Diabetes Insulinetherapie en voeding
Voeding is een belangrijk onderdeel in de behandeling van diabetes. Een diëtist kan u hierbij deskundig adviseren. De drempel om naar een diëtist te gaan is soms hoog. Wij hebben daarom deze brochure voor u samengesteld met belangrijke weetjes over voeding en insulinetherapie.
Insuline en voeding Wanneer u eet en drinkt, stijgt de bloedglucosewaarde. Te hoge bloedglucosewaarden zijn schadelijk voor de gezondheid. Insuline zorgt er voor dat de bloedglucose weer naar normale waarden daalt. Insuline is een hormoon dat glucose uit het bloed opneemt en transporteert naar de cellen waar het gebruikt wordt voor energie. Daardoor daalt de hoeveelheid glucose in uw bloed. U spuit insuline, omdat uw alvleesklier geen of niet meer voldoende insuline aanmaakt. Als u geen insuline zou spuiten, blijft uw bloedglucose te hoog.
Waarom is voeding belangrijk bij diabetes? Eten en drinken bestaan uit koolhydraten, vetten en eiwitten. Eten wordt in de darmen door de spijsverteringssappen klein gemaakt en afgebroken. Op die manier kan het opgenomen worden in het lichaam waar het gebruikt wordt voor energie, opslag en als bouwstof. De koolhydraten worden afgebroken tot glucose. De glucose wordt vervolgens opgenomen in het bloed en daardoor stijgt het bloedglucosegehalte. Koolhydraten zijn er in vele soorten en maten. Ze zitten in brood, pasta, rijst, crackers, beschuit, muesli en andere graanproducten, maar ook in aardappelen, peulvruchten, melkproducten, frisdranken, koek, snoep, gebak en snacks. Praktisch alles wat u eet en drinkt bevat koolhydraten. U kunt koolhydraten niet weglaten uit de voeding, om zo de bloedglucose te laten dalen. Er ontstaan dan tekorten omdat u belangrijke andere voedingsstoffen mist. Het is wel belangrijk om niet teveel koolhydraten ineens binnen te krijgen en ze goed te verdelen over de dag. De insuline die nog werkzaam is in uw lichaam en/of de insuline die u zelf injecteert, kan op deze manier de glucose in uw bloed voldoende laten dalen.
2
Gezonde voeding Bij diabetes wordt een gezonde voeding geadviseerd, waarbij de soort en de hoeveelheid koolhydraten en vetten een belangrijke plaats innemen. Een gezonde, gevarieerde voeding bevat alle benodigde voedingsstoffen als u elke dag uit elke van de volgende groepen een bepaalde hoeveelheid eet:
• Groente en fruit • Brood (ontbijt)granen, aardappelen, rijst, deegwaren (pasta) en peulvruchten (bruine en witte bonen, kapucijners, linzen, enzovoort)
• Zuivel/melkproducten, vlees(waren), vis, ei en vleesvervangers
• Vetten en oliën
(bakboter, broodsmeersel)
• Dranken (voor het vocht).
De juiste hoeveelheid is onder andere afhankelijk van geslacht, lengte, leeftijd en activiteitenpatroon. Uw diëtist kan u adviseren over de juiste hoeveelheden in uw situatie. Ook kan zij u helpen om de juiste productkeuzes te maken en meer inzicht te krijgen in uw eetpatroon. De hoeveelheid insuline wordt vervolgens op uw voeding aangepast door de diabetesverpleegkundige of praktijkondersteuner. Een goede verdeling van het eten en drinken over de dag helpt om uw bloedglucosewaarde binnen bepaalde grenzen te houden of te krijgen. Gewichtsverlies kan ook een daling van de glucose geven, indien u overgewicht heeft.
Voedingsrichtlijnen bij diverse insulinetherapieën Bij insulinetherapie is het belangrijk dat u geen hoofdmaaltijden overslaat. Neem elke ochtend een ontbijt, neem tussen de middag een lunch en neem ‘s avonds de avondmaaltijd. Het maakt niet uit of u ’s middags of ’s avonds een warme maaltijd neemt.
3
Veel mensen eten graag een tussendoortje tussen de hoofdmaaltijden door. Hiermee voorkomt u een te lage bloedglucose en een hongergevoel waardoor u weer teveel gaat eten. Kies voor een gezond tussendoortje, bijvoorbeeld fruit of een volkoren cracker met wat beleg.
