Diabetes Mellitus Gestasional Panji Brata Maulana(102010355) Alamat Korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510, Telephone: (021) 5694-2061 e-mail:
[email protected]
Pendahuluan Tubuh kita memiliki suatu organ yang penting yaitu system metabolic endokrin. Berbagai ganguan System metabolic endokrin dapat mengenai semua orang, mulai bayi baru lahir sampai dengan orang dewasa, baik laki-laki maupun perempuan. Salah satu gangguan system endokrin adalah diabetes mellitus. Diabetes mellitus kita kenal beberapa tipe antara lain diabetes mellitus tipe-1,diabetes mellitus tipe-2,diabetes gestastional dan diabetes mellitus karena factor tertentu. Pada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme
karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat
resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa.
1
Pembahasan Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Apakah pasien diketahui mengidap diabetes? Jika ya, bagaimana manifestasinya dan apa obat yang didapat? Bagaimana pemantauan untuk control : frekuensi pemeriksaan pemeriksaan urin, tes darah, HbA1C, buku catatan, kesadaranakan hipoglikemia? Tanyakan mengenai komplikasi sebelumnya. o Apakah terdapat peningkatan berat badan? o Dulu pernah hamil? Jika iya, apakah bayinya besar atau melahirkan secara CPD? o Riwayat masuk rumah sakit karena hipoglikemia/hipergikemia. o Penyakit vaskular: iskemia jantung (MI, angina, CCF), penyakitvaskular perifer (klaudikasio, nyeri saat beristirahat, ulkus, perawatankaki, impotensi), neuropati perifer, neuropati otonom (gejalagastroparesis – muntah, kembung, diare) o Retinopati,
ketajaman
penglihatan,
terapi
laser. –Hiperkolesterolemia,
hipertrigliserida. o Disfungsi ginjal (proteinuria, mikroalbuminuria) o Hipertensi – tetapi. –Diet/berat badan/olahraga. Riwayat Pengobatan o Apakah pasien sedang menjalani terapi diabetes: diet saja, obat-obatan hipoglikemia oral, atau insulin? o Tanyakan mengenai obat yang bersifat diabetogenik (misalnyakortikosteroid, siklosporin)? o Tanyakan riwayat merokok atau penggunaan alkohol? –Apakah pasien memiliki alergi? Riwayat Keluarga dan Sosial o Adakah riwayat diabetes melitus dalam keluarga? o Apakah diabetes mempengaruhi kehidupan? o Siapa yang memberikan suntikan insulin/tes gula darah, dan sebagainya (pasangan/pasien/perawat)?1
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan umum
2
Untuk mengetahui keadaan umum ibu, sejauh mana keluhan yang dirasakan ibu, mempengaruhi kondisikesehatan ibu secara umum. o Biasanya pada ibu DMG ibu akan tampak cemas, gelisah. o Keadaan Umum untuk mngetahui bagaimana keadaan umum klien baik atau tidak o Kesadaran Untuk mengetahui bagaimana tingkat kesadaran klien o Keadaan Emosional untuk mengetahui keadaan emosional untuk mengetahui kadaan emosional klien dalam keadaan stabil atautidak o TTV ( Tanda – tanda Vital )Untuk mengetahui keadaan tekanan darah, suhu, nadi, respirasi sehubungan dengan keluhan yang dirasakanibu. Berat badan dan tinggi badan Untuk mengetahui seberpa besar lonjakan kenaikan berat badan ibu, hal ini sebagai pendeteksi utama untuk mengetahui ibu DM atau tidak, karena kenaikan berat badan yang cepat akan menimbulkan komplikasi DMG.1 Pemeriksaan sistematis dan ginekologi Abdomen ( Palpasi )Dasar : Untuk mengetahui apakah ada bekas luka operasi, pada ibu hamil dengan DMG maka akanditemukan TFU lebih tinggi dari UK dan TBJ yang ditemukan akan besar. Disini perlu pemeriksaan janinmelalui DJJ dengan ketat untuk dapat terus memantau kesejahteraa janin.serta dilakukan leopold.
