Titel Delirium preventie en behandeling op de intensive care voor volwassen patiënten Datum vaststelling:
juli 2010
Datum revisie:
juli 2012
Verantwoording:
Medische protocollencommissie intensive care
Brondocument:
Literatuurstudie en richtlijn Delirium op de Intensive Care van de NVIC
Inleiding Een patiënt die voldoet aan de DSM-IV criteria (acute psycho-organische stoornis gepaard gaande
met
cognitieve
functieveranderingen
en
een
bewustzijnstoornis,
waarbij
de
verschijnselen bovendien nog eens fluctueren over de dag) (1) moet als delirant worden beschouwd. Patiënten met een delirium liggen langer aan de beademing, verwijderen frequenter tubes en lijnen, verblijven langer op de IC en in het ziekenhuis en overlijden vaker dan patiënten zonder delirium. Aanbevelingen 1. Alle volwassen IC-patiënten worden driemaal daags gescreend met de Confusion Assessment Method-ICU door de IC-verpleegkundige. Evaluatie van de screening vindt dagelijks plaats tijdens de ochtendvisite. Niveau B 2. Algemene deliriumpreventie en behandeling: behandel altijd eerst onderliggend lijden; corrigeer elektrolyten, behandel infectie, anemie, hypoxemie, pijn, etcetera. Stop indien mogelijk benzodiazepines, evalueer dagelijks noodzaak tot sedatie- en opiaattoediening. 3. Deliriumpreventie: Patiënten met een vastgestelde kans op delirium (met PRE-DELIRIC) ≥50% en patiënten bekend met dementie of alcoholabusus worden preventief behandeld met 3x1 mg haloperidol i.v. Deliriumpreventie bij alcoholabusus patiënten naast haloperidol ook 2xdgs 25-50ml gedistilleerde drank (bijvoorbeeld Vieux of jenever) Niveau E. Delirium preventie stopt na ontslag IC tenzij patiënt delirant is geworden, dan continueren deliriumbehandeling. Start met preventie zo snel als predictie bekend is. Patiënten >80 jaar, <50 kg of ernstige nierfunctie- (serumkreatinine >150 µmol/L) of leverfunctiestoornis (serum totaal bilirubine >50 µmol/L): geef 3x0,5 mg haloperidol. Niveau E Cave: bij haloperidoltoediening dient men bedacht te zijn op interacties met andere medicatie die kunnen leiden tot QT-tijd verlening, zoals metoclopramide, erythromcine en meerdere anti-arytmica. Contra-indicaties voor preventief haloperidol gebruik: -
Ziekte van Parkinson
-
Verlengde QT-tijd (QTc ≥ 500msec. bij afwezigheid van bundeltakblock)
-
Lewy-lichaampjes dementie
Delirium protocol 2e versie (d.d. 25-07-2010)
Pagina 1
-
Hypokinetisch rigide syndroom
-
Zwangerschap
Relatieve contra-indicatie -
Ernstige
hemodynamische
instabiliteit;
in
dit
geval
altijd
overleggen
met
(fellow-)intensivist Dringende redenen om de eenmaal ingezette preventieve behandeling met haloperidol te stoppen zijn wanneer ernstige extrapiramidale bijwerkingen of een verlenging van de QT-tijd (QTc ≥500msec. bij afwezigheid van bundeltakblock) ontstaan. 4. Deliriumbehandeling met haloperidol. Dosering: a. hypoactief 2-3 dgs. 0,5-1,0 mg i.v., b. hyperactief 2-3 dgs 2-5mg i.v. c. alternerend subtype 2-3 dgs 1-2mg i.v.. Geef lorazepam 0,5mg i.v. erbij indien effect onvoldoende is en zonodig optitreren op geleide van effect tot maximaal 2 mg. Wees voorzichtig bij een behandelingsdosering >3x2 mg/dag bij patiënten >80 jaar, of <50 kg, of ernstige nierfunctie- (serumkreatinine >150µmol/L) of leverfunctiestoornissen (serum totaal bilirubine >50µmol/L). Halveer zonodig de dosering. Niveau E Cave en contra-indicaties zie bij deliriumpreventie: In geval van patiënten met M. Parkinson dient men terughoudend te zijn bij de delirium behandeling. Quetiapine (50300mg/dag per os in opbouwschema in 4 dagen) is bij deze patiëntengroep middel van eerste keus. Denk ook aan niet-medicamenteuze preventie, zoals zorgen voor goede nachtrust en voldoende rust overdag, stimuleren van oriëntatie en cognitie. Niveau B 5. Bij extreme angst of geagiteerdheid: geef haloperidol 5 mg i.v. elk half, uur herhalen tot max. 20 mg per dag i.v. In een acute situatie (bereiken van sedatief effect) kan overwogen worden om propofol of midazolam bij te geven. 