen met de insulinetoediening. In dit soort situaties geldt het advies om frequent de bloedglucosespiegel te meten en eventueel de 2-4-6 regel toe te passen. Regel 1 Regel 2 Regel 3 Regel 4 Bloedglucose <15 mmol/l 15-25 mmol/l

15-25 mmol/l

>25 mmol/l

Regel 5

4 uur of langer braken verwijzen naar de 2e lijn Niet iedere (incidenteel verhoogde waarde behoeft direct correctie met extra insuline Laat mensen met een (dreigende) hyperglycemische ontregeling extra vocht innemen 1 Bij mensen > 60 kg kan worden bijgespoten met 2-4-6 regel NB. Oorspronkelijke insulinedosering blijft gehandhaafd! Insulineregime Beleid 1dd/2dd/4dd Geen maatregel 4dd en/of klachten bij 1-2dd • Drinken! • Frequente controle • 2-4-6 regel 1-2dd en geen klachten • Drinken! • Frequente controle • 2-4-6 regel 4dd/1dd/2dd • Drinken • Internist! • Frequente controle • 2-4-6 regel Ga bij bloedglucose < 15 mmol/l nog iedere 2-4 uur door met zelfcontrole tot een stabiele (bijna) normoglycemische instelling is bereikt

Bijzondere situaties Er zijn een aantal situaties waarin een mogelijke ontregeling kan dreigen, hierop kan van tevoren geanticipeerd worden. In andere gevallen is de ontregeling al een feit en wordt op grond van de bloedglucosewaarden actie ondernomen. In alle gevallen dient te worden afgesproken wie er wanneer bereikbaar is voor de patiënt. Reizen door tijdzones • Overbrug de reistijd met (ultra)kortwerkende insuline - voor elke maaltijd 6-8 EH - iedere 2-3 uur bloedglucose meten, eventueel 2-4-6 regel toepassen • Pas direct de tijd aan, vooral bij het gebruik van NPH Onderstaande tabel geeft een richtlijn aan.

1

2-4-6 regel betekent: iedere 2 uur bloedglucose meten en bloedglucose 15-20 mmol/l =>4 eenheden en > 20 mmol/l 6 eenheden (ultra)kortwerkende insuline bijspuiten, hierbij heeft uit praktische overwegingen de voorgevulde insulinepen de voorkeur. Blad 49 van 75

2 mei 2014



Algemene adviezen Geen scherpe instelling tijdens reis Om de 2 -3 uur bloedsuiker meten Zelf extra eten / druivensuiker meenemen Horloge aanpassen aan lokale tijd op moment van aankomst

Reis naar west

1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Aantal eenheden = aantal E langwerkend / aantal uren tijdverschil

Reis naar oost

Voor vertrek minder spuiten. Aantal E minder = aantal E langwerkend / aantal uren tijdverschil

Reis naar west

1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Aantal E afstemmen op de maaltijd

Reis naar oost

Voor vertrek minder langwerkend spuiten. Aantal E = aantal E langwerkend / tijdverschil. Kortwerkend voor maaltijden

Reis naar west

1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Bijvoorbeeld 4 E

Reis naar oost

Schuif tijden van spuiten 2 – 3 uur naar elkaar toe met een dosisvermindering van 4- 6 E per keer

1x daags langwerkend

Basaal - bolus

2x daags mix

Bron: Diazon

Sport en inspanning Door sporten c.q. inspanning ontstaat er een verhoogde gevoeligheid voor insuline, de glucose productie door de lever wordt geremd en de spieren nemen meer glucose op(perifeer glucoseverbruik). Er is een verhoogd risico op hypoglycemie: • Aanpassen insulinedosering: - (Middel)langwerkende insuline de avond ervoor verminderen - (Ultra)kortwerkende insuline ⅓ of ½ van de normale dosis • Aanpassen koolhydraten: - Extra maaltijd van tevoren - Frequent bloedglucose meten tijdens het sporten - Extra snack tussendoor, zonodig elk half uur •

De verhoogde insuline gevoeligheid kan 24 uur aanhouden, dus uren na het sporten kan er nog een hypoglycemie ontstaan! - Frequent bloedglucose meten - Verminder zonodig de (middel)langwerkende insuline - Verminder zonodig de (ultra)kortwerkende insuline

Blad 50 van 75

2 mei 2014

Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland •


Ga zonodig (bij vaak sporten, onregelmatige levensstijl) over op een basaal/bolus schema

Indien de bloedglucose > 15 mmol/l is, wordt sporten afgeraden. De insulinespiegel is dan te laag, dit geeft risico op verdere hyperglycemie (paradoxale stijging van de bloedglucosespiegel): • De glucose productie in de lever wordt niet geremd, leidend tot stijging van de bloedglucosespiegel • De spieren nemen onvoldoende glucose op (perifeer glucoseverbruik) • Nervus sympathicus (autonoom zenuwstelsel) zorgt voor verhoogde vetafbraak (lipolyse), leidend tot ketonen Spuitinfiltraten Indien de spuitplaatsen niet voldoende geroteerd (afgewisseld) worden, kunnen er spuitinfiltraten ontstaan. In dat geval wordt de insuline niet meer goed opgenomen en blijft het achter in het infiltraat. De patiënt gaat dan ontregelen. Aandachtspunten: • Harde plekken (bobbels) op het bovenbeen of de buik, bindweefsel. • Stijging van de insulinebehoefte (geldt niet altijd door de enorme schommelingen) • Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering! • Niet de spuitplaatsen masseren, de insuline die erin zit komt dan vrij met als gevolg hypoglycemieen. • Weke plekken = een toename van vetweefsel (lipohypertrofie), dit zijn géén spuitinfiltraten! Gebruik van corticosteroïden Prednison, dexamethason, etc. vallen onder de categorie corticosteroïden. Bij gebruik hiervan kan er een verhoging van de bloedglucosespiegel optreden, hoe sterk die verhoging is verschilt per patiënt. Het beste advies is frequente controle en zonodig de insulinedosering aanpassen. NB. Soms is het noodzakelijk om patiënten die enkel orale antidiabetica gebruiken, tijdelijk over te zetten op insuline. Indien nodig handelen volgens onderstaand stroomdiagram, voor meer info kan het boek Protocollaire diabeteszorg ed. 2013-14 blz. 95-99 geraadpleegd worden.

Blad 51 van 75

2 mei 2014



Prednison per os

Verdeel prednison over 2 doses

Niet insuline afhankelijk

Langdurig > 5 mg

Stootkuur 10 dagen

Insuline behandeling met NPH of mix in de ochtend

Insuline afhankelijk

1x daags schema

Snelwerkend insuline bijspuiten m.n. bij de lunch. Start met 4 E. Verder: dosis vorige dag + 4 E extra bij preprandiaal > 15 en 6 E extra bij preprandiaal > 20

Na staken prednison insuline afbouwen in stapjes van 10 – 20 %. Kan 2 - 4 weken duren

2x daags mix

Eventueel over op 4x daags schema

4x daags schema

Vooral maaltijd insuline ophogen. Dosis vorige dag + 4 E extra bij preprandiaal > 15 mmol/l en 6 E extra bij preprandiaal > 20 mmol/l

Na staken prednison insuline dosering verminderen in stapjes van 10 - 20 %

Bron Diazon: , mei 2008

Warm weer / Sauna bezoek Bij een warme omgevingstemperatuur wordt de bloeddoorstroming gestimuleerd, hierdoor is er in de regel minder insuline nodig. Bij een sauna bezoek kan er soms de helft minder insuline gespoten worden. Echter bij sommige patiënten is het juist andersom. Ook hiervoor geldt; frequente controle. Verantwoordelijkheid De POH/diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor de juiste begeleiding van de patiënt tijdens of bij een dreigende ontregeling van de bloedglucosespiegel. Hij/zij dient de huisarts hiervan op de hoogte te stellen. De huisarts is medisch verantwoordelijk voor het bijstellen van de insulinedosering. Het betreft een voorbehouden handeling, de huisarts verleent de diabetesverpleegkundige een machtiging voor het bijstellen van de insulinedosering m.b.v. het daarvoor bestemde formulier. Tevens dient de arts het recept uit te schrijven voor de benodigdheden (insulinepen en bijbehorende insuline(s))

