DECUBITUS: Lokale huidzorg bij categorie I en II decubitus en incontinentie- geassocieerde dermatitis: een systematische literatuurstudie

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2014-2015

DECUBITUS: Lokale huidzorg bij categorie I en II decubitus en incontinentiegeassocieerde dermatitis: een systematische literatuurstudie.

Dieter Vanhullebus

Promotor: Prof. Dr. H. Beele Co-promotor: Prof. Dr. D. Beeckman

Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord

Beste lezer,

Hieronder vindt u het resultaat van vele weken werk. Het schrijven van de thesis bleek een veel grotere uitdaging te zijn dan ik had durven denken bij de start in oktober 2013. Het was een leerrijke weg met hoogtes en laagtes, met leuke en soms iets wat minder leuke momenten waarbij ik nu toch blij ben om het resultaat te kunnen tonen.

Ik zou hierbij graag alle mensen willen bedanken die het uiteindelijke resultaat hebben mogelijk gemaakt. Vooraleerst wens ik mijn promotor Prof. Dr. H. Beele en co-promotor Prof. Dr. D. Beeckman hartelijk te bedanken voor alle tijd en moeite die zij aan mij hebben besteed. Ik kon met problemen telkens bij hen terecht en zij hielpen mij verder met goede adviezen toen dit nodig was. Ik wens mijn ouders Diane De Croos en Marc Vanhullebus te bedanken voor de gezonde versnaperingen en continue steun tijdens het schrijven, mijn vrienden voor de nodige ontspanning en tenslotte mijn vriendin voor haar kritische blik op dit werk.

Dieter Vanhullebus Oostende, maart 2015

Inhoudstabel ABSTRACT ........................................................................................................................................................... 1 INLEIDING ........................................................................................................................................................... 3 1. EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................................... 3 2. CLASSIFICATIE ................................................................................................................................................. 5 2.1 Categorie I decubitus: niet-wegdrukbare roodheid.................................................................................. 5 2.2 Categorie II decubitus: Beschadiging en verlies van een deel van de huidlaag/ blaarvorming............... 6 2.3 Categorie III decubitus: Beschadiging en verlies van de huidlaag .......................................................... 6 2.4 Categorie IV decubitus: Diepe weefseldestructie ..................................................................................... 7 2.5 Bijzondere categorieën ............................................................................................................................. 7 2.6 Classificatie van wondprogressie en –regressie. ...................................................................................... 8 3. COMPLICATIES ................................................................................................................................................. 8 4. OORZAKEN .................................................................................................................................................... 10 4.1 Externe factoren ..................................................................................................................................... 11 4.1.1 Druk .................................................................................................................................................................. 11 4.1.2 Schuifkracht ...................................................................................................................................................... 11 4.1.3 Andere............................................................................................................................................................... 12

4.2 Interne factoren ...................................................................................................................................... 13 5. RISICOSCORELIJSTEN ..................................................................................................................................... 16 6. PREVENTIE EN BEHANDELING ........................................................................................................................ 17 METHODOLOGIE ............................................................................................................................................ 21 1. ONDERZOEKSVRAGEN ................................................................................................................................... 21 1.1 Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van categorie I decubitus?..................................................................................................................................................... 21 1.2 Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van categorie II decubitus?..................................................................................................................................................... 21 1.3 Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van incontinentiegeassocieerde dermatitis? ............................................................................................................................ 21 2. ZOEKSTRATEGIE ............................................................................................................................................ 22 3. KWALITEITSONDERZOEK ............................................................................................................................... 24 RESULTATEN.................................................................................................................................................... 26 1. CATEGORIE I DECUBITUS ............................................................................................................................... 26 Hydrocolloïd verband versus andere. .......................................................................................................... 26 Overige producten ........................................................................................................................................ 26 2. CATEGORIE II DECUBITUS .............................................................................................................................. 29 Hydrocolloïd verband versus andere ........................................................................................................... 29 Schuimverband versus andere ...................................................................................................................... 30 Hydrogel versus andere................................................................................................................................ 30

Hyaluronzuur versus andere ........................................................................................................................ 30 Fenytoïne versus andere ............................................................................................................................... 31 Overige producten ........................................................................................................................................ 31 3. INCONTINENTIE- GEASSOCIEERDE DERMATITIS .............................................................................................. 37 DISCUSSIE ......................................................................................................................................................... 39 CATEGORIE I DECUBITUS ................................................................................................................................... 40 CATEGORIE II DECUBITUS ................................................................................................................................. 41 INCONTINENTIE- GEASSOCIEERDE DERMATITIS ................................................................................................. 42 SLOT .................................................................................................................................................................. 43 BRONNEN........................................................................................................................................................... 44

Bijlage I: Niet-geïncludeerde artikelen wegens geen full-text Bijlage II: Quality assessment Bijlage III: Verklaring van vertrouwelijkheid en overdracht van recht

Abstract

Inleiding: Decubitus is een lokale ischemische aandoening van de huid en het onderliggend weefsel die ontstaat door langdurige druk of schuifkracht vaak boven een botuitsteeksel. De wonden variëren in grootte en ernst. Ze worden volgens het EPUAP en het (US-) NPUAP geklasseerd in vier categorieën variërend tussen niet-wegdrukbare roodheid en diepe weefselschade eventueel geassocieerd met osteomyelitis. Wanneer de diagnose van decubitus is gesteld, vinden we in de literatuur terug dat behandeling moet worden gestart. Hiervoor zijn reeds vele guidelines beschikbaar die toch enkele belangrijke hiaten vertonen. Zo is er relatief weinig informatie terug te vinden over de lokale huidbehandeling bij de oppervlakkige decubituslaesies: categorie I en II decubitus. Voor IAD: Incontinence Associated Dermatitis zijn er tot nog toe geen guidelines beschikbaar. Gezien het prognostisch belang van IAD in het ontstaan van decubitus, de oppervlakkigheid van de wondlaesies en de hiaten in de literatuur werd ook de lokale wondbehandeling van IAD in het literatuuronderzoek opgenomen. Met deze paper willen we de steeds meer groeiende interesse in de lokale wondbehandeling van categorie I en II decubitus en incontinentiegeassocieerde dermatitis aanwakkeren door de beschikbare publicaties samen te brengen en de hiaten en toekomstige onderzoeksmogelijkheden ervan te bespreken. Methodologie: We wensen te ontdekken welke, volgens de literatuur, de meest effectieve wondverbanden en topische agentia zijn in de behandeling van categorie I decubitus, categorie II decubitus en IAD. Hiervoor doorzochten we de literatuur van Medline en Web of Science tot 1 februari 2015. Samen werden 1123 artikelen weergegeven. De studies werden geïncludeerd als ze voldoen aan de onderzoeksvraag, ze een experimenteel design hebben en geschreven zijn in het Nederlands, Frans of Engels. Na selectie werden 29 studies geïncludeerd. De kwaliteit werd van elk van hen beoordeeld. Resultaten: Zes studies bevatten resultaten voor zowel categorie I als categorie II decubitus. In totaal vonden we 6 artikelen voor de behandeling van categorie I decubitus, 24 artikelen voor categorie II decubitus en vijf artikelen voor IAD. Bij categorie I decubitus bespreken we de hydrocolloïdverbanden (2 artikelen) en enkele overige producten (4 artikelen). Bij categorie II decubitus bespreken we het effect van hydrocolloïdverbanden (8 artikelen), schuimverbanden (3 artikelen), hydrogels (3 artikelen), hyaluronzuur (2 artikelen), Fenytoïne 1

(2 artikelen) en enkele overige producten (8 artikelen). Bij IAD tenslotte zijn de artikelen te verschillend om ze in te delen in groepen. Deze artikelen werden geklasseerd als overige. Discussie: We hebben in de literatuur te weinig artikelen gevonden die voldoen aan de zoekstrategie. De gevonden artikelen zijn meestal van lage kwaliteit en zeer heterogeen op het vlak van methodologie, patiëntenpopulatie en therapie. Zodoende hebben we geen eenduidig antwoord gevonden op de onderzoeksvragen. Om in de toekomst tot betrouwbare conclusies te komen is er nood aan nieuw experimenteel onderzoek volgens een uniforme methodologie. Specifiek voor decubitus is het belangrijk dat er bijzondere aandacht wordt gegeven aan het opsplitsen van de onderzoekspopulatie naargelang de categorie van de laesie. Zo wordt het mogelijk om resultaten van een behandeling per categorie te bespreken zonder deze te moeten veralgemenen over verschillende categorieën heen. Slechts in 3 van de 29 geïncludeerde artikelen werd dit toegepast. Daarnaast moeten de artikelen van voldoende hoge kwaliteit zijn en producten vergelijken die er echt toe doen. Een shift van vergelijken met een gaasverband naar vergelijken met bijvoorbeeld een hydrocolloïd verband (al dan niet van een ander merk) zal het klinisch belang van de studie(s) gevoelig verhogen.

2

Inleiding

Decubitus (Eng: pressure ulcers, decubitus ulcers of bedsores) is een lokale ischemische aandoening van de huid en het onderliggend weefsel die ontstaat door langdurige druk of schuifkracht vaak boven een botuitsteeksel. De wonden variëren in grootte en ernst. Ze worden volgens het EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory Panel en het (US-)NPUAP: (United States) National Pressure Ulcer Advisory Panel geklasseerd in vier categorieën variërend tussen niet-wegdrukbare roodheid en diepe weefselschade eventueel geassocieerd met osteomyelitis. (1) Wanneer in deze paper wordt geschreven over een categorie I tot IV decubituslaesie zal hiermee de EPUAP of NPUAP classificatie worden bedoeld tenzij anders vermeld.

1. Epidemiologie

Uit een steekproef van 19 968 patiënten, opgenomen in Belgische ziekenhuizen in 2008, blijkt dat 12,1% van deze patiënten lijden aan enige vorm van decubitus. (2) Ook in 2008 werd een steekproef uitgevoerd in 18 Belgische woonzorgcentra. Van de 615 residenten vertonen 14,1% van de residenten categorie I laesies en 6 – 7% van de residenten categorie II tot IV decubituslaesies. (3) In Nederland is er een decubitus prevalentie van 18,1% in de ziekenhuizen en 31,4 % in de woonzorgcentra. Dit betekent niet noodzakelijk dat de prevalentie in Nederlandse ziekenhuizen 6% hoger is dan in de Belgische ziekenhuizen. Een verschil in methodologie (bijvoorbeeld een verschillende populatie, een verschillende interpretatie van decubitus, enz.) kan hiervan de oorzaak zijn. Onderzoekers pleiten voor een uniforme methodologie om in de toekomst op een betrouwbare manier prevalentie en incidentiecijfers te vergelijken over de landgrenzen heen. (4) Bij actieve, gezonde patiënten met een normale mobiliteit, sensitiviteit en mentale status komt decubitus niet voor. Feedback van de huid en het onderliggend weefsel leidt bij hen tot kleine bewuste of onbewuste veranderingen in de lichaamshouding waardoor ernstige weefselischemie niet kan optreden. Decubitus komt daarentegen veel voor bij: ouderen (>70 jaar), patiënten met neurologische stoornissen en een gedaalde mobiliteit (na een cerebrovasculair accident, dwarslaesie, langdurig bewustzijnsverlies,…), ernstige 3

ziekte/trauma en na langdurige operaties onder volledige of partiële verdoving. Deze patiënten hebben gemeen dat ze niet meer in staat zijn om hun positie spontaan te veranderen waardoor er een toegenomen risico is op ischemie van de huid. (5, 6) Volgens Revis et al. (7) komt decubitus op jonge leeftijd meer voor bij mannen dan bij vrouwen wegens de toegenomen incidentie van trauma (verkeersongeval, legerdienst,…). Op oudere leeftijd komt de aandoening meer voor bij vrouwen wegens hun overlevingsvoordeel ten opzichte van mannen. Decubitus is ook bij kinderen beschreven maar komt veel minder frequent voor. (8-10) De relatie tussen zorgafhankelijkheid en decubitusprevalentie wordt getoond in onderstaande figuur (Figuur I). Volledig zorgafhankelijke patiënten hebben significant meer kans op decubitus dan vrijwel zelfstandige patiënten.

Figuur I: Relatie tussen zorgafhankelijkheid en decubitusprevalentie exclusief categorie I in ziekenhuizen, woon- , zorg-, welzijnsvoorzieningen en thuiszorg, Nederland 2013 (Halfens et al. 2013)

Zorgafhankelijke patiënten hebben vaker een slechte voedingstoestand met een lage vet- en spiermassa, een gedaalde sensorische gevoeligheid en urinaire- en/of fecale incontinentie. (11-14) Er is een verhoogde prevalentie van decubitus bij obese patiënten. (15-17) De reden hiervoor ligt bij verschillende factoren: Er is een grotere druk ter hoogte van de botuitsteeksels bij het neerliggen of zitten in vergelijking met de niet-obese patiënten. Daarnaast zijn obese patiënten slecht mobiel en zijn decubituspreventietechnieken zoals het om de 4 uur draaien van de patiënt minder effectief omdat het voor verpleegkundigen niet gemakkelijk is om zwaarlijvige patiënten te draaien. 4

Een te dikke laag vetweefsel is slecht gevasculariseerd waardoor het weefsel gevoeliger is voor episodes van ischemie. De wondheling komt in het gedrang bij onvoldoende aanvoer van zuurstof en nutriënten. Tenslotten hebben obesen een verhoogde zweetproductie waardoor de wrijving met de huid bij verplaatsing kan toenemen. (17) Ook ondervoede, te magere patiënten hebben een verhoogd risico op decubitus. Volgens Banks et al. (18) hebben ondervoede patiënten in een ziekenhuis 2,6 keer meer kans op decubitus dan niet ondervoede patiënten (95% BI: 1,8-3,5). Andere studies tonen vergelijkbare resultaten. (19-21) De oorzaak daarvan ligt volgens Stratton et al. (22) bij het vetweefsel ter hoogte van de botten. Daar ligt er minder vet dan normaal waardoor de spreiding van externe druk over de huid minder efficiënt gebeurt. Daarnaast is er sprake van een vertraagde wondheling wegens onvoldoende synthese van essentiële eiwitten, een verminderde mobiliteit en een gedaalde weefseltolerantie. Decubitus komt vooral voor ter hoogte van de stuit (39,2%) en de hiel (29,2%). De laesies kunnen ook voorkomen ter hoogte van de enkel (6%), het oor (4,8%), de elleboog (4,1%), het zitbeen (3,4%), het heupbeen (2,8%), het gezicht (0,6%) en het achterhoofd (0,2%). 9,7% van de decubituslaesies zijn in deze Nederlandse prevalentiestudie geklasseerd als “overig”. (23) Categorie I decubitus komt het meest voor: 48,3% van de laesies in de ziekenhuizen tot 61,6% in de woonzorgcentra. Categorie II (33,2% ZH; 23,1% WZW), categorie III (12,7% ZH; 9,5% WZW) en tenslotte categorie IV (5,7% ZH; 5,8% WZW) komen minder vaak voor. (23)

2. Classificatie De meest gebruikte indeling voor de classificatie van decubitus is die van het NPUAP en EPUAP waarin de laesies worden ingedeeld op basis van visuele observaties. Deze classificatie is niet geschikt om de progressie of regressie van decubitus te volgen maar wel om de ernst ervan te bespreken. (24) 2.1 Categorie I decubitus: niet-wegdrukbare roodheid De capillairen en venulen zijn gedilateerd. Bloedplaatjesaggregatie en kleine interne bloedingen (zichtbaar als een blauwe plek) kunnen plaatsvinden. (24) We zien een lokaal erytheem dat met lichte druk op de huid (door middel van diascopie) niet verdwijnt. Opgelet: bij personen met een donkere huidskleur is dit moeilijker te zien. Deze personen lopen meer 5

risico. Bij hen kan een lichte temperatuursverlaging/-verhoging van de huid het eerste waarneembare symptoom zijn. De epidermis is niet beschadigd. Pijn, een veranderde weefselconsistentie, een verhoogde gevoeligheid en zoals hierboven vermeld een temperatuursverandering ter hoogte van de huid kunnen bij iedere patiënt met categorie I decubitus optreden. (1, 25) Men gaat er van uit dat hier dringende preventie noodzakelijk is om progressie naar volgende categorieën te vermijden. Irreversibele weefselschade is in dit stadium nog niet opgetreden en kan nog vermeden worden. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid is de kans twee tot drie keer groter om categorie II, III of IV decubitus te ontwikkelen. (26, 27) De progressie tegenhouden met een gepaste behandeling is in dit stadium de prioriteit. Een studie van Defloor et al. (28) meldt een lage inter-en intrarater agreement bij verpleegkundigen op het vlak van herkenning van niet-wegdrukbare roodheid. Nietwegdrukbare roodheid wordt vaak verkeerdelijk gediagnosticeerd als onschuldige wegdrukbare roodheid of incontinentiegeassocieerde dermatitis. Ook andere studies (29, 30) komen tot de conclusie dat een diagnose stellen van nietwegdrukbare roodheid moeilijk is in de praktijk. Beeckman et al. (31) besluit dat zelfs na grondige training van de zorgverleners nog steeds veel classificatiefouten worden gemaakt. Hij stelt voor om over te schakelen naar een eenvoudigere manier van classificeren die duidelijk het onderscheid kan maken tussen gezonde huid, niet-wegdrukbare roodheid, de eigenlijke decubituslaesies en incontinentiegeassocieerde dermatitis. 2.2 Categorie II decubitus: Beschadiging en verlies van een deel van de huidlaag/ blaarvorming Een oppervlakkig huiddefect van de epidermis (en dermis) is zichtbaar als een rode wonde. Ook het verschijnen van een al dan niet opengescheurde bulla gevuld met helder vocht is suggestief voor deze fase. (25) Net als bij niet-wegdrukbare roodheid is in deze categorie de weefselschade nog reversibel. Opgelet: deze wonden kunnen worden verward met brandwonden, skintears, incontinentiegeassocieerde dermatitis, en andere. Het is belangrijk om de oorzaak van het huiddefect na te gaan om zo de juiste behandeling te kunnen starten. (32) 2.3 Categorie III decubitus: Beschadiging en verlies van de huidlaag Deze categorie wordt beschouwd als een “typisch” decubitus letsel. Epidermis en dermis zijn verloren. Subcutaan vet wordt zichtbaar. Bot en spierpezen zijn niet zichtbaar of palpeerbaar. 6

