Denk aan dengue. Think of dengue

C a s u ï s t i e k

Denk aan dengue Think of dengue Auteurs

H. den Ouden, P.H.Th.J. Slee, M. Tersmette, A.J. Meinders en D.H. Biesma

Trefwoorden

Aedes aegypti, arbovirus, dengue, dengue hemorragische koorts, dengue hemorragische shock

Key words

Aedes aegypti, arbovirus, dengue, dengue haemorrhagic fever, dengue haemorrhagic shock

Samenvatting

Dengue is wereldwijd een van de belangrijkste infectieziekten. Het is de meest voorkomende arbovirusinfectie en wordt in een toenemende frequentie vastgesteld bij reizigers die met koorts uit de tropen terugkomen. Dengue geeft een scala aan symptomen: koorts, retro-orbitale pijn, hoofd-, spier- en gewrichtspijn en een maculaire uitslag. Bloedingsverschijnselen ten gevolge van een tweede infectie met een ander serotype van het denguevirus, kunnen ernstig verlopen en vragen om een goede bewaking van de patiënt. Door de niet-specifieke aard van de infectie wordt de incidentie waarschijnlijk onderschat. In 4 jaar tijd werden in het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein 9 patiënten gezien. Bij deze 9 patiënten presenteerde een infectie zich altijd met koorts en vaak met hoofdpijn en retro-orbitale pijn. Trombocytopenie en leukopenie werden ook vaak gezien. De meeste patiënten hadden de infectie opgelopen in ZuidoostAzië. Eén patiënt overleed ten gevolge van een hemorragische infectie.

Summary

Dengue virus infection is increasingly recognized as one of the world’s major emerging infectious diseases. It is the most common cause of arboviral disease and has been diagnosed in an increasing proportion of febrile travellers returning from the tropics. Symptoms of this disease have a broad spectrum: fever, headache, retroorbital pain, myalgia, arthralgia and a macular rash. Haemorrhagic symptoms, due to a second infection with another serotype of dengue, may be very serious and ask for good monitoring. Due to the non-specific nature of the infection the incidence is probably underestimated. In the St. Antonius Hospital in Nieuwegein 9 patients were seen in a 4-year period. In these 9 patients an infection caused fever, headache and retro-orbital pain. Also thrombocytopenia and leucopenia were frequently seen. Patients were mostly infected in South East Asia. One patient died due to a haemorrhagic infection.

(Tijdschr Infect 2006;1:199-205)

Inleiding

Dengue is na malaria de belangrijkste (sub)tropische infectieziekte en wereldwijd een van de meest voorkomende virale aandoeningen. Geschat wordt dat jaarlijks 100 miljoen personen dengue oplopen, waarvan het bij 500.000 personen de ernstige hemorragische vorm betreft. Jaarlijks sterven

t i j d s c h r i f t

v o o r

i n f e c t i e z i e k t e n

25.000 patiënten.1 Dengue is evenals gele koorts, West Nile-koorts en Japanse B-encefalitis een door muggen overgedragen flavivirusinfectie. Het flavivirus behoort tot de arbovirussen, waarvan ongeveer 500 soorten bestaan. ‘Ross River Fever’ en het Chikungunyavirus worden eveneens door muggen overgedragen. Bij ‘tick born encephalitis’ verloopt

vol.

1

nr.

5 - 2006

199

de transmissie via teken en bij een Toscanavirusinfectie via zandvliegen. Het denguevirus wordt meestal overgedragen via de vrouwelijke Aedes aegypti-mug, maar transmissie via andere Aedesspeciës is ook beschreven. Dengue werd in de afgelopen decennia steeds vaker waargenomen. Deze toename kan verklaard worden door de groei van de wereldbevolking, meer verstedelijking met slechtere leefomstandigheden, een ineffectieve muggenbestrijding, de toename van het vliegverkeer waardoor uitwisseling van subtypen uit verschillende gebieden plaats kan vinden, de verbeterde diagnostische mogelijkheden en ineffectieve maatregelen in de openbare gezondheidszorg.2 In Nederland moet rekening worden gehouden met dengue als een patiënt na terugkeer uit de (sub)tropen koorts heeft. De klinische presentatie van dengue kan sterk variëren, waardoor de diagnose vaak niet wordt overwogen. Als de diagnose is gesteld, dient er extra aandacht te zijn voor preventieve maatregelen. Een tweede infectie met dengue leidt vaker tot dengue hemorragische koorts. Als dengue in de voorgeschiedenis bekend is bij patiënten met dengue hemorragische koorts, zal dit leiden tot een snellere herkenning en behandeling. De afgelopen 4 jaar werden in het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein 9 patiënten met dengue gezien. In dit artikel worden enkele patiënten besproken.

