December 2009 Opinie bestuur V&VN afdeling SPV over de discussie rond behandelverantwoordelijkheid en antwoord op veel gestelde vragen

December 2009 Opinie bestuur V&VN afdeling SPV over de discussie rond behandelverantwoordelijkheid en antwoord op veel gestelde vragen De aanleiding tot deze discussie was de circulaire van ZN over het hoofdbehandelaarschap van mei dit jaar. Hierin werd gesteld dat enkel de Psychiater, de Klinisch Psycholoog en de Psychotherapeut ( BIG art 14) als hoofdbehandelaar in de GGZ konden optereden. Hierop heeft GGZNederland gereageerd met een brief waarin zij aangaven dat ook de GZ Psycholoog ( BIG art. 3) als hoofdbehandelaar moet kunnen optreden. Hierop hebben we als beroepsvereniging van SPV'en aan de bel getrokken omdat de hele verpleegkundige beroepsgroep over het hoofd werd gezien. Op 8 dec j.l Zijn de eerste verpleegkundig specialisten GGZ ingeschreven in het BIG art 14. Binnen hun beroepsdeelprofiel zijn ze bevoegd tot het zelfstandig uitvoeren van een behandeling en het aangaan én afsluiten van een behandelrelatie met een cliënt. De praktijk is hier nog niet op ingericht, het gaat hier om een nieuw beroep waar de praktijk en zorgvragen nog op afgestemd moeten worden. Tot nu toe is het praktijk dat SPV'en zelfstandig intakes doen, behandelplannen opstellen, uitvoeren en evalueren. In wezen hebben ze volgens de BIG gelijkwaardige bevoegdheden als GZ psychologen. De bevoegdheid is vastgelegd in de BIG. Zie voor achtergrond info het stuk Juridische aspecten. Onduidelijk in dit stuk blijft nou werkelijk wat mag je doen. Bekwaamheid gaat over voldoende kennis en kunde om iets naar behoren uit te voeren. Dat impliceert dus dat wanneer je voldoende op de hoogte bent én voldoende vaardig wordt geacht je die handelingen kunt uitvoeren. Maar wie bepaalt dat? Hier ligt een gedeelde taak voor professional, werkgever maar ook beroepsvereniging. Een professional wordt geacht zijn kennis en vaardigheden bij te houden. Maar wie toetst dit? De werkgever? Op 26 november 2009 is het deskundigheidsgebied SPV binnen het kwaliteitsregister V&VN geopend. Hierin kunnen SPV aantonen dat ze hun vak bijhouden en elke drie jaar worden ze ge geherregistreerd. Dit is vanuit de beroepsvereniging, naast het beroepsdeelprofiel een bijdrage aan de kwaliteit van de beroepsuitoefening van de SPV. De werkgever kan bepalen of hij zijn mensen bekwaam acht om bepaalde handelingen uit te voeren. Naar mijn idee zou het een samenspel moeten zijn tussen professional, werkgever én beroepsvereniging Veel gestelde vragen: Mag een SPV een DSM IV diagnose stellen? Een SPV mag kwalificeren volgens de DSM IV dat is niet voorbehouden aan een speciale beroepsgroep. Een SPV leert dit in zijn opleiding maar het zou goed zijn ( net als voor andere professionals) om hier regelmatig op bij te scholen. Het is een misverstand dat je diagnosticeert met de DSM IV. Het wordt natuurlijk verwarrend wanneer je dit gaat doorvertalen naar DBC's omdat hier sprake is van Diagnose Behandel Combinaties (Hier geeft het stuk DBC en hoofdbehandelaar richting). Is een SPV bekwaam om dit te doen? of hij hiertoe bekwaam is , is afhankelijk of hij de zijn kennis en kunde actueel houdt. een huisarts die een jaar geen bevalling meer heeft gedaan wordt niet meer bekwaam geacht om nog een bevalling te doen. Hier is het samenspel tussen professional, werkgever en beroepsvereniging essentieel. Kan een SPV behandelaar zijn? Ja, dat kan een SPV. Het is een hele lastige discussie. Volgens de juridische aspecten kan elke BIG geregistreerde als behandelaar optreden. Hier spreken de stukken zich naar mijn menig niet duidelijk uit. We adviseren SPV’en zich te houden aan het beroepsdeelprofiel. Hierbinnen zijn ze bevoegd om als behandelaar op te treden.

Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg

Deel 1 Belemmeringen in weten regelgeving voor taakherschikking Mr. G.P.M. Raas Mr. M.W. de Lint

Deel 2 Geschikt en geschoven, een jurisprudentieonderzoek over taakherschikking in de gezondheidszorg Sectie Gezondheidsrecht Universiteit Maastricht

Achtergrondstudies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg Zoetermeer, 2002

Voorwoord In deze bundel zijn twee achtergrondstudies opgenomen die bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg horen. De eerste is een achtergrondstudie naar de juridische aspecten van taakherschikking en is opgesteld door medewerkers van het secretariaat van de RVZ. De tweede, Geschikt en Geschoven, is een jurisprudentieonderzoek uitgevoerd door de Universiteit Maastricht. Deel I is getiteld Belemmeringen in weten regelgeving voor taakherschikking. Voor die belemmeringen worden oplossingen getoetst aan de publieke belangen die bij taakherschikkingen geborgd moeten worden. Verder wordt een thema als aansprakelijkheid in de achtergrondstudie uitgewerkt, omdat ‘eindverantwoordelijkheid’ een sleutelwoord bleek in de discussie rond taakherschikking. Daarom komt dat begrip uitgebreid aan de orde. Deel II, Geschikt en geschoven, bevat de resultaten van het jurisprudentieonderzoek. Nagegaan is, welke opvattingen in de jurisprudentie te vinden zijn die taakherschikking kunnen bevorderen dan wel belemmeren. Voor de beantwoording van die vraag is de civiel-, tucht- en strafrechtelijke jurisprudentie vanaf 1990 geanalyseerd.

Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 3


Belemmeringen in weten regelgeving voor taakherschikking

Mr. M.W. de Lint Mr. G.P.M. Raas

Belemmeringen in weten regelgeving voor taakherschikking 5


Inhoudsopgave

1

Inleiding

1.1 1.2 1.3

Aanleiding en achtergrond Gevolgde werkwijze Leeswijzer

2

Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de wet BIG 12

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4

4.1 4.2 4.3 4.4 5

5.1 5.2

9

9 9 10

Inleiding 12 Beschrijving van de wet BIG 12 Bestaande en te verwachten belemmeringen in de wet BIG 18 Samenvattende conclusies ten aanzien van belemmeringen 25 Toetsing van bevindingen aan publieke belangen 26 (Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen 29 Tot slot 36 Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de WGBO 37

Inleiding Beschrijving van de WGBO Bestaande en te verwachten belemmeringen in de WGBO Samenvattende conclusies ten aanzien van belemmeringen Toetsing van bevindingen aan publieke belangen (Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen

37 38 42

46 47 47

Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de WOG 50

Inleiding Belemmeringen in de WOG Toetsing van bevindingen aan publieke belangen (Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen

50 50 51 53

Bestaande en te verwachten belemmeringen in de verzekeringswetten en de tarievenwet 55

Inleiding 55 Belemmeringen in de sociale ziektekostenverzekeringswetten: Ziekenfondswet en AWBZ 55


5.3 5.4 5.5 5.6 6

6.1 6.2 6.3 6.4 7

7.1 7.2 7.3

Belemmeringen in de tarievenwet: Wet tarieven gezondheidszorg 57 Belemmeringen in andere sociale verzekeringswetten 59 Toetsing van bevindingen aan publieke belangen 61 Beleidsmatige en juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen 62 Bestaande en te verwachten belemmeringen in de aansprakelijkheidsregeling 63

Inleiding Beschrijving van het civiele aansprakelijkheidsrecht Bestaande en te verwachten belemmeringen Samenvattende conclusies ten aanzien van belemmeringen

63 64 67

68

Europese aspecten van regelgeving in relatie tot taakherschikking 70

Inleiding Beperkingen door Europese regelgeving Conclusie

70 70 72

Bijlagen 1 2 3

Criteria wet BIG Lijst van afkortingen Literatuurlijst

77 81 83


1

Inleiding

1.1

Aanleiding en achtergrond

In de adviesaanvraag over taakherschikking worden voorbeelden genoemd van bepalingen in weten regelgeving die taakherschikking in de weg zouden staan. Zo acht de Minister het niet uitgesloten dat diverse onderdelen in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) een goede uitwerking van taakherschikking op sommige punten in de weg staan. Verder zouden bepalingen in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) voor onduidelijkheid kunnen zorgen, wanneer meer zorgverleners bij de zorg voor een patiënt betrokken worden. Taakherschikking, zo meldt de adviesaanvraag, heeft een plaats in het proces om de zorg te moderniseren. Daarbij is het van belang op verantwoorde wijze rekening te houden met het toekomstig juridisch kader voor taakherschikking. Uit de vele initiatieven op het gebied van taakherschikking, die al in gang zijn gezet, blijkt namelijk vooral behoefte te zijn aan duidelijkheid over de kwestie van de verantwoordelijkheidsverdeling. De adviesaanvraag komt mede voort uit het project ‘De arts van straks’. In dit project over een nieuw medisch opleidingscontinuüm kwamen al snel signalen, dat wetgeving een belemmering was voor een herverdeling van taken (in het rapport substitutie genoemd). Zo werden in de praktijk onder meer belemmeringen gesignaleerd door de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. Daarnaast komt in de aanbevelingen over substitutie naar voren, dat expliciete duidelijkheid nodig is over de noodzakelijke deskundigheid om verantwoordelijkheden goed te kunnen afstemmen (KNMG, VSNU, VAZ, NVZ, LCVV, 2002). 1.2

Gevolgde werkwijze

In een aantal gesprekken met deskundigen is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten en belemmeringen voor taakherschikking in weten regelgeving. Daarbij kwamen de van belang zijnde wetten als snel in beeld. Die inventarisatie heeft de Raad voorgelegd aan een door hem ingestelde klankbordgroep met juristen. Ook een inventarisatie van mogelijke


oplossingsrichtingen voor die belemmeringen is in de klankbordgroep besproken. De volgende personen hebben in de klankbordgroep geparticipeerd: Prof. mr. J. Legemaate, hoogleraar gezondheidszorgbeleid- en recht; Prof. mr. J.K.M. Gevers, hoogleraar gezondheidsrecht; Prof. mr. G.R.J. de Groot, bijzonder hoogleraar zorgverzekeringsrecht; Prof. mr. F.C.B. van Wijmen, hoogleraar gezondheidsrecht; Mr. J.J. van Uchelen, vice-voorzitter rechtbank en voorzitter medisch tuchtcollege Zwolle; Mr. I.P.C. Sindram, advocaat en procureur. De leden hebben verder ook afzonderlijk commentaar geleverd op aan hen voorgelegde stukken. Naast belemmeringen in weten regelgeving is er voor gekozen enkele thema’s uit te werken. Zo wordt het thema van de aansprakelijkheid apart belicht omdat, zo bleek steeds weer, het onderwerp verantwoordelijkheid, vooral onder de noemer ‘eindverantwoordelijkheid’, de gemoederen bezighoudt als taakherschikking aan de orde komt. 1.3

Leeswijzer

In de hoofdstukken 2 en 3 worden respectievelijk de wet BIG en de WGBO nader bekeken. Aan deze wetten wordt relatief de meeste aandacht besteed, omdat die in het bijzonder raken aan de individuele beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. Na een korte beschrijving van de wetten zijn de bestaande en te verwachten belemmeringen geïnventariseerd. Vervolgens worden de bevindingen getoetst aan de te borgen publieke belangen bij taakherschikking: toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. De hoofdstukken eindigen met beleidsmatige en juridische afwegingen die bij mogelijke oplossingsrichtingen in beeld komen. Hoofdstuk 4 gaat in op bestaande en te verwachten belemmeringen in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG). Het hoofdstuk eindigt met verschillende mogelijkheden om de wet aan te passen.


Belemmeringen in de verzekeringswetten en de tarievenwet worden in hoofdstuk 5 belicht. Omdat ook in wetten, die recht geven op een sociale uitkering, belemmeringen voorkomen voor taakherschikking wordt in hoofdstuk 5, bij wijze van voorbeeld, de wettelijke regeling inzake de WAO-uitkering bezien vanuit het perspectief van taakherschikking. De kwestie van de ‘eindverantwoordelijkheid’ die rond taakherschikking zo’n prominente plaats inneemt in de discussie, komt in hoofdstuk 6 over de aansprakelijkheid uitgebreid aan bod. Europese aspecten worden tot slot in hoofdstuk 7 besproken. De conclusies die de Raad trekt uit de achtergrondstudie zijn terug te vinden in het advies.


2

Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de wet BIG

2.1

Inleiding

Wie over taakherschikking begint, hoort al snel dat de wet BIG daarbij een obstakel vormt. De wet zou niet toestaan dat artsen bepaalde handelingen overdragen aan andere beroepsbeoefenaren. In dat kader wordt wel de term 'niet overdraagbare handelingen' gebruikt. Daarbij doelt men dan vooral op het stellen van een medische diagnose en het opstellen van een medisch behandelplan. Het is mogelijk dat er in de wet belemmerende regelingen voor taakherschikking voorkomen, maar dat zijn wellicht toch andere dan hierboven worden genoemd. De wet BIG is immers juist te kenmerken als een 'liberale' wet: het artsenmonopolie van destijds is met de inwerkingtreding van de wet in 1995 doorbroken. In beginsel mag iedereen werkzaam zijn op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Het stelsel van beroepsbescherming is vervangen door een stelsel van titelbescherming. Dit hoofdstuk begint met een korte beschrijving van delen van de wet BIG. Vervolgens wordt aangegeven waar mogelijke belemmeringen zitten voor taakherschikking. De bevindingen worden tot slot geplaatst in het kader van bij taakherschikking te borgen publieke belangen. In de adviesaanvraag worden als publieke belangen benoemd: de kwaliteit, de veiligheid en de toegankelijkheid van de zorg. Veiligheid wordt in deze analyse niet als apart punt onder de loep genomen, maar gezien als onderdeel van kwaliteit. 2.2

Beschrijving van de wet BIG

De wet BIG is een 'kwaliteitswet'. Alom wordt de wet gekwalificeerd als een wet die de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg regelt. Alle onderwerpen/artikelen in de wet, inclusief die van handhaving en de strafbepalingen, moeten in dat licht aangemerkt worden als kwaliteitswaarborgen. Toch is in onderstaande beschrijving gekozen voor die


onderwerpen/artikelen in de wet die in het bijzonder relevant zijn voor taakherschikking. Titelbescherming

Middels titelbescherming garandeert de overheid dat de beroepsbeoefenaar die een titel mag voeren aan bepaalde (opleidings)eisen voldoet. De burger/patiënt weet zodoende, dat hij te maken heeft met een beroepsbeoefenaar die deskundig is op een bepaald vakgebied. De niet titelgerechtigde mag zich overigens wel op het vakgebied van een titelgerechtigde begeven. Dat is immers inherent aan het uitgangspunt van de wet: in plaats van beroepsbescherming een stelsel van titelbescherming. De wet onderscheidt twee soorten beroepen. De eerste soort is beroepen, waarop het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming van toepassing is. De tweede soort is beroepen, waarop het stelsel van opleidingstitelbescherming van toepassing is. Het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming geldt voor acht beroepen (arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige en psychotherapeut). Het mogen voeren van de titel is gekoppeld aan het ingeschreven staan in een door de overheid beheerd register (artikel 3 en 4). Men noemt dit ook wel constitutieve registratie: aan het ingeschreven staan zijn rechtsgevolgen verbonden, namelijk het gevolg dat men gerechtigd is de titel te voeren. Het stelsel van opleidingstitelbescherming geldt voor de andere geregelde beroepen. Het voeren van de titel is gekoppeld aan het behalen van het diploma. Dit stelsel geldt op dit moment voor de volgende beroepen: verzorgende in de individuele gezondheidszorg, optometrist, heilgymnastmasseur, diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist, podotherapeut, apothekersassistent, radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant en tandprotheticus. Een beschermde titel kan ook voortvloeien uit de regeling van specialismen. Indien voor een beroep een regeling voor specialismen tot stand komt, kan de Minister daaraan een wettelijk erkende (en beschermde) titel toekennen (artikel 14).


Deskundigheidsomschrijving

Om duidelijk te maken waar een titelgerechtigde beroepsbeoefenaar voor staat, is - in de wet of een algemene maatregel van bestuur - het deskundigheidsgebied nader omschreven. Soms is die omschrijving uiterst summier, soms tamelijk uitgebreid. Tot het gebied van deskundigheid van de arts wordt gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (artikel 19, lid 1). Die omschrijving is uiterst summier. Dat ligt bijvoorbeeld anders voor de psychotherapeut. In een algemene maatregel van bestuur is precies omschreven met welke methoden (en op welke gebaseerde theorieën) de psychotherapeut deskundig is om stemmingen, gedragingen en houdingen van een persoon te beïnvloeden (artikel 27 wet BIG juncto artikel 11 Besluit psychotherapeut, besluit van 17 maart 1998, Stb. 155). Opleidingseisen

Voor ieder beroep dat in het kader van de wet BIG geregeld wordt, worden de opleidingseisen vastgesteld. Net als voor de omschrijving van het deskundigheidsgebied geldt, is de mate van gedetailleerdheid verschillend voor de onderscheiden beroepen. Zo zijn voor de arts (in bijlagen) 200 eindtermen van de opleiding vastgelegd en worden 343 problemen van patiënten benoemd als uitgangspunt voor het onderwijs (Besluit opleidingseisen arts, besluit van 19 juli 1997, Stb. 379). Voor bijvoorbeeld de diëtist daarentegen zijn de eisen summier geformuleerd. Twee artikelen met een globale omschrijving van eisen voor het theoretisch en praktisch onderwijs volstaan (artikel 3 en 4 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut, besluit van 24 oktober 1997, Stb, 523). Voorbehouden handelingen

Op het beginsel, dat iedereen werkzaam mag zijn op het terrein van de individuele gezondheidszorg, wordt in de wet BIG een uitzondering gemaakt voor de 'voorbehouden handelingen'. Het zijn (13 clusters van) handelingen waarvan tijdens de parlementaire behandeling is besloten, dat die zo gevaarlijk zijn dat specifieke waarborgen nodig zijn.


Wat is gevaarlijk? Tijdens de parlementaire behandeling is de regeling van voorbehouden handelingen het meest omstreden onderdeel van de wet gebleken. Onder meer vanwege het feit, dat men alleen handelingen wilde voorbehouden die bij ondeskundige uitvoering gevaarlijk zijn voor de patiënt. Maar wat heet gevaarlijk? De Gezondheidsraad, die tijdens de behandeling van de wet twee adviezen over voorbehouden handelingen uitbracht, concludeerde: 'Aan de stand van de wetenschap kunnen geen objectieve maatstaven worden ontleend om de ene groep handelingen wèl, en een andere groep niet tot voorbehouden te verklaren. Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt wel, dat alle medische handelingen gevaarvol kunnen zijn.' Toch is het voor iedereen wel duidelijk dat de gevaren groot zijn als een ondeskundige een hartoperatie uitvoert. Voor andere handelingen is die beoordeling lastiger. Zo was iedereen het er ook wel over eens dat aan psychotherapie gevaren vastzitten als die door ondeskundigen wordt uitgevoerd. Omdat het onbevoegd uitvoeren van voorbehouden handelingen strafbaar is, luistert de omschrijving daarvan nauw. Er zijn met andere woorden juridisch sluitende formuleringen nodig, waaruit blijkt wat voorbehouden wordt. En hoe moet je psychotherapie afbakenen ten opzichte van een ondersteunend gesprek door de verpleegkundige of door de geestelijk verzorger? Afbakeningsproblemen spelen dan ook een rol. Reden waarom psychotherapie niet als voorbehouden handeling is aangemerkt. Na veel discussie is de volgende lijst met 13 clusters van voorbehouden handelingen vastgesteld: heelkundige handelingen, verloskundige handelingen, het verrichten van endoscopieën, het verrichten van catheterisaties, het geven van injecties, het verrichten van puncties, het onder narcose brengen, het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden, het verrichten van electieve cardioversie, het toepassen van defibrillatie, het toepassen van electroconvulsietherapie, steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden en het verrichten van handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo's gericht op het anders dan op


natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap (artikel 36). Die specifieke waarborgen houden in, dat alleen de arts bevoegd is om de indicatie te stellen voor die handelingen (en de tandarts en de verloskundige voor enkele daarvan). Bovendien wordt expliciet de eis gesteld dat de arts (en de tandarts en de verloskundige) ook bekwaam moet zijn om die handelingen uit te voeren. De wet stelt verder eisen aan de arts als die voorbehouden handelingen door anderen wil laten uitvoeren. Zo moet zij/hij zich overtuigen van de bekwaamheid van de ander om die handeling naar behoren te kunnen uitvoeren, moet toezicht en tussenkomst mogelijk zijn en moeten, indien nodig, aanwijzingen worden gegeven (artikel 38). Ook aan degene die een handeling in opdracht van een arts (of tandarts, of verloskundige) uitvoert, worden eisen gesteld. Zij/hij moet zichzelf bekwaam achten en handelen volgens de aanwijzingen van de opdrachtgever (artikel 35). De bevoegdheidsregeling gaat uit van een één op één relatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer. Dat is niet de praktijk. Om aan een aantal praktische bezwaren tegemoet te komen, biedt artikel 39 een oplossing. De essentie van dat artikel is, dat bij algemene maatregel van bestuur een bepaalde categorie beroepsbeoefenaren wettelijk deskundig wordt verklaard om bepaalde voorbehouden handelingen zonder toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever uit te voeren (Raad BIG, 1995). Dit artikel is toegepast voor verpleegkundigen, ambulanceverpleegkundigen en mondhygiënisten (Besluit functionele zelfstandigheid, besluit van 29 oktober 1997, Stb. 524).


Schematisch ziet de bevoegdheidsregeling er als volgt uit: Bevoegdheid Zelfstandige bevoegdheid

Bevoegdheid wordt ontleend aan artikel 36

Uitvoeringsbevoegdheid

35

Zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid (toepassing artikel 39)

35

Bevoegd tot Indicatie en uitvoering (mits bekwaam) Uitvoering met toezicht en tussenkomst (mits bekwaam) Uitvoering zonder toezicht en tussenkomst (mits bekwaam)

Bron: Advies voorbehouden handelingen, Raad BIG

Een aantal voorbehouden handelingen is buiten de wet BIG geregeld. Zo is het voorschrijven van medicijnen voorbehouden aan artsen, maar geregeld in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (zie verder hoofdstuk 4). Verder is het afgeven van een verklaring van overlijden voorbehouden aan de behandelend arts en geregeld in de Wet op de lijkbezorging. Dit laatste is niet zozeer een voorbehouden handeling in de zin van de wet BIG, maar is veel meer te beschouwen als een administratief voorschrift. Tuchtrecht

Als een beroepsbeoefenaar tekortschiet in de zorg voor een patiënt kunnen maatregelen worden opgelegd. Verder kan corrigerend worden opgetreden als een beroepsbeoefenaar door haar of zijn optreden handelt in strijd met een goede individuele gezondheidszorg (artikel 47). Tuchtrecht geldt voor de acht beroepen waarop het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming van toepassing is (zie hiervoor onder titelbescherming). Niet iedereen ziet in tuchtrecht een instrument om kwaliteit te waarborgen. Toch is het handhaven van de kwaliteit van de beroepsuitoefening het primaire doel van het (wettelijk) tuchtrecht. Zo zijn de rechten van de patiënt voor een belangrijk deel tot stand gekomen via de (tuchtrechtelijke) jurisprudentie. Al lang voor de inwerkingtreding van de WGBO was in de (tucht)rechtspraak het inzagerecht erkend en het recht op een


afschrift van de stukken uit het medisch dossier (Hubben, 1990). Tuchtrecht vervult verder een belangrijke functie in de normontwikkeling voor de beroepsuitoefening. In die normontwikkeling kunnen bijvoorbeeld grenzen gesteld worden aan wat artsen aan andere disciplines kunnen overdragen en onder welke voorwaarden (Gevers, 1998). Die normen zijn een mogelijke bron/belemmering voor taakherschikking. Zo blijkt uit jurisprudentieonderzoek (zie deel II in deze bundel), dat de tuchtrechter zich ook uitspreekt over wat wel en niet voor taakherschikking in aanmerking komt. Wel vaccinatie, eenvoudige medische handelingen en triage op de SEH, maar niet het voorschrijven van medicijnen door verpleegkundigen. 2.3

Bestaande en te verwachten belemmeringen in de wet BIG

De bestaande en te verwachten belemmeringen zijn onderverdeeld in vijf categorieën: het ontbreken van een beschermde titel, deskundigheidsomschrijvingen, opleidingseisen, voorbehouden handelingen en tuchtrecht. De mate waarin belemmeringen voorkomen, kan per onderdeel voor de verschillende beroepen variëren. Het ontbreken van een beschermde titel

Het niet kunnen voeren van een beschermde titel kan (verdergaande) taakherschikking in de weg staan. Titelbescherming impliceert erkenning van deskundigheid. Met een beschermde titel (dat kan ook een beschermde specialistentitel zijn) kan men zich immers kenbaar maken als deskundige op een bepaald vakgebied en zich daarmee onderscheiden van niet of anders gekwalificeerden. Het ontbreken van een beschermde titel laat op zijn minst onduidelijkheid bestaan over de taken die men in het kader van taakherschikking zou willen of kunnen overdragen. Ter illustratie het voorbeeld van de doktersassistente. Destijds kwam de Raad BIG tot de conclusie dat het beroep van doktersassistente niet in aanmerking kwam voor regeling in de wet BIG. De Raad stelde vast dat het beroep niet aangemerkt kon worden als een beroep dat zich hoofdzakelijk en specifiek richt op de gezondheid van de individuele patiënt.


Daarmee was geen basis aanwezig om het beroep te regelen in het kader van de wet BIG. Met ander woorden: het beroep valt niet binnen de reikwijdte van de wet BIG (Raad BIG, 1996). (Zie voor de criteria die tijdens de parlementaire behandeling tot stand zijn gekomen om te beoordelen of een beroep voor regeling in aanmerking komt, bijlage 1). Doktersassistenten worden echter in de huisartsenzorg in toenemende mate ingezet om te bepalen of een patiënt met klachten de dokter moet zien en zo ja, binnen welk tijdsbestek. Als het beoordelen van de urgentie van gezondheidsklachten een steeds belangrijker onderdeel (of in sommige situaties het hoofdbestanddeel) wordt van het werk van de doktersassistente is in de eerste plaats de vraag aan de orde of de opleiding daarop niet aangepast moet worden. De opleiding is nog overwegend gericht op het ondersteunen van de huisarts in de bedrijfsvoering (receptionele en administratieve taken, zie bijvoorbeeld de advertenties voor deze opleidingen www.loi.nl). Een tweede daarmee samenhangende vraag is of het oordeel van de Raad BIG van destijds aan herziening toe is. Als het beoordelen van de ernst van de klachten van patiënten een hoofdbestanddeel is van de beroepsuitoefening, valt het beroep onder de reikwijdte van de wet BIG. Of het beroep dan ook geregeld moet worden, hangt verder af van de criteria die voor het regelen van artikel 34 beroepen gelden (zie ook bijlage 1). De behoefte om de opleiding te regelen en eisen te stellen die zijn toegesneden op de veranderende beroepsuitoefening, zullen leiden tot de wens om de gekwalificeerde van de niet gekwalificeerde te kunnen onderscheiden. Titelbescherming (via een regeling ex artikel 34) is daarvoor een goed instrument. Daar komt bij, dat ook de behoefte aan publieksvoorlichting een grotere rol zou kunnen gaan spelen. Dat hangt overigens weer af van de vraag, waar de doktersassistente werkzaam zal zijn. In een werksituatie waarin er sprake is van een één op één relatie tussen arts en doktersassistente is dat criterium minder relevant dan in een situatie, waarin de triage (het beoordelen van de ernst van klachten) als een apart onderdeel van de zorg en min of meer los van de huisartsenpraktijken (zoals in call centers) wordt georganiseerd. Consumenten en patiënten, maar ook verzekeraars en groepen huisartsen zullen ook dan


de gekwalificeerden van de niet gekwalificeerden willen kunnen onderscheiden. Deskundigheidsomschrijvingen

Een te ruim, te beperkt of te strikt omschreven deskundigheidsgebied kan taakherschikking in de weg staan. Een in het kader van de wet geregelde beroepsbeoefenaar (artikel 3 of 34) wordt namelijk geacht te blijven binnen het omschreven deskundigheidsgebied. Hij is strafbaar als hij dat niet doet en daarbij schade of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt (artikel 96). Inherent aan een ruim omschreven gebied is dat de grenzen niet altijd duidelijk zijn. Het meest ruim omschreven deskundigheidsgebied is dat van de arts: het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (artikel 19). Het begrip geneeskunst heeft in de jurisprudentie altijd een zeer ruime interpretatie gekregen: "Elke raad of daad met de werkelijke of vermeende strekking om een genezende werking op de zieke mens uit te oefenen." Die ruime interpretatie is terug te vinden in artikel 1, lid 2 van de wet. In deze wet en de daarop rustende bepalingen worden onder handelingen op het gebied van de geneeskunst verstaan: a. Alle verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen - rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem/haar van een ziekte te genezen, hem/haar voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn/haar gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel verloskundige bijstand te verlenen. b. Het bij een persoon afnemen van bloed of wegnemen van weefsel voor andere doeleinden dan die, bedoeld onder a. c. Het wegnemen van weefsel bij een overledene en het verrichten van sectie. Een zo ruim omschreven deskundigheidsgebied heeft als nadeel, dat het weinig zegt over de specifieke deskundigheid van artsen. Bijna alles wat in de gezondheidszorg aan activiteiten plaatsvindt, is wel onder het begrip te scharen. In het kader van taakherschikking is het verder een belemmering, omdat het al snel leidt tot de conclusie dat die taken tot het 'exclusieve' (deskundigheids)domein van de arts behoren. Een ruim omschreven deskundigheidsgebied wil overigens niet zeggen dat er geen grenzen zijn. Zo vond de rechter, in het aan


hem voorgelegde concrete geval, dat een basisarts onvoldoende deskundigheid had om oogheelkundige verrichtingen te doen (zie verder deel II in de bundel). Voor verpleegkundigen geldt een vrij ruim omschreven deskundigheidsgebied. Wanneer ze taken overnemen van artsen, vallen die taken met enige interpretatie in het algemeen wel binnen het omschreven gebied. Dat wil zeggen, als men van opvatting is dat verpleegkundigen daarbij altijd handelen in opdracht van de arts. Zo past de controle van patiënten met hartfalen, van diabetespatiënten en patiënten volgens protocol instellen op insuline (binnen bepaalde marges) wel onder de bepaling van artikel 33 onder b: het ingevolge opdracht van een beroepsbeoefenaar op het gebied van de individuele gezondheidszorg verrichten van handelingen in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden. In de praktijk blijkt echter, dat 'het ingevolge opdracht' een rem is op ontwikkelingen waarbij de verpleegkundige een meer zelfstandige rol in de begeleiding van patiënten is toebedacht. Meestal is het de arts die claimt 'eindverantwoordelijk' te zijn voor dat wat de verpleegkundige doet. Dat leidt soms tot bureaucratische (interne) regelgeving. Elk advies van de verpleegkundige moet door de arts geverifieerd worden. Uit instellingen komt de klacht, dat artsen organisatorische veranderingen vanuit het 'domeindenken' en 'eindverantwoordelijk zijn' tegenhouden. De deskundigheidsomschrijvingen van de (meeste) paramedici zijn beperkt door de toevoeging, dat ze deskundig zijn op verwijzing van de (tand)arts. Wanneer het in het kader van taakherschikking wenselijk is, dat paramedici rechtstreeks toegankelijk zijn voor de patiënt, zou de omschrijving aangepast moeten worden. Ook de aanspraak op fysiotherapie in de Ziekenfondswet zou dan in die zin aangepast moeten worden (zie verder hoofdstuk 5). Een strikt omschreven deskundigheidsgebied, zoals voor psychotherapeuten, maakt taakherschikking lastiger. Als nieuwe kennisgebieden of theorieën met daaruit voortvloeiende taken/taakgebieden worden toegevoegd aan de deskundigheid, is voortdurend aanpassing nodig. Een strikt omschreven deskundigheidsgebied heeft ook voordelen. De consument/patiënt weet beter waar hij aan toe is. Hij kan zodoende een meer afgewogen keuze maken bij het


zoeken van een hulpverlener. Ook wat de aansprakelijkheid betreft, heeft een strikt omschreven deskundigheidsgebied voordelen. Overtreding daarvan kan gemakkelijker aangetoond worden dan bij een ruim omschreven deskundigheidsgebied (zie voor het punt van de aansprakelijkheid verder hoofdstuk 6). Opleidingseisen

Als men in het kader van taakherschikking opleidingseisen wil veranderen, is dat geen gemakkelijke weg. Het aanpassen van de regelgeving vraagt doorgaans de nodige tijd. Beperkingen voor taakherschikking liggen niet zozeer in de opleidingseisen zelf (want die kunnen uiteraard aangepast c.q. uitgebreid worden), maar veel meer in de breedte of diepte van opleidingen. Een brede opleiding biedt meer mogelijkheden voor taakherschikking dan een opleiding die meer specifiek gericht is op een bepaalde behandelwijze of een beperkt gebied van beroepsuitoefening. Welomschreven (meer gedetailleerde) opleidingseisen hebben als voordeel dat ze houvast bieden bij het vaststellen van de bekwaamheid van beroepsbeoefenaren. Dat kan een voordeel zijn bij taakherschikking. Voor toetsing door de (tucht)rechter is dat in ieder geval een voordeel. Een mogelijke beperking voor taakherschikking is verder gelegen in de regeling van specialismen (artikel 14). De beroepsgroep stelt zelf vast voor welke deelgebieden van het beroep bijzondere deskundigheid vereist is. De beroepsgroep bepaalt verder ook de opleidingseisen. Daarmee hebben de in artikel 3 geregelde beroepsgroepen een mogelijkheid om taakherschikking te beïnvloeden. Immers, wanneer voor veel deelgebieden extra opleiding (naast een basisopleiding) nodig is, wordt het moeilijker taken structureel tot het deskundigheidsgebied van anders of lager gekwalificeerden te rekenen. De overheid kan goedkeuring aan een door de beroepsgroep opgestelde regeling slechts onthouden wegens strijd met het recht of het algemeen belang (artikel 14, lid 4). Met de regeling van specialismen kan de beroepsgroep eveneens invloed uitoefenen op de capaciteit. Om die reden heeft de MDWwerkgroep Toetredingsbelemmeringen Medische beroepen een meer expliciete beoordeling door de minister van VWS aanbevolen (MDW-werkgroep, 2001). De Minister zou moeten beoordelen of de voorgestelde eisen daadwerkelijk nodig zijn om de vereiste opleidingskwaliteit te garanderen.


Wellicht meer nog dan het aanpassen van opleidingseisen van bestaande beroepen (en specialismen) is de financiering van nieuwe opleidingen een belemmering voor taakherschikking. Zo is de financiering van de opleiding physician assistant nog in discussie en speelt de financiering een rol bij de vraag of de nieuwe opleiding tot technisch geneeskundige van start kan gaan. Voorbehouden handelingen

De regeling van voorbehouden handelingen is in het belang van de burgers/patiënten. Zo mogen zij er op vertrouwen, dat alleen bekwame artsen operaties verrichten. Toch worden bij operaties ook wel handelingen door niet-artsen verricht. Het is bijvoorbeeld niet ongebruikelijk, dat operatieassistenten bijvoorbeeld aan het eind van de operatie (een deel van) de wond sluiten, terwijl de chirurg de operatiekamer al heeft verlaten. En in het kader van taakherschikking is het in de toekomst wellicht de physician assistant die kleinere chirurgische ingrepen (zelfstandig) uitvoert of de mondhygiënist die zelfstandig gaatjes boort. Op het eerste gezicht lijkt de regeling van voorbehouden handelingen weinig belemmeringen op te leveren voor taakherschikking. Immers, zolang opdrachtgever en opdrachtnemer handelen volgens de regels in de artikelen 35 en 38 (en 39) van de wet is er weinig aan de hand. De arts blijft verantwoordelijk voor de opdracht en de inhoud van de opdracht, de opdrachtnemer voor haar of zijn inschatting over de eigen bekwaamheid en voor een correcte uitvoering. Bovendien gaat het om slechts 13 categorieën handelingen uit een veelheid van (categorieën) handelingen in de gezondheidszorg. Bij nadere beschouwing is op die conclusie wel wat af te dingen. Roscam Abbing heeft het in dit verband over de constructies die worden ontwikkeld, die de door de wetgever aangegeven grenzen voor het rechtmatig verrichten van voorbehouden handelingen door een niet-bevoegde oprekken. Ze is van mening, dat een dergelijke protocollering van de opdracht aan een functioneel zelfstandig uitvoeringsbevoegde, die het stellen van een diagnose, voor daarop aansluitende in het protocol omschreven werkzaamheden, overlaat aan een verpleegkundige, niet strookt met de wet BIG. Ook al is het handelen van de ambulanceverpleegkundige sterk geprotocolleerd, de ambulanceverpleegkundige bepaalt eigenstandig of,


en zo ja welke, voorbehouden handelingen moeten worden verricht. In de praktijk is de opdrachtgever volgens Roscam Abbing ver te zoeken. Ze constateert, dat de verpleegkundige activiteiten dan ook steeds meer richting medische indicatiestelling schuiven en richting zelfstandige beslissingen over diagnostische en therapeutische werkzaamheden. Ze is van mening dat de rechtsfiguur 'opdracht' daardoor wel heel anders vorm krijgt dan oorspronkelijk in de wet BIG voor ogen stond (Roscam Abbing, 2002). ‘In Nieuwolda is de dokter vervangen door een superzuster. Onder toezicht van de huisarts in een naburig dorp behandelt ze eenvoudige klachten van dorpelingen’. Dat is de kop van een artikel uit de Volkskrant van 15 juni 2002. In het artikel wordt beschreven op welke wijze de nurse practitioner wordt ingeschakeld. Bij gebrek aan richtlijnen hebben de arts en de verpleegkundige zelf afspraken gemaakt. De verpleegkundige beperkt zich tot infecties van de luchtwegen, hoge bloeddruk, rugklachten en kleine ingrepen als het verwijderen van hechtingen. De patiënt krijgt een werkdiagnose en een behandelvoorstel onder voorbehoud. Iedere patiënt wordt kort nabesproken met de arts. ‘Pas als die zijn fiat geeft, worden medicijnen besteld of verdere afspraken gemaakt’. Als de beroepsuitoefening van veel beroepsgroepen in de toekomst meer dan in het verleden wordt uitgeoefend in zelfstandige praktijken (en er zijn aanwijzingen dat dit zal gebeuren), wordt de 'opdrachtfiguur' wellicht nog problematischer. Een goed voorbeeld van de 'problematische opdrachtrelatie' bij taakherschikking en zelfstandige praktijkvoering is het voorbeeld van de mondhygiënist. De mondhygiënist is deskundig om zonder toezicht door en tussenkomst van de tandarts lokale anesthesie toe te passen door het geven van een injectie1. Wanneer de mondhygiënist een eigen praktijk heeft en rechtstreeks toegankelijk zou zijn (omdat de verwijsrelatie met de tandarts zou zijn afgeschaft) en benaderd wordt door een patiënt kan de situatie zich voordoen, dat de mondhygiënist verdoving zou willen gebruiken. Dan moet er een relatie worden geconstrueerd met een tandarts. De mondhygiënist


heeft een opdracht nodig van de tandarts om verdoving te kunnen geven (artikelen 35, 38 en 39). Tuchtrecht

In het jurisprudentieonderzoek dat voor dit advies is uitgevoerd (Geschikt en geschoven, deel II van deze bundel) komt naar voren, dat voor de rechter het bestaande wettelijk kader richtinggevend is. Het gaat in de eerste plaats om het duidelijk maken van verantwoordelijkheden van de verschillende bij taakherschikking betrokken beroepsbeoefenaren. Onvoldoende opleiding en onvoldoende deskundigheid van degene die taken overneemt, blijken de belangrijkste belemmeringen voor taakherschikking. Verder zitten belemmeringen in de wetten zelf. De conclusie in het onderzoek luidt dat voor échte taakherschikking wetswijziging nodig is. 2.4

Samenvattende conclusies ten aanzien van belemmeringen

De belangrijkste belemmeringen in de wet BIG voor taakherschikking zijn: − Het ontbreken van een beschermde titel (registertitel, specialistentitel of opleidingstitel) voor beroepsbeoefenaren aan wie men taken wil overdragen. Zonder beschermde titel kan men niet de gekwalificeerde van de niet gekwalificeerde onderscheiden. − Te beperkt, te ruim of te strikt omschreven deskundigheidsgebieden. Met name de deskundigheidsomschrijvingen waarin 'op verwijzing van' of 'in opdracht van' voorkomen, leveren in de praktijk problemen op als het initiatief voor taakherschikking bij een (groep) niet opdrachtgever of verwijzer ligt. − Er is relatief veel tijd gemoeid met het aanpassen (en implementeren) van opleidingseisen die nodig kunnen zijn voor taakherschikking. − Via de regeling van specialismen kunnen beroepsgroepen taakherschikking belemmeren. Immers, wanneer is vastgesteld dat naast een basisopleiding extra opleiding nodig is voor een deelgebied van de beroepsuitoefening, wordt het lastiger taken op die gebieden tot het deskundigheidsgebied van nader of lager gekwalificeerden te rekenen. − De opdrachtrelatie van de (tand)arts in de artikelen 35 en 38 kan in de praktijk niet altijd waargemaakt worden en


−

2.5

sluit onvoldoende aan op de zelfstandigheid waarmee andere beroepsbeoefenaren die voorbehouden handelingen uitvoeren. Uit de tuchtrechtspraak zijn geen grensverleggende uitspraken te verwachten voor taakherschikking. Het geldende recht is het uitgangspunt in de beoordeling van de rechter. Toetsing van bevindingen aan publieke belangen

Toetsing van bevindingen aan publieke belangen

De genoemde belemmeringen in de wet BIG voor taakherschikking moeten gezien worden in het licht van de publieke belangen die de wet BIG mede beoogt te borgen: de toegankelijkheid van de zorg en de kwaliteit van zorg. Toegankelijkheid van de zorg

Het vrijgeven van het terrein van de individuele gezondheidszorg impliceert/suggereert dat de wet BIG zorgt voor een grotere toegankelijkheid van de zorg. Dat zou het geval kunnen zijn waar het bijvoorbeeld de toegankelijkheid van alternatieve beroepsbeoefenaren betreft. Die zijn immers onder het regime van de wet BIG niet langer strafbaar wegens het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst. Er zijn echter geen cijfers voorhanden die de conclusie zouden rechtvaardigen, dat meer alternatieve behandelaars worden bezocht sinds en omdat de wet BIG is ingevoerd. Toegankelijkheid hangt af van andere regelingen De toegankelijkheid van de zorg wordt voor een groot deel bepaald door de beschikbaarheid van hulpverleners en de vraag of diensten van hulpverleners al dan niet vergoed worden. En de wet BIG regelt niet de capaciteit, noch de aanspraken op zorg. Indirect zou de capaciteit nog beïnvloed kunnen worden door stringente opleidingseisen in de wet BIG. De capaciteit zou eveneens beperkt kunnen worden als er bijvoorbeeld geen mogelijkheden zouden zijn om een opleiding in deeltijd te volgen. De instroom (vooral voor vrouwen) zou daarmee belemmerd kunnen worden. Voor regeling van een beroep bij of krachtens de wet BIG gelden andere motieven dan welke worden gehanteerd bij besluiten omtrent inhoud en omvang van het pakket aan zorgaanspraken in de Ziekenfondswet (ZFW) of de Algemene


Wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Tijdens de parlementaire behandeling is andermaal benadrukt, dat de wet niet van invloed is op de aanspraken die de verzekerden op de - al dan niet functioneel omschreven - verstrekkingen kunnen maken2. Wel is er een samenhang, maar geen wetmatige, tussen de wet BIG en een (toekomstig) stelsel van zorgverzekeringen. De wet BIG kan een hulpmiddel zijn om invulling te geven aan een "kwalitatief hoogwaardig stelsel van gezondheidszorg". De zorgverzekeraars zullen bij hun contracteerbeleid rekening houden met en gebruik maken van de kwalitatieve ordening die de wet BIG aanbrengt. Toch is het niet zo en zal het ook niet zo worden dat diensten/producten van beroepsbeoefenaren die bij of krachtens de wet BIG zijn geregeld ‘vanzelfsprekend’ worden opgenomen in het pakket zorgaanspraken. Evenmin zal gelden, dat beroepen die niet geregeld zijn bij of krachtens de wet BIG per definitie niet voor vergoeding in aanmerking komen. Zo gelden op dit moment voor de collectief gefinancierde zorg beperkingen wat betreft de toegankelijkheid voor de psychotherapeut en de fysiotherapeut. Voor de fysiotherapeut is de hoofdregel dat die beperkt is tot negen zittingen. Daarentegen komen diensten van niet (in het kader van de wet BIG) geregelde chiropractoren bij veel verzekeringsmaatschappijen via het aanvullende pakket voor vergoeding in aanmerking. Toegankelijkheid indirect beïnvloed door deskundigheidsomschrijvingen De (rechtstreekse) toegankelijkheid van de zorg wordt voor een deel beperkt, doordat voor de (meeste) paramedici geldt dat zij slechts deskundig zijn voor zover ze werken op verwijzing van de arts. Dat is een inbreuk op het uitgangspunt van de wet: een stelsel van vrije beroepsuitoefening. Aan het waarom van die inbreuk op het stelsel van vrije toegang heeft de Raad BIG destijds aandacht besteed. Hij constateerde, dat die vrijheid van beroepsuitoefening niet verder zou moeten worden beperkt dan noodzakelijk is in het belang van de patiënt. Tegen die achtergrond was er reden om 'op verwijzing' in de deskundigheidsomschrijving van de fysiotherapeut te schrappen. De reden om de verwijsrelatie te handhaven was een beroepsinhoudelijke. Op dat moment was de fysiotherapeutische diagnostiek nog onvoldoende uitgekristalliseerd en geïmplementeerd binnen de beroepsgroep om als sluitend systeem voor indicatiestelling te kunnen functioneren.


Naast beroepsinhoudelijke argumenten voor het handhaven van de verwijsrelatie was er nog een meer beleidsmatig argument. Het overheidsbeleid gaat uit van de huisarts als poortwachter voor gezondheidszorgvoorzieningen. Aan de poortwachtersfunctie is naast een beroepsinhoudelijke ook een financiële component te onderkennen. Dat financiële aspect is mede de achtergrond van de regeling van de aanspraak op fysiotherapeutische zorg in de Ziekenfondswet: vergoeding alleen bij verwijzing door de huisarts. Bij het schrappen van op verwijzing in de deskundigheidsomschrijving moeten dan ook de consequenties voor de poortwachtersfunctie van de huisarts duidelijk zijn. Kwaliteit van zorg

De wet BIG is (maar) tot op zekere hoogte een wet die de kwaliteit van zorg beïnvloedt. De wet schept voorwaarden waardoor beroepsbeoefenaren kwaliteit van zorg kunnen leveren, onder meer door te zorgen voor adequate opleidingseisen die aan titelgerechtigde beroepsbeoefenaren worden gesteld. Hoezeer de kwaliteit van zorg in individuele patiëntrelaties ook wordt bepaald door (het optreden van) beroepsbeoefenaren, het is duidelijk dat andere factoren eveneens van invloed zijn op de kwaliteit van zorg. Om enkele van die factoren te noemen: de veiligheid van te gebruiken (bloed)producten bij de behandeling, de organisatie van de zorg, de kwaliteit van de gebouwen in de gezondheidszorg, etc. De wet BIG blijkt vooral bij beroepsbeoefenaren een stimulans te zijn om de eigen praktijkvoering nog eens tegen het licht te houden en om afspraken te maken over verantwoordelijkheden. Dat is de algemene indruk die in het veld van de gezondheidszorg bestaat. Conclusies ten aanzien van de toetsing aan te borgen publieke belangen

De toegankelijkheid tot de zorg wordt voor een groot deel bepaald door de beschikbaarheid van hulpverleners en de vraag of diensten van hulpverleners al dan niet vergoed worden. De wet BIG is dus niet de belangrijkste factor als het gaat om de toegankelijkheid tot de zorg te waarborgen. Wel zou die toegankelijkheid nog vergroot kunnen worden als geconcludeerd wordt, dat uiteenlopende beroepsbeoefenaren


een eigen deskundigheid hebben en niet slechts deskundig handelen op verwijzing of in opdracht van de arts. Fysiotherapeuten bijvoorbeeld zouden dan rechtstreeks voor patiënten toegankelijk kunnen worden. Uit een oogpunt van kwaliteit worden terecht (opleidings)eisen gesteld aan beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg. Om die reden is er aanleiding te bezien of door taakherschikking nieuwe beroepsbeoefenaren (alsnog) in het kader van de wet geregeld moeten worden. Taakherschikking brengt met zich mee, dat bezien moet worden of het uit een oogpunt van kwaliteit van zorg wenselijk en verantwoord is meer beroepsbeoefenaren een zelfstandige bevoegdheid te geven voor voorbehouden handelingen. 2.6

(Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen

Uit bovenstaande conclusies volgt dat, indien men taakherschikking wil faciliteren, op een drietal onderwerpen nadere afwegingen nodig zijn: - Moeten er meer beroepen onder het regime van de wet BIG gebracht worden? - Welke consequenties moeten in ogenschouw worden genomen bij een beslissing over een uitbreiding van de kring van zelfstandig bevoegden voor voorbehouden handelingen? - Welke consequenties moeten in ogenschouw worden genomen bij een beslissing over het aanpassen van deskundigheidsgebieden? Meer beroepen onder de wet BIG brengen?