Flexibele insulinetherapie (driemaal daags ultrakortwerkende en eenmaal daags langwerkende insuline) Per maaltijd kunt u meer of minder koolhydraten gebruiken, waarbij u de dosis insuline aan de hoeveelheid koolhydraten aanpast. Tussendoortjes zijn niet nodig om de bloedglucose op peil te houden. Wanneer u wel een tussendoortje wilt eten, controleer dan vooraf of een extra dosis insuline nodig is.
Flexibele insuline therapie (driemaal daags kortwerkende en eenmaal daags langwerkende insuline) Per maaltijd kunt u meer of minder koolhydraten gebruiken, waarbij u de dosis insuline aan de hoeveelheid koolhydraten aanpast. Tussendoortjes kunnen nodig zijn om de bloedglucose op peil te houden, omdat de kortwerkende insuline iets langer doorwerkt dan de superkortwerkende insuline. Tussentijds kunt u door middel van zelfcontrole kijken of u een tussendoortje nodig heeft.
Eenmaal daags insuline (eenmaal daags langwerkende insuline) Verdeel de koolhydraten regelmatig over de hoofdmaaltijden. Het kan noodzakelijk zijn tussendoortjes te nemen. U kunt dit controleren door tussentijds uw bloedglucosewaarde te meten .
Wanneer u vaak te lage of hoge bloedglucosewaarden heeft, bespreek dit dan met uw diabetesverpleegkundige. Een diëtist kan u helpen bij de juiste verdeling van eetmomenten en koolhydraten bij uw insulineschema.
4
Koolhydraat-insuline ratio De koolhydraat-insuline ratio is een berekening waarbij wordt gekeken hoeveel insuline er nodig is voor een bepaalde hoeveelheid koolhydraten. Het kan helpen de voeding en de hoeveelheid insuline goed op elkaar af te stemmen. Deze berekening wordt alleen toegepast wanneer er viermaal daags insuline wordt gespoten.
Voorbeeld: Bij de lunch worden in totaal 87 gram koolhydraten gegeten (brood met beleg, een glas vruchtensap en een glas melk). Er worden 30 eenheden insuline vóór de maaltijd gespoten. 87: 30 = 2,9. Om 2,9 gram koolhydraten te verwerken, is dus 1 eenheid insuline nodig. Op deze manier kan berekend worden hoeveel insuline er gespoten moet worden tijdens de lunch. Bij een viermaal daags insulineschema worden vaak koolhydraten geteld om de insulinedosering af te stemmen op de voeding. Er hoeven geen koolhydraten geteld te worden als u een één- of tweemaal daags insulineschema heeft. In dat geval is een gezonde voeding die goed wordt verdeeld over de dag voldoende.
Hypo Bij een hypoglykemie (hypo) is de bloedglucosewaarde te laag, te weten lager dan 3,5 mmol/l. Dit kan voorkomen bij mensen die insuline spuiten. Hypoverschijnselen zijn: plotseling transpireren, beven, wazig zien, duizeligheid, hoofdpijn en een slap gevoel. Een hypo kan het gevolg zijn van extra lichamelijke beweging, te laat of te weinig eten, te weinig koolhydraten eten zonder aanpassing van de medicatie, het gebruik van alcohol of het gebruik van te veel medicatie.
Wanneer u een hypo voelt opkomen, kunt u dit zelf verhelpen door snel opneembare koolhydraten te nemen, zoals:
• druivensuiker: 5 à 6 dextro’s of 8 glucopep, of • 35 ml limonadesiroop aangelengd met water, of • 1 glas dubbeldrank of andere frisdrank met suikers
5
Als na 15 tot 20 minuten de bloedglucose nog steeds te laag is, kunt u nogmaals eenzelfde hoeveelheid koolhydraten nemen. Als de hoofdmaaltijd nog langer dan twee uur op zich laat wachten, is het goed wat extra koolhydraten te nemen. Bijvoorbeeld in de vorm van een boterham met jam of ander zoetbeleg of een schaaltje vla. Komen hypo’s vaker voor, bespreek dan met uw diabetesverpleegkundige of praktijkondersteuner wat hier de oorzaak van kan zijn en wat u kunt doen om hypo’s te voorkomen.