De spierfascia wordt niet aangetast. De diepte kan variëren naargelang de plaats: van zeer oppervlakkige wonden op plaatsen zonder subcutaan vet; zoals bijvoorbeeld de neus, het oor en het achterhoofd; tot zeer diepe categorie III wonden op plaatsen met veel subcutaan vet. (1, 24, 25) 2.4 Categorie IV decubitus: Diepe weefseldestructie In deze fase wordt ook de spierfascia beschadigd. De spieren, spierpezen en botten kunnen aangetast worden. Er is een hoge kans op osteomyelitis of osteïtis. Categorie IV decubitus zijn zeer ernstige wonden die onmiddellijk intensieve behandeling vragen. (1, 24, 25) 2.5 Bijzondere categorieën Wegdrukbare roodheid: Dit is een fysiologisch fenomeen. Bij decubitus heeft het waarnemen van wegdrukbare roodheid maar een beperkte functie. Er bestaat een mogelijkheid dat de laesie uitgroeit tot decubitus maar het starten van vroege preventietechnieken (patiënt draaien, huidverzorging, alternerende matrassen, enz.) biedt volgens een studie van Vanderwee et al. geen meerwaarde in vergelijking met wachten tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt. (33) Deze categorie is niet opgenomen in de EPUAP classificatie. Histologisch ziet men vergrote capillairen en venulen in de dermis met een weinig lymfocytair infiltraat. Er is geringe, reversibele huidschade opgetreden. (25, 34, 35)

De wonde is niet classificeerbaar: De toestand van de fascia is niet te beoordelen omdat bovenliggend necrotisch weefsel of beslag het zicht in de wonde belemmert. Ofwel is de wonde categorie III ofwel categorie IV. Indien men toch een beoordeling wenst, moet men het necrotisch weefsel wegsnijden of wachten tot het vanzelf loskomt. (1, 36) “Deep tissue injury”: Dit is de recentste toevoeging aan de NPUAP classificatie. In het beginstadium ziet de huid donkerrood of paars en kan die pijnlijk of warm aanvoelen. De epidermis en dermis zijn intact maar subcutis en fascia zijn aangetast. Vrij snel kan de huid openbreken (maar niet altijd) en wordt een categorie III en IV decubituslaesie zichtbaar. De snelle en ernstige evolutie van de wonde staat fel in contrast met de weinige huidafwijkingen die in het beginstadium zichtbaar zijn. (25, 37) Er werd door het NPUAP overwogen om “deep tissue injury” te classificeren bij een reeds bestaande decubitus categorie maar uiteindelijk werd in een conferentie beslist om het voortaan als een aparte categorie te beschrijven. Dit is in tegenstelling met de EPUAP richtlijnen die “deep tissue injury” en “niet classificeerbare wonden” als een categorie IV 7

decubitus beschouwen. (1, 37) Dit kan voor problemen zorgen indien men Amerikaanse en Europese studies wenst te vergelijken. Het is belangrijk om “deep tissue injury” zo snel mogelijk te herkennen. Deze laesies veroorzaken (onomkeerbare) weefselschade, ontwikkelen zelfs met optimale therapie snel en hebben dus een slechtere prognose dan de oppervlakkige wonden. Ze kunnen moeilijk zichtbaar zijn bij patiënten met een donkere huidskleur. (25, 37) 2.6 Classificatie van wondprogressie en –regressie. De Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) is ontwikkeld door het NPUAP en wordt gebruikt om de wondheling te volgen in functie van de tijd. (38) In de literatuur wordt deze tool vaak gebruikt om resultaten van behandelingsmethoden uniform te kunnen vergelijken. Resultaten kunnen liggen tussen 0 en 17. In het algemeen geldt: hoe hoger de score, hoe ernstiger de wonde. De som van de volgende drie factoren bepaalt de totaalscore: 

Lengte x breedte: met een lat dient men de grootst mogelijke lengte en grootst mogelijke breedte van de laesie te meten. Deze factor krijgt een score van 0 tot 10. Een laesie van 0 cm2 krijgt de score 0, een laesie groter dan 24 cm2 krijgt de score 10.



Exsudaat: Decubitus wonden kunnen veel, weinig of zelfs niet exsuderen (sereus tot purulent). Deze factor krijgt een score van 0 tot 3. Niet exsuderende wonden krijgen de score 0, sterk exsuderende wonden krijgen de score 3.



Weefseltype: Deze factor krijgt een score van 0 tot 4. Intact epitheel krijgt de score 0. Indien necrotisch weefsel aanwezig is (uitzicht: zwart of bruin), krijgt de wonde de score 4.

3. Complicaties Hogere mortaliteit: Een grote Canadese studie onderzocht in 2006-2007, 51 842 gehospitaliseerde patiënten. Daarvan kregen 4,5% van de patiënten decubitus tijdens hun hospitalisatie. De onderzoekers concludeerden dat decubitus niet alleen de gemiddelde verblijfsduur verlengde met 4,8 dagen (95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI): 4,7-5,0) maar ook de hospitaalmortaliteit deed toenemen met 11,2% in die patiëntengroep. (39) Een kleine Zweedse studie bij 258 patiënten concludeerde dat decubitus patiënten 3,6 keer meer kans hadden om te sterven over een verloop van 21 maanden dan ongecompliceerde leeftijdsgenoten. (40) Volgens Berlowitz et al. (41) is de hogere mortaliteit bij 8

decubituspatiënten deels te verklaren door complicaties van onderliggende ziekten.

Langdurige wondheling: Het kan een half jaar of langer duren vooraleer decubitus categorie III of IV volledig dicht is gegroeid. De wondheling vraagt complexe behandelingen waarbij ook eventuele onderliggende factoren onder handen worden genomen. In deze periode heeft de patiënt vaak last van pijn en rapporteert die een verlaging van de Health Related Quality of Life (HRQL). (42-47)

Infectie en sepsis/ septische shock: Vanaf een decubituslaesie categorie II is er een defect in de huidbarrière. Bacteriën kunnen zo de wonde koloniseren en eventueel uitzaaien in de bloedbaan met sepsis als gevolg. Infectie is nefast voor de wondheling wegens de secretie van onder andere inflammatoire cytokines. Toch is gebruik van antibiotica bij elke huidinfectie niet aangewezen wegens risico op resistentievorming van de bacteriën. (36) Voorbeelden van mogelijke bijkomstige huidinfecties zijn: cellulitis, necrotiserende fasciitis, gangreen,… (36) Osteomyelitis/ osteitis: Zoals eerder aangehaald komt dit volgens de definitie enkel voor bij categorie IV decubitus. Dit betreft een ernstige aantasting van het onderliggend botweefsel.

Spasmen: Elke open wonde kan spierspasmen uitlokken. Daarentegen kunnen spierspasmen, door de toegenomen frictie met een extern oppervlak, ook decubitus veroorzaken. Als spasmen optreden worden ze best al dan niet medicamenteus behandeld. (36) Tumor vorming: Marjolin en zijn mentor Dupuytren beschreven in het begin van de 19de eeuw voor het eerst het proces van neoplasie in chronische wonden. De term “Marjolin’s Ulcer” wordt nog steeds gebruikt voor pijnloze, traag groeiende, goed gedifferentieerde spinocellulaire epitheliomen typisch voorkomend bij langdurig chronische wonden. Melanomen, sarcomen en basalecelcarcinomen kunnen ook voorkomen. Volgens Onesti et al. (48) duurt het 9 jaar (+/- 3.3 jaar) vooraleer de tumor kan optreden. Volgens Daya et al. (49) duurt het proces van maligne transformatie gemiddeld 31 jaar. De diagnose wordt gesteld door een biopsie. Indien de tumor teveel is doorgegroeid, kan het nodig zijn om het aangetaste lidmaat te amputeren. Metastasen kunnen voorkomen en hebben een nefaste prognose tot gevolg. De behandeling bestaat uit een brede excisie met een marge van minstens 1 cm, gepaard met 9

postoperatieve radiotherapie. Amputatie wordt aangeraden wanneer het bot, gewrichten en spierpezen worden aangetast of wanneer de excisie te invaliderend zou zijn voor de patiënt. Herval komt in 20% tot 50% van de gevallen voor binnen de 3 jaar. “Marjolin’s Ulcer” kan niet alleen voorkomen bij lang bestaande decubitus maar ook bij ernstige brandwonden, ulcera bij veneuse insufficiëntie, stoma’s, trauma, chronische lupus erythematosus, chronisch lymfoedeem, sinus pilonidalis, hidradenitis suppurativa, necrobiosis lipoidica,… (36, 48-52) Herval: Patiënten met een genezen decubituslaesie hebben tussen 13% en 83% kans om in de loop der tijd een nieuwe laesie te ontwikkelen. (53) Littekenweefsel is minder sterk dan gezond/normaal weefsel, is slechter doorbloed en dus minder bestand tegen de gevolgen van druk. Herval komt vaker voor op dezelfde plaats van een eerder doorgemaakte doorligwonde. (36) Volgens Niazi et al. (54) is de kans op herval hoger bij rokers, diabetici en patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Hier wordt later dieper op ingegaan.

Anemie kan ontstaan door chronische bloedingen uit de wonde en kan gepaard gaan met anorexie en gedaalde voedingsstatus door het soms massieve eiwitverlies bij exsuderende decubitus. Massieve vermagering van de patiënt werkt het ontstaan van nieuwe decubituslaesies in de hand. (21)

4. Oorzaken Er is weinig gekend over de oorzaken van decubitus. Zowel Coleman et al. (55) als Defloor et al. (56) besluiten dat decubitus een multifactoriële aandoening is waarbij men zich niet mag blindstaren op één enkele factor. Het optreden van decubitus kan enkel ontstaan uit een complexe relatie tussen verschillende oorzaken die samen leiden tot ischemie van het weefsel. We delen de oorzaken op in externe en interne factoren. Externe factoren omvatten aspecten als richting, intensiteit en duur van de krachten die van buitenaf op het lichaam worden uitgeoefend. Onder de interne factoren verstaan we alle patiëntgebonden factoren die gerelateerd zijn aan het ontstaan van decubitus en die niet gerekend kunnen worden tot de externe factoren. (35)

10

4.1 Externe factoren 4.1.1 Druk Men ging er lang van uit dat de externe druk om een capillair dicht te drukken 32 mmHg bedraagt. Een hogere druk zou ervoor zorgen dat de capillairen volledig sluiten. Het omliggende weefsel komt zo in een stresstoestand terecht ten gevolge van onvoldoende aanvoer van zuurstof en onvoldoende afvoer van afvalstoffen. (34, 57) Deze hypothese is verworpen. Ondertussen weet men dat de eigenlijke sluitingsdruk van een capillair varieert tussen 12 en 70 mmHg. Daarenboven nemen de epidermis, dermis en subcutis een deel van de druk op en verspreiden die over een groter oppervlak. Kosiak et al. (58) beschreef als eerste een relatie tussen de hoeveelheid druk, de duur van de druk en de weefselschade. De eigenlijke externe druk die nodig is om capillairen af te sluiten is lager op plaatsen waar de huid direct boven een botuitsteeksel ligt. Een dierenexperiment uit 1984 toonde aan dat de druk in het weefsel rond een botuitsteeksel drie tot vijf maal hoger is dan de druk die boven het uitsteeksel werd uitgeoefend. (59) De verklaring hiervoor ligt waarschijnlijk bij het feit dat er op deze plaatsen weinig bovenliggend “zacht” weefsel ligt die de externe druk kan verspreiden. (25, 34, 56) Deze botuitsteeksels zijn de zwaartepunten van het lichaam en moeten bij het neerliggen of zitten het gewicht kunnen dragen. Na het uitoefenen van druk op de huid, ziet die bleek door de verminderde bloedtoevoer en ischemie. Wanneer de druk verdwijnt, ontstaat een reactieve hyperemie: de huid ziet rood. Indien de ischemie niet lang aanhoudt, herstelt de huidskleur zich in korte tijd. Men noemt de roodheid “wegdrukbaar”. Bij ischemie van langere duur kunnen laesies met niet-wegdrukbare roodheid of wonden ontstaan. Ischemie werkt de vorming van microtrombi in de hand die op hun beurt de capillairen blokkeren en de ischemieduur verlengen. Dit kan leiden tot necrose. (13) 4.1.2 Schuifkracht Een schuifkracht is een combinatie van een druk-en wrijfkracht/frictiekracht. Een wrijfkracht op zich is een kracht evenwijdig met de huid die een schaafwonde kan veroorzaken. De huid blijft dus niet kleven aan een extern oppervlak maar schuurt erover. Deze kracht gaat gepaard met warmteproductie en kan leiden tot een brandwonde. (60) Wrijfkrachten zijn niet geassocieerd met compressie van de capillairen en geven dus geen decubituslaesies. (61, 62) Een schuifkracht ontstaat typisch in een halfzittende houding wanneer de patiënt iets naar beneden glijdt. (zie Figuur II) (63) Op dat moment blijft de huid wat kleven aan het bedlinnen terwijl het lichaam lager komt te liggen. De huidlagen glijden zo over elkaar wat leidt tot 11

compressie,uitrekking of afknikken van de capillairen. De zuurstofvoorziening van het weefsel vermindert wat op zijn beurt kan leiden tot ischemie. De stijfheid van het weefsel speelt bij schuifkrachten een belangrijke rol. Het bot wordt gezien als een zeer stijf weefsel. De overgang tussen de stijfheid van het bot en de soepelheid van de bovenliggende spierlaag verklaart waarom decubitus zo vaak voorkomt boven botuitsteeksels. (63)

Figuur II: Effect van schuifkrachten op de weefsellagen van het lichaam (Orsted et al. 2010)

Volgens sommige studies is de schuifkracht veel schadelijker dan drukkracht omdat zo minder kracht nodig is om decubitus te veroorzaken. (35, 64) Decubitus veroorzaakt door een schuifkracht komt meer voor ter hoogte van de ellebogen, knieën en hielen dan ter hoogte van het sacrum. (65) 4.1.3 Andere Externe factoren zoals het gebruik van verdovende medicatie (onder andere slaappillen) en de invloed van de houding dienen ook te worden vermeld. (16) Mogelijks hebben blijvende celdeformatie, aangetaste interstitiële- en lymfatische drainage of een “reperfusion injury” ook een invloed op het ontstaan van decubitus door druk. Indien door externe druk of schuifkracht de bloedvoorziening naar een weefsel sterk wordt verminderd, wordt het weefsel hypertoon, dehydrateren de cellen en kunnen ze afsterven. Wanneer de bloedvoorziening zich opnieuw herstelt (= reperfusie van het weefsel), ontstaat celschade door het vrijkomen van vrije zuurstofradicalen in de microcirculatie. De neutrofielen spelen hierbij een belangrijke rol. Zij hechten zich aan de wand van de capillairen en leiden tot endotheel beschadiging. Zo kunnen de vrije zuurstofradicalen “lekken” in het weefsel. Daarnaast is er tijdens de reperfusie een rouleaux-vorming van rode bloedcellen in de capillairen die leidt tot stase en oedeem. De activatie van complementfactoren en

12

immuuncomplexen spelen tijdens de reperfusie mogelijks ook een rol in de celbeschadiging. (34, 62, 66, 67) 4.2 Interne factoren Er zijn tal van interne factoren die de weefseltolerantie aantasten en zo het risico op decubitus bij een patiënt kunnen beïnvloeden. We sommen hier de belangrijkste op. Weefseltolerantie betekent de standvastigheid die het weefsel kan bieden tegenover externe factoren. (61) Mobiliteit: Bij patiënten met een gedaalde mobiliteit (vb: spinale laesie, amputatie, andere motorische stoornissen) komt decubitus veel meer (tot zelfs uitsluitend) voor. Zorgverleners moeten bij elke vorm van gedaalde mobiliteit hiervoor beducht zijn en indien nodig preventie opstarten.

Leeftijd: Decubitus kan voorkomen op elke leeftijd, ook bij ernstig zieke pediatrische patiënten. (8-10) Toch zien we dat de meerderheid van de decubituslaesies voorkomen bij ouderen. Enerzijds hebben ouderen meer kans op bedlegerigheid en somatosensorische stoornissen, anderzijds is er door de hoge leeftijd een verandering van de weefselsamenstelling (dunnere huid, verhoogde kwetsbaarheid) en een gedaalde spiermassa aanwezig. (5)

Voedingsstatus: Zoals reeds eerder werd aangehaald, komt decubitus meer voor bij ondervoede patiënten. (68, 69) Ook obese patiënten hebben een verhoogd risico. (16) Belangrijk: het vocht- en eiwitverlies uit een categorie III, of IV decubitus kan zo extreem zijn dat de patiënt hierdoor uitdrogings-en ondervoedingsverschijnselen vertoont. Omgekeerd kan ook: door uitdroging en ondervoeding heeft de patiënt een hoger risico op decubitus (zie “epidemiologie”) Vooral de eiwitstatus lijkt van belang te zijn. Er heerst nog discussie over het belang van mineralen of vitaminen. (70)

Roken: Chronisch roken kan leiden tot atherosclerose, vaatbeschadiging en een verstoorde vaatrespons. De gedaalde bloedvoorziening naar de huid maakt de patiënt meer gevoelig met als gevolg een versnelde hypoxie in de weefsels bij externe druk. (71-73)

Hypotensie en hypovolemie: Verschillende studies zien hypotensie als een risicofactor voor decubitus. (74-77) Vanderwee et al. (75) vermeldt dat bewoners van woonzorgcentra met 13

hypotensie 3,42 keer meer kans hebben op het ontwikkelen van decubitus in vergelijking met bewoners met een normale bloeddruk. Het is belangrijk om te vermelden dat men in deze studie maar sprak over decubitus wanneer de patiënt zich in categorie II,III of IV EPUAP bevond. De invloed van hypotensie op niet-wegdrukbare roodheid werd dus niet besproken.