Blad 52 van 75

2 mei 2014



Bijlage 13 Procedure diabetes mellitus type 2 en Ramadan Toepassingsgebied Het betreft de patiëntencategorie met diabetes mellitus type 2, die deelneemt aan de Ramadan. Doel Patiënten met diabetes mellitus type 2 krijgen voor, tijdens en na de Ramadan begeleiding van de POH/diabetesverpleegkundige en de huisarts. Procedure Chronisch zieken hebben een definitieve dispensatie van het vasten, er geldt echter wel een regel dat zij per dag een vergoeding moeten betalen in de vorm van geld of voeding verstrekken aan armen. De vrijstelling is niet verplicht, in de praktijk gebeurt het vaak dat mensen vanwege de sociale context wel gaan vasten. In principe moet aan diabetespatiënten altijd geadviseerd worden om niet te vasten. Het is van groot belang om als behandelaar zelf het initiatief te nemen om het onderwerp bespreekbaar te maken. Patiënten zelf gaan er vanuit dat, wanneer een hulpverlener het niet bespreekt, zij zonder problemen kunnen vasten. Begeleiding voor de Ramadan • Informeer of de patiënt al eerder heeft gevast, vraag naar de ervaringen • De patiënt moet psychisch in staat zijn om mee te doen aan de Ramadan • Attendeer de patiënt op hypoglycemieen, wat te doen • Attendeer de patiënt op een gezond voedingspatroon • Geef de patiënt uitleg over het eventueel aangepaste medicatiebeleid • Attendeer de patiënt op het belang van continueren van medicatie zoals dat afgesproken is • Geef de patiënt instructies over hoe een dagcurve uit te voeren tijdens de Ramadan: - Voor het ontbijt voor de zon opkomt = start van het vasten - Bij het middaggebed - Voor het avondeten bij het ondergaan van de zon = verbreken van het vasten - Voor het slapen gaan • Leg de patiënt uit dat de eerste 4 dagen van de Ramadan erg belangrijk zijn en dat de bloedglucose spiegel regelmatig gecontroleerd moet worden • De eerste 4 dagen zijn belangrijk omdat men hier de informatie krijgt hoe het lichaam reageert op het vasten Begeleiding tijdens de Ramadan • Onderhoud op verzoek van de patiënt of de diabetesverpleegkundig/POH tijdens de Ramadan telefonisch contact met de patiënt: - Beoordeel dagcurven - Beoordeel of het medicatiebeleid gehandhaafd kan worden - Informeer naar het voedingspatroon (oppassen met KH rijke maaltijden) - Informeer naar hypo’s (tijdstip en verloop) - Informeer naar de tijd van medicatiegebruik (soms gebruiken mensen uren na het eten pas de medicatie) • Laat de patiënt indien nodig op het spreekuur terugkomen. Begeleiding na de Ramadan • Laat de patiënt 3-4 dagen na het suikerfeest een dagcurve prikken en bij ontregeling (zie sop ontregeling diabetes mellitus type 2) contact opnemen met de huisarts of diabetesverpleegkundige • Laat de patiënt indien nodig op het spreekuur komen: - Beoordeel de dagcurven - Medicatiebeleid aanpassen - Evalueer hoe de Ramadan verlopen is Medicatie tijdens de Ramadan Hieronder volgt een overzicht wat betreft aanpassingen in het medicatiebeleid voor en tijdens de Ramadan.

Blad 53 van 75

2 mei 2014



Orale bloedglucose verlagende middelen Soort tabletten Voor de Ramadan Tijdens de Ramadan Gliclazide • Ochtend • Ochtend: ½ dosis • Middag • Middag: geen • Avond • Avond: normale dosis Glibenclamide • Ochtend • Ochtend : ½ dosis2 • Avond • Avond: normale dosis Glimepiride • Ochtend • Avondmaaltijd Metformine

• • •

Ochtend Middag Avond

• • •

Ochtend: normale dosis Midddag: geen Avond: normale dosis

Pioglitazon Repaglinide *

• •

Ochtend Maaltijd gebonden

• •

Avondmaaltijd Ochtend/avondmaaltijd

•

Opmerkingen Bij hypo’s dosis aanpassen Bij hypo’s dosis aanpassen Bij hypo’s dosis aanpassen Ongeacht welke dosering de middag weglaten, eventueel ochtenddosis halveren (bv. bij 1000 mg) Wordt niet geheel vergoed, bijbetaling bespreekbaar maken

Nauwelijks gebruikt in 1e lijn

Insulinetherapie Soort insuline 1xdd (middel)langwerkende insuline

Voor de Ramadan • Bij ontbijt, avondmaaltijd of voor het slapen gaan

2xdd mixinsuline

• •

Ontbijt Avondmaaltijd

4xdd basaal-bolus

• • • •

Ontbijt Lunch Avondmaaltijd Voor het slapen gaan

Tijdens de Ramadan • Insulatard/NPH verplaatsen naar avondmaaltijd • Lantus/Levemir voor het slapen gaan, eventueel vroeger in de avond laten spuiten • Ochtend: ultrakortwerkende • Avond: normale dosis • • • •

Ontbijt: ultrakortwerkende Lunch: geen Avondmaaltijd: (ultra)kortwerkende Voor het slapen: normale dosis

Opmerking Alert zijn op hypo’s

De mixverhouding eventueel aanpassen op geleide van dagcurven. Alert zijn op hypo’s De insulinedosering eventueel aanpassen op geleide van dagcurven. Alert zijn op hypo’s

Rapportage • Rapporteer in het betreffende huisartseninformatiesysteem (HIS) volgens de SOEP (subjectiefobjectief-evaluatie-plan). Verantwoordelijkheid De diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor de juiste begeleiding van de patiënt tijdens de Ramadan (zie sop instellen op insuline en ontregeling diabetes type 2). De huisarts is medisch verantwoordelijk voor het bijstellen van de insulinedosering. Het betreft een voorbehouden handeling, er dient een uitvoeringsverzoek ondertekend te worden door zowel de diabetesverpleegkundige als de huisarts (zie sop uitvoeringsverzoek). Tevens dient de arts het recept uit te schrijven voor de insuline. Achtergrondinformatie over de Ramadan De Ramadan is de negende maand van de Islamitische kalender en tevens vastenmaand. De periode van reiniging en bezinning wordt vormgegeven door gedurende 29 tot 30 dagen te vasten. Marokkaanse 2

Bij nierfunctiestoornis, overwegen ochtenddosis weg te laten

Blad 54 van 75

2 mei 2014



moslims spreken van de Ramadan, Turkse van Ramazan. Uiteindelijk bedoelen en doen ze hetzelfde. Aangezien het islamitisch jaar in maanmaanden van 29-30 dagen rekent en niet in zonmaanden van 30-31 dagen, duurt het islamitisch jaar gemiddeld 354 dagen in plaats van 365. De Ramadan valt daarom niet steeds in hetzelfde seizoen. Jaarlijks verplaatst deze met 11 dagen terug in de tijd. De Ramadan is een bijzondere maand voor moslims, overal in de wereld. Het is de maand waarin de eerste openbaringen van de Heilige Koran aan profeet Mohammed plaatsvonden. De Schepper heeft het vasten altijd aan de mens voorgeschreven. Daarom is in vrijwel alle monotheïstisch religies in de wereld nog een traditie van vasten te herkennen. De Ramadan is een maand van; tolerantie, liefdadigheid, verbroedering en bezinning, tevens is het een maand waarin mensen extra verdraagzaam, toeschietelijk en vrijgevig zijn en eenheid en saamhorigheid centraal staan. Bovenal is de maand Ramadan een periode om de gunsten van God te waarderen, de waarde van het voedsel te leren herkennen en aan Hem dankbaarheid te tonen. Het vasten leert de mens zichzelf te beheersen en kan de mens eigenschappen aanleren zoals discipline, uithoudingsvermogen. Verder leert het respect ten aanzien van de medemens en God. Elke dag dat men vast, kan men zodoende als een overwinning beleven. Het leert mensen de baas te zijn over de eigen begeerten en lusten. Toepast op de religie heeft het vasten de betekenis gekregen van het uit vroomheid afzien van; eten, drinken, seksuele relaties en alles wat geacht wordt het vasten te kunnen verbreken. Het vasten begint bij het aanbreken van de dageraad en eindigt met het ondergaan van de zon. De Ramadan is een plicht voor alle moslims. Er wordt in de Koran duidelijk aangegeven dat er situaties zijn waarbij iemand een definitieve of tijdelijke vrijstelling kan krijgen. Binnen de islam kennen we verschillende stromingen, een ieder interpreteert de regels in de Koran vanuit zijn beleving en stroming. Het is belangrijk te beseffen dat het vasten naast de religieuze betekenis ook een niet te onderschatten sociale betekenis heeft, het behoren tot een groep. Wie is verplicht om te vasten? • Alle volwassen mensen die geestelijk en lichamelijk gezond zijn. • Kinderen die puberale symptomen vertonen; meisjes na de eerste menstruatie, jongens na de eerste zaadlozing Wie hebben een definitieve dispensatie van het vasten? • Mensen die chronisch ziek zijn en behandeld worden met medicatie • Psychiatrische en dementerende patiënten • Verstandelijk gehandicapten • Kinderen bij wie nog geen puberale symptomen aanwezig zijn\ • Ouderen die te zwak zijn (Voor allen geldt de regel dat zij per dag een vergoeding moeten betalen in de vorm van geld of voedsel verstrekken aan armen) Wie hebben een tijdelijke dispensatie van het vasten? • Zwangere vrouwen (wegens medische redenen, op advies van arts) • Vrouwen zolang zij borstvoeding geven • Menstruerende vrouwen • Mensen die op reis zijn • Mensen die tijdelijk ziek zijn (Voor allen geldt de regel dat zij het vasten later moeten inhalen) (Bron: Slotervaartziekenhuis, Amsterdam)