Zowel het maatschappelijk kader waarbinnen als de achtergrond waartegen de wet BIG gezien moet worden, verandert. In zijn advies 'Artikel 34 beroepen deel IV; advies over krachtens artikel 34 te regelen beroepen in het licht van de toenemende verscheidenheid in het beroepenveld' heeft de Raad BIG destijds al gewezen op de veranderingen in het karakter van de wet en de veranderingen in de rol van de overheid in de loop van de voorbereidingen van de wet. In dat licht is in dat advies een beschouwing gewijd aan de vraag of de toenemende verscheidenheid (in de jaren negentig) in het beroepenveld noopt tot het regelen van meer beroepen. In relatie tot taakherschikking is die vraag weer actueel. Moet


de doktersassistente geregeld worden, en/of de physician assistant? Of de praktijkondersteuner, en/of de nurse practitioner, en/of de medisch ingenieur? In verband met de wijziging van artikel 96 wet BIG is recent nog door het kabinet gesteld, dat er geen aanleiding is om het beleid en de regelgeving met betrekking tot de kwaliteit van de niet geregelde beroepen op korte termijn te wijzigen. Daarbij wordt verwezen naar het tweede deel van het advies van de Raad BIG 'Artikel 34 beroepen deel IV; advies over krachtens artikel 34 te regelen beroepen in het licht van de toenemende verscheidenheid in het beroepenveld'. Het kabinet deelt (nog steeds en in afwachting van de resultaten van de evaluatie van de wet BIG) de zienswijze van de Raad BIG op dit punt (27 669, nr.3). Die zienswijze komt op het volgende neer. De Raad BIG vindt dat de overheid terughoudend moet zijn met het regelen van beroepen. ‘De toenemende verscheidenheid aan beroepen kan echter uitmonden in een proces van fragmentatie. Soms lijkt het wel alsof voor de bediening van een nieuw apparaat of de toepassing van een bepaalde behandelwijze een specifieke opleiding nodig is en worden nieuwe functies gecreëerd in instellingen’. Vanwege het gevaar van fragmentatie zou het veld gestimuleerd moeten worden om elkaar in deskundigheid overlappende functies of beroepen terug te brengen tot kernberoepen. Maar er zijn andere zienswijzen. Zo wijst Roscam Abbing op het feit, dat de overheid met de wet BIG bij de burger het vertrouwen heeft opgewekt dat er in de reguliere zorg kwalitatief verantwoord wordt gehandeld, conform de deskundigheidsterreinen en bekwaamheidseisen in die wet, dat risicovolle handelingen ook in de praktijk voorbehouden zijn aan diegenen die daartoe bevoegd, deskundig en bekwaam zijn. Mede in het licht van taakverschuiving is ze van mening, dat de overheid jegens de patiënt verplicht is gebruik te maken van het instrumentarium in de wet: uitbreiding functioneel zelfstandig uitvoeringsbevoegden, aanwijzen nieuwe beroepen artikel 3, regeling specialismen, meer kwalitatieve informatie in het BIGregister, enzovoort. Een alternatief voor het regelen van meer beroepen in de wet BIG zou kunnen zijn om de informatieverplichting van instellingen over de kwaliteit van zorg aan te scherpen.


Onder meer vanwege het ontbreken van een directe koppeling tussen wet BIG, Kwaliteitswet zorginstellingen, de verzekeringsaanspraken en de financiering is het op onderdelen aanpassen van de wet BIG niet voldoende om kwaliteit van zorg te garanderen. In zijn advies Volksgezondheid en zorg heeft de RVZ (RVZ, 2001) recent nog aangedrongen op het publiceren van vergelijkende informatie over prestaties van instellingen en beroepsbeoefenaren. Hij ziet daarin een belangrijke impuls voor kwaliteitsverbetering. Door het ontbreken van overeenstemming over de te gebruiken 'uitkomstindicatoren' is het nog niet zover dat prestaties van instellingen en beroepsbeoefenaren vergeleken kunnen worden. Tot die tijd zouden instellingen op zijn minst informatie kunnen verschaffen over onder meer de deskundigheid van medewerkers (al dan niet in loondienst). De veronderstelling daarbij is, dat de deskundigheid van medewerkers mede bepalend is voor de kwaliteit van zorg. Zo blijkt bijvoorbeeld uit onderzoek dat de samenstelling van de verpleegkundige staf (meer of minder geregistreerde verpleegkundigen) van invloed is op de kwaliteit van zorg (Needleman, J., et al., 2002; Harvard School of Public Health, 2001). De aanwezigheid van een verpleegkundige is ook door betrokkenen in verpleeg- en verzorgingshuizen aangemerkt als een indicator voor de kwaliteit van zorg. Uit het evaluatierapport van de inspectie Zorgen in de Zomer blijkt echter, dat een derde van de verpleeghuizen niet kan voorzien in de aanwezigheid van één verpleegkundige voor de gehele locatie (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2002). Openbare gegevens over de kwaliteiten van medewerkers (al dan niet geregeld in het kader van de wet BIG) zijn in dat licht minstens zo belangrijk. Instellingen zouden via de Kwaliteitswet verplicht kunnen worden openheid te verschaffen over de diploma's van medewerkers. Toenmalige minister Borst heeft al aangekondigd, dat een wetswijziging in voorbereiding is waardoor bij ministeriële regeling nadere regels kunnen worden gesteld aan de verslaglegging (TK 27 807, nr.16). Die wetswijziging zou daarvoor benut kunnen worden. Ook verzekeraars zouden verplicht kunnen worden informatie te verschaffen over het inkoopgedrag, inclusief informatie over de deskundigheid van gecontracteerde beroepsbeoefenaren en instellingen. Bij de keuze voor het wettelijk regelen van beroepen in de wet BIG of het aanscherpen van een informatieverplichting is eveneens het vraagstuk van de handhaafbaarheid


van regelingen en de mogelijkheid van toezicht op regelingen van belang. Als de Inspectie voor de Gezondheidszorg bijvoorbeeld geen mogelijkheden heeft om toezicht te houden op extramuraal werkende individuele beroepsbeoefenaren, zal de keuze mogelijk eerder komen te liggen bij een informatieverplichting voor de beroepsbeoefenaar. Uitbreiding (functioneel) zelfstandig bevoegden voor voorbehouden handelingen?

Voor taakherschikking kan uitbreiding van het toekennen van een (functioneel) zelfstandige bevoegdheid voor voorbehouden handelingen dienstig zijn. De conclusie dat de opdrachtrelatie voor de arts en de voorwaarden die daarbij in acht genomen moeten worden volgens de artikelen 35 en 38 (en 39) in de praktijk niet waargemaakt kunnen worden, wordt breed onderschreven. Dat geldt eveneens voor de conclusie dat de regeling ook weinig recht doet aan de grote mate van zelfstandigheid, waarmee anderen voorbehouden handelingen uitvoeren. Als men taakherschikking wil faciliteren, ligt uitbreiding van bevoegdheden voor de hand. Daarbij kan onderscheid gemaakt worden tussen de uitbreiding van de regeling van functioneel zelfstandig bevoegden (artikel 39) en die van de zelfstandig bevoegden (artikel 36). Bij uitbreiding van de regeling van de functioneel zelfstandig bevoegden valt te denken aan een functioneel zelfstandige bevoegdheid voor het geven van injecties aan de verzorgende in de individuele gezondheidszorg en een functionele zelfstandigheid voor een aantal nader omschreven chirurgische ingrepen voor de toekomstige physician assistant. Als men van mening is dat de doktersassistente in het kader van de wet geregeld moet worden, valt toepassing van artikel 39 ook voor deze beroepsgroep te overwegen, bijvoorbeeld voor het geven van injecties. Wat het voordeel daarvan is, heeft de Raad BIG destijds beschreven: het expliciteren van deskundigheid en het objectiveren van bekwaamheid, het ontbreken van de noodzaak van een individuele toets met betrekking tot toezicht en tussenkomst door de opdrachtgever, het bieden van houvast aan de (tucht)rechter, het bieden van een deel van de oplossing van organisatorische problemen, het faciliteren van doelmatigheid en flexibiliteit in de zorgverlening en het bieden van duidelijkheid aan opleidingsinstellingen (Raad BIG, 1995).


Die voordelen zouden eveneens kunnen gelden bij het toekennen van een zelfstandige bevoegdheid (in artikel 36) voor het geven van chirurgische ingrepen (gaatjes boren) en injecties aan de mondhygiënist en voor chirurgische handelingen, injecties, puncties en catheterisaties aan verpleegkundigen. Als men dat niet voor de hele groep verpleegkundigen zou willen doen, is het denkbaar die bevoegdheid toe te kennen aan specifieke groepen verpleegkundigen, bijvoorbeeld de ambulanceverpleegkundige en/of de nurse practitioner. Wat de ambulanceverpleegkundige betreft, is al voor de invoering van de wet BIG gewezen op de wenselijkheid om die groep zelfstandig bevoegd te verklaren. In dat verband wijst Van Wijmen op de dubbelhartigheid van de regeling. ‘Dat het ambulancepersoneel bekwaam genoeg is om de desbetreffende handelingen op kwalitatief niveau uit te voeren, onderstreept de dubbelhartigheid alleen maar: óf dit personeel wordt ook zelfstandig bevoegd verklaard om de desbetreffende handelingen uit te voeren óf aan een passende delegatieregeling wordt reëel inhoud gegeven en aan de naleving ervan wordt de hand gehouden’ (Van Wijmen et al, 1993, pagina 429). Bij de toepassing van artikel 39 voor verpleegkundigen is door Van Wijmen opnieuw gewezen op de ontoereikendheid van de regeling voor ambulanceverpleegkundigen. ‘Mijns inziens wordt aldus het begrip opdracht geforceerd. De Raad en de Minister volgen een gelegenheidsredenering om van een probleem af te komen’. (De Raad waar Van Wijmen over spreekt is de Raad BIG). Van Wijmen stelt voor om de realiteit onder ogen te zien en de bevoegdheidsregeling daarmee in overeenstemming te brengen. Hij stelt onder meer voor, dat voor de schriftelijke opdracht in de plaats komt, het onder bepaalde omstandigheden werken volgens protocollen (Van Wijmen, 1996). Het toekennen van een zelfstandige bevoegdheid in artikel 36 doet het meest recht aan de praktijk en biedt niet alleen een oplossing voor de volgens protocol werkende ambulanceverpleegkundige, maar ook voor de zelfstandig werkende mondhygiënist, de nurse practitioner en andere groepen beroepsbeoefenaren. Die zelfstandige bevoegdheid zou dan gekoppeld moeten worden aan het gebied van deskundigheid, en zoals ook nu in artikel 36 geregeld is voor de tandarts en de verloskundige: uitsluitend voor zover het betreft handelingen die worden gerekend tot hun gebied van deskundigheid. Evenals


voor artsen geldt dan verder (op basis van artikel 36, lid 14) dat ze bevoegd zijn voor zover bekwaam. Ter illustratie een voorbeeld hoe dit in de praktijk zou kunnen werken. In de deskundigheidsomschrijving van de verpleegkundige kan opgenomen worden, dat ze deskundig is om injecties te geven conform de in richtlijnen en standaarden gehanteerde voorschriften én om injecties te geven in het verlengde van de behandeling van de arts. Een verpleegkundige, die zelfstandig spreekuren houdt in een huisartsenpraktijk, zal dan griepinjecties kunnen geven bij daarvoor (volgens het protocol) in aanmerking komende patiënten. De verpleegkundige die op een interne afdeling werkt en betrokken is bij de behandeling van patiënten waarvoor geen protocol geldt, zal injecties geven op geleide van het voorschrift van de arts. Voor beide situaties geldt tevens de eis dat ze bekwaam moet zijn. Mondhygiënisten zullen wellicht ook een zelfstandige bevoegdheid willen hebben voor het maken van röntgenfoto’s. Europese richtlijnen maken dat echter onmogelijk. Alleen artsen en tandartsen hebben op grond van Europese richtlijnen de bevoegdheid de indicatie daarvoor te stellen (zie verder hoofdstuk 7). Tijdens de parlementaire behandeling van de wet is het toekennen van een zelfstandige bevoegdheid voor voorbehouden handelingen altijd gekoppeld geweest aan regeling van het beroep in artikel 3. Voor de mondhygiënist zou dat in die lijn doorredenerend betekenen, dat er tuchtrecht wordt ingevoerd en sprake zou zijn van een constitutieve registratie. Voor de burger/patiënt heeft dat mogelijk voordelen, maar voor de overheid zou dat een aanzienlijke uitbreiding van (financiële) lasten betekenen. Dat lijkt wat veel van het goede als we kijken naar investeringen die van de kant van de overheid nodig zijn, afgezet tegen een beperkt aantal patiënten en een beperkt aantal keren dat die behoefte zich manifesteert. Maar in de toekomst zal die behoefte zich mogelijk sterker kunnen manifesteren, ook voor andere beroepsgroepen en voor andere voorbehouden handelingen. Bijvoorbeeld voor de physician assistent of de technisch geneeskundige. Om de wet BIG een toekomstbestendige regeling te laten zijn, valt te overwegen de tot nu toe gehanteerde koppeling tussen


zelfstandige bevoegdheid in artikel 36 en regeling in artikel 3 te laten vervallen. Daarvoor is geen ingrijpende wijziging in het systeem van de wet nodig, maar een uitgebreide toelichting zou bij een aanpassing van de wet wel wenselijk zijn. Het loslaten van die koppeling heeft voordelen. Als het wenselijk is titelgerechtigden (van een artikel 3 of van een artikel 34 beroep) een zelfstandige bevoegdheid toe te kennen voor slechts één voorbehouden handeling, kan de beoordeling of tuchtrecht voor die beroepsgroep separaat plaatsvinden. Aanpassen deskundigheidsomschrijvingen

Taakherschikking is een dynamisch proces. Opvattingen over wie wat doet in de gezondheidszorg of hoort te doen, veranderen in de loop der tijd. Opvattingen over wie wat doet of hoort te doen, zullen in de toekomst ook sterk bepaald worden door technologische ontwikkelingen en mogelijkheden. Dat de zorgverlening in de toekomst er daardoor anders uit zal zien, staat wel vast. De huidige taakverdeling tussen professionals zal daarop voortdurend bijgesteld moeten worden (zie ook bijlage 7 bij het advies). Die andere organisatie van de zorg en daarmee samenhangende taakherschikking is uiteraard in de eerste plaats van betekenis voor de opleidingen van de diverse beroepen. En daarmee voor de omschrijving van deskundigheidsgebieden. De behoefte om te weten wie op welk gebied deskundig is, zal door taakherschikking naar verwachting toenemen. Niet alleen bij patiënten, maar eveneens bij verwijzers en ziektekostenverzekeraars. Deskundigheidsomschrijvingen zullen dan ook regelmatig geactualiseerd moeten worden. Hiervoor is geconstateerd, dat ‘op verwijzing’ en ‘in opdracht’ in de deskundigheidsomschrijvingen belemmeringen opwerpen voor verdergaande taakherschikking. De optie om ook om die reden die omschrijvingen dan aan te passen, ligt voor de hand. Zo gaan steeds meer stemmen op om de fysiotherapeut rechtstreeks toegankelijk te laten zijn voor patiënten. Dat is een van de uitkomsten in een in opdracht van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) door TNO Preventie en Gezondheid recent uitgevoerde haalbaarheidstudie (TNO, 2002). De overheid zou bij het formuleren van deskundigheidsgebieden een onderscheid moeten maken tussen de deskundigheid sec en andere beleidsmatige overwegingen. Als de fysiotherapeut deskundig is om rechtstreeks door de patiënt geconsul-


teerd te kunnen worden, moeten financiële en/of andere beleidsmatige overwegingen elders geregeld worden. De poortwachtersfunctie van de huisarts zou bijvoorbeeld in de verzekeringsaanspraken tot uitdrukking kunnen komen (zie hoofdstuk 6). 2.7

Tot slot

Taakherschikking is een dynamisch proces. Dat brengt met zich mee dat regelmatig takenpakketten van beroepsbeoefenaren bijgesteld zullen moeten worden. Om de wet BIG meer flexibel en toekomstbestendig te maken, valt te overwegen minder bij wet te regelen, maar meer via AmvB’s of ministeriële regelingen.


3

3.1

Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de WGBO Inleiding

In een onderzoek naar bestaande belemmeringen voor een herschikking van taken tussen beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg mag een analyse van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) niet ontbreken. De WGBO regelt de onderlinge verhouding tussen patiënt en hulpverlener en is nadrukkelijk bedoeld om de rechtspositie van de patiënt te versterken. Om die reden zijn in de WGBO hoofdzakelijk rechten van de patiënt opgenomen, die veelal geformuleerd zijn als verplichtingen voor de hulpverlener. Het is daarom van belang na te gaan of de huidige wettelijke regeling van de contractuele relatie tussen patiënt en hulpverlener belemmeringen opwerpt voor taakherschikking. Doordat de WGBO vanuit deze specifieke invalshoek wordt benaderd, kan niet zonder meer worden aangesloten bij de conclusies van de evaluatie van de wet, welke in oktober 2000 is afgerond. De evaluatie was hoofdzakelijk gericht op twee centrale thema’s in de WGBO, namelijk a) informatie en toestemming en b) beroepsgeheim/privacybescherming. De algemene conclusie luidde, dat de WGBO een belangrijke bijdrage levert aan het bereiken van de primaire doelstelling, namelijk het versterken en verduidelijken van de rechtspositie van de patiënt, maar dat de toepassing van de wet in de praktijk nog aandacht behoeft 3. In dit hoofdstuk wordt eerst in paragraaf 3.2 een korte beschrijving gegeven van de WGBO. Hierin wordt met name aandacht besteed aan die aspecten die vanuit een oogpunt van taakherschikking relevant zijn. Daarna volgt in paragraaf 3.3 een analyse van bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking, die voortvloeien uit de WGBO. De conclusies worden weergegeven in paragraaf 3.4. In paragraaf 3.5 worden de bevindingen getoetst aan de publieke belangen toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. Tenslotte worden in paragraaf 3.6 oplossingsrichtingen gegeven.


3.2

Beschrijving van de WGBO

Algemeen

De WGBO regelt de contractuele relatie tussen patiënt en hulpverlener en is nadrukkelijk bedoeld om de rechtspositie van de patiënt te versterken. Om die reden zijn in de WGBO hoofdzakelijk rechten van de patiënt opgenomen, die veelal geformuleerd zijn als verplichtingen voor de hulpverlener. De meest belangrijke zijn de plicht tot het verstrekken van informatie, het verkrijgen van toestemming, het beschermen van de privacy van de patiënt en de plicht tot dossiervoering. Karakter van de wet

De regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is ondergebracht in het Burgerlijk Wetboek (afdeling 5, titel 7 van boek 7 BW) in de vorm van een bijzondere overeenkomst. Het BW kent een gelaagde structuur: eerst komen algemene bepalingen en dan volgen uitwerkingen, verbijzonderingen en eventuele uitzonderingen. Zo zijn er bepalingen over de overeenkomst in het algemeen en daarnaast zijn er bepalingen die expliciet betrekking hebben op een bepaald type overeenkomst, zoals de arbeidsovereenkomst, de overeenkomst van opdracht. De geneeskundige behandelingsovereenkomst is een verbijzondering van de overeenkomst van opdracht. Dit betekent, dat behalve de specifieke bepalingen voor de geneeskundige behandelingsovereenkomst ook de specifieke bepalingen inzake de overeenkomst van opdracht, alsmede de algemene bepalingen terzake van de overeenkomst van toepassing zijn. De gelaagdheid brengt met zich mee dat ook bij expliciet in de wet geregelde overeenkomsten soms moet worden teruggegrepen naar de algemene bepalingen over overeenkomsten. Wat in de algemene bepalingen is opgenomen wordt namelijk in de regeling van de bijzondere overeenkomsten in beginsel niet herhaald. Zo is de geneeskundige behandelingsovereenkomst door de patiënt te allen tijde op te zeggen. Die regel treft men niet aan in de WGBO, maar wel in artikel 7:408 eerste lid BW. Een ander voorbeeld betreft de regeling van aansprakelijkheid voor hulppersonen; ook hierover vindt men geen bepalingen in de WGBO, maar weer wel in de artikelen 6:76, 170 en 171 BW. Het civielrechtelijke karakter van de WGBO brengt verder met zich mee dat naleving van de bepalingen van de WGBO primair in handen van partijen zelf is. Overigens zijn de regels


van de WGBO dwingend recht, in die zin dat niet ten nadele van de patiënt mag worden afgeweken van de bepalingen van de WGBO. Dit is het gebruikelijke patroon bij regelingen die een zwakkere contractpartij beogen te beschermen. De reikwijdte van de WGBO

De WGBO omschrijft een geneeskundige behandelingsovereenkomst als ‘de overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde’ (artikel 7:446, eerste lid). De vraag op wie de WGBO precies van toepassing is en onder welke omstandigheden, valt - zo blijkt uit de definitie – uiteen in twee deelvragen (Van Lomwel en Van Veen, 1996): 1. Tussen wie komt nu eigenlijk de geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand? 2. Wat zijn handelingen op het gebied van de geneeskunst? Tussen wie komt de geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand? De geneeskundige behandelingsovereenkomst komt tot stand tussen een opdrachtgever en een hulpverlener. Zij komen met elkaar overeen, dat de hulpverlener ten behoeve van de opdrachtgever geneeskundige handelingen zal verrichten. De opdrachtgever is doorgaans de patiënt, maar dat hoeft niet altijd zo te zijn. Zo kunnen bijvoorbeeld ook de ouders van een ziek kind opdrachtgever zijn. Het begrip hulpverlener is beduidend gecompliceerder. In het gewone spraakgebruik in de gezondheidszorg heeft hulpverlener de betekenis van iedere persoon die professionele hulp verleent. In termen van de WGBO ligt dat anders. Een persoon wordt alleen als hulpverlener in de zin van de WGBO beschouwd, indien hij als zelfstandige beroepsbeoefenaar praktijk uitoefent, dus anders dan in dienst van een (rechts)persoon. Onder de zelfstandig werkzame hulpverleners vindt men onder andere artsen, tandartsen, verloskundigen, psychotherapeuten, paramedici en personen die alternatieve geneeswijzen beoefenen. Het zelfstandig werkzaam zijn, behoeft niet uit te sluiten dat de beroepsbeoefenaar de praktijk uitoefent in een instelling (bijvoorbeeld in een ziekenhuis op grond van een toelatingscontract). Vindt de uitoefening van het beroep


daarentegen plaats in dienst van een natuurlijke of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig handelingen op het gebied van de geneeskunst pleegt te verrichten, dan wordt die (rechts)persoon als de hulpverlener aangemerkt. De behandelingsovereenkomst wordt dan met die (rechts)persoon gesloten. Bij hulpverleners die rechtspersonen zijn is te denken aan instellingen als ziekenhuizen, psychiatrische inrichtingen, verpleeghuizen, etc. Vereist is voorts, dat de hulpverlener de desbetreffende handelingen verricht ‘in de uitoefening van een beroep of bedrijf’. Wanneer daarvan sprake is, kan door allerlei omstandigheden worden bepaald. Het min of meer regelmatig verrichten van geneeskundige handelingen kan een aanwijzing zijn, het zich naar buiten kenbaar maken als beroepsbeoefenaar eveneens en voorts het bedingen en verkrijgen van betaling voor de verrichte handelingen. Wat wordt bedoeld met ‘geneeskundige behandeling’? In het ontwerp van de wet BIG is het gebied dat betrekking heeft op het verlenen van gezondheidszorg aan de individuele patiënt aangeduid met het begrip ‘individuele gezondheidszorg’. Volgens de begripsomschrijving in de wet BIG (artikel 1) worden onder handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg verstaan alle verrichtingen rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. Binnen dit ruime begrip wordt een beperkter terrein onderscheiden – in de toelichting gekenschetst als het centrale bestanddeel daarvan – dat wordt gevormd door de handelingen liggende op het gebied van de geneeskunst (artikel 1 tweede lid). In de toelichting wordt aangetekend dat scherpe grenzen tussen handelingen die er wel en niet onder vallen moeilijk zijn aan te geven. Dat is voor de wet BIG geen probleem, omdat in die wet de vraag of een bepaalde werkzaamheid onder de wet valt in feite niet aan de orde is, met uitzondering van de regeling inzake voorbehouden handelingen. Deze handelingen zijn evenwel specifiek omschreven. Voor de WGBO ligt dat anders: de omschrijving van het gebied is voor de reikwijdte van de wet rechtstreeks bepalend. Daarom is in de WGBO gekozen voor de beperktere omschrijving uit de wet BIG. De WGBO verstaat namelijk onder handelingen op het gebied van de geneeskunst (artikel 7:446, tweede lid): a. Alle verrichtingen – het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen – rechtstreeks betrekking heb-


b.

bende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel deze verloskundige bijstand te verlenen. Andere dan de onder a. bedoelde handelingen, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon, die worden verricht door een arts of tandarts in die hoedanigheid.

Dit laatste betekent, dat al het beroepsmatig handelen van arts of tandarts onder het bereik van de WGBO valt, dus bijvoorbeeld ook handelingen die een arts verricht ten behoeve van een gezonde persoon (voor zover ze niet onder a. vallen), zoals handelingen met een zuiver cosmetisch oogmerk of voorlichting omtrent zwangerschapspreventie. De WGBO breidt de definitie evenwel in één opzicht uit ten opzichte van de wet BIG. Onder handelingen op het gebied van de geneeskunst wordt in de WGBO namelijk ook verstaan ‘het in het kader van geneeskundige handelingen verplegen en verzorgen van de patiënt en het overigens rechtstreeks ten behoeve van de patiënt voorzien in de materiële omstandigheden waaronder die handelingen kunnen worden verricht (artikel 7:446, derde lid). Met dit laatste wordt bijvoorbeeld bedoeld het ter beschikking stellen van een bed in het ziekenhuis (hotelfunctie). Men noemt dit ‘aanpalende handelingen’, dat wil zeggen handelingen die op zichzelf niet geneeskundig zijn, maar wel noodzakelijk om een geneeskundige handeling uit te voeren. Aansprakelijkheid

De WGBO bevat nagenoeg geen bepalingen over de (civiele) aansprakelijkheid. Daarvoor moet worden teruggegrepen naar de algemene bepalingen van het BW (zie hoofdstuk 6). Hierop bestaat één uitzondering: de WGBO kent een centrale aansprakelijkheidsregeling. De WGBO bepaalt namelijk, dat als ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis dat bij die overeenkomst geen partij is, het ziekenhuis voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk is, als ware het zelf bij die overeenkomst partij (artikel 7:462 eerste lid). Het ziekenhuis is derhalve het centrale adres voor aansprakelijkheidstellingen op grond van de toerekenbare tekortkoming wegens fouten die binnen de instelling zouden zijn gemaakt. De patiënt hoeft alleen het ziekenhuis aan te spreken en dat moet zich verweren. Indien aansprakelijkheid wordt


erkend en de fout blijkt gemaakt door een zelfstandig gevestigd beroepsbeoefenaar, zal het ziekenhuis de schade eventueel op deze kunnen verhalen (regresrecht). Onder ziekenhuis wordt in dit verband verstaan een voor de toepassing van de Ziekenfondswet of AWBZ als ziekenhuis, verpleeginrichting of zwakzinnigeninrichting erkende of aangewezen instelling of afdeling daarvan, een academisch ziekenhuis, een abortuskliniek in de zin van de Wet afbreking zwangerschap alsmede een tandheelkundige inrichting in de zin van de Wet tandheelkundige inrichtingen 1986 (artikel 7:462 tweede lid). De centrale aansprakelijkheidsregeling geldt derhalve alleen voor erkende instellingen. 3.3

Bestaande en te verwachten belemmeringen in de WGBO

Terminologie

De WGBO regelt de overeenkomst inzake ‘geneeskundige behandeling’. In het spraakgebruik wordt dit begrip opgevat als ‘behandeling door een medicus’. Ingevolge de wettelijke definitie valt hieronder evenwel zowel het verplegen en verzorgen in het kader van een geneeskundige behandeling, als het voorzien in de materiële omstandigheden waaronder geneeskundige behandeling kan plaatsvinden. Daarmee heeft de WGBO een beduidend ruimer toepassingsbereik dan de gehanteerde terminologie suggereert. Bovendien maakt de gekozen terminologie onvoldoende duidelijk, dat het aangrijpingspunt voor toepassing van de WGBO zelfstandige praktijkuitoefening is. Dit heeft tot gevolg dat beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zich onvoldoende realiseren onder welke omstandigheden zij (zelf) contractpartner zijn. Dit klemt temeer, wanneer taakherschikking leidt tot een toename van zelfstandige praktijkuitoefening door andere beroepsbeoefenaren, zoals verpleegkundigen. Reikwijdte

De zogenoemde aanpalende handelingen (verplegen en verzorgen, voorzien in materiële omstandigheden) vallen uitsluitend onder het toepassingsbereik van de WGBO, wanneer ze worden uitgevoerd ‘in het kader van geneeskundige handelingen’. Dit impliceert dat een vrijgevestigde verpleegkundige, die intensieve of gespecialiseerde thuiszorg biedt in aansluiting op het ontslag van een patiënt uit het ziekenhuis, handelingen op het gebied van de geneeskunst


verricht en derhalve een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt sluit. Wanneer dezelfde verpleegkundige evenwel uitsluitend nachtzorg geeft aan een thuisverblijvende verplegingsbehoeftige patiënt is er geen sprake van geneeskundige handelingen en komt geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand. Nog afgezien van het feit, dat het uitzonderen van het toepassingsbereik van niet op geneeskundige handelingen aansluitende verpleging en verzorging niet goed te rijmen is met doel en strekking van de WGBO, zal in de praktijk de scheidslijn tussen handelingen die wel en handelingen die niet in het kader van een geneeskundige handeling worden verricht soms moeilijk te trekken zijn. Persoonlijke dienstverlening

Hulpverlener in de zin van de WGBO is steeds een instelling (rechtspersoon) of een zelfstandig gevestigd beroepsbeoefenaar, maar nooit de werknemer van een zodanige contractspartij. In de praktijk gaat de werknemer namens zijn werkgever (de rechtspersoon) een behandelingsovereenkomst met de patiënt aan. De verplichtingen krachtens de WGBO rusten daarmee op de werkgever. De direct betrokken werknemer zal deze voor de werkgever moeten uitoefenen. De werkgever sluit formeel de behandelingsovereenkomst en draagt er verder zorg voor dat de werknemer zijn hulp conform de WGBO verleent. De werknemer wordt in dit verband ook wel aangeduid als ‘hulppersoon’. Deze duiding van het begrip hulpverlener brengt met zich mee dat soms meer dan één behandelingsovereenkomst tot stand komt: bij ziekenhuisopname komt naast de behandelingsovereenkomst met het ziekenhuis tevens een behandelingsovereenkomst met één (of meer) van de behandelende artsen tot stand, indien deze op basis van een toelatingscontract in het ziekenhuis werkzaam is. Wanneer de behandelend arts evenwel in dienstverband werkzaam is, komt met hem/haar geen behandelingsovereenkomst tot stand. Desalniettemin rust in beginsel op de arts in dienstverband wel een verplichting tot persoonlijke dienstverlening. Door de gelaagde structuur van het BW zijn immers, naast de specifieke bepalingen voor de behandelingsovereenkomst, ook de algemene bepalingen van de opdracht (en in ruimere zin de algemene bepalingen terzake de overeenkomst) van toepassing, tenzij de WGBO daarvan nadrukkelijk afwijkt. Artikel 7:404 BW inzake de overeenkomst van opdracht bepaalt dat ‘indien de opdracht is verleend met het oog op een persoon die met de opdracht-


nemer of in zijn dienst een beroep of een bedrijf uitoefent, die persoon gehouden is de werkzaamheden, nodig voor de uitvoering van de opdracht, zelf te verrichten, behoudens voor zover uit de opdracht voortvloeit dat hij deze onder zijn verantwoordelijkheid door anderen mag laten uitvoeren; alles onverminderd de aansprakelijkheid van de opdrachtnemer’4. Het gevolg van de toepasselijkheid van deze bepaling is, dat aldus een verplichting wordt opgelegd aan een persoon (arts in dienstverband) die niet zelf als de opdrachtnemer (hulpverlener) heeft gecontracteerd. Naast de verplichtingen van de hulpverlener die hij op grond van de arbeidsovereenkomst met zijn werkgever als hulppersoon moet uitoefenen, komt zo op de arts in dienstverband tevens een verplichting uit de wet te rusten (Sluyters, 1996). Hoewel schending van een dergelijke verplichting doorgaans tot aansprakelijkheid leidt van degene op wie de betreffende verplichting rust, (in casu de arts in dienstverband) is in dit geval de opdrachtnemer (het ziekenhuis) aansprakelijk, zo blijkt uit de laatste zinsnede van artikel 7:404 BW. Hoewel de consequenties van toepasselijkheid van deze bepaling in dit opzicht voor de betreffende beroepsbeoefenaar gering lijken te zijn, geeft de bepaling wel aanleiding tot onzekerheid. Zo geldt de verplichting tot persoonlijke dienstverlening alleen ‘wanneer de opdracht is verleend met ‘het oog op een persoon‘. Wanneer daarvan sprake is, is niet altijd op voorhand duidelijk. Zo bestaat er geen twijfel over dat wanneer een patiënt zich wendt tot een arts de opdracht is verleend met het oog op een persoon; minder voor de hand ligt dat evenwel wanneer het een zaalarts in een ziekenhuis betreft. Verder volgt uit de omschrijving dat een opdracht door een ander mag worden uitgevoerd ‘voor zover uit de opdracht voortvloeit’. Wanneer daarvan sprake is, moet uit de omstandigheden worden afgeleid. Dat is niet altijd eenvoudig. Deze onzekerheid zal zich in verhevigde mate doen gevoelen wanneer taakherschikking wordt doorgevoerd. Dit zal er onvermijdelijk toe leiden, dat op meerdere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg dan tot nu toe het geval is een verplichting tot persoonlijke dienstverlening komt te rusten, bijvoorbeeld op een nurse practitioner. Daarbij ontbreekt het dan (voorlopig) aan een bestendige praktijk op grond waarvan kan worden vastgesteld of de opdracht is verleend met het oog op een persoon en of de opdracht (of een deel daarvan) door anderen mag worden uitgevoerd.


Nieuwe vormen van beroepsuitoefening

In de gezondheidszorg doen zich initiatieven voor, waarbij niet op voorhand duidelijk is wie nu precies de contractpartij van de patiënt is. Dat geldt bijvoorbeeld voor de zogenoemde call centra, die – veelal op initiatief van een zorgverzekeraar – worden opgezet om de werklast van huisartsen te verlichten. Daartoe worden bepaalde taken die traditioneel door de huisarts worden verricht overgenomen door het call center. Een call center handelt alle binnenkomende telefoongesprekken van de huisartsen af. De telefonische contacten lopen uiteen van verzoeken om herhaalrecepten tot vragen over (acute) gezondheidsproblemen. In het laatste geval adviseert de medewerker van het call center of de patiënt door een arts gezien moet worden en zo ja, binnen welke termijn. Deze activiteit wordt aangeduid als (telefonische) triage. Tot nog toe wordt aan deze centra juridisch vorm gegeven door middel van een overeenkomst van opdracht tussen de huisarts(en) in kwestie en het call center. Het call center is daarmee ‘hulppersoon’ in de zin van de WGBO. In deze situatie is in ieder geval duidelijk, dat een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt tussen de patiënt en de huisarts. Vraag is evenwel of daarnaast (ook) een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt tussen de patiënt en het call center. Die vraag neemt in belang toe, naarmate call centra zich ontwikkelen tot entiteiten, die hun diensten zelfstandig gaan aanbieden. Voor het antwoord op deze vraag dient te worden vastgesteld of het call center al dan niet hulpverlener is in de zin van de WGBO, dat wil zeggen een rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig handelingen op het gebied van de geneeskunst verricht. Bepalend daarvoor is of (telefonische) triage een handeling is op het gebied van de geneeskunst. Volgens de wettelijke omschrijving van handelingen op het gebied van de geneeskunst valt hieronder ‘het beoordelen van de gezondheidstoestand’ van een patiënt. Het stellen van een diagnose is zonder meer een beoordeling van de gezondheidstoestand. Call centra stellen zich op het standpunt dat de triage die zij verrichten niet het stellen van een diagnose inhoudt, maar (louter) het bepalen van de urgentie van gezondheidsklachten. Bedacht moet evenwel worden, dat het bepalen van de urgentie impliciet een medische (differentiaal-)diagnose veronderstelt en daarmee een beoordeling van de gezondheids-


toestand van de betreffende patiënt. Daarmee is het uitoefenen van triage aan te merken als een geneeskundige handeling en is het call center hulpverlener in de zin van de WGBO. Dit betekent, dat tussen het call center en de patiënt een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt. Consequentie hiervan is, dat de verplichtingen die de WGBO aan de hulpverlener oplegt van toepassing zijn op het call center. Wie evenwel de betreffende verplichtingen nader bekijkt (met name informatieplicht, dossierplicht, toestemmingsvereiste), kan zich moeilijk aan de indruk onttrekken dat het niet de bedoeling is geweest van de wetgever dat deze (ook) in volle omvang van toepassing zijn op een call center. Centrale aansprakelijkheid

Zelfs indien moet worden aangenomen dat tussen een call center en de patiënt een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt, dan kan de patiënt toch geen beroep doen op de centrale aansprakelijkheidsregeling in de WGBO. Deze regeling is immers uitsluitend van toepassing op ‘erkende’ instellingen, zoals ziekenhuizen. Een call center is geen erkende instelling. 3.4 1.

2.

3.

Samenvattende conclusies ten aanzien van belemmeringen De in de WGBO gehanteerde terminologie leidt tot verwarring: deze maakt onvoldoende duidelijk, dat het aangrijpingspunt voor het toepassingsbereik is de zelfstandige praktijkuitoefening van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Daarnaast brengt het onvoldoende tot uitdrukking, dat ook het handelen van andere beroepsbeefenaren dan medici onder het toepassingsbereik van de WGBO valt c.q. kan vallen. Op grond van de omschrijving van aanpalende handelingen in de WGBO valt verpleging en verzorging (door zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren) niet altijd onder de reikwijdte van de wet; dit is – gezien doel en strekking van de wet – inconsistent en leidt tot onzekerheid. Door de gelaagde structuur van het BW wordt een (wettelijke) verplichting tot persoonlijke dienstverlening opgelegd aan een persoon die niet zelf als opdrachtnemer heeft gecontracteerd. Het is – zeker in het licht van ontwikke-


4.

3.5

lingen op het gebied van taakherschikking – niet eenvoudig vast te stellen hoe absoluut deze verplichting is. De WGBO lijkt onvoldoende te zijn toegesneden op bepaalde nieuwe vormen van beroepsuitoefening. Dit betreft met name de verplichtingen die uit de wet voortvloeien voor hulpverleners, alsmede het tot erkende instellingen beperkte toepassingsbereik van de centrale aansprakelijkheidsregeling. Toetsing van bevindingen aan publieke belangen

Het is niet aannemelijk, dat de geschetste belemmeringen in de WGBO voor taakherschikking van invloed zijn op de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Zoals reeds bij de inventarisatie van belemmeringen in de wet BIG ter sprake kwam, wordt de toegankelijkheid voornamelijk door andere regelgeving bepaald. De WGBO is eerst en vooral bedoeld om de rechtspositie van de patiënt te versterken. De geschetste belemmeringen zijn wel van invloed op de kwaliteit van de gezondheidszorg in ruime zin. Behalve de kwaliteit van de zorgverlening zelve – kwaliteit in enge zin – behoort hiertoe ook duidelijkheid omtrent wederzijdse rechten en verplichtingen. Dat is vooral van belang voor de patiënt; voor hem moet duidelijk zijn wat hij van de hulpverlener mag verwachten en waarop hij hem of haar kan aanspreken. Ook voor beroepsbeoefenaren is het van belang te weten, welke verplichtingen onder welke omstandigheden op hem of haar rusten. Om die reden moeten onduidelijkheden en inconsistenties in de WGBO zoveel mogelijk worden weggenomen. 3.6


Te overwegen valt de WGBO zodanig te wijzigen dat in de aanduiding van de wet duidelijk naar voren komt, dat het toepassingsbereik niet beperkt is tot het handelen van medici, en dat het aangrijpingspunt voor toepassing zelfstandige beroepsuitoefening is. Zo zou de wet bijvoorbeeld omgedoopt kunnen worden tot Wet op de zelfstandige hulpverleningsovereenkomst. Het nadeel van een dergelijke stap is dat het begrip ‘WGBO’ inmiddels dermate is ingeburgerd, dat een naamswijziging opnieuw tot verwarring leidt. Het heeft dan ook de


voorkeur om het exacte toepassingsbereik van de wet door middel van gerichte voorlichting te verhelderen. Het verdient verder zonder meer aanbeveling om de definitie van aanpalende handelingen in de WGBO zodanig te wijzigen, dat verpleging en verzorging door een zelfstandige beroepsbeoefenaar te allen tijde onder het toepassingsbereik van de wet valt en niet uitsluitend wanneer deze vormen van hulp worden verleend in aansluiting op een ‘geneeskundige handeling’. Omwille van de rechtszekerheid moet immers onmiskenbaar vaststaan dat de verplichtingen uit de WGBO van toepassing zijn op al het zelfstandig handelen van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Dus ook wanneer bijvoorbeeld een zelfstandig gevestigde verpleegkundige (uitsluitend) nachtzorg geeft aan een thuisverblijvende verplegingsbehoeftige patiënt. Het is voorts op voorhand niet precies aan te geven in welke gevallen op beroepsbeoefenaren die taken overnemen van artsen een verplichting tot persoonlijke dienstverlening komt te rusten. De praktijk zal hiervoor richtinggevend zijn. Datzelfde geldt voor de vraag in hoeverre de verplichtingen voor hulpverleners in de WGBO van toepassing zijn op nieuwe vormen van beroepsuitoefening, zoals (verzelfstandigde) call centra. Het lijkt wel raadzaam om de ontwikkelingen op het vlak van taakherschikking vanuit deze specifieke invalshoeken op de voet te volgen. Tenslotte is er de vraag of het toepassingsbereik van de centrale aansprakelijkheidsregeling moet worden uitgebreid tot andere instellingen dan de thans in de WGBO genoemde. Het is van belang voorop te stellen dat deze regeling in het leven is geroepen om de patiënt tegemoet te komen wanneer voor hem niet meteen duidelijk is, welke beroepsbeoefenaar jegens hem een fout heeft gemaakt. Die situatie zal zich met name voordoen binnen een (omvangrijke) organisatie, waarin voor de patiënt niet altijd duidelijk is, welke (zelfstandige) beroepsbeoefenaren op welk moment betrokken zijn in de behandeling. Het ligt niet voor de hand dat deze situatie zich snel zal voordoen bij nieuwe vormen van beroepsuitoefening buiten de traditionele instellingen. Er is voorshands dan ook geen reden het toepassingsbereik van de centrale aansprakelijkheidsregeling uit te breiden. Dit geldt temeer, daar patiënten ook de andere – meer gebruikelijke – mogelijkheden van het aansprakelijkheidsrecht kunnen benutten (zie hoofdstuk 6).


Wel is het raadzaam de ontwikkeling van nieuwe organisatievormen mede vanuit de invalshoek van de WGBO te volgen. Zoals hiervoor gesteld, is het niet waarschijnlijk dat de wetgever verplichtingen als dossierplicht in volle omvang van toepassing wil laten zijn op een call center. Zo zal nagegaan moeten worden of verplichtingen uit de WGBO voor specifieke hulpverleningssituaties genuanceerd moeten worden. Verder is het voor nieuwe organisatievormen, zoals call centers, zinvol om vast te stellen of het gaat om een instelling die bijvoorbeeld onder de werkingssfeer van de Kwaliteitswet zorginstellingen moet worden gebracht. Vanuit patiëntenperspectief lijkt dat wenselijk, omdat daarmee op de instelling verplichtingen rusten om te zorgen voor de organisatie van patiëntgerichte zorg en ze verplicht zijn daarover verantwoording af te leggen.


4

4.1

Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de WOG Inleiding

Om de juridische belemmeringen voor taakherschikking op te sporen, zijn in de voorgaande hoofdstukken de belangrijkste wetten die bevoegdheden, rechten en plichten van beroepsbeoefenaren regelen tegen het licht gehouden. Sluitstuk in deze reeks vormt de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG). Deze wet regelt immers welke personen onder welke omstandigheden bevoegd zijn geneesmiddelen te bereiden en af te leveren. 4.2

Belemmeringen in de WOG

De Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) geeft regels voor de uitoefening der ‘artsenijbereidkunst’, dat wil zeggen het bereiden en het afleveren van geneesmiddelen. De wet biedt in artikel 4 derde lid de mogelijkheid om ten aanzien van geneesmiddelen, die bijzondere risico’s met zich meebrengen voor de gebruiker, te bepalen dat deze uitsluitend mogen worden afgeleverd op recept. In het Besluit UR-geneesmiddelen is uitwerking gegeven aan dit artikel. De Minister kan daarnaast op basis van artikel 2f zesde lid geneesmiddelen aanwijzen, die anders dan op recept mogen worden afgeleverd (zogenoemde zelfzorggeneesmiddelen). De lijst van geneesmiddelen die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn, is aanzienlijk. Hoewel de WOG niet een uitdrukkelijke bepaling kent, waarin de bevoegdheid tot het voorschrijven van geneesmiddelen is geregeld, volgt uit de wet dat deze is voorbehouden aan enkele met name genoemde beroepsbeoefenaren. In de begripsbepalingen is namelijk vastgelegd dat onder recept moet worden verstaan: ‘schriftelijke aanwijzing nopens de bereiding of de aflevering van een geneesmiddel, afgegeven door een arts, een tandarts of een verloskundige ten behoeve van één of meer met name genoemde dan wel met cijfers of letters aangeduide personen’ (artikel 1 eerste lid onder l). Dit betekent, dat andere dan de genoemde beroepsbeoefenaren niet gerechtigd zijn


geneesmiddelen voor te schrijven die zijn aangewezen als URgeneesmiddel. In de omschrijving van het begrip recept is een belemmering gelegen voor taakherschikking. In de praktijk komt reeds veelvuldig voor dat een verpleegkundige - binnen vastgestelde kaders - geneesmiddelen voorschrijft. Zo past bijvoorbeeld een diabetesverpleegkundige op geleide van bloedwaarden het medicatievoorschrift van diabetespatiënten aan en schrijft een doktersassistente in de huisartsenpraktijk herhaalrecepten uit. In tegenstelling tot bijvoorbeeld de regeling van voorbehouden handelingen in de wet BIG, is de opdrachtfiguur in de WOG niet geregeld; een verpleegkundige kan derhalve niet ‘in opdracht van de arts’ geneesmiddelen voorschrijven. Daarom moeten (herhaal)recepten die een verpleegkundige schrijft, ondertekend worden door een arts. Dit gegeven levert een – soms aanzienlijke – administratieve lastendruk op. Het is de vraag of de regeling inzake het voorschrijven van geneesmiddelen niet aan een herziening toe is, zodat een betere aansluiting wordt gevonden met de reeds bestaande praktijk en geanticipeerd kan worden op een verdere herschikking van taken. Op grond van die praktijk is te verdedigen, dat het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen onder bepaalde omstandigheden (ook) tot het deskundigheidsgebied van bijvoorbeeld een verpleegkundige behoort. Een daartoe strekkende bevoegdheid behoort daaraan inherent te zijn. In andere landen, zoals Engeland en de Verenigde Staten, bestaat een dergelijke bevoegdheid overigens al. 4.3


Toegankelijkheid

Wanneer andere dan in de WOG genoemde beroepsbeoefenaren bevoegd zijn geneesmiddelen voor te schrijven komt dit in de eerste plaats de efficiency van de beroepsuitoefening ten goede. De praktijkverpleegkundige die een herhaalrecept uitschrijft, hoeft het voorschrift niet meer ter parafering voor te leggen aan de huisarts, terwijl de huisarts geen tijd meer hoeft te besteden aan het paraferen van soms aanzienlijke hoeveelheden (herhaal)recepten. Daarmee wordt in de tweede – en zeker niet de allerminste – plaats ook de toegankelijkheid van de zorg gediend. Zo kan een patiënt die op het spreekuur van een diabetesverpleegkundige is geweest


meteen een recept meenemen en hoeft hij niet te wachten op de ondertekening van het recept door een arts (of op een later tijdstip terug te komen om het recept af te halen). Daarnaast kan bijvoorbeeld een huisarts meer tijd besteden aan de directe patiëntenzorg, wanneer hij/zij geen herhaalrecepten meer hoeft te paraferen. Veiligheid en kwaliteit

De ratio achter de vigerende regeling inzake het voorschrijven, bereiden en afleveren van geneesmiddelen is gelegen in overwegingen van veiligheid en kwaliteit. Bepaalde medicijnen worden zo risicovol geacht, dat ze uitsluitend onder medische begeleiding dienen te worden gebruikt (MvT WOG). Het is op zichzelf een goed uitgangspunt om medicijnen, waarvan het gebruik zekere risico’s met zich meebrengt, uitsluitend onder begeleiding te laten gebruiken. Het is echter de vraag of dit per se medische begeleiding moet zijn. In de praktijk is de medische begeleiding in veel gevallen beperkt; het komt veelvuldig voor dat een arts een recept parafeert zonder de patiënt zelf gezien te hebben. De begeleiding vindt in die gevallen de facto plaats door de (gespecialiseerde) verpleegkundige, die daarbij handelt binnen zijn/haar deskundigheidsgebied. Het lijkt vanuit een oogpunt van veiligheid en kwaliteit wel gewenst de bevoegdheid tot het voorschrijven van geneesmiddelen door bijvoorbeeld verpleegkundigen op enigerlei wijze in te kaderen. Een verpleegkundige met specifieke deskundigheid op een bepaald deelgebied van de individuele gezondheidszorg kan immers niet goed overzien welke consequenties het gebruik van bepaalde geneesmiddelen heeft op deelterreinen die buiten haar specifieke deskundigheidsgebied liggen. Zo kan een diabetesverpleegkundige niet goed overzien wat het effect is of kan zijn van het gebruik van bijvoorbeeld antibiotica op bijvoorbeeld de leveren nierfunctie. Dit is overigens een gegeven dat ook van toepassing is op medisch specialisten, zij het dat artsen in de basisopleiding een zekere kennis van farmacotherapie verwerven. Hoe die inkadering plaats zou kunnen vinden, komt in de volgende paragraaf aan de orde.