Het microklimaat: Het belang van temperatuur en vochtigheid van de huid in het ontstaan van decubitus, wordt sinds enkele jaren meer en meer erkend. (78)

Koorts verhoogt het zuurstofverbruik in de weefsels. Een temperatuursverhoging van 1°C verhoogt het metabolisme (en dus ook de behoefte aan zuurstof) met 10%. (79) Wanneer de zuurstofaanvoer onvoldoende is, ontstaat ischemie. Daarom moet men bij patiënten met een verminderde beweeglijkheid en aanhoudende koorts extra beducht zijn voor het optreden van decubitus in de weefsels onder druk. (60, 63) Het is mogelijk dat hypothermie ook een invloed op het ontstaan van decubitus heeft. (63, 78, 80) De tweede belangrijke factor in het microklimaat van de huid is vocht. Dit begrip kan wijzen op de natheid van het huidoppervlak of het vochtgehalte in het weefsel van de huid. Natheid doet de wijfkracht toenemen en kan in combinatie met een druk of een schuifkracht de kans op het optreden van decubitus verhogen. Vooral (zwaarlijvige) patiënten die excessief zweten of last hebben van urinaire-en/of fecale incontinentie hebben een verhoogd risico op decubitus. Volgens een hypothese heeft vocht een verzwakkende invloed in de huid. Het verzwakt de collageenverbindingen in de dermis en maakt het stratum corneum week. De huid macereert en indien het om urine of fecalïen gaat, kan incontinentiegeassocieerde dermatitis (IAD) ontstaan. (35, 57, 63, 81, 82) Mogelijks is dit één van de verklaringen waarom patiënten met urine- en fecale-incontinentie een verhoogd risico hebben op decubitus. De verhoogde prevalentie van decubitus bij blaasstoornissen is al gekend sinds de 5de eeuw v.C. toen Hippocrates decubitus bij paraplegie beschreef. (83) Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen enerzijds incontinentiegeassocieerde dermatitis en anderzijds decubitus omdat de oorzaak en bijgevolg de behandeling van de wonden verschillen. Druk en schuifkracht leiden, in tegenstelling tot bij decubitus, niet tot IAD. Wel belangrijk zijn de combinatie van factoren, te zien in Figuur III, op de weefseltolerantie van de huid. (84)

14

Figuur III: Oorzaken van incontinentiegeassocieerde dermatitis. (Beeckman et al. 2009)

IAD wordt gedefinieerd als erytheem en oedeem van de oppervlakkige huidlaag, soms geassocieerd met een sereus exsudaat, erosies en secundaire cutane infecties. (85) Net als decubitus komt IAD vaak voor: de geschatte prevalentie ligt tussen de 5,6% en 50%. (32) Terwijl decubitus vooral voorkomt boven botuitsteeksels vinden we IAD vooral ter hoogte van de anale regio en huidplooien. Andere verschillen vinden we terug in Tabel I. Tabel I: Morfologische verschillen tussen incontinentiegeassocieerde dermatitis en decubitus. (Volgens Defloor et al. 2005 en Beeckman et al. 2014)

Incontinentie- geassocieerde dermatitis

Decubitus

Vorm

Diffuus, soms symmetrisch

Beperkt tot 1 spot

Wonddiepte

Oppervlakkig

Oppervlakkig/ diep (zie classificatie)

Necrose

Niet aanwezig bij IAD

Kan voorkomen (Categorie III of IV EPUAP/NPUAP)

Randen

Diffuus, onregelmatig

Duidelijk te onderscheiden

Kleur

Niet egale roodheid

Egale roodheid

Naast een te vochtige huid kan ook een te droge huid de kans op decubitus verhogen. Droge huid heeft een lager vetgehalte, is minder flexibel en dus ook gevoeliger voor schuifkrachten. Dit komt vooral voor bij ouderen. (78, 86)

15

Andere mogelijke interne factoren die ook een rol kunnen spelen zijn diabetes mellitus, perifeer vasculair lijden, een genetische aanleg, …

5. Risicoscorelijsten Op basis van de oorzaken zijn risicoscorelijsten gemaakt die de kans op het optreden van decubitus proberen te voorspellen. Deze vormen een essentieel onderdeel in de preventie daarvan. In de literatuur vinden we veel verschillende lijsten terug. De twee meest gebruikte zijn de “Braden scale” en “Norton scale”. Om deze schalen te gebruiken moeten de zorgverleners afzonderlijke categorieën scoren. Als de som van deze factoren onder een bepaalde “cut-off” waarde ligt, moet men bij de patiënt in kwestie extra beducht zijn op het optreden van decubituslaesies. Met andere woorden, hoe lager de score, hoe hoger het risico op decubitus. (13, 87) De “Braden scale” is in België de meest gebruikte risicoscorelijst. Zes categorieën worden gescoord: vochtigheid, activiteit, mobiliteit, voedingstoestand, aanwezigheid van schuifkracht en zintuiglijke waarnemingen. Het resultaat kan liggen tussen 6 en 26. (61, 70, 88) De “Norton scale”. Hier worden 5 categoriën gescoord: incontinentie, de activiteit, de mobiliteit, de geestelijke toestand en de lichamelijke toestand. Het resultaat kan liggen tussen 5 en 20. (61, 70, 89) De ideale risicoscorelijst kan alle patiënten identificeren bij wie preventie moet worden gestart evenals de patiënten bij wie preventie (nog) niet nodig is (hoge sensitiviteit en specificiteit). Welke schaal de beste is, kunnen we moeilijk bepalen. Sommigen gaan er van uit dat de “Braden scale” over de beste sensitiviteit en specificiteit beschikt. (90) Volgens de systematic review van Papanikolaou et al. (87) is geen enkele van deze twee schalen volledig geschikt voor een doorsnee patiëntenpopulatie. Elke patiënt is verschillend. Daarom is er ook veel discussie omtrent welke cut-off waarde moet worden gebruikt. Een te lage cut-off waarde kan leiden tot overbehandeling bij een patiënt die misschien geen kans heeft om decubitus te krijgen. Daarentegen kan een te hoge cut-off waarde leiden tot onderbehandeling. Elke risicoscorelijst heeft zijn eigen voor- en nadelen en is verre van ideaal. Tevens is de score die men geeft aan de afzonderlijke factoren afhankelijk van zorgverlener tot zorgverlener (observer bias). Volgens verschillende experten (61, 91, 92) mag men zich bij 16

het voorspellen van decubitus niet blindstaren op de risicoscore. Het kan gebruikt worden als hulpmiddel maar moet gecombineerd worden met de klinische blik van een zorgverlener. Volgens een recente review van Moore et al. (93) is er geen bewijs dat risicoscorelijsten zoals de “Braden scale”, “Waterlow scale” of “Norton scale” een meerwaarde bieden in de preventie van decubitus in vergelijking met de klinische blik van een zorgverlener. Dit resultaat staat in contrast met de conclusie van de meta-analyse van Garcia-Fernandez et al. (94) Van de 57 schalen die in de literatuur te vinden zijn is de betrouwbaarheid van velen onvoldoende onderzocht. Slechts 11 schalen hadden voldoende onderzoek naar de betrouwbaarheid om te voldoen aan de inclusiecriteria van de meta-analyse. De voorspellende waarde van de schalen werd uitgedrukt in relatief risico (RR). Dit is de kans dat decubitus optreedt bij de groep met een (gedefinieerd) verhoogd risico gedeeld door de kans dat decubitus optreedt bij de groep zonder een (gedefinieerd) verhoogd risico. De resultaten zijn de volgende: “Braden scale” (RR: 4,26), “Norton scale” (RR: 3,69), “Waterlow scale” (RR: 2,66), “Cubbin-Jackson scale” (RR:8,63), “EMINA scale” (RR: 6,17), “Pressure Sore Predictor Scale” (RR: 21,4). Het is belangrijk om te vermelden dat zowel de “Pressure Sore Predictor Scale” als de “Cubbin-Jackson Scale” weinig zijn onderzocht. Slechts twee studies zijn gevonden. Het is daarom mogelijk dat het relatief risico van deze schalen niet strookt met de realiteit. De “EMINA scale” wordt voorlopig enkel gebruikt in Spanje en ZuidAmerikaanse landen. Ook de klinische blik van zorgverleners zonder het gebruik van risicoschalen werd gescoord: RR: 1,89. Volgens de meta-analyse van Garcia-Fernandez et al. zijn risicoscorelijsten effectief, veilig, acceptabel voor de patiënt, goedkoop en dus onmisbaar in de preventie van decubitus.

6. Preventie en behandeling Dealey et al. (95) maakte een schatting van de meerkost van decubitus voor de maatschappij. Hierbij hield hij rekening met de gemiddelde behandelingsduur die Bennett et al. (96) opgaf: 28 dagen voor categorie I, 94 dagen voor categorie II, 127 dagen voor categorie III en 155 dagen voor categorie IV decubitus.

17

Tabel II: Kost decubitus Dealey et al. (2012)

Dealey et al.

Gemiddelde kost per patiënt per

Range

episode Categorie I

£ 1214

£ 1092 – 1335

Categorie II

£ 5241

£ 4717 – 5766

Categorie III

£ 9041

£ 8137 – 9945

Categorie IV

£ 14108

£ 12698 – 15519

Wegens mogelijke verschillen in loon en behandelingsplanning is het moeilijk om deze cijfers met andere landen te vergelijken maar vermoedelijk ligt de kost per episode in België in dezelfde grootteorde. Rekening houdend met de hoge prevalentie van decubitus is het niet verwonderlijk dat een groot deel van ’s lands Bruto Binnenlands Product (BBP) wordt gespendeerd aan de preventie en behandeling van decubitus. In 2012 besteedde Nederland 15,4% van het BBP aan de gezondheidszorg. 1% van dat bedrag werd gebruikt voor de preventie en behandeling van decubitus. (97) In het Verenigd-Koninkrijk wordt 9,3% van het BBP gespendeerd aan de gezondheidszorg waarvan 4% voor decubitus. (1) In 2011 spendeerde België 10,5% van het BBP aan de gezondheidszorg. Vermoedelijk gaat ook hier een groot percentage af naar de preventie en behandeling van decubitus. (98) Met een toenemende vergrijzing verwachten we een stijging in de decubitus prevalentie en een daarbij horende stijgende druk op de financiering van de sociale zekerheid. “The Department of Health” van het Verenigd-Koninkrijk heeft een tool ontwikkeld waarmee instellingen zelf kunnen uitrekenen hoeveel pond ze besparen bij een gedaalde decubitus prevalentie. (99) Deze tool toont aan dat elke vermindering in prevalentie, hoe klein ook, op termijn een aanzienlijke besparing teweeg brengt. Volgens sommige studies kunnen een groot deel van de decubituslaesies vermeden worden met een goede preventie. (15, 100) Zo heeft men gezien dat decubitus minder voorkomt in woonzorgcentra waar het personeel een goede opleiding heeft gekregen. Sommige critici gaan er van uit dat het optreden van decubitus hedendaags een teken is van onvoldoende zorg voor de patiënt en vragen zich af of er dan geen mogelijkheid bestaat om de instelling te dagvaarden. (15, 87, 100) Hoewel decubitus zich in enkele uren kan ontwikkelen, sleept de revalidatie soms tot maanden aan. (43) Deze complicatie is voor de patiënt een traumatische periode met pijn. Een langere behandelingsduur is noodzakelijk. (44) De pijn kan zo hevig zijn dat het normaal functioneren van de patiënt onmogelijk wordt. (45) Wanneer zo de slaap en het sociaal leven worden beïnvloed kunnen depressies ontstaan (OR 2,1). (44) Het optreden van decubitus 18

verlaagt de Health Related Quality of Life (HRQL). (46) Preventie vermindert het optreden van complicaties, verkort de hospitalisatieduur en bespaart de patiënt heel wat pijn en leed. Als we rekening houden met enerzijds de prijs en anderzijds het patiëntenleed is het niet verwonderlijk dat alsmaar meer onderzoekers, zorginstellingen en beleidsmakers interesse tonen in decubitus preventie of de behandeling ervan in een vroeg stadium. Het is immers voordeliger en patiëntvriendelijker om extra aandacht te tonen bij niet-wegdrukbare roodheid dan te wachten tot een categorie IV laesie optreedt met osteomyelitis. De behandelingsprijs daarvan kan volgens Dealey et al. (95) oplopen tot 40 000 pond. Bij het waarnemen van niet-wegdrukbare roodheid vinden we in de literatuur terug dat de zorgverleners moeten starten met preventie/ behandeling. Zoals eerder vermeld is behandeling op een vroeger stadium niet zinvol. (33) Er heerst heel wat onzekerheid over wat moet worden gedaan bij decubitus en IAD. Zo lijkt elke instelling haar eigen middeltjes te gebruiken. We zochten in de literatuur naar richtlijnen om te zien wat al geweten is over de behandelingsopties. Voor decubitus zijn er verschillende recente guidelines beschikbaar: onder andere het KCE rapport van 2013 (101), de NICE richtlijnen van 2014 (102) en de NPUAP/EPUAP richtlijnen van 2014 (4). Zowel in de guidelines als op medische zoekmachines zoals “Pubmed” en “ISI Web Of Knowledge” is veel informatie beschikbaar over onder andere drukreducerende matrassen en kussens, het toepassen van wisselhoudingen, het aanpassen van de voedingsnutriënten en lokale wondzorg vanaf categorie III decubitus. Informatie over lokale wondverzorging bij categorie I en II decubitus is echter schaars. In tabel III zien we een overzicht van de meest gebruikte wondverbanden bij de behandeling van vooral categorie III en IV decubitus. Mogelijks hebben sommigen van deze ook een effect bij de behandeling van categorie I en II decubitus. Voor IAD zijn er geen grote guidelines beschikbaar. We zien ook dat het aantal publicaties op “Pubmed” en “ISI Web Of Knowledge” in verband met wondbehandeling zeer beperkt is… Met deze paper willen we de steeds meer groeiende interesse in de lokale wondbehandeling van categorie I en II decubitus en incontinentiegeassocieerde dermatitis aanwakkeren door de beschikbare publicaties samen te brengen en de hiaten en toekomstige onderzoeksmogelijkheden ervan te bespreken. Het groter doel is om decubitus en IAD in een vroeg stadium te behandelen op een uniforme, snelle en effectieve manier om zo erger te voorkomen. 19

Tabel III: Vaak gebruikte verbanden bij de preventie en behandeling van decubitus. Gebaseerd op Cordyn et al. (103), Beeckman et al. (101), Beeckman et al. (104), NICE et al. (102) en NPUAP et al. (4)

Categorie Alginaat verband

Beschrijving Alginaat verbanden bestaan uit een mengeling van calcium- en natriumionen. Door uitwisseling van calciumionen gebonden aan alginezuur wordt vocht geabsorbeerd.

Indicaties Matig tot sterk exsuderende wonden.

Voorbeelden Kliniderm®

Collageen verband

Collageen is het meest voorkomende eiwit in het menselijk lichaam en een belangrijk bestanddeel in de extracellulaire matrix.

Deze verbanden absorberen overmatig wondvocht en stimuleren het opgranuleren van de wonden.

Medifil®

Gaas verband

Er bestaan geweven en ongeweven gaas verbanden. Deze zijn doorlaatbaar voor water en zuurstof en kunnen worden gedrenkt in specifieke vloeistoffen om wondsteriliteit te behouden en de genezingssnelheid te verhogen.

Ze kunnen worden gebruikt voor het opvullen van “dode ruimte” in een categorie III of IV decubituslaesie. Een vochtig gaasverband is een betere keuze dan een droog verband omdat bij het verwijderen minder weefsel wordt beschadigd.

Geka® Kling®

Hyaluronzuur

Dit is een natuurlijk mucopolysaccharide dat in de huid voorkomt. In chronische wonden is de concentratie aan hyaluronzuur verlaagd waardoor het nuttig kan zijn om verbanden op basis van hyaluronzuur aan te brengen.

Bij stagnerende en/of therapieresistente, matig tot sterk exsuderende wonden. Deze verbanden verbeteren de granulatie, versnellen de neovascularisatie en bevorderen de celproliferatie en migratie.

Ialuset®

Hydrocolloïd verband

In het algemeen bestaan deze verbanden uit twee lagen. De bovenste laag bestaat meestal uit polyurethaan en is waterdicht. De laag onmiddellijk op de huid is het eigenlijke hydrocolloïd. Dit bestaat uit een mengsel van klevende stoffen (polyisobutyleen, pectine,…), tot een gel vervloeiende stoffen (gelatine,…) en absorberende stoffen (carboxymethylcellulose,…). Hydrocolloïd verbanden zorgen voor een vochtig en anaeroob wondklimaat.

Weinig tot matig exsuderende wonden of oppervlakkige rode en gele wonden. Er is enige evidentie voor het gebruik van hydrocolloïd verband bij schone categorie II decubituslaesies.

Aquacel® Comfeel® Duoderm®

Hydrogel

Semipermeabele hydrofiele polymeren die voornamelijk uit water of glycerine bestaan.

Deze producten kunnen droge necrose rehydrateren en vochtige necrose en exsudaat absorberen.

Biofilm® Sterigel®

Transparante film

Semipermeabele polyurethaan wondfolie ter bescherming van de huid.

Oppervlakkige wonden met weinig tot geen exsudaat.

Tegaderm™

Schuimverband

Deze verbanden hebben een hoge absorptiecapaciteit met gelvorming (voor het behoud van een vochtige wondklimaat) en zijn semi-permeabel (ondoorlaatbaar voor water van buitenaf en bacteriën, doorlaatbaar voor gassen).

Schuimverbanden worden gebruikt voor matig tot ernstig exsuderende wonden en oppervlakkige tot diepe rode en gele wonden. Er is enige evidentie voor het gebruik van schuimverband bij exsuderende categorie II en III decubituslaesies.