Anogenital Pemeriksaan dilakukan apabila ibu mengalami keluhan yang berhubungan alat reproduksinya.misalnya pada ibu DMG mengalami infeksi saluran kemih yang diakibatkan karena perubahan sistem imunitas atau pertahanan tubuhnya, juga mereka yang menderita penyakit yang menekan sistem daya tahan tubuh.2 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan
3
Hal ini penting dilakukan karna untuk lebih memastikan diagnosa yang lebih pasti.dan Pemeriksaan yangdiperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah atau skrining glukosa darah serta ultrasonografi untuk mendeteksi adanya kelainan bawaan dan makrosomia. o Periksaan urine lengkap Dasar : untuk untuk mengetahui apakah ada kandungan glukosa pada urine sehingga menunjang untuk ditegakkannya diagnose DMG pada ibu hamil. o Pemeriksaan darah. Dasar : contoh : kadar gula daah untuk mendeteksi adanya DM atau tidak o Periksa kadar kolesterol trigliserida Dasar : karna makan yang banyak mengandung kolesterol harus dikurangi pada wanita hamil karna ini hanymemperburuk keadaany jika ibu itu DMG o Pemeriksaan infeksi TORCH (Toxoplasma, Rubela, CMV, HSV) Dasar : untuk mendeteksi apakah ibu hamil tersebut mengalami infeksi pada trimester petama, karena apabila terjadi infeksi janin akan mengalami cacat bawaan. Untuk Dx DM: pemeriksaan glukosa darah/hiperglikemia (puasa, 2 jam setelah makan/post prandial/PP) dan setelah pemberian glukosa per-oral (TTGO). Antibodi untuk petanda (marker) adanya proses autoimun pada sel beta adalah islet cell cytoplasmic antibodies (ICA), insulin autoantibodies (IAA), dan antibodi terhadap glutamic acid decarboxylase (anti-GAD). ICA bereaksi dengan antigen yang ada di sitoplasma sel-sel endokrin pada pulau-pulau pankreas. ICA ini menunjukkan adanya kerusakan sel. Adanya ICA dan IAA menunjukkan risiko tinggi berkembangnya penyakit ke arah diabetes tipe 1. GAD adalah enzim yang dibutuhkan untuk memproduksi neurotransmiter g-aminobutyric acid (GABA). Anti GAD ini bisa teridentifikasi 10 tahun sebelum onset klinis terjadi. Jadi, 3 petanda ini bisa digunakan sebagai uji saring sebelum gejala DM muncul.1 Untuk membedakan tipe 1 dengan tipe 2 digunakan pemeriksaan C-peptide. Konsentrasi C-peptidemerupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta, juga bisa
4
digunakan
untuk
memonitor
respons
individual
setelah
operasi
pankreas.
Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas. o Sampling untuk Pemeriksaan Kadar Gula Darah Untuk glukosa darah puasa, pasien harus berpuasa 6-12 jam sebelum diambil darahnya. Setelah diambil darahnya, penderita diminta makan makanan seperti yang biasa dia makan/minum glukosa per oral (75 gr ) untuk TTGO, dan harus dihabiskan dalam waktu 15--20 menit. Dua jam kemudian diambil darahnya untuk pemeriksaan glukosa 2 jam PP. Darah disentrifugasi untuk mendapatkan serumnya, kemudian diperiksa kadar glukosanya. Bila pemeriksaan tidak langsung dilakukan (ada penundaan waktu), darah dari penderita bisa ditambah dengan antiglikolitik (gliseraldehida, fluoride, dan iodoasetat) untuk menghindari terjadinya glukosa darah yang rendah palsu. Ini sangat penting untuk diketahui karena kesalahan pada fase ini dapat menyebabkan hasil pemeriksaan gula darah tidak sesuai dengan sebenarnya, dan akan menyebabkan kesalahan dalam penatalaksanaan penderita DM. 2 o Metode Pemeriksaan Kadar Glukosa Metode pemeriksaan gula darah meliputi metode reduksi, enzimatik, dan lainnya. Yang paling sering dilakukan adalah metode enzimatik, yaitu metode glukosa oksidase (GOD) dan metode heksokinase. Metode GOD banyak digunakan saat ini. Akurasi dan presisi yang baik (karena enzim GOD spesifik untuk reaksi pertama), tapi reaksi kedua rawan interferen (tak spesifik). Interferen yang bisa mengganggu antara lain bilirubin, asam urat, dan asam askorbat. Metode heksokinase juga banyak digunakan. Metode ini memiliki akurasi dan presisi yang sangat baik dan merupakan metode referens, karena enzim yang digunakan spesifik untuk glukosa.8 Untuk mendiagosa DM, digunakan kriteria dari konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia tahun 1998 (PERKENI 1998). o Pemeriksaan untuk Pemantauan Pengelolaan DM
5
Yang digunakan adalah kadar glukosa darah puasa, 2 jam PP, dan pemeriksaan glycated
hemoglobin,
khususnya
HbA1C, serta
pemeriksaan
fruktosamin. Pemeriksaan fruktosamin saat ini jarang dilakukan karena pemeriksaan ini memerlukan prosedur yang memakan waktu lama. Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan ialah urinalisa rutin. Pemeriksaan ini bisa dilakukan sebagaiself-assessment untuk memantau terkontrolnya glukosa melalui reduksi urin.1,2 Diagnosa Kerja Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.2,3 Gestational diabetes umumnya memiliki sedikit gejala dan hal ini paling sering didiagnosis dengan pemeriksaan selama kehamilan. Tes diagnostik tidak tepat mendeteksi kadar tinggi glukosa dalam sampel darah. Gestational diabetes mempengaruhi 3-10% dari kehamilan, tergantung pada populasi yang diteliti. Tidak ada penyebab khusus telah diidentifikasi, namun diyakini bahwa hormon yang dihasilkan selama kehamilan meningkatkan ketahanan wanita terhadap insulin, sehingga toleransi glukosa terganggu. Bayi lahir dari ibu dengan diabetes gestasional biasanya pada peningkatan risiko masalah seperti yang besar untuk usia kehamilan (yang dapat menyebabkan komplikasi pengiriman), gula darah rendah, dan penyakit kuning. Wanita dengan diabetes gestasional berada pada peningkatan risiko diabetes melitus tipe 2 (atau, sangat jarang, diabetes autoimun laten atau Type 1) setelah kehamilan, serta memiliki insiden yang lebih tinggi dari bagian pre-eclampsia dan cesar, keturunan mereka yang rentan terhadap mengembangkan obesitas, diabetes tipe 2 di kemudian hari. Kebanyakan pasien diobati hanya dengan modifikasi diet dan olahraga moderat tetapi beberapa anti-diabetes mengambil obat, termasuk insulin. 3 Definisi ini mengakui kemungkinan bahwa pasien mungkin telah terdiagnosis diabetes mellitus sebelumnya, atau mungkin telah mengembangkan diabetes
6
