Depresszió és szuicidium felismerése és jellemzői gyermek és serdülőkorban
Vizin Gabriella SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Klinikai szakpszichológus szakképzés 2010. szeptember 23. 2010.10.27.
1
Létezik-e depresszió gyermekkorban? • 1960-as évekig úgy vélték: nincs gyermekkori depresszió – a hangulatzavar csak átmeneti és a fejlődés velejárója (de: szeparáció, kötődési zavar – Bowlby, Spitz) • 1970-es évek közepétől: felnőttkori depresszió diagnosztikai kritériumait kezdték alkalmazni fiatalokra (Albert és Beck, 1975) • Maria Kovacs (1997) szerint: – Gyerek MD 3-18 hó (tehát elnyúló kórforma) – Nincs minden esetben a háttérben veszteségélmény – Kognitív és viselkedési zavarokkal társul (társas kapcsolatok zavara, tanulási teljesítmény romlása) 2010.10.27.
2
Major depresszív zavar diagnózisa gyermek/serdülőkorban •
DSM-IV.: Az alábbiakból legalább ötnek 2 hetes időtartamban kell fennállnia: 1. Levertség vagy ingerlékeny hangulat 2. Érdeklődés és örömre való képesség jelentős csökkenése 3. Jelentős testsúlycsökkenés vagy gyarapodás 4. Alvászavar 5. Pszichomotoros lassultság vagy nyugtalanság 6. Kimerültség vagy csökkent energia 7. Bűntudat vagy értéktelenség érzése 8. Koncentráció és figyelem csökkenése 9. Halálvágy, öngyilkossági gondolatok
2010.10.27.
3
Depresszió megjelenése gyermek/serdülőkorban • A depressziót alkotó tünetek az egyes életkori szakaszoknak megfelelően rendkívül változatosak lehetnek – a gyermek fejlettségi szintjéhez mérten. • A bűntudat, a reménytelenség érzése, az önvád, a kétségbeesés - magasabb kognitív fejlettségi szinthez köthetők, így kisebb gyermekeknél, ezen tünetek előfordulása kevésbé valószínű (Rózsa, 2001). • Kisebb gyerekeknél gyakori: iskolai teljesítményromlás, szomatikus tünetek. 2010.10.27.
4
A depresszió megjelenése serdülőknél 1. Depresszív hangulat
Ingerlékeny vagy nyűgös hangulat, belemélyedés olyan dalokba, melyek az élet céltalanságát sugallják
Érdeklődés és öröm csökkenése Súlycsökkenés vagy gyarapodás Insomnia vagy hypersomnia
Csökkent érdeklődés a sportok, videó-játékok vagy a barátok iránt
Pszichomotoros agitáció vagy 2010.10.27. gátoltság
Otthonról való elszökés említése, tervezése, végrehajtása
Testsúlygyarapodás vagy anorexia, bulimia, szomatikus tünetek (fejfájás, hasfájás) Túlzott éjszakába nyúló TV-nézés, a reggeli ébresztés visszautasítása
5
A depresszió megjelenése serdülőknél 2. Fáradtság, anergia Értéktelenség érzése, bűntudat Csökkent koncentrálási és döntési képesség
Perzisztens unalom-érzés
Visszatérő öngyilkossági gondolatok
Visszatérő öngyilkossági gondolatok (vers vagy történetírás a halálról, elajándékozza kedvenc játékait, dolgait)
Opponáló, negatív viselkedés Csökkent iskolai teljesítmény, gyakori hiányzás
(Shain, 2007) 2010.10.27.
6
Disztímia diagnózisa gyermek/serdülőkorban • •
A depresszió enyhébb, krónikus formája DSM-IV.: depresszív vagy ingerlékeny hangulat legalább 1 éven keresztül, min. 2 hónapon át megszakítás nélkül, valamint az alábbiakból legalább 2 tünet jelenléte: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
2010.10.27.
