MODUL DEGENERASI DISKUS INTERVERTEBRAL SERVIKAL 1. Definisi Degenerasi diskus intervertebralis adalah hilangnya sifat bantalan struktur semikaku (diskus intervertebralis) yang memisahkan dan menahan kolom tulang (vertebrae) pada tulang belakang servikal secara bertahap.
2. Waktu Pendidikan
TAHAP I TAHAP II S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS
S8
TAHAP III S9 S10 S11
Program Magister Neurologi Tesis Program Profesi Bedah Saraf Pogram Bedah Dasar Program Bedah Saraf Dasar PROGRAM KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi) GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI Kranial KONGENITAL ICD 10 - Bab XVII Spinal INFEKSI ICD 10 - Bab I Kranium Supratentorial NEOPLASMA ICD 10 - Bab II
Infratentorial Spinal Saraf Tepi
TRAUMA ICD 10 - Bab XIX
Kranial Spinal Saraf Tepi
DEGENERASI ICD 10 - Bab VI & XIII VASKULER ICD 10 - Bab IX
Spinal Saraf Tepi Intrakranial Spinal
FUNGSIONAL ICD 10 - Bab VI & XXI
Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 3 tahap, yaitu : 1. Tahap Pengayaan (tahap I): a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu semester 8 s/d 9. Peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk mengambil program magister.
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis trauma dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak. 2. Tahap Magang (tahap II) : a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 10 s/d 11. Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus gawat darurat bedah saraf, serta mampu mengenal dan merujuk dengan benar kasuskasus bedah saraf non-emergensi. Minimal 4 operasi.
Kompetensi bedah saraf dasar : 1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan tetap dalam pengawasan konsulen) 2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1 dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD. ICD 10
JENIS PENYAKIT
Degeneratif
Spinal Degenerasi intervertebral
diskus
Spondilolistesis Kanal Stenosis
KETERANGAN
IK I 3 K 4 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P
TAHAP I
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. M 51
Lumbal
Servikal
.
TAHAP II
IK 1
TAHAP III
.
M51.9 M 50.9
Saraf Perifer Entrapment syndrome
.
.
IK 2
.
5
5
3
1
2 2
3
4
3
Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6) Tingkat Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3) Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5
S : Semester
G : Magang
M : Mandiri
K : Kognitif
: A : Afektif
P : Psikomotor
3. Tujuan Umum Setelah menyelesaikan modul degenerasi diskus intervertebral servikal peserta didik diharapkan mampu mengenali penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal, mampu mengobati penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal yang diajarkan sampai level magang serta mampu mengatasi kegawatan akut penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
4. Tujuan Khusus
1.
14. 15.
Mampu menerangkan insidens, patogenesis, dan sitogenesis penyakit degenerasi diskus intervertebralservikal. Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit degenerasi diskus intervertebralservikal). Mengetahui pengobatan berbagai jenis penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. Mampu menentukan perubahan neurofisiologi karena penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. Mampu menentukan lokasi penyakit degenerasi diskus intervertebralservikal. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis penyakit degenerasi diskus intervertebralservikal. Mampu mengetahui diagnosis banding penyakit degenerasi diskus intervertebralservikal. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakit degenerasi diskus intervertebralservikal. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa penyakit degenerasi diskus intervertebralservikal. Mampu melakukan tindakan operasi pada penyakit degenerasi diskus intervertebralservikal. Mampu mengatasi tindakan pertolongan pertama pada degenerasi diskus intervertebralservikal. Mengenali penyulit tindakan bedah pada penyakit degenerasi diskus intervertebralservikal. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan. Mampu memberi informed consent.
a
Pengajaran dan kuliah pengantar
kuliah tatap muka 50 menit
Presentasi ilmu dasar
1x telaah kepustakaan
Diskusi kelompok
2x50 menit, Diskusi menyangkut diagnosis, operasi dan penyulit
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13.
5. Strategi dan Metode Pembelajaran b
b
d e
Tinjauan pustaka Presentasi kasus
Bedside teaching
Bimbingan operasi Operasi magang
6. Persiapan Sesi 1.
1x
6x ronde ruangan
Minimal 4 kasus untuk selanjutnya instruksi/evaluasi post operasi
Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup: a. Insidens, patogenesis, dan sitogenesis penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
b. Neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal). d. Pengobatan berbagai jenis penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. e. Perubahan neurofisiologi karena penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. f. Lokasi penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. g. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. h. Diagnosis banding penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. i. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. j. Pengobatan medikamentosa penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. k. Tindakan operasi pada penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. l. Tindakan pertolongan pertama pada penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. m. Penyulit tindakan bedah pada penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. n. Tindak lanjut yang diperlukan o. Informed consent 2. Audio visual 3. Lampu baca x ray
7. Referensi
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994
8. Kompetensi
Jenis Kompetensi
Tingkat Kompeten si K P A
a
Mampu menerangkan insidens, patogenesis, dan sitogenesis penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
6
c
Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
6
Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf b dan pembungkusnya.
