2014
56 (2)
PŘEHLEDY
DIABETES MELLITUS – HROZBA PRO JEDNOTLIVCE I PRO CELOU SPOLEČNOST Markéta Kocová – Luděk Šídlo
ÚVOD Spolu s výrazným posunem na poli vědy a techniky dochází v současném světě také ke zvyšování kvality zdravotní péče. Díky tomu dnes, především v průmyslově vyspělých zemích světa, dochází ke snižování úrovně úmrtnosti a tím i k prodlužování střední délky života (Gavrilova – Gavrilov, 2011). S velkým úspěchem se podařilo téměř úplně vymýtit dříve velmi zákeřná onemocnění, která byla pro minulé generace jistou zhoubou. Tím se ale do popředí zájmu dostávají jiné choroby, typické pro dnešní globální a dynamicky se rozvíjející svět, tedy chronická neinfekční onemocnění, která jsou často nazývána jako civilizační choroby (Adámková, 2011). Ty do velké míry souvisí s novým, moderním, životním stylem, který je charakteristický úbytkem fyzické aktivity, konzumací kaloricky bohatých jídel, zvýšeným výskytem zdraví škodlivých návyků (kouření, alkohol), ale i častým stresem. Jedním z těchto onemocnění je diabetes mellitus neboli úplavice cukrová, u nás známější pod zjednodušujícími názvy diabetes nebo cukrovka. Počet nemocných cukrovkou se stále zvyšuje a diabetes se tak stává významným celospolečenským problémem, a to i v rozvojových zemích (International Diabetes Federation, 2006). Kvůli rostoucí prevalenci především diabetu 2. typu lze v celosvětovém měřítku mluvit o epidemii (Karen et al., 2013). Cílem tohoto příspěvku je zhodnotit současnou situaci, týkající se nemocnosti cukrovkou v České republice. V následujících odstavcích bude skrze vývoj počtu diabetiků poukázáno na nebezpečí tohoto onemocnění. Bude diskutován jak trend dlouhodobě narůstající incidence či počet úmrtí v důsledku diabetu, tak bude věnována pozornost také jednotlivým komplikacím diabetu, které jsou právě tím, co život
160
diabetiků ztěžuje nejvíce. V poslední části příspěvku budou naznačeny další důsledky tohoto onemocnění spolu s diskuzí o nákladech na léčbu cukrovky a jejích následných komplikací. Literatura a datové zdroje Podle Světové zdravotnické organizace je zdraví chápáno jako stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody, nikoliv pouze jako nepřítomnost nemoci či postižení (WHO, 2006). Zdravotní situace každého jedince není rozhodující jen pro něho samotného, ale i pro celou společnost. Zvýšená nemocnost obyvatelstva totiž může výrazně ovlivnit nejen pracovní schopnost populace, a tím i výrazně zasáhnout do ekonomické situace země, ale nemoc má vliv také na psychickou a ekonomickou situaci pacienta a jeho rodiny. A právě z toho důvodu by měla být nemocnosti věnována v odborné literatuře větší pozornost. Kvalitní, statistická analýza zdravotní situace obyvatel dané země by mohla poukázat na nedostatky ve spotřebě či v poskytování zdravotní péče. Avšak v odborné – nemedicínské literatuře není nemocnosti věnována příliš velká pozornost, a to především s ohledem na kvalitu a dostupnost datových zdrojů. Diabetes je dnes v odborných kruzích diskutován především z medicínského pohledu. Vyšla řada publikací, která se věnuje jak lékařské charakteristice tohoto onemocnění (Haluzík, 2011; Kvapil – Perušičová, 2006), tak také doporučením lékařům, která by měla současnou léčbu sjednotit (Karen et al., 2013; Škrha et al., 2012a; Škrha et al., 2012b…). V demografické literatuře bývá na problematiku diabetu pohlíženo spíše z hlediska úmrtnosti (např. Koňařík, 2011; Romon et al., 2008) a nemocnost zůstává do jisté míry opomíjena. Jedním z důvodů, proč se nemocnosti v důsledku cukrovky nevěnuje v nelékařské literatuře dostatečná pozornost, může být ztížená přístupnost datových zdrojů, kdy v České republice chybí jednotný registr
PŘEHLEDY
diabetiků. Jedním z hlavních zdrojů dat o nemocných cukrovkou tak jsou data z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (dále ÚZIS ČR). Tato organizace využívá pro informace o epidemiologických ukazatelích diabetu údaje z Výkazů o činnosti zdravotnických zařízení pro obor diabetologie, které vyplňují všechny diabetologické ordinace, včetně ambulantních částí nemocnic. Tato data byla podkladem také pro publikaci „Péče o nemocné cukrovkou“, která pod hlavičkou ÚZIS ČR každoročně vychází, a kde je možné nalézt informace týkající se diabetologických ordinací a lékařů. Pozornost je ale věnována také obecným informacím o cukrovce, statistickým údajům o vývoji počtu nemocných, vývoji úmrtnosti nemocných cukrovkou a podrobněji popsány jsou také jednotlivé komplikace diabetu i vývoj jejich počtu v čase. Nedostatkem většiny publikací, které se zabývají problematikou cukrovky, je absence věkového složení diabetiků v České republice, což by jistě obohatilo analýzu nemocnosti cukrovkou, která je bez věkového rozměru z demografického pohledu nedostatečná. Data o věkovém složení diabetiků mají k dispozici jen zdravotní pojišťovny, které ale tato data veřejně neposkytují. Alespoň částečně nám v tomto ohledu může být nápomocna publikace „Národní diabetologický program 2012–2022“, kterou v roce 2012 vypracovala Česká diabetologická společnost. Tato publikace se snaží diabetes přiblížit širší veřejnosti, hodnotí vývoj nemocnosti cukrovkou a stav léčby tohoto onemocnění a snaží se také stanovit cíle, které by měly být během vymezených deseti let dosaženy. V této publikaci je pak možné nalézt také pohlavně-věkovou strukturu diabetiků v roce 2006, která byla převzata z dat Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR.
DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus je chronické, dosud nevyléčitelné onemocnění, které se projevuje poruchou metabolismu sacharidů. Lidský organismus postižený cukrovkou tak není schopen v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu zpracovávat glukózu v krvi, jako u zdravého člověka (Podolská, 2008). Charakteristickým znakem této nemoci tak je zvýšená hladina cukru v krvi, která bývá odborně nazývána jako hyperglykémie (Podolská, 2008). Kromě metabolismu cukrů je ale narušena také přeměna dalších živin (bílkovin
a tuků), což ovlivňuje fungování celého organismu. Velkým nebezpečím diabetu je možnost úplné absence projevů nemoci a rozpoznání onemocnění je tak možné jen hyperglykémií (Karen et al., 2013). Nepřítomnost příznaků nemoci u velké části nemocných vede k podceňování cukrovky, která pak bývá odhalena ve svém pozdějším stádiu skrze přidružené komplikace (Škrha – Perusičová – Anděl, 2002). Bojovat s těmito pozdějšími formami nemoci je ale velmi obtížné a často dochází k již nevratným následkům či až k úmrtí pacienta. Cílem boje proti diabetu je tak snaha o trvalou normalizaci hodnot glykémie, aby bylo možné zabránit či alespoň oddálit vznik pozdějších komplikací a tím umožnit diabetikům, navzdory nemoci, co nejdelší a nejkvalitnější život. Rozlišujeme čtyři základní skupiny diabetu – diabetes mellitus 1. typu, diabetes mellitus 2. typu, gestační (neboli těhotenský) diabetes a ostatní specifické typy diabetu (Karen et al., 2013). Většina typů diabetu je uvedena v 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí (dále MKN–10) ve IV. kapitole „Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek“ pod kódy E10–E14 (Diabetes mellitus – cukrovka – úplavice cukrová). Odděleně lze sledovat tzv. gestační diabetes (v MKN–10 pod kódem O24) či novorozenecký diabetes (P70.2). Velmi často bývají odlišovány také „předcukrovkové stavy“, odborně nazývané jako hraniční poruchy glukózové homeostázy, při kterých bývá hladina cukru v krvi zvýšená, ale ještě stále není dostatečně vysoká pro to, aby splnila kritéria pro cukrovku (Karen et al., 2013). V MKN–10 je porucha glukózové tolerance vedena pod kódem R73. Diabetes mellitus 1. typu Okolo 7 % diabetiků v České republice trpí diabetem 1. typu. Při diabetu 1. typu dochází k různě rychle probíhajícímu zániku β-buňky pankreatu nemocného, ve kterých by mělo docházet k tvorbě inzulínu. Proto je diabetes mellitus 1. typu typický absolutním nedostatkem inzulínu (Škrha et al., 2012a). Na vzniku tohoto typu onemocnění se podílejí genetické faktory, destrukce β-buněk ale může být způsobena také např. virovou infekcí či jinými vnějšími vlivy (Škrha et al., 2012a). Pacient se tak stává doživotně závislým na terapii inzulínem, který je v lidském těle součástí metabolizmu sacharidů, tuků i bílkovin a pomáhá především snižovat hladinu cukru v krvi (Piťhová, 2006).
161
2014
PŘEHLEDY
56 (2)
Pokud se inzulín nemocnému nedostává, může nastat i smrt. Léčebný plán zahrnuje kromě léčby inzulínem také individuální dietní režim doplněný každodenní fyzickou aktivitou (Karen et. al., 2013). Tento typ cukrovky nebývá obvykle spojen s obezitou či nadváhou a může se objevit kdykoliv během života jedince. Často ale bývá diagnostikován v mladším věku. Diabetes mellitus 2. typu Nejrozšířenějším typem diabetu je dnes diabetes mellitus 2. typu, který postihuje mezi 90 až 95 % nemocných. Při tomto druhu cukrovky β-buňky nemocného sice inzulín produkují, ale tělo diabetika je vůči němu rezistentní (Podolská, 2008). V České republice bylo v roce 2012 přes 770 tisíc diabetiků 2. typu (ÚZIS ČR, 2013), ale kromě nich je v naší populaci také velký počet dosud nediagnostikovaných nemocných, u kterých se na nemoc přichází často až při vyšetření komplikujících onemocnění nebo náhodně (Škrha et. al., 2012b). Ani tento typ cukrovky nesmí být zanedbáván, protože může vyústit ve velmi vážné komplikace. U pacienta je podobně jako při diabetu 1. typu nastolena dieta a přísný režim pohybové aktivity. Kromě změny životního stylu bývá nemocnému předepsáno také užívání perorálních antidiabetik (dále PAD), ale i zde může dojít, při nedostatečném působení PAD, k nutnosti inzulínové léčby (Karen et al., 2013). Tento typ diabetu je považován za typickou civilizační chorobu a objevuje se nejčastěji u osob od 45 let věku (Česká diabetologická společnost, 2012), které trpí obezitou či nadváhou. V důsledku rostoucí míry obezity ale bývá diabetes mellitus 2. typu stále častěji diagnostikován také mezi dětmi. Další typy diabetu V rámci diabetu bývají rozeznávány také další typy, které již nejsou tak časté jako oba výše uvedené typy. Jedním z nich je tzv. gestační, neboli těhotenský diabetes. Ten vzniká u žen v době těhotenství, ale po porodu obvykle samovolně odezní (Rulfová, 2010). Může se také objevit tzv. sekundární diabetes, který vzniká při onemocnění pankreatu např. akutním či chronickým zánětem, kvůli čemuž dojde ke zvýšení glykémie.