Étvágytalanság Alvászavar Fáradtság Alacsony önértékelés Koncentrációs vagy döntési nehézségek Reménytelenség érzése. 7
Depresszió gyakorisága • Gyermekek 2-3%-a, serdülők 4-8%-a szenved major depresszióban (Rózsa, 2001). • 9 éves kor alatt ritka a depresszió. • 18 éves korig megjelenő depressziós epizód gyakorisága: 15-20%. • Gyermekpszichiátriai szakambulanciákon megjelenő gyerekek 1/3-a depressziós. • Normál populációban: gyermek- és serdülőkorú korosztály 14,9% éri el a klinikai depressziós határértéket (Mayer, 2008). • Disztímia: gyerekkorban 0,6-1,7%, serdülőkorban 2010.10.27. 8 1,6-8,0%.
A depresszió komorbiditása serdülőkorban • Szuicid magatartás 51-83% • Viselkedési és oppozíciós zavar 2183% • Szorongás és pánikzavar 30-75% • Szomatoform zavarok és fejfájás 4050% • Drog- és kémiai szer abúzus 23% • OCD • PTSD • Evészavarok 2010.10.27.
(Csorba, 2009)
9
A depresszió háttértényezői • Genetikai tényezők: egypetéjű ikerpár egyik tagja depressziós, 43% a valószínűsége, hogy a másik tag is depressziós lesz; kétpetéjű ikreknél ez az arány 20%. • Pszichoszociális háttértényezők: – nevelési anomáliák (kritikusság, érzelmi hidegség, agresszió, úgy érzi kevesebb intimitást, gondoskodást, védelmet kap), – alkati jegyek (affektív diszreguláció; maladaptív coping stratégiák – külső kontroll attitűd, negatív attributív stílus; alacsony önértékelés), – a betegség családi anamnézise (női ágon előforduló depressziószorongás, apai ágon szerabuzus és személyiségzavar)
• Aktuális kiváltó stressz vagy családi megterhelés kimutatható (költözés, nagymama halála, iskolaváltás, családban válás, kistestvér születése) 2010.10.27.
10
Depresszió lefolyása gyermek/serdülőkorban • Kezeletlen depresszió 32-36 hétig tarthat serdülőkorban (Kovacs, 1984, McCauley, 1993). • Magas a visszaesések aránya, depressziós epizódon átesett fiatalok 54%-a 3 éven belül ismét depressziós lesz, 5 éven belül pedig közel 70%-uk esik vissza (Birmaher és mtsai, 1996). • A disztímia serdülőkorban átlagosan 3 évig tart. • A disztímia megjelenését követő 2-3 évben sok fiatalnál jelentkezik major depresszió (Kovacs, 1994). • A major depresszióban szenvedő fiatalok kb. 20%-nál bipoláris zavar alakul ki a későbbiek folyamán (Rózsa, 2001). 2010.10.27.
11
Depresszió következményei • Bipoláris zavar (gyermekkori depresszió tüneti képe egyhangúbb, gyakran ismétlődik, nemritkán bipoláris formát ölt és lefolyása, kórjóslata negatívabb) • Személyiségzavarok (többnyire dependens személyiségzavar) • Antiszociális, marginalizálódott karrier • Szerabúzus • Szuicidium (depresszióban szenvedő fiatalok 25-34%-a kísérel meg öngyilkosságot, kb. 50%uk újabb kísérletet is elkövet). 2010.10.27.
12
Borderline tematika • A szuicid magatartás mögött, a depresszió mellett többnyire borderline tematika áll – noha: sokáig nem fogadták el a kórkép jelenlétét ebben a populációban. • Az újabb kutatások és a gyakorló klinikusok szerint személyiségzavarok gyermek és serdülőkorban is igen nagy gyakorisággal előfordulnak (Kernberg és mtsai, 2000). • DSM IV. alapján még nem diagnosztizálható! 2010.10.27.
13
Borderline személyiségzavar diagnózisa (DSM IV) • Kora felnőttkortól kezdve instabilitás az interperszonális kapcsolatokban, énképben, hangulatban és impulzivitás. Az alábbiakból 5: – Kétségbeesett igyekezet a valós vagy vélt elhagyatás elkerülésére – Instabil és intenzív személyes kapcsolatok (idealizáláslebecsülés) – Identitászavar – Impulzivitás (költekezés, szex, drog, falás) – Öngyilkossági viselkedés, önsértés (falcolás), fenyegetés – Érzelmi labilitás – Belső üresség érzése – Stresszhez kapcsolódó paranoid tünetek 2010.10.27.