Allevyn® Biatain® Epilock™

20

Methodologie

1. Onderzoeksvragen 1.1 Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van categorie I decubitus? Population: Patiënten van 18 jaar of ouder met één of meerdere categorie I decubituslaesies. De patiënten hoeven niet noodzakelijk in een ziekenhuis te zijn opgenomen. Intervention: Het gebruik van topische agentia en wondverbanden bij de behandeling van categorie I decubitus. Comparison: Geen behandeling (placebo), standaard behandeling, andere topische agentia of wondverbanden (ander merk, andere werking, …). Critical outcome: Hoeveel patiënten zijn op het einde van het onderzoek genezen? Other Outcomes: Hoe lang duurt het vooraleer de laesie volledig is genezen? Hoeveel laesies genezen onvolledig? Hoeveel laesies verslechteren? Hoeveel vermindert de oppervlakte van de laesie? Wat is de verandering in “Pressure Ulcer Scale for Healing”? 1.2 Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van categorie II decubitus? Population: Patiënten van 18 jaar of ouder met één of meerdere categorie II decubituslaesies. De patiënten hoeven niet noodzakelijk in een ziekenhuis te zijn opgenomen. Intervention: Het gebruik van topische agentia en wondverbanden bij de behandeling van categorie II decubitus. Comparison: Geen behandeling (placebo), standaard behandeling, andere topische agentia of wondverbanden (ander merk, andere werking, …). Critical outcomes: Hoeveel patiënten zijn op het einde van het onderzoek genezen? Other Outcomes: Hoe lang duurt het vooraleer de laesie volledig is genezen? Hoeveel laesies genezen onvolledig? Hoeveel laesies verslechteren? Hoeveel vermindert de oppervlakte van de laesie? Wat is de verandering in “Pressure Ulcer Scale for Healing”? 1.3 Wat zijn de meest effectieve wondverbanden en topische agentia bij de behandeling van incontinentiegeassocieerde dermatitis? Population: Patiënten van 18 jaar of ouder met één of meerdere laesies veroorzaakt door urinaire-of faecale incontinentie. De patiënten hoeven niet noodzakelijk in een ziekenhuis te 21

zijn opgenomen. Intervention: Het gebruik van topische agentia en wondverbanden bij de behandeling van incontinentiegeassocieerde dermatitis. Comparison: Geen behandeling (placebo), standaard behandeling, andere topische agentia of wondverbanden (ander merk, andere werking, …). Critical outcomes: Hoeveel patiënten zijn op het einde van het onderzoek genezen? Other Outcomes: Hoe lang duurt het vooraleer de laesie volledig is genezen? Hoe lang duurt het vooraleer de laesie volledig is genezen? Hoeveel laesies genezen onvolledig? Hoeveel laesies verslechteren? Hoeveel vermindert de oppervlakte van de laesie? Wat is de verandering in “Pressure Ulcer Scale for Healing”?

2. Zoekstrategie Onderstaande sommatie van zoektermen werd geschreven tussen november 2013 en november 2014 voor de Pubmed zoekrobot die zijn artikelen selecteert uit de Medlinedatabank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) en voor het Web Of Science (https://apps.webofknowledge.com). De “AND’s” zijn voor de duidelijkheid in het vet aangeduid en onderlijnd. Zoekstrategie (“Stage I” OR “stage 1” OR “category I” OR “category 1” OR “nonblanchable erythema” OR “non-blanchable erythema” OR “nonblanching erythema” OR “non-blanching erythema” OR “persistent erythema” OR “Grade I” OR “Grade 1” OR “low grade” OR “low stage” OR “low category” OR “grade one” OR “stage one” OR “category one” OR “first degree” OR “redness” OR “erythema” OR “stage II” OR “stage 2” OR “Category II” OR “Category 2” OR “grade II” OR “grade 2” OR “incontinence associated dermatitis” OR “moisture associated skin damage” OR “moisture associated dermatitis” OR moisture lesion* OR “perineal dermatitis”) AND ("Pressure Ulcer"[Mesh] OR pressure ulcer* OR decubitus ulcer* OR bedsore* OR pressure sore* OR “incontinence associated dermatitis” OR “moisture associated skin damage” OR “moisture associated dermatitis” OR moisture lesion* OR “perineal dermatitis”) AND (“treatment” OR “healing” OR topical agent* OR topical treatment* OR topical application* OR topical preparation* OR topical therap* OR wound clean* OR “wound solution” OR “paste” OR “salve” OR “cream” OR unguent OR “balm” OR “unction” OR emollient* OR “barrier” OR “baths” OR “alcohols” OR “solutions” OR “hydrotherapy” OR “gentian violet” OR “benzoyl peroxide” OR “zinc oxide” OR “zinc peroxide” OR “hydrogen peroxide” OR detergents OR chlorhexidine OR iodophor OR anti-infective agent* OR saline solution* OR “sodium hypochlorite” OR “sodium chlorite” OR “wash” OR “scrub” OR “shower” OR “whirlpool” OR “soak” OR “bandage” OR dressing

22

OR hydrocolloid OR “gauze” OR “film” OR “foam” OR “layer” OR “wrap” OR “tulle” OR “occlusive” OR “alginate” OR “absorbing” OR impregnate* OR “hydrofibre” OR “hydrofiber” OR “collagen” OR “hyaluronic acid” OR “hyaluronan” OR “ialuset” OR hydrogel OR “hydropolymer” OR “silver” OR “charcoal” OR “honey” OR “sugar” OR “knitted” OR cellulose OR growth factor OR “compress” OR “artificial skin” OR “polysaccharide” OR “matrix” OR non-adheren* OR “skin care” OR “wound care” OR “Cleansing” OR “nursing” OR lotion* OR “petrolatum” OR Protective agent* OR “soap” OR “phenytoin” OR “Oil” OR “skin moisturizing” OR “moisturizing” OR “massage” OR “silicone” OR “corticosteroids” OR “Oxyquinoline” OR “duoderm” OR “cornstarch” OR “polyurethane” OR “lysine” OR “metronidazole” OR “fatty acids” OR dermatologic agent*)

Door Pubmed worden 601 resultaten weergegeven en door het Web of Science 522. Dit werd voor het laatst gecontroleerd op 1 februari 2015. Bespreking Alle termen voor de eerste “AND” zijn synoniemen voor categorie I en II decubitus die in de literatuur worden gebruikt. Telkens een nieuw synoniem werd gevonden, werd die in de search builder toegevoegd. We vinden er ook incontinentiegeassocieerde dermatitis en zijn synoniemen in terug. Alle termen tussen de “AND’s” zijn synoniemen voor decubitus en incontinentiegeassocieerde dermatitis. We vinden dus IAD en zijn synoniemen twee keer in de zoekstrategie terug. Alle termen na de tweede “AND” in de zoekstrategie zijn mogelijke lokale behandelingswijzen met hun synoniemen. Hiervan zijn de termen voor de in het vet onderlijnde “OR” geselecteerd uit de search builder van het KCE artikel: “Een nationale richtlijn voor de behandeling van decubitus”. (101) Alle termen na de “OR” zijn behandelingswijzen die we in de literatuur hebben teruggevonden en die vervolgens ook nuttig kunnen zijn voor de progressie van de paper. Door te werken met twee “AND’s” kiezen we ervoor om alle artikelen te selecteren die gaan over categorie I of II of incontinentiegeassocieerde dermatitis EN decubitus of incontinentiegeassocieerde dermatitis EN lokale behandelingswijzen van de huid. Na het lezen van de titel en abstract door één student werden uit de 825 resultaten (na het verwijderen van de duplicaties), 104 artikelen geselecteerd. Daarna werden van deze 104 artikelen de full-text opgevraagd. Indien deze niet (gratis) beschikbaar was, werd geprobeerd om de auteurs elektronisch te bereiken. Tussen februari 2013 en februari 2014 werden 4 auteurs gecontacteerd: Dr. Barrois (105), Dr. Guest (106), Dr. Münter (107) en Dr. Warshaw 23

(108) . Van ieder van hen kregen we de full-text toegestuurd. In bijlage I vinden we de referenties terug van 20 artikelen. De inhoud van deze artikelen voldoen mogelijks aan de onderzoeksvragen maar noch full-text noch contactgegevens van de auteurs werden gevonden. Deze artikelen werden dan ook niet in het onderzoek opgenomen. We besloten om enkel verder te gaan met artikelen geschreven in het Engels, Nederlands of Frans waarvan de full-text (gratis) beschikbaar was. Er werd geen filter voor publicatiedatum ingevoerd. Alhoewel we ons vooral gefocust hebben op “Randomised controlled trials” (RCT) werden, wegens het geringe aantal resultaten, ook andere soorten artikelen (observationele en case-control onderzoeken,…) in het onderzoek opgenomen. Reviews of consensus statements werden niet in het literatuuronderzoek opgenomen maar hun referentielijsten werden wel gecontroleerd. Indien relevant werden hun bronnen toegevoegd aan de zoekstrategie.

3. Kwaliteitsonderzoek De kwaliteit werd beoordeeld van elke geïncludeerde interventionele en observationele studie door middel van de tool gebruikt door Vyncke et al. (109) De auteur heeft op zijn beurt de tool aangepast van het “Effective Public Health Practice Project”. (110) Volgende zes zaken werden door één student beoordeeld: Selectiebias, toewijzingsbias, “confounders”, methodes voor datacollectie, drop-outs en tenslotte analyse. Elk domein, behalve analyse, kreeg een score: zwak, matig of sterk. De totaalscores van de artikelen zijn in het algemeen zwak tot matig voor categorie I en II decubitus en matig voor IAD (zie bijlage II).

24

Resultaten van Pubmed search engine: n = 601

Handmatig toegevoegde artikelen: n=8

Resultaten van Web of Knowledge: n = 522

Na verwijderen van duplicaties: n = 597

Na verwijderen van duplicaties: n=8

Na verwijderen van duplicaties: n = 220

Artikelen worden gescreend na het lezen van titel en abstract n = 825

Artikelen worden gescreend na het opzoeken en lezen van de full-text (n = 104)

Artikelen geëxcludeerd (n = 721)

Exclusie: Outcome: 24 Geen (gratis) full-text: 20 Publicatie type: 15 Taal: 9 Onvoldoende informatie: 5 Populatie: 2

Artikelen geïncludeerd (n = 29)

Figuur IV: Zoekschema

25

Resultaten

1. Categorie I decubitus

Voor de behandeling van categorie I decubitus werden zes artikelen gevonden die voldoen aan de inclusiecriteria: Vier RCT’s (111-114), één retrospectieve cohortstudie (115) en één secundaire analyse van een quasi-experimentele studie (116). Op basis van de gebruikte producten hebben we de artikelen samengevat in twee tabellen. Tabel IV toont twee studies die het effect van een hydrocolloïd verband vergelijken met een ander product. In tabel V vinden we de overige vier artikelen die allen verschillende producten bespreken. Hydrocolloïd verband versus andere. Kim et al. (111) (populatie gemiddeld 50,5 jaar) kwam tot de conclusie dat Duoderm® hydrocolloïd niet beter is dan een gaasverband gedrenkt in povidonjood. Men vond geen significante verschillen voor zowel genezing als behandelingsduur en wondoppervlakte vermindering (p > 0,05). Volgens Hollisaz et al. (113) is hydrocolloïd een betere keuze voor de genezing van categorie I decubitus bij jonge paraplegen (gemiddeld 37 jaar) dan fenytoïne crème (p < 0,005) of gaas gedrenkt in een zoutoplossing (p < 0,05). Wanneer Hollisaz de categorie I en II laesies samen analyseerde zag men dat decubitus met hydrocolloïd significant beter genas ter hoogte van de glutea (p < 0,005, p < 0,001) en het ischium (p < 0,1, p < 0,005) maar niet ter hoogte van het sacrum (p > 0,35, p > 0,20). Het is mogelijk dat een verschil in bacteriële kolonisatie hiervan de oorzaak is. Overige producten Het onderzoek van Thompson et al. (116) (volwassen populatie) toont een significant kortere behandelingsduur aan indien men een huidbeschermer (50% lanoline, bijenwas en petrolatum) en een Ph-neutrale zeep toevoegt aan de standaard behandeling volgens de AHCPRrichtlijnen (Agency for Health Care Policy and Research) (p = 0,01). Narayanan et al. (115) (populatie gemiddeld 78 jaar) onderzocht in één studie de werking van drie behandelingsmethoden: het BCT agens Xenaderm® alleen (bestaande uit perubalsem, casterolie en trypsine), het BCT agens in combinatie met een ander product (niet specifiek vermeld: gaande van antiseptica tot antibiotica) en tenslotte het andere product alleen. Men

26

Tabel IV: Effect van hydrocolloïd verband in de behandeling van categorie I decubitus Critical outcome Auteur

Duur

N

Laesies per

Producten

Genezen

categorie Kim et

Tot

al. (RCT)

genezing

44

I: 6; II: 20

Duoderm®

Outcomes Deels

Negatieve

genezen

evolutie

80,8 %

hydrocolloïd I: 6; II: 12

Gaas gedrenkt in

77,8 %

povidonjodium

Hollisaz

8 weken

83

I: 13; II: 18

Hydrocolloïd

12,9 %

6,5 %

13,3 %

6,7%

16,7 %

30 %

Wondopp.

Studie

vermindering

kwaliteit

2

18,9 dagen (SD:

9,1 mm /dag (SD:

8,2)

5,4)

24,3 dagen (SD:

7,9 mm2 /dag (SD:

11,2)

4,7)

Zwak

Sterk

II: 66,7 %

et al. (RCT)

I: 84,6 %

Behandelingsduur

I: 9; II: 21

I: 11; II: 19

Fenytoïne crème + gaas

I: 22,2 %

gedrenkt in zoutopl.

II: 47,6 %

Gaas gedrenkt in

I: 45,5 %

zoutopl.

II: 15,8 %

kwam tot de conclusie dat categorie I

decubitus significant beter geneest in de

BCT alleen groep (p < 0,05). Op het

vlak van behandelingsduur zijn er geen

significante verschillen. Felzani et al.

(114) (populatie gemiddeld 56 jaar)

observeerde dat significant meer

patiënten met categorie I decubitus

genezen met lysine-hyaluronzuur dan

met natrium-hyaluronzuur (p < 0,05). Er

is ook een significant snellere halvering

in wondoppervlakte (p < 0,05). Farseai

et al. (112) (populatie gemiddeld 57,5

jaar) vergeleek atorvastatine 1 % crème

met een placebo crème en zag dat

significant meer patiënten genezen in de

atorvastatine 1% groep (p < 0,01).

27

Tabel V: Effect van overige producten in de behandeling van categorie I decubitus Critical outcome Auteur

Duur

N

Laesies per

Producten

Genezen

Outcomes Behandelingsduur

categorie Thompson et al. (2° analyse quasi-exp. studie van Hunter et

3 maanden pre-interventie

136

3 maanden postinterventie

12 weken

861

(Retrosp.

15 dagen

59

(RCT)

Farsaei et al. (RCT)

14 dagen

125

kwaliteit

Standaard behandeling volgens AHCPR- richtlijnen

22,72 dagen (SD: 18,25) (range: 4 tot 70 dagen)

I+II: 14

Behandeling volgens AHCPR-richtlijnen + huidbeschermer (50% lanoline, bijenwas, petrolatum) en een pHneutrale zeep.

16 dagen (SD: 12,93) (range: 6 tot 49 dagen)

I: 14; II: 35

BCT agens Xenaderm®

I: 5; II: 72

BCT + andere behandeling

I: 38; II: 224

Andere behandeling

I: 10 II: 10 III: 7

Lysine-hyaluronzuur

I: 90 % II: 70 % III: 71,4 %

I: na 9 dagen 50 % reductie II: na 9,5 dagen III: na 12,9 dagen

I: 10 II: 10 III: 7

Natrium-hyaluronzuur

I: 70 % II: 40 % III: 28,6 %

I: na 15 dagen II: na 15 dagen III: na 19,2 dagen

I+II: 51

Atorvastatine 1% crème

51 %

60,4 %

I+II: 53

Placebo crème

0%

-27,3 %

cohort)

Felzani et al.

Studie

vermindering

I+II: 35

al.)

Narayanan et al.

Wondopp.

I: 74,3 % (BI: 47,6-101 %) II: 53,1 % (BI 37,7- 68,5 %) I: 63,7 % (BI: 44,4-83 %) II: 37,2 % (BI: 28,5-45,9 %) I: 37,4 % (BI: 27,3-47,6 %) II: 37,1 % (BI: 32,9-41,4 %)

Zwak

I: 31,3 dagen (BI: -7,7-70,4) II: 57,2 dagen (BI: 44-70,4)

Zwak

I: 74,9 dagen (BI: 42,6-107,2) II: 70,5 dagen (BI: 60,9-80,2) I: 62,3 dagen (BI: 45,5-79,2) II: 63,6 dagen (BI: 58,9-68,3)

