Minőségi indikátorok alkalmazásának korlátai a gyógyító munka kórbonctani ellenőrzésében Dr. Harsányi Gergő, Dr. Takács Péter, Dr. Sárváry Andrea, Dr. Molnár Péter (Debreceni Egyetem OEC, Egészségügyi Kar) Bevezetés: Az egészségügyi intézmények belső minőségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok közé tartozik a klinikai és kórbonctani/kórszövettani diagnózisok eltérésének aránya, valamint a boncolási ráta. Mindkettő százalékos arányszám, előbbi a diagnózis eltérések, utóbbi a boncolások arányát adja meg. A diagnózis eltérések vizsgálatát a lehető legobjektívebb mutatónak tartják, melyet az osztályok szakmai színvonala, az alkalmazott diagnosztikai algoritmusok, és a terápia megfelelősége befolyásol. Lehetőséget nyújt az intézményen belüli egyes osztályok működésének megítélésére, illetve, az intézmény más intézetekkel történő összehasonlítására. A boncolási arány jelentőségét az adja, hogy 30% alatti értéknél lehetetlenné teszi az érdemi összehasonlítást. A Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórházban a boncolási arány 25%. Ez az alacsony boncolási arány viszont azt jelenti, hogy szinte csak a nem tisztázott halálesetek kerülnek vizsgálatra. Így a kórbonctani tevékenység poszt mortem diagnosztikává silányul. Ugyanakkor nem érvényesül a minőségbiztosításban betöltött szerep.
Módszerek: Munkacsoportunk a Sürgősségi Betegellátó Centrummal közösen célul tűzte ki olyan gyakorlati modell kidolgozását és bevezetését, melynek mentén a boncolási arány úgy emelhető, hogy érvényesüljön a kórboncolások minőségbiztosító szerepe. Azt a megoldást választottuk, hogy 2012. január 1. és
313
december 31. között a vizsgált osztályon elhunytak esetén a boncolási rátát háromhavonta 100% körüli szintre emeltük. Ez az osztály profilja miatt kb. 40%, azaz a kórházi átlag feletti. Minden évszaknak megfelelően volt egy kitüntetett hónap, így csökkentve az időjárás változással kapcsolatos esetszám növekedés torzító hatását. Az összehasonlításra szánt klinikai diagnózisokat a kórházi (osztályos) ápolási esetről készült adatlapokból, illetve a zárójelentésekből nyertük. Az adatlap jelentőségét az adja, hogy az innen származó diagnózisok, BNO kódok elektronikusan is rögzítésre kerülnek és továbbítódnak a finanszírozó felé, így az intézmény egyes osztályainak belső összehasonlítása mellett azok külső megítélését is lehetővé teszik. A problémát viszont az jelenti, hogy az esetek zömében nincs összhang a zárójelentésben feltüntetett kórlefolyás, illetve diagnózisok, valamint az adatlap megfelelő pontjaiban rögzített kódok között. Ezért az osztály orvosaival oktatás során ismertettük az adatlapok kitöltésével kapcsolatos metodikát. Mivel a halotti zárójelentések töredéke van csak úgy felépítve, hogy a klinikai történések összefoglalása mellett feltüntetésre kerül az alapbetegség, annak következményei, a halál közvetlen oka, és a halál kialakulásában szerepet játszó kísérőbetegségek, ezért megegyezés szerint a zárójelentés epikrízis részében szövegszerűen összefoglalva adták meg a klinikusok a kért adatokat. A kórboncolások jelentős részét egy szakorvos végezte, a négy kivételt képező esetnél az összehasonlítás közös áttekintésre és megbeszélésre került így igyekeztünk biztosítani a kórbonctani diagnózisok egységes felállítását. Mivel ezen elvek alkalmazása az igazságügyi boncolások kapcsán nem volt megvalósítható, így azokat a boncolási ráta számolásánál, illetve az összehasonlítások során kihagytuk a feldolgozásból. A klinikai diagnózisok esetén az egységes szemléletet az osztályvezető főorvos kontrollja biztosította. A diagnózisok összehasonlítására az alábbi módszert alkalmaztuk:
314
1. A klinikai és kórbonctani diagnózisok minden vonatkozásban megegyeznek. 2. A klinikai és kórbonctani diagnózisok lényegében megegyeznek. 3. A klinikai és kórbonctani diagnózisok az alapbetegség tekintetében egyeznek, a halál okát illetően eltérnek. 4. A klinikai és kórbonctani diagnózisok a halál okának tekintetében egyeznek, az alapbetegséget illetően eltérnek. 5. A klinikai és kórbonctani diagnózisok az alapbetegség és a halál közvetlen oka tekintetében egyeznek, lényeges kísérőbetegséget azonban csak a boncolás fedezett fel. 6. A klinikai és a kórbonctani diagnózisok mind az alapbetegség, mind a halál közvetlen okának tekintetében eltérnek. 1. táblázat – módosított Sandritter és Drexler módszer A fenti technikával külön összevetésre kerültek a zárójelentésekben szövegszerűen megfogalmazott diagnózisok, és az adatlapon feltüntetett BNO kódok is. Előbbi eredményét az intézmény számítógépes rendszerében rögzítettük. A szemléletesség kedvéért, mivel a skála 2. pontja a BNO kódok összevetésekor nehezen lett volna értelmezhető, ezért ezt a bemutatás során kihagyjuk, ugyanígy járunk el az 5. ponttal is, mert az adatlapokon külön nem kerülnek kódolásra a halál bekövetkeztében szerepet játszó kísérőbetegségek.