4.4


Ook andere beroepsbeoefenaren dan artsen, tandartsen en verloskundigen, dienen de bevoegdheid te krijgen geneesmiddelen voor te schrijven. Uit oogpunt van veiligheid en kwaliteit dient deze bevoegdheid evenwel begrensd te worden. De bevoegdheid om geneesmiddelen voor te schrijven is op verschillende wijzen te begrenzen. Zo kan per beroepsgroep in regelgeving worden vastgelegd, welke geneesmiddelen deze mag voorschrijven. Het probleem van deze oplossing is dat dit tot een enorme hoeveelheid gedetailleerde regels kan leiden, die bovendien frequent zullen moeten worden aangepast. Dat maakt ook de controle op het gebruik van de bevoegdheid praktisch onuitvoerbaar. Een andere mogelijkheid is het voorschrijven van geneesmiddelen op te nemen als voorbehouden handeling in de wet BIG. Daarvoor geldt immers als uitgangspunt dat een beroepsbeoefenaar bevoegd is, mits hij/zij bekwaam is. Op deze wijze is de bevoegdheid te koppelen aan (of zo men wil: te begrenzen door) het deskundigheidsgebied van de betreffende beroepsbeoefenaar. Nadeel van deze optie is, dat besluitvorming omtrent het opnemen van een handeling als voorbehouden handeling moeizaam tot stand komt (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.2). Tenslotte is een mogelijkheid in de WOG zelf de definitie van ‘recept’ te wijzigen. Aan de limitatieve opsomming van beroepsbeoefenaren zouden andere beroepsbeoefenaren toegevoegd kunnen worden. Omdat het vooralsnog vooral specifieke, groepen beroepsbeoefenaren (zoals nurse practitioners, diabetesverpleegkundigen) zijn die binnen zekere kaders geneesmiddelen moeten kunnen voorschrijven, ligt het het meest voor de hand die toe te voegen aan de opsomming van beroepsbeoefenaren die een recept kunnen uitschrijven. Voor apothekers moet het mogelijk zijn te controleren of een recept door een bevoegd persoon is voorgeschreven. Zij zouden daartoe het BIG-register kunnen raadplegen, althans voor zover het om verpleegkundigen gaat. Diabetesverpleegkundigen en nurse practitioners hebben weliswaar een eigen verenigingsregister, maar dat lijkt minder geschikt voor raadpleging door de apotheker. De voor de hand liggende optie is daarom vooralsnog verpleegkundigen toe te voegen aan de


opsomming van beroepsbeoefenaren die een recept mogen uitschrijven. Verder is een optie dat de recepten door de verpleegkundigen worden voorzien van hun BIG registratienummer dat de apotheker vervolgens (steeksproefgewijs) controleert. Op dit moment lijkt dit de meest praktische oplossing. Verder zou dan in de deskundigheidsomschrijving van verpleegkundigen opgenomen kunnen worden, dat ze deskundig zijn om recepten voor te schrijven conform de in richtlijnen en standaarden gehanteerde voorschriften. Dit sluit aan bij de voorgestelde deskundigheidsomschrijving inzake voorbehouden handelingen (zie paragraaf 2.6). Laatstgenoemde oplossing heeft de voorkeur, omdat deze de noodzakelijke waarborgen biedt voor de veiligheid, terwijl deze bovendien flexibel is. Zelfstandig gevestigde mondhygiënisten hebben te kennen gegeven recepten te willen kunnen uitschrijven voor de verdovingsvloeistof die ze gebruiken voor injecties. Omdat het hier niet gaat om het voorschijven van medicatie voor patiënten moet hiervoor een andere oplossing gezocht worden. Te denken valt aan een vergelijkbare regeling als voor de optometristen. In de deskundigheidsheidsomschrijving van die beroepsgroep is onder andere opgenomen dat ze deskundig zijn om onderzoek te verrichten met gebruik van door onze Minister aan te wijzen farmaca5. Het eerder genoemde bezwaar van gedetailleerde regels doet zich hier niet voor, omdat het slechts om één of enkele middelen zal gaan.


5

5.1

Bestaande en te verwachten belemmeringen in de verzekeringswetten en de tarievenwet Inleiding

Zoals uit de juridische analyse tot nog toe is gebleken, zijn belemmeringen voor taakherschikking vooral gelegen in wetten die specifiek gericht zijn tot beroepsbeoefenaren. Daarnaast vloeien echter ook uit wetten, die aanspraak geven op sociale zekerheidsverstrekkingen of uitkeringen, belemmeringen voor taakherschikking voort, zij het op indirecte wijze. Deze wetten zijn immers niet gericht op beroepsbeoefenaren en bevatten derhalve geen tot hen gerichte verboden of geboden. De wijze waarop de aanspraken zijn geformuleerd en de voorwaarden waaraan de verstrekking afhankelijk is gesteld, belemmeren echter wel de mogelijkheden om tot een andere organisatie van de zorg te komen. Daarnaast belemmeren ze de mogelijkheden van niet-medische beroepsbeoefenaren om zich zelfstandig te vestigen. Gezien hun belang voor het functioneren van de gezondheidszorg staan in dit hoofdstuk met name de (sociale) ziektekostenverzekeringswetten centraal, alsmede de vigerende tarievenwet. Daarnaast wordt bij wijze van voorbeeld de wettelijke regeling inzake de WAO-uitkering tegen het licht gehouden. 5.2

Belemmeringen in de sociale ziektekostenverzekeringswetten: Ziekenfondswet en AWBZ

De aanspraak op paramedische zorg

Ziekenfondsverzekerden hebben op grond van artikel 8 eerste lid onder h van de Ziekenfondswet (ZFW) aanspraak op paramedische zorg. In het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb) is deze aanspraak nader uitgewerkt. Ingevolge artikel 5 eerste lid Vb omvat paramedische zorg ‘door een huisarts of specialist voorgeschreven zorg, te verlenen door fysiotherapeuten‘. De verwijzing door de huisarts of specialist geldt dus als een vereiste voor aanspraak op fysiotherapeutische zorg.


Hierin is een belemmering gelegen voor taakherschikking; het betekent namelijk dat verzekerden zich uitsluitend op verwijzing van een arts kunnen wenden tot een fysiotherapeut. Dit belemmert de zelfstandige beroepsuitoefening van fysiotherapeuten. Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft een haalbaarheidsonderzoek laten uitvoeren naar de mogelijkheid van directe aanspraak op fysiotherapeutische zorg (ZN Journaal, 5 september 2002, nr. 36). Op grond hiervan acht het College het mogelijk om bepaalde patiënten directe aanspraak op fysiotherapeutische zorg te geven zonder verwijzing door de huisarts. De resultaten van de haalbaarheidsstudie vormen de basis voor een experiment, waarbij algemeen praktiserende fysiotherapeuten direct toegankelijk zijn voor beperkte patiëntencategorieën. Het College verwacht, dat de resultaten van het experiment uiterlijk 1 april 2004 bekend zullen zijn. Het ministerie van VWS heeft aangegeven tijdelijk ontheffing te verlenen voor de bepaling in de ZFW dat fysiotherapeutische zorg alleen toegankelijk is op verwijzing van de huisarts. (Noot: daarnaast wordt tijdelijk vrijstelling verleend van de wet BIG, waarin verwijzing door de huisarts is opgenomen als een vereiste voor het verlenen van paramedische zorg). De aanspraken huisartsenzorg en medisch specialistische zorg

Verzekerden hebben op grond van de Ziekenfondswet (artikel 8 eerste lid onder a, c en d) aanspraak op medisch specialistische zorg en op huisartsenzorg. Ook deze aanspraken zijn nader uitgewerkt in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Wat precies onder de aanspraken verstaan moet worden, laat de wettelijke regeling in het midden; het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering bepaalt namelijk dat de betreffende verstrekkingen naar de omvang worden bepaald door hetgeen gebruikelijk is in de kring der beroepsbeoefenaren (Vb artikel 12 eerste lid onder a, artikel 13 eerste lid en artikel 3 eerste lid). Met deze formulering verleent de wet een exclusieve ‘bevoegdheid’ aan respectievelijk de huisartsen en medisch specialisten om te bepalen wat deze aanspraken precies inhouden. Hoewel de wet dit niet met zoveel woorden zegt, ligt hierin bovendien de suggestie besloten dat ook het leveren van de betreffende zorg tot het exclusieve domein van genoemde beroepsbeoefenaren behoort.


Om tegemoet te kunnen komen aan de wens om de gezondheidszorg anders te organiseren, lijkt het noodzakelijk de verstrekkingen huisartsenzorg en medisch specialistische zorg nader onder te verdelen in verschillende (deel)verstrekkingen. Daarmee kan tevens tegemoet worden gekomen aan de (eventuele) behoefte van beroepsbeoefenaren, die taken overnemen van huisarts en/of medisch specialist, om zich zelfstandig te kunnen vestigen. Als voorbeeld kan dienen de wijze waarop in het ontwerpBesluit zorgaanspraken AWBZ de aanspraken zijn omschreven. Het ontwerp-Besluit onderscheidt zeven functies, waaronder verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en behandeling. Aanspraken en verstrekkingen worden aldus meer functiegericht omschreven . Voordeel van het differentiëren van deze ‘all in one’ verstrekkingen is dat ook andere beroepsbeoefenaren zelfstandig (deel)verstrekkingen kunnen leveren en zich derhalve zelfstandig kunnen vestigen. Er zijn echter ook nadelen verbonden aan het ‘opknippen’ van de aanspraken. Een functionele omschrijving van aanspraken maakt het voor verzekerden moeilijker te overzien, waarop precies aanspraak bestaat. Begrippen als behandeling en begeleiding kunnen zowel ruim als restrictief worden uitgelegd, terwijl ze bovendien in de verschillende verzekeringswetten een verschillende betekenis kunnen hebben. 5.3

Belemmeringen in de tarievenwet: Wet tarieven gezondheidszorg

Taakherschikking opent voor meerdere beroepsbeoefenaren het perspectief van zelfstandige vestiging. Het is daarom van belang na te gaan of zij zelf een prijs kunnen bepalen voor hun diensten, dan wel gebonden zijn aan de vigerende tarievenwet voor de gezondheidszorg. Het doel van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) is het bevorderen van een evenwichtig stelsel van tarieven op het gebied van de gezondheidszorg, mede met het oog op de beheersing van de kostenontwikkeling daarvan (considerans WTG). Ingevolge de WTG is het een orgaan voor gezondheidszorg verboden een ander tarief in rekening te brengen


dan het door het CTG goedgekeurde of vastgestelde tarief (artikelen 2, lid 1 en 17b, lid 2). Het begrip ‘orgaan voor gezondheidszorg’ omvat zowel instellingen als personen. Een instelling voor gezondheidszorg is een instelling in het kader waarvan medische, paramedische, psychosociale dan wel psychotherapeutische, farmaceutische of verpleegkundige hulp wordt verleend, al dan niet gebonden aan de aanwezigheid van ruimtelijke voorzieningen voor de huisvesting en de daarmee samenhangende verzorging van patiënten (artikel 1 lid 1 onder g). Deze definitie heeft een functioneel karakter: voor de kwalificatie als orgaan voor gezondheidszorg is de aard van de ontplooide activiteiten beslissend; niet van belang is de rechtsvorm, terwijl het begrip bovendien zowel intra- als extramurale instellingen omvat. Als orgaan voor gezondheidszorg wordt verder aangemerkt een persoon die een medisch, paramedisch, psychosociaal dan wel psychotherapeutisch, farmaceutisch of verplegend beroep of een bij AmvB aangewezen daarmee verwant beroep uitoefent (artikel 1 lid 1 onder f 2). Het enkele feit, dat een instelling of persoon wordt aangemerkt als orgaan voor gezondheidszorg wil nog niet zeggen dat de WTG van toepassing is. Daarvoor is tevens aanwijzing bij algemene maatregel van bestuur (AmvB) vereist. Die aanwijzing heeft plaatsgevonden in het Besluit werkingssfeer WTG 1992. In dit besluit zijn huisartsen, tandartsen, medisch specialisten, verloskundigen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en logopedisten aangewezen als organen voor gezondheidszorg. Niet als zodanig aangewezen zijn onder meer verpleegkundigen en mondhygiënisten. Laatstgenoemden zijn derhalve niet gebonden aan de WTG en kunnen dus in beginsel zelf een tarief vaststellen voor de diensten die zij leveren. De WTG kan in beginsel van toepassing worden verklaard op alle personen en instellingen die diensten op het gebied van de gezondheidszorg of daaraan verwante diensten verlenen. De wet laat de overheid daarin een ruime mate van vrijheid. In de notitie Speelruimte en eigen verantwoordelijkheid geeft de overheid aan te streven naar deregulering van de tarievenwetgeving door te bezien waar de reikwijdte van de WTG kan worden ingeperkt. Het al dan niet bestaan van schaarste vormt daarbij de doorslaggevende factor, omdat schaarste het risico van prijsstijgingen in zich draagt. Het kabinet acht om die reden een beoordeling per zorgvorm aangewezen. Het feit dat zich in de paramedische zorg geen bijzondere schaarsteproble-


men voordoen, vormt een argument om de paramedische zorg (voorlopig voor een periode van vier jaar) vrij te stellen van tarifering ex WTG. Voor verstrekkingen als huisartsenzorg, de mondzorg en zorgverlening door verloskundigen is de situatie anders. Er is sprake van tekorten in het aanbod, die pas op langere termijn zijn weg te werken. Voor deze zorgvormen ligt volgens het kabinet een vrijstelling niet voor de hand. Het kabinetsbeleid is op dit punt overigens niet helemaal duidelijk. Enerzijds erkent het kabinet weliswaar dat het aanbod aan mondzorg wordt verruimd door zelfstandig werkende tandprothetici en mondhygiënisten, maar neemt zich desondanks voor om deze relatief jonge beroepsgroepen (toch) onder de WTG te brengen (conform het kabinetsstandpunt betreffende de aanbevelingen uit het MDW-rapport “Concurrentie en prijsvorming in de gezondheidszorg”). Het acht deze stap noodzakelijk om de prijsstructuur dusdanig te kunnen wijzigen, dat verrichtingen waarvoor meerdere tandheelkundige zorgverleners bevoegd zijn op het niveau van de laagst opgeleide zorgverlener, gewaardeerd worden. Daarmee zou zowel substitutie als doelmatigheid in de mondzorg worden bevorderd (kamerstukken II, 1996/1997 24036 nr 60, p. 6). Maar meer recent heeft het kabinet laten weten dat het er naar uitziet, dat mondhygiënisten en tandprothetici buiten de WTG kunnen blijven (TK 2000-2001, 27041 en 27583 nr. 71, p. 9 mondhygiënisten). 5.4

Belemmeringen in andere sociale verzekeringswetten

Belemmeringen voor taakherschikking zijn er ook in andere wetten, met name op het gebied van de sociale zekerheid. Aanspraak op bepaalde sociale zekerheidsuitkeringen is in vele gevallen afhankelijk gesteld van een beoordeling door een arts. Illustratief in dit verband is de discussie over de inzet van nietartsen bij de claimbeoordeling WAO. Er is een enorme toename van aanvragen voor een WAOkeuring (Tweede Kamer, vergaderjaar 2000-2001, 22187 nr. 117). Wettelijk is voorgeschreven, dat verzekeringsartsen deze keuringen moeten verrichten. Om de inmiddels opgelopen achterstand in de keuringen weg te werken, worden experimenten uitgevoerd waarbij niet-artsen worden ingezet bij de claimbeoordeling. De constructie daarbij is zodanig, dat de niet-arts onder verantwoordelijkheid van de verzekeringsarts


werkt. Bij het GAK verricht de niet-arts voorbereidende werkzaamheden voor de verzekeringsarts, terwijl bij het USZO niet-artsen worden ingezet bij de eerste- en vijfdejaarsherbeoordelingen. Bij Cadans vindt een pilot plaats, waarbij de niet-arts spreekuurcontact heeft met de cliënt bij de herbeoordeling en op grond daarvan de verantwoordelijke verzekeringsarts adviseert. In een overleg tussen de vaste commissie voor Sociale Zaken en Werkgelegenheid en de Staatssecretaris op 11 april 2001, over de inzet van niet-artsen bij de claimbeoordeling, zijn bezwaren geuit tegen de Cadansvariant. In die variant verrichten niet-artsen bij de eerste keuring aan het einde van het eerste ziektejaar zelfstandig medisch onderzoek. Experimenten stuiten niet op bezwaar, als de ‘eindverantwoordelijkheid’ voor het keuringsproces maar in handen blijft van artsen en lichamelijk onderzoek alleen door artsen wordt verricht. De commissie is van mening dat wanneer niet-artsen reeds bij de eerste keuring zelfstandig medisch onderzoek verrichten, de kans vrij groot is dat mensen die gekeurd zijn in beroep gaan. Wettelijk is immers voorgeschreven dat verzekeringsartsen deze keuringen moeten verrichten. De staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid schrijft in een brief aan de Tweede Kamer (Tweede Kamer, vergaderjaar 2001-2002, 22187 nr. 119), dat een werkverdeling tussen verzekeringsartsen en niet-artsen naast efficiencywinst ook meer arbeidssatisfactie kan opleveren voor de professional. Bovendien is de eerste impressie dat cliënten positief zijn over de keuringen door niet-medici aan het einde van de wachttijd. Op grond daarvan is de Staatssecretaris van mening, dat de inzet van niet-artsen een positieve uitbreiding van de werkwijze bij de claimbeoordeling kan zijn. Wel acht hij meer ervaring nodig alvorens tot structurele besluitvorming over te gaan. Aan het Verandermanagement UWV is daarom gevraagd het experiment voort te zetten en in de loop van 2002 nader te informeren over de resultaten. De Staatssecretaris is van mening dat de experimenten in één opzicht gewijzigd zouden moeten worden, namelijk in die zin dat ook andere beroepsgroepen bij de herbeoordeling als nietarts ingezet zouden moeten worden. Hij denkt met name aan fysiotherapeuten en psychologen voor de advisering betreffende de herbeoordeling van die arbeidsongeschikten die klachten aan het bewegingsapparaat of psychische klachten hebben.


Deze paramedici zouden vanuit hun expertise aan de verzekeringsarts kunnen adviseren. 5.5


Toegankelijkheid

Het is evident dat het rechtstreeks kunnen consulteren van een fysiotherapeut de toegankelijkheid van de zorg bevordert. Patiënten met aandoeningen aan het bewegingsapparaat kunnen zich de gang naar huisarts of medisch specialist om een verwijzing te verkrijgen besparen. Ook het opknippen van de aanspraken huisartsenzorg en medisch specialistische zorg in verschillende deelverstrekkingen kan de toegankelijkheid van de zorg bevorderen. Dit maakt het immers mogelijk dat meerdere beroepsbeoefenaren deelverstrekkingen kunnen leveren, waardoor de capaciteit (het aanbod) wordt uitgebreid. Het al dan niet van toepassing zijn van de WTG op bepaalde beroepsbeoefenaren heeft als zodanig geen invloed op de toegankelijkheid van de zorg. De inzet van niet-artsen bij WAO-keuringen levert een (aanzienlijke) uitbreiding van de capaciteit op, waardoor achterstanden sneller kunnen worden weggewerkt. Kwaliteit

Andere beroepsbeoefenaren zijn goed in staat om, zonder tussenkomst van de huisarts of medisch specialist en zonder verlies van kwaliteit, de poortwachtersfunctie uit te voeren en zelfstandig deelverstrekkingen te leveren (Zorgverzekeraars Nederland; Visie zorgverzekeraars op Herstructurering Eerstelijnszorg, augustus 2002). Zij handelen immers op basis van hun professionele deskundigheid en bekwaamheid. Het is geenszins aannemelijk, dat de inzet van niet-artsen bij keuringen in het kader van de WAO negatieve effecten heeft op de kwaliteit. Ook andere beroepsbeoefenaren dan artsen zijn immers bevoegd en bekwaam om zelfstandig medisch onderzoek te verrichten, zolang zij handelen binnen het kader van hun deskundigheidsgebied; het verrichten van medisch onderzoek is als zodanig geen voorbehouden handeling.


5.6

Beleidsmatige en juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen

Vanuit het perspectief van taakherschikking is het gewenst het vereiste van verwijzing door een arts in de formulering van de aanspraak op paramedische zorg te laten vervallen. Voor wat betreft het herformuleren van de aanspraken huisartsenzorg en medisch specialistische zorg lijkt het raadzaam nader onderzoek te doen naar de consequenties hiervan en aansluiting te zoeken bij de verdere uitwerking van het functiegericht omschrijven van aanspraken, als onderdeel van de moderniseringstrajecten AWBZ en curatieve zorg. Het beleidsvoornemen om beroepsgroepen die taken overnemen van (tand)artsen onder de werking van de WTG te brengen lijkt vanuit de systematiek die aan deze wet ten grondslag ligt een logische keuze. Ingevolge de WTG is immers de aard van de ontplooide activiteiten beslissend. Aangezien (tand)artsen onder de werking van de WTG vallen, ligt het voor de hand dat bijvoorbeeld een mondhygiënist, die bepaalde taken van de tandarts overneemt, ook onder de WTG valt, althans voor zover het de uitoefening van deze taken betreft. Anderzijds is het beleidsvoornemen er juist op gericht serieus werk te maken van verdergaande prijsliberalisering. Dat zou ervoor pleiten deze beroepsbeoefenaren niet onder de werking van de WTG te brengen. De argumenten om nieuwe beroepsgroepen wel daaronder te brengen, lijken vooral te zijn ontleend aan de wens de doelmatigheid te bevorderen; de gemaakte beleidskeuze stimuleert immers prijsstelling op het niveau van de laagst opgeleide zorgverlener. Het is echter de vraag of hiermee ook ‘de (mogelijkheden van) substitutie van zorg’ bevorderd wordt. Wanneer nieuwe beroepsgroepen niet onder de WTG vallen, zullen zij zich wat de prijsstelling betreft, richten naar de tarieven die (tand)artsen ingevolge de WTG mogen berekenen voor dezelfde prestaties. Dit betekent dat prijsstelling niet op geleide van het niveau van de laagst opgeleide zorgverlener tot stand komt, maar op geleide van de zwaarte van de geleverde prestatie. Daarin ligt een stimulans voor taakherschikking.


6

Bestaande en te verwachten belemmeringen in de aansprakelijkheidsregeling

6.1

Inleiding

In de discussie over de (on)mogelijkheden van taakherschikking is een veelgehoord argument dat het bestaande aansprakelijkheidsregime in de weg staat bij een herschikking van taken. Het delegeren van taken naar andere beroepsbeoefenaren is in deze opvatting weliswaar mogelijk, maar de ‘eindverantwoordelijkheid’ zou toch bij de arts (blijven) berusten. Daarmee zou een overdracht van taken – in die zin dat andere beroepsbeoefenaren deze zelfstandig en onder eigen verantwoordelijkheid uitvoeren - uit den boze zijn. Het is de vraag of het aansprakelijkheidsrecht - en dan met name de wettelijke regeling inzake de civiele aansprakelijkheid - aanknopingspunten biedt die deze opvatting ondersteunen. Onder het aansprakelijkheidsrecht ressorteren verschillende soorten aansprakelijkheid; zo onderscheiden we strafrechtelijke en civielrechtelijke aansprakelijkheid, terwijl voor beroepsbeoefenaren, waarvan het beroep geregeld is in de wet BIG, bovendien een tuchtrechtelijke aansprakelijkheid geldt. De strafrechtelijke aansprakelijkheid blijft gezien het onderwerp van deze studie buiten beschouwing. Ook aan de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid wordt slechts terloops aandacht geschonken, omdat niet te verwachten is dat hierin als zodanig een belemmering is gelegen voor taakherschikking. Uitgangspunt in het tuchtrecht is immers dat iedere beroepsbeoefenaar aansprakelijk is voor het eigen handelen. (zie ook deel II, het jurisprudentie-onderzoek in deze achtergrondstudie). Een herschikking van taken verandert op zichzelf niets aan dit uitgangspunt. Dat ligt mogelijk anders in het civiele aansprakelijkheidsrecht, omdat dit behalve een persoonlijke ook een kwalitatieve aansprakelijkheid kent. Dit laatste wil zeggen dat bepaalde personen onder omstandigheden hebben in te staan voor de gevolgen van het handelen (of nalaten) van anderen. Daarin is het raakvlak gelegen met het begrip eindverantwoordelijkheid.


6.2

Beschrijving van het civiele aansprakelijkheidsrecht

De civiele aansprakelijkheid is geregeld in het Burgerlijk Wetboek. Civiele aansprakelijkheid heeft betrekking op de vraag op wie de schade verhaald kan worden die een persoon heeft geleden als gevolg van het onrechtmatig handelen van een ander. Toegepast op beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg betekent dit, dat het civiele aansprakelijkheidsrecht regelt wie de schade moet vergoeden die een patiënt heeft geleden door een fout of tekortkoming in de behandeling. Ons recht gaat er van uit, dat een ieder zijn eigen schade moet dragen (regel), tenzij er bijzondere redenen zijn de schade geheel of gedeeltelijk naar een medeburger of de gemeenschap te verplaatsen (uitzondering). Zo'n bijzondere reden is gelegen in de onrechtmatige daad: degene die door eigen onbehoorlijk gedrag schade aan een ander toebrengt, is verplicht deze schade aan die ander te vergoeden (art. 6:162 lid 1 BW). Die ander, de benadeelde, heeft het recht om deze schade te vorderen; hij kan de dader daartoe 'aanspreken'. Men kan op twee manieren aansprakelijk zijn: - In eigen persoon: degene die schade heeft veroorzaakt is zelf aansprakelijk. In dit verband spreekt men van persoonlijke aansprakelijkheid (afdeling 6.3.1 NBW); - In een bepaalde kwaliteit/hoedanigheid: men moet instaan voor de schade welke veroorzaakt is door een persoon met wie men in een bijzondere verhouding staat (bijvoorbeeld ouder-kind) of door een zaak, dier etc., ten opzichte waarvan men in een bepaalde verhouding staat. Deze vorm van aansprakelijkheid wordt kwalitatieve aansprakelijkheid genoemd (afd. 6.3.2 NBW). In het kader van taakherschikking is met name de kwalitatieve aansprakelijkheid van belang. Kwalitatieve aansprakelijkheid

Kwalitatieve aansprakelijkheid houdt in dat men aansprakelijk is in een bepaalde hoedanigheid, omdat men heeft in te staan voor het gedrag van personen tot wie men in een bepaalde betrekking staat (bijvoobeeld als ouder of als werkgever), of voor de veilige toestand of werking van zaken waarvan men eigenaar, bezitter, beheerder of gebruiker is. De kwalitatieve aansprakelijkheid kan tot gevolg hebben, dat men uit hoofde van onrechtmatige daad voor schade moet opkomen waaraan


men zelf part noch deel heeft (bijvoorbeeld de werkgever wiens chauffeur in diensttijd een aanrijding veroorzaakt). Dit is dan - bezien vanuit degene die aansprakelijk wordt gesteld een aansprakelijkheid zonder schuld. Men spreekt in dit verband ook wel van risicoaansprakelijkheid. De kwalitatieve aansprakelijkheid staat naast de persoonlijke aansprakelijkheid van de dader. De benadeelde kan dus zowel de dader aanspreken als de persoon die voor de door de dader veroorzaakte schade kwalitatief aansprakelijk is. In het BW is hier sprake van hoofdelijke aansprakelijkheid: de dader en de kwalitatief aansprakelijke kunnen dus ieder voor het gehele schadevergoedingsbedrag worden aangesproken. Als zowel dader als een ander aansprakelijk zijn voor dezelfde schade, veroorzaakt door dezelfde daad, rijst de vraag wie uiteindelijk de last van de schadevergoeding moet dragen. Regel is dat in beginsel de dader zelf draagplichtig is. Degene die op grond van zijn wettelijke aansprakelijkheid voor de dader de schade heeft vergoed, heeft in beginsel regres op de dader voor het gehele bedrag. Deze regel vindt geen toepassing als de wet of billijkheid een andere verdeling verlangt. De wet geeft een limitatieve opsomming van personen voor wie men aansprakelijk kan zijn (afdeling 6.3.2). In dit verband is met name van belang de aansprakelijkheid voor ondergeschikten (art. 6:170 BW). Aansprakelijkheid voor ondergeschikten

Op grond van artikel 6:170 BW is de werkgever aansprakelijk voor schade veroorzaakt door een ‘fout’ van een ondergeschikte, dat wil zeggen een onrechtmatige daad die aan de ondergeschikte kan worden toegerekend. Vereist is, dat de werkgever uit hoofde van de rechtsbetrekking zeggenschap had over de gedraging waarin de fout was gelegen. Beslissend daarvoor is of de werkgever de werknemer instructies voor zijn gedragingen had kunnen geven; niet of hij dat ook daadwerkelijk heeft gedaan. Een tweede vereiste is, dat de kans op de fout door de opdracht tot het verrichten van de betreffende taak is vergroot. Dit laatste vereiste is niet scherp. Aangenomen mag worden dat beslissend is of er voldoende verband bestaat tussen de opgedragen taak en de schade; er moet een functioneel verband zijn. De werkgever heeft in deze een zuivere risicoaansprakelijkheid; het is met andere woorden niet van belang of de werkge-


ver enig verwijt van het schadetoebrengend handelen kan worden gemaakt. Disculpatie is niet mogelijk. Werkgever en ondergeschikte zijn hoofdelijk aansprakelijk. In beginsel is uitsluitend de werkgever draagplichtig, tenzij de schade een gevolg is van opzet of bewuste roekeloosheid van de werknemer. De achterliggende gedachte van deze beperking van het regres is dat de werkgever in de onderlinge verhouding het risico draagt voor normale, niet (buitengewoon) ernstige fouten van de werknemer, temeer daar werknemers zich niet tegen aansprakelijkheid jegens hun werkgever plegen te verzekeren. Overigens is artikel 6:170 niet van dwingend recht; er kan bij overeenkomst van worden afgeweken. In de praktijk komt het regelmatig voor dat een werkgever in een overeenkomst met een derde zijn aansprakelijkheid jegens de wederpartij uitsluit voor schade veroorzaakt door een onrechtmatige daad van zijn ondergeschikten. Eindverantwoordelijk of aansprakelijk?

De begrippen eindverantwoordelijkheid en aansprakelijkheid worden ten onrechte vaak door elkaar gehaald. Een voorbeeld ter verduidelijking. Een ziekenhuislaborant verwisselt door onachtzaamheid buisjes bloed van opgenomen patiënten. Als gevolg hiervan wordt aan een patiënt die een bloedtransfusie nodig heeft een verkeerde bloedgroep toegekend. Wanneer de patiënt door de transfusie met – naar later blijkt – ‘verkeerd’ bloed schade lijdt, kan hij zowel de laborant als het ziekenhuis aansprakelijk stellen. Het is hier dat het begrip ‘eindverantwoordelijkheid’ om de hoek komt kijken. Als het ziekenhuis wordt aangesproken, zal het nagaan of de organisatie instructies had kunnen geven om fouten zoals de onderhavige te voorkomen. Het ziekenhuis zal daarop het afdelingshoofd van het laboratorium ter verantwoording roepen. Hij/zij is immers verantwoordelijk voor het functioneren van het ziekenhuislaboratorium. In die zin is het afdelingshoofd ‘eindverantwoordelijk’ voor het handelen van de laboratoriummedewerkers; hij/zij is echter niet aansprakelijk. Het begrip (eind)verantwoordelijkheid hangt met andere woorden samen met de interne organisatiestructuur en heeft


als zodanig geen juridische betekenis. Deze conclusie wordt bijvoorbeeld onderstreept in de toelichting op het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut, waarin staat: ‘Wellicht ten overvloede wordt opgemerkt dat de arts in het kader van zijn behandelbeleid – waarvoor hij de eindverantwoordelijkheid heeft – verantwoordelijk is voor de verwijzing van iemand naar de huidtherapeut, doch dat de huidtherapeut zelf verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen handelen’. De arts kan niet aansprakelijk worden gesteld voor een door de huidtherapeut gemaakte fout, tenzij deze fout te wijten zou zijn aan de onjuistheid van door de arts verstrekte gegevens (Staatsblad 2002, 528, blz. 6). Eindverantwoordelijkheid voor de medische behandeling betekent niet dat de organisatie geen regels mag stellen, die een andere verdeling van taken tussen beroepsbeoefenaren inhouden. Dat blijkt bijvoorbeeld uit een uitspraak van de kantonrechter in Schiedam. (Kantonrechter Schiedam , 20 februari 1996). De arts/werknemer was het niet eens met het feit, dat consultatiebureau-artsen een aantal vaccinaties uit het zogenoemde Rijksvaccinatieprogramma aan wijkverpleegkundigen hadden gedelegeerd. De arts beriep zich daarbij op de medisch professionele autonomie. Dat beroep is door de rechter niet gehonoreerd, omdat het in geding zijnde protocol door de rechter naar objectieve maatstaven bezien als een redelijk instrument werd beoordeeld. 6.3

Bestaande en te verwachten belemmeringen

Op grond van de wettelijke regeling inzake de civiele aansprakelijkheid, zijn zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren persoonlijk aansprakelijk voor schade die is ontstaan als gevolg van een toerekenbare tekortkoming in de zorg voor een patiënt. Beroepsbeoefenaren die in dienstverband werkzaam zijn, zijn in beginsel daarvoor ook persoonlijk aansprakelijk, maar in de praktijk is het de werkgever die de schade moet dragen. De werkgever is daarnaast kwalitatief aansprakelijk voor het onrechtmatig handelen van zijn werknemers. In het spraakgebruik wordt deze vorm van aansprakelijkheid – hoewel in juridische zin onjuist - uitgedrukt in de term ‘eindverantwoordelijkheid’. Werkgever kan zijn een instelling, zoals een ziekenhuis, of een beroepsbeoefenaar die zelfstandig praktijk


uitoefent en in die praktijk medewerkers in dienst heeft, zoals een huisarts. In de huidige praktijk van beroepsuitoefening in de gezondheidszorg zijn het voornamelijk (para)medici die zelfstandig praktijk uitoefenen. Daarvan is zowel sprake indien bijvoorbeeld een huisarts of fysiotherapeut een eigen praktijk heeft als wanneer een medisch specialist op basis van een toelatingsovereenkomst met een ziekenhuis werkzaam is. Er is in zoverre wel verschil, dat de betreffende medisch specialist zelden tevens werkgever is en uit dien hoofde kwalitatief aansprakelijk (of zo men wil eindverantwoordelijk) voor bijvoorbeeld het handelen van verpleegkundigen of laboranten. Doorgaans zijn deze beroepsbeoefenaren in dienst van het ziekenhuis werkzaam; het ziekenhuis is met andere woorden aansprakelijk voor hun handelen. Taakherschikking kan ertoe leiden dat meer beroepsbeoefenaren als zelfstandigen praktijk (willen) gaan uitoefenen. Daarmee zullen zij uit eigen hoofde aansprakelijk gesteld kunnen worden voor hun handelen, terwijl ze de schade in beginsel ook zelf moeten dragen. Wanneer de zelfstandige praktijkuitoefening bovendien gepaard gaat met werkgeverschap, zijn zij tevens aansprakelijk voor het handelen van hun medewerkers. De gevolgen van deze verschuiving zijn echter minder ernstig dan op het eerste gezicht lijkt. Het is immers mogelijk om het risico van aansprakelijkheid te verzekeren. Dit is ook gebruikelijk onder zelfstandige beroepsbeoefenaren. Zo zijn vrijgevestigde medische beroepsbeoefenaren, die op basis van een toelatingsovereenkomst in een ziekenhuis praktijk uitoefenen, zelfs doorgaans op dezelfde polis verzekerd als het ziekenhuis waaraan zij verbonden zijn. Eventuele claims worden via de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis behandeld. Uiteraard betalen zij wel zelf premie voor de aansprakelijkheidsverzekering. Eenzelfde regeling is denkbaar voor andere beroepsbeoefenaren die zelfstandig praktijk willen gaan uitoefenen. 6.4

Samenvattende conclusies ten aanzien van belemmeringen

Het bestaande aansprakelijkheidsregime vormt als zodanig geen belemmering voor taakherschikking, maar heeft daarvoor


wel consequenties. Taakherschikking kan ertoe leiden dat meer beroepsbeoefenaren zelfstandig praktijk gaan uitoefenen, eventueel gecombineerd met werkgeverschap. Gevolg hiervan is, dat meer beroepsbeoefenaren uit eigen hoofde aansprakelijk en draagplichtig zullen zijn voor onrechtmatig handelen van zichzelf en hun (eventuele) werknemers. Dit risico is evenwel te verzekeren. Het begrip eindverantwoordelijkheid heeft als zodanig geen juridische betekenis. Het argument dat het overdragen van taken door artsen aan andere beroepsbeoefenaren op juridische gronden niet of slechts zeer beperkt mogelijk is, omdat artsen de eindverantwoordelijkheid dragen voor de behandeling van patiënten, is dan ook onjuist.


7

7.1

Europese aspecten van regelgeving in relatie tot taakherschikking Inleiding

Als het over de invloed van Europa op de Nederlandse gezondheidszorg gaat, staat meestal het stelsel van ziektekostenverzekeringen centraal. Kernvragen daarbij zijn onder meer of het Nederlandse stelsel aangemerkt moet worden als een sociaal stelsel en in hoeverre het systeem, zoals we dat nu in Nederland kennen, in stand kan blijven. Die discussie blijft hier grotendeels buiten beschouwing. In dit hoofdstuk wordt vooral gekeken of Europese regelingen belemmeringen opwerpen voor taakherschikking. 7.2

Beperkingen door Europese regelgeving

De Europese Unie heeft zich gedurende een twintigtal jaren ingespannen om via erkenningsregelingen een vrije markt voor beroepsbeoefenaren tot stand te brengen. Dit gebeurde door het vaststellen van eisen voor zowel de inhoud van de opleiding als het aangeven van de minimale studieduur. De zogenoemde verticale of sectorale richtlijnen zijn op die manier tot stand gekomen. De eerste richtlijnen betroffen artsen (1975). Die hebben model gestaan voor de richtlijnen voor andere medische en farmaceutische beroepen: verpleegkundigen (1977), tandartsen (1978), vroedvrouwen (1980) en apothekers (1985). Wegens het trage en moeizame verloop van de sectorale aanpak is de EU overgestapt naar een horizontale en algemene harmonisatiestrategie (Schneider, 1996). De nieuwe strategie betekende wederzijdse erkenning van diploma’s zonder voorafgaande coördinatie van de opleidingseisen6. Het algemeen stelsel steunt op de veronderstelling dat de verworven competenties in het ene land, voldoende zijn om hetzelfde beroep in een ander land te kunnen uitoefenen. Om over voor iedereen gemakkelijk toegankelijke geconsolideerde versies van juridische teksten op het gebied van de onderlinge erkenning van beroepskwalificaties te kunnen beschikken, is een nieuwe richtlijn in voorbereiding waarin met name de sectorspecifieke richtlijnen worden vereenvoudigd7.


Nieuw is dat de ontvangende lidstaat mag verlangen dat men over de talenkennis beschikt die voor de uitoefening van het beroep vereist is8. Verder is het voorstel gericht op het binnen de bepalingen van het verdrag te zorgen voor maximale flexibiliteit. Zoals gezegd bevatten de richtlijnen vooral eisen die de opleidingsduur en de inhoud van de opleiding raken. In die zin kunnen de richtlijnen van invloed zijn op taakherschikking omdat opleiding en deskundigheid daarvoor bepalend zijn. Maar dat is niet anders dan op grond van de in Nederland gevolgde opleiding. In de overwegingen bij het voorstel trekken twee punten de aandacht in relatie tot taakherschikking. In overweging 13 wordt gesteld, dat de lidstaten geen medisch specialisme kunnen erkennen waarvan de beroepswerkzaamheden overeenkomen met die van huisartsen. In overweging 15 wordt gesteld dat het beroep van tandarts een specifiek beroep moet zijn dat zich van het beroep van arts onderscheidt, ongeacht of deze in de mond- en tandheelkunde is gespecialiseerd. In deze bepalingen kan men belemmeringen lezen voor taakherschikking. Het is echter de vraag in hoeverre dit een reële belemmering is. Verder zijn ook andere richtlijnen van belang, omdat die indirect van invloed zijn op de vraag wie wat kan doen in de gezondheidszorg. Zo is het voor het werken met radioactieve stoffen en straling EG-richtlijn 84/466/Euratom van belang. Op grond van deze richtlijn dienen de EU-leden passende maatregelen te treffen ten aanzien van de deskundigheid en de opleiding van degenen die ioniserende straling gebruiken bij een medische behandeling. Bovendien is vastgesteld dat voor de medische toepassing aan elke blootstelling aan straling een medische indicatie ten grondslag dient te liggen en deze uitsluitend geschiedt door of onder verantwoordelijkheid van een arts of tandarts. Deze richtlijn is geïmplementeerd in artikel 22 lid 1 van het Besluit stralingsbescherming Kernenergiewet en voor het beroep van radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant verder uitgewerkt in het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant. Als men op de röntgenafdeling taken wil overdragen, is het dus van belang te zorgen dat deze personen voldoen aan eisen met betrekking tot deskundigheid en opleiding, voortvloeiend uit de Richtlijn. Verder is Richtlijn 84/466 Euratom eveneens


van belang voor de vraag of zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren, zoals mondhygiënisten, de beschikking zouden moeten hebben over röntgenapparatuur. De Raad BIG heeft die vraag destijds ontkennend beantwoord (Raad BIG, 1995). Uit een oogpunt van stralingsbescherming, en in lijn met het overheidsbeleid om stralingsbelasting van patiënten te beperken, was de Raad daar geen voorstander van. Hoewel technisch mogelijk en uit een oogpunt van taakherschikking mogelijk gewenst, moeten bij het antwoord op de vraag ook dergelijke overwegingen betrokken worden. Richtlijn 84/466/Euratom is in zoverre een belemmering voor taakherschikking, dat een zelfstandige bevoegdheid voor de voorbehouden handeling van het werken met ioniserende stralen voor anderen dan artsen en tandartsen niet mogelijk is zonder de EU-richtlijn aan te passen. Indirect zouden de uitspraken van het Europese Hof van belang kunnen zijn voor het vraagstuk van taakherschikking. In de zaak Smits en Peerbooms deed het Hof uitspraak over het gebruikelijkheidscriterium. Voor de vaststelling van de gebruikelijkheid van de behandeling moet volgens het Hof worden uitgegaan van de internationale medische wetenschap. De professionele standaard is met andere woorden een internationale aangelegenheid. Het is denkbaar dat het Hof zich in de toekomst zal moeten buigen over zaken die meer expliciet die internationale standaard raken en dat daaruit belemmeringen voor taakherschikking voortvloeien. Naar aanleiding van het verslag van de Europese Gezondheidsraad op 8 februari 2002 vond in de Tweede Kamer een algemeen overleg plaats. Daarin is de mogelijkheid besproken dat de herziening van de richtlijn voor medische hulpmiddelen met zich mee kan brengen dat contactlenzen alleen door specialisten, zoals oogartsen en optometristen, mogen worden voorgeschreven (TK, 21 501-19, nr. 55). Een dergelijke bepaling in richtlijnen stelt grenzen aan taakherschikking. 7.3

Conclusie

Europese richtlijnen kunnen grenzen stellen aan de mate waarin taakherschikking in Nederland kan plaatsvinden. De Euratom richtlijn is daarvan een duidelijk voorbeeld, evenals de richtlijn die voorschrijft dat het beroep van tandarts een


specifiek beroep moet zijn dat zich onderscheidt van dat van arts. De voorbereiding van richtlijnen van de EU, en de herziening daarvan, zullen nauwgezet gevolgd moeten worden om tijdig de effecten daarvan op taakherschikking te kunnen inschatten.


Noten

1

Artikel 4, Besluit functionele zelfstandigheid. Besluit van 29 oktober 1997, Stb.524.

2

Zie bijvoorbeeld hierover de Eerste Kamer, vergaderjaar 1992 -1993, 19 522, nr. 103b.

3

Evaluatie Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, 4 oktober 2000, en het standpunt van de minister van VWS, Tweede Kamer der Staten-Generaal, nr. 28000 XVI, nr. 14.

4

Deze regel is in de uiteindelijke tekst van de WGBO niet meer opgenomen, wel in het voorontwerp. Dat betekent echter niet, dat het uitgangspunt van persoonlijke dienstverlening niet zou gelden.

5

Artikel 5, Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied optometrist. Besluit van 4 juli 2000, Stb. 2000, 297.

6

Richtlijn 89/48/EEG (voor het hoger onderwijs) en Richtlijn 92/51/EEG (voor het middelbaar onderwijs).

7

COM (2002) 119 definitief / 2002/0061 (COD). Voorstel voor een Richtlijn van het Europees Parlement en de Raad betreffende de erkenning van beroepskwalificaties.

8

Dit onder verwijzing naar jurisprudentie van het Hof van Justitie.


Bijlagen



Bijlage 1 Criteria wet BIG Tijdens de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel is de vraag, langs welke weg en op grond van welke overwegingen/criteria een beroep in aanmerking komt voor regeling in het kader van de wet BIG, verschillend beantwoord. De opvattingen van regering en parlement over de criteria die gehanteerd dienen te worden, zijn destijds door de Raad BIG bij het begin van zijn werkzaamheden in 1994 uitvoerig bestudeerd en in kaart gebracht. Het resultaat daarvan is terug te vinden in het Voorlichtingsadvies1. Onderstaand overzicht is daaruit overgenomen.

Criteria

Hiermee samenhangende vragen Prealabele vragen: Valt de beroepsuitoefening te kwalificeren als hoofdzakelijk en specifiek gericht op de gezondheid van individuen? Betreft het een basisberoep of is er sprake van een functiebenaming, een differentiatie of een specialisme? Laat het werkterrein van de beroepsbeoefenaren zich voldoende onderscheiden van dat van andere beroepsbeoefenaren? (Belangrijk in verband met de op te stellen deskundigheidsomschrijving).