14
Borderline tematika serdülőkori megjelenése • • • • • •
Fokozott szuicid viselkedés (falcolás) Szerabúzus Tanulmányi nehézségek Deviancia Interperszonális problémák Érzelmi diszreguláció - érzelemszabályozási zavar (központi momentum!): – érzelmi sérülékenység + – gyenge érzelmi moduláció + – ún. érvénytelenítő környezet (család érvényteleníti a serdülő élményeit, nem adekvát reakciót ad: felerősíti és szabálytalanná teszi a serdülő érzelmi reakcióit)
• DE: serdülőkor vs borderline?? (identitászavar, üresség 2010.10.27. 15 érzés, érzelmi labilitás, impulzivitás)
Milyen egy serdülő? • A serdülőkor krízishelyzet – fejlődési krízis! Fő feladatai: – Elszakadás az otthontól – Független életstílus kialakítása – Szexuális orientáció és nemi szerepviselkedés kialakítása – Foglalkozási érdeklődés – Önkontroll kifejlesztése – Felelősségvállalás
• Jellemzően nagyobb a vulnerabilitás, jövőtől való szorongás, önértékelési problémák. 2010.10.27.
16
Serdülőkori krízisszituációk • Ütközés a felnőtt normákkal, családról leválás • Iskolai, tanulási nehézségek • Kortárskapcsolatok problémái, szerelem, barátságok, elidegenedés • Kockázatkereső magatartás (drog, alk., vezetés, stb.) • Veszteségek és traumatikus események • Szexuális problémák • Spirituális kérdések, szektatagság • Krónikus betegség • Összességében: a serdülőkori lelki változások normálisan is súrolják a patológia határait – az elkülönítés a patológiástól nagy tapasztalatot igényel, többnyire a viselkedés megjelenésének gyakorisága és az idői aspektus mérvadó. 2010.10.27. 17
Serdülőkori szuicidium • A serdülőkori szuicidium hátterében többnyire depresszió vagy borderline tematika áll • 15-19 éves korosztályban az öngyilkosság világszerte az 5 leggyakoribb halálok között szerepel. A legtöbb országban az első vagy második helyen! • USA: rosszindulatú daganatos megbetegedések és fatális balesetek után a 3. helyen áll. • Franciaország: AIDS után a 2. helyen áll. • 1990-es évektől számottevően csökkent az öngyilkos magatartás száma, kivéve a kamaszok körében (önsértés, kísérletek ↑ nyugati országokban és Mo-n is!) • 15-24 évesek: Európában a 80-as évek óta 75%-kal emelkedett az öngyilkosságok száma, a balesetek után a második legfőbb halálok (Anderson, 2007). 2010.10.27. 18
Paraszuicid magatartás borderline tematika esetén (Linehan, 2010) • Az önsértő – paraszuicid magatartás: – maladaptív problémamegoldás, melynek háttere az érzelmi feszültséggel szembeni intolerancia – fokozott érzelmi helyzetben: előnytelen megoldás – ha el tudná viselni a fokozott érzelmeket, elcsitulnának és előnyösebb megoldások birtokába is juthatna – maladaptív, de nagyon effektív szabályozási stratégia lehet a környezet kontrollálására
• Klinikai kutatás (Miller, Rathus és Linehan, 2007): – az önsértő viselkedés tüneteivel kezelésre jelentkezett adolescensek 37%-a mutatott a borderline személyiségzavarra vonatkozó tünetlistából legalább hármat – 26%-uk teljesítette a diagnózisalkotáshoz szükséges feltételeket 2010.10.27.
19
Serdülőkori szuicidium gyakorisága • Normatív, reprezentatív minta: serdülők 7,8%-a számolt be szuicid kísérletről (F/L: 4,6/11,6%), korábbi kísérletek: F/L: 1,6/3,6%. Öngyilkossági gondolat: 25% (Vörös és mtsai, 2005) • Szuicidium 14 éves kor alatt nagyon ritka, de egyre korábbra tolódik! • Halálozás: 25-30 adoleszcens évente Mo-n. • Kísérlet 25-50-szer gyakoribb a befejezett öngyilkossághoz képest 15-20 év közötti lányoknál • Az összes szuicid kísérlet 70%-át serdülők követik el (Czeizel, 1994). • Minden 6. fiatal megkísérelt már könnyebb/súlyosabb öngyilkosságot (Kopp és Skrabski, 1990). • Lányok aránya a kísérletezők között háromszor gyakoribb (Csorba és mtsai, 1998). 2010.10.27. 20
100.000 megfelelő korú lakosra jutó öngyilkosság (Mo.) 30
26,2
25 19,4
20 15 12,5
9,8
10
6,8
5 2,9 0
15,3
13,9
2
1,1
8,8 8,5 6,2 6,4 0,6
0,3
10
0,4
2,6 2,1 0,2
7-14 év 15-19 év 20-24 év
1980 1990 2000 2005 2006 2006 2006 ffi nő 2010.10.27.