Patiënt B

Patiënt A

Een 28-jarige vrouw ontwikkelde koorts, droge prikkelhoest, diarree en voelde zich enkele dagen erg stijf tijdens een reis door Cambodja en Vietnam. De koorts hield 5 dagen aan. Twee dagen na de eerste klachten ontstond een huiduitslag die 7 dagen aanwezig bleef. De uitslag bestond uit multipele wegdrukbare, erythemateuze en samenvloeiende maculae op het hoofd, de romp en de benen (zie Figuur 1 op pagina 201). De uitslagen van het laboratoriumonderzoek dat is uitgevoerd in Cambodja, zijn niet bekend. Na terugkomst in Nederland had de patiënte geen klachten meer. In het serum (verkregen op de tweeëntwintigste ziektedag) werden dengue-IgM- en -IgG-antistoffen aangetoond.

Een 54-jarige man presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) na een fietsvakantie in Thailand. Drie dagen voor de terugkeer naar Nederland kreeg hij een temperatuurverhoging tot 39°C, spier- en hoofdpijn en een jeukende huid. Hij was tijdens zijn vakantie regelmatig door insecten gestoken. De patiënt werd 7 dagen nadat de symptomen waren begonnen, gezien. De temperatuur was sinds 2 dagen genormaliseerd, maar de huisarts had bij laboratoriumonderzoek een leukocytenaantal van 2,1 x 109/l (normaalwaarde 4-10 x 109/l) en een trombocytenaantal van 61 x 109/l (normaalwaarde 150400 x 109/l) gevonden. Met lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Het serum, verkregen op dag 21, was positief voor dengue-IgMen -IgG-antistoffen (Focus EIA, Focus Diagnostics, Cypress, Verenigde Staten; test uitgevoerd door de afdeling Virologie, Erasmus MC, Rotterdam). De patiënt was redelijk opgeknapt bij de presentatie op de SEH en de uitslag van het verdere laboratoriumonderzoek was normaal.

200

vol.

1

nr.

5 - 2006

Een 35-jarige man had Rusland, Mongolië, China, Tibet, Laos en als laatste Thailand bezocht. Bij de presentatie op de SEH, een dag na terugkomst uit Thailand, had hij koorts. Drie weken voor de presentatie was hij meermalen door muggen gestoken. Hij had in zoet en zout water gezwommen. Drie dagen na het zwemmen, terwijl hij nog in Thailand was, kreeg hij hoge koorts en koude rillingen. Op de onderbenen waren pussende ulcera zichtbaar. Na het starten van amoxicilline in Thailand ontwikkelde hij een allergische huidreactie. Vanwege de aanhoudende koorts onderbrak hij zijn wereldreis en keerde terug naar Nederland. Naast de hoge koorts en een algehele malaise, had hij met name hoofdpijn en klaagde over druk op de ogen (retroorbitale pijn). Met lichamelijk onderzoek werd alleen een lymfadenopathie in de hals gevonden. Uit het laboratoriumonderzoek bleek een pancytopenie met een leukocytenaantal van 1,6 x 109/l, een trombocytenaantal van 73 x 109/l en hemoglobine 8,1 mmol/l (normaalwaarde 8,5-11,0 mmol/l). Malaria werd uitgesloten met een dikkedruppelpreparaat. Het serum, verkregen op dag 11, was positief voor dengue-IgM- en -IgG-antistoffen. De patiënt hield nog 4 dagen koorts tijdens de opname en knapte daarna op. Bij een poliklinische controle waren alle klachten verdwenen.