Artikel 3: De behoefte aan een publiekrechtelijk tuchtrecht.

Is er behoefte aan een tuchtrecht voor de beroepsbeoefenaren? Overwegingen die daarbij aan de orde zijn: Afhankelijk van de patiënt van de beroepsbeoefenaar, die nader


Criteria

Hiermee samenhangende vragen wordt bepaald door het ontbreken van voldoende andere correctiemogelijkheden en de mate van zelfstandigheid bij de beroepsuitoefening. De bijzonderheid van de aan de beroepsuitoefening inherente risico's. De bijzondere aard van daartoe te stellen normen, alsmede hun handhaafbaarheid langs niet tuchtrechtelijke weg. Is er behoefte de beroepsbeoefenaren een indicatiebevoegdheid te geven met betrekking tot voorbehouden handelingen? Is de opleiding gericht op het stellen van een indicatie met betrekking tot voorbehouden handelingen?

Artikel 34: De behoefte aan publieksvoorlichting.

Kunnen patiënten zich rechtstreeks tot de beroepsbeoefenaren wenden?

De behoefte aan toepassing van de regeling omtrent het zelfstandig verrichten van voorbehouden handelingen

Verrichten beroepsbeoefenaren functioneel zelfstandig voorbehouden handelingen?

De behoefte aan een publiekrechtelijke opleidingsregeling

Is de opleiding gericht op het 'toezichtloos' verantwoord verrichten van voorbehouden handelingen en is dit onderdeel een belangrijk element in de vaardigheden die in de opleiding worden verworven?


Criteria

Hiermee samenhangende vragen

Op welke wijze is de beroepsopleiding geregeld? Is de regeling van een opleiding toereikend, inzake de kwaliteit van de beroepsuitoefening?

1

Voorlichtingsadvies. Zoetermeer: Raad BIG, 1994.



Bijlage 2 Lijst van afkortingen AmvB AWBZ BW CTG CVZ GAK KNMG LCVV MDW NBW NVZ SEH TNO VAZ Vb VSNU VWS WAO Wet BIG WGBO WOG WTG UWV-USZO ZFW

Algemene maatregel van bestuur Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Burgerlijk Wetboek Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg College voor zorgverzekeringen Gemeentelijk Administratiekantoor Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging Marktwerking deregulering- en wetgevingskwaliteit Nederlandse bond blindenwezen Nieuw Burgerlijk Wetboek Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Spoedeisende hulp Toegepast natuurwetenschappelijk onderzoek Vereniging van academische ziekenhuizen Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering Vereniging van samenwerkende Nederlandse universiteiten Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet op de arbeidsongeschiktheid Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst Wet op de geneesmiddelenvoorziening Wet tarieven gezondheidszorg Uitvoering werknemersverzekeringUitvoeringsinstelling sociale zekerheid voor overheid en onderwijs Ziekenfondswet



Bijlage 3 Literatuurlijst Achmea. Het Achmea Medisch Call center project. Zwolle: Achmea, 2002. Besluit van 10 oktober 2002, houdende regels inzake de opleiding tot en de deskundigheid van de huidtherapeut. Staatsblad 2002, no. 528. Besluit van 4 juli 2000, houdende regels inzake de opleiding tot en de deskundigheid van de optometrist. Staatsblad 2000, nr. 297. Besluit werkingssfeer WTG 1992. www.wettenbank.sdu.nl Bijl, N.P.Y.M. de. Toelating tot de geneeskundige beroepsuitoefening en tot het beroepsmatig verrichten van geneeskundige handelingen: bescherming en keuzevrijheid van de patiënt. Proefschrift Utrecht. Lelystad: Koninklijke Vermande, 2000. College voor zorgverzekeringen. Besluit algemene vrijstelling van het verbod op het zelf leveren van huisartsenzorg en deelneming in instellingen voor huisartsenzorg. Amstelveen: Cvz, oktober 2002. Dam, C.C. van. Aansprakelijkheidsrecht: een grensoverschrijdend handboek. Den Haag: Boom juridische uitgevers, 2000. Dute, J.C.H.J. en F.C.B. van Wijmen. Consistentie van wetgeving in de gezondheidszorg. Antwerpen; Groningen: Intersentia Rechtswetenschappen, 1998. Faure, M.G. en T. Hartlief. Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s: achtergrondstudie bij Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren. Zoetermeer: RVZ, 2001. Gevers, J.K.M. De rechter en het medisch handelen. Deventer: Kluwer, 1998.


Groot de, G.R.J. Tarieven in de gezondheidszorg. Deventer: Kluwer, 1998. Harvard School of Public health. Nurse staffing and patient outcomes in hospitals: final Report US Department of Health and Human Services. Boston: Harvard School of Public health, 2001. Holtslag, J.W. Rapport MDW werkgroep. Concurrentie en prijsvorming in de gezondheidszorg. Den Haag: Ministerie van Economische Zaken, 1997. Hubben, J.H. Het inzagerecht: van rechtersrecht naar wetgeving. In: Hubben, J.H. De geneeskundige behandelingsovereenkomst: tekst en analyse van het wetsvoorstel. Lochem: De Tijdstroom, 1990. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Evaluatierapport 'Zorgen in de Zomer'. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2002. Legemaate, J. (red). De WGBO: van tekst naar toepassing. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995. Lomwel van, AB en Veen van, E-B. De WGBO. De betekenis voor de hulpverleners in de gezondheidszorg. Lelystad: Koninklijke Vermande, 1996. MDW werkgroep Toetredingsbelemmeringen Medische beroepen. Nooit meer wachten: minder toetredingsbelemmeringen voor medische beroepen. Den Haag: MDW werkgroep, 2001. Needleman, J., et al. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med, 346, 2002, no.22, p. 17151722. Raad BIG. Artikel 34-beroepen deel IV, advies over de toenemende verscheidenheid in het beroepenveld. Zoetermeer: Raad BIG, 1996. Raad BIG. Voorbehouden handelingen, advies over de toepassing van artikel 39 voor verpleegkundigen, mondhygiënisten en radiologisch laboranten. Zoetermeer: Raad BIG, 1995.


Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Volksgezondheid en Zorg. Zoetermeer: RVZ, 2001. Roscam Abbing, H.D.C. Wetgeving medische beroepsuitoefening. In: Vereniging voor Gezondheidsrecht. Omzien naar de toekomst, 35 jaar preadviezen Vereniging voor Gezondheidsrecht. Utrecht: Vereniging voor Gezondheidsrecht, 2002. Roscam Abbing, H.D.C., J. Legemaate en G.R.J. de Groot. Zorg, schaarste en recht: preadvies uitgebracht ten behoeve van het jubileumsymposium van de Vereniging voor Gezondheidsrecht op 23 mei 2002. Utrecht: Vereniging voor Gezondheidsrecht, 2002. Schneider, H. De erkenning van diploma’s in de Europese gemeenschap. In: Wijmen, F.C.B. van en C.J.M. Nederveenvan de Kragt. Beroepenwetgeving in ontwikkeling: evaluaties halverwege het invoeringstraject van de wet BIG. Antwerpen; Groningen: Intersentia Uitgevers NV, 1996. Sluyters, B. De WGBO: onderdeel van het burgerlijk recht. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 1996, no. 1, p. 2-7. Tweede Kamer der Staten Generaal. Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2000-2001. No. 22187-117. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Memorie van Toelichting op de WGBO. Den Haag: Sdu uitgevers, vergaderjaar 19891990. No. 21561-3. Wijmen, F.C.B. van, J.O.M. de Vreese en R.G.P. Hagenouw. Een soms wel heel erg verlengde arm: juridische beschouwingen rondom de uitvoering van medische handelingen in de ambulance. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, oktober 1993, p. 419-429. Wijmen, F.C.B. van. De problematische meerwaarde van artikel 39. In: Wijmen, F.C.B. van en C.J.M. Nederveen-van de Kragt (red.). Beroepenwetgeving in ontwikkeling: evaluaties halverwege het invoeringstraject van de wet BIG. Antwerpen; Groningen: Intersentia Uitgevers NV, 1996.


Wijmen, F.C.B. van. Over consistentie van wetgeving: stroomlijning is gewenst van wettelijke regelingen betreffende hulpverleningsrelaties. Nederlands Juristen Blad, 1997, afl. 18, p. 805-807.


Geschikt en geschoven

Een jurisprudentieonderzoek over taakherschikking in de gezondheidszorg

Sectie Gezondheidsrecht Universiteit Maastricht

Geschikt en geschoven 87


Inhoudsopgave

Voorwoord

91

Samenvatting

93

1

Inleiding

Omschrijving project Onderzoeksmethode Opzet rapportage

99

99 100 101

2

Taakherschikking in de gezondheidszorg

103

2.1 2.2 2.3

103 103

2.4 2.5 2.6

Inleiding Taakherschikking Vormen van taakherschikking: substitutie en functiedifferentiatie Wettelijk kader Beoordeling door de rechter Begrippen en terminologie

104 106 108 109

3

Analyse rechtspraak taakherschikking

110

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Inleiding Taakherschikking in strikte zin Taakafbakening deskundigheid en bekwaamheid Ketenzorg Beschouwing

110 110 113 116 118

4

Toetsing bevindingen jurisprudentie aan opvattingen experts

121

1.1 1.2 1.3

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Inleiding Het fenomeen taakherschikking Belemmeringen en/of begunstigingen van taakherschikking Bevindingen jurisprudentieonderzoek Conclusie

5

Conclusies

121 121

122 123 123 124


Bijlagen 1 2 3 4 5

Geraadpleegde experts Tabellen Jurisprudentieregister Lijst van afkortingen Literatuur

129 131 143 145 147


Voorwoord Taakherschikking in de professionele zorgverlening is geen nieuw fenomeen. Al langer is de gezondheidszorg bekend met herverdeling van taken binnen een bepaalde beroepsgroep (bijvoorbeeld van medisch specialist naar huisarts) of tussen beoefenaren van verschillende beroepen in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld van arts naar paramedicus). De laatste tijd nemen de ontwikkelingen rond taakherschikking een hoge vlucht. Zo laten huisartsen een aantal taken over aan praktijkverpleegkundigen en doktersassistenten, verrichten OKverpleegkundigen kleine chirurgische ingrepen en verlenen diabetesverpleegkundigen met een hoge mate van zelfstandigheid medische zorg aan diabetespatiënten. De ontwikkelingen rond taakherschikking en het tempo waarin deze zich voltrekken zijn voor de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aanleiding geweest om de capaciteitsgroep Gezondheidsrecht van de Universiteit Maastricht te verzoeken een jurisprudentieonderzoek te verrichten naar taakherschikking in de professionele zorg. Het onderzoek beperkt zich tot de vraag welke opvattingen in de jurisprudentie te vinden zijn, die taakherschikking kunnen bevorderen dan wel belemmeren. Voor de beantwoording van deze vraag is de civiel-, tucht- en strafrechtelijke jurisprudentie vanaf 1990 geanalyseerd. Ook zijn gesprekken gevoerd met deskundigen. Onze dank gaat uit naar deze experts die door hun opvattingen een onmisbare bijdrage hebben geleverd aan het onderzoek. Het onderzoek dat werd verricht door mw. mr. L.C.H. Bongaerts stond onder begeleiding van mw. dr. N.P.Y.M. de Bijl en ondergetekende. Prof. mr. F.C.B. van Wijmen Maastricht, augustus 2002



Samenvatting Aanleiding onderzoek

Taakherschikking is een actueel onderwerp, dat zich in een hoog tempo ontwikkelt. Onder taakherschikking wordt in dit onderzoek verstaan het verschuiven van taken binnen een bepaalde beroepsgroep (bijvoorbeeld van specialist naar huisarts) of tussen beroepsbeoefenaren van verschillende beroepen in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld van arts naar verpleegkundige). De toenemende werkdrukbelasting in de gezondheidszorg is een belangrijke reden om naar een efficiëntere taakverdeling te zoeken. Daarmee kan ook recht worden gedaan aan de deskundigheid en bekwaamheid van beroepsbeoefenaren die taken overnemen. De ervaring leert dat van oudsher als ‘medisch’ getypeerde handelingen net zo goed kunnen worden overgelaten aan andere beroepsbeoefenaren, zoals verpleegkundigen en doktersassistenten. Nu in de praktijk van de gezondheidszorg veel initiatieven met betrekking tot taakherschikking ontwikkeld worden, wordt de vraag actueel hoe de rechter deze initiatieven beoordeelt of zou beoordelen binnen de grenzen van het bestaande wettelijk kader. Wat valt uit de toepassing van het wettelijk kader door de rechter af te leiden met betrekking tot bevorderende of belemmerende factoren ten aanzien van taakherschikking? De hier geschetste ontwikkelingen en vragen vormen aanleiding tot een inventarisatie en analyse van relevante jurisprudentie om zo een antwoord te kunnen geven op de vraag welke bijdrage de rechtspraak kan geven aan de verdere theorievorming rond taakherschikking. Probleemstelling

Het bovenstaande leidt tot de volgende probleemstelling: Welke opvattingen zijn in de rechtspraak te vinden betreffende taakherschikking in de professionele zorgverlening en wat levert een analyse van die opvattingen op voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg? Onderzoeksmethode

In de eerste fase van het onderzoek zijn literatuur en door anderen ondernomen inventarisaties en analyses van jurisprudentie onderzocht teneinde de reikwijdte van het onderzoek vast te stellen alsmede ordeningen en sleutels te vinden voor de entree in en de analyse van rechterlijke uitspraken. Het


merendeel van de uitspraken, relevant voor taakherschikking, was tuchtrechtelijk van aard. Tevens hebben gesprekken plaatsgevonden met experts (advocatuur, Landelijk Centrum voor Verpleging en Verzorging). In de tweede fase van het onderzoek is de jurisprudentie geordend en systematisch geanalyseerd op haar mogelijke belemmering dan wel bevordering van taakherschikking. Hiermee wordt het eerste deel van de probleemstelling beantwoord, dat betrekking heeft op de opvattingen die in de rechtspraak te vinden zijn inzake taakherschikking in de gezondheidszorg. In de derde en laatste fase van het onderzoek werden de bevindingen getoetst aan opvattingen van experts. Hiertoe behoorden ook de experts die in de eerste fase zijn geïnterviewd. Op deze wijze werd een antwoord geformuleerd op het tweede deel van de probleemstelling, namelijk wat een analyse van de jurisprudentie oplevert voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg. Bevindingen jurisprudentie

Bij taakoverdracht van de ene beroepsbeoefenaar aan de ander spelen bij beiden verantwoordelijkheden een rol. In geval van concrete overdracht (opdracht) dient de opdrachtgever zich ervan te vergewissen dat de opdrachtnemer de vereiste kennis en kunde bezit. Hij dient duidelijke instructies te geven en/of er dient een protocol te bestaan en hij dient toezicht en controle uit te oefenen. Degene die taken op zich neemt (opdrachtnemer) dient zijn eigen kennis en kunde goed in te schatten, deze in acht te nemen en niet buiten deze grenzen te handelen. Daarnaast acht de rechter het van groot belang dat ook de opdrachtgever (veelal een arts) zijn grenzen van kennen en kunnen kent en in acht neemt en in voorkomende gevallen een ter zake deskundige specialist in consult roept. De rechter is van oordeel dat vaccinatie, eenvoudige handelingen en triage (het selecteren van patiënten op urgentie door verpleegkundigen op de Spoedeisende Eerste Hulp- afdelingen) onder bepaalde voorwaarden voor taakherschikking in aanmerking komen. Dat is niet het geval bij het voorschrijven van recepten, het vervaardigen en afleveren van geneesmiddelen en euthanasie. Deze handelingen behoren tot het exclusieve domein van de arts respectievelijk apotheker en mogen onder geen enkele voorwaarde worden gedelegeerd. De rechter heeft zich ook uitgesproken over de vraag of een gecompliceerd samenstel van verpleegkundige handelingen die door verpleegkundigen van verschillend deskundigheidsniveau uitgevoerd dienen te worden, in aanmerking komt voor taak-


verdeling. Het betrof hier de verschillende handelingen met betrekking tot het laxeren van een patiënt. Uit kwaliteitsoogpunt en vanwege de complexiteit van de verschillende handelingen, heeft de rechter bepaald dat deze handelingen in één hand dienen te worden gehouden en wel in de meest deskundige hand. Opleiding, deskundigheid en bekwaamheid zijn grenzen waarbinnen de rechter taakherschikking mogelijk acht. In het kader van opleidingssituaties is de rechter van mening dat de supervisor een eigen verantwoordelijkheid heeft om door middel van overleg, begeleiding, toezicht en controle een persoonlijke afstemming te bewerkstelligen teneinde zo de bekwaamheid en ervarenheid van degene die de taak krijgt toegeschoven vast te stellen. Men zou dit ‘afstemming op maat’ kunnen noemen. Dit laat onverlet de eigen verantwoordelijkheid van de ‘leerling’. Deze hangt volgens de rechter af van de soort patiënt, de soort afdeling/post en de betrekkelijke onervarenheid. Als taken worden gedelegeerd dan heeft de opdrachtnemer de verantwoordelijkheid de instructies op te volgen. De opdrachtgever van zijn kant heeft, in geval van delegatie van voorbehouden handelingen, de verantwoordelijkheid de juiste uitvoering van deze handelingen te controleren en eventueel te begeleiden. Samenwerking tussen verschillende disciplines laat de eigen verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar onverlet. Bij overdracht van patiënten is een goede informatie-uitwisseling voor de betrokken beroepsbeoefenaren van groot belang voor het goed uitvoeren van hun taak. Ook bij opvolgende zorg wordt het belang van een goede informatie-uitwisseling door de rechter onderstreept. Ketenzorg is kwetsbaar. Als in de keten verschillende betrokkenen maar een klein foutje maken, zal dat in de ogen van de rechter voor ieder afzonderlijk niet verwijtbaar zijn, terwijl het eindresultaat voor de patiënt nadelig kan zijn. De tuchtrechter is nogal kritisch ten aanzien van een dergelijke gang van zaken: ook al valt geen der beroepsbeoefenaren afzonderlijk een tuchtrechtelijk verwijt te maken, dan toch accentueert hij het belang van een goede overdracht van de patiënt en van het vastleggen van afspraken en verantwoordelijkheden in het behandelingsplan. Het is de verantwoordelijkheid van de directeur zorg te dragen voor een goede organisatiestructuur binnen de instelling. Leden van een maatschap zijn zowel gezamenlijk als indivi-


dueel verantwoordelijk voor een gebrekkige organisatie van de afdeling. Uit het vorenstaande kan met enige voorzichtigheid worden geconcludeerd dat de rechter tamelijk soepel is in zijn oordeel, waarbij hij binnen het wettelijk kader blijft (met name de wet BIG) en binnen de uitgekristalliseerde opvattingen van beroepsgroepen. De rechter ziet als grenzen van taakherschikking de opleiding, deskundigheid, verantwoordelijkheid, de (individuele) bekwaamheid en ervaring. Binnen deze grenzen is volgens de rechter taakherschikking mogelijk indien voldaan is aan bepaalde voorwaarden. De rechter denkt daarbij met name aan begeleiding, toezicht en controle, instructies, duidelijke afspraken met betrekking tot de taakverdeling, uitwisseling van informatie en het zich vergewissen van de bekwaamheid en deskundigheid van degene aan wie taken worden overgelaten. Werkdruk en een slechte organisatie worden niet zelden meegenomen als verzachtende omstandigheid, soms in het oordeel, soms in de strafmaat. Toetsing aan opvattingen experts

Experts zijn benaderd om de bevindingen van het jurisprudentieonderzoek te toetsen aan hun opvattingen. Gevraagd werd hoe zij denken over het fenomeen taakherschikking, welke belemmeringen en/of begunstigingen zij zien in de praktijk en tenslotte wat hun reactie is op de bevindingen van het jurisprudentieonderzoek. Op deze wijze werd beoogd een antwoord te geven op het tweede deel van de probleemstelling, namelijk wat een analyse van jurisprudentie oplevert voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg. In het algemeen zijn de experts niet verrast over de bevindingen uit het jurisprudentieonderzoek. Zij beoordelen taakherschikking in de praktijk positief; slechts een enkeling vindt het een slechte ontwikkeling. Taakherschikking dient volgens de experts uit doelmatigheidsoverwegingen plaats te vinden, niet uit kostenoverwegingen en het dient te leiden tot een efficiëntere, kwalitatief betere zorg. Toch rijzen er nog veel vragen, met name met betrekking tot het zogenoemde grijze gebied. Welk doel dient taakherschikking? Wie mag welke handelingen verrichten? Wie is verantwoordelijk? Door middel van opleiding, samenwerkingsafspraken en protocollen kunnen volgens de experts veel problemen ondervangen worden. Dit zal leiden tot een verantwoorde zorg. Het diagnosticeren, indiceren en het voorschrijven van recepten dient volgens de


experts te worden voorbehouden aan een bepaalde beroepsgroep dan wel toegevoegd te worden aan het deskundigheidsgebied van een bepaalde beroepsgroep. De vorenstaande aanbevelingen zullen naar de verwachting van de experts een gunstige werking hebben op taakherschikking.



1

Inleiding

1.1

Omschrijving project

Taakherschikking in de professionele gezondheidszorg is geen nieuw fenomeen. Reeds sinds het begin van de moderne geneeskunst is er sprake van een herverdeling van taken binnen een bepaalde beroepsgroep (bijvoorbeeld van specialist naar huisarts) of tussen beroepsbeoefenaren van verschillende beroepen in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld van arts naar verpleegkundige). Taakherschikking is opnieuw actueel nu de werkdrukbelasting in de gezondheidszorg aanleiding geeft tot zoeken naar een efficiëntere wijze van werken. Diverse initiatieven tot taakherschikking zijn de laatste tijd genomen. Artsen laten medische handelingen verrichten door bijvoorbeeld praktijkverpleegkundigen en doktersassistenten. Het wettelijk kader biedt hiertoe ruimte, nu ingevolge de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) het terrein van de geneeskunst, met uitsluiting van de voorbehouden handelingen, toegankelijk is voor zowel artsen als nietartsen. Mogen de voorbehouden handelingen in principe uitsluitend verricht worden door de in de wet BIG genoemde categorieën beroepsbeoefenaren (artsen en partieel tandartsen en verloskundigen), via de beide opdrachtconstructies, te weten de opdracht aan de niet zelfstandig bevoegde en de opdracht aan de functioneel zelfstandig (uitvoerings)bevoegde, wordt eveneens ruimte geboden aan taakherschikking. Nu in de praktijk van de gezondheidszorg veel initiatieven met betrekking tot taakherschikking ontwikkeld worden, wordt de vraag actueel hoe de rechter deze initiatieven beoordeelt of zou beoordelen binnen de grenzen van het bestaande wettelijk kader. Wat valt uit de toepassing van het wettelijk kader door de rechter af te leiden met betrekking tot bevorderende of belemmerende factoren ten aanzien van taakherschikking? De hier geschetste ontwikkelingen en vragen vormen aanleiding tot een inventarisatie en analyse van relevante jurisprudentie die antwoord dient te geven op de vraag welke opvattingen in de rechtspraak te vinden zijn die taakherschikking zouden kunnen bevorderen dan wel belemmeren. Doelstellingen

Dit jurisprudentieonderzoek heeft de volgende doelstellingen:


-

Het krijgen van inzicht in de terminologie aan de hand waarvan de rechter voor taakherschikking relevante relaties, ontwikkelingen en problemen benoemt. Het maken van een inventarisatie van voor taakherschikking (mogelijk) relevante rechterlijke uitspraken. Het analyseren van deze rechterlijke uitspraken op begunstigingen van en belemmeringen voor taakherschikking in de professionele gezondheidszorg.

Probleemstelling

Het vorenstaande leidt tot de volgende probleemstelling: Welke opvattingen zijn in de rechtspraak te vinden betreffende taakherschikking in de professionele zorgverlening en wat levert een analyse van die opvattingen op voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg? 1.2

Onderzoeksmethode

In de eerste fase van het onderzoek zijn literatuur en door anderen ondernomen inventarisaties en analyses van jurisprudentie onderzocht teneinde de reikwijdte van het onderzoek vast te stellen alsmede ingangen en sleutels te vinden voor de entree in en de analyse van rechterlijke uitspraken. Tevens hebben gesprekken plaatsgevonden met experts afkomstig uit de advocatuur en van het Landelijk Centrum voor Verpleging en Verzorging. In deze fase is een begin gemaakt met het jurisprudentieonderzoek, dat de civiel-, tucht,- en strafrechtelijke uitspraken van de periode 1990 tot juni 2002 omvat. De reden hiervoor is dat in die periode voor de professionele gezondheidszorg belangrijke wettelijke regelingen tot stand zijn gekomen, zoals de wet BIG, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwz). In de tweede fase van het onderzoek is de jurisprudentie geordend en systematisch geanalyseerd. Duidelijk werd, dat voor taakherschikking relevante uitspraken veelal betrekking hebben op de werkverdeling en afbakening van taken tussen verschillende beroepsbeoefenaren. De relaties waarin deze taakafbakening speelden waren vooral die tussen arts-opleider en arts (al dan niet) in opleiding/basisarts/co-assistent, tussen huisartsen en verloskundigen, huisartsen en doktersassistenten, artsen en waarnemers, etc. De rechter beoordeelt deze relaties en de afbakening van taken in termen van verantwoordelijkheid, instructies, begeleiding, overleg, toezicht en controle. De


termen ‘opdrachtgever’ en ‘opdrachtnemer’ in dit advies worden gebruikt zonder daarmee specifiek te refereren aan de opdrachtconstructies van de wet BIG. Aan de hand van samenvattingen van de jurisprudentie en de hiervoor genoemde bevindingen hebben de drie betrokken onderzoekers, onafhankelijk van elkaar ten aanzien van het verzamelde materiaal, aangegeven wat de essentie van de uitspraken in relatie tot het onderwerp van dit onderzoek was. Tevens hebben zij het verzamelde materiaal beoordeeld op belemmeringen en begunstigingen voor taakherschikking. Op deze punten bleek een hoge mate van consensus tussen de onderzoekers te bestaan. Met het analyseren van de uitspraken op de belemmering dan wel bevordering van taakherschikking wordt het eerste deel van de probleemstelling beantwoord, dat betrekking heeft op de opvattingen die in de rechtspraak te vinden zijn inzake taakherschikking in de gezondheidszorg. In de derde en laatste fase van het onderzoek werden de bevindingen getoetst aan opvattingen van experts. Hiertoe behoorden ook de experts die in de eerste fase zijn geïnterviewd. Op deze wijze werd een antwoord geformuleerd op het tweede deel van de probleemstelling, namelijk wat een analyse van de jurisprudentie oplevert voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg. De onderzoeksperiode werd beëindigd met het schrijven van de rapportage. De onderzoeksperiode liep van 1 juni tot en met 31 augustus 2002. In verband met de beperkte duur van de onderzoeksperiode is vooral gebruik gemaakt van de volgende bronnen voor jurisprudentie: Gids Jurisprudentie Gezondheidsrecht, Bohn Stafleu Van Loghum en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Daarnaast is de losbladige uitgave ‘Uitspraken Wet klachtrecht cliënten zorgsector’, Bohn Stafleu Van Loghum gebruikt.

1.3

Opzet rapportage

Het rapport omvat, inclusief dit inleidende hoofdstuk, vijf hoofdstukken. In het volgende hoofdstuk (hoofdstuk 2) komt het begrip taakherschikking aan de orde. Een begripsomschrijving wordt gegeven teneinde de reikwijdte van het onderzoek aan te geven. Twee vormen van taakherschikking worden besproken: substitutie en functiedifferentiatie. Vervolgens komt


het wettelijk kader van taakherschikking aan bod. In het derde hoofdstuk komt de essentie van het onderzoek, de analyse van rechterlijke uitspraken aan de orde. Zowel uitspraken van de tuchtrechter als uitspraken van de gewone rechter (civiele en strafrechter) worden besproken. Het gebruikte bronnenmateriaal bevatte slechts één administratiefrechtelijke uitspraak. Het vierde hoofdstuk bevat de toetsing van de rechterlijke uitspraken aan opvattingen van experts en auteurs. Tenslotte volgt in het vijfde hoofdstuk de conclusie met het antwoord op de vraag welke opvattingen in de rechtspraak te vinden zijn, die taakherschikking zouden kunnen bevorderen dan wel belemmeren en wat de analyse van de jurisprudentie betekent voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg.


2

Taakherschikking in de gezondheidszorg

2.1

Inleiding

De snelle ontwikkelingen op het gebied van medische kennis en technologie zijn van grote invloed op de inhoud en organisatie van de gezondheidszorg. De vraag naar medische zorg zal in de toekomst blijven toenemen. Factoren die daarbij een rol spelen zijn de bevolkingsgroei, de toenemende vergrijzing en een mondige en geïnformeerde patiënt. Terwijl de vraag zal toenemen, komt het aanbod steeds meer onder druk te staan. Er is sprake van schaarste aan personeel, waardoor de werkbelasting toeneemt. Taakherschikking, in de vorm van substitutie en functiedifferentiatie, kan bijdragen aan een betere afstemming van vraag en aanbod van medische zorg. Hier ligt een taak voor overheid en veld, om taakherschikking te bevorderen. De oorzaak van het probleem, dat er thans onvoldoende aansluiting is tussen vraag en aanbod is, onder andere gelegen in een historisch gegroeide taakverdeling in het zorgproces. Taken die worden uitgevoerd door bijvoorbeeld specialisten of huisartsen kunnen uit het oogpunt van verantwoorde zorg net zo goed worden verricht door andere professionals, met name gespecialiseerde verpleegkundigen en generalistisch opgeleide artsen. Het realiseren van een taakverdeling die beter aansluit bij de opleiding en de ervaring van de professionals met inachtneming van de grenzen van het wettelijk kader, kan onder andere de kwaliteit van zorg en de cliëntgerichtheid van de zorg ten goede komen. In de volgende paragraaf komt het begrip taakherschikking aan de orde. Vervolgens worden twee vormen van taakherschikking besproken: substitutie en functiedifferentiatie. Tenslotte wordt het wettelijk kader geschetst waarin taakherschikking mogelijk is. 2.2

Taakherschikking

Van het begrip taakherschikking zijn veel definities te vinden. In het kader van dit onderzoek wordt onder taakherschikking verstaan het herverdelen van taken binnen een bepaalde beroepsgroep


(bijvoorbeeld van specialist naar huisarts, horizontaal) of tussen beroepsbeoefenaren van verschillende beroepen in de zorg (bijvoorbeeld van huisarts naar verpleegkundige, verticaal). Taakherschikking wordt aldus ruim opgevat. Het is thans praktijk dat bijvoorbeeld doktersassistenten een aantal eenvoudige medische handelingen verrichten, zoals wondverzorging, het houden van een wrattenspreekuur, het uitspuiten van oren etc. Daarnaast zijn er de optometrist en de mondhygiënist, beiden paramedici, die taken uitvoeren die voorheen door de oogarts respectievelijk de tandarts werden verricht. Ook de verpleegkundige verricht medische handelingen en ook, in opdracht van de arts, voorbehouden medische handelingen. Tenslotte zijn er de arts-assistenten en de co-assistenten die taken overnemen van de medisch specialisten. Hierbij kan gedacht worden aan het verlenen van nazorg na een medische ingreep, het verrichten van lichamelijk onderzoek en het begeleiden van bevallingen. In het kader van taakherschikking krijgen de zogenoemde call centra thans veel aandacht in de media. Een centralist, veelal een verpleegkundige, beantwoordt vragen van de patiënt zonder direct toezicht van een arts. Op deze wijze geeft de arts veel verantwoordelijkheid uit handen. Volgens berichten in de media komen er veel klachten over deze centra. De klachten zouden onder andere terug te voeren zijn op de opleiding van de centralisten, die onvoldoende voorbereid zijn op de praktijk van het werk. Deze vorm van taakherschikking is aanleiding voor een discussie over het onderscheid tussen triage en diagnosestelling. Triage kan, als het gaat om het selecteren naar urgentie van patiënten op de Spoedeisende Hulp (SEH) naar algemeen door de beroepsgroepen van artsen en verpleegkundigen wordt aangenomen, door een verpleegkundige worden uitgevoerd. Dit is anders voor de diagnosestelling, die tot het exclusieve deskundigheidsgebied van de arts wordt gerekend. In de call centra wordt de diagnose door de computer gesteld op basis van een vragenlijst die door de centralist is ingevuld. 2.3

Vormen van taakherschikking: substitutie en functiedifferentiatie

Weliswaar zijn substitutie en functiedifferentiatie als zodanig niet terug te vinden in de jurisprudentie, toch is het van belang


beide vormen te bespreken teneinde de reikwijdte van het onderzoek aan te geven. Substitutie

Substitutie kan worden opgevat als het vervangen van de gebruikelijke, traditionele vorm van zorgverlening door effectievere, efficiëntere en cliëntvriendelijkere vormen. Ingrepen worden steeds makkelijker uitvoerbaar of worden vervangen door medicatie. Medische apparatuur wordt compacter en handzamer, waardoor zorgverlening op andere locaties mogelijk is. Deze ontwikkelingen leiden tot een andere taakverdeling tussen medisch specialisten en andere professionals. Er is geen totaaloverzicht van de mate waarin substitutie voorkomt. Bovendien is het niet altijd duidelijk of het gaat om substitutie of om de vervulling van complementaire taken. Uit de literatuur kan evenwel worden afgeleid dat de volgende factoren van invloed zijn op de toekomstige ontwikkelingen inzake substitutie: - Capaciteitsproblemen Deze problemen spelen voornamelijk bij tandartsen. Het gebrek aan tandartsen is van invloed op de substitutie van taken naar mondhygiënisten. De verwachting is dat verpleegkundigen het meeste te maken zullen krijgen met substitutie. Het biedt namelijk meer uitkomst aan de grote groep verpleegkundigen taken over te dragen, dan aan de kleine groep paramedici. - Opvattingen binnen de beroepsgroep Bij verpleegkundigen speelt de vraag of er sprake is van een verbreding van het verpleegkundig beroep of van een verlengde-arm-situatie? - Financiering en kosteneffectiviteit Uit onderzoek naar de onderlinge afstemming van oogzorg in Nederland is gebleken dat de bereidheid van bijvoorbeeld de oogarts om taken af te staan, wordt beïnvloed door het inkomen (Raas, 2001). - Juridische implicaties en maatschappelijke opvattingen Met de komst van de wet BIG is in juridisch opzicht meer ruimte ontstaan voor substitutie van taken van artsen naar andere beroepsbeoefenaren. - Organisatie van de zorg In veel instellingen wordt gewerkt aan veranderingen van de organisatie teneinde meer cliëntgericht en doelmatiger te werken. Er is sprake van nauwere samenwerking tussen


ziekenhuizen en huisartsen, tussen verpleeghuizen en de thuiszorg, tussen tandartsen en mondhygiënisten. Functiedifferentiatie

Functiedifferentiatie is het creëren van meer functies met verschillende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Er is sprake van functiedifferentiatie indien men bestaande functies dusdanig herordent dat er meer functies ontstaan. In tegenstelling tot taakherschikking gaat het bij functiedifferentiatie over taken die gekoppeld worden aan de functie en niet aan het beroep. Bij functiedifferentiatie is het de organisatie die de samenstelling van het takenpakket bepaalt. Dit is van belang omdat bijvoorbeeld de wet BIG gekoppeld is aan beroepen en niet aan functies. In het merendeel van de ziekenhuizen zijn twee typen functiedifferentiatie praktijk: - specialisatie binnen de verpleegkunde; - verticale functiedifferentiatie vanuit de verpleegkunde naar de verzorgende en andere assisterende disciplines. Met name op de spoedeisende hulp blijkt functiedifferentiatie veel voor te komen (CvZ, 2002). Functiedifferentiatie kan verschillende doelen dienen: - het behouden en/of aantrekken van personeel; - inhoudelijke overwegingen; - kwaliteitsoverwegingen. Duidelijke functieomschrijvingen, functies die verbindingen mogelijk maken tussen taken en beperkte gelaagdheid moeten worden gestimuleerd. Daarnaast dient de functiedifferentiatie de verantwoordelijkheden en bevoegdheden beter bij de bekwaamheid te laten aansluiten. 2.4

Wettelijk kader

Voor taakherschikking is relevant het wettelijk kader dat van toepassing is op de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. Bij de beoordeling van een concrete casus zal de rechter rekening dienen te houden met de in de wet vastgelegde verantwoordelijkheden van beroepsbeoefenaren Met name drie wettelijke regelingen worden hieronder kort belicht: de wet BIG, de Kwaliteitswet zorginstellingen en de WGBO.


De wet BIG

Uitgangspunt van de wet is, dat het een ieder vrij staat handelingen te verrichten op het gebied van de individuele gezondheidszorg, inclusief geneeskundige handelingen. Uitgezonderd zijn voorbehouden handelingen. Dat wil zeggen handelingen die, indien door een ondeskundige verricht, een aanmerkelijk risico voor de patiënt met zich meebrengen. Bevoegd tot deze handelingen zijn degenen die in de wet genoemd worden (artsen en partieel, verloskundigen en tandartsen). Deze beroepsgroepen zijn zelfstandig bevoegd voorbehouden handelingen te verrichten. Op grond van de wet BIG zijn anderen dan de in de wet genoemde zelfstandig bevoegden bevoegd voorbehouden handelingen te verrichten, na opdracht van een zelfstandig bevoegde. De zelfstandig bevoegde dient aanwijzingen te geven over de wijze van uitvoeren van de handeling en dient toezicht te houden of bereikbaar te zijn om in te grijpen, voor zover redelijkerwijs nodig is. Daarnaast dienen zowel opdrachtgever als opdrachtnemer overtuigd te zijn van de bekwaamheid van de opdrachtnemer. Een tweede opdrachtconstructie is die waarbij een opdracht wordt gegeven aan een functioneel zelfstandig (uitvoerings)bevoegde. Hierbij gaat het om categorieën van beroepsbeoefenaren die door de Minister zijn aangewezen om in een grote mate van zelfstandigheid voorbehouden handelingen te verrichten, dus zonder tussenkomst en toezicht, mits ze bekwaam zijn. De eis van opdracht blijft van kracht. Een voorbeeld van deze uitzondering is de ambulanceverpleegkundige die op grond van het Besluit functionele zelfstandigheid (Stb. 1997, 524) onder andere electieve cardioversie mag toepassen zonder toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever. Naast de regeling terzake de voorbehouden handelingen en de beide opdrachtconstructies zijn met het oog op taakherschikking ook nog andere bepalingen uit de wet BIG relevant. Het gaat dan om de bepalingen met betrekking tot opleiding en registratie en de omschrijvingen van deskundigheidsgebieden. Hiermee worden de werkterreinen van onder andere artsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten in algemene termen vastgelegd en afgebakend. Het tuchtrecht en de bepalingen inzake kwaliteitsbewaking zijn eveneens, zij het in een wat verder verwijderd verband, van betekenis voor taakherschikking. Volledigheidshalve moet hier opgemerkt worden dat ook in andere wetgeving dan de wet BIG handelingen voorbehouden worden aan artsen. Het voorschrijven van geneesmiddelen


op recept is in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening voorbehouden aan artsen. De Kwaliteitswet zorginstellingen

In de Kwaliteitswet zorginstellingen wordt de verantwoordelijkheid van de instelling voor verantwoorde zorg nader geformuleerd. Verantwoorde zorg houdt in dat de zorg van goed niveau is, doeltreffend en doelmatig, en dat de zorg patiëntgericht wordt verleend, afgestemd op de reële behoeften van de patiënt. Waar de Kwaliteitswet zorginstellingen van de instelling eist dat verantwoorde zorg wordt geleverd, is in de wet BIG voor de individuele beroepsbeoefenaar een soortgelijke verplichting geformuleerd (artikel 40). Welke afspraken men in de professionele zorgverlening ook maakt ten aanzien van de herschikking van taken, aan de eisen van verantwoorde zorg moet te allen tijde voldaan zijn. De WGBO

Verantwoorde zorg houdt ook in, dat de individuele hulpverlener voldoet aan zijn verplichtingen op grond van de WGBO. Deze verplichtingen betreffen onder andere het informeren van de patiënt, de toestemmingsvereiste, het bijhouden van een dossier, het geheimhouden van de informatie en gegevens die de patiënt aan de hulpverlener verstrekt, het respecteren van (ruimtelijke) privacy van de patiënt en het zich gedragen als een goed hulpverlener. 2.5

Beoordeling door de rechter

In het kader van dit onderzoek zijn aanvankelijk 71 uitspraken geselecteerd. Daarvan bleken 48 relevant te zijn voor taakherschikking. Van de 48 uitspraken zijn 2 civielrechtelijk van aard, 7 strafrechtelijk en 1 bestuursrechtelijk. De overige uitspraken zijn alle afkomstig van de tuchtrechter. Verschillen in beoordeling door de rechters uit de diverse rechtsgebieden (civiel-, straf-, tucht- en bestuursrecht) hebben, gelet op de aantallen, voor de analyse van de uitspraken niet of nauwelijks een rol gespeeld. Voor dit onderzoek is de jurisprudentie van met name de tuchtrechter geanalyseerd. In het tuchtrecht toetst de rechter aan de normen vermeld in artikel 47 wet BIG: handelen of nalaten in strijd met de zorg die een hulpverlener behoort te verlenen en handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg.


Ook al komt de rechter niet altijd tot vaststelling van tuchtrechtelijke aansprakelijkheid, de rechter geeft steeds aan waar ieders verantwoordelijkheden liggen en wat die verantwoordelijkheden in een concreet geval inhouden. Ook al leidt dit in concreto niet tot tuchtrechtelijke aansprakelijkheid, voor de beroepsbeoefenaren zijn hieruit wel lessen te trekken. 2.6

Begrippen en terminologie

In de jurisprudentie, relevant voor taakherschikking, komt een aantal begrippen steeds terug: deskundigheidsgebied, bekwaamheid en bevoegdheid. Teneinde de leesbaarheid te bevorderen, wordt hierna een korte toelichting op deze begrippen gegeven. De term ‘deskundigheidsgebied’ wordt gebruikt in de wet BIG. Voor de acht beroepen, waaronder dat van arts, die in de wet zelf geregeld worden geeft de wetgever in algemene termen aan wat het werkterrein is waarop de beroepsbeoefenaar op grond van zijn opleiding deskundig geacht mag worden. Ook in de jurisprudentie zien we het begrip deskundigheidsgebied terug. Daarmee kan ook gedoeld worden op het werkterrein van bijvoorbeeld een medisch specialist. De term ‘bevoegdheid’ wordt in de jurisprudentie eveneens gebruikt. Hiermee kan de integrale en exclusieve bevoegdheid van de arts onder de Wet uitoefening geneeskunst aangeduid worden. Ook kan hiermee de bevoegdheid op grond van de wet BIG om voorbehouden handelingen te verrichten, bedoeld worden. Met de term ‘bekwaamheid’ wordt de individuele bekwaamheid van een beroepsbeoefenaar op grond van ervaring en vaardigheden aangeduid. Voorts dient te worden opgemerkt dat ook in andere situaties dan de opdrachtconstructies van de wet BIG, vaak dezelfde eisen worden gesteld aan het overlaten van taken door de ene beroepsbeoefenaar aan de andere: instructie, toezicht, controle etc. In dit rapport worden de termen opdrachtgever en opdrachtnemer ook gebruikt in de situaties waarin geen sprake is van één van de opdrachtconstructies van de wet BIG.


3

Analyse rechtspraak taakherschikking

3.1

Inleiding

De rechtspraak vanaf 1990 wordt hieronder in kaart gebracht en geanalyseerd. Met deze analyse wordt een antwoord gegeven op het eerste deel van de vraagstelling namelijk welke opvattingen te vinden zijn in de rechtspraak inzake taakherschikking in de gezondheidszorg. Van de aanvankelijk 71 geselecteerde uitspraken bleken bij nadere beschouwing 48 relevant te zijn voor taakherschikking. Van deze 48 uitspraken zijn verreweg de meeste tuchtrechtelijk van aard, 2 civielrechtelijk, 7 strafrechtelijk en 1 bestuursrechtelijk. In de verslaglegging wordt de essentie van de uitspraken in relatie tot taakherschikking weergegeven. Opgemerkt dient te worden dat de uitspraken vooral gaan over afbakening van verantwoordelijkheden bij het opdragen van al dan niet voorbehouden handelingen aan een andere beroepsbeoefenaar, bij samenwerking en het overlaten van taken aan arts-assistenten, artsen in opleiding etc. Niettemin valt uit de overwegingen bij deze uitspraken af te leiden welke factoren belemmerend respectievelijk bevorderlijk zijn voor taakherschikking. Enige voorzichtigheid is geboden met het trekken van conclusies aangezien het steeds individuele gevallen betreft. Uit de jurisprudentie kunnen grenzen en voorwaarden van taakherschikking afgeleid worden. De rechter ziet bijvoorbeeld als grens van taakherschikking de opleiding, deskundigheid, verantwoordelijkheid, (individuele) bekwaamheid en ervaring. Binnen deze grenzen is taakherschikking mogelijk, indien voldaan is aan bepaalde voorwaarden. Volgens de rechter zijn dit onder andere begeleiding, toezicht en controle, instructies, duidelijke afspraken met betrekking tot de taakverdeling, uitwisseling van informatie en het zich vergewissen van de bekwaamheid en de deskundigheid van degene aan wie taken worden overgelaten. In het navolgende dient onder taken te worden verstaan zowel handelingen als verantwoordelijkheden. 3.2

Taakherschikking in strikte zin

In deze paragraaf komen achtereenvolgens aan de orde de taken welke volgens de rechter wel en welke niet voor


taakherschikking in aanmerking komen. De rechter stelt voorop, dat een basisarts zich niet dient te begeven op het deskundigheidsterrein van een arts (CMT, 12-9-1991, in casu had basisarts oogheelkundig onderzoek verricht en oogheelkundige diagnose gesteld). De arts dient de grenzen van zijn kennen en kunnen in acht te nemen en in voorkomende gevallen dient hij een wel terzake deskundige in consult te roepen (MTC, Amsterdam, 23-12-1991, in casu werd een neuroloog niet deskundig bevonden op het gebied van antistolling). Taken die wel voor taakherschikking in aanmerking komen

Van sommige handelingen is de rechter van mening dat deze wel gedelegeerd mogen worden, althans mogen worden overgelaten aan een ander. Ten aanzien van vaccinatie werd geoordeeld dat delegatie aan verpleegkundigen mogelijk is en dat delegatie op termijn mogelijk is. Daarbij werd de voorwaarde gesteld dat er een goed protocol werd opgesteld door de beroepsgroep (Ktg. Schiedam, 20-20-1996). Daarnaast heeft de rechter bepaald dat praktijkassistenten eenvoudige handelingen waarover geen twijfel bestaat zelf mogen afdoen, mits ze achteraf melding maken aan de huisarts. Ieder geval waarin twijfel redelijkerwijs mogelijk is, dient vooraf aan de arts te worden voorgelegd (CMT, 27-4-1999). Het feit dat de patiënt instemt met het beleid doet daar niets aan af (CMT, 25-52000). Met betrekking tot triage op de Spoedeisende Hulp, hetgeen sterk medisch van aard is, heeft de rechter bepaald dat verpleegkundigen triage mogen doen. De casus betrof een klein kind, dat op de Spoedeisende Hulp niet werd gezien door een arts, het kind is later overleden. De grondregel van de desbetreffende SEH was dat geen patiënt werd heengezonden zonder door een arts te zijn gezien. In drie gevallen werd hierop een uitzondering gemaakt (niet benoemd in uitspraak). Volgens de rechter was het destijds op de SEH gehanteerde systeem van triage door verpleegkundigen niet ongebruikelijk en geldt dit ook nu nog in een aantal ziekenhuizen. Als voorwaarden werden gesteld, dat de verpleegkundigen voldoende gekwalificeerd waren en ook voldoende bekwaam konden worden geacht, en voorts dat het vervolgtraject met een eventuele nacontrole door een huisarts was gewaarborgd. Volgens de rechter was aan deze voorwaarden voldaan (MTC Amsterdam, 16-2-1999). Opgemerkt dient te worden dat in het navolgende aan de hand van specifieke situaties ook nog andere taken aan bod komen die in aanmerking kunnen komen voor taakherschikking.