Eredmények: Az 1. ábrán tüntettük fel a boncolási arányokat, látható, hogy januárban és áprilisban 100%-os rátával dolgoztunk, a legalacsonyabb arányt októberben értük el, itt 13 elhunytból 10 került kórbonctani vizsgálatra (77%).
315
SBC-modell 120 100
100
91
100
%
80
72
71
60
83
63
77
55
50
43
40
30
s
a
u
jú
n
li
iu
ju jú
m
á
isr i pl á
rá ci u s
r m
rb uá fe
ja n
áu
r
s
0
u s gsz s u tu zep s te mr o b k e t ó n b o e v r e d m e c b e e rm r b e
20
2012 boncolási arány
1. ábra A diagnózisok összevetésénél a teljes egyezést (1.) és a teljes eltérést (6.) mutatjuk be, mind az adatlapokból, mind a zárójelentésekből nyert adatok alapján. Mivel 99 kórboncolást végeztünk a vizsgált időszakban, ezért a feltüntetett esetszámok egyeznek a százalékos megoszlással. Jól látható, hogy a zárójelentésen feltüntetett kódokat alkalmazva lényegesen kevesebb az eltérés és több az egyezés, mint az adatlapok kódjai esetén (2. ábra). Ha az adatokat hónapokra lebontva vizsgáljuk, ugyanezt az eredményt kapjuk, a zárójelentésen feltüntetett diagnózisok esetén lényegesen nagyobb arányú egyezés látható, mint az adatlapok esetén (3-6. ábra). Az eltérések, illetve egyezések százalékos eloszlását figyelembe véve nem érvényesül az, az előre jósolható eredmény, hogy az indikátor hónapokban a legmagasabb az egyezések aránya, hiszen itt a korábban mellőzésre kerülő eseteket is kórboncolásra kerültek. Az adatok mélyebb statisztikai elemzése jelenleg folyamatban van.
316
Diagnózisok összevetése 60
54
50
44
eset
40 30 18
20
12
10 0 teljes egyezés
teljes eltérés egyezés mértéke
adatlap kódjai
zárójelentés kódjai
2. ábra
Teljes egyezés 12
11
10 6
6
6
5 4
4
4
3 2 00
b
0
317
0
n
mb
er
r
zárójelentés kódjai
mb e
re
te
2012 adatlap kódjai
1
m
s p
u e
s
z
ugs zt
lsi u au
jú
iu n
s jú
m
juá
irls i
urs áci
áp
m
buá r
fe
rá
s
0
2
1
r
1
e
11
ok tó b
0
2
1
de ce
2 1
ove
2 2
ja nu
eset
8
3. ábra
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
83 73 66 60 46 40
40 33
33
25 20
20
2020
1717
15 10
s uu gsz sz tu et s ep m b ok e tó r be n r o v e d m e c b e e m r b e r
6 0
0 0
a
jú iul
niu s jú
u
m áj
isr i
s
s pl á
c
iu
á ru
m ár
fe b
n
ur
á
r
0
ja
%
Teljes egyezés
2012 adatlap kódjai
4. ábra
318
zárójelentés kódjai
0
Teljes eltérés 12 10 10 8 7
6
5 4
4
4
3 2
2
22
e
c
e
ebr
m
b em n
2012 adatlap kódjai
zárójelentés kódjai
5. ábra
80
80 60
80 66
63
60 50
46 40
40 31
40 3333
31
20
20 15 10
urá r m ár ci u áp s ril is m áj u s jú n iu jú s uls a ugu i zs s zep tus tme b er o k tó n b o e v e r d m cee b m e rb r e
6
0
fe b
ná ru
0
ja
%
Teljes eltérés 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2012 adatlap kódjai
6. ábra
319
zárójelentés kódjai
r e
b
r e
r tó k
z
o
ov
uss
0
s
au
g
et e mp
u
li jú
e
z
t
s u
u jú ni
áp ri l
ás j
is
c r á
m
0
b
s
0
iu
r á u b
fe
2
1
r
uná r
2
1
0
ja
3
2
1
m
2
4
3
d
4
us
eset
8
0
Javaslatok: A fenti adatok is egyértelműen tükrözik, hogy az esetek zömében, az oktatás ellenére nincs összhang a zárójelentésben feltüntetett kórlefolyás, illetve diagnózisok, valamint az adatlap megfelelő pontjaiban rögzített kódok között. Ennek oka részben az, hogy a klinikus kollégák nem alkalmazzák helyesen a megfelelő kódolási technikát. Másik probléma, hogy a finanszírozó, illetve a halottvizsgálati bizonyítvány kitöltését ellenőrző ÁNTSZ a patológustól eseményláncolatban történő gondolkodást vár el. Ennek csaknem az összes elemét le lehet kódolni az adatlapon, az alapbetegségtől kezdve, annak szövődményein át a halál közvetlen okáig. A klinikusnak azonban csak az eseményláncolat első és utolsó eleméről van lehetősége számot adni. Így érthető módon alapbetegségként az esetek zömében az a kórkép kerül feltüntetésre, amely a betegellátást indokolta, még akkor is, ha az, patológiai értelemben az alapbetegség szövődményének tekinthető. Célszerűnek látjuk tehát, hogy az adatlapokból nyert adatok mechanikus összevetése helyett az összehasonlítást a patológus végezze a zárójelentés epikrízisében feltüntetett diagnózisok alapján, ezen adatok kerüljenek rögzítésre az intézmény elektronikus rendszerében, illetve továbbítódjanak a finanszírozó felé. Emellett fontosnak látnánk az ezzel a kérdéskörrel kapcsolatos oktatás beépítését a rezidensi képzésbe.
320