Suikervrije producten In principe hoeft u niet suikervrij te eten. Speciale diabetesproducten zoals suikervrij ijs, suikervrij gebak en suikervrije chocolade, zijn niet zo gezond als wordt gedacht. Vaak zitten in deze producten veel verzadigde vetten.
Koolhydraten (suikers) worden goed opgeruimd uit het bloed wanneer ze op de juiste wijze worden verdeeld over de dag. U mag dus best een keer een (normaal!) gebakje of een lekker ijsje nemen. Neem dit dan in plaats van een ander tussendoortje, anders krijgt u veel koolhydraten binnen in een kort tijdsbestek met een meer dan normale stijging van de bloedglucosewaarde tot gevolg. U hoeft dus niet suikervrij te eten, wel moet u de koolhydraten tellen. De bloedglucosewaarde stijgt snel als u dranken neemt met suiker erin. Dit geldt ook voor vruchtensappen en vruchtendranken, ook al staat op de verpakking vermeld dat er geen toegevoegde suikers in zitten. Ze bevatten namelijk wel de van nature aanwezige vruchtensuikers die de bloedglucosewaarde ook doen stijgen. Drink bij voorkeur dranken zonder suiker, zoals frisdrank met koolzuur waar “light”, “free”, “zero” of “max” op staat. Frisdranken zonder prik kunnen het best zo weinig mogelijk calorieën bevatten. Deze bevatten minder suiker en laten de bloedglucosewaarde minder stijgen.
Zoetstoffen Fructose, sorbitol, xylitol, isomalt en lactilol zijn zoetstoffen die evenveel of soms meer energie leveren dan gewone suiker. Zij worden gebruikt in suikervrije producten, zoals suikervrij gebak. 6
Zoetstoffen als aspartaam, cyclamaat en sacharine laten de bloedglucosewaarde niet of veel minder stijgen dan gewone suiker. Kies daarom voor een frisdrank met zoetstoffen of een suikervrij snoepje, in plaats van de soorten met gewone suiker. Deze zoetstoffen zitten ook in zoetjes voor in de koffie of thee. Een volwassene mag maximaal 12 zoetjes per dag gebruiken. Een teveel aan zoetstoffen is niet goed. Het kan laxerend werken en er is niet veel bekend over de langetermijneffecten. Wanneer u deze suikervervangers met mate gebruikt, kunt u ze gerust nemen. Het is het beste om zo “puur” mogelijk te eten en te drinken, bijvoorbeeld thee of koffie zonder suiker en zoetstoffen. Stevia is een calorie-arm zoetmiddel van natuurlijke oorsprong, die sinds kort is toegelaten in Europa. Ook dit zoetmiddel doet de bloedglucosewaarde niet stijgen. Omdat Stevia een zoethout-achtige nasmaak heeft wordt suiker meestal maar gedeeltelijk door deze zoetstof wordt vervangen.
Vetten Vetten hebben geen invloed op de stijging van de bloedglucosewaarde. Mensen met diabetes hebben echter een hoger risico op hart- en vaatziekten. Kies daarom voor producten met minder en onverzadigd vet.
7
Onverzadigde vetten zitten in plantaardige producten, zoals olie, zachte margarine (uit een kuipje), halvarine en vloeibare bakproducten. Vis is een dierlijk product, maar bevat heel gezonde vetten. Verzadigde vetten zitten in dierlijke producten, zoals roomboter, melkproducten en vlees(waren), maar ook in harde margarine (in een wikkel), koek, gebak en snacks. Ook transvetten zijn ongezond. Vaak zijn dit geharde, plantaardige vetten. Deze vetten zitten veelal in koeken, gebak en snacks.
Bak bij voorkeur in vloeibare bak- en braadproducten, gebruik halvarine op brood, neem magere melkproducten en mager(e) vlees(waren), beperk de vette tussendoortjes en eet twee keer per week een portie (vette) vis. Bij overgewicht is het zinvol ook te letten op de totale hoeveelheid vet. Een ezelsbruggetje om te onthouden welke vetten goed en welke slecht zijn: Onverzadigd = Oké, Verzadigd = Verkeerd.