Patiënt C

Patiënt D Een 66-jarige man presenteerde zich een week na terugkomst uit Suriname op de SEH met klachten van algehele malaise, koude rillingen, maagpijn, misselijkheid, diarree, donkerrode urine, spier-, bot- en gewrichtspijnen. De patiënt was een jaar geleden voor het laatst in Suriname geweest. De


v o o r



theem zichtbaar. De patiënt overleed aan multipel orgaanfalen bij een sepsis en persisterende gastrointestinale bloedingen. Er werd alleen op de dag van de opname dengueserologie afgenomen.

Bespreking

Figuur 1. Huidafwijkingen op het bovenbeen van patiënte C, door de patiënte zelf gefotografeerd.

patiënt was bekend met hypertensie en diabetes mellitus type 2. De diabetes was met orale bloedsuikerverlagende medicatie goed geregeld. Lichamelijk onderzoek toonde een matig zieke man met een bloeddruk van 119/87 mmHg, een pols van 100/min, die klam aanvoelde en een verminderde spierkracht in zijn bovenarmen had. Het laboratoriumonderzoek gaf de volgende resultaten: trombocytenaantal 18 x 109/l, ASAT 1.520 U/l (normaalwaarde <30 U/l), ALAT 202 U/l (normaalwaarde <40 U/l), LDH 12.496 U/l (normaalwaarde <420 U/l), CK 141.010 U/l (normaalwaarde <80 U/ l) myoglobine 18,3 μg/l, eiwit in de urine 5 g/l (normaalwaarde 0-200 mg/l). Tijdens de opname ontwikkelde de patiënt een acute renale en respiratoire insufficiëntie, waarvoor hij op de intensive care werd opgenomen en beademd. Uit de broncho-alveolaire lavage werd Staphylococcus aureus gekweekt. In de differentiaaldiagnose werd, naast dengue, een secundaire S. aureus-pneumonie bij influenza, leptospirose of trichinellose overwogen. De serologie hiervoor was negatief. Malaria werd uitgesloten met een dikkedruppelpreparaat. De patiënt ontwikkelde in 2 fasen koorts (dag 1-3 en dag 4-7) en ernstige nasofaryngeale, gastro-intestinale en pulmonale bloedingen. Daarnaast ontwikkelde de patiënt een septische shock die niet reageerde op een brede antibiotische therapie. In het serum van de dag van de opname werden dengue-IgMen -IgG-antistoffen aangetoond. De rabdomyolyse herstelde snel en bleek niet van invloed te zijn op het ziektebeloop. Op dag 9 werd een axillair exan-


v o o r


Het denguevirus behoort tot de familie van de Flaviviridae en kent 4 serotypen: DEN-1 tot DEN4.3,4 Het denguevirus komt meestal voor in een (sub)tropisch klimaat, zoals in Zuidoost-Azië, India en Midden-Amerika, maar is in principe wereldwijd aanwezig. Het virus wordt meestal overgedragen via de vrouwelijke Aedes aegypti-mug, maar ook transmissie via andere Aedes-speciës is beschreven. Deze mug steekt overdag, vooral in de namiddag. Infecties worden vooral opgelopen in verstedelijkte gebieden. De transmissiecyclus van het denguevirus begint bij een met het virus geïnfecteerd persoon tijdens de viremische periode. Een niet-geïnfecteerde vrouwelijke Aedes aegypti-mug steekt de geïnfecteerde persoon, waardoor de mug besmet wordt met dengue. Vervolgens vindt er gedurende 8 tot 12 dagen virusreplicatie plaats in de mug, de zogenoemde extrinsieke incubatietijd. Vanaf het moment dat de mug besmet is, wordt iedere persoon die door de geïnfecteerde mug gestoken wordt, geïnfecteerd. In 4 tot 7 dagen, de intrinsieke incubatietijd, repliceert het virus in de huid, de lymfeklieren, het perifere bloed en de lever. Daarna treden de eerste symptomen op. De viremische periode loopt van de derde tot de tiende dag na de besmetting. Het klinische verloop wordt gekenmerkt door een grote spreiding in de ernst van de symptomen. Deze variëren van onduidelijke, lichte, griepachtige klachten tot een ernstige en fatale hemorragische ziekte, de zogenoemde hemorragische dengue-infectie, of een encefalitis. De meeste infecties verlopen waarschijnlijk echter subklinisch. De incubatieperiode is 4-7 dagen. Er kan plotselinge hoge koorts optreden die 2-7 dagen aanhoudt. Na een daling van de temperatuur kan de koorts na 12-24 uur terugkomen en gepaard gaan met andere griepachtige verschijnselen. Dit temperatuurbeloop wordt ook wel zadeltypekoorts genoemd. Bij patiënt B trad dit verschijnsel op. Andere symptomen van een denguevirusinfectie zijn frontale hoofdpijn, retro-orbitale pijn, misselijkheid en braken, een verminderde eetlust, een veranderde smaaksensatie, spier- en gewrichtspijnen, algehele zwakte en huiduitslag. Tevens kunnen lichte keel-