Blad 55 van 75

2 mei 2014



Bijlage 14 Klachtenregeling Toepassingsgebied Deze procedure is van toepassing op de verwerking van FONA-meldingen, interne- en externe klachten en aanmerkingen betreffende zorgverleners van de SEZ. Doel Het doel van deze procedure is om in te gaan op kritiek en daardoor de belanghebbende (patiënt, cliënt, medewerker of derden) of diens vertegenwoordiger die een specifieke klacht of aanmerking hebben, tevreden te stellen. Voorts moeten via deze procedure de nodige gegevens verzameld kunnen worden om structurele problematiek op te lossen en/of procedures te verbeteren. Daarnaast dienen FONA meldingen adequaat te worden verwerkt. Procedure Inleiding Voor wat betreft de verwerking van de meldingen of klachten wordt hierbij opgemerkt dat SEZ gebruik maakt van de reeds aanwezige procedures van SALT. Ook de Fona meldingscommissie bestaat uit de door het SALT aangestelde personen. De afhandeling vindt op dezelfde wijze plaats met dien verstande dat SEZ van de melding of klacht nadat deze op de gebruikelijke wijze is gedeponeerd middels een kopie op de hoogte wordt gesteld. Definities - FONA melding: Iedere complicatie of schade aan een belanghebbende (cliënt, medewerker of derden) die door (para)medisch handelen is opgetreden of had kunnen optreden als gevolg van onzorgvuldig handelen of het nemen van onvoldoende voorzorgsmaatregelen door de zorgverlener(s), SALT of SEZ medewerker. - Een prikaccident en/of een andere vorm van mogelijke besmetting van medewerkers dient te allen tijde aan de FONA meldingscommissie te worden gemeld. - Klacht: Alle vormen van kritiek - Aanmerking: Alle suggesties voor verbetering. In de klachtencommissie hebben de volgende functionarissen zitting - Directielid (voorzitter) - Kwaliteitsfunctionaris - Medewerker (secretaresse) In de Fona-meldingscommissie hebben de volgende functionarissen zitting - Onafhankelijke voorzitter (bijvoorkeur een arts) - Bijvoorkeur Lid Raad van Toezicht of Commissie van Advies - Adviseur (voorzitter klachtencommissie). Een klacht kan een incident zijn. Incidentele externe klachten dienen intern te worden geëvalueerd en de klager dient op de juiste manier snel geïnformeerd te worden. Een structurele klacht kan echter ook een signaal zijn. In dit geval moet er iets gedaan worden om de oorzaken op te sporen. Deze klachten behoeven dus vervolgactie. Een goede registratie van klachten is hier van groot belang. Na de registratie van een structurele klacht wordt met statistische overzichten de omvang ervan vastgelegd. FONA meldingen dienen aan de klachtencommissie, of op verzoek van de belanghebbende (cliënt, medewerker of derden), of diens vertegenwoordiger rechtstreeks m.b.v. een Fona-meldingsformulier aan de Fona-meldingscommissie te worden doorgegeven. Ten aanzien van klachtenafhandelingen en Fona-meldingen wordt een reglement gehanteerd. SOP: reglement FONA-meldingscommissie, klachtencommissie.

Blad 56 van 75

2 mei 2014



Aannemen van klachten De klachten worden geregistreerd op een klachtenformulier, wat vervolgens gedeponeerd dient te worden in de daarvoor bestemde box, of te worden overhandigd aan de secretaresse van de klachtencommissie. Zij legt de klacht voor aan de klachtencommissie. De klachtencommissie behandelt de klacht en informeert bij externe klachten de klager binnen drie weken. In geval van interne klachten bepaalt de klachtencommissie of terugkoppeling naar de klager noodzakelijk is. Na afhandeling van de klacht dient het desbetreffende formulier teruggebracht te worden naar de kwaliteitsfunctionaris voor archivering. De secretaresse is verantwoordelijk voor het retourneren van het klachtenformulier aan de kwaliteitsfunctionaris en aan het bestuur van SEZ . Ernst van de klacht De ontvanger dient bij het in ontvangst nemen van de klacht de ernst ervan in te schatten. Bij spoedeisende klachten dient onverwijld de directie ingelicht te worden. Beheer klachtenformulieren De klachtenformulieren worden beheerd door de kwaliteitsfunctionaris. De kwaliteitsfunctionaris zorgt voor de distributie van de klachtenformulieren op het intranet. Op de poli’s zijn de formulieren aanwezig in de formulierenmap. Tevens kunnen de klachten ook via de website www.salt.nl ingevuld en verstuurd worden. Na ontvangst noteert de secretaresse een volgnummer en data op het ingevulde klachtenformulier. Reeds genummerde klachtenformulieren mogen niet meer worden weggedaan! Ingevulde klachtenformulieren mogen alleen ten behoeve van de afhandeling van de klacht gekopieerd worden! Evaluatie van klachten De secretaresse van de klachtencommissie verzamelt en controleert wekelijks de gedeponeerde klachten. Gecontroleerd wordt of alle formulieren correct en volledig zijn ingevuld. Indien dat niet het geval is neemt ze contact op met de auteur van het klachtenformulier en verzoekt om aanvulling of uitleg. De kwaliteitsfunctionaris bespreekt de verzamelde klachtenformulieren en de ondernomen acties in het stafoverleg. Indien gewenst, wordt de klacht meegenomen in een relevante werkbespreking. Bij het structureel voorkomen van klachten wordt, na registratie, geëvalueerd waar en zo mogelijk door wie, de klacht(en) wordt(en) veroorzaakt. Structureel voorkomende klachten op een afdeling kunnen gerapporteerd worden aan het desbetreffende afdelingshoofd met het verzoek om, indien mogelijk, zo spoedig mogelijk corrigerende maatregelen te nemen. Indien deze maatregelen niet tot het gewenste resultaat leiden, zal de directie in overleg met het afdelingshoofd adequate maatregelen nemen. Actueel overzicht ontvangen klachten. Het klachtenformulier blijft bij de kwaliteitsfunctionaris voor archivering na verwerking in een statistisch overzicht. Periodiek worden de geproduceerde overzichten ter beoordeling aan de Fonameldingscommissie doorgegeven. Deze commissie heeft het recht de klachtencommissie aanwijzingen te geven. Periodieke statistische overzichten. De kwaliteitsfunctionaris maakt van de binnengekomen klachten en aanmerkingen statistische overzichten. Er worden kwartaaloverzichten en jaaroverzichten gemaakt. De klachtenoverzichten worden aan de stafleden gepresenteerd en zo mogelijk op de informatieborden voor het personeel gepubliceerd. Hierbij worden de klachten en aanmerkingen geteld en gerubriceerd. Aan de hand van de uit deze overzichten verkregen informatie worden zo nodig maatregelen ter verbetering genomen. De periodieke overzichten zijn te vinden in de map "overzichten". Archiveren van de klachten en overzichten Dit gebeurt door en bij de kwaliteitsdienst. De klachten worden per maand op volgnummer in ordners bewaard. Per kwartaal wordt een statistisch overzicht gemaakt en besproken in het hoofdenoverleg. Deze kwartaaloverzichten worden in een aparte ordner, naast de klachten bewaard. Blad 57 van 75

2 mei 2014



Verantwoordelijkheden De coördinatie van de registratie van klachten en van de afhandeling acties vindt plaats door de kwaliteitsfunctionaris. Deze houdt een actueel overzicht bij van geregistreerde klachten en ondernomen acties. De klacht wordt door de persoon, die deze aanneemt, geregistreerd op een klachtenformulier en in de daarvoor bestemde box gedeponeerd, of afgegeven aan de secretaresse van de klachtencommissie. De voorzitter van de klachtencommissie is verantwoordelijk voor een adequate afhandeling van de klacht. De persoon die de klacht aangenomen heeft (auteur van het klachtenformulier) neemt contact op met directie indien de klacht: 1. Spoedeisend is. 2. Ingrijpende gevolgen voor de zorgverlener(s), laboratoriumorganisatie of het laboratoriumpersoneel of de SEZ kan hebben. In andere gevallen wordt de klacht door middel van het ingevulde klachtenformulier op de bovenbeschreven wijze kenbaar gemaakt aan de klachtencommissie. De klachtencommissie is verantwoordelijk voor verwerking van de klacht. De secretaresse van de klachtencommissie is verantwoordelijk voor het aanmelden van de klacht bij de klachtencommissie. De voorzitter van de klachtencommissie is verantwoordelijk voor het doorgeven van de Fona-meldingen aan de voorzitter van de Fona-meldingscommissie en het bestuur van SEZ. Bijbehorende procedures SOP: Reglement Fona-meldingscommissie en klachtencommissie.in beheer bij SALT

Blad 58 van 75

2 mei 2014



Bijlage 15 Afspraken internisten versie 2013 In SEZ verband zijn afspraken met verschillende ziekenhuizen en internisten gemaakt. De afspraken van SEZ zijn gericht op de relatie die er is met het verschillende ziekenhuizen