Zwak

Sterk

28

2. Categorie II decubitus

Voor de behandeling van categorie II decubitus werden 24 artikelen gevonden die voldoen aan de inclusiecriteria: 19 RCT’s (111, 113, 114, 117-132), één NRCT (105), twee retrospectieve cohortstudies (115, 133), één prospectieve cohortstudie (134) en één secundaire analyse van een quasi-experimentele studie (116). Van deze 24 artikelen hebben we er zes reeds gezien bij de resultaten voor de lokale huidbehandeling bij categorie I decubitus. Nu bespreken we het tweede deel van hun outcomes: de lokale huidbehandeling bij categorie II decubitus. De 24 artikelen werden samengevat in zes tabellen. Tabel VI,VII, VIII, IX en X tonen respectievelijk het effect van hydrocolloïd verbanden, schuimverbanden, hydrogels, hyaluronzuur en fenytoïne bij de behandeling van categorie II decubitus. In tabel XI vinden we de overige artikelen die allen verschillende producten bespreken. Hydrocolloïd verband versus andere Darkovich et al. (117) (populatie gemiddeld 75 jaar) vergeleek Duoderm® hydrocolloïd met Biofilm™ hydrogel. De laesies genezen significant beter en sneller met Biofilm™ (p < 0,05). Ook de vermindering in wondoppervlak is significant (p < 0,01) behalve voor categorie I decubitus volgens de Ebis Sarmienti classificatie (p > 0,05). Kim et al. (111) (populatie gemiddeld 50,5 jaar) kwam tot de conclusie dat Duoderm® hydrocolloïd niet beter is dan een gaasverband gedrenkt in povidonjood. Men vond geen significante verschillen voor zowel genezing als behandelingsduur en wondoppervlakte vermindering (p > 0,05). Volgens Chang et al. (118) (populatie gemiddeld 58 jaar) is er geen significant verschil in wondoppervlakte tussen patiënten behandeld met DuodermCGF® hydrocolloïd en een gaasverband gedrenkt in een zoutoplossing. Hoeveel procent er uiteindelijk genazen in beide groepen werd niet vermeld. Graumlich et al. (119) (populatie gemiddeld 81 jaar) vond geen significante verschillen tussen patiënten behandeld met Medifil® collageen verband en Duoderm® hydrocolloïd op het vlak van genezing, behandelingsduur of wondoppervlakte (p > 0,05). In het onderzoek van Landi et al. (120) (populatie gemiddeld 80 jaar) vergeleek men de werking tussen een 2,5S murine groeifactor en een placebo. Beide groepen werden behandeld met een hydrocolloïd verband. De laesies genezen significant beter in de eerste groep (p = 0,009). Ook de vermindering in wondoppervlakte is significant (p = 0,034). Hollisaz et al. (113) besluit dat bij jonge paraplegen (gemiddeld 37 jaar) significant meer categorie II decubituslaesies volledig genezen met een hydrocolloïd verband dan met een gaasverband gedrenkt in een zoutoplossing (p < 0,05). Het hydrocolloïd verband is, in tegenstelling tot bij categorie I 29

decubituslaesies, bij categorie II laesies niet effectiever dan de fenytoïne crème (p > 0,05). Brown-Etris et al. (121) (populatie gemiddeld 75,5 jaar) kwam tot de conclusie dat Duoderm® hydrocolloïd niet beter is dan een Tegaderm® acrylaatverband. Men vond geen significante verschillen voor zowel genezing als wondoppervlakte (p > 0,05). Sipponen et al. (122) (populatie gemiddeld 77 jaar) vergeleek een zalf gemaakt van Picea abies-hars met een Aquacel(-Ag)® hydrocolloïd verband. De laesies genezen significant beter en sneller met de Picea abies-hars zalf (p < 0,003) (p = 0,013). Schuimverband versus andere Kraft et al. (123) (populatie gemiddeld 56 jaar) vergeleek een Epilock™ schuimverband met een gaasverband gedrenkt in een zoutoplossing. Amione et al. (124) (populatie gemiddeld 80 jaar) vergeleek een Allevyn® schuimverband met een Biatain® schuimverband. Payne et al. (125) (populatie gemiddeld 73 jaar) tenslotte vergeleek een Allevyn® schuimverband met een gaasverband gedrenkt in een zoutoplossing. Telkens werden geen significante verschillen gerapporteerd tussen beide groepen (p > 0,05). Hydrogel versus andere Darkovich et al. (117) (populatie gemiddeld 75 jaar) vergeleek Duoderm® hydrocolloïd met Biofilm™ hydrogel. De laesies genezen significant beter en sneller met Biofilm™ (p < 0,05). Ook de vermindering in wondoppervlak is significant (p < 0,01) behalve voor categorie I decubitus volgens de Ebis Sarmienti classificatie (p > 0,05). Thomas et al. (126) (populatie gemiddeld 77 jaar) vond op het vlak van genezing of behandelingsduur geen significante verschillen tussen de Carrasyn® hydrogel en een gaasverband gedrenkt in een zoutoplossing (p > 0,05). Volgens Parnell et al. (134) (volwassen populatie) is de behandelingsduur met Hydrovase hydrogel vergelijkbaar tot korter dan andere behandelingen voor decubitus, vermeld in de literatuur. Hyaluronzuur versus andere Volgens Barrois et al. (105) (populatie gemiddeld 77 jaar) is Ialuset® hyaluronzuur een mogelijke goede behandeling maar nog meer onderzoek is nodig. Felzani et al. (114) (populatie gemiddeld 56 jaar) observeerde dat significant meer patiënten met categorie II decubitus genezen met lysine-hyaluronzuur dan met natrium-hyaluronzuur (p < 0,02). Er is ook een significant snellere halvering in wondoppervlakte (p < 0,05).

30

Fenytoïne versus andere Subbanna et al. (129) (populatie gemiddeld 33 jaar) vond geen significante verschillen in wondoppervlakte of PUSH-score tussen een gaasverband gedrenkt in fenytoïne en een gaasverband gedrenkt in een zoutoplossing. Hollisaz et al. (113) (populatie gemiddeld 37 jaar) besluit dat hydrocolloïdverbanden, in tegenstelling to bij categorie I decubituslaesies, bij categorie II laesies niet effectiever zijn dan de fenytoïne crème (p > 0,05). Overige producten Oleske et al. (127) (populatie gemiddeld 69 jaar) vergeleek de werking van een polyurethaan film met een gaasverband gedrenkt in een zoutoplossing maar vond geen significante verschillen tussen beide groepen (p > 0,05). Ook Meaume et al. (128) (populatie gemiddeld 83 jaar) vond geen significante verschillen na het vergelijken van Mepilex® Border (bestaande uit silicone, polyurethaan en polyacrylaat) en een Tielle® hydropolymeer verband (p > 0,05). Het onderzoek van Thompson et al. (116) (volwassen populatie) toont een significant kortere behandelingsduur aan indien men een huidbeschermer en een Ph-neutrale zeep toevoegt aan de standaard behandeling volgens de AHCPR-richtlijnen (Agency for Health Care Policy and Research) (p = 0,01). Narayanan et al. (115) (populatie gemiddeld 78 jaar) onderzocht in één studie de werking van drie behandelingsmethoden: het BCT agens Xenaderm® alleen (bestaande uit perubalsem, casterolie en trypsine), het BCT agens in combinatie met een ander product (niet specifiek vermeld: gaande van antiseptica tot antibiotica) en tenslotte het andere product alleen. Men kwam tot de conclusie dat categorie II decubitus significant beter geneest in de BCT alleen groep (p < 0,05). Op het vlak van behandelingsduur zijn er geen significante verschillen. De studie van Bergstrom et al. (133) (populatie gemiddeld 78 jaar) toonde aan dat de oppervlakte van categorie II laesies sneller vermindert met vochtige (p < 0,001) dan met droge wondverbanden (p < 0,001). Het is beter om de wonde te ontsmetten met antiseptica, antibiotica of andere commerciële producten dan met een zoutoplossing of zeep (p < 0,001). Volgens Gunes et al. (130) (populatie gemiddeld 66 jaar) verkiest men beter een behandeling met steriele honing boven een behandeling met ethoxydiaminoacride oplossing met nitrofurazone crème. Zowel de genezing als het verschil in wondoppervlakte zijn significant (p < 0,001). Bito et al. (131) (populatie gemiddeld 81,5 jaar) vond geen significante verschillen tussen wrap-therapie en de standaardbehandeling volgens de Japanese Society of Pressure Ulcers. Tenslotte vergeleek Farsaei et al. (112) (populatie gemiddeld 57,5 jaar) atorvastatine 1 % crème met een placebo crème en zag dat significant meer patiënten genezen in de atorvastatine 1% groep (p < 0,01). 31

Tabel VI: Effect van hydrocolloïd verband in de behandeling van categorie II decubitus

Auteur

Duur

N

Categorie laesie

Producten

Critical outcome Genezen

Darkovich et al. (RCT)

60 dagen

90

I: 27; II: 35

Biofilm™ hydrogel

I: 31; II:36(Ebis Sarmienti clas.) Kim et al. (RCT)

Chang et al. (RCT)

Graumlich et al. (RCT)

Landi et al. (RCT)

Hollisaz et al. (RCT)

Tot genezing

8 weken

8 weken

6 weken

8 weken

BrownEtris et al. (RCT)

56 dagen

Sipponen et al. (RCT)

6 maanden

Outcomes

38,7 %

Deels genezen 51,6 %

Negatieve evolutie 1,6 %

Duoderm® hydrocolloïd

17,91 %

59,7 %

10,4 %

I: 6; II: 20


I: 6; II: 12

Gaas gedrenkt in povidonjodium

II: 11; III: 6 II: 7; III: 7; 3 onbekend

DuodermCGF® hydrocolloïd Gaas gedrenkt in zoutopl.

II: 29; III: 6

Medifil® collageen verband

51,4 %

35 dagen (BI: 28-42)

6 mm2 /dag (SD: 19)

II: 23; III: 7


50 %

42 dagen (BI: 35-49)

6 mm2 /dag (SD: 16)

38

II: 3; III: 9; IV: 5; V: 1

44,4 %

72,9 %

5,6 %

47,9 %

83

II: 3; III: 13; IV: 1; V: 1 (Yarkony Kirk clas.) I: 13; II: 18

2,5S murine groeifactor + hydrocolloïd Placebo + hydrocolloïd Hydrocolloïd

I: 84,6 % II: 66,7 % I: 22,2 % II: 47,6 %

12,9 %

6,5 %

13,3 %

6,7 %

16,7 %

30 %

44

34

65

35

37

Behandelingsduur

Wondopp. vermindering I: 72 % II: 64 % I: 44 % II: 34 %

Studie kwaliteit Zwak

80,8 %

18,9 dagen (SD: 8,2)

9,1 mm2 /dag (SD: 5,4)

Zwak

77,8 %

24,3 dagen (SD: 11,2)

7,9 mm2 /dag (SD: 4,7)

34 %

Zwak

-9 %

I: 9; II: 21

Fenytoïne crème + gaas gedrenkt in zoutopl.

I: 11; II: 19

Gaas gedrenkt in zoutopl.

II: 23; III: 12

Tegaderm® acrylaat

I: 45,5 % II: 15,8 % 60 %

II: 22; III: 15


59,5 %

II: 7; III: 9; IV: 2

Picea abies-hars zalf

94,4 %

100 %

0%

II: 5; III: 5; IV: 1

Aquacel(-ag)® hydrocolloïd

36,4 %

90,9 %

9,1 %

Matig

Matig

Sterk

26,7 %

Zwak

23,8 % Breedte: 93,7 % Diepte: 88,5 % Breedte: 57,1 % Diepte: -1,9 %

Zwak

32

Tabel VII: Effect van schuimverband in de behandeling van categorie II decubitus

Auteur

Duur

N

Kraft et al. (RCT)

24 dagen

34

Amione et al. (RCT)

6 weken

Payne et al. (RCT)

4 weken

32

36

Categorie laesie II+III: 24

Producten

Critical Outcome Genezen

Epilock™ schuimverband

42 %

II+III: 14

Gaasverband gedrenkt in zoutopl.

21 %

II: 8; III: 6

Allevyn® schuimverband

Outcomes Deels genezen

Negatieve evolutie

Behandelingsduur

Wondopp. vermindering


78,6 %

38,2 % (BI: -97,6-99,4)

Zwak

Biatain® schuimverband

27,8 %

45,8 % (BI: -56,9-90%)

II: 20

Allevyn® schuimverband

50 %

18,7 dagen

II: 16


37,5 %

21,3 dagen

Zwak

Tabel VIII: Effect van hydrogel in de behandeling van categorie II decubitus

Auteur

Duur

N

Darkovich et al. (RCT)

60 dagen

90

Thomas et al. (RCT)

Parnell et al. (prosp. cohort)

10 weken

12 weken

34

10

Categorie laesie I: 27; II: 35

Producten


Biofilm™ hydrogel

I: 31; II:36 (Ebis Sarmienti clas.)

Outcomes

38,7 %

Deels genezen 51,6 %


Behandelings-duur


17,91 %

59,7 %

10,4 %

II: 8; III: 6; IV: 2

Carrasyn® hydrogel

63 %

4,5 %

37,1 dagen (SD: 16,1)

II: 6; III: 7; IV: 1


64 %

5,3 %

36,4 dagen (SD: 19,7)

II: 3; III: 7

Hydrovase hydrogel

II: 100 %

II: 23,1 dagen (range: 7-49)

III: 85,7 %

III: 45,5 dagen (range: 14-77)

Wondopp. vermindering I: 72 % II: 64 %


I: 44 % II: 34%

Zwak

Zwak

33

Tabel IX: Effect van hyaluronzuur in de behandeling van categorie II decubitus

Auteur

Duur

N

Barrois et al. (NRCT)

21 dagen

21

Felzani et al. (RCT)

15 dagen

59

Categorie laesie II: 7; III: 13; IV: 1

Producten


Outcomes

Ialuset® hyaluronzuur

4,8 %

66,4 %

I: 10 II: 10 III: 7

Lysine-hyaluronzuur

I: 90 % II: 70 % III: 71,4 %

I: na 9 dagen 50 % reductie in oppervlakte II: na 9,5 dagen III: na 12,9 dagen

I: 10 II: 10 III: 7

Natrium-hyaluronzuur

I: 70 % II: 40 % III: 28,6 %

I: na 15 dagen II: na 15 dagen III: na 19,2 dagen

Deels genezen

Negatieve evolutie

Behandelingsduur



Zwak

Tabel X: Effect van fenytoïne in de behandeling van categorie II decubitus

Auteur

Duur

N

Hollisaz et al. (RCT)

8 weken

83

Subbanna et al. (RCT)

15 dagen

36


Categorie laesie I: 13; II: 18

Producten Hydrocolloïd

I: 84,6 % II: 66,7 %

I: 9; II: 21

Fenytoïne crème + gaas gedrenkt in zoutopl.

I: 11; II: 19

Gaas gedrenkt in zoutopl.

II: 12 II: 14

Outcomes Deels genezen 12,9 %



Vermindering PUSH score

Studie kwaliteit Sterk

I: 22,2 % II: 47,6 %

13,3 %

6,7 %

I: 45,5 % II: 15,8 %

16,7 %

30 %

Gaasverband gedrenkt in fenytoïne

47,8 % (SD: 20,9 %)

19,5 % (SD: 17,7)

Matig


36 % (SD: 17,6 %)

11,4 % (SD: 11,1)

34

Tabel XI: Effect van overige producten in de behandeling van categorie II decubitus

Auteur

Duur

N

Oleske et al. (RCT)

10 dagen

16

Meaume et al. (RCT)

8 weken

Thompson et al. (2° analyse quasi-exp. studie van Hunter et al.)

3 maanden preinterventie

Narayanan et al. (retrosp. cohort)

12 weken

Gunes et al. (RCT)

38

136

Categorie laesie II: 2; III: 7

Producten


Polyurethaan film

11,1 %


II: 5; III: 5


0%

20 %

II: 18

Mepilex® Border (silicone, polyurethaan, polyacrylaat)

44,4 %

11,1 %

II: 20

Tielle™ hydropolymeer verband

50 %

5,6 %

I+II: 35

Standaard behandeling volgens AHCPR- richtlijnen

22,72 dagen (SD: 18,25)

I+II: 14

Standaard behandeling volgens AHCPR-richtlijnen + huidbeschermer en een pH-neutrale zeep

16 dagen (SD: 12,93)

I: 14; II: 35

BCT agens Xenaderm®

I: 5; II: 72

BCT + andere behandeling

I: 38; II: 224

II: 1; III: 24

3 maanden postinterventie

5 weken

861

36

II: 1; III: 24

Outcomes Behandelingsduur

Wondopp. vermindering 42,9 %

Vermindering PUSH score


2,5 %

Zwak

Zwak

II: 53,1 % (BI 37,768,5 % ) II: 37,2 % (BI: 28,545,9 %)

II: 57,2 dagen (BI: 44-70,4)

Zwak

Andere behandeling

II: 37,1 % (BI: 32,941,4 %)

II: 63,6 dagen (BI: 58,9-68,3)

Steriele honing

33,3 %

56 %

56,4 %

Ethoxydiaminoacride oplossing + nitrofurazone crème

0%

13 %

13,1 %

II: 70,5 dagen (BI: 60,9-80,2)

Matig

35

Auteur

Duur

N

Bito et al. (RCT)

12 weken

66

Farsaei et al. (RCT)

14 dagen

125


Outcomes

Categorie laesie II: 4; III: 31

Producten

II: 8; III: 21

Standaard behandeling volgens JSPU

I+II: 51

Atorvastatine 1% crème

51 %

60,4 %

I+II: 53

Placebo crème

0%

-27,3 %

Wrap-therapie


10,3 %

Behandelingsduur II: 18,8 dagen (BI:10,3-27,2)


II: 16 dagen (BI: 8,1-23,9)

Vermindering PUSH score 0,9 (SD: 1,3)


1,1 (SD: 2,1)

12 weken 882 II: 503; De oppervlakte van categorie II laesies vermindert sneller met vochtige (p < 0,001) dan met droge wondverbanden (p < 0,001). Bergstrom et III+IV: Het is beter om de wonde te ontsmetten met antiseptica, antibiotica of andere commerciële producten dan met een zoutoplossing al. (retrosp. 234 of zeep (p < 0,001). cohort) Tabel XI: Effect van overige producten in de behandeling van categorie II decubitus (vervolg)

Sterk

Matig

36

3. Incontinentie- geassocieerde dermatitis Voor de behandeling van IAD werden 5 artikelen gevonden die voldoen aan de inclusiecriteria: drie RCT’s (135-137), één prospectieve cohort (108) en één quasiexperimentele studie met een pre- en postinterventionele design (138). Warshaw et al. (108) (volwassen populatie) onderzocht de preventieve en therapeutische werking van Baza® cleanse and protect™ lotion en besluit dat het product erytheem (p < 0,002) en pijn (p < 0,01) significant doet verminderen. Beeckman et al. (135) (populatie gemiddeld 86 jaar) vergeleek de preventieve en therapeutische werking van enerzijds een pHneutraale zeep en water in combinatie met een zacht doekje met anderzijds de reiniging, hydratering en bescherming van een cellulose/polyester doek gedrenkt in 3% dimethylsilicone. Men vond in deze laatste groep een significant verschil in genezing, ernst, oppervlakte, roodheid en diepte na de behandeling (p < 0,001). Er zijn geen significante verbeteringen in de controle groep. Palese et al. (138) (populatie gemiddeld 84 jaar) besluit dat het volgen van een gestructureerde huidbehandeling in combinatie met een training van het personeel door gespecialiseerde incontinentieverpleegkundigen een goede keuze is bij de behandeling van IAD. Na het vergelijken van twee soorten luiers verdient de experimentele, de beter vochtabsorberende luier volgens Sugama et al. (136) (populatie gemiddeld 85 jaar) de voorkeur boven de standaard luier in de behandeling van IAD. IAD geneest significant meer en sneller in de experimentele groep (p = 0,01) (p = 0,009). Buckley et al. (137) (populatie gemiddeld 59 jaar) vergeleek twee crèmes gebaseerd op zinkoxide: Calmoseptine en Desitine. Men vond een significant grotere vermindering in wondoppervlakte in de groep behandeld met Calmoseptine (p < 0,001).

37

Tabel XII: Experimentele studies IAD

Auteur

Duur

N

Critical outcome: genezen 53 %

Outcomes

Warshaw et al. (prosp. cohort)

7 dagen

66

19 pat. met IAD

Baza® cleanse and protect™ lotion

Beeckman et al. (RCT)

120 dagen

464

225 waarvan 68 pat. met IAD

pH-neutrale zeep, water en een zacht doekje

-18,9 %

Ernst daalde van 7,3/10 naar 6,4/10.