vol.

1

nr.

5 - 2006

201

pijn en obstipatie voorkomen. De acute fase duurt 3-7 dagen, waarna een wekenlange fase kan volgen waarin de patiënt zich zwak voelt en depressief is. Dit wordt voornamelijk gezien bij ouderen.2 Een denguevirusinfectie kan zich uiten in een drietal syndromen. 1. Denguekoorts is een acuut ontstane koorts die 2 tot 7 dagen duurt, met 2 van de volgende symptomen: hoofdpijn, retro-orbitale pijn, spier- en gewrichtspijnen, huiduitslag, leuko- en trombopenie. 2. Van dengue hemorragische koorts is sprake als één of meer van de volgende symptomen optreden: een positieve tourniquettest, petechieën, ecchymose of purpura, bloeding van slijmvliezen, melaena of haematemesis met minder dan 100 x 109/l trombocyten, meer dan 20% stijging van het hematocriet gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht of tekenen van plasmalekkage (pleuravocht, ascites, hypoproteïnemie en hyponatriëmie). 3. Bij het dengue shocksyndroom zijn alle tekenen van een hemorragische koorts aanwezig en heeft de patiënt een shock. In uitzonderlijke gevallen worden neurologische afwijkingen gezien zoals een encefalopathie en neuropathie. In een klein aantal gevallen komt een hemorragische vorm voor. De verschillende serotypen geven dezelfde klinische verschijnselen. Met laboratoriumonderzoek kunnen een leukopenie, een trombopenie en een verhoogde concentratie leverenzymen worden gevonden. De hemorragische vorm komt veel vaker voor bij patiënten die een tweede keer met het denguevirus zijn geïnfecteerd. Het gaat in dat geval wel om een ander serotype, want er bestaat levenslange immuniteit tegen het serotype van de eerdere infectie. Hemorragische epidemieën ontstaan in gebieden waar meerdere epidemieën met verschillende subtypen zijn geweest. Tot 20 jaar na een eerste infectie kan bij een tweede infectie de hemorragische vorm voorkomen.5 Patiënt D heeft waarschijnlijk ten gevolge van (minstens) een tweede dengue-infectie de hemorragische vorm gekregen en is aan de gevolgen daarvan overleden. Hij ging elk jaar minstens 1 keer naar Suriname. Een onderzoek uit 2002 in Cuba laat een zeer duidelijke verhoging van het aantal patiënten met hemorragische koorts zien bij een infectie met DEN-2, 20 jaar na een primaire DEN-1 infectie. Bij een infectie met DEN-2, 4 jaar na een DEN1-infectie, werd eveneens een verhoging gevonden. Hoe groter het tijdsinterval, des te groter de kans op de hemorragische vorm. Mogelijk spelen niet-neutraliserende, kruisreagerende antistoffen een rol bij

202

vol.

1

nr.