d
Mengetahui pengobatan berbagai jenis penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
6
6
TAHAP
P E N G A Y A A N
Mampu menentukan perubahan neurofisiologi karena penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
e
Mampu menentukan lokasi intervertebral servikal.
f
penyakit degenerasi diskus
g
Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
i
Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
Mampu mengetahui diagnosis banding penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
h
Mampu melakukan pengobatan medikamentosa penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
j
Mampu melakukan tindakan operasi pada penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
k l
m
Mampu mengatasi tindakan pertolongan pertama pada penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal. Mengenali penyulit tindakan bedah pada penyakit degenerasi diskus intervertebral servikal.
n Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan o
Mampu memberi informed consent
9. Gambaran Umum
6
2
3
6
2
3
6
2
3
6
2
3
6
6 6 6 6 6 6
2
2 2 2 2 2 2
3
3
M A G A N G
3 3 3 3 3
Degenerasi diskus intervertebralis adalah hilangnya sifat bantalan struktur semikaku (diskus intervertebralis) yang memisahkan dan menahan kolom tulang (vertebrae) pada tulang belakang lumbal secara bertahap.Degenerasi ini dapat menyebabkan penekanan pada saraf spinal atau radikulopati atau dapat menyebabkan penyempitan kanal spinalis. Pasien dapat merasakan nyeri derajat ringan dari leher yang kaku, mati rasa, rasa geli atau bahkan kelemahan pada leher, lengan atau pundak yang disebabkan oleh saraf pada daerah servikal yang teriritasi atau tertekan. Tatalaksana dapat dengan medikamentosa, pembedahan dan/atau rehabilitasi medik.
10. Contoh Kasus
11. Tujuan Pembelajaran Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana kelainan degenerasi diskus intervertebra servikal.
12. Metode
• Metode Pembelajaran
1. 2. 3. 4.
Tinjauan Pustaka Diskusi Kelompok Bed side teaching Tindakan Operasi Mandiri a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi (magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri. b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten terhadap pasien secara mandiri. c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik, selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik.
• Metode Diagnostik
1. Pemeriksaan klinis neurologik 2. Alat bantu diagnostik a. Pemeriksaan X ray, b. EMG / EEG c. Alat neuroradiologi lain : CT Scan, MRI 3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata berorientasi pada alat-alat dianostik canggih.
13. Rangkuman
Degenerasi diskus intervertebralis adalah hilangnya sifat bantalan struktur semikaku (diskus intervertebralis) yang memisahkan dan menahan kolom tulang (vertebrae) pada tulang belakang lumbal secara bertahap.Degenerasi ini dapat menyebabkan penekanan pada saraf spinal atau radikulopati atau dapat menyebabkan penyempitan kanal spinalis. Pasien dapat merasakan nyeri derajat ringan dari leher yang kaku, mati rasa, rasa geli atau bahkan kelemahan pada leher, lengan atau pundak yang disebabkan oleh saraf pada daerah servikal yang teriritasi atau tertekan. Tatalaksana dapat dengan medikamentosa, pembedahan dan/atau rehabilitasi medik.
14. Evaluasi
• Organisasi Evaluasi
1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf 2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf 3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap semester b. Kemampuan menegakkan diagnosis c. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan dilakukan tindakan / operasi. 4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini,
dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama ketentuan yang berlaku.
• Tahap Evaluasi
5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan. 6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul 7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul
• Metode dan Materi Evaluasi 1. 2. 3. 4.
Ujian Tulis dan Lisan Kemampuan menegakkan diagnosis di poliklinik maupun ruang rawat Penilaian kemampuan melakukan tindakan Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh
• Hasil Penilaian IPDS
1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah ditetapkan 2. Penilaian disesuaikan dengan kompetensi akhir yang harus dicapai pada setiap sub modul ( pengayaan, magang, mandiri ) 3. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di Bagian/Departemen Badah Saraf.
15. Instrumen Penilaian
Instrumen penilaian dari setiap kegiatan berupa evaluasi yang dilakukan pada setiap tahap pendidikan, intrumen yang dipakai adalah :
1 2
3 4
Kemampuan Inform Consent
Instruksi & Bimbingan
a. Teori & Penyakit
Diskusi dan Ujian
Penilaian Kecakapan
Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi
Penilaian Ilmiah
b. Instrument & Penyakit Penilaian Rehabilitasi
16. Penuntun Belajar
Diskusi dan Ujian
Instruksi & Bimbingan
1. Kisi-kisi materi dan buku referensi 2. Kisi-kisi materi kelainan degenerasi diskus intervertebra lumbal. : a. Insidens, patogenesis, dan sitogenesis penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. b. Neuroanatomi, dan neurofisiologisusunan saraf dan pembungkusnya.