Uitslapen en/of weekend Een uurtje uitslapen is geen probleem. Wanneer u langer dan een uur uitslaapt, moet u rekening houden met uw insulineschema. Als u eenmaal daags ’s ochtends insuline spuit of tweemaal daags spuit, dan moet u insuline spuiten en eten op het gebruikelijke tijdstip. Daarna kunt u verder slapen. Het tussendoortje van de ochtend kunt u desgewenst overslaan. U bent immers minder actief in de ochtend, dus u verbruikt minder koolhydraten. Met een flexibel insulineschema met driemaal daags een ultrakortwerkende insuline voor de maaltijd, kunt u gerust uitslapen. U hoeft pas te spuiten als u gaat eten. Als u ‘s ochtends niets eet omdat u uitslaapt, hoeft u ook niet te spuiten. Het ochtendtussendoortje kan overgeslagen worden als u ’s ochtends langer uitslaapt of minder actief bent. In het weekend gebruiken veel mensen slechts twee hoofdmaaltijden op een dag. Het ontbijt en de lunch worden bijvoorbeeld in één maaltijd genuttigd (brunch). Bij een flexibel insulineschema is dit geen enkel probleem. U kunt wat meer insuline spuiten op de hoeveelheid koolhydraten die u gaat eten.
8
Bij een eenmaal daags of tweemaal daags insulineschema is het belangrijk dat u drie keer per dag een hoofdmaaltijd eet. Een uurtje eerder of later eten is niet erg. Maar een maaltijd overslaan of meerdere uren later nemen kan tot gevolg hebben dat de bloedglucosespiegel te laag wordt. Bij een eenmaal daags of tweemaal daags insulineschema moet op vaste tijden worden gespoten. De insuline werkt gewoon door, ook als er niet gegeten wordt.
Vakantie Tijdens een vakantie eten we anders dan thuis. Ook eten we andere producten en op andere tijden. Net als in het weekend is het geen probleem om een uur eerder of later te eten. Bij een eenmaal daags of tweemaal daags insulineschema is het belangrijk om geen maaltijd over te slaan. Bij een flexibel insulineschema met driemaal daags een ultrakortwerkende insuline, kunt u op willekeurige tijden eten omdat u spuit voordat u gaat eten. Bereidt u voor de vakantie voor op de eetgewoonten in een land: welke producten worden er gegeten, komt dit overeen met de Nederlandse eetgewoonten, welke variaties zijn er mogelijk binnen uw dieetadvies? Een Griekse salade bevat bijvoorbeeld veel volume, maar weinig koolhydraten, terwijl een Italiaanse pasta of pizza veel koolhydraten bevat. Een diëtist kan u adviseren over de voeding tijdens uw reis en vakantie.
9
Anders eten? In Nederland kennen we tegenwoordig meerdere eetgewoonten, afwijkend van de reguliere Hollandse eetgewoonten. Migratie van mensen uit landen zoals in eerste instantie Spanje, Italië en Suriname of de Nederlandse Antillen en vervolgens uit Turkije en Marokko heeft veroorzaakt dat er soms andere keuzes worden gemaakt over wat er gegeten wordt. In plaats van gekookte aardappelen, bloemkool met saus en een gehaktbal wordt er druk geëxperimenteerd met andere gerechten. Denk daarbij aan bijvoorbeeld Turks brood met shoarmavlees en salade of Italiaanse pasta met pesto of Surinaamse nasi- en bamigerechten of de Hindoestaanse roti met een groenten-linzengerecht of een Marokkaanse couscous met een tajine-schotel. De integratie van de Nederlandse keuken met gerechten uit de wereld van nieuwe medelanders is volop in de bloei en de gerechten worden door velen zeer gewaardeerd. Een prettige ontwikkeling, echter veroorzaakt deze integratie van gerechten ook dat koolhydraatgehalten van de maaltijden toenemen.