Taken die niet voor taakherschikking in aanmerking komen

Achtereenvolgens komen de handelingen en verantwoordelijkheden aan bod die naar de mening van de rechter niet voor taakherschikking in aanmerking komen. Handelingen Het Hof geeft aan dat het voorschrijven van een recept een voorbehouden handeling is. De apotheker mag niet zonder overleg met de arts wijzigingen aanbrengen en vervolgens het gewijzigde recept afleveren (Gerechtshof Amsterdam, 20-101992). Voorts behoort het vervaardigen en afleveren van geneesmiddelen volgens de rechter tot de exclusieve taak van artsen en kan niet gedelegeerd worden aan verpleegkundigen (MTC Amsterdam, 23-9-1991). Ook euthanasie is nadrukkelijk voorbehouden aan artsen en kan onder geen enkele voorwaarde gedelegeerd worden. Euthanasie is weliswaar niet op grond van de wet BIG een voorbehouden handeling, maar op grond van de opvattingen in de beroepsgroep is euthanasie voorbehouden aan artsen. De rechter wijst tevens op het feit dat euthanasie een medische handeling is, ten aanzien waarvan de meldingsprocedure niet voorziet in een andere melding dan door artsen en waarbij slechts een toetsingsprocedure voor artsen bestaat (Arr. Rb. Groningen, 23-3-1995). Tot slot dienen uit kwaliteitsoogpunt sommige verpleegkundige handelingen (bijvoorbeeld laxeren) van verschillend niveau in één hand te worden gehouden, en dienen hierbij geen ziekenverzorgenden of mantelverzorgers te worden ingeschakeld (Arr. Rb. ’s-Gravenhage, 13-1-1995, Sector Bestuursrecht). Verantwoordelijkheden Het is de directeur patiëntenzorg die verantwoordelijk werd gehouden voor een gebrekkige organisatiestructuur en tekortkomingen in het functioneren van de zorgverlening in de instelling. Daarbij werd nadrukkelijk opgemerkt dat het de eigen verantwoordelijkheid van de aan het ziekenhuis verbonden medici onverlet laat (MTC Zwolle, 2-12-1999, in casus werd de verantwoordelijkheid voor de patiënt gedeeld door de neurochirurg en de intensivist). De organisatie van de afdeling, de verdeling van werkzaamheden, de aanwezigheid van een protocol en de waarnemingsregeling is de verantwoordelijkheid van de leden van de artsen maatschap (CMT, 15-12-1994, MTC Eindhoven, 12-9-1994). Deze zijn niet alleen gezamenlijk maar ook individueel verantwoordelijk. De rechter is van mening, dat de individuele verantwoordelijkheid van een lid niet


ophoudt indien een ander lid van de maatschap zich noncoöperatief opstelt, ondanks het feit dat de arts in kwestie van alles in het werk had gesteld om daar verandering in aan te brengen (CMT Eindhoven, 12-9-1994). Van een arts die een goede naam heeft en meer gespecialiseerd is mag worden verwacht dat deze een meer dan gemiddeld inzicht heeft en bijzondere zorgvuldigheid betracht. Hoe meer gespecialiseerd, hoe groter de verantwoordelijkheid (CMT, 2-12-1997). Het is noodzaak duidelijkheid te scheppen in de vraag wie waarvoor verantwoordelijk is. Daartoe dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden. Goede werkafspraken zijn een voorwaarde voor taakherschikking. De rechter heeft geoordeeld dat het de primaire verantwoordelijkheid is van de radioloog zorg te dragen voor een correcte uitvoering van het gevraagde onderzoek, voor de interpretatie van de verkregen beelden en voor het juist informeren van de behandelend arts. De behandelend arts is verantwoordelijk voor een goed geformuleerde vraagstelling voor het onderzoek (CMT, 28-5-1998). Ten aanzien van nazorg is uit de jurisprudentie af te leiden dat de verantwoordelijkheid daarvoor bij de chirurg ligt, die dienst doet op de afdeling waar de patiënt na de operatie verblijft (CMT, 16-4-1998). Indien de patiënt de behandelend arts verzoekt te komen mag deze de nazorg niet aan een ander overlaten en is deze daarvoor zelf verantwoordelijk (Geschillencommissie Ziekenhuizen, 9-7-1997). 3.3

Taakafbakening deskundigheid en bekwaamheid

Begrenzing van taken

De volgende uitspraken tonen aan dat de rechter opleiding, deskundigheid en bekwaamheid ziet als grenzen aan taakherschikking. Binnen deze grenzen, met inachtneming van door de rechter vastgestelde voorwaarden, acht de rechter taakherschikking mogelijk. Zo is de rechter van mening dat de deskundigheid van artsen beperkt is tot het kennen en kunnen op grond van de geneeskundige opleiding. Een basisarts die oogheelkundig onderzoek verricht en een oogheelkundige diagnose stelt, handelt buiten zijn eigen deskundigheid. Deze handelingen behoren namelijk tot het deskundigheidsgebied van de oogarts (CMT, 12-9-1991). In een andere uitspraak scherpt de rechter deze grens aan door te bepalen dat van een medicus verwacht mag worden dat deze zijn eigen grenzen van kennen en kunnen kent en in acht neemt, en in voorkomende


gevallen een wel terzake deskundige specialist raadpleegt (MTC Amsterdam, 23-12-1991). Daarnaast ziet de rechter een grens van taakherschikking in de bekwaamheid van de desbetreffende persoon. Op grond van de toenmalige Wet uitoefening geneeskunst dient een arts die wel bevoegd is tot het corrigeren van flaporen, maar daartoe niet bekwaam is, deze handeling niet zelf uit te voeren, maar over te laten aan de plastisch chirurg (Hof ’s-Gravenhage, 6-41995). In opleidingssituaties is de mate van bekwaamheid van de arts-assistent van groot belang voor de mate van begeleiding, controle en toezicht door de supervisor. Hoe minder bekwaamheid, hoe groter de rol van de supervisor. Er dienen voldoende instructies en aanwijzingen te zijn voor assistenten (MTC ’s-Gravenhage, 3-5-1995, MTC Eindhoven, 2-6-1997). Met betrekking tot ervaring stelt de rechter dat een praktijkassistente eenvoudige handelingen, waarover geen twijfel bestaat, zelf mag afdoen, mits ze over voldoende ervaring beschikt. Ze dient de arts hiervan op de hoogte te houden (CMT 27-4-1999). Wat onder voldoende ervaring mag worden verstaan, hangt af van de handeling en de situatie. Opleidingssituaties

In het kader van opleidingssituaties mogen co-assistenten, artsen in opleiding, etc. geneeskundige handelingen verrichten, indien ze daartoe deskundig zijn. Daarnaast wordt door de rechter gesteld dat de supervisor een eigen verantwoordelijkheid heeft door middel van toezicht, controle, begeleiding en overleg een persoonlijke afstemming te maken (‘op maat’), teneinde de bekwaamheid en ervarenheid van de degene die de taak krijgt toegeschoven vast te stellen (CMT, 12-9-1991, CMT, 7-5-1992, MTC ’s-Gravenhage, 3-5-1995, CMT, 15-121994, waarin de co-assistent drie keer telefonisch contact heeft gehad met de arts, alvorens de arts naar het ziekenhuis is gekomen. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij echter niet meteen naar de patiënt toegegaan. Eén kindje van de tweeling is overleden. Volgens de rechter had de arts het toezicht niet mogen overlaten aan de co-assistent van wie hij de deskundigheid niet kende). Verder acht de rechter het in een opleidingssituatie van groot belang dat de opleider vaak samen met de arts-assistent de patiënt ziet en niet volstaat met telefonisch overleg (CMT, 7-9-1995).Temeer indien de supervisor de ‘leerling’ beperkt kent, dient er een nauwgezette begeleiding plaats te vinden (MTC ’s-Gravenhage, 3-5-1995, CMT, 18-41996). Tevens dienen ‘leerlingen’ die taken krijgen toegeschoven voldoende instructies te krijgen, zodat ze weten wat ze


moeten doen, met name in een opleidingskliniek waar sprake is van vele overdrachtmomenten (MTC Zwolle, 3-11-1990, in casu heeft de arts verzuimd duidelijk aan te geven wanneer en onder welke omstandigheden de arts-assistent de specialist diende te waarschuwen. De patiënt is hierdoor overleden). Volgens de rechter kan hierbij niet worden volstaan met een standaardprotocol, maar dient een op de patiënt toegesneden behandelingsplan aanwezig te zijn (CMT, 10-4-1997). Voorts heeft de supervisor de eigen verantwoordelijkheid te beoordelen of hij naar de patiënt moet komen. Dit mag hij niet overlaten aan de opdrachtnemer (CMT 15-4-1992). Indien de artsassistent de arts verzoekt de patiënt te zien, dient de arts meer onderzoek te verrichten en de verzamelde gegevens te verifiëren (14-5-1998). Op ondubbelzinnige wijze dient te blijken dat de opleider de aanpak van de door hem op te leiden arts-assistent verantwoord acht en voor zijn rekening neemt (CMT, 53-1998). Supervisors die behoren tot een opleidingsgroep zijn zowel gezamenlijk als individueel verantwoordelijk (MTC Amsterdam, 16-3-1998, CMT 11-2-1993). De gezamenlijke verantwoordelijkheid laat onverlet de individuele verantwoordelijkheid. Degene die de taak toegeschoven krijgt heeft ook een eigen verantwoordelijkheid. Hij dient namelijk af te gaan op objectieve gegevens en niet op onjuiste mededelingen van de behandelaar. Volgens de rechter hangt de mate van verantwoordelijkheid van degene die de taak krijgt toegeschoven onder andere af van de soort patiënt, de soort afdeling/post en de betrekkelijke onervarenheid (MTC ’s-Gravenhage, 8-11992). In deze casus was een arts-assistent werkzaam op de acute dienst van RIAGG en kreeg een dringend verzoek van een huisarts om een psychiatrisch patiënt te beoordelen. De arts-assistent had, gezien bovengenoemde factoren, zijn supervisor moeten inschakelen. Niet-opleidingssituaties

Op een agnio (assistent geneeskunde niet in opleiding) rust een eigen verantwoordelijkheid (MTC Amsterdam, 16-3-1998, in casus stelt agnio orthopedie onjuiste diagnose en verzuimt tijdig de specialist te consulteren). Ook een basisarts die binnen de maatschap fungeert als chef de clinique, heeft naar de mening van de rechter een eigen verantwoordelijkheid (MTC Amsterdam, 27-4-1998, in casus voert de basisarts het beleid uit dat door de gynaecoloog is opgesteld). Volgens de rechter is het beleid van de maatschap niet aan de basisarts te wijten, indien deze niet bij de beleidsvoering is betrokken. Wel


behoort het tot de verantwoordelijkheid van de basisarts dat er voldoende zorg en aandacht is, dat alle klachten en gegevens aan de gynaecoloog worden overgebracht om het beleid eventueel aan te passen. Indien de minst ervarene van de afdeling de feitelijke leiding over die afdeling heeft, dient er een behoorlijke begeleiding, toezicht en controle plaats te vinden (CMT, 7-5-1992). Opdracht en voorbehouden handelingen

Indien er sprake is van delegatie van voorbehouden handelingen laat dat onverlet de eigen verantwoordelijkheid van de opdrachtgever deze handeling te controleren en eventueel te begeleiden. (Hof Den Bosch, 14-4-1993, in casu betrof het de tekortkoming van de arts in de controle op de juiste vloeistof en het toedienen van de contrastvloeistof. Het behoort tot de taak van de laborante om de spuit te trekken en klaar te leggen en het flesje waaruit de vloeistof is opgetrokken vlak bij de spuit te zetten. Patiënt is overleden als gevolg van toediening verkeerde vloeistof). Voorts geeft de rechter aan dat het de eigen verantwoordelijkheid van de verpleegkundige is om instructies van de opdrachtgever op te volgen (MTC Amsterdam, 23-12-1991). In deze casus heeft de neuroloog de verpleegkundige geïnstrueerd de patiënt op een bepaald moment zijn gebruikelijke medicatie niet toe te dienen. Niettemin wordt op het desbetreffende moment de patiënt door de verpleegkundige zijn gebruikelijke medicatie toegediend. 3.4

Ketenzorg

Samenwerking verschillende disciplines

In de gezondheidszorg vindt veelal samenwerking plaats tussen beroepsbeoefenaren van verschillende disciplines, die elk een eigen taak hebben. Denk aan huisartsen en verloskundigen, trombosedienst en artsen, neuroloog en cardioloog, etc. Samenwerking tussen verschillende beroepsbeoefenaren laat de eigen verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar onverlet (CMT, 6-8-1992, MTC Amsterdam, 21-9-1992). In deze laatste casus werd door de rechter bepaald dat ondanks het landelijk gebruik, dat een laboratorium uit eigener beweging extreem afwijkende uitslagen terstond en met nadruk onder de aandacht van de aanvrager brengt, de eigen verantwoordelijkheid van de aanvrager onverlet laat zelf hiervoor een systeem op te zetten, indien het laboratorium dat niet doet.


Bij overdracht van een patiënt dient de overdrager zorg te dragen voor een behoorlijke uitwisseling van gegevens, die degene die de taak krijgt overgedragen in staat stelt zijn werk goed te doen (MTC Groningen 1-3-1995, MTC Zwolle, 2-31996: in casus liet de huisarts de bevalling geheel over aan de verloskundige). Voorts wordt inzake de samenwerking tussen artsen en verloskundigen bepaald dat het voor een goede uitvoering van verloskundig werk noodzakelijk is dat goede afspraken worden gemaakt tussen artsen en verloskundigen over het tijdig herkennen van ziekten die kunnen optreden (MTC Groningen, 1-3-1995). Opvolgende zorg

De rechter is van mening dat het de opvolgende arts niet tuchtrechtelijk is te verwijten dat hij verzuimd heeft te denken aan een bepaalde complicatie, indien de voorganger die niet heeft gemeld. De arts heeft wel een aandeel in het collectief falen van de maatschap, maar het valt hem niet individueel te verwijten (MTC Amsterdam, 23-10-1995). Opvolging en overdracht van een patiënt dient persoonlijk en in overleg te gebeuren. Goede informatie-uitwisseling is hierbij van groot belang (MTC Amsterdam, 27-1-1997). Er dient duidelijkheid te bestaan wie welke taken overneemt of niet. Een goede uitwisseling van informatie is een voorwaarde voor de opvolgende beroepsbeoefenaren om hun werk naar behoren te kunnen verrichten (Arr.Rb ’s-Gravenhage, 24-10-1995, waarbij de rechter bepaalde dat, indien een arts verpleegkundigen betrekt bij euthanasie, hij dient te zorgen voor goede begeleiding en informatie. De betreffende arts in dit geval was een aantal dagen niet in het ziekenhuis, noch bereikbaar). De tweede arts heeft in de ketenzorg een eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van de patiënt en heeft de verplichting zelfstandig en kritisch het klinisch beloop te beoordelen (MTC Amsterdam, 23-10-1995). Specifieke situaties

Volgens de rechter kan een waarnemer alleen goed functioneren bij een zorgvuldige overdracht. Tevens dienen goede samenwerkingsafspraken gemaakt te worden (MTC Eindhoven, 12-9-1994). In het kader van samenwerking tussen de huisarts en de praktijkassistente heeft de rechter bepaald, dat de praktijkassistente alle contacten aan de huisarts dient mede te delen. Een praktijkassistente die over voldoende ervaring beschikt mag eenvoudige handelingen, waarover geen twijfel bestaat,


zelf afdoen, maar dient de huisarts hiervan op de hoogte te houden. Elk geval waarin twijfel redelijkerwijs mogelijk is, dient de praktijkassistente vooraf aan de huisarts voor te leggen (CMT, 27-4-1999). Het feit dat de patiënt instemt met het beleid doet daar niets aan af (CMT, 25-5-2000). De rechter heeft bepaald dat een medisch student niet op het centrale adres van de waarneempost van de huisarts telefonisch anamnese mag afnemen, diagnose mag stellen, noch recepten mag uitschrijven. Bij het inzetten van een medisch student bij een waarnemingspraktijk is volgens de rechter sprake van een onbevoegde uitvoering van voorbehouden handeling (CMT, 15-6-1995). Ten tijde van de uitspraak was, onder de WUG, sprake van een onbevoegde uitoefening van de geneeskunst. 3.5

Beschouwing

Indien er taken worden overgelaten aan een ander liggen er verantwoordelijkheden zowel bij degene die taken overlaat als bij degene aan wie taken worden overgelaten. De opdrachtgever dient zich ervan te vergewissen dat de opdrachtnemer daartoe de kennis en kunde bezit. Hij dient duidelijke instructies te geven en/of er dient een protocol te bestaan en hij dient toezicht en controle uit te oefenen. Degene die taken op zich neemt (opdrachtnemer) dient zijn eigen kennis en kunde goed in te schatten, deze in acht te nemen en niet buiten deze grenzen te handelen. Daarnaast acht de rechter het van groot belang dat ook de arts (opdrachtgever) zijn grenzen van kennen en kunnen kent en deze in acht neemt, en in voorkomende gevallen een wel terzake deskundige specialist in consult roept. De rechter is van oordeel dat vaccinatie, eenvoudige handelingen en triage op de SEH onder bepaalde voorwaarden voor taakherschikking in aanmerking komen. Niet in aanmerking voor taakherschikking komen volgens de rechter het voorschrijven van recepten, het vervaardigen en afleveren van geneesmiddelen en euthanasie. Deze handelingen behoren tot het exclusieve domein van de arts en dienen onder geen enkele voorwaarde te worden gedelegeerd. Uit kwaliteitsoogpunt heeft de rechter bepaald dat sommige verpleegkundige handelingen, zoals laxatie, van verschillend niveau in één hand dienen te worden gehouden. Opleiding, deskundigheid en bekwaamheid zijn grenzen waarbinnen de rechter taakherschikking mogelijk acht. In het kader van opleidingssituaties is de rechter van mening dat de


supervisor een eigen verantwoordelijkheid heeft door middel van begeleiding, toezicht, controle en overleg een persoonlijke afstemming te maken, teneinde de bekwaamheid en ervarenheid van degene die de taak krijgt toegeschoven vast te stellen (afstemming ‘op maat’). Dit laat onverlet de eigen verantwoordelijkheid van de ‘leerling’. Deze hangt volgens de rechter af van de soort patiënt, de soort afdeling/post en de betrekkelijke onervarenheid. Bij delegatie heeft de opdrachtnemer de verantwoordelijkheid de instructies op te volgen. Voorts heeft de opdrachtgever in geval van delegatie van voorbehouden handelingen de verantwoordelijkheid deze handelingen te controleren en eventueel te begeleiden. Samenwerking tussen verschillende disciplines laat onverlet de eigen verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar. Bij overdracht van patiënten is een goede informatie-uitwisseling tussen de betrokken beroepsbeoefenaren van groot belang voor het goed uitvoeren van hun taak. Ook bij opvolgende zorg wordt het belang van een goede informatie-uitwisseling door de rechter onderstreept. De ketenzorg is kwetsbaar. Als meerdere betrokkenen een fout(je) maken, is het maar zelden in die mate dat het door de rechter aan één of meerdere betrokkenen individueel verweten kan worden, terwijl de patiënt met de schade blijft zitten. De rechter laat zich nogal kritisch uit over de gang van zaken in deze situaties. Er dient meer zorg besteed te worden aan overdracht van de patiënt en het vastleggen van een behandelplan. Het is de verantwoordelijkheid van de directeur zorg te dragen voor een goede organisatiestructuur binnen de instelling. Leden van een maatschap zijn zowel gezamenlijk als individueel verantwoordelijk voor een gebrekkige organisatie van de afdeling. Uit de jurisprudentie kan met enige terughoudendheid worden geconcludeerd dat de rechter redelijk soepel is in zijn oordeel ten aanzien van de taakherschikking en daarvoor in aanmerking komende situaties, waarbij hij binnen het wettelijk kader blijft (met name de wet BIG) en binnen de uitgekristalliseerde opvattingen van de beroepsgroep. De rechter ziet als grens van taakherschikking de opleiding, deskundigheid, verantwoordelijkheid, (individuele) bekwaamheid en ervaring. Binnen deze grenzen is volgens de rechter taakherschikking mogelijk indien voldaan is aan bepaalde voorwaarden. Volgens de rechter zijn dit onder andere begeleiding, toezicht en controle, instructies, duidelijke afspraken met betrekking tot de taakverdeling, uit-


wisseling van informatie en het zich vergewissen van de bekwaamheid en deskundigheid van degene aan wie taken worden overgelaten. Werkdruk en een slechte organisatie worden niet zelden meegenomen als verzachtende omstandigheid, soms in het oordeel, soms in de strafmaat.


4

Toetsing bevindingen jurisprudentie aan opvattingen experts

4.1

Inleiding

Experts zijn benaderd, teneinde de bevindingen van het jurisprudentieonderzoek te toetsen aan hun opvattingen. Gevraagd werd hoe zij over het algemeen dachten over het fenomeen taakherschikking, welke belemmeringen en/of begunstigingen zij zagen in de praktijk en tenslotte wat hun reactie was op de bevindingen van het jurisprudentieonderzoek. Op deze wijze werd beoogd een antwoord te geven op het tweede deel van de probleemstelling, namelijk wat een analyse van jurisprudentie oplevert voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg. Hieronder worden de opvattingen van de experts weergegeven. 4.2

Het fenomeen taakherschikking

Taakherschikking is in de praktijk reeds een bekend fenomeen dat over het algemeen positief wordt beoordeeld. Er is echter een groot grijs gebied waarbinnen onduidelijkheid bestaat over wie welke handelingen mag verrichten. Verpleegkundigen bijvoorbeeld, nemen als gevolg van snelle technologische ontwikkelingen spelenderwijs allerlei taken over van artsen. Waar ligt de grens? Welk doel dient taakherschikking? Wie levert het wat op? Wie is verantwoordelijk? Deze vragen dienen beantwoord te worden. Volgens de experts heeft taakherschikking slechts een toegevoegde waarde indien er sprake is van efficiëntie, verbeterde kwaliteitszorg en indien de beroepsgroep zélf ermee instemt. Ook vanuit doelmatigheidsoverwegingen is taakherschikking aanvaardbaar, mits gekeken wordt naar het niveau (deskundigheid en bekwaamheid) en de mate van inzet van beroepsbeoefenaren. Hoewel de praktijk positief staat tegenover taakherschikking, is er een besef van het gevaar dat oneigenlijke motieven een rol spelen: dat lager gekwalificeerd personeel wordt ingezet dan vanuit kwaliteitsoogpunt wenselijk of noodzakelijk is. Het is noodzakelijk dat voorwaarden geformuleerd worden indien lager gekwalificeerden worden ingezet wegens een tekort aan de aangewezen categorie hulpverleners. Op deze wijze dient de


kwaliteit van zorgverlening gewaarborgd te blijven. Tevens bestaat het risico dat de efficiëntiewinst teniet wordt gedaan door de noodzaak van meer overdrachtsmomenten, hetgeen ook geenszins patiëntvriendelijk is, en dat de communicatie tussen hulpverlener en patiënt verstoord wordt. Een enkeling vindt taakherschikking een negatieve ontwikkeling. Waarom zouden taken herverdeeld worden indien de Wet BIG reeds in deze mogelijkheid voorziet? Naast de mogelijkheid van taakherschikking op grond van de wet BIG, dient er geen taakherschikking plaats te vinden. Deze wet en niet taakherschikking dient het uitgangspunt te zijn, aangezien bij naleving van de wet kwaliteit van zorgverlening gegarandeerd is. Door de experts wordt gewezen op het belang van het maken van samenwerkingsafspraken en opstellen van protocollen, waarmee veel problemen kunnen worden ondervangen en een verantwoorde zorg kan worden verleend. 4.3

Belemmeringen en/of begunstigingen van taakherschikking

Het zogenoemde grijze gebied wordt door de experts gezien als een belemmering van taakherschikking. De onduidelijkheid rond de vraag wie wat mag doen gaat ten koste van de kwaliteit van de zorgverlening. Door middel van opleiding (voorbereiden op taakherschikking) en protocollering (vastleggen van afspraken, verantwoordelijkheden en voorwaarden met betrekking tot taakherschikking) kan deze onduidelijkheid worden verkleind. Voorts geven de vaste tarieven en de honoreringsstructuur problemen. Het is moeilijk salarissen zodanig aan te passen dat rekening gehouden kan worden met toenemende verantwoordelijkheden van beroepsbeoefenaren. Tenslotte is de regeling van de voorbehouden handelingen (wet BIG) en het ontbreken van een regeling met betrekking tot nietvoorbehouden ‘risicovolle’ handelingen belemmerend voor taakherschikking. Aanbevolen wordt het indiceren, diagnosticeren en voorschrijven van recepten aan het deskundigheidsgebied van bepaalde beroepsgroepen toe te voegen dan wel voor te behouden aan een bepaalde beroepsgroep. Daartoe dient de deskundigheid en bevoegdheid opnieuw gedefinieerd te worden. Tevens wordt aanbevolen een check, een controle


door de arts met betrekking tot de bekwaamheid van de opdrachtnemer, met zware eisen in protocollen vast te leggen, ongeacht of de arts de verpleegkundige of arts-assistent etc. kent of niet. Als begunstigingen worden vermeld de arbeidsmarkt die tot taakherschikking noodzaakt, het uitgangspunt van de wet BIG (geen beroepsbescherming meer) en het mogelijke carrièreperspectief voor bijvoorbeeld verpleegkundigen. Bij deze laatste begunstiging dient echter te worden opgemerkt dat het risico bestaat dat het beroep van de ‘gewone’ verpleegkundige met zijn zorgaspecten volledig wordt ondergesneeuwd. Daarvoor dient te worden gewaakt. 4.4

Bevindingen jurisprudentieonderzoek

De bevindingen van het jurisprudentieonderzoek zijn herkenbaar. De normen die de rechter stelt worden als logisch gezien, het zijn waarborgen voor een zorgvuldige hulpverlening. De rechter stelt zorgvuldigheidseisen, voorwaarden en plaatst daarbij enkele kanttekeningen. Deze waarborgen vloeien niet alleen voort uit de wet BIG, maar ook uit de Kwaliteitswet zorginstellingen. 4.5

Conclusie

De bevindingen van het jurisprudentieonderzoek zijn herkenbaar voor de experts. Over het algemeen wordt taakherschikking positief beoordeeld in de praktijk. Een enkeling vindt het vanuit kwaliteitsperspectief een slechte ontwikkeling. Taakherschikking dient volgens de experts uit doelmatigheidsoverwegingen plaats te vinden, niet uit kostenoverwegingen en het dient te leiden tot een efficiënte(re), kwaliteitsverbeterende zorg. Toch rijzen er nog veel vragen, met name met betrekking tot het zogenoemde grijze gebied dat zorgt voor veel onduidelijkheid. Door middel van opleiding, samenwerkingsafspraken en protocollen kunnen volgens de experts veel problemen ondervangen worden. Dit zal leiden tot een verantwoorde zorg. Het diagnosticeren, indiceren en het voorschrijven van recepten dient volgens de experts te worden voorbehouden aan een bepaalde beroepsgroep, dan wel toegevoegd te worden aan het deskundigheidsgebied van een bepaalde beroepsgroep. Deze aanbevelingen zullen naar de verwachting van de experts een begunstigende werking hebben op taakherschikking.


5

Conclusies

Centraal in dit onderzoek stonden de vragen welke opvattingen in de rechtspraak te vinden zijn betreffende taakherschikking in de professionele zorgverlening en wat een analyse van die opvattingen oplevert voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg. De in de jurisprudentie gevonden situaties hebben veelal betrekking op het toebedelen van taken aan beroepsbeoefenaren in opleidingssituaties met als doel om degenen die in opleiding zijn vertrouwd te maken met de daadwerkelijke beroepsuitoefening; op samenwerkingsafspraken respectievelijk verschuiving van taken tussen beoefenaren van verschillende beroepen en op grensgeschillen met betrekking tot taakafbakening tussen verschillende beroepsbeoefenaren. Het gaat altijd om ad hoc situaties die niet structureel zijn in de zin dat de over te dragen taken al definitief tot het takenpakket van de opdrachtnemer behoren. Van taakherschikking zoals gedefinieerd in de literatuur lijkt voor de in de jurisprudentie gevonden situaties geen sprake te zijn. Dit neemt niet weg dat uit de beoordeling door de rechter wel degelijk conclusies te trekken zijn met het oog op taakherschikking. De analyse van de jurisprudentie leert dat voor de rechter het bestaande wettelijk kader richtinggevend is. Daarbij gaat het in de eerste plaats om het duidelijk maken van verantwoordelijkheden van de verschillende bij taakherschikking betrokken beroepsbeoefenaren. Laat een beroepsbeoefenaar taken over aan een andere beroepsbeoefenaar, dan zijn van belang: diens opleiding, duidelijke instructies en afspraken uitgaand van de opdrachtgever, begeleiding, toezicht en controle door de opdrachtgever en bekwaamheid bij degene die de taken overneemt. Deze voorwaarden gelden zowel in opleidingssituaties als daarbuiten. Zoals gezien heeft de rechter zich ook uitgesproken over wat wel en wat niet voor taakherschikking in aanmerking komt. Vaccinatie, eenvoudige medische handelingen en triage op de SEH kan door een medicus aan een andere beroepsbeoefenaar worden overgelaten. Dit geldt niet voor de indicatiestelling en het voorschrijven van geneesmiddelen en – voor wat betreft de apotheker - het bereiden en afleveren van medicatie. Een


aparte plaats neemt de uitvoering van euthanasie in. Dat deze moet worden voorbehouden aan artsen is duidelijk. De associatie met taakherschikking ligt hier niet voor de hand. Het is niet verbazingwekkend dat het jurisprudentieonderzoek geen opzienbarende openingen heeft blootgelegd voor taakherschikking. Bij de vervulling van zijn rechtsvindende taak richt de rechter zich naar het geldende recht. Bij interpretatie van de wettelijke voorschiften in de wet BIG en in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening attrapeert de rechter grensoverschrijding eerder dan echt grensverleggend bezig te zijn. Die taak is immers weggelegd voor de wetgever. Dat leidt tot de conclusie dat voor échte taakherschikking wetswijziging nodig zal zijn. De wet BIG moge dan afgerekend hebben met het medisch monopolie, juist de bevoegdheden inzake het verrichten van voorbehouden handelingen zijn strak geregeld. Taakherschikking raakt niet zelden aan die bevoegdheidsregeling. Denk met name aan de overheveling van taken van de arts naar verpleegkundigen. De bevindingen uit het jurisprudentieonderzoek zijn voor de ondervraagde experts geen verrassing en hun opvattingen sluiten aan bij die van de rechter. De experts wijzen op de voordelen van taakherschikking, zoals een efficiëntere en kwalitatief betere zorg, maar geven tegelijkertijd aan dat als taakherschikking plaatsvindt vanuit kostenoverwegingen of tekort aan menskracht, het gevaar bestaat dat de taakherschikking in het nadeel van de patiënt werkt. Zij wijzen erop dat taakherschikking alleen plaats mag vinden als er duidelijke samenwerkingsafspraken en protocollen zijn gemaakt. In de praktijk bestaat nog te vaak onduidelijkheid over welke taak tot wiens verantwoordelijkheid behoort. Verantwoorde zorg behoort naar hun mening het uitgangspunt te zijn bij taakherschikking. Uit de analyse van het jurisprudentieonderzoek en de opvattingen van de experts zijn in algemene zin aanwijzingen te destilleren voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg. In de eerste plaats dienen de beroepsbeoefenaren in de praktijk van alledag goed hun eigen verantwoordelijkheid in het oog te houden en goede samenwerkingsafspraken over taken en verantwoordelijkheden te maken. Aandacht dient besteed te worden aan uitwisseling van informatie en zorgvuldige over-


dracht van patiënten. Bedacht moet worden dat als beroepsbeoefenaren taken toebedeeld krijgen, die geen onderdeel uitmaken van hun deskundigheidsgebied en die zij niet in hun opleiding aangeleerd hebben gekregen, extra aandacht besteed moet worden aan instructies en het vertrouwd maken van de beroepsbeoefenaar met deze taken. Gaat het om een structurele taakverschuiving dan zal dit moeten leiden tot een aanpassing van de opleiding en eventueel van de omschrijving van het deskundigheidsgebied. Op het niveau van de beroepsverenigingen dienen de ontwikkelingen met betrekking tot taakherschikking scherp in het oog gehouden te worden teneinde tijdig eisen te kunnen formuleren voor (een aanpassing van) de opleiding en om de definitie van het deskundigheidsgebied aan te passen. Voor instellingen geldt, dat zij de zorg hebben voor een goede infrastructuur waarbinnen taakherschikking plaatsvindt. Zij dienen vanuit hun verantwoordelijkheid op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen te bevorderen, eventueel in samenspraak met de beroepsverenigingen, dat de beroepsbeoefenaren goede protocollen en samenwerkingsafspraken maken en deze ook evalueren. De instellingen dienen een en ander periodiek te controleren. Het is duidelijk dat ten aanzien van taakherschikking belangrijke verantwoordelijkheden liggen bij individuele beroepsbeoefenaren, beroepsverenigingen en instellingen. Bij de invulling van deze verantwoordelijkheden dient het begrip verantwoorde zorg en met name de patiëntgerichtheid van de zorg uitgangspunt te zijn. Als de zorg in meerdere handen komt, bestaat het gevaar dat door de vele overdrachtsmomenten en het grote aantal personen dat bij de zorg betrokken is, de betrokkenheid bij de patiënt in het gedrang komt. De patiënt, van zijn kant, kan de vertrouwensrelatie met één hulpverlener, één centraal persoon om aan te spreken als hij vragen of problemen heeft, missen. Taakherschikking kan bijdragen tot een efficiëntere zorg, maar de patiënt dient hierbij maatgevend te zijn.


Bijlagen



Bijlage 1 Geraadpleegde experts Mevrouw mr. M. Biesaart, KNMG Mevrouw mr. M.J.C.E. Blondeau, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam Mevrouw mr. A.C. de Die, advocaat en procureur Pels Rijcken & Drooglever Fortuijn, advocaten en notarissen Mr. J.H.H.M. Dorscheidt, Faculteit Geneeskunde Rijksuniversiteit Groningen/Academisch ziekenhuis Groningen Mevrouw mr. J. Goedhart, Academisch ziekenhuis Groningen Mevrouw drs. N. van Lin, Inspecteur voor de gezondheidszorg, regio zuidoost Mr. I.P.C. Sindram, advocaat en procureur De Mul Zegger advocaten, Nijmegen Mevrouw M. van Tol, projectmedewerker LCCV Mr. E.B. van Veen Mevrouw mr. A.A.C. Vlaskamp, adjunct-directeur LCCV



Bijlage 2 Tabellen Tabel 1

Uitspraken inzake taakherschikking in strikte zin

Rechterlijke instantie/ college & datum

Korte beschrijving casus

CMT, 12-9-1991

Basisarts verricht oogheelkundig onderzoek en stelt oogheelkundige diagnose.

MTC Amsterdam, 23-12-1991

Specialist voert verkeerd medisch beleid.

Tabel 2

Essentie met betrekking tot taakherschikking

Onvoldoende deskundigheid basisarts om oogheelkundige verrichtingen te doen. Deskundigheid beperkt tot kennen en kunnen van geneeskundige opleiding. Basisarts mag zich niet begeven op deskundigheidsterrein van oogarts. Van medicus mag worden verwacht dat deze zijn eigen grenzen van kennen en kunnen kent en in acht neemt, en in voorkomende gevallen een wel terzake deskundige specialist inroept.

Taken die wel in aanmerking komen voor taakschikking




Ktg. Schiedam, 20-21996

Arbeidsconflict.

CMT, 27-4-1999

Voorschrijven medicatie zonder overleg met huisarts.

Vaccinatie door verpleegkundigen is in beginsel toegestaan. De handeling komt in aanmerking voor delegatie. De praktijkassistente dient alle contacten aan de arts mee te delen. Praktijkassistente die over voldoende ervaring beschikt mag


CMT, 25-5-2000

Praktijkassistente behandelt patiënt met vingerverwonding zelf.

MTC Amsterdam, 162-1999

Ziek kind wordt ongezien (en dus onbehandeld) weer naar huis gestuurd op Spoedeisende Hulp.

Tabel 3

eenvoudige handelingen, gevallen waarover geen onzekerheid bestaat, zelf afdoen, maar moet ook hiervan de arts op de hoogte brengen. Ieder geval waarin twijfel redelijkerwijs mogelijk is, dient vooraf aan arts te worden voorgelegd. Dezelfde overwegingen als bovenstaande uitspraak. Dat patiënt instemt met het beleid doet er niet aan af. Assistent heeft in casus gehandeld in overeenstemming met de instructies van de arts. Arts is tekortgeschoten in geven van goede instructies. Arts is volledig verantwoordelijk voor handelwijze assistente. Directeur patiëntenzorg mede verantwoordelijk voor tekortkomingen in organisatiestructuur en het functioneren van de zorgverlening in het ziekenhuis. Triagesysteem op spoedeisende hulp is aanvaardbaar en gangbaar in Nederland.

Uitspraken inzake taken die niet in aanmerking komen voor taakherschikking: Handelingen




Gerechtshof Amsterdam, 20-10-1992 MTC Amsterdam, 239-1991

Eigenmachtig wijzigen recept door apotheker.

Arr.rb. Groningen, 23-3-1995

Verpleegkundige verricht handelingen in het kader

Apotheker mag niet zonder overleg met arts wijzigingen aanbrengen én afleveren. Voorschrijven geneesmiddelen is exclusief domein van bevoegden (artsen). Delegatie is niet geoorloofd. Uitvoering van euthanasie kan niet gedelegeerd worden door

Verpleegkundige heeft geneesmiddelen voorgeschreven.


van euthanasie bij patiënt.

Arr.rb. ’s-Gravenhage, 13-1-1995 Sector Bestuursrecht

Vermindering van zorgaanbod door kruisorganisatie; geen aanvulling meer door gezinsverzorgende en mantelzorg.

arts. Meldingsprocedure voorziet niet in een andere melding dan door artsen. Slechts toetsingsprocedures voor artsen in het leven geroepen Hulp bij laxeren dient in een, verpleegkundige hand te worden gehouden.

Verantwoordelijkheden Rechterlijke instantie/ college & datum



MTC Zwolle, 2-121999

Tekortkoming in organisatie van een verantwoorde zorg.

CMT, 15-12-1994

Gebrekkige organisatie afdeling verloskunde en tekortschieten in vereiste zorg; te laat naar patiënt gekomen en niet direct juiste maatregelen genomen.

MTC Eindhoven, 12-91994

Gynaecoloog heeft patiënt niet zorgvuldig overgedragen, gebrekkige communicatie binnen de maatschap

Directeur Patiëntenzorg is verantwoordelijk voor tekortkomingen in de organisatiestructuur en het functioneren van de zorgverlening in het ziekenhuis, onverlet de eigen professionele verantwoordelijkheid van de aan het ziekenhuis verbonden medici. Gebrekkige organisatie van afdeling kan niet worden verweten aan gynaecoloog in opleiding: mede gelet op het feit dat zij nog in opleiding was, kan zij niet verantwoordelijk worden gesteld voor gebrekkige organisatie. Leden van een artsenmaatschap zijn niet alleen gezamenlijk, maar ook individueel verantwoordelijk voor een goede organisatie en verdeling van werkzaamheden binnen de maatschap en voor buiten de normale diensturen adequate waarnemingsregeling. Deze individuele verantwoordelijkheid houdt niet op als een


CMT, 2-12-1997

Arts heeft onvoldoende onderzoek verricht en patiënt te laat doorverwezen.

CMT, 28-5-1998

Wie is verantwoordelijk voor CT-scan?

Geschillencommissie Ziekenhuizen, 9-7-1997

Cardioloog laat onderzoeks- en behandelbeleid over aan onervaren en overbelaste artsassistent.

Tabel 4

ander lid van de maatschap zich volstrekt non-coöperatief opstelt. In verband met bijzondere omstandigheden (ziekte in familie) dient arts uitgebreider onderzoek te doen en eerder te verwijzen naar een specialist. Van arts die goede naam heeft, mag worden verwacht dat deze een meer dan gemiddeld inzicht heeft en bijzondere zorgvuldigheid betracht. De radioloog heeft de primaire verantwoordelijkheid voor de correcte uitvoering van het gevraagde onderzoek, voor de interpretatie van de verkregen beelden en voor het juist informeren van de behandelend arts. De behandelend arts is verantwoordelijk voor een goed geformuleerde vraagstelling voor het onderzoek. Behandelend chirurg dient zelf te zorgen voor voldoende nazorg, niet aan iemand overlaten.

Uitspraken inzake taakafbakening deskundigheid en bekwaamheid




CMT, 12-9-1991

Basisarts verricht oogheelkundig onderzoek en doet oogheelkundige diagnose.

MTC Amsterdam,

Verplegend personeel

Onvoldoende deskundigheid basisarts om oogheelkundige verrichtingen te doen. Deskundigheid beperkt tot kennen en kunnen van geneeskundige opleiding. Basisarts mag zich niet begeven op deskundigheidsterrein van oogarts. Van medicus mag worden


23-12-1991

dient patiënt medicijnen toe in strijd met instructies arts.

Hof ’s-Gravenhage, 6-4-1995

Arts voerde flapoorcorrecties uit.

MTC ’s-Gravenhage, 3-5-1995

Onvoldoende begeleiding artsassistent.


Gebrekkige organisatie maatschap.

CMT, 27-4-1999

Voorschrijven medicatie zonder overleg huisarts.

verwacht dat deze zijn eigen grenzen van kennen en kunnen kent en in acht neemt, en in voorkomende gevallen een wel terzake deskundig specialist in consultatie roept. Behandelend specialist kan in beginsel niet verantwoordelijk worden gehouden voor niet opvolgen van instructies (patiënt bepaald geneesmiddel niet toe te dienen) door verplegend personeel Onbevoegdelijk uitvoeren van artsenij-bereidkunst. Het corrigeren van flaporen dient vanwege mogelijk esthetische gevolgen te worden overgelaten aan een ervaren plastisch chirurg. Van een supervisor wordt een grotere rol in persoonlijke controle en begeleiding van artsassistent verwacht, zeker indien arts de arts-assistent beperkt kent. Dat het op afdeling praktijk was om arts-assistent op afstand te begeleiden, doet hier niet aan af, de arts is mede verantwoordelijk voor die praktijk. Voorts heeft arts patiënt niet goed overgedragen aan opvolger, arts had situatie mondeling moeten bespreken. Er dienen voldoende instructies en aanwijzingen te zijn voor assistenten. Taken dienen te worden overgelaten aan assistenten die daartoe bekwaam zijn. Praktijkassistente dient alle contacten aan de arts mee te delen. Praktijkassistente die over voldoende ervaring beschikt, mag eenvoudige handelingen, gevallen, waarover geen onzekerheid bestaat, zelf afdoen, maar moet


ook hiervan arts op hoogte brengen. Ieder geval waarin twijfel redelijkerwijs mogelijk is, dient vooraf aan arts te worden voorgelegd. Tabel 5

Uitspraken inzake opleiding




CMT, 12-9-1991

Basisarts verricht oogheelkundig onderzoek en stelt oogheelkundige diagnose.

CMT, 7-5-1992

Gebrekkig systeem van achterwachten op EHBO-afdeling: slechts indien wachtassistent daarom verzoekt, komt arts naar afdeling.


Arts laat baring geheel over aan arts-assistent.

CMT, 15-12-1994

Gebrekkige organisatie afdeling verloskunde en tekortschieten in vereiste zorg; te laat naar patiënt

Onvoldoende deskundigheid basisarts om oogheelkundige verrichtingen te doen. Deskundigheid beperkt tot kennen en kunnen van geneeskundige opleiding. Basisarts mag zich niet begeven op deskundigheidsterrein van oogarts. Medisch directeur is verantwoordelijk voor gestructureerde bewaking van werkzaamheden van arts-assistent. Op EHBOafdeling dient er een behoorlijke controle te zijn op minst ervarene die feitelijk leiding geeft.Door besprekingen tussen specialisten en arts-assistent kan persoonlijke afstemming plaatsvinden van bekwaamheid en ervaring van de arts-assistent. Arts had baring niet mogen overlaten aan arts-assistent nu hij niet wist wat haar kennis en kunde was. Aldus dient arts zich op de hoogte te stellen van kennis en kunde van arts-assistent teneinde te kunnen beslissen wat wel en wat niet aan arts-assistent kan worden overgelaten. Gebrekkige organisatie van afdeling kan niet worden verweten aan gynaecoloog in opleiding: mede gelet op het feit


gekomen en niet direct juiste maatregelen genomen.

CMT, 7-9-1995

Huisarts weigert patiënt te bezoeken; zorgplicht in geval van opleiding

CMT, 18-4-1996

Supervisor heeft nagelaten patiënt zelf te zien en bevindingen artsassistent te controleren.

MTC Zwolle, 3-111990

Protocol ontbreekt (verantwoordelijkheid en bevoegdheid), tevens ontbreekt functieomschrijving artsassistent.

CMT, 10-4-1997

Onvoldoende aandacht voor patiënt tijdens opname en gebrekkige communicatie met andere behandelaars.

CMT, 14-5-1998

Onvoldoende onderzoek door arts.

dat zij nog in opleiding was, kan zij niet verantwoordelijk worden gesteld voor gebrekkige organisatie. Co-assistent kan niet de verantwoordelijkheid dragen voor de begeleiding van een baring. Verder dienen er in verloskamer schriftelijke instructies te zijn met door co-assistenten in acht te nemen regels. Arts/supervisor dient beoordeling van noodzaak van zijn komst naar ziekenhuis niet over te laten aan co-assistent. Van groot belang dat in opleidingssituatie de opleider vaak samen met de arts-assistent de patiënt ziet en niet volstaat met telefonisch overleg. Indien supervisor nauwelijks enige persoonlijke ervaring heeft met arts-assistent, dient hij de arts-assistent nauwgezet te begeleiden en controleren. Arts laat arts-assistent in onduidelijkheid over diens taken en op welke wijze daaraan invulling gegeven moet worden. Er moet duidelijk aangegeven worden wat arts-assistent aan werkzaamheden mag doen ten opzichte van de arts. In een opleidingskliniek behoort een protocol in het medisch dossier aanwezig te zijn met een op de patiënt toegesneden behandelingsplan. Standaardprotocol is niet voldoende. Tevens dienen in verband met de vele overdrachtsmomenten in het opleidingsziekenhuis goede instructies voor assistenten te zijn opgenomen, zodat assistenten weten wat ze moeten doen. Indien arts-assistent in een opleidingssituatie arts verzoekt om patiënt te zien, dient arts


CMT, 5-3-1998

Arts wordt verweten dat hij geen inhoud heeft gegeven aan taak als opleider.


Arts had patiënt langer moeten observeren of andere specialist in consult moeten roepen.

CMT, 11-2-1993

Arts wordt onvoldoende onderzoek en zorg, alsmede onvoldoende aandacht voor patiënt verweten. Arts-assistent laat na suïcidale patiënt te bezoeken.


Tabel 6

meer onderzoek te verrichten en de verzamelde gegevens te verifiëren. In opleidingssituatie dient op ondubbelzinnige wijze te blijken dat de opleider de aanpak van de door hem op te leiden artsassistent verantwoord acht en voor zijn rekening neemt. Gynaecoloog is volgens protocol de verantwoordelijke specialist en had collega van een ander specialisme in moeten roepen. Op agnio orthopedie rust een eigen verantwoordelijkheid als arts. Verantwoordelijkheid van supervisie wordt gedragen door alle stafleden van de betrokken medische disciplines en/of ziekenhuisafdeling. Arts als lid van groep opleiders tenminste mede verantwoordelijk voor gebrek aan supervisie van arts-assistent. Vrijblijvendheid protocol met betrekking tot raadplegen achterwacht. Dit geeft bedenkingen nu betrekkelijk onervaren arts-assistent wordt ingezet op belangrijke acute situaties.

Uitspraken inzake niet-opleidingssituaties



MTC Amsterdam, 16-3- Agnio orthopedie stelt 1998 onjuiste diagnose en verzuimt tijdig de specialist in te roepen. MTC Amsterdam, 27-4- Basisarts heeft nagelaten 1998 collega’s te raadplegen en

Essentie met betrekking tot taakherschikking Op agnio orthopedie rust een eigen verantwoordelijkheid als arts. Basisarts is chef de clinique en voert beleid uit dat door


patiënt te zien.

CMT, 7-5-1992

Tabel 7

Gebrekkig systeem van achterwachten op EHBO-afdeling: slechts indien wachtassistent daarom verzoekt, komt arts naar afdeling.

gynaecoloog is opgesteld. Basisarts heeft de verantwoordelijkheid dat er voldoende zorg en aandacht is, en dat alle medische gegevens aan de gynaecoloog worden overgebracht. Medisch directeur is verantwoordelijk voor gestructureerde bewaking van werkzaamheden van artsassistent. Op EHBO-afdeling dient er een behoorlijke controle te zijn op minst ervarene die feitelijk leiding geeft. Door besprekingen tussen specialisten en arts-assistent kan persoonlijke afstemming plaatsvinden van bekwaamheid en ervaring van de arts-assistent.