(KSH, 2006)
21
Öngyilkos magatartás kialakulása gyermek/serdülőkorban Szülő szuicid kísérlete
Szülő impulzivitása, agressziója, neurokognitív deficitje
Szülő hangulatzavara Diszharmonikus családi miliő
Gyerek hangulatzavara
Gyerek elhanyagolása, abuzálása Gyerek szuicid kísérlete
2010.10.27.
Gyerek impulzivitása, agressziója, neurokognitív deficitje
Életstresszorok 22
(Brent, Mann, 2006)
Serdülőkori szuicidium komorbiditása • Normatív, reprezentatív mintán: az öngyilkossági kísérletet elkövetők szignifikánsan magasabb értékeket értek el a szorongás, a depresszió, az impulzivitás vonatkozásában; önértékelésük alacsonyabb volt a kontrollhoz képest (Vörös és mtsai, 2005). • Kísérletezők körében magas volt az alkohol- és drogabúzus, dohányzás, szexuális abúzus, gyakran nem a szüleikkel éltek + ineffektív coping! 2010.10.27.
23
Serdülőkori szuicidium rizikótényezői • Rizikótényezők: – – – – – – – – –
Serdülőkori vulnerabilitás Instabil kortárs és családi kapcsolatok Csonka család, bántalmazó család Média és egyéb negatív minták Reménytelenség Izoláció Negatív életesemény Saját előző kísérlet Depresszió
• Protektív tényezők: – Jó szociális és családi háttér – Vallásosság 2010.10.27.
24
Hosszú távú és közvetlen rizikótényezők szuicid magatartás esetén Hosszú távú („vonás”): • • • • • • •
•
korábbi szuicid viselkedés pszichés zavar depresszió, szorongás impulzív, bomlasztó, antiszociális viselkedés borderline személyiségzavar komorbiditás zavart családi közeg (pszichés zavar, rossz szülő-gyerek kapcsolat) nem (befejezett: ffi>nő, kísérlet: nő>ffi)
2010.10.27.
Közvetlen („állapot”): • stresszteli életesemények (veszteségek, konfliktusok) • gyermekkori szexuális vagy fizikai bántalmazás • tanulmányi nehézségek • betegség vagy sérülés miatti gyengébb működés • öngyilkosság a szociális miliőben
25
(Miller, Rathus, Linehan, 2007)
Öngyilkos magatartás háttértényezői serdülőkorban • Fatális – – – – – – –
Fiú Jó intellektus Perfekcionista Kritikus Gátolt, visszahúzódó Depressziós Anya pszichés betegsége
2010.10.27.
• Kísérletezők – – – – –
Lány Impulzív Szenzitív Önsértő magatartás Magatartászavar
(Schaffer, id. Csorba, 2009)
26
Preszuicidális szindróma • Gondolkodás és magatartás beszűkülése • Gátolt, maga ellen fordított agresszió • Öngyilkossági fantáziák (Ringel, 1949) • Ki veheti észre? – Családtagok, barátok – Iskolai személyzet, iskolaorvos, iskolapszichológus – Családorvos, gyermekorvos, egészségügyi személyzet 2010.10.27.
27
Veszélyeztetett serdülő felismerése 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
a szokásos tevékenységek iránti érdeklődés elvesztése az iskolai teljesítmény általános romlása a tanórákon felmutatott erőfeszítés csökkenése iskolai rendbontás, deviáns viselkedés ismétlődő igazolatlan hiányzások, iskolakerülés erős dohányzás, alkohollal, könnyű vagy kemény drogokkal való visszaélés összeütközés a rendőrséggel, iskolai erőszak
2010.10.27.
