POKJA ULP PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PENGADILAN AGAMA PANYABUNGAN TAHUN 2016 Jl.Willem Iskander No. 05 Desa Parbangunan
PANYABUNGAN- MANDAILIN NATAL =============================================== Nomor : ULP PA.Pyb/ 7 /Lelang Sarana & Prasarana/ VIII/2016
Padangsidimpuan,17 Agustus 2016
Sifat : Penting Lamp : 2 Lembar H a l : Undangan Pembuktian Kwalifikasi
Kepada Yth : 1. Pimpinan PT.PEDULI BANGSA Jl.Bayangkhara No.500 – A Medan
Setelah dilakukan Evaluasi tehadap Dokumen Penawaran dan Kualifikasi yang saudara ajukan pada Paket Pekerjaan Pengadaan Sarana dan Prasarana Kantor Pengadilan Agama Panyabungan Tahun 2016 , maka dengan ini kami mengundang saudara untuk mengikuti pembuktian kwalifikasi Dokumen dan Penawaran yang akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal Jam Tempat
: Jum’at / 19 Agustus 2016 : 10.00 S.d 15.00 WIB Kantor Pengadilan Agama Panyabungan Jl.Willem Iskander No.5 Desa Parbangunan Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal
Terkait dengan kegiatan tersebut diharapkan agar saudara datang tepat waktu dan memenuhi ketentuan sebagai berikut: 1. Membawa Semua Berkas /Dokumen Asli sebagai mana daftar terlampir serta menyerahkan salinannya kepada pokja sebanyak 1 rangkap dan akan dinyatakan Gugur apabila tidak memenuhi ketentuan dimaksud 2. Pembuktian Kwalifikasi dapat diwakilkan dengan membawa surat kuasa bermeterai dari Pimpinan Perusahaan dan membawa kartu Identitas bagi yang menerima kuasa Demikian atas perhatian saudara disampaikan terIma kasih
POKJA ULP PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KANTOR PENGADILAN AGAMA PANYABUNGAN TAHUN 2016
K e t u a, Ttd NAZARUDDIN,SH
Lampiran I Nomor : ULP PA.Pyb/ 7 /Lelang Sarana & Prasarana/ VIII/2016 Daftar Evaluasi Pembuktian Kualifikasi N0
DATA KWALIFIKASI PERUSAHAAN
1 I
2 Identitas Perusahaan Nama Perusahaan Status Perusahaan Alamat,Telp.dan Email Perusahaan
II
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan Akta Pendirian Perusahaan beserta Perubahannya (Bila ada perubahan )
III IV
Data Pengurus Badan Usaha Data Izin Usaha IUJK - Instansi Yang Mengeluarkan - Masa Berlaku TDP - Instansi Yang Mengeluarkan - Masa Berlaku SITU Instansi Yang Meneluarkan Masa Berlaku SBU Instansi Yang Mengeluarkan Masa Berlaku
V
Data Keuangan NPWP Perusahaan SPT Pajak Perusahaan Tahun 2015 Laporan Pajak 3 bulan terakhir April Mei Juni
VI
Daftra Personil Inti Project Manager An.RUSBANI,ST Pendidikan Sarjana Teknik Sipil Pengalaman Minimal 5 Tahun Referensi Pengalaman Kerja dari pemberi Kerja Instansi Pemerintah Mapun Swasta Curiculum Vite Surat Pernyataan Bersedia Ditugaskan Sertifika Keahlian Tenaga Tekhnik Bangunan Gedung – Madya/Ahli Madya Arsitek
1.
NPWP Pribadi Fot copy KTP Yang Masih berlaku
HASIL PEMBUKTIAN 3
PENILAIAN POKJA 4
KETERANGA N 5
1 ( satu ) orang Site Manager An. HAFZAN,ST 2.
Pendidikan Sarjana Teknik Sipil Pengalaman Minimal 4 Tahun Referensi Pengalaman Kerja dari pemberi kerja instansi pemerintah maupun swasta Curiculum Vite Surat Pernyataan Bersedia ditugaskan Sertifikat Keahlian Tenaga Teknik Bangunan Muda NPWP Pribadi Fc KTP yang masih berlaku
Laporan Pajak Pribadi Tahun 2015
3.