Uitspraken inzake opdracht en voorbehouden handelingen




Hof Den Bosch, 14-41993

Laborante heeft spuit gevuld met verkeerde vloeistof.

MTC Amsterdam, 23-12-1991

Verplegend personeel dient patiënt medicijnen toe in strijd met instructies arts.

Controle op juiste contrastvloeistof en het toedienen van die vloeistof behoort tot verantwoordelijkheid van de arts. Behandelend specialist kan in beginsel niet verantwoordelijk worden gehouden voor niet opvolgen van instructies (patiënt bepaald geneesmiddel niet toe te dienen) door verplegend personeel

Tabel 8

Uitspraken inzake samenwerking tussen verschillende disciplines


Korte beschrijving


CMT, 6-8-1992

Obstetricus houdt

Arts dient contact op te nemen


onvoldoende toezicht op voortgang baring. MTC Amsterdam, 21-9- Inadequaat beleid met 1992 betrekking tot onderzoek en behandeling, verantwoordelijkheid controlesysteem. MTC Groningen, 1-31995

Te laat inschakelen van huisarts bij kraamvrouwenkoorts

MTC Zwolle, 2-3-1996

Onzorgvuldige begeleiding zwangerschap.

Tabel 9

met kinderarts om in overleg de verantwoordelijkheid voor de patiënt over te dragen. Gynaecoloog heeft eigen verantwoordelijkheid om systeem op te zetten waarbij hij direct telefonisch of schriftelijk gewaarschuwd wordt door het laboratorium, indien er sterk afwijkende uitslagen worden geconstateerd. Bij thuisbevallingen dient gewaarborgd te zijn dat eventueel optreden van ziekten tijdig worden herkend, waartoe goede afspraken met alle betrokkenen noodzakelijk zijn. Eigen verantwoordelijkheid van verloskundige. Zij kan zich niet beroepen op duidelijke instructies die zij had gegeven aan klaagster en kraamverzorgster. Indien huisarts bevalling geheel wil overlaten aan verloskundige dan dient huisarts zorg te dragen voor een behoorlijke uitwisseling van gegevens, die de verloskundige in staat stellen hun werk goed te doen.

Uitspraken inzake opvolgende zorg





Slecht functioneren gynaecoloogmaatschap.

Hoewel gynaecoloog enig aandeel heeft gehad in het collectief falen van de maatschap der gynaecologen, is zulks niet in die mate geweest dat hem dat als individu tuchtrechtelijk kan worden verweten. Waarnemend huisarts dient volledige informatie te geven aan Centrale Post Ambulancevervoer

MTC Amsterdam, 27-1- Arts geeft onvolledige 1997 informatie.


Arr.rb. ’s-Gravenhage, 24-10-1995

Geen collegiaal overleg bij uitvoeren euthanasie.


Slecht functioneren gynaecologenmaatschap.

Tabel 10

teneinde de urgentie van de patiënt goed te kunnen inschatten. De opvolgende dienstdoende arts en verpleegkundigen die de dosis moeten toedienen dienen uitgebreid geïnformeerd te worden. Tevens dienen de verpleegkundigen begeleid te worden door een arts. Ook al komt de eerste gynaecoloog de procedureafspraken niet na, dat ontheft de tweede gynaecoloog niet van zijn eigen verantwoordelijkheid met betrekking tot patiënt en de verplichting om zelfstandig en kritisch het klinisch beloop te beoordelen.

Uitspraken inzake specifieke situaties





Gynaecoloog heeft verzuimd tijdig in te grijpen en onvoldoende overleg.

CMT, 27-4-1999

Onjuist voorschrijven medicatie zonder overleg met huisarts.

Waarnemer kan alleen goed functioneren bij zorgvuldige overdracht. Tevens dienen er goede samenwerkingsafspraken te worden gemaakt. Een waarnemer mag niet alles aan een arts-assistent overlaten. Praktijkassistent dient alle contacten aan de arts mee te delen. Praktijkassistent die over voldoende ervaring beschikt, mag eenvoudige handelingen, gevallen waarover geen onzekerheid bestaat, zelf afdoen, maar moet ook hiervan arts op hoogte brengen. Ieder geval waarin twijfel redelijkerwijs mogelijk is, dient vooraf aan arts te worden voorgelegd.


CMT, 25-5-2000

Praktijkassistente behandelt patiënt met vingerverwonding zelf

Dat patiënt instemt met het beleid doet er niet aan af. Assistent heeft in casus gehandeld in overeenstemming met de instructies van de arts. Arts is tekortgeschoten in geven van goede instructies. Arts is volledig verantwoordelijk voor handelwijze assistent.

CMT, 15-6-1995

Medisch student op centraal adres van huisartsenpost neemt telefonische anamnese af, stelt diagnose en schrijft recepten uit.

Bij het inzetten van een medisch student bij waarnemingspraktijk is sprake van onbevoegde uitoefening van de geneeskunst.


Bijlage 3 Jurisprudentieregister Tuchtrecht

CMT 12-9-1991, TGR 1992/13 CMT 7-5-1992, TGR 1993/16 CMT 6-8-1992, TGR 1993/6 CMT 11-2-1993, TGR 1994/67 CMT 15-12-1994, TGR 1995/42 en 43 CMT 15-6-1995, TGR 1996/3 CMT 7-9-1995, TGR 1996/72 CMT 18-4-1996, TGR 1996/75 CMT 10-4-1997, TGR 1998/1 CMT 2-12-1997, TGR 1998/53 CTG 5-3-1998, TGR 1998/52 CTG 14-5-1998, TGR 1999/22 CTG 28-5-1998, TGR 1999/23 CTG 27-4-1999, TGR 1999/53 CTG 25-5-2000, TGR 2001/4 MTC Zwolle 3-11-1990, TGR 1991/36 MTC Amsterdam 23-9-1991, TGR 1992/25 MTC Amsterdam 23-12-1991, TGR 1992/42 MTC Den Haag 8-1-1992, TGR 1992/33 MTC Amsterdam 21-9-1992, TGR 1995/3 MTC Eindhoven 12-9-1994, TGR 1995/49 en 50 MTC Groningen 1-3-1995, TGR 1996/60 MTC Den Haag 3-5-1995, TGR 1996/47 en 48 MTC Amsterdam 23-10-1995, TGR 1996/22, 23, 24 en 25 MTC Zwolle 2-3-1996, TGR 1996/50 MTC Amsterdam 27-1-1997, TGR 1997/39 MTC Eindhoven 2-6-1997, TGR 1998/2 MTC Amsterdam 16-3-1998, TGR 1999/24 MTC Amsterdam 27-4-1998, TGR 1999/3 MTC Amsterdam 16-2-1999, TGR 1999/35 MTC Zwolle 2-12-1999, TGR 2000/31 Hof Amsterdam 20-10-1992, TGR 1993/45 Civiel recht

Ktg Schiedam 20-2-1996, TGR 1998/43 Geschillencommissie ziekenhuizen 9-7-1997, TGR 1998/43


Strafrecht

Arr. Rb. Amsterdam 25-1-1993, TGR 1996/58 Arr. Rb. Groningen 23-3-1995, TGR 1995/34 Arr. Rb. Den Haag 24-10-1995, TGR 1996/7 en 13 Hof Den Bosch 14-4-1993, TGR 1995/2 Hof Leeuwarden 21-9-1995, TGR 1995/57 (hoger beroep van TGR 1995/34) Hof Den Haag 6-4-1995, TGR 1996/36 Bestuursrecht

Arr. Rb. Den Haag 13-1-1995, sector bestuursrecht, TGR 1996/56


Bijlage 4 Lijst van afkortingen agnio Arr. Rb. BW CMT CvZ KNMG Ktg Kwz LCVV MTC RIAGG SEH wet BIG WGBO WUG

assistent geneeskunde niet in opleiding Arrondissement Rechtbank Burgerlijk wetboek Centraal Medisch Tuchtcollege College voor Zorgverzekeringen Koninklijke Nederlandsche maatschappij tot bevordering der geneeskunst Kantongerecht Kwaliteitswet zorginstellingen Landelijk centrum voor verpleging en verzorging Medisch Tuchtcollege Regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg Spoedeisende hulp Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst Wet uitoefening geneeskunst



Bijlage 5 Literatuurlijst Bijl, N.P.Y.M. de. Toelating tot de geneeskundige beroepsuitoefening en tot het verrichten van geneeskundige handelingen: bescherming en keuzevrijheid van de patiënt. Gezondheidsrecht reeks, no. 13. Lelystad: Koninklijke Vermande, 1999. Gevers, J.K.M.en A. van Aalst. De rechter en het medisch handelen. Deventer: Kluwer, 1998. Hubben, J.H. en L.A.M. van Zenderen. Wet ziekenhuisvoorzieningen, actualiteit en jurisprudentie-overzicht 19751995. Gezondheidsrecht reeks, no. 4. Lelystad: Koninklijke Vermande, 1996. Hubben, J.H., et al. Arts, patiënt en ziekenhuis, nieuw civiel-, klachten tuchtrecht in de gezondheidszorg. Arnhem; Gouda: Quint, 1995. Losbladig Handboek Cliëntenparticipatie, Medezeggenschap en Klachtrecht, Bohn Stafleu Van Loghum. Losbladige Gids Jurisprudentie Gezondheidsrecht, Samsom HD Tjeenk Willink. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Medischspecialistische zorg in de toekomst. Zoetermeer: RVZ, 2001. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Professionals in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2000. Reijsen, P.P.M. van en J.H. Hubben. Jurisprudentieonderzoek Protocollen in de gezondheidszorg. Gezondheidsrecht reeks, no. 7. Lelystad: Koninklijke Vermande, 1997. Reijsen, P.P.M. van. Medisch-professionele autonomie en gezondheidsrecht. Gezondheidsrecht reeks, no. 10. Lelystad: Koninklijke Vermande, 1998.


Scholten, Ch.M, M. Ijzerman en M. Algera. Taakverschuiving van arts naar verpleegkundige: twee onderzoeken naar praktijk en voorwaarden. Elsevier/De Tijdstroom en LCVV, 1999. Spreeuwenberg, C., et al. Handboek transmurale zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidsrecht, 2000. Wijmen, F.C.B. van en C.J.M. Nederveen-Van de Kragt (red), Beroepenwetgeving in ontwikkeling: evaluaties halverwege het invoeringstraject van de Wet BIG. Antwerpen/Groningen: Intersentia, 1996. Wijmen, F.C.B. van. Nurse Practitioners: possibilities and problems within Dutch law, Proceedings Conference Nurse Practitioners, november 1997. S.l.: Academisch ziekenhuis Groningen, 1998 (p. 11-16). Wijmen, F.C.B. van. Richtlijnen voor verantwoorde zorg. Utrecht: Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht, 2000.


Bijlage



Bijlage Overzicht publicaties RVZ De publicaties t/m 02/08 zijn te bestellen door overmaking van het verschuldigde bedrag op bankrekeningnummer 19.23.24.322 t.n.v. VWS te Den Haag, o.v.v. RVZ en het desbetreffende publicatienummer. M.i.v. publicatienummer 02/09 zijn de publicaties te bestellen via de website van de RVZ (www.rvz.net) of telefonisch via de RVZ (079 3 68 73 11). Adviezen en achtergrondstudies

02/19

02/18 02/17 02/16 02/15 02/14 02/13 02/12 02/11 02/10 02/09 02/07 02/06 02/05 02/04

Consumentenopvattingen over taakherschikking in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg) Juridische aspecten van taakherschikking (achtergrondstudie bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg) Taakherschikking in de gezondheidszorg Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen Gezondheid en gedrag Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies (achtergrondstudies bij het advies Gezondheid en gedrag) De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en gevolgen voor de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Biowetenschap en beleid) Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid Biowetenschap en beleid Want ik wil nog lang leven (achtergrondstudie bij Samenleven in de samenleving) Samenleven in de samenleving (incl. achtergrondstudies NIZW, Bureau HHM op CDROM) Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg (resultaten onderzoek bij E-health in zicht) Inzicht in e-health (achtergrondstudie bij E-health in zicht) E-health in zicht Professie, profijt en solidariteit (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)


EUR

15,00

EUR EUR

15,00 15,00

EUR EUR

15,00 15,00

EUR EUR

15,00 15,00

EUR EUR

15,00 15,00

EUR

15,00

EUR

15,00

EUR

15,00

EUR EUR

15,00 15,00

EUR

15,00

02/03 02/02 02/01 01/11 01/10 01/09 01/08 01/07 01/05 01/04E 00/06 00/05 00/04 00/03 99/26 99/25 99/23 99/22 99/21 99/20 99/19 99/18 99/17E 99/17 99/16

Meer markt in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg) 'Nieuwe aanbieders' onder de loep: een onderzoek naar private initiatieven in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg) Winst en gezondheidszorg Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (achtergrondstudie bij Volksgezondheid en zorg) Volksgezondheid en zorg Nieuwe gezondheidsrisico's bij voeding (achtergrondstudie bij Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren) Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico's (achtergrondstudie bij Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren) Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren Technologische innovatie in zorgsector (verkennende studie) Healthy without care Medisch specialistische zorg in de toekomst (advies en dossier) Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay) De rollen verdeeld: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij De rollen verdeeld) De rollen verdeeld Care en cure Over Schotten in care en cure: opvattingen en werkwijzen (achtergrondstudie bij Care en cure) Gezond zonder zorg: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij Gezond zonder zorg) Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Interculturalisatie van de gezondheidszorg) Interculturalisatie van de gezondheidszorg Gezondheid in al haar facetten (TNO achtergrondstudie bij Gezond zonder zorg) Gezond zonder zorg Over e-health en cybermedicine (achtergrondstudie bij Patiënt en Internet) The Patiënt and the Internet Patiënt en Internet Gender en professionals in de gezondheidszorg: resultaten van een expertmeeting (achtergrondstudie bij Professionals in de gezondheidszorg)


EUR

15,00

EUR EUR

15,00 15,00

EUR EUR

13,61 13,61

EUR

13,61

EUR

13,61

EUR

13,61

EUR EUR

11,34 9,08

EUR EUR

19,29 6,81

EUR EUR EUR

13,61 13,61 11,34

EUR

11,34

EUR

9,08

EUR EUR

9,08 11,34

EUR EUR

9,08 9,08

EUR EUR EUR

15,88 11,34 9,08

EUR

9,08

99/15 99/14 99/13 99/12 99/11 99/10 99/10E 99/09 99/06 99/05 99/04 99/03 99/02 98/10 98/09 98/08 98/07 98/06 98/05 98/04 98/01 97/20 97/19 97/18 97/17 97/16

Professionals in de gezondheidszorg De Nederlandse zorgverzekering in het licht van het recht van de EG (achtergrondstudie bij Europa en de gezondheidszorg) Het Nederlandse gezondheidszorgstelsel in Europa: een economische verkenning (achtergrondstudie bij Europa en de gezondheidszorg) The role of the European Union in Healthcare (achtergrondstudie bij Europa en de gezondheidszorg) Een nieuw drugsbeleid? Voor- en nadelen van de legalisering van drugs Europa en de gezondheidszorg Europe and health care Ethiek met beleid Technologische, juridische en ethische aspecten van biotechnologie (achtergrondnota bij Octrooiering biotechnologie) Octrooiering biotechnologie Koppelings- en sturingsmechanisme: vergelijkende sectorstudie (achtergrondstudie bij Verslavingszorg herijkt) Dossier verslaving en verslavingszorg (achtergrondstudie bij Verslavingszorg herijkt) Verslavingszorg herijkt Lokale zorgnetwerken in de openbare gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Samenwerken aan openbare gezondheidszorg) Samenwerken aan openbare gezondheidszorg Zelftests Maatschappelijk ondernemen in de zorg (achtergrondnota bij Tussen markt en overheid) Tussen markt en overheid Transmurale zorg: redesign van het zorgproces (achtergrondstudie bij Redesign van de eerste lijn in transmuraal perspectief) Redesign van de eerste lijn in transmuraal perspectief Naar een meer vraaggerichte zorg Besturen in overleg Verzekeraars op de zorgmarkt Stimulering doelmatig gedrag (achtergrondnota bij Prikkels tot doelmatigheid) Prikkels tot doelmatigheid De ggz als vuilharmonisch orkest (essay)


EUR

18,15

EUR

11,34

EUR

11,34

EUR

11,34

EUR EUR EUR EUR

13,61 11,34 13,61 11,34

EUR EUR

11,34 13,61

EUR

11,34

EUR EUR

11,34 11,34

EUR EUR EUR

11,34 11,34 11,34

EUR EUR

11,34 9,08

EUR

9,08

EUR EUR EUR EUR

11,34 13,61 13,61 9,08

EUR EUR EUR

9,08 9,08 4,54

97/15 97/14 97/13 97/12 97/11 97/10 97/09 97/07 97/06 97/05 97/04 97/03 96/13 96/12 96/11 96/10 96/09 96/08 96/07 96/06 96/05 96/04 96/03 96/02 96/01

Betaalbare kwaliteit in de geneesmiddelenvoorziening (achtergrondstudie bij Farmaceutische zorg) Farmaceutische zorg (door arts en apotheker) Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw (achtergrondstudies) Met zorg wonen, deel 2: Naar een nieuwe samenhang tussen gezondheidszorg, dienstverlening en huisvesting Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw Medische hulpmiddelen De toekomst van de AWBZ Beter (z)onder dwang (achtergrondstudie) Beter (z)onder dwang Met zorg wonen, deel 1: De relatie tussen gezondheidszorg, dienstverlening en huisvesting Internationale dimensie volksgezondheidsbeleid Waardebepaling geneesmiddelen als beleidsinstrument Thuis in de ggz (achtergrondstudie) Thuis in de ggz Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming Strategische beleidsvragen zorgsector Informatietechnologie in de zorg Stand van zaken: preventie en ouderen (achtergrondstudie) Preventie en ouderen Fysiotherapie en oefentherapie Herverdeling onbetaalde zorgarbeid Sociale zekerheid en zorg Persoonlijke levenssfeer: privacy in verpleeghuizen Planning en bouw in België en Duitsland Programmatische jeugdzorg

Bijzondere publicaties 01M/01E E-health in the United States 01M/01 E-health in de Verenigde Staten 01/03 Publieksversie Verzekerd van zorg 01/02 De RVZ over het zorgstelsel 01/01 Management van beleidsadvisering 99/24 Evaluatie en actie 99/08 De trend, de traditie en de turbulentie 99M/01 Van Biotech Bay en Biotech Beach tot Genetown 95/WZV Een nieuw accommodatiebeleid voor de zorgsector: advies over de herziening van de Wet ziekenhuisvoorzieningen


EUR EUR

11,34 11,34

EUR

18,15

EUR EUR EUR EUR EUR EUR

18,15 9,08 13,61 13,61 9,08 11,34

EUR EUR

11,34 11,34


11,34 11,34 13,61 11,34 6,81 13,61

EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR

11,34 11,34 9,08 6,81 9,08 9,08 6,81 9,08


11,34 9,08 6,81 9,08 11,34 gratis gratis 13,61

EUR

6,81

-Volksgezondheid met beleid Advies Zorgarbeid in de toekomst (ISBN 90-399-1535-0) Achtergrondstudie Zorgarbeid in de toekomst (ISBN 90-399-1536-9) De publicaties Zorgarbeid in de toekomst zijn te bestellen bij: SDU-uitgevers, Servicecentrum/Verkoop Postbus 200014, 2500 EA Den Haag Telefoonnummer: 070 378 98 80, fax: 070 378 97 83

EUR

gratis 17,92

EUR

17,92

Werkprogramma’s 00/02 Werkprogramma RVZ 2001 – 2002 99/07 Werkprogramma RVZ 2000 98/03 Werkprogramma RVZ 1999 97/08 Adviesprogramma RVZ 1998 97/01 Adviesprogramma RVZ 1997

gratis gratis gratis gratis gratis

Jaarverslagen 02/08 Jaarverslag 2001 RVZ 01/06 Jaarverslag 2000 RVZ 00/01 Jaarverslag 1999 RVZ 99/01 Jaarverslag 1998 RVZ 98/02 Jaarverslag 1997 RVZ 97/02 Jaarverslag 1996 RVZ

gratis gratis gratis gratis gratis gratis

Magazines 98M/01 Magazine bij het advies Met Zorg wonen, deel 2 98M/02 Magazine bij het advies Geestelijke Gezondheidszorg


EUR

1,59

EUR

1,59

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Postbus 7100 2701 AC Zoetermeer Tel 079 368 73 11 Fax 079 362 14 87 E-mail [email protected] URL www.rvz.net Colofon

Ontwerp: Fotografie: Druk: Uitgave: ISBN:

2D3D, Den Haag Eric de Vries Quantes, Rijswijk 2002 90-5732-107-6

U kunt deze publicatie onder vermelding van publicatienummer 02/18 Bestellen via de website van de RVZ (www.rvz.net) of telefonisch via de RVZ (079 3 68 73 11). De prijs van de publicatie is EUR 15,00. © Raad voor de Volksgezondheid en Zorg


Spelregels DBC-registratie Versie 2009 F1.0

DBC GGZ • Postbus 2575 3500 GN Utrecht • tel. 030 689 77 77 • fax 030 689 81 42 • [email protected] • www.dbcggz.nl

Inhoudsopgave Inleiding 1 Wie registreert wat? 1.1 Typeren van de zorgvraag van patiënten 1.2 Wie registreert: de beroepentabel DBC GGZ 2 Het openen & sluiten van een DBC 2.1 Inleiding 2.2 Algemene spelregels voor openen DBC 2.2.1 Openen initiële DBC 2.2.2 Openen vervolg DBC 2.2.3 Principe van stepped care & openen van meerdere/ parallelle DBC’s 2.2.4 Tip: Volledige DBC-typering binnen een maand 2.3 Algemene spelregels voor het sluiten van de DBC 2.3.1 Redenen voor afsluiten van de DBC: 2.3.2 Afsluiten van een DBC 2.3.3 Wat als de patiënt na sluiten van de DBC weer terugkomt in zorg? 2.4 Specifieke spelregels 2.4.1 Crisis DBC’s 2.4.2 Kortdurende zorg: Second opinion en ICC 2.5 De psychiatrische consultfunctie 3. Typeringslijst 3.1 Identificatiegegevens 3.2 Zorgtype: initiële of vervolg DBC? 3.3 Diagnoseclassificatie: integrale vastlegging DSMIV 3.3.1 Aanvullingen Kinder- en Jeugd Psychiatrie 3.3.2 Dubbele diagnose ontwikkeling in relatie tot DBC GGZ 4. Lijst activiteiten & verrichtingen 4.1 Wat registreren? 4.2 Registratie tijdsbesteding door behandelaars 4.2.1 Algemene spelregels 4.2.2 Registratie directe en indirecte tijd 4.3 Registratie verblijfsdagen 4.3.1 Wat registreren 4.3.2 Wanneer registeren 4.4 Registratie dagbesteding 4.4.1 Wat registreren 4.4.2 Afbakening dagbesteding en behandeling 4.5 Registratie verrichtingen 4.5.1 Electro Convulsie Therapie (ECT) 4.5.2 Ambulante verstrekking van de stof Methadon 4.6 Uitbesteding van activiteiten Bijlage I

Definities activiteiten & verrichtingen

Bijlage II

Beroepentabel DBC GGZ

3 4 4 5 8 8 8 9 9 9 11 11 11 12 12 12 12 13 14 16 16 16 19 22 24 25 25 26 26 28 29 29 30 30 30 31 32 32 32 33

Bijlage III De typeringslijst Bijlage IV De registratielijst activiteiten & verrichtingen

Spelregels DBC GGZ versie 2009

2

Inleiding In dit document zijn alle spelregels in het kader van de DBC-registratie voor de 2e lijns curatieve GGZ beschreven. Het is bedoeld als handleiding voor betrokkenen in de GGZ-instellingen, PAAZ-en en PUK’s en zelfstandig vrijgevestigde praktijken (ZGP). In navolging op landelijke beleidsontwikkelingen heeft in het begin van het jaar 2007 een evaluatie van het DBC GGZ model 2007 plaatsgevonden. De uitkomsten van deze evaluatie zijn verwerkt in de nu voorliggende spelregels welke behoren bij het DBC GGZ model 2008. Tegelijkertijd met het verschijnen van deze spelregels, verschijnen ook het ICT registratie en -validatie model 2008 (inclusief de codelijsten). Al deze documenten worden van kracht per 1 januari 2008. In de oplegger die bij deze spelregels hoort, worden in het kort de wijzigingen ten opzichte van het model DBC GGZ 2007 toegelicht. Er wordt in dit spelregeldocument onder meer ingegaan op: - Wie registreert wat? - Het openen en sluiten van DBC’s - De elementen van de typeringslijst - De elementen van de registratielijst voor activiteiten en verrichtingen Samenvattend kunt u in dit document vinden ‘wat door wie conform welke spelregels’ geregistreerd moet worden. Meer achtergrondinformatie kunt u vinden op de website www.dbcggz.nl.

De DBC-systematiek is van toepassing op de 2e lijns curatieve GGZ. Zorg die niet gerekend kan worden tot de geneeskundige GGZ dient daarom niet in DBC GGZ-termen geregistreerd te worden. Afbakening zorg in strafrechtelijk kader Zorg in strafrechtelijk kader valt niet onder de 2e lijns curatieve GGZ (Zorgverzekeringswet (Zvw)), maar onder de in ontwikkeling zijnde systematiek voor de forensische zorg. Zorg die wordt opgelegd in het kader van Jeugdstrafrecht valt echter wel onder de Zvw (en daarmee onder de DBC GGZsystematiek) dan wel de AWBZ.


3

1 1.1

Wie registreert wat? Typeren van de zorgvraag van patiënten

Alle in de wet BIG 1 geregistreerde beroepen (professionals) die bevoegd zijn én bekwaam zijn om patiënten te classificeren volgens de DSM IV, kunnen in het kader van de DBC-systematiek patiënten typeren met behulp van de typeringslijst. Diegene die in het kader van de DBC systematiek de zorgvraag van de patiënt typeert, wordt hoofdbehandelaar van de betreffende DBC genoemd. Hierbij gelden de volgende voorwaarden: - Iedere beroepsbeoefenaar houdt zijn of haar specifieke verantwoordelijkheid en regie; - De instelling of praktijk die DBC’s registreert doet dit binnen de wettelijke kaders 2 en draagt verantwoordelijkheid voor de eigen beleidskeuzen. - De psychiater/medicus in de instelling is verantwoordelijk voor het medisch somatisch beleid en voor de in dat kader gemaakte zorginhoudelijke keuzen. Bij niet-medici wordt in de praktijk deze verantwoordelijkheid soms gedelegeerd via een ‘verlengde arm constructie’. De verantwoordelijkheid voor het medisch beleid kan bijvoorbeeld in het geval van vrijgevestigde psychotherapeuten (zie ook paragraaf 3.3) tevens belegd blijven bij de huisarts. Een patiënt diagnosticeren 3 stelt echter andere eisen aan een behandelaar dan het kunnen stellen van de DSM classificatie op de vijf assen die noodzakelijk is voor de DBC systematiek, en vereist dat professionals in staat worden gesteld om patiënten zelf te onderzoeken. Wanneer er sprake is van een medische 4 verantwoordelijkheid dan stelt dit andere eisen aan de bevoegdheid en bekwaamheid van de professional. Sommige professionals kunnen die medische verantwoordelijkheid niet alleen dragen, vandaar dat de huisarts in het verwijzen naar niet-medische professionals binnen de 2e lijns curatieve GGZ een speciale verantwoordelijkheid heeft. De hoofdbehandelaar is dus in het algemeen diegene die de typering vaststelt en die de DBC afsluit na controle van de vast te leggen elementen en zoveel mogelijk in staat is om ook te diagnosticeren. De typering bestaat uit de volgende zaken: identificatiegegevens, zorgtype en diagnoseclassificatie conform alle assen van de DSMIV. Voor zover professionals geen hoofdbehandelaar zijn (en dus geen patiënten typeren) worden ze in het kader van DBC GGZ behandelaar genoemd (zij registreren dus alleen activiteiten en verrichtingen). Een hoofdbehandelaar zal vaak ook behandelaar zijn en dus ook activiteiten en verrichtingen registreren. De genoemde professionals registreren hun daadwerkelijk bestede tijd per patiënt aan de hand van de onderscheiden activiteiten en verrichtingen op de registratielijst. Elke instelling of praktijk bepaalt zelf welke professionals als hoofdbehandelaar in het kader van de DBC GGZ-systematiek worden geoormerkt. 1

De wet BIG beschrijft de bevoegden bekwaamheden van professionals in de zorg en de WGBO regelt de relatie tussen patiënt en zorgverlener. Deze bieden ook in het gebruik van het DBC-model het leidende kader. 2 Belangrijke wetgeving in deze is de kwaliteitswet zorginstellingen. 3 Diagnosticeren is het aan de hand van de symptomen vaststellen van de aard van een aandoening, met als doel de toestand van de patiënt te verklaren en te begrijpen om een behandeling in te stellen. 4 medisch betekent: het in diagnostisch en therapeutisch opzicht integreren van somatische, psychologische en sociale benaderingen bij de zorg om de lichamelijke en geestelijke gezondheid van het individu. Bij medisch gaat het dus om deze drie aspecten te integreren omdat in een individu lichaam en geest onscheidbaar zijn en het individu onscheidbaar is van zijn omgeving, dat wil overigens niet zeggen dat het niet onderscheidbaar is.


4

1.2

Wie registreert: de beroepentabel DBC GGZ

In het DBC-model bestaat de activiteitenregistratie uit het registreren van de tijd die door behandelaren aan de patiënt wordt besteed. Daarbij speelt allereerst de afbakeningsvraag. Wie merken we als ’(hoofd)behandelaar’ aan en wie dient dus zijn tijd te verantwoorden in het kader van de DBC-registratie? In de tweede plaats is er behoefte om de grote groep behandelaars die tijd schrijven te clusteren ten behoeve van analyse en rapportage. In deze paragraaf gaan we in op deze beroepenstructuur en de indeling hierbinnen. In de beroepentabel DBC GGZ wordt aangesloten bij een landelijk erkende indeling van beroepen: de beroepenstructuur van het CONO. Het CONO heeft in haar beroepenstructuur die beroepen opgenomen, die bevoegd en bekwaam zijn om een rol te vervullen in de (individuele diagnosegerichte) behandeling van patiënten in de GGZ. Het CONO sluit hierbij aan bij de in de Wet BIG geregistreerde beroepen en heeft hieraan toegevoegd de beroepen die (nog) niet geregistreerd zijn in de Wet BIG, maar binnen de GGZ wel eenzelfde landelijk erkende status hebben. In het model DBC GGZ wordt uitgegaan van de meest recente versie van de CONO beroepenstructuur, die dateert van 19 november 2004. In de beroepenstructuur van het CONO worden zes beroepenclusters onderscheiden: de clusters medische, psychotherapeutische, agogische, psychologische, vaktherapeutische en verpleegkundige beroepen. In het model DBC GGZ is hieraan een zevende cluster toegevoegd: de ‘somatische beroepen werkzaam in de GGZ’. Hierbinnen vallen die beroepen, die vanuit hun somatische beroep activiteiten in de GGZ uitvoeren, maar niet primair (breder) opgeleid zijn voor een rol in de GGZ. Denk hierbij aan de huisarts, neuroloog, klinisch geriater, fysiotherapeut e.d. De complete beroepentabel DBC GGZ is opgenomen als bijlage (zie bijlage II). Het CONO onderscheidt in elk beroepencluster vier niveaus. In de Wet BIG wordt bepaald wanneer sprake is van een basisberoep en van een specialisme. Het CONO heeft hier, met instemming van de Minister van VWS en van de Tweede Kamer, het initiële niveau en het niveau specialisatie/ functiedifferentiatie aan toegevoegd. Het betreft dus de volgende vier niveaus: 1. Basisberoep initieel Functionaris heeft een initiële opleiding afgerond die in staat stelt tot het uitoefenen van het betreffende agogische, vaktherapeutische, psychologische of verpleegkundige beroep; 2. Basisberoep gezondheidszorg Artikel 3 en (beoogd) artikel 34 beroepen, genoemde beroepen voldoen aan de Wet BIG of zijn door het CONO voorgedragen als erkend beroep; 3. Specialisatie/ functiedifferentiatie Hieronder vallen beroepen die opgeleid zijn tot basisberoep (dus artikel 3 en (beoogd) artikel 34) én in aanvulling daarop een erkende GGZ specialisatie hebben afgerond; 4. Specialisme Functionarissen zijn opgeleid tot basisberoep gezondheidszorg (artikel 3) én zijn in aanvulling daarop gespecialiseerd/ hebben een erkend specialisme (artikel 14 wet BIG).


5

In het kader van de DBC registratie verantwoorden alleen die beroepen hun inzet in termen van tijdsregistratie, die op de beroepentabel DBC GGZ zijn opgenomen. Andere in het primaire proces betrokken functionarissen (denk aan pedicure, tandarts, hygiënist) worden via vaste componenten als de verblijfsdag versleuteld in de DBC systematiek. Instellingen zijn zelf verantwoordelijk voor de indeling van professionals volgens de beroepentabel. Bij de indeling van de in de instelling of praktijk werkzame professionals volgens de beroepentabel dient onderscheid gemaakt te worden tussen: - Beroepen Die beroepen die worden onderscheiden op de beroepenstructuur van het CONO en daarmee (individueel) bevoegd/bekwaam zijn om een zelfstandige rol in het behandelproces van de patiënt in de 2elijns GGZ te vervullen. - Taken Taken zijn de activiteiten en verrichtingen die in het primaire proces door beroepen worden uitgevoerd. De uitgevoerde taken worden in het DBC model geregistreerd via de bij het DBC GGZ model behorende activiteiten- en verrichtingenlijst. - Functies Instellingen/praktijken maken via functies (/functieomschrijvingen) een vertaalslag van beroepen naar taken: welke beroepen voeren welke taken uit? Hierbij zijn de instellingen zelf verantwoordelijk dat dit plaatsvindt binnen de geldende wettelijke kaders (volgens de Wet BIG/tuchtrecht etc.). In de beroepentabel die in de bijlage is opgenomen is de scheiding tussen beroepen en functies strikt doorgevoerd. De opgenomen lijst van beroepen op de beroepentabel is uitputtend, met uitzondering van de genoemde beroepen in categorie 3 (specialisatie/ functiedifferentiatie (SF)). Hierin is namelijk vooruitlopend op de erkenning van bepaalde functies tot beroep een aantal voorbeelden van functies (bij verpleegkundige beroepencluster bijvoorbeeld de SPV en de CPV) genoemd, die een specifieke GGZ-specialisatie vereisen én dus door partijen als beroep worden gezien. Omdat het CONO hierin niet uitputtend is, kan de instelling of praktijk onder eigen verantwoordelijkheid vergelijkbare beroepen activiteiten laten registreren onder de noemer ‘overig [naam betreffend beroepencluster] SF’. In de registratie en analyse zijn geen beperkingen aangebracht op basis van de bevoegdheden van bepaalde categorieën behandelaars (“wie mag wat registreren”). Er wordt geregistreerd en geanalyseerd conform de werkelijkheid: behandelaars registreren datgene wat ze in het kader van de zorgvraag van een patiënt doen. Daarbij wordt ervan uitgegaan dat instellingen en praktijken werken binnen de gestelde wettelijke kaders. Verpleegkundige beroepen: onderscheid ambulante – klinische zorg Met betrekking tot de verpleegkundige beroepen geldt dat er onderscheid gemaakt wordt tussen hun rol in het ambulante zorgproces en hun rol in de kliniek. In de ambulante zorgverlening registreren de verpleegkundige beroepen zoals onderscheiden op de beroepentabel behorend bij het DBC GGZ model hun daadwerkelijk bestede tijd aan de hand van de opgestelde registratielijst voor activiteiten en verrichtingen. In de kliniek wordt de inzet van alle verpleegkundigen voor 100% versleuteld via de vaste component verblijfsdag. Dat betekent dat zij in het kader van de DBC systematiek hun tijdsbesteding niet vastleggen volgens de registratielijst activiteiten en verrichtingen.


6

Samenvattend geldt dat ambulant álle beroepen die voorkomen op de beroepentabel (óók de verpleegkundigen) hun inzet verantwoorden in termen van tijdsregistratie volgens de registratielijst activiteiten en verrichtingen. In de kliniek registreren alle beroepen die voorkomen op de beroepentabel, behálve de verpleegkundige beroepen. Stagiaires en professionals in opleiding Aangezien in het DBC model wordt aangesloten bij de beroepenstructuur zoals opgesteld door het CONO, is het uitgangspunt dat stagiaires en professionals in opleiding geen tijd registeren. Zij hebben immers nog geen formeel erkende bevoegd/bekwaamheden in de individuele behandeling van patiënten volgens de Wet BIG en zijn ook niet opgenomen op de beroepenstructuur van het CONO. De kosten die gemaakt worden voor beroepen in opleiding worden meegenomen in het uurtarief van het betreffende beroep (zie kostprijsmodel). Behandelaren die een beroep hebben dat voorkomt op de beroepentabel én een vervolgopleiding volgen, verantwoorden hun patiëntgebonden tijd via de activiteiten en verrichtingen registratie onder de noemer van het beroep behorend bij de opleiding die is afgerond. Hieronder vallen bijvoorbeeld de arts assistenten en de psychologen die zich verder specialiseren.

Hanteren van instellingseigen standaardtijden De tijdregistratie door behandelaars volgens de activiteiten- en verrichtingenlijst is een belangrijk element in het DBC GGZ-model. Het uitgangspunt is dat behandelaren hun werkelijk bestede tijd registreren. De ICT kan hier ter vermindering van de registratielast een ondersteunende rol in vervullen. Binnen de kaders van de regeling AO/IC staat het instellingen vrij de DBC-registratie op een voor hen meest effectieve en efficiënte wijze invulling te geven. Dit kan bijvoorbeeld worden gekoppeld aan een Elektronisch Patiënten Dossier, een planningsmodule en/of het gebruik van instellingseigen standaardtijden. De instelling kan er voor kiezen om standaardtijden per activiteit in te voeren in het eigen registratiesysteem. Het is de verantwoordelijkheid van de instelling om de eigen standaardtijden up- to- date te houden.


7

2 2.1

Het openen & sluiten van een DBC Inleiding

De Diagnose Behandeling Combinatie is de taal die is afgesproken om te komen tot het beschrijven van de zorgproducten van de 2e lijns GGZ. Deze taal bestaat uit twee componenten: 1. Een DBC typeert het zorgtraject dat voortvloeit uit de zorgvraag van de patiënt. 2. Op basis van de met het zorgtraject samenhangende activiteiten en verrichtingen worden de kosten per DBC berekend. In een overzicht ziet dat er als volgt uit:

Diagnose Behandeling Combinatie Typering zorgvraag (typeringslijst) •Zorgtype • Zorgtype •Zorgvraag • Diagnose (DSM IV) (DSMIV) •Diagnose •Behandeltype

2.2

Zorgprofiel (activiteitenlijst) • Diagnostiek •Diagnostiek • Behandeling •Behandeling • Begeleiding •Begeleiding, & Verz. •• Verpl . & verz. •Verblijf Verblijf •• Dagbesteding • Verrichting

Kosten (lijst kostendragers) (Kost)prijs (Kost)prijs • Uren behandelaars • Verblijfsdagen •• Uren dagbesteding • Aantal verrichtingen

Algemene spelregels voor openen DBC

Wanneer wordt een DBC geopend? De DBC wordt geopend op de datum waarop het eerste (directe of indirecte) patiëntgebonden contact plaatsvindt. Het eerste contact kan zijn in het kader van pré intake, intake, diagnostiek, behandeling/ begeleiding, crisisopvang, verblijf of dagbesteding. De datum van het eerste patiëntgebonden contact is de startdatum van de DBC. Conform de Minimale Data Set (MDS) 5 moet ook de aanmeldingsdatum apart geregistreerd worden; dit om de totale doorlooptijd te kunnen monitoren. Bij de aanmelding wordt dan het zorgtraject van de betreffende patiënt geopend (hier is nog geen sprake van een direct patiëntgebonden contact met een behandelaar, maar bijvoorbeeld een secretaresse die een afspraak maakt). De startdatum van de DBC is dan het moment van het eerste daadwerkelijk (directe of indirecte) patiëntgebonden contact. De startdatum van het zorgtraject kan zijn vóór of tegelijkertijd met de startdatum van de DBC. Een zorgtraject beschrijft de de geleverde zorg (activiteiten en verrichtingen) in het kader van de behandeling van één primaire diagnose en kan bestaan uit een initiële en eventueel een of meerdere vervolg DBC’s. 5

In de MDS wordt een onderscheid gemaakt tussen de startdatum van het zorgtraject en de openingsdatum van de DBC.


8

-

-

Een initiële DBC geeft aan dat het een typering van een nieuwe zorgvraag voor een patiënt betreft, waarvoor activiteiten en verrichtingen worden uitgevoerd en dus een DBC voor wordt geopend. Een initiële DBC kan maximaal 365 dagen open staan en dient dus maximaal na 365 dagen afgesloten te worden. Alleen afgesloten DBC’s kunnen aangeboden worden voor declaratie. Een vervolg DBC geeft aan dat er sprake is van een vervolgtraject op een eerder afgesloten initiële of vervolg DBC. Een vervolg DBC heeft altijd exact dezelfde primaire diagnose als de bijbehorende initiële DBC. Ook een vervolg DBC kan maximaal 365 dagen openstaan.

2.2.1

Openen initiële DBC

Op het moment dat een patiënt voor het eerst voor een bepaalde primaire diagnose in zorg komt, wordt een initiële DBC geopend. Als er een meerjarige of vervolg behandeling volgt, gaat deze initiële DBC over in één (of meerdere) vervolg DBC(s). Er is dan veelal sprake van een voortgezette behandeling of een controletraject. Een nieuwe patiënt krijgt dus altijd eerst een initiële DBC.

2.2.2

Openen vervolg DBC

Er zijn twee situaties waarin voor een patiënt een vervolg DBC geopend wordt: 1. Op het moment dat de patiënt langer dan 365 dagen in zorg is, maar de behandeling nog niet is afgerond, dan dient de DBC afgesloten te worden. De bijbehorende vervolg DBC wordt geopend op het moment dat het eerstvolgende patiëntgebonden contact plaatsvindt. Dit kan bijvoorbeeld zijn als de patiënt verschijnt voor een controlebezoek of een volgend behandelcontact. 2. Wanneer de patiënt is uitbehandeld, maar binnen 365 dagen na afsluiting van de initiële DBC voor dezelfde primaire diagnose binnen dezelfde instelling of praktijk weer in behandeling wordt genomen, dan wordt ook een vervolg DBC geopend. Een vervolg DBC voor eenzelfde primaire diagnose kan dus alleen worden geopend als de initiële DBC voor deze primaire diagnose afgesloten is. De vervolg DBC kan op dezelfde dag worden geopend als de dag waarop de initiële DBC is gesloten. Als een patiënt in zorg komt voor een andere primaire diagnose wordt een nieuwe initiële DBC geopend. Wanneer de tijd tussen sluiten van de DBC en het eerstvolgende patiëntgebonden contact langer is dan 365 dagen, dan kan voor deze patiënt, ondanks dezelfde primaire diagnose, opnieuw een initiële DBC worden geopend.

2.2.3

Principe van stepped care & openen van meerdere/ parallelle DBC’s

Hoe omgaan met co-morbiditeit? - Bij co-morbiditeit geldt de gedachte van ‘stepped care’: een hoofdbehandelaar begint de behandeling van de patiënt met die diagnoseclassificatie die het meest prangend is - De hoofdbehandelaar geeft aan welke van deze stoornissen de primaire reden is om te behandelen (dit is de primaire diagnose ofwel de ‘reason for encounter’)


9

-

Overige stoornissen die zorgverzwarend werken, kunnen als nevendiagnose geregistreerd worden (co-morbiditeit).

Stepped Care Volgens het uitgangspunt van stepped care (getrapte zorg) wordt aan een patiënt in eerste instantie de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling, die mogelijk is gezien de aard en de ernst van de problematiek, aangeboden. Pas als deze minimale interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een intensievere interventie overgegaan. Stepped care past in de ontwikkeling richting zogenaamde disease management programma’s, die binnen de somatische gezondheidszorg al langer worden toegepast.

6

Wanneer meerdere DBC’s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC’s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: - Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend - Er kunnen maximaal 3 DBC’s tegelijk voor één patiënt open staan - Bij het door de behandelaars registreren van de activiteiten en verrichtingen die plaatsvinden voor de betreffende patiënt moet steeds worden aangegeven voor welke primaire diagnose de activiteit of verrichting wordt verleend (zodat deze wordt toegerekend aan het zorgprofiel van de betreffende DBC) Wanneer een volgtijdelijke DBC openen? - Op het moment dat er meerdere stoornissen bij één patiënt voorkomen, maar er is sprake van één te onderscheiden primaire diagnose, zal er één DBC geopend worden waarop activiteiten en verrichtingen geschreven worden (waarbij de op de typeringslijst geregistreerde nevendiagnosen zorgverzwarend werken) - Zodra deze primaire diagnose is ‘uitbehandeld’, sluit de hoofdbehandelaar de DBC af. Indien de behandelaar een nieuw behandeltraject start voor een andere primaire diagnose kan een nieuwe DBC worden geopend. Wijziging van primaire diagnose in relatie tot openen en sluiten van de DBC. Een DBC beschrijft een combinatie van een diagnoseclassificatie en een behandeling. Uitgangspunt is dat een zo integraal mogelijk beeld geschetst wordt van het totale zorgtraject van de patiënt. In de meeste gevallen zal er bij een veranderende diagnoseclassificatie gedurende de looptijd van de initiële DBC geen nieuwe DBC geopend te hoeven worden, maar kan dit worden opgelost binnen de reeds geopende initiële DBC: •

Door bijstelling van de primaire diagnose tijdens de intake/diagnostiek fase;

•

Door verandering van de primaire diagnose tijdens het behandeltraject (binnen dezelfde hoofdgroep van de DSMIV);

•

Door bijkomende diagnoses die zorgverzwarend werken als nevendiagnoses te registreren, naast de primaire diagnose.

De uitzondering op de regel is de situatie waarin de hoofdbehandelaar een verkeerde inschatting heeft gemaakt en gedurende het behandeltraject bepaalt dat de primaire diagnoseclassificatie in een andere hoofdgroep van de DSMIV ligt, óf wanneer er 6

Definitie volgens het Trimbos Instituut.


10

sprake is van co-syndromaliteit. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het medisch beleid in de instelling en beslist of er sprake is van co-morbiditeit of co-syndromaliteit. Bij het afsluiten controleert de hoofdbehandelaar of de geregistreerde diagnoseclassificatie correct is (c.q. de diagnoseclassificatie is die de basis heeft gevormd van de behandeling).

Het bijstellen danwel wijzigen van de primaire diagnose binnen de reeds openstaande DBC is alleen mogelijk voor een initiële DBC. Een vervolg DBC geeft het vervolg weer van een eerder ingezette behandeling en heeft altijd exact dezelfde primaire diagnose als de bijbehorende initiële DBC. De primaire diagnose van een vervolg DBC kan dus niet gewijzigd worden.

2.2.4

Tip: Volledige DBC-typering binnen een maand

Na het openen van de DBC is het aan te raden de patiënt binnen 1 maand na het openen van de DBC te typeren (door de hoofdbehandelaar) conform de typeringslijst. De typering bestaat uit de identificatiegegevens, het zorgtype en alle assen van de DSMIV.

2.3

Algemene spelregels voor het sluiten van de DBC

Een DBC wordt afgesloten zodra (naar reële verwachting van de hoofdbehandelaar) de laatste activiteit voor een patiënt is geleverd. Dit kan zowel een directe of indirecte patiëntgebonden activiteit zijn. Daarnaast geldt de algemene regel dat een DBC nooit langer kan openstaan dan een jaar. Dit betekent dat de DBC in ieder geval 365 dagen na de startdatum gesloten moet worden. Eventueel kan na het sluiten van de DBC een vervolg DBC geopend worden (zie paragraaf 2.2.2).

2.3.1

Redenen voor afsluiten van de DBC:

Bij het afsluiten van de DBC dient te worden aangegeven met welke reden de DBC wordt afgesloten. Er kan gekozen worden voor de volgende redenen van afsluiten. -

Reden voor afsluiting bij patiënt/ niet bij behandelaar – overlijden van patiënt/ verhuizen van patiënt/ einde vergoeding/ langdurige ‘no show’/ patiënt is al één jaar niet meer in zorg geweest.