DIABETES MELLITUS V ČESKÉ REPUBLICE Česká republika v mezinárodním pohledu Počet diabetiků každoročně roste, a to po celém světě. Podle odhadů International Diabetes Federation bylo v roce 2012 na světě přes 371 milionů diabetiků. Ročně také v důsledku této choroby zemře více než 4,8 milionů osob (International Diabetes Federation, 2012). Především kvůli rozsahu a závažnosti diabetu se často hovoří o celosvětové epidemii této nemoci. Jak již bylo zmíněno, zvýšený výskyt nemocných cukrovkou se objevuje i v méně rozvinutých zemích. Vysokou prevalenci diabetu lze pozorovat hlavně v zemích Blízkého východu – především v Saudské Arábii, v Kuvajtu nebo v Bahrajnu – prevalence všech tří zemí dosahuje hodnot přes 22 %1) (International Diabetes Federation, 2012), ale vysoký počet nemocných vykazují hlavně populačně největší mocnosti světa (Čína – přes 90 mil. nemocných, resp. Indie – přes 60 mil. nemocných). A právě Asie, a do jisté míry i Afrika, jsou oblastmi s nejrychleji se zvyšující prevalencí diabetu. Růst prevalence cukrovky v méně rozvinutých zemích je do velké míry způsoben rychlým zvyšováním životní úrovně obyvatel, s čímž je spojená i změna stravovacích návyků a životního stylu (Hu, 2011). Také v rámci Evropy existují země, kde je prevalence cukrovky relativně vysoká, například Portugalsko – 9,6 %, Kypr – 9,3 %, Polsko – 9,0 % nebo Slovinsko – 8,1 % 1) (International Diabetes Federation, 2012). Česká republika se v rámci Evropy pohybuje mírně pod průměrem. Prevalence diabetu v ČR činila v roce 2012 přibližně 5,6 %1), zatímco průměrná prevalence tohoto onemocnění v Evropě byla 6,1 %1) (International Diabetes Federation, 2012). Významnou roli samozřejmě sehrává kvalita léčby diabetu, která je ve vyspělých zemích na mnohem vyšší úrovni. To se projevuje také na výši nákladů na léčbu 1 diabetika (graf 1). Na samém vrcholu se pohybují země jako Norsko, USA nebo Švýcarsko, kde se na léčbu 1 diabetika vynakládá přes 7 tisíc USD ročně. Česká republika se pohybuje nad celosvětovým průměrem a roční náklady na léčbu 1 diabetika činí
1) Pro srovnání prevalence s dalšími státy byly použity standardizované hodnoty prevalence, aby byl eliminován vliv věkové struktury dané země. Prevalence je počítána z dat za populaci 20–79 let.
162
PŘEHLEDY
Obr. 1: Odhad prevalence diabetu v evropských zemích v roce 2012 The estimated prevalence of diabetes in European countries in 2012 0
1 000 km
LEGENDA Odhad prevalence diabetu v roce 2012
The estimated prevalence of diabetes in European countries in 2012
10,5 10,5 9,0 9,0 7,5 7,5 6,0 6,0 4,5 4,5 3,0 3,0
Zdroj: International Diabetes Federation, 2012; vlastní zpracování. / Source: International Diabetes Federation, 2012; own processing.
Graf 1: Průměrné roční náklady na léčbu 1 diabetika ve vybraných zemích (v USD) Mean annual diabetes-related expenditure per person with diabetes in selected countries (in USD) 0
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
Norsko / Norway USA Švýcarsko / Switzerland Francie / France Neměcko / Germany Spojené království / United Kingdom Itálie / Italy Japonsko / Japan Slovensko / Slovakia Česká republika / Czech Republic Svět / World Polsko / Poland Brazílie / Brazil Turecko / Turkey Mexiko / Mexico Rusko / Russia Ukrajina / Ukraine Čína / China Egypt / Egypt Afghánistán / Afghanistan Somálsko / Somalia Zdroj: International Diabetes Federation, 2012. / Source: International Diabetes Federation, 2012.
163
2014
PŘEHLEDY
56 (2)
bez mála 1 700 USD. Naopak velmi málo prostředků na léčbu cukrovky mají v rozvojových zemích, kde jde na léčbu diabetiků jen velmi málo finančních prostředků (např. Somálsko – 20 USD, Afghánistán – 81 USD).
činou smrti (2,2 % z celkového počtu) než u mužů, u kterých zapříčinil přibližně 1,9 % všech úmrtí (ČSÚ, 2013). Celkový počet zemřelých v důsledku diabetu z dlouhodobého hlediska mírně narůstá. Zatímco v roce 2003 zemřelo v důsledku cukrovky 1 440 osob, v roce 2012 to bylo již zmiňovaných 2 247 osob (ČSÚ, 2013), tj. nárůst o více než 56 %. Z grafu 2 je patrné, že celkový počet diabetiků v České republice dlouhodobě narůstá, a to především vlivem růstu počtu diabetiků 2. typu. Počet osob s diabetem 1. typu či tzv. sekundárním diabetem dlouhodobě stagnuje. Velmi závažný ale může být fakt, že se na růstu prevalence diabetu téměř vůbec nepodepsala změna diagnostických kritérií diabetu. Pro diagnózu diabetu došlo v roce 2005 ke snížení hranice glykémie nalačno ze 7,8 mmol/l na 7,0 mmol/l. Bylo tedy možné předpokládat, že pokud by v České republice fungovalo aktivní časné vyhledávání nemocných, objevilo by se tímto krokem okolo 200 tisíc nových pacientů, což se ale nestalo (Kvapil, 2010). Podle předsedy České diabetologické společnosti, MUDr. Milana Kvapila, je jediným racionálním vysvětlením skutečnost, že diabetes je u mnoha pacientů v České republice rozpoznán
Vývoj počtu diabetiků v České republice Jak již bylo zmíněno jedním z hlavních zdrojů informací o nemocných cukrovkou je ÚZIS ČR. Ten zpracovává výkazy o činnosti zdravotnických zařízení pro obor diabetologie. Z ucelené řady zpracovávaných dat je zřejmé, že nárůst počtu diabetiků v České republice je alarmující a této nemoci je proto třeba věnovat větší pozornost. V posledním sledovaném roce 2012 se u nás léčilo přibližně 841 tisíc diabetiků (ÚZIS ČR, 2013). Česká diabetologická společnost se navíc domnívá, že vlivem pozdního rozpoznání onemocnění je mezi námi ještě okolo 250 tisíc osob, které cukrovku mají, ale ještě u nich nebyla diagnostikována a ještě se s ní tedy neléčí (Česká diabetologická společnost, 2012). V roce 2012 zemřelo přes 23 tisíc osob trpících touto chorobou. Ve 2 247 případech (přes 2 % z celkového počtu úmrtí) byl diabetes určen jako prvotní příčina smrti, přičemž u žen byl diabetes častější pří-
Graf 2: Vývoj počtu léčených diabetiků v České republice mezi lety 1992 a 2012 podle vybraných typů diabetu | Number of diabetics in the Czech Republic between 1992 and 2012 by selected types of diabetes 900
Počet léčených diabetiků (v tis.) Number of treated diabetics (in thous.)