10
In deze niet-Nederlandse keuken heeft een gemiddelde warme maaltijd al snel twee keer zoveel koolhydraten als in de Nederlandse keuken. Rijst, peulvruchten, pasta’s en pizza’s, roti en ook het eten van meerdere koolhydraatrijke gerechten in één warme maaltijd veroorzaken deze verdubbeling van koolhydraten. Vaak worden er dus meerdere koolhydraatrijke gerechten gegeten in één eetmoment; denk aan een rijstschotel met peulvruchtengerecht EN (yoghurt-)soep met rijst of vermicelli gevuld. Tevens eten mensen in deze culturen vaak brood bij een dergelijke warme maaltijd. Bijvoorbeeld Marokkaanse harira-soep met brood, dit is een soep van linzen, kikkererwten en vermicelli. Veel koolhydraten in één maaltijd eten betekent hogere bloedglucosewaarden en daarom voor mensen met diabetes sterk af te raden. Hoe meer koolhydraten een maaltijd bevat, hoe meer insuline geïnjecteerd moet worden. Het effect is uiteindelijk dat er grote kans is op hogere bloedglucosewaarden na het eten van deze koolhydraatrijke maaltijd. Op de langere termijn zal dit resulteren in een toename van lichaamsgewicht. Een warme maaltijd bestaande uit gerechten van de bovenstaande culturen eten én mooie bloedglucosewaarden hebben, is uitvoerbaar. Voorwaarde is echter dat deze maaltijden verstandig en met precisie worden samengesteld; bijvoorbeeld door een koolhydraatarme groentesoep in plaats van rijstesoep als voorgerecht te kiezen of minder van het rijst- en peulvruchtengerecht te eten en meer van de rauwkostsalade. Ook kan er gekozen worden om het witbrood te vervangen door volkorenbrood bij de soep of zelfs geen of minder brood bij de soep te eten. Op deze wijze kunt u ervoor zorgen dat het koolhydraatgehalte sterk verminderd in deze maaltijd. Voorwaarde is in principe ook dat u uw insuline hoeveelheid afstemt op het hogere koolhydraatgehalte van deze maaltijd. Daarnaast is het essentieel dat u de bloedglucosewaarden goed in de gaten houdt door zelfcontrole. Na het eten van een dergelijke maaltijd, zelfs met de aanpassingen hierin kan het toch nodig blijven om nadien aan lichaamsbeweging te doen; denk bijvoorbeeld aan een fikse wandeling of sporten in plaats van ervoor of op een ander moment. Zo houdt u uw bloedglucosewaarden onder controle en kunt u toch blijven genieten van de vaak koolhydraatrijkere, maar wel erg smakelijke multiculturele gerechten!
11
Uit eten Als u uit eten gaat, zit er vaak langere tijd tussen de gerechten. Wanneer u eenmaal of tweemaal daags insuline spuit, kan het nodig zijn om een extra tussendoortje te nemen vlak voordat u vertrekt naar het restaurant van uw keuze. Zo kunt u een hypo voorkomen. Met maaltijdinsuline kunt u ervoor kiezen pas te gaan spuiten als het eten op tafel staat, en/of de insuline te verdelen over de maaltijd als u langer aan tafel zit. In een restaurant eet u vaak anders dan u thuis gewend bent. En dat moet ook kunnen. U kunt rekening houden met wat u eet door bijvoorbeeld van tevoren een menukaart te bekijken of er gerechten zijn die in hoeveelheid koolhydraten overeenkomen met de dagelijkse maaltijd. Koolhydraten zitten vooral in stokbrood, pasta’s, rijst, gebakken/gepureerde/gefrituurde aardappelen, tortilla’s, taco’s en peulvruchten, zoals bruine en witte bonen. Vlees bevat de meeste verkeerde vetten. Een magere vleessoort is daarom aan te bevelen. De luxere vleessoorten die vaak in restaurants op de menukaart staan, zijn meestal al mager: varkenshaas, biefstuk, entrecote, fricandeau en beenham. Ook vis is een goede keuze. De samenstelling van de maaltijd is bepalend voor een snelle of langzamere vertering. Hierdoor kan de bloedglucosewaarde sneller of langzamer stijgen. Daarom is het goed om voor het slapen gaan uw bloedglucosewaarde te controleren, om te weten of u nog wat extra koolhydraten nodig heeft of niet. Dat geldt zeker wanneer u ook alcohol heeft genuttigd.
Alcohol Een glaasje wijn, bier of gedistilleerd kunt u af en toe best nemen. Matig alcoholgebruik is voor mannen maximaal twee standaardglazen per dag, vrouwen maximaal één standaardglas per dag.
12
De hoeveelheid alcohol is gelijk voor alle soorten alcoholische drank per standaard glas: 1 glas bier = 1 glas wijn = 1 whiskyglas whisky = 1 borrelglas jenever = 1 likeurglas likeur. Sterk zoete alcoholische dranken zoals likeur en advocaat bevatten meer koolhydraten (suikers) dan wijn, bier of whisky, waardoor de bloedglucosewaarde wat minder kan dalen. Alcoholvrij bier bevat weliswaar minder alcohol dan normaal bier, maar het bevat wel meer koolhydraten.