1. De internisten van de ziekenhuizen hebben voor de huisartsen een vaste contactpersoon Zaans Medisch Centrum Arjen Binnerts Waterland Ziekenhuis Erik Jan Verburg Rode Kruis Ziekenhuis Niek Valk 2. De ziekenhuizen krijgen de namen van huisartsen die de vereiste zorg voor diabetes mellitus volgens de richtlijnen en samenwerkingsafspraken leveren. Dat betekent dat de huisarts of POH de patiënten volgt. Onder andere door regelmatige controles en samenwerking met de diabetesverpleegkundige in de eerste lijn. 3. Internisten uit de deelnemende ziekenhuizen kijken na welke van hun patiënten bij de deelnemende huisartsen horen en welke eventueel naar de eerste lijn kunnen. 4. Huisartsen kijken voor het ziekenhuis van hun Zorggroep na: - welke patiënten type II op dieet/orale medicatie in het ziekenhuis worden behandeld. Deze patiënten kunnen wellicht naar de eerste lijn. - welke patiënten in zorg in de eerste lijn mogelijk in aanmerking komen voor behandeling in de tweede lijn (volgens de richtlijn). 5. Huisartsen nemen contact op met de contactpersoon van de internisten van hun Zorggroep. Daarmee bespreken ze de patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken beter terug kunnen naar de eerste lijn of volgens de richtlijnen beter in de tweede lijn behandeld kunnen worden. Van belang is dat duidelijkheid bestaat in welke lijn de patiënt behandeld wordt zodat geen patiënten die in e e de 2 lijn worden behandeld onbewust vanuit de 1 lijn worden opgeroepen. 6. Patiënten worden soms verwezen voor een gerelateerd probleem: hoog cholesterol, hypertensie, verminderde nierfunctie. Het is dan onduidelijk of ook de diabeteszorg overgaat naar de tweede lijn. Voorstel is een standaard zin in de verwijsbrief (bijvoorbeeld: "Diabeteszorg blijft in handen van de eerste lijn" of "Hierbij draag ik de diabeteszorg over aan de tweede lijn" al dan niet aangevuld met "na uw behandeling/advies nemen wij de diabeteszorg graag weer over in de eerste lijn") 7. Medicatie voorschrijven GLP1-analogen: Bij het voorschrijven van een medicament, in casu GLP1-analoog, moet sprake zijn van een arts-patiëntrelatie. De huisarts mag dit recept niet voorschrijven. Indien toch de vraag bestaat om met deze categorie middelen te starten dient de patient te worden verwezen naar de 2e lijn al dan niet met een verzoek tot terugverwijzing. DPP4 remmers: Idem zie GLP1-analogen. e Patiënten met betreffende middelen worden echter wel terugverwezen naar de 1 lijn. 8. Huisartsen kunnen in het kader van de DBC afspraken een telefonisch consult met de internisten voeren. Deze telefonische consulten leiden niet tot het openen van een ziekenhuis DBC, de patiënt blijft in e de 1 lijn bij de behandelend huisarts. 9. Jaarlijks vind overleg tussen SEZ en de internisten plaats aangaande voortgang en status. 10. Internisten leveren een belangrijke bijdrage aan de spiegelavonden van SEZ in de vorm van analyse en interpretatie van de resultaten en/of andere nascholingsactiviteiten 11. In de loop van 2013 zullen de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) worden geactualiseerd.

Blad 59 van 75

2 mei 2014



Bijlage 16 Afspraken diëtisten SEZ DM2 versie 2014 Toepassingsgebied Het betreft de patiënten met diabetes mellitus type 2 die door de bij SEZ aangesloten huisarts(en) worden doorverwezen naar de bij SEZ aangesloten diëtisten. Er is hierbij sprake van 4 zorgmodules: 1. Patient die in het jaar van diagnosestelling (lees: jaar na constatering diabetes, niet het kalenderjaar; kan dus bv ook van maart tot maart zijn). 2. Controle patient met ora medicatie en/of dieet 3. Patient in het jaar van instellen op insuline 4. Controle patient met insuline Doel Het doel van de behandeling van de diëtist is: I Beperken van acute klachten van hypo- en hyperglycaemie || Voorkomen of uitstellen van late complicaties ||| Zorgen voor en behoud van een optimale voedingstoestand. Beperkingen Vanaf 1 januari 2013 is diëtiek weer in de basis verzekering opgenomen. Patiënten die onder behandeling zijn van een huisarts die is aangesloten bij SEZ kunnen patiënten binnen de afspraken van de gecontracteerde DBC naar een bij SEZ gecontracteerde diëtist worden doorverwezen. Procedure Binnen de bovengenoemde beperkingen: 1. Alle nieuwe diabeten dienen door de huisarts te worden verwezen naar de diëtist (module 1) 2. Alle diabeten die overgaan op insuline dienen door de huisarts te worden verwezen naar de diëtist (module 3) 3. Huisartsen hebben de mogelijkheid, om op gerichte indicatie patiënten uit module 2 en 4 eveneens naar de dietiste te verwijzen. Afspraken zorgen overheadtijd Binnen de DBC| SEZ afspraken is voor iedere verwezen DM2 patiënt met ingang van 2014 maximaal 3 uur per patient per jaar beschikbaar (dit is conform de basisverzekering). Behandelingsdoelen Daar er binnen de SEZ modulen een maximale tijd beschikbaar is, is er afgesproken dat de behandeling van de diëtist zich richt op: • • • • •

Het optimaliseren van lichaamsgewicht Optimaliseren van bloedglucoseoconcentraties Verbeteren van bloeddruk en lipidenprofiel\ Goede afstemming van de voeding op bloedglucose verlagende medicatie Volwaardige leeftijdsadequate voeding.

Praktisch betekent dit dat de diëtist bij alle verwezen diabeten: • • • • • • • •

informatie verstrekt over de relatie tussen voeding en risicofactoren en diabetes. een voedingsanamnese afneemt, waarbij tevens aan bod komen de motivatie, de sociale invloed en het vertrouwen van de patiënt in het opvolgen van adviezen. samen met de patiënt een geïndividualiseerd voedings- en dieetadvies afspreekt met als specifieke aandachtspunt , de relatie met late complicaties. het tijdstip van medicatie bespreekt in relatie toe voeding . adviseert over extra lichaamsbeweging in relatie tot voeding en/of insuline. het eten buitenshuis en op vakantie bespreekt. alcoholgebruik bespreekt. eenmalig een rapportage verstuurt.

Blad 60 van 75

2 mei 2014



Wat doet de diëtist als een diabeet over gaat op insuline? • • • •

Bespreken van aanpassing insulinedosis in relatie tot de hoeveelheid te gebruiken koolhydraten. Het verband uitleggen tussen wisselende hoeveelheden voeding (met name de hoeveelheid koolhydraten), bloedglucose waarden en insulinedoseringen en het voorkomen van hypoglycemie en hyperglycemie. Meewerken aan het selecteren van juiste kandidaten voor intensieve insulinetherapie.

Bron: NDF Standaard diabetes 2006 en Artsenwijzer Diëtetiek juni 2010. Aanvullende afspraken: • Bij verwijzing en bij aanvang van de behandeling is het van belang dat nagegaan wordt of er sprake is van een behandeling gericht op DM2 binnen de ketenzorg. Een aantal aspecten zijn hierbij van belang. o Nagaan van hoofdbehandelaarschap: Wanneer de huisarts geen hoofdbehandelaar is, is behandeling buiten de keten. Bij verwijzing door een internist informeert de dietiste de SEZ, en zal de SEZ contact opnemen met de huisartsenpraktijk. o Is er sprake van andere comorbiditeit waarbij een andere diagnose dan DM2 in de behandeling op de voorgrond staat? DM2 en diabetesgerelateerde problematiek ( + alle risicofactoren voor hart en vaatziekten: verstoord lipidespectrum, hypertensie, leefstijlfactoren, zoals overgewicht en te weinig lichaamsbeweging) vallen binnen de ketenzorg. Verwijzingen waarbij bv COPD, oncologie, bariatrische chirurgie, coeliaki, etc op de voorgrond staat vallen niet binnen de ketenzorg. De dietiste gaat in overleg met de SEZ als onduidelijk is waar gedeclareerd moet worden. • De diëtist verstrekt SEZ maandelijks een factuur met overzicht van de verwezen patiënten met een indicatie in welke module de patiënt is ingedeeld en overlegt hierbij de verwijsbrief. Met ingang van 1 april 2014 zal ook de dietiste via declaratiebedrijf calculus declareren. Hiervoor is het van belang dat de huisartsenpraktijk zorgt voor het op tijd aanleveren van de kwartaalbestanden. • De tarieven per uur voor 2014 bedragen € 57,60. • SEZ betaalt na ontvangst en controle van de factuur gegevens binnen 30 dagen • Per patiënt dient de tijd de maximum tijd per patient niet te worden overschreden. Indien er sprake is van een aanvullende verzekering dient de patient hierover zelf contact op te nemen met zijn / haar verzekeraar. • Huisbezoeken kunnen niet apart worden gedeclareerd (dus geen uittoeslag) • De spiegelbijeenkomsten worden in mei/juni gehouden waarbij de diëtist aanwezig is • De diëtist verstrekt een jaaroverzicht van de behandelde patiënten ten behoeve van het jaarverslag van SEZ • Naarmate het jaar vordert is het mogelijk dat er een rem op het aantal verwijzingen wordt gezet. Dit in overleg met betrokken huisartsen en diëtisten.