-

Reden voor afsluiting bij behandelaar/ om inhoudelijke redenen – doorverwijzing naar 1elijn/ andere zorgaanbieder. o Deze reden van sluiten is van toepassing als een patiënt voor dezelfde primaire diagnose wordt terug- dan wel doorverwezen naar een andere instelling/praktijk. Deze verwijzing kan zijn in het kader van behandelcontacten en/of verblijf dan wel dagbesteding.

-

In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld – gezamenlijk besluit einde zorgtraject voor betreffende primaire diagnose/ DBC. o Deze reden van sluiten is van toepassing als behandelaar en patiënt in onderling overleg besluiten dat het behandeltraject voor de betreffende primaire diagnose is beëindigd.

-

Afsluiting administratief of vanwege openen vervolg DBC.


11

Indien de DBC na 365 dagen nog open staat en in feite verlengd moet worden omdat de zorg langer dan een jaar duurt, zet de hoofdbehandelaar de initiële DBC om in een vervolg DBC (zie paragraaf 2.3). o Deze reden van sluiten is ook van toepassing als de DBC gesloten wordt in verband met overgang naar een andere bekostigingssystematiek. -

2.3.2

Afsluiting na alleen pré-intake/ intake/ diagnostiek/ crisisopvang

Afsluiten van een DBC

Als de hoofdbehandelaar de DBC afsluit, is hij ervoor verantwoordelijk dat de DBC conform de spelregels juist is geregistreerd/ de juiste informatie bevat. Bij afsluiten van de DBC dient de typering gecontroleerd te worden, de eind GAF score te worden ingevuld evenals de reden van afsluiten. Indien er op een DBC alleen pré-intake, intake/ diagnostiek en/of crisisopvang al dan niet in combinatie met verblijfsdagen en/of indirecte tijd is geregistreerd kan de DBC zonder weergave van een diagnoseclassificatie afgesloten worden. In alle andere gevallen zal de DBC volledig getypeerd moeten zijn, voordat deze wordt afgesloten.

2.3.3

Wat als de patiënt na sluiten van de DBC weer terugkomt in zorg?

In geval de patiënt voor dezelfde primaire diagnose weer in zorg komt, kan een vervolg DBC geopend worden indien de tussenliggende tijd niet langer bedraagt dan 365 dagen. Indien deze termijn de 365 dagen overschrijdt, wordt een nieuwe initiële DBC geopend worden. (Zie hiervoor ook paragraaf 2.2.2). Wanneer de patiënt voor een andere primaire diagnose in zorg komt dan de primaire diagnose van de afgesloten DBC, wordt een nieuwe initiële DBC geopend.

2.4 2.4.1

Specifieke spelregels Crisis DBC’s

Omdat landelijk behoefte bestaat om inzicht te krijgen in de zogenaamde beschikbaarheidsfunctie, is er een specifieke spelregel die beschrijft hoe om te gaan met de DBC registratie van patiënten die nieuw in zorg komen in een crisissituatie. De spelregel is als volgt: 1. Een patiënt komt nieuw in zorg met een crisis. Er wordt een initiële DBC geopend met zorgtype Eénmalig spoedeisend consult/ crisisinterventie of Acute opname. 2. Een patiënt is reeds in zorg maar komt binnen dezelfde instelling nieuw in zorg met een crisis voor een andere primaire diagnose. Er wordt een initiële DBC geopend met zorgtype Eénmalig spoedeisend consult/ crisisinterventie of Acute opname. Bij de diagnose wordt een andere primaire diagnose geregistreerd dan de diagnoseclassificatie die is vastgelegd op de reeds openstaande DBC.


12

Als de crisis bij de patiënt verholpen/ de crisisbehandeling ten einde is, zijn er verschillende mogelijkheden: − Een patiënt gaat na de crisisinterventie uit zorg o De crisis-DBC wordt gesloten. Er wordt geen nieuwe DBC geopend. − Een patiënt blijft na de crisisinterventie in zorg, maar voor een andere primaire diagnose o De crisis-DBC wordt gesloten. Er wordt een nieuwe initiële DBC geopend met het bijpassende zorgtype en een andere primaire diagnose dan de crisis-DBC. − Een patiënt blijft na de crisisinterventie in zorg voor dezelfde primaire diagnose o De crisis-DBC wordt gesloten. Er wordt vervolgens een vervolg DBC met dezelfde primaire diagnose geopend. Ter verduidelijking De crisis-DBC wordt gesloten als een patiënt uit zijn/haar crisissituatie is. Als in instellingen de patiënt onder behandeling blijft van de crisisdienst terwijl hij/zij niet meer in crisis verkeert (bijvoorbeeld omdat er een wachtlijst is voor een reguliere afdeling), dient de crisis DBC wel gesloten te worden en een vervolg DBC te worden geopend. Er wordt immers geen crisisinterventie meer gepleegd, maar in feite wordt de patiënt regulier behandeld op de crisisafdeling. Voor patiënten die reeds in zorg waren en in het kader van dezelfde primaire diagnose een crisiscontact/ crisisopname binnen dezelfde instelling/ praktijk ontvangen, geldt dat de crisiscontacten behoren tot dezelfde DBC als de activiteiten die reeds geregistreerd staan op de openstaande DBC. Dat de patiënt in crisis vervalt gedurende zijn behandeltraject is een (logisch) gevolg van zijn diagnoseclassificatie. (Bijvoorbeeld van patiënten met een psychotische stoornis valt te verwachten dat zij gedurende het jaar in crisis kunnen vervallen. Het is dan niet nodig voor elke crisis een aparte crisis-DBC te openen, maar de geleverde crisiscontacten/ crisisopnamen kunnen geregistreerd worden op de reeds bestaande DBC). De DBC van de patiënt die reeds voor het crisiscontact in zorg was en ook na het crisiscontact nog in zorg blijft (voor dezelfde primaire diagnose), wordt dus niet afgesloten. Eventuele volgende contacten na het crisiscontact worden op dezelfde DBC geregistreerd.

2.4.2

Kortdurende zorg: Second opinion en ICC

Analoog aan de behoefte om de beschikbaarheid in beeld te brengen bestaat de behoefte om de kortdurende zorg in het kader van Second opinion en Intercollegiale consulten (ICC) apart inzichtelijk te maken. De spelregels omtrent de registratie van zorg in het kader van een Second opinion of ICC sluiten aan bij de spelregels omtrent registratie van zorg in het kader van een crisissituatie (zie ook paragraaf 2.4.1). Dat betekent dat DBC’s met zorgtype ICC en Second opinion worden afgesloten als de patiënt overgaat naar reguliere zorg. Er geldt bij zorg in het kader van een Second Opinion of ICC: - Een patiënt gaat uit zorg o De DBC met zorgtype Second opinion of ICC wordt gesloten. Er wordt geen nieuwe DBC geopend. - Een patiënt blijft na de Second opinion of na het ICC in zorg, maar voor een andere primaire diagnose o De DBC met zorgtype Second opinion of ICC wordt gesloten. Er wordt een nieuwe initiële DBC geopend met het bijpassende zorgtype en een andere primaire diagnose.


13

-

2.5

Een patiënt blijft na de Second opinion of na het ICC in zorg voor dezelfde primaire diagnose o De DBC met zorgtype Second opinion of ICC wordt gesloten. Er wordt vervolgens een vervolg DBC met dezelfde primaire diagnose geopend.

De psychiatrische consultfunctie

Bij inschakeling in het zorgtraject van aanbieders door andere aanbieders (de psychiatrische consultfunctie) dient er in beginsel sprake te zijn van onderlinge dienstverlening en verrekening van kosten (NZa beleidsregel Tarifering onderlinge dienstverlening). De instelling die deze diensten bij een andere zorgaanbieder aanvraagt, dient de tijd die is besteed door de geconsulteerde aanbieder op te nemen in de DBC van de patiënt. Op deze wijze wordt bij de zorgverzekeraar voor een patiënt een integrale DBC gedeclareerd die alle verleende zorg bevat. Vooralsnog zijn op de typeringslijst twee zorgtypen opgenomen, waarmee vormgegeven wordt aan de psychiatrische consultfunctie (zie definities in hoofdstuk 3). Deze zorgtypen kunnen daarom nog leiden tot het openen van een eigen DBC door de geraadpleegde zorgaanbieder. Het gaat dan om de zorgtypen: - Intercollegiaal consult - Medebehandeling Consultfunctie in het ziekenhuis De consultfunctie in het ziekenhuis (op de PAAZ/ PUK) wordt geboden onder de vlag van DBC Zorg. Hiervoor geldt een aparte systematiek. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en de Nederlandse Federatie voor Ziekenhuispsychiatrie (NFZP) hebben een praktische handreiking opgesteld voor het maken van onderscheid tussen de DBC Zorg en DBC GGZ. Deze handreiking kunt u vinden op www.dbcggz.nl.

Consultfunctie in de zelfstandig gevestigde praktijk In de ZGP praktijk wordt een DBC met het zorgtype ICC dan wel medebehandeling geopend op het moment dat een patiënt voor de betreffende primaire diagnose in behandeling is bij een andere zorgaanbieder. De ZGP wordt voor een kortdurend zorgtraject bij deze behandeling in consultatieve zin betrokken. Consultfunctie in de geïntegreerde GGZ-instelling Wanneer een hoofdbehandelaar binnen een instelling een psychiatrisch consult uitvoert op verzoek van een andere zorgaanbieder (bijvoorbeeld in een verpleeg- of verzorgingshuis), kan hiervoor een DBC met zorgtype ICC of Medebehandeling worden geopend. Voor activiteiten en verrichtingen van verschillende (hoofd)behandelaren binnen dezelfde instelling (in het kader van de primaire psychiatrische diagnose of een nevendiagnose) kan geen DBC met zorgtype ICC of medebehandeling worden geopend. Deze activiteiten en verrichtingen kunnen op de reeds geopende DBC van de patiënt worden geregistreerd, ook al werken de behandelaren op verschillende afdelingen van de instelling. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een patiënt die onder eindverantwoording van een psychiater


14

A in behandeling is, maar waarbij psychiater B (of bijvoorbeeld een neuroloog of klinisch geriater) gevraagd wordt in de consultsfeer mee te kijken. Psychiater B (of bijvoorbeeld de neuroloog of klinisch geriater) kan zijn/ haar tijdsbesteding schrijven op de DBC die reeds geopend is door psychiater A. Psychiatrische DBC’s met zorgtype ICC en Medebehandeling bestaan naast een, bij een andere zorgaanbieder geopende, DBC van dezelfde patiënt. De zorgtypen ICC en Medebehandeling bestaan niet als vervolg DBC. Het gaat immers om een kortdurend behandeltraject. Het kan wel voorkomen dat een ‘medebehandelaar’ een initiële DBC opent met het zorgtype ICC of medebehandeling terwijl de patiënt voor zijn ‘primaire’ behandeltraject al in de fase van een vervolg DBC zit. Zoals in het begin van deze paragraaf is gesteld, is het uitgangspunt dat bij inschakeling van aanbieder A door aanbieder B er in beginsel sprake dient te zijn van onderlinge dienstverlening en verrekening van kosten. Dit geldt in principe ook voor de consultfunctie. De verwachting is dat de zorgtypen ICC en Medebehandeling op termijn van de typeringslijst verwijderd zullen worden. Het is daarom aan te raden om het verlenen van dergelijke zorg al via de constructie van onderlinge dienstverlening en verrekening van kosten in te richten.


15

3.

Typeringslijst

De typeringslijst DBC GGZ (zie bijlage III) kent drie onderdelen; identificatiegegevens van de patiënt, het zorgtype en de diagnoseclassificatie (de volledige en integrale vastlegging van alle assen van de DSMIV). In dit hoofdstuk worden alle onderdelen van de typeringslijst toegelicht en beschreven. De hoofdbehandelaar is ervoor verantwoordelijk dat de DBC-typering volledig en juist is ingevuld. Zo snel mogelijk na het openen van de DBC, zal de hoofdbehandelaar een volledige typering aan de DBC moeten toekennen door de elementen zorgtype en diagnose te registreren. Het is aan te raden intern een richtlijn te hanteren voor de periode waarbinnen de DBC getypeerd moet zijn: - Het element zorgtype wordt éénmalig aan het begin van het zorgtraject door de hoofdbehandelaar vastgelegd. - Het element diagnose (met uitzondering van de eind-GAF score) wordt bij voorkeur binnen een maand na opening van de DBC geregistreerd.

3.1

Identificatiegegevens

In de Minimale Dataset staat beschreven welke elementen als identificatiegegevens opgenomen moeten worden in het kader van de DBC registratie (zie www.disportal.nl).

3.2

Zorgtype: initiële of vervolg DBC?

Met het vastleggen van het zorgtype registreert u wat de aanleiding is van de zorg: waardoor is er een eerste contact ontstaan tussen uw instelling of praktijk en de betreffende patiënt? Zoals in hoofdstuk 2 beschreven is, wordt onderscheid gemaakt tussen initiële en vervolg DBC’s: - Een initiële DBC geeft aan dat het een nieuwe zorgvraag van een patiënt betreft. - Een vervolg DBC geeft aan dat er sprake is van een vervolgtraject op een eerder afgesloten initiële of vervolg DBC. Een vervolg DBC heeft altijd dezelfde primaire diagnose als de eerder afgesloten initiële DBC. De hoofdbehandelaar bepaalt bij de start van de DBC allereerst of er sprake is van een initiële of een vervolg DBC en selecteert vervolgens maximaal 1 zorgtype per DBC uit de volgende lijst:


16

Initiële DBC’s Reguliere zorg

Het betreft een patiënt met een nieuwe zorgvraag die wordt gezien op basis van verwijzing door huisarts, een collega specialist, reclassering e.d..

Eénmalig (spoedeisend) consult/

Het betreft een eenmalig (spoedeisend) consult of een crisisinterventie in de ambulante

crisisinterventie

setting bij een patiënt met een nieuwe zorgvraag. Meestal vindt dit patiëntencontact plaats via c.q. de crisisdienst of de afdeling Spoedeisende Eerste Hulp of huisarts. Het initiatief voor het contact ligt (vanaf een leeftijd van 16 jaar) bij de patiënt zelf, bij familie c.q. het sociale netwerk, bij de politie of bij de huisarts. Er is geen sprake van overname van de patiënt. Een DBC met zorgtype Eénmalig spoedeisend consult/ crisisinterventie wordt gesloten als de patiënt overgaat naar reguliere zorg of uit zorg gaat. DBC’s met zorgtype Eénmalig spoedeisend consult/ crisisinterventie hebben een looptijd van maximaal 28 dagen en kunnen geen verblijfsdagen (met of zonder overnachting) bevatten.

Acute opname

Een niet-electieve acute opname van een patiënt voor (korte) intensieve behandeling. Een DBC met dit zorgtype dient minimaal 1 en maximaal 28 verblijfsdagen met overnachting te bevatten. Hierna is niet meer te spreken van een acute situatie en zal de DBC gesloten moeten worden. Indien de patiënt voor dezelfde primaire diagnose in zorg blijft, kan een vervolg DBC worden geopend. Een DBC met zorgtype Acute opname wordt gesloten als de patiënt overgaat naar reguliere zorg.

Intercollegiaal consult (ICC)

Een kortdurend patiëntencontact dat plaatsvindt op verzoek en in het kader van een behandeling door een andere specialist, zonder dat sprake is van medebehandeling. De patiënt is in behandeling bij een andere instelling/ praktijk. De vraagstelling bij een intercollegiaal consult is in het algemeen beperkt, meestal alleen diagnostisch of screenend en adviserend en omvat maximaal 3 contacten. De psychiatrische DBC met het zorgtype ICC bestaat dus naast een andere DBC. DBC’s met zorgtype ICC hebben maximaal 180 minuten directe tijd en kunnen geen groepsactiviteiten en geen verblijfsdagen (met of zonder overnachting) bevatten.

Medebehandeling

Van het zorgtype medebehandeling is sprake bij een kortdurend patiëntencontact (maar meer dan 3 contacten) op verzoek van een andere specialist, welke de betreffende patiënt in behandeling heeft. De psychiatrische DBC met het zorgtype medebehandeling bestaat dus naast een andere DBC. DBC’s met zorgtype Medebehandeling kunnen geen verblijfsdagen (met of zonder overnachting) bevatten.

Second opinion

De herbeoordeling van een zorgvraag en bijbehorende adviesverlening aan een patiënt in één of een beperkt aantal contacten door een psychiater uit een andere zorginstelling waarbij er geen sprake is van overname van behandeling. DBC’s met zorgtype Second opinion kunnen niet meer dan 250 minuten directe tijd bevatten.

Zorg op basis van tertiaire verwijzing

Het betreft een patiënt met een nieuwe zorgvraag, die wordt gezien op basis van een doorverwijzing door een collega specialist uit een andere zorginstelling in verband met het aldaar ontbreken van de benodigde expertise, knowhow, ervaring en/of behandelfaciliteiten voor die zorgvraag.

Langdurig periodieke controle (bij

Een meerjarig zorgtraject waarbij de patiënt tenminste eenmaal per jaar ter controle

overname)

wordt gezien nadat de initiële behandelingsfase is afgerond. Deze DBC kan uitsluitend initieel zijn bij een patiënt die wordt overgenomen vanuit een andere zorginstelling/organisatie en waarbij er sprake is van een langdurig periodieke controle.


17

Bemoeizorg

Dit zorgtype wordt geregistreerd als bemoeizorg de aanleiding is voor het starten van e

het zorgtraject in de 2 lijns curatieve GGZ. Er is geen sprake van een juridische maatregel ten aanzien van de zorg. Activiteiten die gerekend kunnen worden tot bemoeizorg (voortraject; toeleiding naar zorg; nog geen zorgvraag en zorgvrager) behoren niet tot de geneeskundige GGZ en vallen daarmee niet onder de DBCsystematiek. Rechterlijke Machtiging (RM)

7

Gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis in het kader van de wet BOPZ. DBC’s met zorgtype RM moeten verblijfsdagen met overnachting bevatten en een activiteit geregistreerd door een beroep uit het beroepencluster ‘Medische beroepen’.

NB: Niet alle gevallen van rechtelijke machtiging vallen onder de Zvw/DBC GGZsystematiek. Een rechtelijke machtiging die wordt afgegeven voor iemand in detentie die tijdelijk moet worden opgenomen in een GGZ instelling, valt onder het strafrecht en daarmee onder de systematiek voor forensische zorg in strafrechtelijk kader. Inbewaringstelling (IBS)

Gedwongen spoedopname in een psychiatrisch ziekenhuis in het kader van de wet BOPZ (beslissing burgemeester op advies van arts, meestal een onafhankelijk psychiater). DBC’s met zorgtype IBS moeten verblijfsdagen met overnachting bevatten en een activiteit geregistreerd door een beroep uit het beroepencluster ‘Medische beroepen’. Er mogen geen activiteiten worden geregistreerd door het instellingstype zelfstandig gevestigde praktijken.

Hulpverlening uitgevoerd onder

Kinderen onder de 18 jaar wiens ouders verplicht zijn samen te werken voor wat betreft

Ondertoezichtstelling (OTS)

de opvoeding van het kind met een door de rechter toegewezen gezinsvoogd.

Rechterlijke Machtiging (RM) met

Een vorm van RM in het kader van de wet BOPZ, waarbij een gedwongen opname

voorwaarden

voorkomen wordt als de patiënt zich aan de door de rechter gestelde voorwaarden houdt. DBC’s met zorgtype RM met voorwaarden hebben geen verblijfsdagen met overnachting en hebben wel een activiteit geregistreerd door een beroep uit het beroepencluster ‘Medische beroepen’.

Jeugdstrafrecht

Zorg die wordt opgelegd door de strafrechter in het kader van Jeugdstrafrecht.

Vervolg DBC’s (Langdurig periodieke) controle

Dit zorgtype wordt geregistreerd als de patiënt tenminste eenmaal per jaar ter controle wordt gezien nadat de initiële behandelingsfase is afgerond

Voortgezette behandeling

Indien een behandeling langer dan 1 jaar duurt, zal het na de initiële DBC noodzakelijk zijn een vervolg DBC te openen met dezelfde primaire diagnose. Ook indien een patiënt na crisisinterventie voor dezelfde primaire diagnose in zorg blijft, wordt een vervolg DBC geopend met zorgtype voortgezette behandeling.

7

Zorgtypen die verband houden met een rechtelijke uitspraak worden niet op de declaratie aan de verzekeraars opgenomen. De zorgtypes Rechtelijke machtiging (RM), Inbewaringstelling (IBS), Ondertoezichtstelling (OTS), Rechtelijke machtiging met voorwaarden en Jeugdstrafrecht zullen bij het afleiden van de prestatiecode worden geanonimiseerd. Dit houdt in dat deze zorgtypen niet als zodanig naar de zorgverzekeraar worden gecommuniceerd, maar als reguliere zorg (in het geval van initieel zorgtype) of voortgezette behandeling (in het geval van vervolg zorgtype).


18

Uitloop

Dit zorgtype wordt geregistreerd als een behandeling door omstandigheden (wachtlijsten, et cetera) langer duurt dan een jaar. In feite zou de behandeling binnen een jaar afgerond kunnen worden; echter door omstandigheden die niet inherent zijn aan de behandeling zelf wordt deze periode overschreden.

Exacerbatie/recidive

Van een recidive c.q. exacerbatie kan alleen sprake zijn als de patiënt binnen 1 jaar voor dezelfde primaire diagnose weer in behandeling komt bij dezelfde instelling.

Bemoeizorg

Dit zorgtype wordt geregistreerd als bemoeizorg de aanleiding is voor het starten van e

het zorgtraject in de 2 lijns curatieve GGZ. Er is geen sprake van een juridische maatregel ten aanzien van de zorg. Activiteiten die gerekend kunnen worden tot bemoeizorg (voortraject; toeleiding naar zorg; nog geen zorgvraag en zorgvrager) behoren niet tot de geneeskundige GGZ en vallen daarmee niet onder de DBCsystematiek. Rechterlijke Machtiging

Gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis in het kader van de wet BOPZ. DBC’s met vervolg zorgtype RM moeten een activiteit bevatten geregistreerd door een beroep uit het beroepencluster ‘Medische beroepen’.

NB: Niet alle gevallen van rechtelijke machtiging vallen onder de Zvw/DBC GGZsystematiek. Een rechtelijke machtiging die wordt afgegeven voor iemand in detentie die tijdelijk moet worden opgenomen in een GGZ instelling, valt onder het strafrecht en daarmee onder de systematiek voor forensische zorg in strafrechtelijk kader. Hulpverlening uitgevoerd onder

Kinderen onder de 18 jaar wier ouders verplicht zijn samen te werken voor wat betreft

Ondertoezichtstelling

de opvoeding van het kind met een door de rechter toegewezen gezinsvoogd.

Rechterlijke Machtiging (RM) met

Een vorm van RM in het kader van de wet BOPZ, waarbij een gedwongen opname

voorwaarden

voorkomen wordt als de patiënt zich aan de door de rechter gestelde voorwaarden houdt. DBC’s met zorgtype RM met voorwaarden hebben geen verblijfsdagen met overnachting maar wel een activiteit geregistreerd door een beroep uit het beroepencluster ‘Medische beroepen’.

Jeugdstrafrecht

Zorg die wordt opgelegd door de strafrechter in het kader van Jeugdstrafrecht.

Bij het openen van een initiële of vervolg DBC dient gekozen te worden voor één zorgtype. In sommige gevallen kan het voorkomen dat er volgens de gegeven definities sprake is van meerdere zorgtypen (bijvoorbeeld een patiënt komt binnen met een RM op basis van een tertiaire verwijzing). Het zorgtype moet worden gekozen dat het beste de aanleiding van zorg beschrijft. In de praktijk zal dit betekenen dat de opgestelde lijst van zorgtypen hiërarchisch wordt gebruikt: de hoofdbehandelaar kiest dat zorgtype dat het meest voorspellende waarde bevat voor de behandeling die hierop zal volgen.

3.3

Diagnoseclassificatie: integrale vastlegging DSMIV

De diagnoseclassificatie wordt vastgelegd op basis van alle assen van de DSM-IV-TR (‘grijze boekje’ 1e druk 2001). In het model DBC GGZ wordt uitgegaan van de ICD-9-CM. De DBC systematiek sluit aan bij de spelregels die gelden in het gebruik van de DSM-IV-TR. Naast de registratie van de feitelijke classificatie conform de integrale DSM-IV-TR, bepaalt de hoofdbehandelaar wat de primaire


19

diagnose is. Deze selecteert u uit de geregistreerde stoornissen op As 1 en/of As 2. De verschillende assen dienen op de volgende wijze geregistreerd te worden: As 1

U registreert de eventueel aanwezige klinische stoornissen op As 1. Hierbij gelden: -

Er kan niet gekozen worden voor 799.9 ‘diagnose/ aandoening uitgesteld’

-

Het registreren van de NAO moet zoveel als mogelijk is vermeden worden

-

Indien er geen As 1 stoornis bij de betreffende patiënt aanwezig is, registreert u V71.09 ‘geen diagnose of aandoening op As 1 aanwezig’

As 2

U registreert de eventueel aanwezige stoornissen op As 2 door per stoornis aan te geven of de stoornis aanwezig is, of dat er trekken van deze stoornis aanwezig zijn. Naast de registratie van de persoonlijkheidsstoornissen kunt u indien van toepassing maximaal 1 code voor zwakzinnigheid of zwakbegaafdheid registreren. Hierbij gelden: -

Per persoonlijkheidsstoornis sluiten de antwoordmogelijkheden ‘aanwezig’ en ‘trekken van’ elkaar uit

-

Op de As 2 kan wel gekozen worden voor de code 799.9 ‘diagnose/ aandoening uitgesteld’, maar deze kan nooit de primaire diagnose van de DBC zijn

-

Indien er geen As 2 stoornis bij de betreffende patiënt aanwezig is, registreert u V71.09 ‘geen diagnose of aandoening op As 2 aanwezig’

Bepalen primaire diagnose

Vanuit de geregistreerde stoornissen op As 1 en As 2 bepaalt u de reden voor zorg, ofwel de primaire diagnose. Hierbij gelden: -

De codes 799.9 en V71.09 kunnen niet als primaire diagnose geregistreerd worden

-

De eventuele code op As2 voor zwakzinnigheid of zwakbegaafdheid kan niet als primaire diagnose geregistreerd worden (hieronder vallen ook de codes voor stoornissen in de kindertijd op As2)

As 3

U registreert op As 3 of er wel/ geen sprake is van een enkelvoudige of een complexe diagnose op As3, alleen als deze naar verwachting zorgverzwarend is voor de behandeling van de primaire diagnose waarvoor u de DBC heeft geopend. Indien er geen As 3 stoornis aanwezig is bij de betreffende patiënt, registreert u ‘Geen of geen relevante diagnose op As 3’.

As 4

U registreert de van belang zijnde psychosociale en omgevingsfactoren, als deze een duidelijk zorgverzwarende factor zijn in de behandeling van de primaire diagnose waarvoor u de DBC heeft geopend. Indien er geen As 4 factor aanwezig is, registreert u ‘Diagnose of aandoening niet aanwezig’

As 5

Bij het openen van de DBC registreert u de GAF-score op het moment van de start van de DBC én de hoogste GAF-score in het afgelopen jaar. Bij het afsluiten van de DBC registreert u de GAF-score op het moment van de einddatum van de DBC.


20

Het is aan te bevelen de diagnoseclassificatie conform de DSMIV classificatie binnen 1 maand na de startdatum van de DBC volledig en integraal te registreren. Indien van toepassing kan de hoofdbehandelaar de diagnoseclassificatie tussentijds gedurende de looptijd van de initiële DBC bijstellen/ compleet maken. Bij het afsluiten van de DBC bepaalt de hoofdbehandelaar de definitieve typering en voert deze de eind-GAF score in.

Registratie As 3 De As 3 binnen de DSM IV classificatie is bedoeld om somatische aandoeningen vast te leggen die mogelijk een relatie hebben met de psychische stoornis op As 1 of As 2 (niet oorzakelijk) en die van invloed zijn op de behandeling van de As 1 of As 2 stoornis. Somatische aandoeningen die geen consequenties hebben voor de behandeling van de As 1 of As 2 stoornis (bijvoorbeeld patiënt is verkouden), hoeven niet op As 3 geregistreerd te worden. Somatische diagnoses die een directe relatie hebben met de As 1 of As 2 stoornis worden gescoord op As 1 of As 2 (bijvoorbeeld delirium door een somatische aandoening). Bij de As 3 registratie kunt u kiezen uit drie mogelijkheden; • Geen of geen relevante diagnose op As 3 • Diagnose op As 3 enkelvoudig • Diagnose op As 3 complex U kiest voor geen of geen relevante diagnose op As 3, wanneer er geen somatische aandoening aanwezig is of de somatische aandoening geen consequenties heeft voor de behandeling van de patiënt. Als er sprake is van één of meerdere somatische aandoening(en), dan wordt het onderscheid gemaakt naar zwaarte; de somatische aandoening is enkelvoudig (wel consequenties, maar niet veel) danwel complex (veel consequenties). De beoordeling hiervan wordt overgelaten aan de hoofdbehandelaar. Complex kan omschreven worden als ‘naar verwachting zorgverzwarend’ bijvoorbeeld: o Medisch specialistische behandeling noodzakelijk door andere medisch specialist dan psychiater; o Op de somatische aandoening gerichte c.q. als gevolg van de somatische aandoening te verwachten aanvullende zorg noodzakelijk (Voorbeeld “doofheid”); o Of specifieke behandelafdeling noodzakelijk om zorg te kunnen bieden (PAAZ, PUK, PMU/ GAPZ/GAAZ). Specifieke voorbeelden van een complexe as 3 zijn bijvoorbeeld ‘Ziekte van Alzheimer’ of ‘Hypothyreoidie’. N. B. In het geval de hoofdbehandelaar een niet-medicus is, houdt de verwijzende huisarts als poortwachter de verantwoordelijkheid voor de eventuele somatische oorzaken van de stoornis. Het is aan te bevelen bij complexe As 3 problematiek een psychiatrisch onderzoek te laten verrichten. Wel is het zo dat als de huisarts verwezen heeft, de niet-medicus bij verandering in de lichamelijke toestand van de patiënt deze er op dient te wijzen dat het raadplegen van de huisarts is aangewezen.


21

3.3.1

Aanvullingen Kinder- en Jeugd Psychiatrie

In de Kinder- en Jeugdpsychiatrie kan niet altijd een primaire diagnose gesteld worden op As 1 en/of As 2 van de DSMIV. Concreet gaat het daarbij om: 1. Het toekennen van een persoonlijkheidsstoornis op As 2 als primaire diagnose bij een kind < 18 jaar 2. In de Kinder- en Jeugdpsychiatrie wordt geen gebruik gemaakt van de GAF score, maar van de CGAS 3. Het toekennen van een primaire diagnose op As 1 dan wel As 2 bij kinderen < 4 jaar (infant psychiatry) Ad 1. Stellen primaire diagnose persoonlijkheidsstoornis op As 2 bij een kind < 18 jaar Bekend is dat in de DSMIV een uitgangspunt is beschreven dat bij kinderen onder de 18 jaar geen persoonlijkheidsstoornis als primaire diagnose geclassificeerd mag worden. In het DBC GGZ model is dit principiële uitgangspunt erkend, maar aangegeven dat hiervan in het kader van DBC GGZ afgeweken mag worden. De bepaling van een primaire diagnose volgens het classificatie systeem van de DSMIV geldt immers als een werkdiagnose en kan gedurende de looptijd van de initiële DBC bijgesteld worden. In de DBC registratie mag dus de As 2 als primaire diagnose gesteld worden, indien bij een kind onder de 18 jaar sprake is van een primaire diagnose anders dan As 1 en het vermoeden bestaat van een persoonlijkheidsstoornis of persoonlijkheidsproblematiek (trekken van) op As 2. Ad 2. CGAS in plaats van GAF score In de Kinder- en Jeugdpsychiatrie wordt op de As 5 van de DSMIV gewerkt met de CGAS in plaats van de reguliere GAF score. Omdat de klassenindeling waarmee gewerkt wordt (van 0-100 verdeeld in 10 klassen) identiek is, kan conform de bij de hoofdbehandelaar bekende beschrijving van opgenomen ranges geregistreerd worden. Voor kinderen jonger dan vier jaar hoeft geen CGAS ingevuld te worden. Ad 3. Primaire diagnosen voor kinderen < 4 jaar via classificatiesysteem DC:0-3 Voor kinderen onder de 4 jaar kan in plaats van de DSMIV de DC:0-3 worden gebruikt. De DC:0-3 is een in 1994 ontwikkeld diagnoseclassificatiesysteem voor psychopathologie bij jonge kinderen (Diagnostic Classification of Mental Health and Development Disorders in Infancy and Early Childhood – DC: 0-3). Het is niet verplicht om kinderen < 4 jaar volgens de DC:0-3 te diagnosticeren, er kan voor kinderen < 4 jaar ook gebruik gemaakt worden van de DSMIV. De hoofdbehandelaar bepaalt deze keuze. De DC:0-3 bestaat conform de DSMIV uit een 5-assige classificatie en is opgezet als aanvulling op de DSMIV voor kinderen < 4 jaar. Hieronder zijn de overeenkomsten en verschillen tussen de 5 assen van de DSMIV en de DC:0-3 opgenomen:


22

As 1

DSMIV

DC:0-3

Opmerkingen en werkwijze DBC GGZ

Klinische stoornissen

Primaire diagnose, 7 hoofdgroepen:

As is vergelijkbaar qua inhoud, de 7 hoofdgroepen primaire diagnosen van de DC:0-3 zijn toegevoegd

100 Traumatische stressstoornis

onder de As 1 van DSMIV. Deze hoofdgroepen

200 Affectieve stoornis

kunnen als primaire diagnose (reden voor openen

300 Aanpassingsstoornis

DBC) in DBC GGZ worden gekozen.

400 Regulatiestoornis 500 Stoornis in slaapgedrag 600 Stoornis in eetgedrag 700 Stoornis in relatie en communicatie As 2

Persoonlijkheidsstoornissen

Ouder-kind relatiestoornis, 6 hoofdgroepen:

As is niet vergelijkbaar qua inhoud, de 6 hoofdgroepen van de DC:0-3 zijn toegevoegd

901 Te veel betrokken

onder de As 1 van DSMIV. Deze hoofdgroepen

902 Te weinig betrokken

kunnen als primaire diagnose (reden voor openen

903 Verontrustend/ gespannen

DBC) in DBC GGZ worden gekozen.

904 Dreigend/ vijandig 905 Gemengd (combinatie van overige factoren) 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel) As 3

Somatische stoornissen

Medische aandoeningen en overige

As is identiek en kan aan de hand van bestaande

ontwikkelingsstoornissen

ICD codes van de DSMIV worden geregistreerd. Geen aanvullingen noodzakelijk/ toegevoegd.

As 4

Psychosociale en

Psychosociale stressfactoren

omgevingsfactoren

As is identiek qua inhoud, in DC: 0-3 wordt alleen cumulatief gescoord. Aanwezigheid van psychosociale stressfactoren kan geregistreerd worden via de bestaande registratie volgende de DSMIV.

As 5

Global Assesment of Functioning

Functioneel emotioneel ontwikkelingsniveau

As is onvergelijkbaar en hoeft bij kinderen < 4 jaar niet te worden ingevuld.


23

3.3.2

Dubbele diagnose ontwikkeling in relatie tot DBC GGZ

Bij het toekennen van een primaire diagnose aan een DBC bij behandeling in een zorgprogramma voor dubbele diagnose (bijvoorbeeld alcoholverslaving in combinatie met depressie) is de ‘stepped care’ systematiek het uitgangspunt: Een hoofdbehandelaar bepaalt per DBC (vanuit eventuele meerdere toegekende diagnosen) welke de primaire diagnose is. Op het moment dat een hoofdbehandelaar tot de conclusie komt dat er sprake is van méér dan 1 primaire diagnose waarvoor een substantieel eigen behandeltraject wordt ingezet (cosyndromaliteit), kan een hoofdbehandelaar ervoor kiezen meerdere DBC’s (met een maximum van 3) te openen. Bij elke geleverde activiteit moet vervolgens bij registratie wel worden aangegeven voor welke van de geopende DBC’s de activiteit van toepassing is. In de stepped care gedachte is het tijdsgebonden aspect leidend. De primaire diagnose is de diagnose die de ‘reason for encounter’ is (de diagnose waarvoor de hoofdbehandelaar de behandeling start). Dat kan in bovengenoemd voorbeeld zijn de alcoholverslaving of juist de depressie. In de praktijk zal blijken dat het type instelling/ zorgaanbieder waar de patiënt in behandeling komt (mede) bepalend is voor de ‘reason for encounter’: in de setting van de verslavingskliniek zal dat eerder de aan een middel gebonden stoornis zijn, terwijl dat op een afdeling volwassenenpsychiatrie in de GGZ-instelling waarschijnlijk de achterliggende depressie is.


24

4.

Lijst activiteiten & verrichtingen

Het principe van de DBC-registratie is dat activiteiten en verrichtingen worden geregistreerd en gekoppeld aan openstaande DBC’s. De registratie van activiteiten bestaat voor een groot deel uit de registratie van patiëntgebonden tijdsbesteding door diverse functionarissen (zie hoofdstuk 2). Daarnaast is er sprake van een aanwezigheidsregistratie van patiënten bij verblijf en dagbesteding en een verrichtingenregistratie voor behandeling ECT en het per maand ambulant verstrekken van de stof Methadon.

4.1 -

-

-

-

Wat registreren? De registratie van activiteiten en verrichtingen is beperkt tot registratie van die activiteiten die zijn opgenomen op de lijst van activiteiten en verrichtingen (bijlage IV) door beroepen die voorkomen op de beroepentabel (bijlage II). Voor de aanwezigheidsregistratie met betrekking tot verblijfsdagen en dagbesteding en de registratie van het aantal behandelingen ECT en de ambulante verstrekking van de stof Methadon per maand is niet relevant door welk beroep deze geregistreerd worden, het betreft hier puur een administratief gegeven. Alle uitgevoerde activiteiten ten behoeve van een patiënt die voorkomen op de lijst van activiteiten en verrichtingen moeten worden geregistreerd, ongeacht of deze klinisch, in deeltijd of ambulant zijn uitgevoerd. (Een verschil met de huidige bekostigingssystematiek in de instellingen is dus dat in de DBC-registratie het verblijf (klinisch, deeltijd) en de behandeling losgekoppeld worden. Verblijf wordt geregistreerd in termen van verblijfsdagen of dagbesteding; behandeling wordt geregistreerd in termen van bestede tijd door beroepen.) Op het voorgaande gelden de volgende uitzonderingen/beperkingen: o De activiteiten van behandelaars in het kader van Openbare GGZ worden niet geregistreerd in het kader van de DBC-registratie. o De activiteiten van behandelaars in het kader van collectieve preventie en dienstverlening worden niet op de DBC geregistreerd, er is daarvoor dan ook geen aparte activiteit gedefinieerd. De behandelaar besteedt echter in sommige gevallen aandacht aan preventie in termen van voorkomen van terugval of als onderdeel van de individuele behandeling van de primaire diagnose van een patiënt. In dergelijke gevallen kan de behandelaar zijn tijd registreren, voor zover er sprake is van een activiteit behorend bij een individuele patiënt die voor een primaire psychiatrische diagnose behandeling ontvangt (denk hierbij bijvoorbeeld aan een leefstijltraining). De behandelaar scoort dan de betreffende activiteit (bijvoorbeeld communicatief behandelcontact) uit de lijst van activiteiten en verrichtingen.


25

4.2

Registratie tijdsbesteding door behandelaars

4.2.1

Algemene spelregels

-

-

-

Alleen de op de beroepentabel voorkomende beroepen verantwoorden hun tijdsbesteding volgens de registratielijst activiteiten en verrichtingen. Overige functionarissen die een rol spelen in het primaire proces (met name in het functioneel maken van het verblijf van de patiënt of in administratieve ondersteuning) worden via vaste componenten meegenomen in de DBC systematiek. Per activiteit of verrichting wordt de daadwerkelijk bestede directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd per professional geregistreerd. De niet patiëntgebonden tijd wordt niet geregistreerd; deze wordt via de kostprijs aan de DBC toegerekend. Bij de meeste activiteiten 8 kunnen de volgende categorieën van tijdsbesteding worden vastgelegd (voor definities zie paragraaf 4.2.2): o Direct patiëntgebonden tijd; face-to-face; ear-to-ear; bit-to-bit o Indirect patiëntgebonden tijd: • tijd betrekking hebbend op de uitvoering van de directe activiteit (bijvoorbeeld verslaglegging van de directe activiteit, voorbereiden van de directe activiteit, of bijvoorbeeld hersteltijd van de behandelaar) • reistijd van en naar de patiënt • algemeen indirecte tijd (het betreft hier tijd die wel patiëntgebonden is maar niet direct betrekking heeft op de uitvoering van de directe activiteit, zoals bijvoorbeeld Multidisciplinair overleg).

Bij gelijktijdige behandeling van meerdere patiënten is sprake van een groepsactiviteit Op het moment dat een professional twee of meer mensen waarvoor een DBC is geopend gelijktijdig behandelt, wordt dit beschouwd als een groepstherapie of groepsbehandeling - In dat geval wordt de aan deze behandeling bestede totale tijd gedeeld door het aantal aanwezige patiënten. De professional verdeelt de bestede tijd voor de betreffende activiteit op deze wijze gelijkmatig over alle deelnemers. - Het komt voor dat er een individuele/ groepstherapie wordt gegeven aan een patiënt van bijvoorbeeld een uur terwijl een groep toekijkt. De tijd die de behandelaar besteedt aan de individuele en groepstherapie wordt alleen weggeschreven op de patiënt die de therapie ondergaat. Aan de toekijkende patiënten wordt in dit geval geen tijd toegekend. Voorbeeld: Een behandelaar besteedt 160 minuten groepspsychotherapie aan een groep van 8 mensen. In dat geval wordt door de betreffende behandelaar voor al deze 8 mensen op hun DBC 20 minuten (160/8) geschreven op de activiteit ‘psychotherapie’.

8

Op de activiteitenlijst voorkomende activiteiten pré-intake en algemeen indirecte tijd mag alleen indirecte patiëntgebonden tijd geregistreerd worden.


26

Tijdsbesteding aan het systeem van de patiënt Bij tijdsbesteding aan het systeem (bijvoorbeeld familie, gezinsleden, ouders, partners) van de patiënt wordt de tijd die door professionals besteed wordt aan het systeem, in het kader van de behandeling van de diagnose/aandoening van de patiënt, geregistreerd op de DBC van de betreffende patiënt. Dit geldt voor zowel individuele als groepscontacten. Hier kunnen twee situaties van toepassing zijn: 1. Bijvoorbeeld een behandelaar voert een gesprek (follow-up behandelcontact) van een uur met de ouders van de patiënt in aanwezigheid van de patiënt. In dat geval schrijft de behandelaar een uur op de activiteit “follow-up behandelcontact” op de DBC van deze patiënt. Er kan gekozen worden voor de mogelijkheid ‘systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt’. 2. Indien dit gesprek met bijvoorbeeld de ouders of partner plaatsvindt (dus zonder de patiënt) wordt toch tijdgeschreven op de DBC van deze patiënt. In de registratielijst kan gekozen worden voor de mogelijkheid ‘systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt’. Gelijktijdige behandeling van het systeem van meerdere patiënten Bij tijdsbesteding aan het systeem van meerdere patiënten tegelijkertijd is eveneens sprake van groepstherapie, echter in dit geval zijn de patiënten zelf niet aanwezig. (Groepstherapie voor ouders van kinderen met ADHD zijn een voorbeeld van systeemgroepstherapie.) Ook hier geldt dat de tijd die de behandelaar besteedt aan de groep wordt verdeeld over de DBC’s van de in de behandeling zijnde patiënten. Hier kan worden gekozen voor de optie ‘systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep’. Registreren van open inloopspreekuren Bij een open inloopspreekuur doet de situatie zich voor dat een professional bijvoorbeeld de hele dag beschikbaar is op een bepaalde locatie. Patiënten kunnen in- en uitlopen wanneer zij dat willen. De tijd die besteed is tijdens het inloopspreekuur aan patiënten mag evenredig worden weggeschreven over die patiënten die op het open spreekuur aanwezig waren. Met andere woorden als in 30 minuten de professional bezig is geweest met 3 patiënten tijdens het inloopspreekuur, dan wordt de tijd gedeeld over deze drie patiënten. Deze tijd moet geregistreerd worden op de activiteit die voor de patiënt is uitgevoerd. In het voorbeeld kan dit betekenen 10 minuten farmacotherapie voor patiënt A, en voor patiënt B en C beide 10 minuten structurerend behandelcontact. Het kan voorkomen dat een professional op een hele werkdag gedurende 3 uur patiënten ziet, terwijl gedurende de overige uren dat hij beschikbaar is, geen direct patiëntencontact plaatsvindt. Er wordt vanuit gegaan dat deze overige tijd op een andere wijze nuttig wordt besteed. Deze tijd wordt dus niet geschreven op de DBC’s van de patiënten die zijn gezien. Wanneer tijdsbesteding registreren? / moment van registreren Behandelaars kiezen zelf het moment waarop zij hun tijdsbesteding registreren: direct na uitvoering van de activiteit of op een later moment. Een en ander hangt af van de wijze waarop de registratie wordt gefaciliteerd door ICT. Het is echter wel aan te raden niet te lang te wachten met de tijdsregistratie, aangezien dit de kwaliteit van de registratie niet ten goede komt. Een behandelaar kan de verslaglegging van een sessie psychoanalyse op een later moment uitvoeren. De behandelaar kan in dat geval de face-to-face tijd direct invoeren na de behandeling als


27

direct patiëntgebonden tijd op de activiteit psychoanalyse. Als de behandelaar aan het eind van de dag de verslaglegging doet, kan hij deze tijdsbesteding op dat moment invoeren als indirect patiëntgebonden tijd op de activiteit psychoanalyse. Aandachtspunt – registratie meerdere behandelvormen tegelijkertijd Indien bij een activiteit voor een patiënt van bijvoorbeeld een uur eigenlijk sprake is van meerdere behandelvormen tegelijkertijd, dan scoort de registrerende professional alle voorkomende behandelvormen waarbij de totale duur van de behandeltijd naar werkelijk bestede tijd/ eigen inzicht wordt verdeeld over deze behandelvormen.

4.2.2

Registratie directe en indirecte tijd

De algemene stelregel is dat op activiteiten en verrichtingen alleen patiëntgebonden tijdsbesteding mag worden geregistreerd. De niet patiëntgebonden tijdsbesteding (bijvoorbeeld scholing, algemene vergaderingen, intervisie over het functioneren van collega’s, productontwikkeling, lezen vakliteratuur, opleiden van collega’s, reistijd vanwege meerdere locaties etc.) wordt dus niet geregistreerd volgens de lijst activiteiten en verrichtingen. Als gevolg hiervan is het logisch dat behandelaars niet 100% productief kunnen zijn, aangezien de niet patiëntgebonden activiteiten immers een regulier onderdeel van de dagelijkse werkzaamheden vormen. Een behandelaar kan drie vormen van patiëntgebonden tijdsbesteding registreren: 1. Direct patiëntgebonden tijd: dit betreft de directe contacttijd die aan een patiënt wordt besteed in het kader van het uitvoeren van een activiteit. - face-to-face contacttijd: de tijdsbesteding van een professional aan de uitvoering van een activiteit of verrichting waarbij de patiënt aanwezig is (of in het geval van contact met het systeem van de patiënt, in afwezigheid van de patiënt). - telefonische contacttijd (“ear-to-ear”): de tijdsbesteding van een professional aan de uitvoering van een activiteit of verrichting, waarbij de professional de patiënt telefonisch spreekt en niet daadwerkelijk ziet (of in het geval van systeemtherapie met het ‘systeem’ van de patiënt). - elektronische contacttijd (“bit-to-bit”): de tijdsbesteding van een professional aan de uitvoering van een activiteit of verrichting, waarbij de professional reageert op een hulpvraag van een individuele patiënt door middel van technologische toepassingen als e-mail en internet (of in het geval van systeemtherapie met het ‘systeem’ van de patiënt). 2. Indirect patiëntgebonden tijd: Dit betreft indirecte tijd die samenhangt met het uitvoeren van een behandel-, begeleidings- of verplegingsactiviteit (dus een direct patiëntgebonden activiteit) bijvoorbeeld: - voorbereiden activiteit (bijvoorbeeld van een sessie psychotherapie); - verslaglegging en administratie in het kader van de activiteit (bijvoorbeeld psychiatrisch onderzoek); - opruimen van de speelkamer bij een behandelcontact met kleine kinderen; - hersteltijd na een intensieve behandelsessie et cetera. 3. Indirect patiëntgebonden reistijd: de tijdsbesteding van een professional die is gemoeid met het reizen naar een patiënt in het geval dat de patiënt buiten de instelling behandeling, begeleiding of verpleging ontvangt. Voorwaarde is dat er een activiteit wordt uitgevoerd waarbij er sprake is van


28

direct patiëntgebonden tijd. Met reistijd wordt niet bedoeld de reistijd die nodig is om op het terrein van de eigen organisatie de patiënt te bereiken, ook niet als de instelling op meerdere locaties werkt. Somatische activiteiten Beroepen die onder het op de beroepentabel opgenomen beroepencluster Somatische beroepen vallen, verantwoorden hun tijd via de registratielijst activiteiten en verrichtingen. Voor alle somatische activiteiten en verrichtingen zijn geen aparte items opgenomen op de lijst activiteiten en verrichtingen, maar deze kunnen geregistreerd worden op de meest passende, op de lijst voorkomende, activiteit of verrichting (intake, diagnostiek, behandeling of bijvoorbeeld onder ‘overige (communicatieve) behandeling’).