1 ( satu ) orang Ahli Lansekap An. R.Ronald Armis ,SP Pendidikan Sarjan Arsitektur Lanskap Pengalaman Minimal 4 tahun Referensi pengalaman kerja dari pemberi kerja instansi pemerinah maupun swasta Curiculm vite Surat pernyataan bersedia ditugaskan Sertifikat Ahli Arsitektur Lansekap NPWP Pribadi Fc KTP yang masih berlaku Lap Pajak Pribadi Than 2015 1 ( satu ) orang Pelaksana Lapangan An. APRISON
4.
5.
Pendidikan STM/ SMK Pengalaman Minimal 3 Tahun Referensi Pengalaman Kerja dari Pemberi Kerja Baik Instansi Pemerintah Maupun Swasta Curiculum Vite Surat Pernyataan bersedia ditugaskan Sertifikat SKT Pelaksana Bangunan Gedung /Pekerjaan Gedung NPWP Pribadi Fc.KTP yang masih berlaku Lap Pajak Pribadi Thaun 2015. 1 ( satu ) orang Tukang Kayu/Carpenter An. RUDI ILHAM SYAPUTRA Pendidikan STM/SMK Pengalaman Minimal 3 tahun Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi kerja baik instansi pemerintah maupun swasta Curiculum Vite Surat pernyataan bersedia ditugaskan Sertifikat SKT Tukang Kayu /Carpenter ( Termasuk Kayu Bangunan NPWP Pribadi Fc.KTP yang masih berlaku Lap Pajak Pribadi tahun 2015 1 ( satu ) orang Tukang Las An. IDA BAGUS HERU PRI HANDOKO Pendidikan STM/SMK Pengalaman Minimal 3 tahun
6.
7.
8
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi kerja baik instansi pemerintah maupun swasta Curiculum Vite Surat pernyataan bersedia ditugaskan Sertifikat SKT Tukang Las /Welder/Gas dan Elektrik Welder NPWP Pribadi Fc.KTP yang masih berlaku Lap Pajak Pribadi tahun 2015 1 ( satu ) orang Tukang Batu An.NOFRIMON Pendidikan STM/SMK Pengalaman Minimal 3 tahun Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi kerja baik instansi pemerintah maupun swasta Curiculum Vite Surat pernyataan bersedia ditugaskan Sertifikat SKT Tukang Pasang Batu/Stone (Rubble ) Mason (Tukang Bangunan Umum ) NPWP Pribadi Fc.KTP yang masih berlaku Lap Pajak Pribadi tahun 2015 1 ( satu ) orang Tukang Cor Beton An, NOVRIADI Pendidikan STM/SMK Pengalaman Minimal 3 tahun Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi kerja baik instansi pemerintah maupun swasta Curiculum Vite Surat pernyataan bersedia ditugaskan Sertifikat SKT Tukang Cor Beton /Concretor/Concrete Operation NPWP Pribadi Fc.KTP yang masih berlaku Lap Pajak Pribadi Tahun 2015. 1 ( satu ) orang Tukang Perkerasan Jalan/Paving An. JENDRIZAL
9
Pendidikan STM / SMK Pengalaman Minimal 3 tahun Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi kerja baik instansi pemerintah maupun swasta Curiculum Vite Surat pernyataan bersedia ditugaskan Sertifikat SKT Tukang Perkerasan Jalan /Paving NPWP Pribadi Fc.KTP Lap Pajak Pribadi Tahun 2015. 1 ( satu ) orang Juru Gambar /Draftman An.AFRIZAL,ST Pendidikan S1 Arsitektur Pengalaman Minimal 3 tahun
10
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi kerja baik instansi pemerintah maupun swasta Curiculum Vite Surat pernyataan bersedia ditugaskan Sertifikat SKT Juru Gambar /Draftman Arsitektur NPWP Pribadi Fc.KTP Lap Pajak Pribadi Tahun 2015. 1 ( satu ) orang Tenaga Administrasi An. AGUNG NOVANDI
VII
Pendidikan SMA Sederajat Pengalaman Minimal 2 Tahun Referensi Pengalaman Kerja dari Pemberi Kerja Instansi Pemerintah Maupun Swasta Curiculum Vite Surat Pernyataan bersedia di tugaskan Fc.KTP yang masih berlaku Data Fasilitas Peralatan
VIII
Data Pengalaman Perusahaan
11
Data Pekerjaan Yang Sedang dilaksanakan
Surat Dukungan dari Bank
Surat Penawaran Lengkapp Dokumen Kwalifikasi