Blad 61 van 75

2 mei 2014



Bijlage 17 Afspraken SALT SEZ DM2 versie 2013 Voor de periode 1 januari 2013 tot en met 31 december 2014 zijn in het kader van de keten DBC diabetes mellitus type 2 van SEZ de volgende afspraken gemaakt met SALT: 1. Jaarcontrole/halfjaarcontrole. SALT heeft op haar laboratorium formulieren de jaarcontrole en de halfjaarcontrole voor SEZ keten patiënten opgenomen omvattende de volgende metingen/analyses: Salt jaarcontrole HbA1C x Totaal cholestorol x HDL x LDL x Triglyceriden x Glucose-nuchter x Kreatinine x Kreatinine in urine x Micro-albuminuri x Natrium Kalium

1/2 jaar x

x

x x

Bovengenoemde metingen/analyses worden door SALT of onder verantwoordelijkheid van SALT uitgevoerd. Voor een jaarcontrole kan SALT een bedrag van € xx declareren bij SEZ. De aantallen zijn gebaseerd op het aantal uitgevoerde totaal cholesterol. Voor een halfjaarcontrole kan SALT een bedrag van € xx declareren bij SEZ de aantallen zijn gebaseerd op het aantal uitgevoerde HbA1c. Zowel bij halfjaarcontrole als bij jaarcontrole is rekening gehouden met 20% van de patiënten met huisbezoek, daartoe zijn de normale tarieven voor Glucose nuchter verhoogd. Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder de naam “SALT metingen” (titel grootboekkaart). Naar aanleiding van wijzigingen in de NHG tav controle op bloedwaardes (geen natrium, jaarlijkse HbA1C bij orale medicatie, en 3-6 maandelijkse bepaling van de HbA1C bij insulinetherapie) zal gaande het jaar 2014 gekeken worden op welke wijze aanpassingen in de controles zullen plaatsvinden. Fundusfotografie en analyse Het huisartsenlaboratorium SALT roept de diabetes patiënten van bij SEZ aangesloten huisartsen actief op (middels een brief). Bij geen reactie volgt een tweede brief en daarna wordt de patiënt ook telefonisch benaderd. SALT heeft op haar laboratoriumformulieren de aanvraag van een fundusfoto opgenomen welke foto door SALT of onder verantwoordelijkheid van SALT wordt genomen en geanalyseerd. Conform NDF standaards en afspraken in de keten DBC zijn fundusfoto’s één maal per twee jaar noodzakelijk echter wanneer de oogarts dit wenselijk acht of bij pathologie kunnen deze frequenter plaatsvinden. Nieuwe diabetespatienten worden binnen 3 maanden na diagnose verwezen voor fundusfotografie. Slecht gereguleerde patiënten [ HbA1C >86 ]worden, zomogelijk, voor instelling op insulinetherapie verwezen voor fundusfotografie Op jaarbasis heeft SEZ de budgettaire mogelijkheid maximaal voor 75% van de patiënten (verwachting voor 2013 maximaal 9300 patiënten) een fundusfoto + analyse te vergoeden. Voor een fundusfoto plus de analyse kan SALT een bedrag van € xx declareren bij SEZ. Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder de naam “SALT fundus” (titel grootboekkaart). Blad 62 van 75

2 mei 2014



2. POH/DVK diensten. Voor praktijken welke geen praktijkondersteuner (POH) of diabetesverpleegkundige (DVK) in de praktijk hebben bestaat de mogelijkheid dat SALT deze disciplines aan de huisartsen praktijk levert. In dat geval zal de huisartspraktijk afzien van ontvangst van de DBC bedragen voor POH en/of DVK en zal de betreffende kolom aan SALT worden uitgekeerd. SALT houdt een overzicht bij aan welke praktijken welke disciplines worden geleverd en hoeveel tijd per discipline per praktijk dit betreft. Zodra een huisarts van een door SALT te leveren DVK gebruik wil maken dan dient de procedure in bijlage 10 (uitvoeringsverzoek DVK) te worden gevolgd. Voor een volledige POH kolom geldt € xx per patiënt van de betreffende praktijk in 2012 voor een geheel jaar. Voor een volledige DVK kolom geldt € xx per patiënt van de betreffende praktijk in 2012 voor een geheel jaar. Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder de naam “SALT zorg” (titel grootboekkaart). 3. Voetenpoli. Op de locatie de Vaart wordt iedere 2 weken een voetenspreekuur gehouden, in Purmerend en Beverwijk wordt op afroep een voetenspreekuur georganiseerd. Patiënten kunnen door de huisarts of collega's diabetesverpleegkundige worden verwezen naar het voetenspreekuur. Behalve uitgebreide voetscreening vindt er ook op gepaste wijze wondverzorging plaats passend bij eerstelijnszorg. Bij complexe wond zorg zijn er connecties met Zaans Medisch Centrum, patiënten worden dan doorgestuurd naar het voetenteam aldaar. Voor iedere patiënt ingesloten in de keten DBC van SEZ geldt een bedrag van € xx welke door SALT bij SEZ kan worden gedeclareerd. Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder de naam “SALT diversen” (titel grootboekkaart). 4. Controle glucosemeter en strips Als onderdeel van de DBC wordt vanwege efficiency overwegingen en om eenduidige kwaliteitsbewaking van glucosemeters en strips te waarborgen, de glucosemeters en strips ten behoeve van huisartsen door het SALT ingekocht en verstrekt. De kwaliteitscontroles van meters en strips die worden uitgevoerd door het SALT vinden onder de verantwoordelijkheid en volgens protocollen van het eigen kwaliteitssysteem van SALT plaats. Voor iedere patiënt ingesloten in de keten DBC van SEZ geldt een bedrag van € xx welke door SALT bij SEZ kan worden gedeclareerd. Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder de naam “SALT diversen” (titel grootboekkaart). 5. DIT Scan SEZ heeft ter bevordering van de professionele deskundigheid in DM2 zorg een elders ontwikkeld “Diabetes Implementatie Traject” (DIT) opgezet voor alle zorgverleners in huisartsenpraktijken. Deze ondersteuning wordt via SALT geleverd door goed opgeleide DVK’ers. Doel is om op basis van verkregen spiegel en benchmark informatie bepaalde praktijken aan een DIT scan te onderwerpen en hen te helpen de zaken te verbeteren. De kosten voor DIT inzet worden achteraf tegen een tarief van € xx per uur door SEZ aan SALT vergoed. Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder de naam “SALT zorg” (titel grootboekkaart). 6. Spiegelbijeenkomsten SALT zal de spiegel en nascholingsbijeenkomsten bijwonen. 7. Klachtenregeling SEZ heeft conform het ‘Zorg- en kwaliteitsoverzicht’ een klachtenregeling die via de procedures en SOP’s van SALT wordt afgewikkeld. SALT stelt haar klachten en Fona commissie ten dienste van de door SEZ ontvangen klachten. 8. Informatievoorziening en rapportage. SALT verstrekt SEZ jaarlijks ten behoeve van het jaarverslag de nodige rapportage aangaande aantal fundusfoto’s, bezoek voetenpoli, inzet DIT personeel, inzet van POH en DVK diensten.

Blad 63 van 75

2 mei 2014



Bijlage 18 Procedure distributie glucosemeters en strips aan huisartsenpraktijken Deze procedure is een kopie van de SOP Distributie glucose en strips aan huisartsenpraktijken welke is opgenomen in het kwaliteitssysteem van SALT. De versie van SALT is altijd leidend. Deze versie bevat de interne bestelprocedure bij SALT niet. Toepassingsgebied Het betreft de logistiek omtrent het verstrekken van Accu-chek Aviva glucosemeters en bijbehorende glucosestrips aan huisartsenpraktijken Doel De aanvraagprocedure en distributie van glucosemeters en glucosestrips van en aan huisartsenpraktijken op een eenduidige manier te laten verlopen Procedure Aanvragen De huisartsenpraktijk moet de glucosemeters en strips bestellen bij SAAG, dit kan per telefoon 06 42 69 00 85 De manager van SAAG parafeert de aanvragen na afhandeling bewaart de aanvragen op volgorde van binnenkomst Distributie De glucosemeters en strips worden gedistribueerd door stichting SAAG Kwaliteitscontrole Met elke nieuw bestelde batch (met een nieuw lotnummer!) wordt een kwaliteitscontrole van het lotnummer uitgevoerd op het laboratorium m.b.v reagens, alvorens de strips gedistribueerd worden De jaarplanning voor de controle dagen van de glucosemeters zal door de hoofdanalist doorgegeven worden aan de manager van SAAG. De glucosemeters die verstrekt zijn aan de huisartsenpraktijken kunnen op aanvraag gecontroleerd worden op het laboratorium De coördinator diabetesdienst zal contact onderhouden met de firma Roche omtrent nieuwe ontwikkelingen op het gebied van glucosemeters en bijbehorende producten. Financieel Huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij Stichting Eerstelijns Zorg (SEZ) krijgen zowel de glucosemeters als de strips kosteloos. Huisartsenpraktijken die niet zijn aangesloten bij SEZ betalen per flacon teststroken, de prijzen staan vermeld op het faxbestelformulier. Verantwoordelijkheden De manager van SAAG is verantwoordelijk voor het voorraadbeheer, het laten uitvoeren van de kwaliteitscontrole en de distributie. De coördinator diabetesdienst onderhoudt contacten met de firma Roche omtrent nieuwe ontwikkelingen.