kebetulan dengan kehamilan. Apakah gejala mereda setelah kehamilan juga relevan untuk diagnosis. Klasifikasi Putih, dinamai Priscilla Putih yang dirintis dalam penelitian tentang pengaruh jenis diabetes pada hasil perinatal, secara luas digunakan untuk menilai risiko ibu dan janin. Ini membedakan antara diabetes gestasional (tipe A) dan diabetes yang ada sebelum kehamilan (diabetes pregestational). Ada 2 subtipe diabetes gestasional (diabetes yang dimulai selama kehamilan): Tipe A1: tes toleransi glukosa yang abnormal oral (TTGO) tetapi tingkat glukosa darah normal selama puasa dan 2 jam setelah makan, modifikasi diet memadai untuk mengontrol kadar glukosa Tipe A2: TTGO yang abnormal diperparah oleh tingkat glukosa abnormal selama puasa dan / atau sesudah makan; terapi tambahan dengan insulin atau obat lain yang diperlukan. Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional: Resiko rendah: Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila: angka kejadian diabetes gestasional pada daerah tersebut rendah, tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat, usia <25 tahun, berat badan normal sebelum hami, tidak memiliki riwayat metabolism glukosa terganggu, tidak ada riwayat obstetric
terganggu sebelumnya. Resiko sedang: Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24-28 minggu terutama pada wanita
dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan. Resiko tinggi: Wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa). Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 24-28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia (kadar gula di dalam darah berlebihan).2,3
Dari Metzger dan Coustan : Skrinning selektif seharusnya digunakan pada diabetes gestasional seperti skrining diabetes pada umumnya. Teknik skrining dianjurkan bagi semua wanita hamil menurut American Diabetes Association (2005) dengan menggunakan:
7
Pasien diberikan 50 g beban glukosa oral, dan kadar gula darahnya diperiksa 1 jam kemudia. Biar kadar glukosa plasma > 140 mg/dl maka perlu dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa 3 jam. Tes ini cukup efektif untuk
mengidentifikasikan wanita dengan diabetes gestasional. Tes toleransi glukosa oral adalah tes dimana pasien diberikan 100 g beban glukosa oral, kemudian diperiksa kadar gula darahnya dengan hasil pada pasien normal: Pemeriksaan
Kadar Gula darah (mg/dl)
puasa
<95
Jam 1
<180
Jam 2
<155
Jam 3
<140
Tabel 1. Tes Beban Glukosa Oral (American Diabetes Association, 2005). Bila ditemukan 2 nilai abnormal maka ibu tersebut menderita diabetes melitus. Tes tersebut dilakukan pada awal kehamilan kemudian diulang lagi pada usia kehamilan 34 minggu. World Health Organization (WHO) merekomendasikan kriteria diagnostik menggunakan tes beban glukosa oral 75 g. Diabetes gestasional didiagnosis bila:
Pemeriksaan
Kadar Gula darah (mg/dl)
Puasa
>126
Jam 2
>140 Tabel 2. Tes Beban Glukosa Oral (WHO)
Penyaringan menurut WHO sama dengan populasi bukan wanita hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah kemudian diberikan beban glukosa 75 gram. Contoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis yaitu ≥ 126 mg% atau/dan dua jam ≥ 200 mg%. Yang mempunyai kadar glukosa darah puasa antara 110-126 mg% dan dua jam antara 140-200 mg%
8
disebut toleransi glukosa terganggu. Khusus untuk wanita hamil yang tergolong toleransi glukosa terganggu pun harus dikelola sebagai DM. Waktu penyaringan Penyaringan DMG yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan memberikan hasil tes nagetif yang terlalu tinggi, sebaliknya pada kehamilan yang terlalu tua mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka yang DMG. Beberapa peneliti menganjurkan penyaringan
sebaiknya dimulai pada umur