239 waarvan 73 pat. met IAD

Cellulose/polyester doek gedrenkt in 3% dimethylsilicone

63,7 %

Ernst daalde van 6,9/10 naar 3,9/10. Oppervlakte: van 1,9/3 naar 1,2/3. Roodheid: van 2,7/3 naar 1,3/3. Diepte: van 2,3/4 naar 1,4/4.

63 pat. met IAD

Standaard behandeling

0%

5,19 luiers per dag

14 dagen interventiefase I

Een gestructureerde huidbehandeling

68,3 %

3,77 luiers per dag

21 dagen interventiefase II

+ opleiding door incontinentieverpleegkundigen

96,9 %

2,02 luiers per dag

30 pat. met IAD

Standaard luier

13,3 %

Pat. waarbij laesies stabiel blijven of verergeren: 50 %

30 pat. met IAD

Experimentele luier

43,3 %

Pat. waarbij laesies stabiel blijven of verergeren: 43,3 %

70 pat. met IAD

Calmoseptine crème

28,6 %

Vermindering in wondoppervlakte van 63,8 %

72 pat. met IAD

Desitine crème

7,8 %

Vermindering in wondoppervlakte van 20,9 %

Palese et al. (Quasi-exp. studie met pre- en postinterventi e design

14 dagen observatie

Sugama et al. (RCT)

7 dagen

Buckley et al. (RCT)

6 dagen

79

278

142

Producten

94,7 % van de pat. hebben minder erytheem. Pijn score daalde van 1,5 (SD: 1) naar 0,3 (SD: 0,8). 92 % van de pat. hadden op het einde van de studie geen pijn meer.


Matig

Matig

Sterk

Sterk

38

Discussie

Eén van de grootste gebreken aan dit literatuuronderzoek is dat we niet alle gevonden literatuur hebben kunnen evalueren omdat we, als gebruiker van de universiteitsbibliotheek van de Universiteit Gent, niet altijd toegang kregen tot de betaalsites. Abstracts van deze artikelen waren wel beschikbaar maar hierin stond onvoldoende informatie over de onderzochte behandeling, patiëntengroep en gevolgde methodologie. Vervolgens hebben we alle artikelen uitgesloten die niet geschreven waren in het Nederlands, Frans of Engels. Een aantal potentieel bruikbare behandelingswijzen voor categorie I en II decubitus zoals de Chinese kruidengeneeskunde, mepentol, vetzuren, … werden aldus niet beoordeeld. Er zijn weinig artikelen beschikbaar over de lokale huidbehandeling van categorie I en II decubitus en IAD. Hierdoor hadden we niet de luxe om enkel RCT’s te includeren met een hoge kwaliteit. Ieder experimenteel studiedesign van elke kwaliteit werd geïncludeerd. Bij studies van een lage kwaliteit kunnen één of meer vormen van bias de resultaten van de studie beïnvloeden. Het is daarom niet zeker dat de resultaten in de studie wel de resultaten in werkelijkheid representeren. Vergelijkbare studies samen analyseren om zo een beter beeld van de werkelijkheid te verkrijgen was geen optie. Er ontbreekt uniformiteit in methodologie, studiepopulatie (jonge paraplegen, 50-plussers en hoogbejaarden), behandelingsproducten en -methoden, duur van de behandeling, decubitus beoordeling,… Daarnaast is het gebruik van een topisch agens of wondverband slechts een onderdeel in de behandeling van categorie I en II decubitus en IAD. Onder andere systemische en hygiënische factoren spelen een rol. In de ene studie kregen de patiënten daarom als bijbehandeling een alternerende matras, in de andere studie werden de patiënten volgens een specifiek schema gedraaid en in nog een andere studie werd de bijbehandeling niet vermeld, enzovoort… Een uniforme methodologie dringt zich op om in de toekomst bij soortgelijke literatuuronderzoeken als deze tot betrouwbare besluiten te komen. Het is een groot gebrek dat men in de experimentele studies op het vlak van resultaten geen of weinig onderscheid maakt tussen de verschillende categorieën decubitus. Gezien de verschillen in morfologie van de wonden in functie van de categorie, is het waarschijnlijk dat elke categorie ook anders reageert op de behandeling. Meestal rapporteren studies als volgt: Product X is voor de behandeling van categorie I en II decubitus al dan niet efficiënter dan 39

Product Y. De manier hoe Hollisaz et al. (113), Narayanan et al. (115) en Felzani et al. (114) een onderscheid maken in reactie op een behandeling maakt vergelijken betrouwbaarder. Zij rapporteren per categorie afzonderlijk de resultaten (zie tabel IV en V): voor categorie I decubitus heeft product X volgend effect en Y volgend effect. Voor categorie II decubitus heeft product X volgend effect en Y volgend effect.

Categorie I decubitus De lokale wondbehandeling van niet-wegdrukbare roodheid is weinig beschreven. Deze categorie lijkt noch bij onderzoekers, noch bij bedrijven interesse te wekken dit terwijl belangrijke hiaten in de literatuur blijken te bestaan. Gebaseerd op bewijs van één RCT van een hoge kwaliteit kunnen we besluiten dat hydrocolloïdverbanden mogelijks beter zijn voor de behandeling van categorie I decubitus dan gaasverbanden. Het KCE-rapport van 2013 (101) kwam tot eenzelfde conclusie. Dit resultaat wordt echter tegengesproken door één RCT van een lage kwaliteit die geen significant verschil kon vinden tussen beide groepen. Gebaseerd op één secundaire analyse van een quasi experimentele studie van een lage kwaliteit kunnen we besluiten dat het toevoegen van een pH-neutrale zeep en huidbeschermer (50% lanoline, bijenwas, petrolatum) aan een reeds bestaand protocol, de behandelingsduur van categorie I en II decubitus significant doet verminderen. Deze studie heeft echter belangrijke confounders die het resultaat kunnen beïnvloeden. Het belang van een grondige reiniging van de huid en het gebruik van een huidbeschermer was al gekend bij IAD (85) en geïnfecteerde/ necrotiserende categorie III en IV decubituslaesies (4, 101, 102). Volgens één RCT van een lage kwaliteit kunnen we besluiten dat categorie I decubitus significant beter en sneller geneest met lysine-hyaluronzuur dan met natrium-hyaluronzuur. Het is echter nog niet geweten of onderzocht als een hyaluronzuur product effectiever is dan bijvoorbeeld een hydrocolloïd. Volgens één RCT van een hoge kwaliteit kunnen we besluiten dat atorvastatine een betere keuze is voor de genezing van categorie I en II decubitus dan een placebo. We zien echter een lager absoluut genezingspercentage in vergelijking met de andere studies. Het is mogelijk dat een verschil in patiëntenpopulatie en methodologie dit kan verklaren. Verder onderzoek is noodzakelijk.

40

Categorie II decubitus Tabel XIII toont een samenvatting van tabel VI. Het is een samenvatting van de resultaten van acht artikelen die we gevonden hebben voor de behandeling van categorie II decubitus met een hydrocolloïd verband. Tabel XIII: Gebaseerd op de resultaten van Tabel VI

Significant effectiever dan een hydrocolloïd verband

Even effectief als een hydrocolloïd verband

Significant minder effectief dan een hydrocolloïd verband

Biofilm™ (RCT, zwak)

Gaas gedrenkt in povidonjood (RCT, zwak)

Gaas gedrenkt in zoutopl. (RCT, sterk)

Hydrocolloïd+ 2,5S murine groeifactor (RCT, matig)

Gaas gedrenkt in zoutopl. (RCT, zwak)

Picea abies-hars (RCT, zwak)

Medifil® collageen (RCT, matig) Fenytoïne crème (RCT, sterk) Tegaderm® (RCT, zwak)

Men dient echter voorzichtig te zijn met de interpretatie van deze resultaten. Op één na zijn alle studies van lage tot matige kwaliteit. De patiëntenpopulatie bevat soms meer categorie III dan categorie II laesies en er is op één studie na geen onderscheid gemaakt in resultaten tussen de verschillende soorten decubitus. Gebaseerd op deze tabel kunnen we besluiten dat een Biofilm™, de 2,5S murine groeifactor en de picea abies-hars zalf een mogelijk belangrijk potentieel hebben in de behandeling van categorie II decubitus. Gebaseerd op de resultaten van twee RCT’s van een lage kwaliteit kunnen we besluiten dat noch het Epilock™ schuimverband noch het Allevyn® schuimverband significant verschillen van een gaasverband gedrenkt in een zoutoplossing. Deze resultaten maken het onwaarschijnlijker dat schuimverbanden als deze een belangrijke rol zullen spelen in de behandeling van categorie II decubitus. Opnieuw moet men hier opletten bij de interpretatie van de resultaten. Bij de hydogels en de hyaluronzuren is het moeilijk om een uitspraak maken. De vijf artikelen zijn allen van een lage kwaliteit en bespreken een verschillend product. Verder onderzoek is hier zeker op zijn plaats. Het is mogelijk dat voor hyaluronzuur niet alle beschikbare artikelen zijn geanalyseerd wegens de beperking in taal. 41

Gebaseerd op twee RCT’s van een matige en een hoge kwaliteit kunnen we besluiten dat de werking van fenytoïne bij de behandeling van categorie II decubitus niet significant verschilt van een gaasverband gedrenkt in een zoutoplossing. Gebaseerd op één RCT van een matige kwaliteit kunnen we besluiten dat steriele honing significant beter geneest dan een behandeling met ethoxydiaminoacride oplossing met nitrofurazone crème. Het is belangrijk om hier te vermelden dat slechts 1/25ste van de geïncludeerde laesies als categorie II werden geklasseerd. De overige laesies zijn categorie III decubitus. Ethoxydiaminoacride en nitrofurazone worden tegenwoordig in de ontwikkelde landen nog weinig gebruikt. Het kan nuttig zijn om deze studie te herhalen maar met een ander, bij ons meer courant gebruikt product. Gebaseerd op één retrospectieve cohort van matige kwaliteit kunnen we besluiten dat een vochtig wondverband categorie II laesies significant sneller doet genezen dan een droog wondverband. Het KCE rapport van 2013 (101), de NICE richtlijnen van 2014 (102) en de NPUAP/EPUAP richtlijnen van 2014 (4) komen tot eenzelfde conclusie. Volgens dezelfde studie is het ook beter om de laesie te ontsmetten met antiseptica, antibiotica of andere commerciële producten dan met een zoutoplossing of een zeep. Bij interpretatie van de resultaten moet men erbij rekening houden dat een derde van de patiëntenpopulatie een categorie III laesie had. Voor categorie II decubitus vinden we in het totaal zeven studies terug die de effectiviteit van een gaasverband gedrenkt in een zoutoplossing vergelijken met andere producten. We kunnen ons hier vragen stellen in verband met de bruikbaarheid van deze resultaten. Het is waarschijnlijk dat het ander product beter werkt dan een gaasverband. Indien de auteurs in kwestie hadden vergeleken met bijvoorbeeld een hydrocolloïd verband (al dan niet van een ander merk) of een ander product met belangrijk klinisch potentieel zou de inbreng van de studies veel groter kunnen zijn.

Incontinentie- geassocieerde dermatitis IAD is een relatief nieuw begrip en dit vertaald zich in het aantal publicaties. De weinige studies met een experimenteel design richten zich vooral op de preventie van IAD. Voor de behandeling blijven dus nog heel wat onderzoeksmogelijkheden open.

42

Zoals eerder vermeld zijn er voor IAD nog geen guidelines beschikbaar. Expertpanels pleiten onder andere voor: Het gebruik van een gestructureerde huidbehandeling na elke incontinentie-episode, een zachte reiniging van de huid (het best met no-rinse, pH-neutrale, perineale cleansers) en het gebruik van producten met een hydraterende en beschermende werking (om contact tussen huid en urine/faeces te verminderen). Anti-fugale producten, antiinflammatoire producten en antibiotica kunnen gebruikt worden indien nodig (84, 85, 139142). In deze literatuurreview vinden we enige evidentie voor: het gebruik van een cleanser in combinatie met een huidbeschermer (één prospectieve cohort van lage kwaliteit), het gebruik van een 3-in-1 perineale cleanser (één RCT van matige kwaliteit), het gebruik van een gestructureerde huidbehandeling (één quasi-experimentele studie van matige kwaliteit), het opleiden van personeel (één quasi-experimentele studie van matige kwaliteit), het gebruik van sterk vocht-absorberende luiers (één RCT van een hoge kwaliteit) en het gebruik van een Calmoseptine zinkoxide crème (één RCT van een hoge kwaliteit). De resultaten sluiten in grote mate aan bij de adviezen van de expertpanels. De resultaten van de Calmoseptine zinkoxide crème zijn nieuw. Het kan klinisch interessant zijn om deze crème in een nieuwe experimentele studie te vergelijken met een hedendaags gebruikt product bij de behandeling van IAD.

Slot Een specifiek antwoord op de onderzoeksvragen werd niet gevonden. Daarvoor is de literatuur te verdeeld. Deze thesis probeert de nadruk te leggen op de kenmerken van experimentele onderzoeken die nodig zijn om in de toekomst tot betrouwbare conclusies te komen. Tevens heeft men een beperkt aantal hiaten en onderzoeksmogelijkheden in de literatuur blootgelegd. De lokale huidbehandeling van categorie I en II decubitus en IAD door middel van wondverbanden en topische agentia blijft in 2015 nog steeds een bijna onontgonnen domein.

43

Bronnen 1. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel 2009. 2. Defloor T, Bouzegta N, Beeckman D, Vanderwee K, Gobert M, Van Durme T. Studie van decubitusprevalentie in de Belgische ziekenhuizen: Project PUMap 2008. 3. Demarre L, Vanderwee K, Defloor T, Verhaeghe S, Schoonhoven L, Beeckman D. Pressure ulcers: knowledge and attitude of nurses and nursing assistants in Belgian nursing homes. J CLIN NURS. 2012;21(910):1425-34. 4. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and treatment of pressure ulcers: Quick reference guide. Perth, Australie: Cambridge Media; 2014. 5. Young JB, Dobrzanski S. Pressure Sores - Epidemiology and Current Management Concepts. DRUG AGING. 1992;2(1):42-57. 6. Hunter S, Anderson J, Hanson D, Thompson P, Langemo D, Klug MG. Clinical trial of a prevention and treatment protocol for skin breakdown in two nursing homes. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2003;30(5):250-8. 7. Revis DR, Jr. Pressure Ulcers and Wound Care 2014. Online 2014. Opgehaald op 5 augustus 2014, van http://emedicine.medscape.com/article/190115-overview#a0156. 8. Butler CT. Pediatric skin care: guidelines for assessment, prevention, and treatment. DERMATOLOGY NURSING / DERMATOLOGY NURSES' ASSOCIATION. 2007;19(5):471-2, 7-82, 85. 9. Schluer AB, Halfens RJ, Schols JM. Pediatric pressure ulcer prevalence: a multicenter, cross-sectional, point prevalence study in Switzerland. OSTOMY/WOUND MANAGEMENT. 2012;58(7):18-31. 10. Schluer AB, Schols JM, Halfens RJ. Pressure ulcer treatment in pediatric patients. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE. 2013;26(11):504-10. 11. Pang S. Pressure ulcers--prevention of pressure related damage. AUSTRALIAN NURSING JOURNAL. 2008;15(10):27-9. 12. Theaker C, Mannan M, Ives N, Soni N. Risk factors for pressure sores in the critically ill. ANAESTHESIA. 2000;55(3):221-4. 13. Campbell C, Parish LC. The decubitus ulcer: facts and controversies. CLINICS IN DERMATOLOGY. 2010;28(5):527-32. 14. Health Quality O. Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis. ONTARIO HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT SERIES. 2009;9(2):1-104. 15. Jones D. Pressure ulcer prevention in the community setting. NURSING STANDARD. 2013;28(3):47-55. 16. Eberlein-Gonska M, Petzold T, Helass G, Albrecht DM, Schmitt J. The incidence and determinants of decubitus ulcers in hospital care: an analysis of routine quality management data at a university hospital. DEUTSCHES ARZTEBLATT INTERNATIONAL. 2013;110(33-34):550-6. 17. Rush A, Muir M. Maintaining skin integrity bariatric patients. BRITISH JOURNAL OF COMMUNITY NURSING. 2012;17(4):154, 6-9. 18. Banks M, Bauer J, Graves N, Ash S. Malnutrition and pressure ulcer risk in adults in Australian health care facilities. NUTRITION (BURBANK, LOS ANGELES COUNTY, CALIF). 2010;26(9):896-901. 19. Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, Allman RM. Hospital-acquired pressure ulcers and risk of death. JOURNAL OF THE AMERICAN GERIATRICS SOCIETY. 1996;44(12):1435-40. 20. Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation. JAMA : THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. 1995;273(11):865-70. 21. Fisher AR, Wells G, Harrison MB. Factors associated with pressure ulcers in adults in acute care hospitals. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE. 2004;17(2):80-90. 22. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Wallingford, UK: CABI Publishing, 2003. 23. Halfens R, Van Nie N, Meijers J, Meesterberends E, Neyens J, Rondas A, et al. Rapportage Resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2013. Maastricht: Maastricht University; 2013. 24. Bansal C, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. Decubitus ulcers: a review of the literature. INTERNATIONAL JOURNAL OF DERMATOLOGY. 2005;44(10):805-10. 25. Shea JD. Pressure sores: classification and management. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH. 1975(112):89-100.