Houd er rekening mee dat alcohol een bloedglucoseverlagend effect kan hebben wanneer u insuline spuit. Dit kan enkele uren aanhouden. Alcoholinname na het sporten of voor het slapen gaan, versterkt de kans op een hypoglykemie. Neem zo nodig extra koolhydraten op deze momenten of spuit minder insuline.
Ziekte Bij ziekte en ontstekingen stijgt vaak de insulinebehoefte omdat de bloedglucosewaarde stijgt. Dit gebeurt ook bij verminderde eetlust. Bespreek met uw diabetesverpleegkundige of praktijkondersteuner of het nodig is om extra insuline te spuiten. Bij braken en diarree verliest u veel vocht en veel koolhydraten. Immers, wat u eet, komt er versneld weer uit, voordat alle koolhydraten opgenomen zijn in het bloed. Controleer uw bloedglucosewaarde in dit geval vaak! Wanneer u niet gewoon kunt eten, moet u koolhydraten in vloeibare vorm proberen in te nemen. Vloeibare koolhydraten worden sneller opgenomen in het bloed. Hiermee verkleint u de kans op een te lage bloedglucosewaarde. U kunt ook koolhydraten binnen krijgen door het eten van bijvoorbeeld pap, vla, (vruchten-)yoghurt of vruchtensap. Raadpleeg een arts als u helemaal geen eten of drinken binnen kunt houden.
13
Bewegen Voldoende bewegen of sporten zorgt er voor dat de bloedglucosewaarde daalt. Dit is gunstig. Dit betekent ook dat u voor een inspanning moet controleren of uw bloedglucose op een goed peil is. U loopt het risico op een hypo als u te weinig heeft gegeten of als u de hoeveelheid insuline niet heeft verlaagd. Als uw bloedglucose voor de activiteit normaal is, bedenk dan dat deze tijdens het sporten te laag kan worden. Neem dan vooraf iets te eten. U mag niet gaan sporten of actief gaan bewegen als uw bloedglucose lager dan 5 mmol/l is, of hoger dan 16 mmol/l. Eerst moet u de oorzaak van de hoge of lage bloedglucose achterhalen. Indien nodig moet u de bloedglucose eerst verhogen of verlagen, voordat u actief kunt gaan bewegen. Het is verstandig om altijd zogenaamde “snelle koolhydraten”, bijvoorbeeld druivensuiker, bij u te hebben tijdens het sporten of bewegen, zodat u iets kunt eten als u voelt dat de bloedsuiker daalt. Als u vaak tussendoor behoefte heeft om iets te eten, dan kunt u een plak koek, een krentenbiscuit of voedingsbiscuit meenemen. Een diëtist kan u adviseren over eten en drinken voor, tijdens en na het sporten.
14
Meer informatie over koolhydraten of over voeding? Voor al uw vragen over voeding of voor een persoonlijk voedingsadvies kunt u terecht bij de diëtist. Informatie vindt u op de website van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (www.nvdietist.nl) of op de website van de Diëtisten Coöperatie Nederland (www.dcn.nu). Op www.voedingscentrum.nl, www.koolhydraten.nl en http://diabetes.dieetinzicht.nl vindt u informatie over een gezonde voeding en de koolhydraten in verschillende voedingsmiddelen.
Deze brochure is mede tot stand gekomen door: Tjitske van Dijk, diëtist Van Dijk Voedingsadviesbureau www.voedingdiebijjepast.nl Hilal Kiliç, diëtist Cordaan Thuiszorg te Amsterdam 15
Ook verkrijgbaar bij Mediq Direct Diabetes;
En kinderen kunnen sparen voor;
Mocht u meer informatie willen hebben, aarzel dan niet om direct te bellen met onze gratis Service- en Bestellijn, 0800 - 022 18 58 of kijk op www.mediq.nl/directdiabetes
16
Committed to your care
Mediq Direct Diabetes Postbus 211 6900 AE Zevenaar 2012/09
0800 - 022 18 58 (gratis)
[email protected] www.mediq.nl/directdiabetes
17