Blad 64 van 75

2 mei 2014



Bijlage 19 Protocol Chronische nierinsufficiëntie Definitie CNI wordt gedefinieerd als nierschade (albuminurie, sedimentsafwijkingen) en/of een verminderde nierfunctie (klaring <60ml/minuut) die gedurende meer dan drie maanden bestaat. Doel Het voorkomen van achteruitgang van de nierfunctie en complicaties bij aanwijzingen voor een CNI Procedure Jaarlijkse screening • In het kader van controle van diabetes mellitus • In het kader van primaire en secundaire preventie hart- en vaatziekten • Patiënten met jicht • Patiënten met nierziekten in familie • Overig: medicatie (lithium, 5-ASA), auto-immuunziekten, niersteenlijden, prostaatlijden Bepaling kreatinineklaring en albumine/creatinineratio • Bloedbepaling op kreatinine en eGFR (= estimated GFR; geschatte kreatinineklaring met behulp van MDRD-formule). • Albumine/creatinineratio (ACR) in ochtendportie urine

Blad 65 van 75

2 mei 2014



Voor meer gedetailleerde informatie over dit onderwerp zie http://www.haagsenieren.nl/hw0912-586.pdf

Blad 66 van 75

2 mei 2014



Verwijs en consultatie beleid volgens LTA:

Afspraak nefrologen ZMC: 1. De absolute verwijsindicaties: geheel volgens voorstel LTA: zie tabel hierboven 2.

‘Consulteerfunctie nefroloog’ Hierin zitten wat grijze gebieden:

De nefrologen van het ZMC vinden de relatieve verwijsindicaties onvoldoende uitgewerkt. Zij vinden het met name van belang om onderscheid te maken tussen - a: ‘een wat verminderde GFR’ en verder geen bijzonderheden enerzijds en - b: uitgebreidere manifestaties van chronische nierschade (progressie nierinsufficiëntie en/of albuminurie) of complicaties nierinsufficiëntie (verschillende vormen van metabole ontregeling) anderzijds. Deze laatste groep willen zij poliklinisch beoordelen en waar mogelijk op korte termijn met advies op maat terugverwijzen. Zij vinden dit niet zorgvuldig en onpraktisch dit allemaal telefonisch ofp per mail te beoordelen, maar een groot deel van deze patiënten hoeft (voorlopig) niet op een nefrologiepolikiniek gecontroleerd te blijven. Groep a: consulteerfunctie akkoord: deze groep heeft alleen maar een iets verminderde GFR. Het is aan iedere huisarts om deze patiënt zorgvuldig te controleren totdat er meer aan de hand is (zie relatieve en absolute indicaties). Groep b: Bij comorbiditeit (DM, HT, ander CVRM), kan de GFR in deze categorie een extra reden zijn om te verwijzen. De bedoelde GFR is die van de RELATIEVE verwijsindicatie die wisselt per leeftijdscategorie; dus: MDRD-GFR 30-45 bij pt >65 ("oud") MDRD-GFR 45-60 bij pt <65 ("jong") De rol van de comorbiditeit wil zeggen: bijvoorbeeld een diabeet <65 jaar met een GFR van 48 zal de HA eerder verwijzen indien hij/zij ook moeilijk reguleerbare hypertensie heeft, een slecht gereguleerde DM en bijvoorbeeld al een CVA heeft door gemaakt; een andere diabeet<65 met GFR 48 zonder overige pathologie kan voorlopig bij de HA blijven. Los hiervan staan de overige verwijsindicaties bij deze diabeet<65, GFR 48, zoals ontwikkelen macroalbuminurie, snelle achteruitgang GFR, metabole ontregeling, etc.

Blad 67 van 75

2 mei 2014



Consult bij huisarts: • Verwijzing internist bij: -verdenking onderliggende nierziekte -eGFR < 30 -ACR > 30 -sedimentsafwijkingen ( celcilinders of dysmorfe erythrocyten) • In andere gevallen: bereiken streefwaarden (zie tabel). Indien streefwaarden zijn bereikt of de parameters zijn geoptimaliseerd: naar POH • Indien ondanks behandeling SBD > 160mmHg: verwijzing internist Parameter Systolische bloeddruk

Streefwaarde < 140mg Hg

Albumine/creatinine-ratio

< 3mg/mmol

LDL-cholesterol

< 2,5mmol/l

Medicatie ACE-remmer thiazide ACE-remmer thiazide Statine

Urinezuur

< 0,36 mmol/l

Allopurinol

Fosfaat

< 1,2 mmol/l

25(OH)vitamine D

>75 nmol/l

Calciumcarbonaat Cholecalciferol

Roken

Stoppen

Varenicline

BMI

< 25 kg/m

•

2

Diëtiste Zoutbeperking Zoutbeperking Beperking trans- en verzadigd vet Beperking fructose en purine Beperking fosfaat

Adviezen

Invoeren Contra-indicatie in HIS: Chronische nierinsufficiëntie (ICPC-code U99.1)

Controles POH • • •

Bij Diabetes mellitus type II: zie protocol Diabetes mellitus type II. Bij bekende hart- en vaatziekte: zie protocol Secundaire preventie Hart- en vaatziekten Overig: zie protocol Primaire preventie Hart- en vaatziekten

Aanvullend(!) jaarlijks laboratorium: • Hb, MCV, urinezuur, 25(OH)vitamine D en fosfaat in serum • ACR in urine Overleg huisarts: bij afwijkende laboratoriumuitslagen (zie verder: Consult bij huisarts).

Blad 68 van 75

2 mei 2014



Enkele veel gebruikte medicamenten en aanpassing bij verminderde nierfunctie (alleen bij eGFR>10ml/min) Medicament Analgetica NSAID’s

eGFR

Effect

Advies of alternatief

<30

Acute nierschade

Tramadol

<30

Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID’s, indien toch noodzakelijk dan alleen kortdurend geven en ten minste voorafgaand aan en week na start nierfunctie controleren Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2-3x per dag, geef maximaal 200 mg per dag van tramadol met gereguleerde afgifte

Verhoogde kans op bijwerkingen ivm verlenging halfwaardetijd Morfine <50 Cumulatie van actieve metaboliet morfine-6glucuronide Middelen bij infectieziekten Claritromycine <30 Verhoogde kans op bijwerkingen Amoxicilline <30 Verhoogde kans op (/clavulaanzuu bijwerkingen r) Tetracycline <30 Verhoogde kans op bijwerkingen Nitrofurantoine < 50 Door cumulatie kans op toxische neuropathie Ciprofloxacine

< 30

Norfloxacine

<30

Ofloxacine

<50

Co-trimoxazol

< 30

Verhoogde kans op bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen

Verhoogde kans op bijwerkingen Fluconazol <50 Verhoogde kans op bijwerkingen Aciclovir <30 Verhoogde kans op bijwerkingen Famciclovir <50 Verhoogde kans op bijwerkingen Valaciclovir < 80 Verhoogde kans op bijwerkingen Bloedsuikerverlagende middelen Metformine <50 Door cumulatie kans op lactaatacidose Sulfonylureum <50 Door stapeling toename -derivaten van kans op ernstige hypoglycemie Tractus circulatorus Atenolol <30 Verhoogde kans op bijwerkingen Bisoprolol <30 De uitscheiding neemt in geringe mate af Nebivolol <50 Verhoogde kans op bijwerkingen RAS-remmers <30/5 Verhoogde kans op 0 bijwerkingen, afhankelijk van de stof Sotalol <50 Verhoogde kans op bijwerkingen Thiazidediureti <50 Bij < 30 ml/min is ca monotherapie met thiazide onvoldoende werkzaam, kan dan wel in combinatie met een lisdiureticum Amiloride <50 Hyperkaliemie; bij 10-30 ml/min is amiloride gecontraindiceerd Triamtereen Hyperkaliemie; bij 10-30 ml/min is triamtereen gecontraindiceerd Furosemide/ <30 Bumetanide heeft een

Blad 69 van 75

Doseer zoals gebruikelijk op geleide van effect en bijwerkingen, lagere dosering kan nodig zijn. Omzetten naar fentanyl kan ook, dan is dosisaanpassing niet nodig: zie FTR-Pijnbestrijding. Halveer normale dosis en handhaaf normaal dosisinterval Doseringsinterval verlengen tot 12 uur, dus geef 2 dd standaarddosis of kies indien mogelijk ander antibioticum omdat risico bestaat dat spiegel niet hoog genoeg wordt Geef als onderhoudsdosering 250 mg 1x per dag Nitrofurantoine is gecontraindiceerd; alternatief trimethoprim (de eerste 3 dagen normale dosering en daarna halve dosering of dosering op geleide van de bloedspiegel) Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening de halve dosis. Kies ander antibioticum omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt. Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening bij 30-50 ml/min: 50% en bij 10-30 ml/min: 25% van de normale dosering Dosis verlagen of doseringsinterval verdubbelen of kies voor ander antibioticum omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt. Bij eenmalige toediening is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening normale startdosis en halveer onderhoudsdosering Pas alleen de hoge dosering die wordt gebruikt bij herpes zoster aan: 800 mg 3x per dag Geef bij 30-50 ml/min de normale dosis 1dd, halveer bij 10-30 ml/min de normale dosis 1 dd Dosis verlagen, afhankelijk van klaring en de indicatie vlgs schema fabrikant (zie bijsluiter) Bij 30-50 ml/min: startdosering verlagen tot 2 dd 500 mg; bij < 30 ml/min: contraïndicatie Geldt niet voor tolbutamide. Bij < 50 ml/min startdosering halveren of omzetten naar tolbutamide of insuline

Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosering Halveer de normale dosering en geef maximaal 10 mg/dag. Start met 2.5 mg 1x per dag, zo nodig; dosering verhogen naar max 5 mg 1x per dag Dosisaanpassing kan nodig zijn afhankelijk van de stof. Tot 10 ml/min geen aanpassing nodig bij fosinopril en Angiotensine-II-Antagonisten (met uitzondering van olmesartan) Dosisverlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10-50 ml/min max 160 mg/dag, bij 10-30 ml/min max 80 mg/dag Bij 30-50 ml/min pas dosering aan start met 12,5 mg hydrochloorthiazide 1 dd, zonodig verhogen op geleide van effect;

Controleer regelmatig de kaliumspiegel

Geef 50% van de normale dosering, controleer regelmatig de kaliumspiegel Start met normale dosering, verhoog zo nodig dosering op geleide van

2 mei 2014

Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland bumetanide

Spironolacton Digoxine

<50 <50

Tractus digestivus H2<30 antagonisten

Metoclopramid <50 e Antihistaminica (Levo)cetirizin <50 e/ fexofenadine/ terfenadine Middelen bij jicht Allopurinol <80 Benzbromaron

<30

Colchicine

<50

Psychofarmaca Risperidon <50 Midazolam

<30

Lithiumzouten

<50

Blad 70 van 75


betere biologische beschikbaarheid dan furosemide Hyperkaliemie Toxiciteit (misselijkheid, braken, visus verstoring, delier) en ritmestoornissen.

effect; max. 1000 mg furosemide en 10 mg bumetanide per dag;

Verhoogde kans op psychische en psychomotore bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen

Vanwege het farmacodynamische effect heeft, indien mogelijk, verlagen van de doseringsfrequentie naar 1x per dag de voorkeur boven halveren van de dosis, geef de helft van normale dagdosering.. Geef zo mogelijk domperidon of halveer de normale dosering

Verhoogde kans op bijwerkingen

Halveer de normale dosering of wijzig in (des)loratadine

Verhoogde kans op toxische bijwerkingen Verhoogde kans op uraatnefrolithiasis of uraatnefropathie en verminderde werking Verhoogde kans op toxische bijwerkingen

Pas de onderhoudsdagdosering aan: bij 50-80 ml/min: 300 mg/dag; bij 30-50 ml/min: 200 mg/dag; bij 10-30 ml/min: 100 mg/dag. Geef geen benzbromaron bij <30 ml/min

Verhoogde kans op bijwerkingen Verhoogde kans op bijwerkingen, wees alert op cumulatie Verhoogde kans op toxische bijwerkingen (kleine therapeutische breedte)

Halveer de normale aanvangsdosering en doseer op geleide van effect en bijwerkingen Midazolam wordt net als anders gedoseerd op geleide van effect en bijwerkingen. Controleer zo nodig spiegels bij langdurig gebruik

Controleer regelmatig de kaliumspiegel Bij 10-50 ml/min halveer de oplaaddosering, Initiële onderhoudsdosering na opladen: 0,125 mg/dag. Pas de dosering daarna aan op geleide van het klinische beeld.

Verlaag de dagdosering tot maximaal 0.5 mg per dag

Halveer normale dosering bij 30-50 ml/min, pas vlgs vigerende richtlijnen dosering aan op geleide van spiegelbepaling; vervang lithium bij 10-30 ml/min indien mogelijk door anti-epilepticum (lamotrigine, carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum Als vervanging niet mogelijk is: zie advies bij 30-50 ml/min

2 mei 2014



Bijlage 20 Indicatoren: NHG mapping | Kenniscentrum Ketenzorg Zwolle - SEZ Diabetes 17.09.2009 versie NHG code 368 1744 2055 192 446 1377 542 524 1918 1919

1.0 nhg afkorting

Datum 5-2-2009 betekenis

GLHBB RRSYKA RRSYKAMH CHOLB MT HDL B TRIG B LDL B KREAO MK KREAO FB KREMO FB

38

ALB U

HBA1C bloeddruk bovendruk systolische bloeddruk (thuismeting) Cholesterol HDL Tryglyceride LDL Kreatinineklaring Kreatinineklaring vlgns. Cockcroft Kreatinineklaring MDRD Formule (GFR) Albumine urine portie

40 1739 1272 1641 1642 1697 1698 1710 1711

ALBKUMI ROOKAQ QUETAO DBLOLVLI DBLOLRE INSPLVLI INSPLVRE MOFVNSLI MOFVNSRE

38/525 Rookt de patiënt BMI Doorbloeding linker voet Doorbloeding rechter voet inspectie linker voet inspectie rechter voet monofilament onderzoek links monofilament onderzoek rechts

1750

SNSVNSLI

sensibiliteit linker voet

formulier vraag

Chol totaal HDL Tryglyceride LDL

Mogelijk ALB Kreat ratio *

1

ALB Kreat ratio Roken BMI (kan worden berekend) doorbloeding linker voet doorbloeding rechter voet voetonderzoek verricht voetonderzoek verricht ? sensibiliteit gestoord links /1 ? sensibiliteit gestoord rechts 2 / 1 sensibiliteit linker voet /

SNSVNSRE

sensibiliteit rechter voet

sensibiliteit rechter voet /

1638 1811 1740 1875 560 357 523 525

DAFUFZ DMMDTQ RRDIKA POLSAO LNGPAO GEWAO KREA B KREA U

datum laatste fundoscopie soort medicatie dm2 diastolische bloeddruk polsfrequentie lengte patiënt gewicht patiënt Kreatinine ALB Kreat ratio

Datum consult oogarts

Blad 71 van 75

[0-100] % [0-400] [0-400] [0-30] [0-10] [0-30] [0-20] [0-900] [0-900] [0-500]

bloeddruk bovendruk

1751

1591 ALCO PQ Alcohol 2419 5SH2 PQ hoeveelheid consumpties 1593 AMPU LV LI voetamputatie linker voet 1594 AMPU LV RE voetamputatie rechter voet 2129 FUFO FA fundusfoto gemaakt 1653 DMRP FA RE diabetische retinopathie rechts 1652 DMRP FA LI diabetische retinopathie links 1721 PADP KV LI ADP gevoeld links 1722 PADP KV RE ADP gevoeld rechts 1735 PATP KV LI ATP gevoeld links 1736 PATP KV RE ATP gevoeld rechts 1757 ULCE LV LI Ulcera linker voet 1758 ULCE LV RE Ulcera rechter voet 1747 STAF LV LI standafwijking linker voet 1748 STAF LV RE standafwijking rechter voet * combinatie moet voorkomen (voor berekening)

Validatie regel

2

bloeddruk onderdruk polsfrequentie lengte patiënt gewicht patiënt Kreatinine 1 Mogelijk ALB Kreat ratio *

[0-1000] [0-100] [1-3] [0-100] [1-3] [1-3] [1-3] [1-3] [1-3] [1-3] [1-3] [1-3] datum [1-5] [0-400] [0-300] [0-5] vrij veld [0-2000] vrij veld

Alcohol [0-100] hoeveelheid consumpties [1-5] voetamputatie linker voet [1-2] voetamputatie rechter voet [1-2] fundusfoto gemaakt vrij veld diabetische retinop. rechts [1-5] diabetische retinop. links [1-5] ADP gevoeld links [1-3] ADP gevoeld rechts [1-3] ATP gevoeld links [1-3] ATP gevoeld rechts [1-3] 3 wondjes / [1-3] 3 wondjes / [1-3] voetafwijkingen /4 [1-3] 4 voetafwijkingen / [1-3] / beide zijn mogelijk voor deze vraag 2 mei 2014



De longlist van het SEZ en de verschillende data-sets. versie 7 juni 2010

Verschillende sets van informatie met wisselend doel. Tijdens het zorgproces noteren we allerlei informatie van de patiënt. De verslaglegging hiervan dient verschillende doelen. Sinds de zorg in het kader van de DBC van de SEZ wordt gedaan, zijn er redenen bij gekomen. In de eerste plaats noteren we altijd al gegevens in het kader van het primaire zorgproces. We moeten weten hoe de gezondheidstoestand van patiënt nu is en hoe die ten opzichte van het verleden is. Ter evaluatie van de maatregelen die genomen en geadviseerd worden, dus. In de tweede plaats willen we graag weten hoe de kwaliteit van de zorgverlening door de praktijk zich ontwikkelt. Wanneer er op onderdelen onvoldoende wordt gepresteerd, dan maken we verbeterplannen. We willen monitoren of bepaalde veranderingen in het beleid ook de gewenste verbeteringen brengen. Dit is management informatie op praktijkniveau. De volgende stap is dat je je wilt spiegelen (benchmarken) aan andere praktijken. Daarin helpt de SEZ door het contract met het Kenniscentrum. Dit verwerkt een gedeelte van je gegevens zodat je die kunt vergelijken met de Hagro, de rest van de regio of zelfs landelijk. De SEZ heeft een taak de kwaliteit van de zorgverlening van de zorggroep als geheel en de verschillende onderaannemers –zoals de huisartspraktijken- te bewaken en te sturen waar nodig. Deze managementinformatie ziet er anders uit dan die van het praktijkniveau. Dit is de managementinformatie op zorggroepniveau. En tenslotte wil Achmea informatie: krijgt Achmea waarvoor wordt betaald?. Deze verantwoordingsinformatie biedt de SEZ geaggregeerd aan op zorggroepniveau. De inhoud van deze sets verschilt onderling nogal. Het grootste volume blijft voor de individuele zorgverlening. Bij de patiënt moet je noteren welke voet geamputeerd is, voor de spiegelen verantwoordingsinformatie is het alleen nodig te weten dat er een amputatie heeft plaatsgevonden.