800 700 600 500
DM 1. typu (E10) / DM Type 1 (E 10) DM 2. typu (E11) / DM Type 2 (E 11)
400
Sekundarní DM (E13) Secondary DM (E 13)
300 200 100
Zdroj: ÚZIS ČR, 2013. Source: ÚZIS ČR, 2013.
164
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
0
PŘEHLEDY
až v pokročilém stádiu, většinou na základě pokročilých komplikací, kdy glykémie překročila hodnotu 8 mmol/l. Lze tím tedy usuzovat, že aktivní vyhledávání nemocných a včasná diagnóza v České republice příliš nefunguje (Kvapil, 2010). Jak již bylo zmíněno výše, každoročně dochází ke zvyšování počtu diabetiků, což dokládá i graf 3 či tabulka 1. Od roku 2008 dochází v České republice k poměrně výraznému růstu počtu nových onemocnění (incidence). Jen v roce 2012 přibylo přes 70 tisíc nových onemocnění (ÚZIS ČR, 2013). Mezi nemocnými cukrovkou v ČR převažují starší osoby – diabetici starší 60 let tvořili v roce 2006 podle dat VZP ČR něco málo přes 70 % (Česká diabetologická společnost, 2012), což koresponduje s tím, že diabetes 2. typu bývá velmi často diagnostikován ve vyšším věku, a to buď v důsledku pozdního rozpoznání nemoci nebo skutečnosti, že v mnohých případech tato nemoc v tomto věku teprve propuká. Počet zemřelých, u nichž byl jednou z diagnóz diabetes mellitus, zůstává po celé sledované období na podobné úrovni, přes 20 tisíc úmrtí za rok. To dokládá také tabulka 1, kde je patrné, že ve většině krajů České republiky nedošlo k výraznému navýšení
počtu zemřelých mezi lety 2000 a 2012, zatímco počet nově zjištěných onemocnění, resp. počet osob léčených na diabetes celkem výrazně vzrostl. Nemocní cukrovkou v České republice podle přidružených komplikací diabetu Jak již bylo zmíněno výše, diabetes mellitus je dosud nevyléčitelné onemocnění. Samotná nemoc a komplikace, které toto onemocnění provázejí, výrazně snižují kvalitu života nemocných a mohou vyústit až v úmrtí pacienta. Velký problém způsobuje především to, že cukrovka je v důsledku absence výraznějších projevů velmi často diagnostikována až v souvislosti s jinou chorobou nebo pro vzniklé komplikace. Ty mohou být jak akutní (kóma, hypoglykémie, diabetická ketoacidóza…) nebo chronické. Ty dále dělíme na mikrovaskulární komplikace (například diabetická nefropatie, diabetická retinopatie, diabetická neuropatie) a makrovaskulární komplikace, kam řadíme např. ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkové příhody nebo ischemickou chorobu dolních končetin (Karen et al., 2013). ÚZIS ČR statisticky sleduje pouze diabetickou
Graf 3: Vývoj počtu nově zjištěných onemocnění a počtu úmrtí osob s cukrovkou v České republice mezi lety 2000 a 2012 | Number of newly diagnosed cases and deaths of people with diabetes in the Czech Republic between 2000 and 2012 80 70
Počet případů (v tis.) Number of cases (in thous.)
60 50 Počet nově zjištěných onemocnění Number of newly diagnosed causes
40
Počet úmrtí / Number of deaths
30 20 10
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
0
Zdroj: ÚZIS ČR, 2013. Source: ÚZIS ČR, 2013.
165
166
3 570
2 599
1 431
4 537
2 116
2 672
2 464
2 274
5 259
2 992
3 380
6 421
Jihočeský
Plzeňský
Karlovarský
Ústecký
Liberecký
Královéhradecký
Pardubický
Vysočina
Jihomoravský
Olomoucký
Zlínský
Moravskoslezský 72 063
8 233
3 329
4 369
8 030
2 622
2 611
3 143
2 873
6 510
1 814
3 760
4 068
9 994
10 707
2012
137
128
98
146
153
115
106
118
136
143
127
145
114
175
148
Index změny
22 852
3 020
1 555
1 247
2 258
1 158
1 306
1 261
924
2 276
537
1 154
1 518
2 568
2 070
2000
23 886
2 617
1 675
1 711
2 287
1 083
1 055
1 554
1 283
2 683
572
1 232
1 645
2 456
2 033
2012
105
87
108
137
101
94
81
123
139
118
107
107
108
96
98
Index změny
Počet úmrtí / Number of deaths
654 174
82 778
44 153
40 204
66 581
30 781
32 453
32 316
24 431
57 393
17 802
30 329
40 600
71 979
82 374
2000
841 227
105 330
60 131
56 190
92 076
35 097
37 282
47 717
30 979
72 793
24 209
40 294
53 331
82 032
103 766
2012
129
127
136
140
138
114
115
148
127
127
136
133
131
114
126
Index změny
Osoby léčené na konci období / Number of persons treated at the end of the period
56 (2)
Pozn.: Jako území je vnímáno sídlo zdravotnického zařízení, nikoliv trvalé bydliště pacienta. Note: Region means the seat of the medical facility, not the permanent residence of the patient. Zdroj: ÚZIS ČR, 2001 a 2013. Source: ÚZIS ČR, 2001 a 2013.