44

26. Reed RL, Hepburn K, Adelson R, Center B, McKnight P. Low serum albumin levels, confusion, and fecal incontinence: are these risk factors for pressure ulcers in mobility-impaired hospitalized adults? GERONTOLOGY. 2003;49(4):255-9. 27. Nixon J, Cranny G, Iglesias C, Nelson EA, Hawkins K, Phillips A, et al. Randomised, controlled trial of alternating pressure mattresses compared with alternating pressure overlays for the prevention of pressure ulcers: PRESSURE (pressure relieving support surfaces) trial. BMJ (CLINICAL RESEARCH ED). 2006;332(7555):1413. 28. Defloor T, Schoonhoven L, Katrien V, Weststrate J, Myny D. Reliability of the European Pressure Ulcer Advisory Panel classification system. JOURNAL OF ADVANCED NURSING. 2006;54(2):189-98. 29. Nixon J, Thorpe H, Barrow H, Phillips A, Andrea Nelson E, Mason SA, et al. Reliability of pressure ulcer classification and diagnosis. JOURNAL OF ADVANCED NURSING. 2005;50(6):613-23. 30. Beeckman D, Schoonhoven L, Fletcher J, Furtado K, Gunningberg L, Heyman H, et al. EPUAP classification system for pressure ulcers: European reliability study. JOURNAL OF ADVANCED NURSING. 2007;60(6):682-91. 31. Beeckman D, Schoonhoven L, Fletcher J, Furtado K, Heyman H, Paquay L, et al. Pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis: effectiveness of the Pressure Ulcer Classification education tool on classification by nurses. QUALITY & SAFETY IN HEALTH CARE. 2010;19(5):e3. 32. Defloor T, Schoonhoven L, Fletcher J, Furtado K, Heyman H, Lubbers M, et al. Statement of the European Pressure Ulcer Advisory Panel - Pressure ulcer classification - Differentiation between pressure ulcers and moisture lesions. J WOUND OSTOMY CONT. 2005;32(5):302-6. 33. Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Non-blanchable erythema as an indicator for the need for pressure ulcer prevention: a randomized-controlled trial. J CLIN NURS. 2007;16(2):325-35. 34. Bouten CV, Oomens CW, Baaijens FP, Bader DL. The etiology of pressure ulcers: skin deep or muscle bound? ARCHIVES OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION. 2003;84(4):616-9. 35. van Marum RJ, Schut GL, Ribbe MW, Meijer JH. [Pathophysiology and clinical characteristics of decubitus]. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE. 1994;138(2):66-71. 36. Lin VW, Cardenas DD, Cutter NC. Spinal Cord Medicine: Principles and Practice. New York: Demos Medical Publishing, 2003. 37. Black J, Baharestani M, Cuddigan J, Dorner B, Edsberg L, Langemo D, et al. National Pressure Ulcer Advisory Panel's updated pressure ulcer staging system. UROLOGIC NURSING. 2007;27(2):144-50, 56. 38. National Pressure Ulcer Advisory Panel. PUSH tool 2012. Online 2012. opgehaald 7 augustus 2014 van http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/push-tool/. 39. Lyder CH, Wang Y, Metersky M, Curry M, Kliman R, Verzier NR, et al. Hospital-acquired pressure ulcers: results from the national Medicare Patient Safety Monitoring System study. JOURNAL OF THE AMERICAN GERIATRICS SOCIETY. 2012;60(9):1603-8. 40. Leijon S, Bergh I, Terstappen K. Pressure ulcer prevalence, use of preventive measures, and mortality risk in an acute care population: a quality improvement project. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2013;40(5):469-74. 41. Berlowitz DR, Wilking SV. The short-term outcome of pressure sores. JOURNAL OF THE AMERICAN GERIATRICS SOCIETY. 1990;38(7):748-52. 42. Health Quality O. Management of chronic pressure ulcers: an evidence-based analysis. ONTARIO HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT SERIES. 2009;9(3):1-203. 43. Dharmarajan TS, Ugalino JT. Pressure Ulcers: Clinical Features and Management. HOSPITAL PHYSICIAN. 2002;38(3):64–71. 44. Achterberg WP, Frijters DHM, Ribbe MW. Het vóórkomen van ulcera in verpleeghuizen. GEEG. 2008;39(3):115-21. 45. Gorecki C, Closs SJ, Nixon J, Briggs M. Patient-reported pressure ulcer pain: a mixed-methods systematic review. JOURNAL OF PAIN AND SYMPTOM MANAGEMENT. 2011;42(3):443-59. 46. Gorecki C, Nixon J, Madill A, Firth J, Brown JM. What influences the impact of pressure ulcers on health-related quality of life? A qualitative patient-focused exploration of contributory factors. JOURNAL OF TISSUE VIABILITY. 2012;21(1):3-12. 47. de Laat EH, Scholte op Reimer WJ, van Achterberg T. Pressure ulcers: diagnostics and interventions aimed at wound-related complaints: a review of the literature. J CLIN NURS. 2005;14(4):464-72. 48. Onesti MG, Fino P, Fioramonti P, Amorosi V, Scuderi N. Ten years of experience in chronic ulcers and malignant transformation. INTERNATIONAL WOUND JOURNAL. 2013. 49. Daya M, Balakrishan T. Advanced Marjolin's ulcer of the scalp in a 13-year-old boy treated by excision and free tissue transfer: Case report and review of literature. INDIAN JOURNAL OF PLASTIC SURGERY : OFFICIAL PUBLICATION OF THE ASSOCIATION OF PLASTIC SURGEONS OF INDIA. 2009;42(1):106-11. 50. Mustoe T, Upton J, Marcellino V, Tun CJ, Rossier AB, Hachend HJ. Carcinoma in chronic pressure sores: a fulminant disease process. PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY. 1986;77(1):116-21.

45

51. Berkwits L, Yarkony GM, Lewis V. Marjolin's ulcer complicating a pressure ulcer: case report and literature review. ARCHIVES OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION. 1986;67(11):831-3. 52. Shahla A. An overview of heel Marjolin's ulcers in the Orthopedic Department of Urmia University of Medical Sciences. ARCHIVES OF IRANIAN MEDICINE. 2009;12(4):405-8. 53. SAM medical products. Recurrence of chronic ulcers. Online 2009. Opgehaald op 8 februari 2014 van http://www.sammedical.com/wp-content/uploads/2013/05/Recurrence_of_Chronic_Ulcers.pdf. 54. Niazi ZB, Salzberg CA, Byrne DW, Viehbeck M. Recurrence of initial pressure ulcer in persons with spinal cord injuries. ADVANCES IN WOUND CARE : THE JOURNAL FOR PREVENTION AND HEALING. 1997;10(3):3842. 55. Coleman S, Gorecki C, Nelson EA, Closs SJ, Defloor T, Halfens R, et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review. INTERNATIONAL JOURNAL OF NURSING STUDIES. 2013;50(7):9741003. 56. Defloor T. The risk of pressure sores: a conceptual scheme. J CLIN NURS. 1999;8(2):206-16. 57. Asbeck FW. Handboek Dwarslaesierevalidatie. Bohn Stafleu van Loghum, Zeist, 2007. 58. Kosiak M. Etiology and pathology of ischemic ulcers. ARCHIVES OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION. 1959;40(2):62-9. 59. Le KM, Madsen BL, Barth PW, Ksander GA, Angell JB, Vistnes LM. An in-depth look at pressure sores using monolithic silicon pressure sensors. PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY. 1984;74(6):745-56. 60. E. Poot JM, J. Weststrate, L. van der Eerden. Decubitus te lijf : handboek decubituspreventie voor verpleegkundigen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008. 61. Defloor T, Herremans A, Grypdonck M. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. BRUSSEL: FEDERAAL MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN, VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU. 2004. 62. Kottner J, Balzer K, Dassen T, Heinze S. Pressure ulcers: a critical review of definitions and classifications. OSTOMY WOUND MANAGE. 2009;55(9):22-9. 63. Orsted H, Ohura T, Harding K. Internationaal overzicht. Preventie van decubitus: druk, schuifkrachten, wrijfkrachten en microklimaat in context. Een consensusdocument. LONDON: WOUNDS INTERNATIONAL. 2010. 64. Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. ARCHIVES OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION. 1994;75(8):908-17. 65. Hanson D, Langemo DK, Anderson J, Thompson P, Hunter S. Friction and shear considerations in pressure ulcer development. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE. 2010;23(1):21-4. 66. Moore ZE, Webster J. Dressings and topical agents for preventing pressure ulcers. THE COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS. 2013;8:CD009362. 67. Smart H. Deep tissue injury: what is it really? ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE. 2013;26(2):56-8. 68. Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, Moore Z, Rigby P, Wolfe R, et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. AGEING RESEARCH REVIEWS. 2005;4(3):422-50. 69. Schols JMGA, Meijers JMM, Clark M, Halfens RJG. Een Europese richtlijn over voeding en decubitus. TVVG. 2007;32(3):100-4. 70. Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA : THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. 2003;289(2):223-6. 71. Krause JS, Broderick L. Patterns of recurrent pressure ulcers after spinal cord injury: identification of risk and protective factors 5 or more years after onset. ARCHIVES OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION. 2004;85(8):1257-64. 72. Sanada H, Sugama J, Kitagawa A, Thigpen B, Kinosita S, Murayama S. Risk factors in the development of pressure ulcers in an intensive care unit in Pontianak, Indonesia. INTERNATIONAL WOUND JOURNAL. 2007;4(3):208-15. 73. Smith BM, Guihan M, LaVela SL, Garber SL. Factors predicting pressure ulcers in veterans with spinal cord injuries. AMERICAN JOURNAL OF PHYSICAL MEDICINE & REHABILITATION / ASSOCIATION OF ACADEMIC PHYSIATRISTS. 2008;87(9):750-7. 74. Terekeci H, Kucukardali Y, Top C, Onem Y, Celik S, Oktenli C. Risk assessment study of the pressure ulcers in intensive care unit patients. EUROPEAN JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE. 2009;20(4):394-7. 75. Vanderwee K, Grypdonck M, De Bacquer D, Defloor T. The identification of older nursing home residents vulnerable for deterioration of grade 1 pressure ulcers. J CLIN NURS. 2009;18(21):3050-8. 76. Wilczweski P, Grimm D, Gianakis A, Gill B, Sarver W, McNett M. Risk factors associated with pressure ulcer development in critically ill traumatic spinal cord injury patients. JOURNAL OF TRAUMA NURSING : THE OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF TRAUMA NURSES. 2012;19(1):5-10. 77. Senturan L, Karabacak U, Ozdilek S, Alpar SE, Bayrak S, Yuceer S, et al. The Relationship Among Pressure Ulcers, Oxygenation, and Perfusion in Mechanically Ventilated Patients in an Intensive Care Unit. J WOUND OSTOMY CONT. 2009;36(5):503-8.

46

78. Dealey C, Brindle CT, Black J, Alves P, Santamaria N, Call E, et al. Challenges in pressure ulcer prevention. INTERNATIONAL WOUND JOURNAL. 2013. 79. Fisher SV, Szymke TE, Apte SY, Kosiak M. Wheelchair cushion effect on skin temperature. ARCHIVES OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION. 1978;59(2):68-72. 80. Scott EM, Leaper DJ, Clark M, Kelly PJ. Effects of warming therapy on pressure ulcers--a randomized trial. AORN JOURNAL. 2001;73(5):921-7, 9-33, 36-8. 81. Gray M, Bohacek L, Weir D, Zdanuk J. Moisture vs pressure: making sense out of perineal wounds. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2007;34(2):134-42. 82. Rotaru GM, Pille D, Lehmeier FK, Stampfli R, Scheel-Sailer A, Rossi RM, et al. Friction between human skin and medical textiles for decubitus prevention. TRIBOL INT. 2013;65:91-6. 83. Agrawal K, Chauhan N. Pressure ulcers: Back to the basics. INDIAN JOURNAL OF PLASTIC SURGERY : OFFICIAL PUBLICATION OF THE ASSOCIATION OF P LASTIC SURGEONS OF INDIA. 2012;45(2):244-54. 84. Beeckman D, Schoonhoven L, Verhaeghe S, Heyneman A, Defloor T. Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: literature review. JOURNAL OF ADVANCED NURSING. 2009;65(6):1141-54. 85. Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, Fader M, Logan S, Junkin J, et al. Incontinence-associated dermatitis: a comprehensive review and update. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2012;39(1):61-74. 86. Dealey C. Skin care and pressure ulcers. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE. 2009;22(9):421-8; quiz 930. 87. Papanikolaou P, Lyne P, Anthony D. Risk assessment scales for pressure ulcers: a methodological review. INTERNATIONAL JOURNAL OF NURSING STUDIES. 2007;44(2):285-96. 88. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. NURSING RESEARCH. 1987;36(4):205-10. 89. Norton D. Calculating the risk. Reflections on the norton scale. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE. 1989;2(3):24-31. 90. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. JOURNAL OF ADVANCED NURSING. 2006;54(1):94-110. 91. Balzer K, Kopke S, Luhmann D, Haastert B, Kottner J, Meyer G. Designing trials for pressure ulcer risk assessment research: methodological challenges. INTERNATIONAL JOURNAL OF NURSING STUDIES. 2013;50(8):1136-50. 92. Schoonhoven L, Haalboom JRE, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE, Gyrpdonck MH, et al. Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. BRIT MED J. 2002;325(7368):797-800. 93. Moore ZE, Cowman S. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. THE COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS. 2014;2:Cd006471. 94. Garcia-Fernandez FP, Pancorbo-Hidalgo PL, Agreda JJ. Predictive capacity of risk assessment scales and clinical judgment for pressure ulcers: a meta-analysis. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2014;41(1):24-34. 95. Dealey C, Posnett J, Walker A. The cost of pressure ulcers in the United Kingdom. JOURNAL OF WOUND CARE. 2012;21(6):261-2, 4, 6. 96. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. AGE AND AGEING. 2004;33(3):230-5. 97. Keelaghan E, Margolis D, Zhan M, Baumgarten M. Prevalence of pressure ulcers on hospital admission among nursing home residents transferred to the hospital. WOUND REPAIR AND REGENERATION : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND HEALING SOCIETY [AND] THE EUROPEAN T ISSUE REPAIR SOCIETY. 2008;16(3):3316. 98. Assuralia. De nationale uitgaven in de gezondheidszorg. ASSURINFO. 2013;10de editie. 99. Department of Health. Pressure ulcer productivity calculator 2010. Online 2010. Opgehaald op 10 augustus 2014 van https://www.gov.uk/government/publications/pressure-ulcers-productivity-calculator. 100. Brandeis GH, Berlowitz DR, Katz P. Are pressure ulcers preventable? A survey of experts. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE. 2001;14(5):244, 5-8. 101. Beeckman D, Matheï C, Van Lancker A, Vanwalleghem G, Van Houdt S, Gryson L, et al. A national guideline for the treatment of pressure ulcers. STATUS: PUBLISHED. 2013. 102. National Institute for Health and Care Excellence. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers (clinical guideline 179). 2014. 103. Cordyn S, Devliegher K. Handboek wondzorg. Amsterdam: Reed Business; 2009. 104. Beeckman D, Courtens A, Beele H, Derese A, Defloor T. Digitaal Kennisbestand Wondzorg. Gent: Universiteit Gent; 2007.

47

105. Barrois B, Carles M, Rumeau M, Tell L, Toussaint JF, Bonnefoy M, et al. Efficacy and tolerability of hyaluronan (ialuset) in the treatment of pressure ulcers: a multicentre, non-randomised, pilot study. DRUGS IN R&D. 2007;8(5):267-73. 106. Guest JF, Greener MJ, Vowden K, Vowden P. Clinical and economic evidence supporting a transparent barrier film dressing in incontinence-associated dermatitis and peri-wound skin protection. JOURNAL OF WOUND CARE. 2011;20(2):76, 8-84. 107. Munter KC, Beele H, Russell L, Crespi A, Grochenig E, Basse P, et al. Effect of a sustained silverreleasing dressing on ulcers with delayed healing: the CONTOP study. JOURNAL OF WOUND CARE. 2006;15(5):199-206. 108. Warshaw E, Nix D, Kula J, Markon CE. Clinical and cost effectiveness of a cleanser protectant lotion for treatment of perineal skin breakdown in low-risk patients with incontinence. OSTOMY/WOUND MANAGEMENT. 2002;48(6):44-51. 109. Vyncke V, De Clercq B, Stevens V, Costongs C, Barbareschi G, Jonsson SH, et al. Does neighbourhood social capital aid in levelling the social gradient in the health and well-being of children and adolescents? A literature review. BMC PUBLIC HEALTH. 2013;13(1):65. 110. Effective Public Health Practice Project. Quality assessment tool for quantitative studies 2009. Online 2010. Opgehaald 5 februari 2014 van http://www.ephpp.ca/tools.html. 111. Kim YC, Shin JC, Park CI, Oh SH, Choi SM, Kim YS. Efficacy of hydrocolloid occlusive dressing technique in decubitus ulcer treatment: a comparative study. YONSEI MEDICAL JOURNAL. 1996;37(3):181-5. 112. Farsaei S, Khalili H, Farboud ES, Karimzadeh I, Beigmohammadi MT. Efficacy of Topical Atorvastatin for the Treatment of Pressure Ulcers: A Randomized Clinical Trial. PHARMACOTHERAPY. 2013. 113. Hollisaz MT, Khedmat H, Yari F. A randomized clinical trial comparing hydrocolloid, phenytoin and simple dressings for the treatment of pressure ulcers. BMC DERMATOLOGY. 2004;4(1):18. 114. Felzani G, Spoletini I, Convento A, Di Lorenzo B, Rossi P, Miceli M, et al. Effect of lysine hyaluronate on the healing of decubitus ulcers in rehabilitation patients. ADVANCES IN THERAPY. 2011;28(5):439-45. 115. Narayanan S, Van Vleet J, Strunk B, Ross RN, Gray M. Comparison of pressure ulcer treatments in long-term care facilities: clinical outcomes and impact on cost. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2005;32(3):163-70. 116. Thompson P, Langemo D, Anderson J, Hanson D, Hunter S. Skin care protocols for pressure ulcers and incontinence in long-term care: a quasi-experimental study. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE. 2005;18(8):4229. 117. Darkovich SL, Brown-Etris M, Spencer M. Biofilm hydrogel dressing: a clinical evaluation in the treatment of pressure sores. OSTOMY WOUND MANAGE. 1990;29:47-60. 118. Chang KW, Alsagoff S, Ong KT, Sim PH. Pressure ulcers--randomised controlled trial comparing hydrocolloid and saline gauze dressings. THE MEDICAL JOURNAL OF MALAYSIA. 1998;53(4):428-31. 119. Graumlich JF, Blough LS, McLaughlin RG, Milbrandt JC, Calderon CL, Agha SA, et al. Healing pressure ulcers with collagen or hydrocolloid: a randomized, controlled trial. JOURNAL OF THE AMERICAN GERIATRICS SOCIETY. 2003;51(2):147-54. 120. Landi F, Aloe L, Russo A, Cesari M, Onder G, Bonini S, et al. Topical treatment of pressure ulcers with nerve growth factor: a randomized clinical trial. ANNALS OF INTERNAL MEDICINE. 2003;139(8):635-41. 121. Brown-Etris M, Milne C, Orsted H, Gates JL, Netsch D, Punchello M, et al. A prospective, randomized, multisite clinical evaluation of a transparent absorbent acrylic dressing and a hydrocolloid dressing in the management of Stage II and shallow Stage III pressure ulcers. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE. 2008;21(4):169-74. 122. Sipponen A, Jokinen JJ, Sipponen P, Papp A, Sarna S, Lohi J. Beneficial effect of resin salve in treatment of severe pressure ulcers: a prospective, randomized and controlled multicentre trial. THE BRITISH JOURNAL OF DERMATOLOGY. 2008;158(5):1055-62. 123. Kraft MR, Lawson L, Pohlmann B, Reid-Lokos C, Barder L. A comparison of Epi-Lock and saline dressings in the treatment of pressure ulcers. DECUBITUS. 1993;6(6):42-4, 6, 8. 124. Amione P, Ricci E, Topo F, Izzo L, Pirovano R, Rega V, et al. Comparison of Allevyn Adhesive and Biatain Adhesive in the management of pressure ulcers. JOURNAL OF WOUND CARE. 2005;14(8):365-70. 125. Payne WG, Posnett J, Alvarez O, Brown-Etris M, Jameson G, Wolcott R, et al. A prospective, randomized clinical trial to assess the cost-effectiveness of a modern foam dressing versus a traditional saline gauze dressing in the treatment of stage II pressure ulcers. OSTOMY/WOUND MANAGEMENT. 2009;55(2):50-5. 126. Thomas DR, Goode PS, LaMaster K, Tennyson T. Acemannan hydrogel dressing versus saline dressing for pressure ulcers. A randomized, controlled trial. ADVANCES IN WOUND CARE : THE JOURNAL FOR PREVENTION AND HEALING. 1998;11(6):273-6. 127. Oleske DM, Smith XP, White P, Pottage J, Donovan MI. A randomized clinical trial of two dressing methods for the treatment of low-grade pressure ulcers. JOURNAL OF ENTEROSTOMAL THERAPY. 1986;13(3):90-8.