De inhoud van de verschillende sets overlappen deels. Zie venn-diagram. De samenstelling van de SEZ longlist Het NHG onderhoudt de tabellen van metingen en uitslagen. Voor verschillende onderzoeken ( zoals de jaarcontrole diabetes, of het vaatonderzoek aan de benen) hebben ze verschillende metingen gecombineerd. Voor de diabetes hebben ze een aantal combinaties van metingen en bepalingen gemaakt. Dit zijn de clusterbepalingen. De laatste versie is uit oktober 2009. Deze verzamelingen van metingen en bepalingen zijn in de HISsen ingevoerd en heten protocollen in Medicom, onderzoeken in Promedico en Formulieren in MicroHIS. Door het volgen van deze vragenlijstjes tijdens het consult komen alle zaken aan bod. De SEZ vindt deze lijsten ook lang en heeft daarom een selectie gemaakt, voornamelijk gebaseerd op de richtlijnen van de diabetes federatie. Dit is een deel van de Longlist SEZ. In onze ogen het minimale wat je

Blad 72 van 75

2 mei 2014



moet doen/ noteren voor adequate diabeteszorg. De inzichten zijn in beweging en het SEZ zal een werkgroepje instellen om deze lijst constant te evalueren en zo nodig bij te stellen. Verder staan er in de longlist items die belangrijk zin voor de management informatie voor de zorggroep, de spiegelinformatie en een paar items worden aangevuld voor de verantwoordingsinformatie naar de inkoper van de zorg, Achmea. Nota bene: het is niet zo dat de hele lijst naar Achmea gaat. De lijst is een optelling van de verschillende sets van informatie en sommige items komen in meerdere van de eerder genoemde sets terug. In de lijsten van de HISsen wordt wel meer informatie gevraagd dan de SEZ wil dat je bijhoudt. In sommige HISsen (zoals bijvoorbeeld Promedico) kun je de lijstjes aanpassen. Op verzoek kan het SEZ daarvoor een handleiding maken. Bij andere HISsen, zoals Medicom worden deze lijsten centraal bijgehouden en kan er in de individuele praktijken geen aanpassing gemaakt worden. Onderstaand de lijst zoals die nu gedefinieerd is. Gelukkig kunnen de meeste bepalingen uit de “vragenlijstjes” ( onderzoeken, protocollen, formulieren) van de HISsen gehaald worden. Een ander deel kan het kenniscentrum in Zwolle “berekenen” ( door uitspoel van de medicatie kan ingevuld worden of de diabetes met dieet alleen, orale medicatie, insuline of een combinatie behandeld wordt) en een deel zal het SEZ moeten aanleveren uit andere bronnen.

Longlist SEZ: Uit het HIS: NHG Omschrijving binnen de NHG code clusterbepalingen

Uitslag/ waarde(n)

2206 1765 1766 1633 1637 1752 1760 1595 1632 1644

hoofdbehandelaar DM2 verschijnselen hypoglycaemie verschijnselen hyperglycaemie therapietrouw medicatie (DM2) opvolgen voedingsadvies (DM2) seksuele stoornissen (DM2) visusklachten angineuze klachten claudicatio klachten tekenen v. decompensatio cordis (anamn)

huisarts / specialist / overig/onbekend nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk voldoende / onvoldoende / onduidelijk voldoende / onvoldoende / onduidelijk niet van toepassing / nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk

1749 2131 1739 2405

sensibiliteitsstoornis benen (anamnese) hart-/vaatziekte in naaste familie <60jr roken motivatie stoppen met roken

1591 1705 560 357 1272 1744 1740 1753 1656 380 379

alcoholgebruik lichaamsbeweging volgens norm gezond bewegen lengte patiënt gewicht patiënt Quetelet-index (BMI) patiënt systolische bloeddruk diastolische bloeddruk spuitplekken (diabetes) zelfcontrole diabetes glucose (dagcurve) 2u na ontbijt glucose (dagcurve) 2u na lunch

nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk ja / voorheen / nooit gemotiveerd / overweegt te stoppen / ongemotiveerd / onduidelijk .. EH/dag meer dan ADL / ADL / minder dan ADL / onduidelijk .. m .. kg .. kg/m2 .. mmHg .. mmHg normaal / afwijkend / onduidelijk nee / ja .. mmol/l .. mmol/l

378

glucose (dagcurve) 2u na diner

.. mmol/l

371 372 368 192 446 181 542 1377 523 1919 38

glucose niet nuchter glucose nuchter glycohemoglobine (HbA1c) cholesterol totaal HDL-cholesterol cholesterol/HDL-cholesterol ratio LDL-cholesterol triglyceriden kreatinine kreatinineklaring MDRD formule (GFR) albumine (micro-) urine portie

.. mmol/l .. mmol/l .. % .. mmol/l .. mmol/l .. .. mmol/l .. mmol/l .. micromol/l .. ml/min/1,73m2 .. mg/l

Blad 73 van 75

2 mei 2014

Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland 40 1638 1653 1652 1630 1629 1698 1697 1751 1750 1862 1711 1710 1736 1735 1722 1721 1758 1757 1748 1747 1594 1593 1696 1695

albumine (micro-) /kreatinine urine datum laatste fundoscopie diabetische retinopathie rechteroog diabetische retinopathie linkeroog cataract rechteroog cataract linkeroog inspectie rechtervoet (diabetes) inspectie linkervoet (diabetes) sensibiliteit rechtervoet sensibiliteit linkervoet opmerkingen voetonderzoek monofilamentenonderzoek rechtervoet monofilamentenonderzoek linkervoet pulsaties a. tibialis post. rechtervoet pulsaties a. tibialis post. linkervoet pulsaties a. dorsalis pedis rechtervoet pulsaties a. dorsalis pedis linkervoet ulcera rechtervoet ulcera linkervoet standsafwijking rechtervoet standsafwijking linkervoet amputatie rechtervoet amputatie linkervoet inspectie rechtervoet (diabetes) inspectie linkervoet (diabetes)


.. mg/mmol nee/ licht tot matig/ ernstig/ onduidelijk/ kan niet bepalen nee / licht tot matig/ ernstig/ onduidelijk/ kan niet bepalen geopereerd /nee / ja geopereerd / nee / ja normaal / afwijkend / onduidelijk normaal / afwijkend / onduidelijk normaal / afwijkend / onduidelijk normaal / afwijkend / onduidelijk [vrije tekst] normaal / afwijkend / onduidelijk normaal / afwijkend / onduidelijk aanwezig / afwezig / onduidelijk aanwezig / afwezig / onduidelijk aanwezig / afwezig / onduidelijk aanwezig / afwezig / onduidelijk nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk nee / ja nee / ja normaal / afwijkend / onduidelijk normaal / afwijkend / onduidelijk

BUITEN de NHG Clusterbepalingen 1793 1771 1789

Startdatum controles Aard van het consult Reden geen geregelde zorg

1811 1799 1800 1801 1802 1872 1812 1813 1816 1815 1814 2141 1810 2003 2129 1694 1693 1596 1643 1756 1631 1759 1875

Soort medicatie a.EH insuline ochtend a.EH insuline middag a.EH insuline avond a.EH insuline nacht Buikomvang Advies gewichtsreductie gegeven Advies voeding gegeven Advies lichaamsbeweging gegeven Advies griepvaccinatie gegeven Advies stoppen met roken gegeven Verwijzing Termijn vervolgconsult Gestopt met roken sinds Fundusfoto gemaakt Hypertensie Doorgemaakt infarct Decompensatio cordis CVA TIA Claudicatio intermittens Vetstowisselingsstoornis Pols

Jaar/kwartaal Wil niet/ specialist/ gestoorde glucosetolerantie/ initiatief huisarts/ overig- onbekend Geen/ oraal/ ins./ 1x ins. En oraal/ >1x ins. En oraal

Niet via HIS maar via benchmarkformulier of door SEZ uit andere bronnen. Etniciteit Jaar waarin diagnose gesteld is % alleen lijfstijl en dieet % orale medicatie % met insuline % zelfstandige voetzorg % pedicure voetzorg % podotherapeut voetzorg % met anti-hypertensieve med. % anti-hyperlipaemische med. % patienten met blindheid % nierfunctievervanging Blad 74 van 75

2 mei 2014



% overleden % uitval % consultatie internist % opgenomen in ziekenhuis

Blad 75 van 75

2 mei 2014

Diabetes Mellitus type 2 DBC Zorg- en kwaliteitsoverzicht DM2 SEZ 2014

Recommend Documents