52 649
5 714
Středočeský
ČR celkem / CR total
7 220
2000
Počet nově zjištěných onemocnění / Number of newly diagnosed cases
Hl. město Praha
Území, kraj / Region
Tab. 1: Porovnání incidence, úmrtnosti a prevalence osob s diabetem v krajích České republiky v letech 2000 a 2012 | Comparison of the incidence, mortality and prevalence of people with diabetes in the regions of the Czech Republic in 2000 and 2012
2014
PŘEHLEDY
PŘEHLEDY
retinopatii, diabetickou nefropatii a tzv. diabetickou nohu. Nejčastější mikrovaskulární komplikací cukrovky je diabetická retinopatie, což je onemocnění očí, způsobené metabolickými poruchami u osob s diabetem (Kalvodová et al., 2012). Počet osob s diabetickou retinopatií v České republice dlouhodobě narůstá a v roce 2012 bylo s touto komplikací evidováno přes 100 tisíc diabetiků. Diabetická retinopatie je nejčastějším důvodem oslepnutí mezi osobami v produktivním věku nejen v České republice, ale diabetes mellitus je nejčastější příčinou slepoty také celosvětově (Česká diabetologická společnost, 2012). Dlouhodobě narůstá také počet osob s diabetickou nefropatií. V roce 2012 byl počet diabetiků s touto komplikací jen něco málo pod 100 tisíc a výrazně se tedy přiblížil nejčastější retinopatii. Toto onemocnění ledvin, způsobené vlivem dlouhodobě zvýšené hladiny glykémie, tedy vlivem diabetu, může vést ke snížení funkce ledvin či k jejich selhání. Podle České diabetologické společnosti má 40 % osob, kteří jsou léčeni umělou ledvinou či jinými formami náhrady ledvin, diabetes (Česká diabetologická společnost, 2012).
Nejméně častou ze sledovaných komplikací je tzv. diabetická noha. Syndromem diabetické nohy rozumíme vředovatění či destrukci tkání nohou u diabetiků související s diabetickou neuropatií, neboli poškozením periferních nervů vlivem zvýšené glykémie (Jirkovská et al., 2012). Počet osob s touto obtíží nenarůstá jako u předchozích dvou komplikací, ale počet nemocných s diabetickou nohou je dlouhodobě poměrně stabilní. V posledním sledovaném roce bylo evidováno přes 43 tisíc osob s touto obtíží. Tato mikrovaskulární komplikace by ale neměla být podceňována, protože je celosvětově nejčastější příčinou amputace dolní končetiny (Česká diabetologická společnost, 2012).
DŮSLEDKY A LÉČBA DIABETU Samotné onemocnění, ale především přidružené komplikace, které s sebou diabetes přináší, výrazně komplikují životy nemocných a omezují je při každodenních činnostech. Hlavními cíli současných léčebných postupů u již diagnostikovaných případů je hlavně snaha o dosažení dlouhodobě normální hladiny cukru v krvi a o snížení výskytu chronických
Graf 4: Vývoj počtu léčených diabetiků v České republice mezi lety 1992 a 2012 s vybranými komplikacemi diabetu | Number of diabetics in the Czech Republic between 1992 and 2012 with selected complications of diabetes
Počet léčených diabetiků s danou komplikací (v tis.) Number of diabetics treated with given complication (in thous.)
120
100
80
60
40 Nefropatie / Diabetic nefropathy Retinopatie / Diabetic retinopathy Diabetická noha / Diabetic foot
20
Zdroj: ÚZIS ČR, 2013. Source: ÚZIS ČR, 2013.
167
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
0
2014
PŘEHLEDY
56 (2)
komplikací (Karen et al., 2013). Léčba se tedy snaží eliminovat dopady choroby a umožnit nemocnému žít plnohodnotný život, který se co nejvíce blíží životu zdravých osob. V České republice je poměrně rozsáhlá a dostupná síť zdravotnických zařízení, týkající se léčby diabetu. Především se jedná o diabetologické ambulance, kterých bylo v roce 2012 dle ÚZIS ČR (2013) evidováno 510, avšak podrobnější data jsou k dispozici pouze za 487 z nich. V těchto ambulancích pracuje více než 360 lékařů (přepočtené počty podle úvazků včetně smluvních pracovníků), přičemž v nich bylo v roce 2012 vykázáno více než 2,2 mil. ošetření/ vyšetření, což představovalo 2,6 návštěvy za rok na jednoho diabetika, resp. 6,1 tis. vyšetření na jed-
noho lékaře. Obdobné hodnoty za síť diabetologických ambulancí publikuje také VZP ČR (VZP ČR, 2013), z jejichž dat lze vyčíst další zajímavý údaj, a to průměrný věk lékaře s ohledem na výši jeho úvazku (více viz tab. 2). Ne všichni pacienti se ale léčí v diabetologických ambulancích; menší, ale rostoucí část diabetiků, zejména těch, kteří mají lehčí formu onemocnění, je léčena aktivně u svých praktických lékařů (tab. 3). Mezi roky 2000 a 2012 došlo k nárůstu takto léčených pacientů o téměř 54 %, zatímco celkový počet léčených pacientů s diabetem vzrostl o 29 % (tab. 3). Jak již bylo zmíněno, smyslem léčby cukrovky je snížit výskyt chronických komplikací. Ty totiž výrazně zvyšují nároky na poskytovanou léčbu, ale i její finanč-
Tab. 2: Porovnání údajů za ambulantní poskytovatele diabetologické péče v České republice v roce 2012 Comparison of data for outpatient diabetes care providers in the Czech Republic in 2012 Data za ÚZIS ČR Území, kraj / Region