5 - 2006

een antistofgemedieerde infectie van monocyten en macrofagen via de Fc-receptoren. De toename van het aantal geïnfecteerde cellen kan leiden tot een hogere virusload, met als gevolg een cascade van cytokinenafgifte en complementactivatie, leidend tot bloedingen en een shock.5,6 Bij een eerste infectie met het denguevirus kunnen specifieke IgM-antistoffen met ELISA-technieken of een hemagglutination-inhibitiontest gedetecteerd worden na 5-6 dagen. De spiegel daalt binnen 1 tot 2 maanden. Het IgG is bij een eerste infectie na 14 dagen detecteerbaar. Bij een tweede infectie kan dit veel sneller (direct of na enkele dagen) en worden veel hogere titers gevonden dan bij een eerste infectie. IgM is bij een tweede infectie aanwezig, maar in minder hoge titers dan bij een primaire infectie. Het beloop van de IgMen IgG-respons kan op die manier een aanwijzing geven of het een primaire of secundaire infectie betreft.3,4 De ELISA en hemagglutination-inhibitiontest hebben een kruisreactiviteit met andere flavivirussen en met eerdere vaccinaties tegen gele koorts en Japanse encefalitis. De diagnose bij de patiënten in het St. Antonius Ziekenhuis werd ë werd zowel een IgG- als een IgM-respons vastgesteld. Geen van de patiënten had eerder een gelekoortsvaccinatie gekregen en geen van hen was afkomstig uit een gebied waar dengue endemisch is, behalve patiënt D. In combinatie met het klinische beeld was een fout-positieve serologie bij deze patiënten onwaarschijnlijk. De 4 verschillende serotypen kunnen onderscheiden worden door genotypering van het virale RNA met hybridisatie of ‘sequencing’. Bij een patiënt met koorts die in de tropen is geweest, moet differentiaaldiagnostisch altijd gedacht worden aan malaria. Na een bezoek aan Azië kan ook worden gedacht aan Orientia tsutsugamushi (scrubtyfus). Afhankelijk van de regio waar de patiënt is geweest, zullen andere veroorzakers in de differentiaaldiagnose moeten voorkomen.

Behandeling

Bij de klassieke denguegriep kunnen geen specifieke maatregelen worden genomen. Het is niet verstandig NSAID’s of aspirine voor te schrijven bij een bestaande trombopenie, vanwege de toegenomen kans op hemorragische verschijnselen. Bij de hemorragische denguekoorts kan nauwkeurige controle van het vochtbeleid de mortaliteit verlagen. Er bestaat nog geen vaccin tegen dengue.8 Voorzorgsmaatre-


v o o r



Tabel 1. Overzicht van de symptomen en geografische spreiding bij de 9 patiënten. Symptoom

Aantal maal gezien

koorts >38,5ºC hoofdpijn diarree myalgie retro-orbitale pijn hoesten lymfadenopathie uitslag braken artralgie zadeltypekoorts bloedingsverschijnselen

9 7 6 5 4 4 3 3 2 2 2 1

Geografie Zuidoost-Azië Zuid-Amerika

7 2

gelen voor een bezoek aan een regio waar dengue voorkomt, bestaan uit een goede bescherming tegen muggen door het gebruik van DEET (N,N-diethylmeta-toluamide) en het dragen van beschermende kleding, met name overdag. Het is onjuist te denken dat bescherming alleen ‘s nachts belangrijk is. Tevens wordt geadviseerd om stilstaand water in verstedelijkte gebieden te vermijden.8 Bij een tweede bezoek aan de (sub)tropen na een eerdere dengueinfectie worden dezelfde adviezen gegeven als bij een eerste bezoek. Wel dient benadrukt te worden dat bij een nieuwe dengue-infectie het risico op de hemorragische vorm groter is.