Voor de op de lijst activiteiten en verrichtingen voorkomende categorieën pré-intake en algemeen indirecte tijd geldt dat er alleen indirect patiëntgebonden tijd mag worden geregistreerd (geen reistijd).

4.3

Registratie verblijfsdagen

4.3.1

Wat registreren

Onder een verblijfsdag verstaan we de situatie dat een patiënt gedurende de hele dag in de instelling verblijft, al dan niet met overnachting. De eenheid van registratie is een verblijfsdag aanwezigheid. 9 In de meeste gevallen zal de verblijfsdag inclusief overnachting zijn. Voor sommige instellingen geldt dat ze een verblijfsdag willen registreren (en in rekening brengen) voor het verblijf overdag. 10 Dit geldt dan voor de situaties waarbij de patiënt overdag in de instelling verblijft (eten en drinken ontvangt) en gedurende de hele dag verpleegd en verzorgd wordt (dit in tegenstelling tot deeltijdbehandeling waarbij in feite sprake is van een aantal uur behandeling). Een verblijfsdag zonder overnachting kan alleen geregistreerd worden in combinatie met diagnostiek en/of behandeling. Voor verblijfsdagen zonder overnachting is een afzonderlijke categorie verblijfsdag op de activiteiten en verrichtingen lijst opgenomen. Per circuit bestaat de mogelijkheid één verblijfsdagtarief voor een verblijfsdag zonder overnachting op te voeren. In elk circuit is dat categorie 6. Alle andere categorieën kunnen alleen gebruikt worden voor verblijfsdagen met overnachting. In de DBC GGZ-systematiek wordt uitdrukkelijk onderscheid gemaakt tussen verblijf en behandeling. In de prijs van een verblijfsdag (met of zonder overnachting) is dus niet meegenomen: - De inzet van alle medische, psychotherapeutische, agogische, psychologische, vaktherapeutische en somatische beroepen. De inzet en kosten van deze behandelaars komen tot uitdrukking in de tijdsregistratie en het uurtarief. - De kosten van aanwezigheidsdiensten en beschikbaarheiddiensten van medische of andere beroepen. Voor hen geldt dat ze tijdens de diensten uitgevoerde activiteiten en verrichtingen die zijn opgenomen op de activiteitenlijst kunnen registreren op de DBC(‘s) van de betreffende patiënt(en).

9

Afwezigheidsdagen worden niet geregistreerd op de DBC van de betreffende patient. Een verblijfsdag zonder overnachting wordt geregistreerd in het geval de patiënt overdag in de instelling verblijft. Dit kan bijvoorbeeld zijn bij een dagbehandeling of een oriëntatiedag. 10


29

Kinder- en Jeugd In sommige instellingen voor Kinder- en Jeugd psychiatrie komt het voor dat ouders, in het kader van de behandeling van het kind, in de instelling verblijven. De kosten van verblijf voor de ouders wordt in dat geval toegerekend aan de verblijfsdag van het kind. Instellingen kunnen ervoor kiezen hiervoor een aparte verblijfsdagcategorie te registreren (en in rekening te brengen). Er worden voor de ouders dus geen extra verblijfsdagen geregistreerd.

4.3.2

Wanneer registeren

Over het algemeen zal de registratie van verblijfsdagen dagelijks of wekelijks plaatsvinden. Het komt echter ook voor dat aan het einde van de opname periode het aantal verblijfsdagen ‘in bulk’ op de DBC wordt geregistreerd. Als de verblijfsdagen ‘in bulk’ worden geregistreerd, dient dit een aaneengesloten periode te zijn. Het is dus niet toegestaan aan het einde van de looptijd van de DBC het totaal aantal verblijfsdagen van meerdere opname periodes in één keer op de DBC te registreren. Verblijfsdagen worden per patiënt geregistreerd en kunnen niet als groep worden geregistreerd.

4.4

Registratie dagbesteding

4.4.1

Wat registreren

Van dagbesteding is sprake als de instelling voor de patiënt gelegenheden organiseert om de tijd door te brengen op een zinvolle wijze. Er is geen sprake van behandeling, begeleiding of verpleging. Dagbesteding kan zowel voor klinische als ambulante patiënten geregistreerd worden. Er kan alleen geregistreerd worden als de patiënt ook daadwerkelijk aanwezig is. De kostprijs van dagbesteding wordt berekend in eenheden per cliëntuur. Als er dagbesteding wordt geregistreerd voor een bepaalde patiënt, kan door behandelaren voor die patiënt niet tegelijkertijd direct patiëntgebonden tijd worden geregistreerd. Direct patiëntgebonden tijd kan wel voor of na uren dagbesteding geregistreerd worden, maar dus niet gedurende de dagbesteding. De activiteit dagbesteding kan niet in groep worden geregistreerd. In de activiteitenlijst worden de volgende categorieën dagbesteding onderscheiden: Dagbesteding sociaal Dagbesteding activering Dagbesteding educatie Dagbesteding arbeidsmatig Dagbesteding overig Dagbesteding Pré intake, intake en diagnostiek zijn onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Deze activiteiten kunnen ten alle tijden gevat worden in een DBC. Mocht de diagnosestelling leiden tot enkel dagbesteding (al dan niet met ondersteunende begeleiding), dan kan de instelling hiervoor een indicatie aanvragen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De DBC met enkel pré intake, intake en/of diagnostiek kan dan worden gesloten. DBC’s, die naast pré intake, intake, diagnostiek en/of algemeen indirecte tijd alleen dagbesteding (al dan niet met ondersteunende begeleiding) bevatten, worden afgekeurd in de validatie.


30

4.4.2

Afbakening dagbesteding en behandeling

Hierbij geldt de volgende aanpak: - Dagbesteding en behandeling worden gescheiden. - Voor dagbesteding betekent dit dat behandelaars die werkzaam zijn op (en dus inbegrepen zijn in de prijs van) de dagbesteding niet tegelijkertijd direct patiëntgebonden activiteiten van de activiteiten - en verrichtingen lijst kunnen registreren. Een patiënt krijgt óf behandeling óf dagbesteding. De kosten en inzet van de betreffende behandelaar moeten dan verdeeld worden over behandeling en dagbesteding. Dus: dagbesteding en behandeling kan wel volgtijdelijk plaatsvinden, maar niet tegelijkertijd. - Dagbesteding en verblijfsdag kunnen wel tegelijkertijd worden geregistreerd. Een klinisch opgenomen patiënt kan namelijk op die dag dagbesteding krijgen. Dagbesteding: Van dagbesteding is sprake als de instelling voor de patiënt gelegenheden organiseert om de tijd door te brengen op een zinvolle wijze. Er is geen sprake van behandeling, begeleiding of verpleging. Aangezien ervoor gekozen is dagbesteding in uren te registreren, kan het niet voorkomen dat tegelijkertijd uren dagbesteding en uren behandeling worden geregistreerd. Bijvoorbeeld: in het circuit ouderen komen een patiënt op een dag gedurende 6 uur in het kader van het opdoen van sociale contacten naar een instelling. Deze 6 uren dat deze patiënt in de instelling aanwezig is, wordt geregistreerd onder dagbesteding (in uren). Als deze patiënt op dezelfde dag binnen de 6 uur dat hij/zij aanwezig is, eveneens 1 uur een follow up behandelcontact van een psycholoog ontvangt, wordt dit apart geregistreerd. Voor deze patiënt wordt in dit voorbeeld dan 5 uren dagbesteding geregistreerd en 1 uur follow up behandelcontact. Kinder- en jeugd psychiatrie. Voor de KJP geldt dat activiteiten in het kader van educatie onderscheiden worden naar: Klinische school Activiteiten van de klinische school hoeven niet geregistreerd te worden. De klinische school is voor leerplichtige patiënten. Zij wordt niet via de AWBZ gefinancierd. Dit onderdeel valt dan ook buiten de scope van de DBC systematiek. Educatieve therapie Educatieve therapie in het kader van de behandeling kan geregistreerd worden via de registratielijst activiteiten en verrichtingen (overige communicatieve behandeling). Educatieve dagbesteding De uren die door behandelaren worden besteed aan educatieve dagbesteding worden geregistreerd via uren dagbesteding.


31

4.5

Registratie verrichtingen

Naast de registratie van tijdsbesteding, verblijfsdagen en dagbesteding kunnen ook verrichtingen worden geregistreerd. Onder de categorie verrichtingen vallen de registratie van de behandeling van patiënten middels Electro Convulsie Therapie (ECT) en registratie van de ambulante verstrekking van de stof Methadon per maand.

4.5.1 Electro Convulsie Therapie (ECT) Naast de tijdsbesteding van professionals aan de ECT behandeling, kunnen de materiële kosten en de kosten van beroepen die niet voorkomen op de beroepentabel apart aan de DBC worden toegerekend middels de registratie van het aantal behandelingen ECT. In de praktijk komt dit op het volgende neer: Professionals met een beroep voorkomend op de beroepentabel schrijven de tijd die zij aan de ECT behandeling besteden volgens de registratielijst activiteiten- en verrichtingen (Behandeling – Fysische therapie – Electroconvulsietherapie). Het aantal behandelingen ECT wordt geregistreerd. De materiële kosten en de inzet van professionals die een beroep hebben dat niet op de beroepentabel voorkomt (bijvoorbeeld de anesthesist en de verkoeververpleegkundige) worden volgens het kostprijsmodel toegerekend aan een behandeling ECT. Een en ander staat uitgebreid beschreven in het kostprijsmodel DBC GGZ.

4.5.2 Ambulante verstrekking van de stof Methadon De kosten voor de stof Methadon die ambulant door instellingen wordt verstrekt, maken geen deel uit van de productstructuur DBC GGZ. De kosten van de stof Methadon kunnen via een zogenoemd ‘overige product’ naast een DBC gedeclareerd worden 11 . De declaratie van de stof Methadon gaat per maand. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt het overig product en het bijbehorende tarief vast (www.nza.nl). Er wordt gestreefd naar een integraal DBC product waarin de ambulante medicatie (i.c. Methadon) is opgenomen. Om dit op termijn te kunnen bereiken is het noodzakelijk dat de ambulante medicatieverstrekking geregistreerd wordt. Daarom is de verrichting ‘Methadon (ambulante verstrekking per maand)’ toegevoegd aan de activiteiten en verrichtingenlijst. De registratie sluit aan bij de declaratiewijze van het overig product Methadon: per maand. Wanneer Methadon ambulant aan een patiënt wordt verstrekt, wordt dit per maand geregistreerd op de DBC van de patiënt. De verstrekking per maand wordt gezien als 1 verrichting. Dit is ongeacht de hoeveelheid en frequentie van de ambulante Methadonverstrekking in die maand. De tijd voor behandeling van de patiënt en het verstrekken van de stof Methadon (farmacotherapie) kunnen via de activiteiten- en verrichtingenlijst geregistreerd worden. Een DBC met een verrichting Methadon (ambulante verstrekking per maand) dient altijd de activiteit farmacotherapie te bevatten. DBC’s met de verrichting Methadon (ambulante verstrekking per maand) zonder de activiteit farmacotherapie vallen uit in de validatie.

11

De kosten van de stof Methadon dienen uitgesloten te worden van de DBC GGZ-kostprijsberekening.


32

Methadon die aan klinische patiënten wordt verstrekt, wordt niet via de activiteiten- en verrichtingenlijst geregistreerd. De kosten van klinische verstrekte Methadon worden net als de kosten van andere klinisch verstrekte geneesmiddelen via het kostprijsmodel versleuteld naar verblijfsdagen. Voorbeeld Een cliënt is in behandeling voor een heroïne verslaving. Er wordt gedurende 5 maanden ambulant Methadon verstrekt door de GGZ aanbieder. De activiteiten in het kader van de behandeling (bijvoorbeeld communicatieve behandeling en het verstrekken van de methadon) worden respectievelijk via communicatieve behandeling en farmacotherapie op de DBC van de betreffende patiënt geregistreerd. De kosten van de stof Methadon worden maandelijks via een overig product gedeclareerd. Op de DBC van de patiënt wordt aangegeven dat er vijf keer sprake is geweest van maandelijkse ambulante verstrekking van de stof Methadon.

4.6

Uitbesteding van activiteiten

In de praktijk komt het nog al eens voor dat instellingen of praktijken activiteiten uitbesteden aan andere instellingen of praktijken. Zo kan bijvoorbeeld de ECT behandeling of het psychodiagnostisch onderzoek door een GGZ instelling worden uitbesteed aan een daartoe gespecialiseerde zorgaanbieder. Leidraad voor de registratiewijze in deze is te bekijken welke zorgaanbieder de aangeboden activiteiten in rekening brengt bij de zorgverzekeraar. De instelling/ praktijk die de activiteit in rekening brengt aan de zorgverzekeraar, dient zorg te dragen dat deze activiteit terugkomt in het DBC zorgprofiel. Deze instelling die de aangeboden activiteiten als onderdeel van een DBC in rekening brengt, maakt onderlinge afspraken met de instelling die de activiteiten daadwerkelijk levert.


33

BIJLAGE I Definities activiteiten en verrichtingen In deze bijlage zijn de definities opgenomen van de activiteiten en verrichtingen. In bijlage IV is een lijst met activiteiten en verrichtingen opgenomen.

1. Pré intake Op deze activiteit wordt de indirect patiëntgebonden tijdsbesteding geschreven die wordt besteed aan patiënten voorafgaand aan de intake. Het is mogelijk dat een DBC met enkel pré intake niet leidt tot een vervolgtraject en dus niet verder getypeerd zal worden. De DBC kan dan worden afgesloten met reden van sluiten pré intake, intake, diagnostiek. Voorbeelden zijn: proberen te bereiken van een patiënt voor een eerste afspraak, overleg met de verwijzer over de geschiktheid voor verwijzing van een potentiële patiënt. Zoals eerder aangegeven mogen onder pré intake geen activiteiten in het kader van Openbare GGZ of preventie worden geschreven. Op pré intake kan alleen indirect patiëntgebonden tijd worden geregistreerd.

2. Diagnostiek Dit onderdeel omvat alle activiteiten gericht op verduidelijking van de klachten en van de zorgvraag. Onder diagnostiek onderscheiden we de volgende activiteiten: 1.

Intake/screening: alle (gespreks)activiteiten gericht op verduidelijking van de klachten en van de zorgvraag.

2.

Verwerven informatie van eerdere professionals.

3.

Anamnese: betreft het verzamelen van alle noodzakelijke diagnostische informatie bij de patiënt middels gesprekken en vragenlijsten.

4.

Hetero anamnese betreft het verzamelen van alle noodzakelijke diagnostische informatie bij de partner, familie of andere relaties van de patiënt middels gesprekken en vragenlijsten.

5.

Psychiatrisch onderzoek.

6.

Psychodiagnostisch onderzoek (intelligentie, neuropsychologisch, persoonlijkheid).

7.

Orthodidactisch onderzoek.

8.

Vaktherapeutisch onderzoek.

9.

Contextueel onderzoek (gezin, school, et cetera): inschatten van de invloed/beperkingen/mogelijkheden van gezin, school of andere voor het kind/de jeugdige betekenisvolle milieus.

10. Lichamelijk onderzoek. 11. Aanvullend onderzoek (laboratorium, radiologie, klinische neurofysiologie, nucleaire geneeskunde). De professional registreert de patiëntgebonden tijd die hij besteedt aan het aanvragen en (laten) uitvoeren van aanvullend onderzoek. 12. Advisering: diagnostische bevindingen en beleidsadvies bespreken met betrokkenen en in gezamenlijkheid bepalen van het verdere beleid. 13. Overige diagnostische activiteiten.

Op deze activiteiten wordt alle daarmee samenhangende direct en indirect patiëntgebonden tijd geschreven.


34

3. Behandeling Artikel 2.4 Bzv 1. Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden (…). Communicatieve behandeling Hieronder wordt iedere vorm van behandeling verstaan waarbij communicatie op zichzelf het belangrijkste instrument is om tot vermindering van klachten of symptomen te komen. Het begrip omvat wat vroeger ook wel ‘gespreksbehandeling’ werd genoemd, maar biedt tevens ruimte voor elektronische of schriftelijke communicatie en voor non-verbale communicatietechnieken. De categorie communicatieve behandeling is onderverdeeld in de volgende groepen: •

Follow-up behandelingscontact: hierbij wordt het beloop van de klachten en symptomen vastgelegd in het vervolg op een eerder ingestelde behandeling van welk soort dan ook. Zo nodig wordt de eerder ingestelde behandeling aangepast en worden adviezen gegeven met betrekking tot het dagelijks functioneren van de patiënt.

•

Steunend en structurerend behandelingscontact: ter vermindering van klachten en symptomen en verandering van habituele gedragspatronen, wordt gericht gebruik gemaakt van empathie, confrontatie, cognitieve herordening en gedragsveranderende technieken.

•

Psychotherapie: is opgesplitst in een aantal mogelijke soorten psychotherapie. Met name zijn die vormen genoemd die steunen op de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek of op de professionele traditie. Daarnaast is een categorie ‘overig’ opgenomen (denk bijvoorbeeld aan vormen van psychotherapie die niet in de registratielijst worden genoemd zoals kinderpsychotherapie, familieopstellingen, milieutherapie et cetera).

•

Overige (communicatieve) behandelcontacten betreffen alle activiteiten die vallen onder communicatieve behandeling maar niet zijn te plaatsen onder de hierboven genoemde groepen. Onder deze categorie kunnen we onder andere de volgende activiteiten rekenen: psycho-educatie, training patiënten, ouder-groepstraining, videohometraining, instructies, et cetera. Ook de somatische activiteiten en logopedie kunnen onder deze activiteit worden weggeschreven.

Op deze activiteiten wordt alle daarmee samenhangende patiëntgebonden tijd geschreven. Preventieve activiteiten die in het kader van het behandeltraject van de cliënt plaatsvinden, kunnen worden weggeschreven als directe tijd onder overige (communicatieve) behandelcontacten bijvoorbeeld leefstijltraining, educatieve behandeling et cetera.


35

Farmacotherapie Farmacotherapie betreft de medicamenteuze behandeling van psychiatrische en somatische aandoeningen bij patiënten (zowel klinisch als ambulant). Op deze activiteit wordt de directe en indirecte patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot het voorschrijven en toepassen van farmacotherapie (het consult). Fysische therapie Dit betreft de behandeling met behulp van fysische technieken. Daarbij worden fysische stimuli (zoals elektriciteit, magnetische golven et cetera) op (delen van) de hersenen gericht. De toediening van de stimuli kan binnen de schedel plaatsvinden, door de schedel heen of via afferente zenuwbanen. Deze vormen van behandeling zijn sterk in ontwikkeling. Vooralsnog is in de lijst volstaan met het opnemen van elektroconvulsietherapie, lichttherapie en transcraniële magnetische stimulatie. Er is echter ook een categorie ‘overige’ toegevoegd (voor bijvoorbeeld ‘Deep Brain Stimulation’). De professionals registreren de door hen bestede patiëntgebonden tijd op deze activiteiten. Voor electroconvulsietherapie geldt dat de materiële kosten en de inzet van beroepen die niet voorkomen op de beroepentabel (bijvoorbeeld anesthesist, verkoeververpleegkundige) in kaart worden gebracht via registratie van een verrichting/behandeling ECT. Vaktherapie Vaktherapie is een verzamelnaam voor behandelingen die worden gekenmerkt door het non-verbale en ervaringsgerichte karakter. We onderscheiden daarbinnen de tijdsbesteding aan de volgende activiteiten: •

Creatieve therapie, zoals drama-, beeldende, muziek-, en danstherapie.

•

Psychomotorische therapie, gericht op één of meerdere componenten van de elementen beweging, expressie en interactie.

Op deze activiteit wordt de patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot het toepassen van vaktherapie. Fysiotherapie Op deze activiteit wordt de patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot fysiotherapeutische behandeling zoals bedoeld in de NZa-tarievenlijst ziekenhuizen. Ergotherapie Op deze activiteit wordt de patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot ergotherapeutische behandeling zoals bedoeld in de NZa-tarievenlijst ziekenhuizen.

4.

Begeleiding

Begeleiding betreft methodisch verantwoorde beïnvloeding (doelgericht, bewust, procesmatig en systematisch) van een patiënt of patiëntsysteem, waarbij de verantwoording ligt bij de patiënt. In tegenstelling tot behandeling is het niet gericht op fundamentele verbetering maar op emotionele opvang, herstel of verbetering in sociaal functioneren geplaatst tegen de achtergrond van een reëel perspectief. Activerende begeleiding Activerende begeleiding omvat door een instelling te verlenen activerende activiteiten gericht op het herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek.


36

Ondersteunende begeleiding Ondersteunende begeleiding (OB) omvat ondersteunende activiteiten in verband met een psychiatrische aandoening of beperking, , gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling. In de meeste gevallen zal OB niet onder de 2e lijns curatieve GGZ vallen. Het College voor Zorgverzekeringen geeft aan dat alleen wanneer de OB strikt noodzakelijk is om de behandeling te laten slagen, dit onder de Zorgverzekeringswet valt. OB is in dat geval namelijk een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling (geneeskundige zorg) en dit betekent dat de behandelaar ook de OB direct aanstuurt. OB kan in dit geval naast de behandelactiviteit geregistreerd worden op de DBC van de betreffende patiënt. Pré intake, intake en diagnostiek zijn onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Deze activiteiten kunnen te allen tijde gevat worden in een DBC. Mocht de diagnosestelling leiden tot enkel Ondersteunende begeleiding, dan kan de instelling hiervoor een indicatie aanvragen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De DBC met enkel pré intake, intake en/of diagnostiek kan dan worden gesloten. DBC’s die alleen OB al dan niet in combinatie met pré intake en/of intake/ diagnostiek en/of algemeen indirecte tijd en/of dagbesteding en/of verblijf zonder overnachting bevatten, worden afgekeurd in de validatie. 5.

Verpleging

Verpleging Verpleging in het kader van de Zvw kan als onderdeel van geneeskundige zorg (artikel 2.4 Bzv) voorkomen. Werkzaamheden die verpleegkundigen verrichten in het kader van geneeskundige zorg, behoren tot de prestatie geneeskundige zorg. In artikel 2.10 Bzv wordt er op gewezen dat verpleging een onderdeel kan zijn van verblijf. Tot slot is verpleging als afzonderlijke prestatie mogelijk in verband met medisch-specialistische zorg, maar zonder verblijf (artikel 2.11 Bzv).

6. Crisisopvang Crisiscontacten kunnen via de activiteiten en verrichtingen registratie op twee manieren geregistreerd worden, namelijk binnenof buiten kantooruren. Afhankelijk van het geval of het crisiscontact op de locatie van de instelling/ praktijk plaatsvindt of elders, kan reistijd bij deze activiteiten worden geregistreerd. De psychiatrische crisisinterventie thuis en psychiatrische intensieve thuiszorg kan dus worden geregistreerd door registratie van een crisiscontact binnen – of buiten kantooruren én registratie van reistijd.

Er is geen sprake van crisis indien een opgenomen klinische patiënt terugvalt op de 24-uurszorg van de afdeling (beschikbaarheids- en bereikbaarheidsdiensten). Er is wel sprake van crisis indien: -

spoedeisende hulp noodzakelijk is (binnen 24 uur) en er sprake is van onverwachte en onvoorspelbare gebeurtenissen waardoor sprake is van dreigende suïcide, ernstige gedragsproblemen, problemen met openbare orde, wegvallende steunfactoren, BOPZ-opname;

-

er sprake is van kortstondigheid;

-

er primair sprake is van een opvangende/beschermende voorziening en niet een individueel behandelaanbod;

-

de patiënt als zodanig wordt verwezen door eigen behandelaars (bij interne aanmelding: patiënt is al intern als klinische of ambulante patiënt op afspraak);

-

de patiënt als zodanig verwezen wordt door: huisarts, politie, GGD, algemeen maatschappelijk werk, het ziekenhuis (bij externe aanmelding: patiënt bevindt zich op moment van crisis buiten de instelling).

Crisiscontact binnen kantooruren Een patiëntgebonden contact bij acute en/of niet-geplande problematiek, dat plaatsvindt in het kader van de 7x24-uursdienst op maandag tot en met vrijdag, niet zijnde een feestdag, waarbij de (indirect of direct) patiëntgebonden tijd 50% of meer valt binnen de periode van 08.00 - 18.00 uur.


37

Crisiscontact buiten kantooruren Een patiëntgebonden contact bij acute en/of niet-geplande problematiek, dat plaatsvindt in het kader van de 7x24-uursdienst op zaterdagen, zondagen en feestdagen en ieder patiëntgebonden contact bij acute problematiek in het kader van de 7x24uursdienst op werkdagen waarbij de (indirect of direct) patiëntgebonden tijd voor meer dan 50% valt buiten de periode van 08.00-18.00 uur.

7. Algemeen indirecte tijd

Onder de categorie algemeen indirecte tijd zijn de volgende activiteiten opgenomen: -

Zorgcoördinatie

-

No show

-

Interne patiëntbespreking (MDO)

-

Extern mondeling overleg met derden buiten de instelling over de hulpverlening of naar aanleiding daarvan (bijvoorbeeld met een onderwijsinstelling).

-

Verslaglegging algemeen zoals bijvoorbeeld correspondentie over of namens de patiënt of een ontslagbrief.

-

Activiteiten in verband met juridische procedures (bijvoorbeeld naar aanleiding van IBS of BOPZ).

-

Regelen tolken: de tijdsbesteding van een professional die is gemoeid met het regelen van een tolk voor een activiteit of verrichting die face-to-face wordt uitgevoerd.

Zorgcoördinatie Zorgcoördinatie heeft ten doel om alle zorg die een individuele patiënt van de eigen instelling met complexe problematiek op enig moment nodig zou kunnen hebben voor hem/haar beschikbaar te kunnen maken en op elkaar af te stemmen. De tijdsbesteding aan alle activiteiten die in dit kader ten behoeve van deze individuele patiënt worden uitgevoerd, wordt op deze activiteit geregistreerd. Professionals kunnen hun tijd op de activiteit zorgcoördinatie verantwoorden indien er sprake is van coördinerende activiteiten ten behoeve van de patiënt ‘over de muren van de afdeling of instelling heen’. Dit kan betrekking hebben op: •

ofwel coördineren van de zorg van verschillende professionals of afdelingen binnen een instelling;

•

ofwel coördineren van de zorg van de eigen zorginstelling en andere zorginstellingen en instanties.

Alle overige coördinerende activiteiten die direct samenhangen met het uitvoeren van de op deze lijst genoemde activiteiten en verrichtingen, vallen hier dus niet onder. Tevens vallen hier niet onder de coördinerende activiteiten die voor groepen patiënten of voor de gehele instelling worden uitgevoerd. No show Het komt voor dat patiënten niet verschijnen op gemaakte afspraken zodat er ‘loze ruimte’ ontstaat in de agenda van de professional. Dit wordt wel aangeduid als ‘no show’. No show is een gepland patiëntcontact met een professional, waarop de patiënt niet verschijnt, terwijl de patiënt niet binnen een (werkdag)termijn van 24 uur voorafgaand aan de afspraak heeft afgezegd.

Het registreren van no show geldt alleen in de volgende situaties: • •

De patiënt heeft zich niet uiterlijk 24 uur vóór de geplande afspraak afgemeld. Het betreft een individuele afspraak met de patiënt. Dat betekent dat er dus geen ‘no show’ wordt geregistreerd als een patiënt afwezig is tijdens een groepsbehandeling.

•

De behandelaar heeft geen andere activiteiten in de no show tijd kunnen uitvoeren.


38

Interne patiëntbespreking (MDO) De tijdsbesteding van een professional die is gemoeid met het voeren van overleg met collega-professionals (dus binnen de eigen instelling) over de hulpverlening aan patiënten ter voorbereiding of naar aanleiding van de uitvoering van een activiteit of verrichting. Ten aanzien van de interne patiënten bespreking, (het Multi disciplinair overleg) geldt dat veelal sprake is van een groepsgewijze bespreking. Meerdere behandelaars bespreken meerdere patiënten tijdens een overleg. Alle behandelaren registreren de totale bestede tijd (totale duur van het MDO) op deze activiteit. Deze tijd wordt verdeeld over de DBC’s van alle tijdens het MDO besproken patiënten.

Voorbeeld Er vindt een MDO plaats met 3 behandelaars waar 6 patiënten aan bod komen. Het MDO duurt 60 minuten. De 3 behandelaren verdelen nu elk het door hen bestede uur MDO over alle 6 besproken patiënten. Dat wil zeggen dat elke patiënt 10 minuten tijd krijgt bijgeschreven van elk van de 3 behandelaars (dit betekent dat in totaal 30 minuten MDO wordt geregistreerd per DBC van de besproken patiënten). Feitelijk geldt hier de spelregel voor groepsbehandeling waarbij in dit geval meerdere behandelaars betrokken zijn.

Extern overleg De tijdsbesteding van een professional die is gemoeid met het voeren van overleg met derden (dus buiten de eigen instelling) over de hulpverlening of naar aanleiding daarvan (bijvoorbeeld: een consult dat plaatsvindt tussen een professional en een leraar over een kind dat in behandeling is).

Verslaglegging algemeen Verslaglegging algemeen zoals bijvoorbeeld correspondentie over of namens de patiënt of een ontslagbrief.

Activiteiten i.v.m. juridische procedures (IBS, BOPZ) Administratieve activiteiten, correspondentie, etc. in verband met juridische of gerechtelijke procedures van een patiënt.

Regelen tolken De tijdsbesteding van een professional die is gemoeid met het regelen van een tolk voor een activiteit of verrichting die faceto-face wordt uitgevoerd. 8. Verblijf Verblijf wordt geregistreerd in aanwezigheidsdagen. Afwezigheidsdagen (bijvoorbeeld voor weekend- of vakantieverlof) worden niet geregistreerd op de DBC van de patiënt. DBC’s die alleen verblijf zonder overnachting al dan niet in combinatie met pré intake en/of algemeen indirecte tijd en/of dagbesteding en/of ondersteunende begeleiding bevatten, worden afgekeurd in de validatie. Artikel 2.10 Bzv 1. Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen. 3. In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 365 dagen.


39

9. Dagbesteding Dagbesteding wordt geregistreerd op basis van uren aanwezigheid. Dagbesteding sociaal (ontmoeting). De meest basale functie van een dagactiviteitencentrum is de ontmoetingsfunctie. De inloopfunctie wordt beschouwd als de meest "laagdrempelige" functie in het kader van dagen arbeidsmatige activiteiten. Het gaat hierbij dan ook vooral over de beschikbaarheidfunctie. Dat betekent onder meer dat aan deelnemers over het algemeen geen stringente eisen worden gesteld voor wat betreft de deelname aan de inloop.

Dagbesteding activering gaat verder dan alleen anderen ontmoeten en betreft deelname aan recreatieve, creatieve of sportieve activiteiten. Tekenen en schilderen bijvoorbeeld, maar ook gipsgieten, kleding maken, tuinieren, voetballen, zwemmen of sjoelen. (Re-)creatieve activiteiten worden over het algemeen groepsgewijs aangeboden. De deelname is niet verplicht, maar wel minder vrijblijvend dan bij de inloop. Het aantal patiënten varieert per type (re-)creatieve activiteit van enkele patiënten tot wel twintig. Voor incidentele activiteiten, bijvoorbeeld jaarlijkse uitstapjes, kan het aantal patiënten nog groter zijn.

Dagbesteding educatie. Te denken valt aan een computercursus, een cursus boekbinden, lijsten maken, gitaarspelen, tekenen, bloemschikken, drama en toneel, enzovoorts. Ook bij de educatieve activiteiten is er over het algemeen sprake van een vast weekprogramma en een groepsgewijs aanbod. Ook hier is de deelname niet verplicht, maar omdat het de bedoeling is dat de patiënten er iets van opsteken, is de deelname minder vrijblijvend dan bij de recreatieve activiteiten.

Dagbesteding arbeidsmatig. Arbeidsmatige activiteiten zijn gestructureerde activiteiten. Begeleiders en deelnemers maken afspraken over de werkzaamheden die verricht zullen worden. De activiteiten zijn gericht op het opdoen van arbeidsvaardigheden en -ervaring. De zorginstelling kan een functie vervullen in de begeleiding van patiënten die aan het werk willen in het reguliere arbeidsproces. Het gaat hierbij om onbetaalde werkzaamheden. Wel komt het in de praktijk voor dat een beperkte onkostenvergoeding wordt verstrekt. Er zijn duidelijke afspraken gemaakt over het aantal dagdelen dat de patiënt werkzaam is en het tijdstip waarop de werkzaamheden verricht worden. De volgende punten zijn hierbij van belang: -

arbeidsmatige activiteiten hebben betekenis in het kader van persoonlijke ontplooiing en verkenning van individuele mogelijkheden (bijvoorbeeld gericht op het opdoen van arbeidservaring of gericht op het toeleiden naar een (on-)betaalde baan);

-

arbeidsmatige activiteiten zijn gericht op het aanleren en/of onderhouden van arbeidsvaardigheden (het DAC als stimulerend oefenmilieu);

-

arbeidsmatige activiteiten zijn gericht op persoonlijk en maatschappelijk herstel van mensen met psychiatrische en/of psychische problemen en dragen op die manier bij aan de bevordering van maatschappelijke (her-)integratie;

-

arbeidsmatige activiteiten hebben een stabiliserend effect op het dagelijks leven van de patiënten en dragen op die manier bij aan het voorkomen van isolement, terugval en decompensatie.

Essentieel voor arbeidsmatige activiteiten is: -

dat er een overeenkomst (mondeling dan wel schriftelijk) bestaat tussen de individuele patiënt en de organisatie waarin geregeld is wat er van elkaar wordt verwacht;

-

dat er sprake is van activiteiten die gericht zijn op een toeleidingstraject naar (betaalde of onbetaalde) arbeid in een andere setting of dat er sprake is van arbeidsmatige activiteiten als dagbesteding die plaats blijven vinden in het activiteitencentrum.

Pré intake, intake en diagnostiek zijn onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Deze activiteiten kunnen ten alle tijden gevat worden in een DBC. Mocht de diagnosestelling leiden tot enkel dagbesteding (al dan niet met Ondersteunende begeleiding), dan kan de instelling hiervoor een indicatie aanvragen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De DBC met enkel pré intake,


40

intake en/of diagnostiek kan dan worden gesloten. DBC’s die alleen dagbesteding al dan niet in combinatie met pré intake en/of intake/ diagnostiek en/of algemeen indirecte tijd en/of ondersteunende begeleiding en/of verblijf zonder overnachting bevatten, worden afgekeurd in de validatie. 10. Verrichting Verrichtingen worden geregistreerd in aantallen: ECT per behandeling en Methadon per maand waarin de stof Methadon ambulant is verstrekt.

ECT De materiële kosten en de inzet van professionals die niet voorkomen op de beroepentabel (zoals bijvoorbeeld de anesthesist) worden in kaart gebracht via de registratie van het aantal behandelingen ECT. Zie hiervoor ook de toelichting in hoofdstuk 4 en het kostprijsmodel versie 11.

Methadon (ambulante verstrekking per maand) Wanneer Methadon aan een patiënt wordt verstrekt, wordt dit per maand geregistreerd op de DBC van de patiënt. Ambulante verstrekking in een maand wordt gezien als 1 verrichting. Dit is ongeacht de hoeveelheid en frequentie van de ambulante Methadonverstrekking in die maand. De kosten voor Methadon die ambulant wordt verstrekt, worden uitgesloten van de kostprijsberekening. De tijd voor behandeling van de patiënt en het verstrekken (de overdracht) van de stof Methadon (farmacotherapie) kunnen via de activiteiten- en verrichtingenlijst geregistreerd worden.

Een DBC met een verrichting Methadon (ambulante verstrekking per maand) dient altijd de activiteit farmacotherapie te bevatten. DBC’s met de verrichting Methadon (ambulante verstrekking per maand) zonder de activiteit farmacotherapie vallen uit in de validatie.


41

Bijlage II De Beroepentabel


42


43

BIJLAGE III Typeringslijst DBC-typeringslijst Geestelijke Gezondheidszorg Versie 2009, F1.0

IDENTIFICATIEGEGEVENS Eerste letter voornaam Tussenvoegsel Geboortenaam patiënt Geboortedatum patiënt Geslacht Patiëntnummer Hoofdbehandelaar Instelling Circuit Startdatum DBC o Nieuwe patiënt o Bestaande patiënt Geopend door Einddatum DBC o o o o o

Reden voor afsluiting bij patiënt/ niet bij behandelaar Reden voor afsluiting bij behandelaar/ om inhoudelijke redenen In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld Afsluiting administratief of vanwege openen vervolg DBC Afsluiting na alleen pré-intake/ intake/ diagnostiek/crisisopvang

ZORGTYPE

o o o o o o o o o o o o o o

1 Initiële zorgtypen 01 Reguliere zorg 02 Eenmalig spoedeisend consult/ crisisinterventie 03 Acute opname 04 Intercollegiaal consult 05 Medebehandeling 06 Second opinion 07 Zorg op basis van tertiaire verwijzing 08 Langdurig periodieke controle (bij overname) 09 Bemoeizorg 10 Rechterlijke machtiging 11 Inbewaringstelling 15 Ondertoezichtstelling 16 Rechterlijke machtiging met voorwaarden 17 Jeugdstrafrecht

o o o o o o o o o

2 Vervolg zorgtypen 01 (Langdurige periodieke) controle 02 Voortgezette behandeling 03 Uitloop 04 Exacerbatie/ recidive 05 Bemoeizorg 06 Rechterlijke machtiging 10 Ondertoezichtstelling 11 Rechterlijke machtiging met voorwaarden 12 Jeugdstrafrecht


44

DIAGNOSE o.b.v. DSM IV De diagnose wordt op de typeringslijst vastgelegd met behulp van de integrale vastlegging van alle assen van de DSMIV-TR (‘grijze boekje’ 1e druk 2001). In het model DBC GGZ wordt uitgegaan van de ICD-9-CM.

As 1

Klinische stoornissen

Er kan niet gekozen worden voor 799.9 'diagnose uitgesteld'. Er kan wel worden gekozen voor V71.09 'geen diagnose of aandoening op As 1'. Voor kinderen < 4 jaar kunnen op As 1 de volgende diagnoses geregistreerd worden volgens de DC: 0-3 o 100 Traumatische stressstoornis o 200 Affectieve stoornis o 300 Aanpassingsstoornis o 400 Regulatiestoornis o 500 Stoornis in slaapgedrag o 600 Stoornis in eetgedrag o 700 Stoornis in relatie en communicatie

As 2 Aanwezig o o o o o o o o o o o o o

Persoonlijkheidsstoornissen Trekken van o o o o o o o o o o o

301.0 301.20 301.22 301.7 301.83 301.50 301.81 301.82 301.6 301.4 301.9 799.9 V71.09

Paranoide persoonlijkheidsstoornis Schizoide persoonlijkheidsstoornis Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Antisociale persoonlijkheidsstoornis Borderline persoonlijkheidstoornis Theatrale persoonlijkheidstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Afhankelijke persoonlijkheidstoornis Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornis NAO Diagnose of aandoening op As II uitgesteld Geen diagnose of aandoening op As II

Persoonlijkheidsstoornissen kunnen geregistreerd worden als 'aanwezig' of 'trekken van'. * Deze antwoordcategorieën sluiten elkaar per As 2 stoornis uit. * De stoornissen kunnen echter wel naast elkaar geregistreerd worden (nevendiagnoses) en sluiten elkaar dus niet uit. Bij 799.9 en V71.09 kan alleen voor 'aanwezig' en niet voor 'trekken van' gekozen worden. Deze categorieën sluiten de andere stoornissen op As 2 wel uit. Voor kinderen < 4 jaar kunnen op As 2 de volgende diagnoses geregistreerd worden volgens de DC: 0-3 o 901 Te veel betrokken o 902 Te weinig betrokken o 903 Verontrustend/ gespannen o 904 Dreigend/ vijandig o 905 Gemengd (combinatie van overige factoren) o 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel) Welke diagnose is de primaire diagnose (de aanleiding voor het starten van de DBC)? o As 1 invullen betreffende ICD-code of code volgens DC: 0-3….. (As I danwel de V-code) o As 2 invullen betreffende code persoonlijkheidsstoornis danwel code volgens DC:0-3…… Bij het stellen van de primaire diagnose kan niet gekozen worden voor 799.9 en V71.09 op de Assen 1 en 2. Ook kan geen primaire diagnose worden toegewezen aan de codes voor zwakzinnigheid en zwakbegaafdheid (hieronder vallen ook de codes voor stoornissen in de kindertijd op As2).

As 3

Somatische aandoeningen

Op As 3 kan gekozen worden voor drie mogelijkheden . o Geen of geen relevante diagnose op As 3 o Diagnose op As 3, enkelvoudig o Diagnose op As 3, complex De As 3 binnen de DSM IV classificatie is bedoeld om somatische aandoeningen vast te leggen die mogelijk een relatie hebben met de psychische stoornis op As 1 of As 2 (niet oorzakelijk) en die van invloed zijn op de behandeling van de As 1 of As 2 stoornis. Somatische aandoeningen die geen consequenties hebben op de behandeling van de As 1 of As 2 stoornis (bijvoorbeeld patiënt is verkouden) hoeven niet op As 3 geregistreerd te worden. Somatische diagnoses die een directe relatie hebben met de As 1 of As 2 stoornis worden gescoord op As 1 of As 2 (bijvoorbeeld delirium door een somatische aandoening). Bij de As 3 registratie kunt u kiezen uit bovenstaande drie mogelijkheden. U kiest voor geen of geen relevante diagnose op As 3, wanneer er geen somatische aandoening aanwezig is of de somatische aandoening heeft geen consequenties voor de behandeling van de patiënt. Als er sprake is van één of meerdere somatische aandoening(en), dan wordt het onderscheid gemaakt naar zwaarte; de somatische aandoening is enkelvoudig (wel consequenties, maar niet veel) danwel complex (veel consequenties). De beoordeling hiervan wordt overgelaten aan de hoofdbehandelaar.


45

As IV

Psychosociale en omgevingsfactoren o o o o o o o o o o

As V

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Problemen binnen de primaire steungroep Problemen verbonden aan de sociale omgeving Studie / scholingsproblemen Werkproblemen Woonproblemen Financiële problemen Problemen met de toegankelijkheid van gezondheidsdiensten Problemen met justitie/ politie of met de misdaad Andere psychosociale en omgevingsproblemen Diagnose of aandoening niet aanwezig

GAF score/CGAS score

Beoordeling GAF/ CGAS startdatum 1 Huidig 2 Hoogste laatste jaar o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Beoordeling GAF/ CGAS einddatum 3 Eind o o o o o o o o o o o

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

GAF/ CGAS score 0 GAF/ CGAS score 1-10 GAF/ CGAS score 11-20 GAF/ CGAS score 21-30 GAF/ CGAS score 31-40 GAF/ CGAS score 41-50 GAF/ CGAS score 51-60 GAF/ CGAS score 61-70 GAF/ CGAS score 71-80 GAF/ CGAS score 81-90 GAF/ CGAS score 91-100

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

GAF/ CGAS score 0 GAF/ CGAS score 1-10 GAF/ CGAS score 11-20 GAF/ CGAS score 21-30 GAF/ CGAS score 31-40 GAF/ CGAS score 41-50 GAF/ CGAS score 51-60 GAF/ CGAS score 61-70 GAF/ CGAS score 71-80 GAF/ CGAS score 81-90 GAF/ CGAS score 91-100


46

Versie 2009, F1.0

eenheden / aantallen

Indirecte tijd, reistijd

Indirect patiëntgebonden tijd, (voorbereiden activiteit, verslaglegging ivm activiteit)

Activiteiten en verrichtingen

Direct patiëntgebonden tijd

BIJLAGE IV Activiteiten en verrichtingenlijst

Registratie door administratie

Tijdsregistratie behandelaars = invoer tijdsregistratie = invoer aantallen / eenheden

1

Pré intake

2

Diagnostiek 1 Intake en screening 2 Verwerven informatie van eerdere behandelaars 3 Anamnese / vragenlijsten 4 Hetero anamnese 5 Psychiatrisch onderzoek 6 Psychodiagnostisch onderzoek 1 Intelligentie 2 Neuropsychologisch 3 Persoonlijkheid 7 Orthodidactisch onderzoek 8 Vaktherapeutisch onderzoek 9 Contextueel onderzoek (gezin, school, etc) 10 Lichamelijk onderzoek 11 Aanvullend onderzoek (lab, rad, klin.neur.fys, nucl.gen.) 12 Advisering 13 Overige diagnostische activiteiten

3

Behandeling 1 Communicatieve behandeling 1 Follow up behandelcontact 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep 2 Steunend en structurerend behandelcontact 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep 3 Psychotherapie 1 Psychoanalyse 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep 2 Psychodynamische psychotherapie 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep 3 Gedragstherapie 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep


47

4

5

6

7

8

4

Cognitieve gedragstherapie 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep Interpersoonlijke therapie 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep Cliënt gerichte therapie 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep Systeemtherapie 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep Overig psychotherapie 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep

Overige (communicatieve) behandeling 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep

2

Farmacotherapie

3

Fysische therapie 1 Elektroconvulsietherapie 2 Lichttherapie 3 Transcraniële magnetische stimulatie 4 Overig behandeling fysische technieken

4

Vaktherapie 1 Creatieve therapie (drama, beeldend, muziek, dans, tuin, etc) 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep 2 Psychomotorische therapie (beweging, expressie, interactie) 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep 3 Vaktherapie overig 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep


48

4

5

Fysiotherapie 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt

6

Ergotherapie 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt

Begeleiding 1 Activerend begeleidingscontact 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep 2 Ondersteunend begeleidingscontact 1 patiënt individueel 2 patiënt in groep 3 systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt 4 systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt individueel 5

systeem (gezin/paar/ouders) zonder patiënt in groep

5

Verpleging 1 Verpleging

6

Crisisopvang 1 Crisiscontact binnen kantooruren 2 Crisiscontact buiten kantooruren

7

Algemeen indirecte tijd 1 Zorgcoördinatie 2 No show 3 Interne patiëntbespreking (MDO) 4 Extern overleg met derden (buiten de instelling) 5 Verslaglegging algemeen (b.v. ontslagbrief, correspondentie) 6 Activiteiten ivm juridische procedures (b.v. IBS, BOPZ) 7 Regelen tolken

8

Verblijf (per verblijfsdag) 1 Verblijf kinderen en jeugdigen 1-6: Verblijf kinderen en jeugdigen 1, 2, 3, 4, 5, 6*

9

aantal verblijfsdagen

2

Verblijf ouderen 1-6: Verblijf ouderen 1, 2, 3, 4, 5, 6*


3

Verblijf volwassenen kort 1-6: Verblijf volwassenen kort 1, 2, 3, 4, 5, 6*


4

Verblijf verslavingszorg 1-6: Verblijf verslavingszorg 1, 2, 3, 4, 5, 6*


5

Verblijf forensisch 1-6: Verblijf forensisch 1, 2, 3, 4, 5, 6*


6

Verblijf volwassenen lang 1-6: Verblijf volwassenen lang 1, 2, 3, 4, 5, 6*


Dagbesteding (per uur) 1 Dagbesteding sociaal (ontmoeting) 2 Dagbesteding activering (dagactiviteiten) 3 Dagbesteding educatie 4 Dagbesteding arbeidsmatig 5 Dagbesteding overig

aantal uren aantal uren aantal uren aantal uren aantal uren

10 Verrichting 1 Electroconvulsietherapie 2 Methadon (ambulante verstrekking per maand) * verblijfsdag categorie 6 is gereserveerd voor de registratie van verblijfsdagen zonder overnachting


aantal behandelingen verstrekking per maand

49

December 2009 Opinie bestuur V&VN afdeling SPV over de discussie rond behandelverantwoordelijkheid en antwoord op veel gestelde vragen

Recommend Documents