28
Depresszió kezelése, szuicidium megelőzése serdülőkorban • Primer prevenció: – Iskolai megelőző programok (WHO, 2006) betegség, distressz felismerése; bullying megelőzése, kezelése; szociális és pszichológiai készségek fejlesztése - problémamegoldás; önértékelés javítása, elérhető segítő személyzet; krízis ambulanciák elérhetősége (CBT alapú megelőzés!! – Izland, stb) – www.depressziostop.hu (online prevenció)
• Intervenciók: – Pszichoterápia (CBT) – Gyógyszeres kezelés – Osztályos ellátás 2010.10.27.
29
Prevenciós lehetőségek serdülőkori szuicid veszélyeztetettségben • Mit tehetünk? – Nyíltan beszélni az öngyilkosságról – mentálhigiénés előadások – Krízis telefonszámok elérhetőségének biztosítása – Pozitív minta nyújtása az adaptív viselkedésre, problémamegoldás – Stressz és depresszió leküzdése, coping stratégiák tanítása, filmek, média felhasználásával – Csoportos foglalkozások (csoportos támogatás 2010.10.27. 30 jelentősége!)
Pszichoterápiás lehetőségek • Gyermek és serdülőkori depresszió kezelésében és szuicidium megelőzésében a kognitív viselkedésterápia (CBT) bizonyítottan hatékony (Rózsa, 2001, Csorba, 2003): – PASCET (Weisz, 1999) és egyéb strukturált CBT technikák – Linehan-féle dialektikus viselkedésterápia (2007) 2010.10.27.
31
Mi is az a PASCET? • Elsődleges és másodlagos kontroll erősítésére kidolgozott kognitív viselkedésterápiás program (PASCET: Primary and Secondary Control Enhancement Training) • 8-15 éves depressziós gyermekek és serdülők számára • Strukturált, egyéni terápiás módszer munkafüzettel, házi feladatokkal • John Weisz és munkatársai dolgozták ki (1999), magyar adaptáció: Nagy Péter, Kiss Enikő (2003) • Randomizált, kontrollált vizsgálatok támasztják alá hatékonyságát (Weisz, Jensen-Doss, Hawley, 2006) • Magyar mintán 11-17 éves depressziós serdülők egyéni terápiája során ugyancsak hatékony: CDI átlag 23,1→7,7 (Kiss, Vetró, 2009) 2010.10.27.
32
PASCET: Elsődleges és másodlagos kontroll erősítése • Kontroll és a megküzdés kétlépcsős modelljére épül (Rothbaum, Weisz és Snyder, 1982) – Elsődleges kontroll: készségdeficitek korrekciója, objektív körülmények alakítása (behavior stratégiák) - TESZ stratégiák – Másodlagos kontroll: kogníciók, elvárások, értelmezések korrekciója az objektív körülményekhez való adaptívabb alkalmazkodás érdekében (kognitív stratégiák) - GONDOL stratégiák
• A modell szerint a depresszió enyhíthető, ha a beteg megtanulja a megváltoztatható körülményekre az elsődleges, a megváltozhatatlan körülményekre a másodlagos kontrollt alkalmazni. 2010.10.27.
33
TESZ stratégiák • Elsődleges kontroll – behavior stratégiák, melyek segítenek a depresszív magatartás módosításában – passzivitás, inaktivitás, félénkség: – T: Tevékenységek (LÉPCSŐ problémamegoldás, kellemes tevékenységek) – E: Ellazulás (relaxáció), Erős vagyok (magabiztosság) – SZ: Szorgalom (új képesség elsajátítása, gyakorlás) 2010.10.27.
34
GONDOL stratégiák • Másodlagos kontroll – kognitív stratégiák, melyek segítenek a kognitív torzítások módosításában: – GO: Gondolkozz pozitívan (átstrukturálás) – N: Ne legyenek ismétlődő rossz gondolataim (a rossz gondolatokról elterelem a figyelmem – egy kedvenc tevékenységbe kezdek vagy jóra gondolok) – D: Derítsd ki az események jó oldalát (minden rosszban van valami jó) – O: Oszd meg valakivel! (megbeszélni a nehézségeket valakivel) – L:Lépj tovább! (Ne add fel! TESZ és GONDOL 2010.10.27. stratégiák alkalmazása)
35
A PASCET serdülőkorban • PASCET-et általános iskolás gyermekek számára dolgozták ki • Későbbi serdülőkorban (15-20 éves korosztály) a depresszió kognitív terápiáját érdemes kiegészíteni, színesíteni a PASCET feladataival (problémamegoldás – LÉPCSŐ, gondolatok átstrukturálása – BÁNAT lap, hangulatnapló vezetése – Hangulat hőmérő segítségével, Magabiztosság fejlesztésére alkalmazott metódusok) 2010.10.27.