Epidemiologie

In de westerse wereld was in het begin van de jaren 90 van de vorige eeuw het percentage dengue bij patiënten die koorts hadden gekregen in de tropen ongeveer 2%.1 In een Nederlands onderzoek uit 2000 is een percentage van 4% gevonden.9 In recente studies zijn zelfs percentages gevonden van 10-16%.10-15 In het begin van 2006 werd een studie gepubliceerd, waarin ruim 4.000 patiënten die met koorts terug waren gekomen uit de (sub)tropen, waren opgenomen. Het gemiddelde percentage van het voorkomen van dengue was 10%, maar voor sommige gebieden bleek dit percentage hoger en werd dengue vaker vastgesteld dan malaria.16 Deze percentages vormen mogelijk nog een onderschatting van het werkelijke aantal


v o o r


Tabel 2. Laboratoriumgegevens van de 9 patiënten.

leukocyten trombocyten LDH ASAT ALAT CK natrium

n

Gevonden waarden

Normaalwaarden

7 7 7 7 7 5 6

1,4-6,8 x 109/l 18-258 x 109/l 329-12.496 U/l 24-1.520 U/l 14-530 U/l 50-141.010 U/l 127-136 mmol/l

4,0-10,0 x 109/l 150-400 x 109/l <420 U/l <30 U/l <40 U/l <80 U/L 134-145 mmol/l

gevallen van dengue. In het St. Antonius Ziekenhuis, met een adherente populatie van circa 230.000, zijn in totaal 9 patiënten gediagnosticeerd in de afgelopen 4 jaar. In Tabel 1 en 2 zijn respectievelijk de symptomen, de geografie en de uitslagen van het laboratoriumonderzoek van deze patiënten vermeld. Deze gegevens berusten op retrospectief onderzoek, waarbij gedurende 4 jaar de patiënten met een positieve dengueserologie werden geïncludeerd. Door de virologische laboratoria zijn landelijk circa 120 denguepatiënten gemeld in de afgelopen 4 jaar (bron: virologische weekstaten, met dank aan dr. A. van ‘t Veer, persoonlijke communicatie). Deze cijfers suggereren een aanzienlijke onderdiagnostiek van dengue in Nederland, ook als rekening wordt gehouden met een onderrapportage van gediagnosticeerde gevallen. Uit andere studies blijkt dat het aantal meldingen van denguepatiënten in de afgelopen jaren is gestegen.17 In de zomer van 2005 werd bekend dat bij Nederlandse bedrijven die dracaena’s (‘lucky bamboo’) importeren, Aedes albopictusmuggen werden gevonden. Van deze muggen is bekend dat zij dengue kunnen overbrengen.18 Het is niet bekend of mensen dengue hebben opgelopen door de import van deze muggen.

Conclusie

Bij een infectie met het denguevirus variëren de klinische verschijnselen en symptomen sterk. Klassieke symptomen blijken bij bepaalde patiënten afwezig te zijn en veel van de symptomen die zich tijdens het reizen in (sub)tropische landen voordoen, zijn atypisch. Toch moet men er op bedacht zijn, ook als de patiënt in een regio is geweest waar dengue niet endemisch is. Bij twijfel kan nader diagnostisch onderzoek duidelijkheid geven. Bij een tempera-

vol.

1

nr.

5 - 2006

203

Aanwijzingen voor de praktijk 1. De klinische verschijnselen bij een infectie met het denguevirus variëren sterk. 2. Bij temperatuurverhoging na terugkeer uit de (sub)tropen dient behalve aan malaria ook aan dengue te worden gedacht, met name na een bezoek aan Zuidoost-Azië en Midden- en ZuidAmerika. 3. Voorzorgsmaatregelen bij een bezoek aan een regio waar dengue voorkomt, bestaan uit een goede bescherming tegen muggen door het gebruik van DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide) en het dragen van beschermende kleding, met name overdag. 4. De diagnose dengue leidt bij volgende bezoeken aan de (sub)tropen tot de onder 3 genoemde adviezen. Het grotere risico op dengue hemorragische koorts na een doorgemaakte denguevirusinfectie dient met de patiënt besproken te worden. De reiziger dient dan extra alert te zijn op preventie.

tuurverhoging na een bezoek aan de (sub)tropen moet geprobeerd worden de etiologie van de temperatuurverhoging te achterhalen. Natuurlijk is een dikkedruppelpreparaat ter uitsluiting van malaria het belangrijkst, maar ook onderzoek naar dengue is belangrijk. Als de diagnose is gesteld, dienen de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen benadrukt te worden, zodat het risico op een tweede infectie kleiner wordt en de patiënt eerder medisch advies inwint als hij klachten krijgt. Als bij patiënten met dengue hemorragische koorts bekend is dat dengue in de voorgeschiedenis voorkomt, zal dat leiden tot een snellere herkenning en behandeling. Door het adequaat en tijdig starten van de symptomatische behandeling, kan de mortaliteit van deze aandoening aanzienlijk worden verlaagd.