kehamilan 24 – 28 minggu. Pada mereka yang mempunyai faktor risiko yang sangat mencurigakan sebaiknya penyaringan dilakukan pada pertemuan pertama dan diulang kembali pada minggu gestasi ke- 24-28 apabila hasil tes negatif. Konsensus PERKENI menganjurkan penyaringan dilakukan sejak pertemuan pertama dengan setiap pasien hamil. Klasifikasi Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu: 1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil. 2. Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil. Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke: Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan. Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil. Klas III: Pregestasional diabetes yang disertai sengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pembuluh darah panggul dan pembuluh darah perifer. 90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM, tipe 1).2,3
9
Gejala Klinik1 o o o o o o o o
melalui hasil tes laboraturium, kadar gula darahnya berlebihan cepat merasa haus terus menerus sering buang air kecil, terutama pada malam hari mudah lelah sering mual mengalami infeksi pada kandung kemih, vagina maupun kulit penglihatan agak kabur setelah melahirkan biasanya bayi yang dilahirkan berukuran besar (giant baby).3,4
Diagnosa Banding Diabetes mellitus tipe-1 Pada orang dengan diabetes tipe 1, pankreas tidak dapat membuat insulin. Hormon ini penting membantu sel-sel tubuh mengubah gula menjadi energi. Tanpa itu, gula menumpuk dalam darah dan dapat mencapai tingkat berbahaya. Untuk menghindari komplikasi yang mengancam jiwa, orang dengan diabetes tipe 1 harus mengambil beberapa cara memperoleh insulin untuk seluruh hidup mereka. Gejala-gejala diabetes tipe 1 cenderung datang tiba- tiba dan mungkin termasuk: Merasa lebih haus daripada biasanya, mulut kering, napas berbau, sering buang air kecil. Gejala : kehilangan berat badan. Seperti kadar gula darah tetap tinggi, diabetes tipe 1 sering mengarah ke: penurunan berat badan terus menerus, meningkatkan nafsu makan, kurangnya energi, mengantuk. Gejala: masalah kulit. Banyak orang dengan diabetes tipe 1 mempunyai kondisi kulit yang aneh, termasuk: Infeksi bakteri, infeksi jamur, gatal, kulit kering, sirkulasi yang buruk.3 Gejala yang lebih parah. Ketika gula darah tidak dikontrol, diabetes tipe 1 dapat menyebabkan gejala yang lebih serius, seperti: mati rasa atau kesemutan di kaki, penglihatan kabur, gula darah yang rendah / hipoglikemia, kehilangan kesadaran. Gejala yang lebih berbahaya: Ketoacidosis. o
Mendiagnosa Diabetes tipe 1 10
Tes darah sederhana dapat mendiagnosa diabetes. Sebuah tes gula darah setelah berpuasa atau tes gulan darah acak (ditambah adanya gejala) dapat digunakan. Tes A1C, yang mengungkapkan kadar gula darah rata-rata untuk 2-3 bulan terakhir, juga dapat digunakan. Tes harus diulang pada dua hari yang berbeda untuk mendiagnosa diabetes. Tes toleransi glukosa yang sedikit sakit juga akan membantu menentukan apakah Anda memiliki diabetes. Jika Anda didiagnosis dengan diabetes tipe 1, dokter Anda mungkin dapat menentukan jenis dengan memeriksa antibodi tertentu dalam darah.4 o
Perawatan : Suntikan Insulin
Setiap orang dengan diabetes tipe 1 harus mengambil insulin untuk membantu tubuh memproses gula darah. Kebanyakan pasien mengambil insulin sebagai suntikan dan perlu beberapa suntikan per hari. Tenaga kesehatan akan menjelaskan bagaimana untuk menyesuaikan suntikan insulin berdasarkan hasil tes gula darah Anda. Tujuannya adalah untuk menjaga kadar glukosa dalam kisaran normal sesering mungkin.3,4
o
Diabetes Tipe 1 dan Kehamilan
Jika diabetes tipe 1 tidak terkontrol dan disaat kehamilan, dapat menyebabkan komplikasi, termasuk cacat lahir. Mencapai kontrol gula darah yang baik sebelum konsepsi menurunkan resiko keguguran dan cacat lahir ke tingkat yang sama dengan yang ada pada populasi umum. Hal ini juga mengurangi resiko komplikasi, seperti tekanan darah sampai tahap berbahaya dan kerusakan retina pada ibu.3,4
Diabetes mellitus tipe-2 Diabetes melitus tipe 2Jenis yang paling banyak ditemukan (lebih dari 90%). Timbul makin sering setelah umur 40tahun. Patogenesis Diabetes melitus tipe 2 Diabetes tipe 2 ditandai dengan gangguan sekresi insulin, resistensi insulin, produksiglukosa hati yang berlebihan, dan metabolisme lemak yang abnormal.