48

128. Maume S, Van De Looverbosch D, Heyman H, Romanelli M, Ciangherotti A, Charpin S. A study to compare a new self-adherent soft silicone dressing with a self-adherent polymer dressing in stage II pressure ulcers. OSTOMY/WOUND MANAGEMENT. 2003;49(9):44-51. 129. Subbanna PK, Margaret Shanti FX, George J, Tharion G, Neelakantan N, Durai S, et al. Topical phenytoin solution for treating pressure ulcers: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. SPINAL CORD. 2007;45(11):739-43. 130. Yapucu Gunes U, Eser I. Effectiveness of a honey dressing for healing pressure ulcers. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2007;34(2):184-90. 131. Bito S, Mizuhara A, Oonishi S, Takeuchi K, Suzuki M, Akiyama K, et al. Randomised controlled trial evaluating the efficacy of wrap therapy for wound healing acceleration in patients with NPUAP stage II and III pressure ulcer. BMJ OPEN. 2012;2:e000371. 132. Farsaei S, Khalili H, Farboud ES, Karimzadeh I, Beigmohammadi MT. Efficacy of topical atorvastatin for the treatment of pressure ulcers: a randomized clinical trial. PHARMACOTHERAPY. 2014;34(1):19-27. 133. Bergstrom N, Horn SD, Smout RJ, Bender SA, Ferguson ML, Taler G, et al. The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: outcomes of pressure ulcer treatments in long-term care. JOURNAL OF THE AMERICAN GERIATRICS SOCIETY. 2005;53(10):1721-9. 134. Parnell LK, Ciufi B, Gokoo CF. Preliminary use of a hydrogel containing enzymes in the treatment of stage II and stage III pressure ulcers. OSTOMY/WOUND MANAGEMENT. 2005;51(8):50-60. 135. Beeckman D, Verhaeghe S, Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K. A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and pH neutral soap to prevent and treat incontinence-associated dermatitis: a randomized, controlled clinical trial. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2011;38(6):62734. 136. Sugama J, Sanada H, Shigeta Y, Nakagami G, Konya C. Efficacy of an improved absorbent pad on incontinence-associated dermatitis in older women: cluster randomized controlled trial. BMC GERIATRICS. 2012;12:22. 137. Buckley B, Dofitas R, Baltazar W, Quiambao P, Razor B. Topical Zinc Oxide Based Creams in a Structured Care Regimen for the Treatment of Incontinence Associated Dermatitis in Hospitalized Adults and Older Children: A Randomized, Controlled Trial. NEUROUROL URODYNAM. 2014;33(6):760-1. 138. Palese A, Carniel G. The effects of a multi-intervention incontinence care program on clinical, economic, and environmental outcomes. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2011;38(2):177-83. 139. Gray M. Preventing and managing perineal dermatitis: a shared goal for wound and continence care. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2004;31(1 Suppl):S2-9; quiz S10-2. 140. Gray M, Bliss DZ, Doughty DB, Ermer-Seltun J, Kennedy-Evans KL, Palmer MH. Incontinenceassociated dermatitis: a consensus. JOURNAL OF WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSING : OFFICIAL PUBLICATION OF THE WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY / WOCN. 2007;34(1):45-54; quiz 56. 141. Nix D, Haugen V. Prevention and management of incontinence-associated dermatitis. DRUGS & AGING. 2010;27(6):491-6. 142. Beeckman D, Woodward S, Gray M. Incontinence-associated dermatitis: step-by-step prevention and treatment. BRITISH JOURNAL OF COMMUNITY NURSING. 2011;16(8):382-9.

49

Bijlage I: Niet-geïncludeerde artikelen wegens geen full-text 1. Declair V. The usefulness of topical application of essential fatty acids (EFA) to prevent pressure ulcers. OSTOMY WOUND MANAGE. 1997;43(5):48-52, 4. 2. Gerding GA, Browning JS. Oxyquinoline-containing ointment vs. standard therapy for stage I and stage II skin lesions. DERMATOLOGY NURSING / DERMATOLOGY NURSES' ASSOCIATION. 1992;4(5):389-98. 3. Honde C, Derks C, Tudor D. Local treatment of pressure sores in the elderly: amino acid copolymer membrane versus hydrocolloid dressing. JOURNAL OF THE AMERICAN GERIATRICS SOCIETY. 1994;42(11):1180-3. 4. Day A, Dombranski S, Farkas C, Foster C, Godin J, Moody M, et al. Managing sacral pressure ulcers with hydrocolloid dressings: results of a controlled, clinical study. OSTOMY/WOUND MANAGEMENT. 1995;41(2):52-4, 6, 8 passim. 5. Margolis DJ, Lewis VL. A literature assessment of the use of miscellaneous topical agents, growth factors, and skin equivalents for the treatment of pressure ulcers. DERMATOLOGIC SURGERY : OFFICIAL PUBLICATION FOR AMERICAN SOCIETY FOR DERMATOLOGIC SURGERY [ET AL]. 1995;21(2):145-8. 6. Banks V, Bale S, Harding K, Harding EF. Evaluation of a new polyurethane foam dressing. JOURNAL OF WOUND CARE. 1997;6(6):266-9. 7. Motta G, Dunham L, Dye T, Mentz J, O'Connell-Gifford E, Smith E. Clinical efficacy and costeffectiveness of a new synthetic polymer sheet wound dressing. OSTOMY/WOUND MANAGEMENT. 1999;45(10):41, 4-6, 8-9. 8. Seeley J, Jensen JL, Hutcherson J. A randomized clinical study comparing a hydrocellular dressing to a hydrocolloid dressing in the management of pressure ulcers. OSTOMY/WOUND MANAGEMENT. 1999;45(6):39-44, 6-7. 9. Kuflik A, Stillo JV, Sanders D, Roland K, Sweeney T, Lemke PM. Petrolatum versus Resurfix ointment in the treatment of pressure ulcers. OSTOMY WOUND MANAGE. 2001;47(2):52-6. 10. Rhodes RS, Heyneman CA, Culbertson VL, Wilson SE, Phatak HM. Topical phenytoin treatment of stage II decubitus ulcers in the elderly. THE ANNALS OF PHARMACOTHERAPY. 2001;35(6):675-81. 11. Bale S, Tebble N, Jones V, Price P. The benefits of implementing a new skin care protocol in nursing homes. JOURNAL OF TISSUE VIABILITY. 2004;14(2):44-50. 12. Konya C, Sanada H, Sugama J, Okuwa M, Kitagawa A. Does the use of a cleanser on skin surrounding pressure ulcers in older people promote healing? JOURNAL OF WOUND CARE. 2005;14(4):169-71. 13. Campbell K, Woodbury MG, Whittle H, Labate T, Hoskin A. A clinical evaluation of 3M no sting barrier film. OSTOMY/WOUND MANAGEMENT. 2000;46(1):24-30. 14. Corcoran E, Woodward S. Incontinence-associated dermatitis in the elderly: treatment options. BRITISH JOURNAL OF NURSING (MARK ALLEN PUBLISHING). 2013;22(8):450, 2, 4-7. 15. Voegeli D. Moisture-associated skin damage: aetiology, prevention and treatment. BRITISH JOURNAL OF NURSING (MARK ALLEN PUBLISHING). 2012;21(9):517-8, 20-1. 16. Anthony D, Barnes E, Malone-Lee J, Pluck R. A clinical study of Sudocrem in the management of dermatitis due to the physical stress of incontinence in a geriatric population. JOURNAL OF ADVANCED NURSING. 1987;12(5):599-603. 17. Baadjies R, Karrouze I, Rajpaul K. Using no-rinse skin wipes to treat incontinence-associated dermatitis. BRITISH JOURNAL OF NURSING (MARK ALLEN PUBLISHING). 2014;23 Suppl 20:S22-8. 18. Conley P, McKinsey D, Ross O, Ramsey A, Feeback J. Does skin care frequency affect the severity of incontinence-associated dermatitis in critically ill patients? NURSING. 2014;44(12):27-32. 19. Holroyd S, Graham K. Prevention and management of incontinence-associated dermatitis using a barrier cream. BRITISH JOURNAL OF COMMUNITY NURSING. 2014;19 Suppl 12:S32-8. 20. Tammel K, el-Azhary R. Treatment options for moderate to severe incontinence-associated dermatitis (IAD) and intertriginous dermatitis (ITD). JOURNAL OF WOUND OSTOMY AND CONTINENCE NURSING. 2014;41:S24-S.

Bijlage II: Quality assessment Tabel I: Quality assessment van de geïncludeerde artikelen bij categorie I en II decubitus (W= weak; M= moderate; S=strong) Author

Allocation bias S

Confounders

Oleske et al.

Selection bias W

Withdrawals and dropouts S

Comments

W

Data collection methods W

Darkovich et al.

M

S

W

W

W

No power calculation No sample size calculation No report on blinding Participants characteristics not clearly described

Kraft et al.

W

S

W

W

W

Small sample size Participants characteristics not clearly described No report on blinding Results partly unambiguously reported

Kim et al.

W

S

S

W

S

No power calculation No sample size calculation No report on blinding

Chang et al.

W

S

W

W

W

No power calculation No sample size calculation No blinding Participants characteristics not clearly described Results partly unambiguously reported

No power calculation No sample size calculation No report on blinding Small sample size Participants characteristics not clearly described

Author

Allocation bias S

Confounders

Thomas et al.

Selection bias W

Withdrawals and dropouts M

Comments

S


Graumlich et al.

W

S

S

M

S

Sample size lower than calculated No blinding

Landi et al.

S

S

S

W

S

No power calculation No sample size calculation

Hollisaz et al.

S

S

S

M

S


Maume et al.

W

S

W

W

S

No power calculation No sample size calculation No blinding Participants characteristics not clearly described

Amione et al.

W

S

S

W

S

No power calculation No sample size calculation No blinding Participants characteristics not clearly described

Bergstrom et al.

S

M

S

M

W

No power calculation

Narayanan et al.

S

M

W

M

W

No power calculation Participants characteristics not clearly described

Parnell et al.

W

M

W

M

W

No power calculation Small sample size Participants characteristics not clearly described Results partly unambiguously reported

No sample size calculation No report on blinding Results partly unambiguously reported

Author

Allocation bias M

Confounders

Thompson et al.

Selection bias W

Withdrawals and dropouts M

Comments

W


Barrois et al.

W

M

W

M

S

Small sample size

Subbanna et al.

S

S

S

M

S

Small sample size Participants characteristics not clearly described

Gunes et al.

S

S

W

M

S

No power calculation No sample size calculation No blinding Small sample size Participants characteristics not clearly described

Brown-Etris et al.

W

S

W

W

W

No power calculation No sample size calculation No blinding

Sipponen et al.

M

S

S

W

W


Payne et al.

W

S

W

W

W

No power calculation No sample size calculation No report on blinding Participants characteristics not clearly described

Arashi et al.

M

S

M

M

S (borderline)

No power calculation No sample size calculation No patient blinding Small sample size Participants characteristics not clearly described

No power calculation Participants characteristics not clearly described

Author

Allocation bias S

Confounders

Felzani et al.

Selection bias W

W

Bito et al.

M

S

Farsaei et al.

M

S

Data collection methods

Comments

S

Withdrawals and dropouts S (borderline)

W

W

W (borderline)


M

M

S

Short-term follow-up

No power calculation No sample size calculation No report on blinding Participants characteristics not clearly described Short-term follow-up

Tabel II: Quality assessment van de geïncludereerde artikelen bij incontinentie geassocieerde dermatitis (W= weak; M= moderate; S=strong) Author

Allocation bias M

Confounders

Warshaw et al.

Selection bias W

Withdrawals and dropouts S

Comments

W


Beeckman et al.

S

S

M

M

W

No sample size calculation

Palese et al.

S

M

M

M

W

No blinding

Sugama et al.

M

S

S

M

S

No sample size calculation

Buckley et al.

M

S

M

M

S

No power calculation Participants characteristics not clearly described Results partly unambiguously reported

Small sample size Participants characteristics not clearly described

Bijlage III: Verklaring van vertrouwelijkheid en overdracht van recht

Ik, ondergetekende, ingeschreven aan de UGent als *master/doctoraatstudent, aanvaard de volgende voorwaarden en bepalingen van deze verklaring in het kader van mijn onderzoek aan en/of voor de UGent (hierna ij O derzoek : Decubitus: lokale huidzorg bij categorie I en II decubitus en incontinentiegeassocieerde dermatitis: een systematische literatuurstudie. In het kader van mijn Onderzoek, zal ik toegang krijgen tot (technische en andere) informatie van UGent en/of derde partijen, in geschreven, elektronische, mondelinge, visuele of eender welke andere vorm, met inbegrip van (maar niet beperkt tot) documenten, kennis, know-how, data, teke i ge , foto s, fil

ateriaal,

odelle ,

ateriale

e

prototypes. Deze informatie wordt gezamenlijk met informatie voortkomend uit het Onderzoek beschouwd als Vertrou elijke I for atie . Ik zal de Vertrouwelijke Informatie uitsluitend aanwenden voor het uitvoeren van het Onderzoek. Ik zal: 

de Vertrouwelijke Informatie voor geen enkel ander doel gebruiken;



de Vertrouwelijke Informatie niet zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van UGent op directe of indirecte wijze publiek maken of aan derden bekendmaken.

Ik werd op de hoogte gebracht dat de UGent diverse onderzoeksovereenkomsten heeft aangegaan waardoor UGent ten aanzien van derden verplichtingen kan hebben met betrekking tot de resultaten die uit het onderzoek, voorwerp van voormelde overeenkomsten, voortkomen en met betrekking tot Vertrouwelijke Informatie die door voormelde derden aan de UGent werd bekendgemaakt. Ik verklaar dat ik in de uitvoering van mijn Onderzoek gebruik zal maken van en/of beroep zal doen op middelen en/of uitrusting van UGent in de zin van artikel 6.2. van het Algemeen Onderzoeks- en Samenwerkingsreglement van de Asso iatie UGe t hier a Asso iatieregle e t e draag hier ij alle re hte op de resultate , i di ge , o epte , ontdekkingen, software, tekeningen en modellen, databanken, topografieën van halfgeleiders, etc., voortkomend uit ij O derzoek hier a ‘esultate

, o er aa de UGe t.

Ik breng de UGent en meer bepaald Prof. Dr. H. Beele en Prof. Dr. D. Beeckman onverwijld op de hoogte van alle Resultaten. Ik begrijp en aanvaard dat de UGent in uitvoering van het Associatiereglement en het Valorisatiereglement van 19 april

hier a Valorisatieregle e t , zal i staa

Resultaten en dat ik beschouwd zal orde als ee

oor de

es her i g e

o derzoeker i de zi

de e e tuele alorisatie a

a artikel

de

a het Valorisatieregle e t.

Ik zal aan de UGent alle mogelijke en redelijke medewerking verlenen in het geval van en nodig voor de bescherming van de Resultaten en de valorisatie ervan. Ik draag al mijn mogelijke rechten in octrooien en octrooiaanvragen houdende Resultaten over aan UGent. Verder zal ik nauwkeurige laboratorium notebook of andere documentatie bijhouden van mijn Onderzoek. De verplichtingen welke ik door de ondertekening van deze verklaring aanga, gelden voor een periode van tien (10) jaar te rekenen vanaf de datum van ondertekening van deze verklaring. In geval er een betwisting zou ontstaan in het kader van deze verklaring zijn de rechtbanken van arrondissement Gent exclusief bevoegd.

*schrappen wat niet past

Page 1 of 2 Directie Onderzoeksaangelegenheden – UGent TechTransfer Bollebergen 2b, 9052 Zwijnaarde, België

Naam en voornaam:

Vanhullebus Dieter

Geboorteplaats en –datum:

Oostende 18 september 1992

Adres:

Ibisstraat nr. 3 8400 Oostende

Datum:

15/03/2015

Handtekening:

Ha dteke i g oorafgegaa door ha dges hre e

geleze e goedgekeurd :

*schrappen wat niet past

Page 2 of 2 Directie Onderzoeksaangelegenheden – UGent TechTransfer Bollebergen 2b, 9052 Zwijnaarde, België

DECUBITUS: Lokale huidzorg bij categorie I en II decubitus en incontinentie- geassocieerde dermatitis: een systematische literatuurstudie

Recommend Documents