Počet ambulancí*) Number of clinics*)
Data za VZP ČR
Pracovníci (PPP) / Workers (RNE) Lékaři Physicians
ZPBD SWS
Počet diabetol. Pracovišť Number of diabetes departments
Lékaři / Physicians Počet Number
PPP RNE
Průměrný věk Average age
Hl. město Praha
56
71,3
61,1
71
165
82,1
50,1
Středočeský
55
35,0
36,7
63
79
40,8
49,0
Jihočeský
29
18,7
18,6
26
33
20,0
51,8
Plzeňský
29
19,9
20,7
34
34
21,2
53,9
Karlovarský
13
10,1
10,7
12
12
8,0
57,6
Ústecký
36
21,3
26,9
40
42
23,8
54,9
Liberecký
20
9,2
18,2
18
17
10,7
49,3
Královéhradecký
36
20,3
24,5
28
24
15,9
54,0
Pardubický
29
13,2
16,0
29
27
14,2
52,3
Vysočina
27
15,7
17,5
24
20
14,1
52,0
Jihomoravský
44
34,6
39,6
51
64
40,6
51,1
Olomoucký
35
23,5
23,6
34
44
24,2
51,1
Zlínský
22
21,9
28,2
25
28
22,3
52,7
Moravskoslezský
56
46,4
54,4
59
61
45,1
50,0
487
360,8
396,7
514
635
382,7
51,3
ČR celkem / CR total
Pozn.: *) Počet za ambulance s odevzdaným diabetologickým výkazem, celkový počet všech registrovaných ambulancí ÚZIS ČR v roce 2012 činil 510. Note: *) Number for clinics that submitted a diabetes statement, the total number of all registered outpatient care providers by ÚZIS ČR in 2012 was 510. Vysvětlivky: ZPBD = zdravotnický personál bez dohledu; PPP = průměrný přepočtený počet pracovníků na základě výše jejich smluvního vztahu; průměrný věk lékařů z dat VZP ČR je počítán na základě PPP, nikoliv fyzického počtu lékařů. Legend: MSWS = medical staff without supervision; RNE = average recalculated number of employees according to their contractual relationship; the average age of physicians from VZP ČR data is calculated from the basis of RNE, not the physical number of physicians. Zdroj: ÚZIS ČR, 2013; VZP ČR, 2013. Source: ÚZIS ČR, 2013; VZP ČR, 2013.
168
PŘEHLEDY
ní nákladnost (Česká diabetologická společnost, 2012). Správným postupem v léčbě by totiž bylo možné rizika komplikací zmírnit. Léčba cukrovky se odlišuje podle typu, kterým pacient trpí. U diabetiků 1. typu je nutné, v důsledku absolutního nedostatku inzulínu, od počátku léčby podávat nemocnému inzulín (Škrha et al., 2012a). Inzulínová terapie bývá doplněna o individuální dietní režim s pohybovou aktivitou (Karen et al., 2013). Počet diabetiků, kteří jsou léčeni právě pomocí inzulínu, se dlouhodobě drží na podobné úrovni, okolo 200 tisíc osob (ÚZIS ČR, 2013). Cukrovka 2. typu je ve většině případů provázena obezitou a v důsledku vysokého krevního tlaku a zvýšené hladiny tuků také zvýšeným rizikem cévního onemocnění. Základem léčebného plánu tak jsou podobně jako u diabetu 1. typu nefarmakologická opatření – dieta, pohyb. Dietní opatření jsou doplňována farmakologickou léčbou pomocí PAD (Karen et al., 2013). V současné době převažuje mezi diabetiky v České republice léčba za využití PAD (necelých 70 %). Naopak každoročně
klesá počet osob léčených pouze dietou (ÚZIS ČR, 2013). Podle České diabetologické společnosti spotřebuje Česká republika na léčbu diabetu výrazně větší množství finančních prostředků ve zdravotnictví (10 %) než řada vyspělých zemí (Česká diabetologická společnost, 2012). Podle dat Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR šlo v roce 2012 na léčbu diabetiků 3,4 miliardy korun (VZP ČR, 2012). Takto vysoké výdaje jsou zapříčiněny především drahou léčbou následných komplikací. Jak již bylo zmíněno výše, příznaky cukrovky bývají mnohdy podceňovány a nemoc je odhalena až v okamžiku, kdy jsou již přítomny přidružené chronické komplikace. Jejich léčba je ale finančně velmi náročná. Přesné vyčíslení nákladů, které stát v důsledku diabetu má, je velmi obtížné. Je třeba započítat nejen potřebné finanční náklady na samotnou léčbu, ale je nutné počítat také s absencí nemocného v zaměstnání a s tím související výplatou nemocenských
Tab. 3: Osoby s diabetem léčené u praktických lékařů dle kraje sídla zdravotnického zařízení, Česká republika, 2000 a 2012 | Diabetics treated by general practitioners by the region of the seat of the health care provider, Czech Republic, 2000 and 2012 Území, kraj / Region
Počet diabetiků léčených u praktického lékaře / The number of diabetic patients treated by a general practitioner 2000
Hl. město Praha
2012
Podíl z celkového počtu léčených diabetiků (v %) / The proportion of the total number of diabetics (in %) 2000
2012
5 393
9 532
6,5
9,2
Středočeský
12 368
15 469
17,2
18,9
Jihočeský
11 039
16 183
27,2
30,3
Plzeňský
4 248
5 450
14,0
13,5
Karlovarský
5 742
4 931
32,3
20,4
14 506
19 051
25,3
26,2
Ústecký Liberecký
7 047
11 545
28,8
37,3
Královéhradecký
5 167
10 216
16,0
21,4
Pardubický
7 310
12 351
22,5
33,1
Vysočina Jihomoravský Olomoucký
6 073
8 111
19,7
23,1
11 813
21 632
17,7
23,5
8 367
12 096
20,8
21,5
Zlínský
1 995
4 604
4,5
7,7
Moravskoslezský
7 020
14 819
8,5
14,1
108 088
165 990
16,5
19,7
ČR celkem / CR total Zdroj: ÚZIS ČR, 2001 a 2013. Source: ÚZIS ČR, 2001 and 2013.