Referenties 1. Wilder-Smith A, Schwartz E. Dengue in travelers. N Engl J Med 2005;353:924-32. 2. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev 1998;11:480-96. 3. Schilling S, Ludolfs D, Van An L, Schmitz H. Laboratory diagnosis of primary and secondary dengue infection. J Clin Virol 2004;31:179-84. 4. Vasquez S, Perez AB, Ruiz D, Rodriguez R, Pupo M, Calzada N. Serological markers during dengue 3 primary and secondary infections. J Clin Virol 2005;33:132-7. 5. Guzman MG, Kouri G, Valdes L, Bravo J, Vasquez S, Halstead SB. Enhanced severity of secondary dengue-2 infec-

204

vol.

1

nr.

5 - 2006

tions: death rates in 1981 and 1997 Cuban outbreaks. J Public Health 2002;11:223-7. 6. Guzman MG, Kouri G. Dengue: an update. Lancet 2002;2:33-42. 7. Groen J, Koraka P, Velzing J, Copra C, Osterhaus AD. Evaluation of six immunoassays for detection of dengue virus-specific immunoglobulin M and G antibodies. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:867-71. 8. Gibbons RV, Vaughin DW. Dengue: an escalating problem. BMJ 2002;321:1563-6. 9. Wetsteyn JC, Driessen SO, De Vries PJ, Cobelens FG, Kager PA. Tropische ziekten en importaandoeningen bij 1763 patiënten op de polikliniek voor Tropische Ziekten van het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (1996-1997). Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2152-6. 10. Doherty JF, Grant AD, Bryceson AD. Fever as the presenting complaint of travellers returning from the tropics. QJM 1995;88:277-81. 11. Stienlauf S, Segal G, Sidi Y, Schwartz E. Epidemiology of travel-related hospitalization. J Travel Med 2005;12:136-41. 12. Teichmann D, Gobels K, Niedrig M, Grobusch MP. Dengue virus infection in travellers returning to Berlin, Germany: clinical, laboratory and diagnostic aspects. Acta Trop 2004;90:87-95. 13. Stephan C, Allwinn R, Brodt HR, Knupp B, Preiser W, Just-Nubling G. Travel-acquired dengue infection: clinical spectrum and diagnostic aspects. Infection 2002;30:225-8. 14. Cobelens FG, Groen J, Osterhaus AD, Leentvaar-Kuipers A, Wertheim-van Dillen PM, Kager PA. Incidence and risk factors of probable dengue virus infection among Dutch travellers to Asia. Trop Med Int Health 2002;7:331-8. 15. Jelinek T, Muhlberger G, Harms G, Corachan M, Grobusch MP, Fleischer K. Epidemiology and clinical features of imported dengue fever in Europe: sentinel surveillance data


v o o r



from TropNetEurop. Clin Infect Dis 2002;35:1047-52. 16. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, Von Sonnenburg F, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354:119-30. 17. Gratz NG. Critical review of the vector status of Aedes

albopictus. Med Vet Entomol 2004;18:215-27. 18. Petersen LR, Marfin AA. Shifting epidemiology of flaviviridae. J Travel Med 2005;12 suppl 1:3-11. Ontvangen 28 maart 2006, geaccepteerd 15 augustus 2006.

Correspondentieadres H. den Ouden, AIOS Dr. P.H.Th.J. Slee, internist Drs. A.J. Meinders, internist Dr. D.H. Biesma, internist

Dr. M. Tersmette, arts-microbioloog Afdeling Medische Microbiologie en Immunologie Correspondentie graag richten aan dr. P.H.Th.J. Slee.