36
Linehan dialektikus viselkedésterápiája • A dialektikus viselkedésterápia (DBT) speciálisan borderline betegek számára kidolgozott kognitív-viselkedésterápia (Linehan, 2010). • Hatékony strukturált terápiás forma serdülőkori depresszióban és szuicid prevencióban (Miller, Rathus, Linehan, 2007). • Egyéni pszichoterápiát és pszichoszociális készségfejlesztő tréninget tartalmaz. 2010.10.27.
37
A dialektikus szemlélet alapelvei (Linehan, 2010, Perczel Forintos, 2010) • A valóság mint egymással összefüggő részekből álló egységes egész szemlélhető (holisztikus nézet). A részek és az egészek kapcsolatuk függvényében fejlődnek és maga a kapcsolat is fejlődik. • A valóság nem statikus, hanem belső ellentétes erők eredménye, melyek integrációjából az ellentétes erők új rendszere fejlődik ki (polaritás: „minden feltételezés magában hordozza saját ellenvetését”.) • A változás (folyamat) az élet alapvető természete, a teljesség felé vezet. Tézis-antitézis (jó-rossz, gyermekszülő, páciens-terapeuta, személy-környezet) erői hoznak létre változást → a változás utáni új állapot a szintézis. (Feszültség, konfliktus, ellentmondás, mely a kibontakozás irányába mutat.) 2010.10.27.
38
Hogyan alkalmazható serdülőknél? • Érzelmi labilitással, depresszív és szorongásos tünetekkel, ineffektív coping-gal, önsértő magatartással küzdő serdülők körében a DBT hatékony beavatkozási forma. • A strukturáltsága és az alkalmazott technikák miatt jól alkalmazkodik az életkori sajátosságokhoz. 2010.10.27.
39
Linehan-féle készségfejlesztő tréning • A készségfejlesztő tréning általános céljai: – Az életvezetésben problémát jelentő, és ezáltal szenvedést okozó viselkedéses, érzelmi és gondolkodási minták megváltoztatására alkalmas készségek elsajátítása és finomítása.
• Specifikus célok, fejlesztendő területek: – – – –
Belső figyelem készségek (mindfulness) fejlesztése Interperszonális hatékonyság készségek fejlesztése Érzelemszabályozási készségek fejlesztése Feszültségtűrési készségek fejlesztése
• Serdülőknek kidolgozott változata: 16 alkalom, minden fejlesztendő terület 4-4 alkalom 2010.10.27.
40
Fejlesztendő készségek 1. • Belső figyelem készségek fejlesztése: a mentális tudatosság fejlesztésére összpontosít: – „Mi” készségek (az életben tudatosan vegyünk részt) – „Hogyan” készségek (hogyan tegyük a „Mi” készségeket)
• Érzelemszabályozás fejlesztése pl. az érzelmi sérülékenység csökkentése (TEST és AGY, ÜGYES VAGY) • • • • • • 2010.10.27.
Testi betegségek karbantartása, kezelése Evés (kiegyensúlyozott) Sport Tevékenység és Alvás (elegendő) Gyógyszerek, alkohol mellőzése Valamint olyan elfoglaltság, amiben ÜGYES VAGY 41
Fejlesztendő készségek 2. • Interperszonális hatékonyság készségek fejlesztése (konfliktushelyzetek kezelése, asszertivitás fejlesztése): • pl. mítoszok az interperszonális hatékonyságról és ellenérvek gyűjtése brainstorming technikával („Ha nemet mondanak, abba belehalok”)
• Feszültségtűrési készségek fejlesztése (feszültség és lelki szenvedés elviselése): • pl. figyelemeltereléssel (elfoglaltság, segítségnyújtás) vagy önnyugtatás (öt érzékszerv) révén 2010.10.27.
42
Köszönöm a figyelmet!
2010.10.27.
43