11
Obesitas, khususnyavisceral atau pusat, sangat umum pada diabetes melitus tipe 2. Pada tahap awal kelainan,toleransi glukosa masih dalam batas normal, meskipun ada resistensi insulin, karena sel-sel betapankreas mengimbanginya dengan mengeluarkan insulin lebih banyak. Seiring denganpeningkatan resistensi insulin dan kompensasi lewat hiperinsulinemia, pankreas pada individutertentu tidak dapat mempertahankan keadaan hyperinsulinemic. Toleransi Glukosaterganggu(TGT), ditandai dengan peningkatan glukosa postprandial, dan kemudian memburuk.Penurunan sekresi insulin dan peningkatan produksi glukosa hepatik menyebabkan diabetesdengan gambaran hiperglikemia pada saat puasa.Hilangnya sinyal pengenalan glukosa oleh sel beta dapat dijelaskan dengan dua mekanisme: a)
Adanya peningkatan UCP2 (uncoupling protein 2) di sel beta orang dengan
diabetes mellitus tipe 2 yang dapat menyebabkan hilangnya sinyal glukosa yang khas pada penyakit. UCP2 adalah suatu protein mitokondria yang memisahkan respirasi biokimia dari fosforilasi oksidatif (sehingga menghasilkan panas, bukan ATP) yang kemudian diekspresikan dalam sel beta. Kadar UCP2 intrasel yang tinggi akan melemahkan respon insulin sedangkan kadar yang rendah akan memperkuatnya.3 b)
Adanya pengendapan amiloid di islet
Pada 90% pasien diabetes tipe 2 ditemukan endapan amiloid pada autopsi. Amilin yang merupakan komponen utama amiloid yang mengendap ini secara normal dihasilkan oleh sel beta pankreas dan disekresikan dengan insulin sebagai respons terhadap pemberian glukosa. Namun pada jika kemudian terjadi resistensi insulin yang menyebabkan hiperinsulinemia, maka akan berdampak pada peningkatan produksi amiloid di islet. Amilin yang mengelilingi sel beta menyebabkan sel beta agak refrakter dalam menerima sinyal glukosa atau dengan kata lain amiloid bersifat toksik bagi sel beta sehingga mungkin berperan menyebabkan kerusakan sel beta. Obesitas / Kegemukan Obesitas dapat pula menjadi penyebab terjadinya diabetes mellitus tipe 2 ini dikarenakan obesitas ini dapat meningkatkan resistansi insulin ke suatu tahap yang tidak lagi dapat dikompensasi dengan meningkatkan produksi insulin. Konsep resistansi insulin adalah sebagai berikut : pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada
12
reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan diabetes tipe 2 terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Sehingga dapat disimpulkan bahwa resistensi insulin yang berkaitan erat dengan obesitas menimbulkan stres berlebihan pada sel beta yang akhirnya mengalami kegagalan dalam menghadapi peningkatan kebutuhan insulin.2,4 Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah: o o o o o o
Usia (meningkat pada usia di atas 65 tahun) Obesitas Riwayat keluarga Kelompok etnik Aktifitas fisik kurang Penyakit lain
Patofisiologi Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadikomposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain ituterjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia,hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetapmelalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain sepertiestrogen, steroid dan plasenta
13
laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemiayang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkatsehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalamkehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen iatidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin,sehingga ia relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi).Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguanmetabolik (hipoglikemia,hipomagnesemia,hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.5
Etiologi Pada saat seorang wanita hamil, ada beberapa hormon yang mengalami peningkatan jumlah. Misalnya, hormon kortisol, estrogen, dan human placental lactogen (HPL). Ternyata saat hamil, peningkatan jumlah hormon-hormon tersebut mempunyai pengaruh terhadap fungsi insulin dalam mengatur kadar gula darah (glukosa). Kondisi ini menyebabkan kondisi yang kebal terhadap insulin yang disebut sebagai insulin resistance. Saat fungsi insulin dalam mengendalikan kadar gula dalam darah terganggu, jumlah gula dalam darah pasti akan naik. Hal inilah yang kemudian menyebabkan seorang wanita hamil menderita diabetes gestasional. Selain hal tersebut, ada beberapa faktor memperbesar terjadinya diabetes gestasional pada ibu-ibu hamil. Faktor-faktor tersebut di antaranya adalah kegemukan, obesitas, tekanan darah tinggi, pernah melahirkan bayi yang besar (lebih dari 4 kg), pernah melahirkan bayi yang cacat, pernah mengalami diabetes gestasional sebelumnya,