169
2014
PŘEHLEDY
56 (2)
dávek. O alespoň hrubé vyčíslení finančních nákladů spojených s diabetem se pokusili Kruntorádová et al. (2012). Ti ve své studii pracují s rozdílně závažnými hypoglykemickými příhodami. Hypoglykémie je stav, při kterém dojde k poklesu hladiny cukru v krvi pod 3,3 mmol/l a u nemocného může vyvolat řadu komplikací – od nevolnosti přes křeče až k bezvědomí. Bývá častou komplikací léčby inzulínem. Při kalkulaci finální částky uvažují Kruntorádová et al. (2012) jak přímé náklady (zdroje čerpané pacientem z veřejného zdravotnictví), tak také náklady nepřímé (absence nemocného v zaměstnání). Docházejí tak k závěru, že náklady spojené s jednou hypoglykemickou příhodou se různí od 165 Kč při mírné příhodě až po 22 468 Kč při závažné hypoglykemické příhodě. To již může být poměrně velká částka, především pokud vezmeme v úvahu to, že hypoglykémie zdaleka není nejzávažnější komplikací diabetu a výše zmíněné komplikace mohou stát daleko více peněz. Kruntorádová et al. (2012) také zmiňují, že přímé náklady činí až 85 % celkové částky, což bezpochyby představuje velké zatížení pro veřejné zdravotnictví.
ZÁVĚR Podle International Diabetes Federation (2012) bylo v roce 2012 na světě 371 milionů diabetiků a do roku 2030 by tento počet měl vzrůst na 552 milionů. Počet diabetiků 2. typu dokonce narůstá ve všech zemích. International Diabetes Federation se také domnívá, že na světě je stále ještě přibližně 186 milionů nediagnostikovaných diabetiků, a to především v Africe a Asii (International Diabetes Federation, 2012). Boj proti diabetu ale není v médiích zdaleka tak často zmiňován jako boj s jinými chorobami. Vzhledem k výše zmíněným faktům by neměla být epidemie diabetu opomíjena. V současné době je třeba se věnovat především prevenci, a to jak ve smyslu eliminace rizikových faktorů pro vznik onemocnění, tak také ve smyslu včasného odhalování nemoci a přidružených komplikací. Právě skrze prevenci je možné ušetřit velké množství finančních prostředků, neboť zanedbávání preventivních kontrol vede velmi často k pozdnímu rozpoznání diabetu a pak je již velmi obtížné zabránit následným komplikacím, které jsou ale finančně náročnější.
Příspěvek vznikl za podpory Grantové agentury Univerzity Karlovy v Praze (projekt č. 626214) a Programu PRVOUK P43 Geografie.
Literatura • Adámková, V. 2011. Realita dodržování stravovacích doporučení v praxi – strava jako prevence civilizačních chorob. Interní Medicína. 2011, 13(11): 427–430. [Cit. 9. 4. 2014]. Dostupné z:
. • Česká diabetologická společnost. 2012. Národní diabetologický program 2012 – 2022. [Cit. 5. 3. 2014]. Dostupné z: . • Český statistický úřad. 2013. Zemřelí podle seznamu příčin smrti, pohlaví a věku v ČR, krajích a okresech 2003 až 2012. Praha 2013. [Cit. 5. 3. 2014]. Dostupné z: . • Gavrilova, N. S. – Gavrilov, L. A. 2011. Stárnutí a dlouhověkost: zákony a prognózy úmrtnosti pro stárnoucí populace. Demografie, 2011, 53(2): 109–128. • Haluzík, M. 2011. Průvodce léčbou diabetu 2. typu pro internisty. Praha: Mladá fronta a. s., 2011. 150 s. ISBN 978-80-204-2405-1. • Hu, F. B. 2011. Globalization of Diabetes: The role of diet, lifestyle, and genes. Diabetes Care. 2011, 34, s. 1249–1257. [Cit. 9. 4. 2014]. Dostupné z: . • International Diabetes Federation. 2006. United Nations Resolution 61/225: World Diabetes Day, December 2006. [Cit. 25. 3. 2014]. Dostupné z: . • International Diabetes Federation. 2012. IDF Diabetes Atlas, 5th edition, 2012 update. [Cit. 25. 3. 2014]. Dostupné z: .