St. Antonius Ziekenhuis Afdeling Inwendige Ziekten Postbus 2500 3430 EM Nieuwegein Tel.: 030 609 20 88 E-mailadres: [email protected] WT bijsl 90x132 12-05-2006 08:50 Pagina 1

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verkorte productinformatie Tygacil

§

Tygacil 50 mg poeder voor oplossing voor infusie. Samenstelling: Elke 5 ml flacon Tygacil bevat 50 mg tigecycline. Na reconstitutie bevat 1 ml 10 mg tigecycline. Indicatie: Tygacil is geïndiceerd voor de behandeling van gecompliceerde huidinfecties en infecties van weke delen en voor de behandeling van gecompliceerde intra-abdominale infecties. Er dient rekening gehouden te worden met de officiële richtlijnen over het juiste gebruik van antibacteriële middelen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Patiënten die overgevoelig zijn voor tetracycline-klasse antibioticakunnen overgevoelig zijn voor tigecycline. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Tigecycline kan dezelfde bijwerkingen als tetracycline-klasse antibiotica hebben. Er is beperkte ervaring met het gebruik van tigecycline voor de behandeling van infecties bij patiënten met ernstige onderliggende aandoeningen. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het behandelen van zulke patiënten. Het gebruik van antibacteriële combinatietherapie dient steeds overwogen te worden wanneer tigecycline zal worden toegediend bij ernstig zieke patiënten met gecompliceerde intra-abdominale infecties die secundair zijn aan een klinisch manifeste, intestinale perforatie of patiënten met beginnende sepsis of shock. Patiënten die cholestase vertonen moeten nauwkeurig gecontroleerd worden. Protrombinetijd of een andere geschikte anticoagulatietest dient gebruikt te worden om patiënten te controleren als tigecycline samen met anticoagulantia wordt toegediend. Pseudomembraneuze colitis is gemeld bij bijna alle antibacteriële geneesmiddelen en kan in ernst variëren van mild tot levensbedreigend. Het is daarom belangrijk deze diagnose te overwegen bij patiënten waarbij zich diarree voordoet tijdens toediening of nadat enig antibacterieel middel is toegediend. Het gebruik van tigecycline kan resulteren in overmatige groei van niet-gevoelige, waaronder schimmels. Patiënten dienen nauwkeurig gecontroleerd te worden gedurende de therapie. Als superinfectie optreedt, dienen passende maatregelen genomen te worden. Tygacil dient niet te worden gebruikt bij kinderen jonger dan 8 jaar vanwege het risico op verkleuring van de tanden en het wordt niet aanbevolen bij adolescenten jonger dan 18 jaar vanwege het gebrek aan gegevens met betrekking tot veiligheid en effectiviteit bij die leeftijdsgroep. Bijwerkingen: In klinische studies, waren de meest voorkomende, aan het geneesmiddel gerelateerde uit de behandeling voortkomende bijwerkingen reversibele misselijkheid en braken, wat gewoonlijk vroeg voorkwam (op behandelingsdagen 1-2) en over het algemeen mild tot matig in hevigheid was. Andere bijwerkingen die voorkwamen waren abcessen, infecties, sepsis/septische shock, verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), verlengde protrombinetijd (PT), duizeligheid, flebitis, tromboflebitis, diarree, acute pancreatitis, verhoogd aspartaat-aminotransferase (AST) in serum en verhoogd alanine-aminotransferase (ALT) in serum, bilirubinemie, pruritus, uitslag, hoofdpijn, buikpijn, dyspepsie, anorexie, verhoogd amylase in het serum, verhoogd ‘blood urea nitrogen’ (BUN). Registratiehouder: Wyeth Europa Ltd., Verenigd Koninkrijk. U.R. April 2006

EMTRICITABINE TENOFOVIRDISOPROXILFUMARATE s

Voor de volledige SmPC zie wyeth.nl Conform de gedragscode van de CGR is dit promotiemateriaal uitsluitend bestemd voor artsen en apothekers. Wyeth Pharmaceuticals bv Postbus 255, 2130 AG Hoofddorp, www.wyeth.nl

06.tyg.6.8.

Leading the way to a healthier world


v o o r

i n f e c t i e z i e k t e n 5'46?BIJSLUITER?XINDD

vol.

1

nr.

5 - 2006

205

Denk aan dengue. Think of dengue

Recommend Documents