14
mempunyai keluarga yang menderita diabetes, berasal dari suku bangsa tertentu (Afrika, latin, Asia, dan Amerika), dan hamil saat berusia diatas 30 tahun.2,3
Epidemiologi Insidens Diabetes Mellitus dalam kehamilan sekitar 2% - 3%. Dari kepustakaan lain dikatakan bahwa diabetes mellitus terdapat pada 1-2%wanita hamil, dan hanya 10% dari wanita tersebut yang diketahui menderita diabetes mellitus sebelum hamil, dengan demikian dapat disimpulkansebagian besar yang terjadi pada kehamilan adalah diabetes mellitus gestational. Insidens DMG bervariasi antara 1,2 – 12%. Kepustakaan lain mengatakan 1 – 14%. Di Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%. Perbedaan insidens DMG ini terutama disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi penyaringan yang diperiksa. Di Amerika Serikat insidens kira-kira 4%. Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang. Contoh yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian barat hanya 1,5-2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika
mempunyai angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia,
Afrika –Amerika dan Spanyol insidens DMG sekitar 5-8% sedangkan pada ras Kaukasia sekitar 1,5%.2,3,6
Komplikasi 1. Tekanan darah tinggi, preeclampsia dan eclampsia. Gestational diabetes akan meningkatkan resiko ibu untuk mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan meningkatkan resiko ibu untuk terkena preeclampsia dan eclampsia,yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah & gejala lain,yang dapat membahayakan ibu maupun sang buah hati. 2. Diabetes di kemudian hari.
15
Jika mengalami gestational diabetes, maka kemungkinan besar akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga beresiko untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan tetapi dengan mengatur gaya hidup seperti makan makanan yang bernutrisi & berolahraga dapat mengurangi resiko terkena diabetes tipe 2 nantinya. Untuk wanita dengan riwayat gestational diabetes, yang berhasil menurunkan berat badan hingga ideal setelah melahirkan, maka resikonya untuk terkena diabetes tipe 2 hanya kurang dari 1 per 4 wanita. 3. Komplikasi pada janin Kematian perinatal tinggi, kelainan congenital 6%, makrosomia, kematian intrauterine, abortus berulang/tanpa sebab, respiratory ditress syndrome.3
Penatalaksanaan Pengelolaan medis Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu. 1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkankematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bilamungkin diberikan melalui drips. 2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik. 3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa. 4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah. 5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB. 6. Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
16
− Kalori basal 25 kal/kgBB ideal − Kalori kegiatan jasmani 10-30% − Kalori untuk kehamilan 300 kalor − Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB.3,4 Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemia,yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai. Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai. Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin denganalat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali. Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status giziawal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg). Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-humaninsulin) dapat menyebabkanterbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta(placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin. Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH, pemberian insulin mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikanantara insulin kerja pendek dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan.Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.2,6 Penanganan Obtetrika
17