170
PŘEHLEDY
• Jirkovská, A. et al. 2012. Doporučený postup péče o nemocné se syndromem diabetické nohy. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa, 2012, 15 (1), s. 41–48. [Cit. 18. 4. 2014]. Dostupné z: . • Kalvodová, B. et al. 2012. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu diabetické retinopatie. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa, 2012, 15 (1), s. 30–34. [Cit. 18. 4. 2014]. Dostupné z: . • Karen, I. et al. 2013. Diabetes mellitus, Doporučený postup péče o pacienty s diabetes mellitus. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2013. [Cit. 9. 4. 2014]. Dostupné z: . • Koňařík, M. 2011. Vývoj úmrtnosti na diabetes mellitus ve vyspělých zemích se zaměřením na Českou republiku. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2011. 150 s. • Kvapil, M. – Perušičová, J. 2006. Postprandiální glykémie. Praha, Triton, 2006. 226 s. ISBN 80-7254785-2. • Kvapil, M. 2010. Kolik je vlastně v ČR diabetiků? Medical Tribune, 2010, 3. [Cit. 9. 4. 2014]. Dostupné z:. • Kruntodádová, K. et al. 2012. Náklady na hypoglykemické stavy u pacientů s diabetes mellitus: cost-of-illness studie. Farmakoekonomika, 2012, 6, s. 17–21. [Cit. 5. 3. 2014]. Dostupné z: . • Piťhová, P. 2006. Inzulín a novinky v léčbě inzulínem. Interní medicína, 2006, 1, s. 9–13. [Cit. 9. 4. 2014]. Dostupné z: . • Podolská, Š. 2008. Epidemiologie diabetes mellitus v ČR dnes (DM 1. a 2. typu). Brno: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, bakalářská práce, 2008. 54 s. • Romon, I. et al. 2008. The burden of diabetes-related mortality in France in 2002: an analysis using both underlying and multiple causes of death. European Journal of Epidemiology, 2008, 23(5), s. 327–334. [Cit. 1. 4. 2013]. Dostupné z: . • Rulfová, B. 2010. Gestační diabetes mellitus. Brno: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, 2010. 64 s. • Škrha, J. et al. 2012a. Doporučený postup péče o nemocné s diabetes mellitus 1. typu. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa, 2012, 15 (1), s. 8–11. [Cit. 18. 4. 2014]. Dostupné z: . • Škrha, J. et al. 2012b. Doporučený postup péče o nemocné s diabetes mellitus 2. typu. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa, 2012, 15 (1), s. 13–18. [Cit. 18. 4. 2014]. Dostupné z: . • Škrha, J. – Perusičová, J. – Anděl, M. 2002. Několik slov o cukrovce. Praha: Státní zdravotní ústav, 2002. 4 s. [Cit. 9. 4. 2014]. Dostupné z: . • ÚZIS ČR. 2001. Péče o nemocné cukrovkou 2000. Praha: ÚZIS ČR, 2001. ISBN 80-7280-046-9. [Cit. 5. 3. 2014]. Dostupné z: . • ÚZIS ČR. 2013. Péče o nemocné cukrovkou 2012. Praha: ÚZIS ČR, 2013. ISBN 978-80-7472-082-6. [Cit. 5. 3. 2014]. Dostupné z: . • VZP ČR. 2012. Na léčbu diabetiků jdou 3,4 miliardy korun. Infoservis, 2012, 22. [Cit. 5. 3. 2014]. Dostupné z: . • VZP ČR. 2013. Zdrojové tabulky k ročence VZP za rok 2012. Praha: VZP ČR, 2013. Citováno [09-04-2014]. Dostupné z: < http://www.vzp.cz/uploads/document/rocenka-2012.xlsx>. • WHO. 2006. WHO Constitution of the World Health Organization. Basic Documents, Forty-fifth edition, Supplement, October 2006. Citováno [09-04-2014]. Dostupné z: < http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf>.
171
2014
56 (2)
PŘEHLEDY
Cizinci v EU Daniel Chytil – Václava Vaňková
Problematika cizinců je v EU stále aktuálnější a citlivější. Migrace je dlouhodobě prioritní téma, a to jak vnitřní – týkající se občanů EU, tak cizinců ze třetích zemí. Ke sledování migrace je potřeba kvalitních statistik, jejich získávání však naráží na mnohé problémy. Je to především podhodnocená statistika občanů členských států EU, jelikož volný přeshraniční pohyb osob v EU není jednotně monitorován. Dalším problémem je rozdílná migrační legislativa v zemích EU a v neposlední řadě problémy způsobují i odlišné zdroje dat o migraci, kdy některé země čerpají data z registrů, jiné od imigračních úřadů, z censů či výběrových šetření. Srovnatelnost dat je tedy omezena. Česká republika, stejně jako ostatní země evropského společenství, plní Nařízení Evropského parlamentu a Rady 862/2007 o statistice Společenství v oblasti migrace a mezinárodní ochrany. Ne všechny země Společenství jsou však dané nařízení schopny dodržovat v plné míře (i z výše uvedených důvodů). Každá země je pak Evropskou komisí hodnocena podle toho, jak daný rok povinnosti spojené s Nařízením splnila. Pouze čtvrtina členských zemí má nejvyšší hodnocení. Jak již bylo řečeno, i ČR má jisté problémy v plnění Nařízení a na půdě ČSÚ se proto v roce 2011 konala schůzka s představiteli Evropské komise, resp. Eurostatu. Eurostat uplatňuje postupy, podle kterých kvalitu poskytovaných dat kontroluje, což je velmi důležité pro přerozdělování finančních prostředků na integrační
172
politiku. Na základě tohoto setkání se také vytvořila meziresortní skupina a byla navázána užší spolupráce s dalšími resorty, se kterými došlo k pravidelným jednáním, a zjištěné nedostatky v plnění Nařízení byly uspokojivě odstraněny. Data pro Eurostat se sbírají ročně a, jak již bylo řečeno, každá země má jiné zdroje těchto dat. Výhodu oproti jiným zemím mají státy s kvalitními registry a s přístupem k mikrodatům, ale i tyto země mají s dodržováním definice obvyklého pobytu, kterou Nařízení vyžaduje, určité problémy. Podíl osob, které se narodily v cizině (tab. 1), je v Evropské unii jako celku 7 %, zatímco cizinci celkem v EU tvořili k 1. 1. 2013 zhruba 4 %. Mezi země s nejnižším podílem osob narozených v cizině patří Rumunsko (0,9 %), Bulharsko (1,3 %) a Polsko (1,8 %). Naopak nejvyšší podíl osob narozených v cizině vykazovaly země jako Lucembursko (42 %), Kypr (23 %) a Irsko (16 %). Česká republika má v populaci 4 % cizinců (tab. 2), tedy shodně s EU jako celkem. Podobně jako Česko jsou na tom se zastoupením cizinců také Slovinsko, Portugalsko, Nizozemsko nebo Finsko (hodnoty kolem 4 %). Absolutně nejvyšší podíl obyvatel s cizí státní příslušností vykazuje Lucembursko, kde žije 44 % cizinců. Vysoký podíl cizinců je také na Kypru (20 %) a v Estonsku (15 %). Naopak nejmenší podíl osob s cizí státní příslušností žije v Polsku (0,2 % cizinců v zemi), dále Rumunsko s 0,4 % a Bulharsko (0,6 % cizinců). Menší než 1% podíl cizinců má také Litva (0,8 %).