c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. d. Pengobatan berbagai jenis penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. e. Perubahan neurofisiologi karena penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. f. Lokasi penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. g. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. h. Diagnosis banding penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. i. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. j. Pengobatan medikamentosa penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. k. Tindakan operasi pada penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. l. Tindakan pertolongan pertama pada penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. m. Penyulit tindakan bedah pada penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal. n. Tindak lanjut yang diperlukan o. Informed consent
17. Daftar Tilik
RINCIAN DAFTAR TILIK Menentukan indikasi bedah saraf (pliklinik) 1
Uraian tentang keluhan / gejala utama
3
Kelengkapan riwayat penyakit
2
4 5 6
Cara datang (sendiri / rujukan)
* Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang membawa ke dokter
* Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat, waktu, oleh, siapa), serta hasilnya Deskripsi keadaan kulit
* Daerah yang akan dioperasi
* Bekas luka operasi (bila pernah operasi)dan lokalisasi
Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai Pemeriksaan penunjang * X-Ray, CT scan, MRI
* Laboratorium darah
7
Hasil konsultasi persiapan operasi
9
Obat-obatan yang masih diberikan
8 10
Catatan status gizi Inform consent
* Kelainan yang dijumpai
ADA TA TL L
* Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan
* Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga / penunggu 11
* Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulang
Surat pengantar rawat inap * Lampiran daftar tilik
* Instruksi untuk perawat
* Nama konsulen dan asisten
Admission 1 2
Kelengkapan administrasi
Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik * Status poliklinik
* Hasil pemeriksaan neuroradiologi * Hasil pemeriksaan laboratorium 3 4
* Hasil konsultasi persiapan operasi
Buat status Medical Record
Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik * Riwayat penyakit
* Deskripsi keadaan kulit
* Hasil pemeriksaan klinis neurologis 5
* Status gizi
Buat rencana perawatan
* Instruksi perawatan dan pengobatan
Persiapan Operasi 1
Assesment rencana tindakan, operator dan asisten
3
Konsul toleransi operasi
2 4
Persiapan alat
Buat daftar operasi
Pra Bedah 1
Konsul anestesi
3
Persiapan menjelang operasi
2
Asisten lapor pada operator * Pasang infus
* Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun * Puasa
* Klisma menjelang ke kamar operasi * Cek kelengkapan status
* Cek dokumen pendukung
Kamar operasi 1 2
Dokumen yang disertakan bersama pasien Keadaan pasien
* Terpasang infus
* Persiapan pasien
3
Dilakukan narkose umum
5
Posisi pasien diatur sesuai standar
4 6 7
Dipasang kateter
Dipasang blanket pemanas Persiapan daerah operasi
* Cuci ulang dengan sabun * Dibuat marking
* Tindakan a/antiseptik
* Dilakukan penyuntikan anestesi lokal
8
Persiapan alat
1
Pemasangan neuronavigasi
3
Diseksi secara tumpul sampai korpus vertebrae
Tindakan operasi 2 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
Insisi kulit dengan mempertimbangkan lokasi HNP C- Arm Intra operatif untuk menentukan level
Melakukan disektomi secara mikroskopis dengan drill dan rongeur halus Identifikasi duramater hingga bersih
Pasang fiksasi internal dengan cages atau tulang untuk tujuan fusi Hemostasis
C- Arm Intra operatif 2
Jahit otot, Fasia dan kulit Dressing luka
Jumlah perdarahan tercatat Jumlah urin tercatat
Jumlah kasa yang dipakai tercatat
Jumlah dan jenis instrumen sesuai prosedur dicatat Keadaan pasien pasca bedah dievaluasi
Pasca Bedah 1
Dokumentasi
* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima lengkap * Laporan operasi
2
* Laporan anestesi
Catatan perawatan
* Pemantauan luka operasi
* Pemantauan efek samping * Pemantauan KU rutin * Catatan pengobatan
Pemulangan 1
Catatan keadaan pasien
3
Jadwal kontrol dan konsultasi
2 4 5
Inform consent pada yang merawat Kelengkapan status dan diagnosis Catatan administrasi & keuangan
18. Materi Baku Definisi Degenerasi diskus intervertebralis adalah hilangnya sifat bantalan struktur semi-kaku (diskus intervertebralis) yang memisahkan dan menahan kolom tulang (vertebrae) pada tulang belakang lumbal secara bertahap. Epidemiologi
Degenerasi diskus intervertebral servikal memilki prevalensi pada usia 50-59 tahun dan terjadi pada sekitar 3,5/1000 populasi. Insiden terbanyak ditemukan pada jenis eklamin perempuan.
Gejala Klinis Gejala klinis yang ditimbulkan berupa nyeri leher (neck pain) yang sesuai dengan level yang mengalami dekompresi akibat degenerasi diskus. Kelainan klinis yang ditimbulkan disebut radikulopati servikal. Selain itu, kompresi pada medulla spinalis juga dapat menyebabkan defisit motorik dan sensorik sesuai level yang terkena. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain MRI spinal.
Tatalaksana Tatalaksana yang dapat dilakukan adalah operatif dengan anterior approach dengan fusi autolog bone graft atau artificial.
19. Algoritme
20.Kepustakaan 1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994
21.Presentasi
Materi presentasi disesuaikan dengan penyakit degenerasi diskus intervertebra servikal.
22.Model
Model pembelajaran bisa menggunakan diseksi kadaver.