Tujuan penanganan obstetri ibu DMG pada trimester tiga kehamilan adalah untuk mencegah terjadinya KJDR dan asfiksia dan juga meminimalkan morbiditas meternal yang berhubungan dengan persalinan. Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan : - Pengukuran tinggi fundus uteri. - Mendengarkan denyut jantung janin secara khusus memakai ultrasonografi (USG) dan kardiotokografis (KTG). - Penilaian menyeluruh janin dilakukan dengan skor fungsi dinamik janin plasenta (FDJP). Skor < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak umur kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk malakukan persalinan secara seksio sesarea. - Pada saat seksio sesarea, penatalaksanaan ibu DMG dikerjakan seperti yang lazim pada pasien DM dengan pembedahan. - Janin yang sehat (skor FDJP > 6 ) dapat dilahirkan pada umur kehamilan 38 minggu dengan persalinan biasa. Memperpanjang umur kehamilan insidens
akan meningkatkan
fetal makrosomia dan seksio sesarea sehingga dianjurkan persalinan pada
umur kehamilan 38
minggu. Ibu hamil DMG tidak perlu dirawat bila keadaan
diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normal > 12 kali/12 jam). - Bayi dari ibu yang DMG memerlukan perawatan khusus. - Bila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan paru janin (bila umur kehamilan < 38 minggu). - Kehamilan dengan DMG yang berkomplikasi (hipertensi, preeklampsia, kelainan vaskuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus dirawat sejak umur kehamilan 34 minggu. Pasien DMG yang berkomplikasi biasanya memerlukan insulin. Umumnya kadar gula darahnya mudah terkendali, kecuali jika ada komplikasi. Penanganan bayi dari ibu DMG 18
Bayi dari ibu DMG harus dikelola sejak lahir dan dicegah terjadinya hipoglikemia ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang penting untuk menegakkan diagnosis adanya kelainan pada bayi tersebut, yaitu : - Kadar glukosa serum tali pusat selanjutnya ketika bayi berumur 1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila kadar glukosa darah dengan reflectance meter < 45 mg/dl, harus diperiksa kadar glukosa serum. - Kadar kalsium dan magnesium harus diperiksa pada umur 6, 12, 24, dan 48 jam. - Hematokrit harus diperiksa dari tali pusat dan selanjutnya pada umur 4 dan 24 jam. - Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning. Kemungkinan – kemungkinan yang dapat terjadi pada janin dan bayi dari ibu diabetes, yaitu: makrosomia, kematian janin, trauma lahir dan asfiksia neonatal, penyakit membrana hialin, kelainan bawaan, hipoglikemia, hopokalsemia
dan
hipomagnesemia,
hiperbilirubinemia,
polisitemia
trombosis vena renalis.
Pencegahan 1. Mengurangi makan-makanan manis 2. Menjaga jumlah asupan makanan terutama ketika trisemester ketiga kehamilan agar berat badan tidak bertambah, akan tetapi ibu hamil tidak boleh sampai kekurangan makanan 3. Berolahraga dengan teratur serta melakukan aktivitas fisik dari mulai yang ringan hingga sedang sehingga kalori yang tidak diperlukan dalam tubuh akan terbakar dengan sendirinya.2,6
Prognosis Jika dahulu angka kematian ibu ± 50% sekarang berkisar 0,4-2%. Sebaliknya, angka kematian anak tetap tinggi yaitu antara 10-20%. Prognosis ini di pengaruhi oleh
19
beratnya diabetes, lamanya ibu menderita diabetes, apabila sudah ada kelainan pembuluh darah, apakah terjadi penyulit kehamilan.3,4,6
Kesimpulan Seorang wanita usia 31 tahun dengan keluhan polidipsi,poliuri,polifagi dan berat badan meningkat dengan pemeriksaan fisik di dapatkan ballotment bulat 3 jari di bawah umblikus menderita diabetes mellitus gestastional.
Daftar Pustaka
1. Hartono A. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates. Terjemahan. Lynn SB. Bates’ guide to physical examination & history taking. 2009. Edisi ke-8. Jakarta: EGC 2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. 2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 3. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Ed. 3. 1999. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 4. Wilson,Martin,Fauci,etc. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. 2001. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 5. Price SA,Wilson L.M. Patofisiologi. Edisi Keenam. 2006. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 6. Fakultas kedokteran Indonesia. Kapita selekta kedokteran jilid I.2005. Edisi VII. Jakarta : Media Aesculapics.
20