6. Alcohol onttrekkingsdelirium: Bij delirium veroorzaakt door onttrekking, is middel van 1 e keus lorazepam 1-2 mg i.v. per dag. In acute fase van hevige onrust kan lorazepam 0,5 mg per i.v. ½ uur worden toegediend tot sedatief effect is bereikt. Bij persisterende onrust behandeling uitbreiden met clonidine (15mcg / uur i.v.). Niveau C 7. Einde deliriumbehandeling: CAM-ICU screening > 1 dag negatief (bij correct afgenomen CAM-ICU) is en er zijn geen tekenen meer van delirium, bouw dan de haloperidol af. In geval van haloperidoltoediening > 3 dagen, bouw dan af volgens schema: -
Stap 1: haloperidoldosering halveren, evalueer effect. Zijn er (volgende dag) verder geen tekenen van delirium:
-
Stap 2: haloperidoldosering nog een keer halveren. Evalueer effect. Zijn er (volgende dag) verder geen tekenen van delirium:
-
Stap 3: haloperidol stoppen.
Delirium protocol 2e versie (d.d. 25-07-2010)
Pagina 2
Wordt de patiënt weer delirant tijdens het afbouwen, ga dan stap terug in het schema. Blijf de deliriumscore dagelijks evalueren. Stop de haloperidolbehandeling in geval van een hypoactief delirium waarbij na 3 dagen behandeling met haloperidol geen verbetering wordt gezien. 8. Fixeer de patiënt bij hevige onrust alleen indien dit noodzakelijk is. Volgens de WGBO moet dit of met toestemming van de patiënt, of als dit niet mogelijk is, met toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger. Bespreek dit te allen tijde met de patiënt of de wettelijk
vertegenwoordiger
(zie
schema
bijlage
1)
en
leg
dit
in
het
medisch/verpleegkundig dossier vast. (\\umcnas03\UMCalgemeen$\Kwaliteit
in
omloop\KWINT
formulieren\Verpleegplan
Gevaar Voor Letsel.pdf )
Niveau aanbevelingen A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat D. Ondersteund door alleen een niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-controle onderzoek E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen
Delirium protocol 2e versie (d.d. 25-07-2010)
Pagina 3
Bijlage 1 Schema toepassing vrijheidsbeperkende maatregelen
Delirium protocol 2e versie (d.d. 25-07-2010)
Pagina 4
Referenties (1) American Psyciatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4th ed. Washington D.C.: 1994. (2) Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001 Dec 5;286(21):2703-10. (3) Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001 Jul;29(7):1370-9. (4) Weinhouse GL, Schwab RJ, Watson PL, Patil N, Vaccaro B, Pandharipande P, et al. Bench-to-bedside review: delirium in ICU patients - importance of sleep deprivation. Crit Care 2009;13(6):234. (5) Inouye SK, Bogardus ST, Jr., Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999 Mar 4;340(9):669-76. (6) Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009 May 30;373(9678):1874-82. (7) Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, Vreeswijk R, Egberts TC, Burger BJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005 Oct;53(10):1658-66.
Delirium protocol 2e versie (d.d. 25-07-2010)
Pagina 5
