De toegevoegde gezondheidswinst per verzekeraar en kwaliteitsconcurrentie tussen zorgaanbieders Rein Halbersma en Misja Mikkers Kwaliteitsconcurrentie tussen zorgaanbieders komt nog niet goed op gang vanwege de beperkte transparantie voor consumenten en de beperkte prikkels voor verzekeraars. De publicatie en eventueel het belonen van de toegevoegde gezondheidswinst per verzekeraar kan zowel consumenten als verzekeraars in beweging brengen en een belangrijke impuls geven aan kwaliteitsconcurrentie tussen zorgaanbieders. De Nederlandse zorgsector bevindt zich in een periode van transitie. Van een systeem waarin centrale aanbodregulering door de overheid, collectieve onderhandelingen en hiërarchische beslisstructuren centraal stonden, gaat Nederland naar een systeem waarin beslissingsbevoegdheden gedecentraliseerd worden naar de zorgprofessionals (zorgaanbieders en verzekeraars). In deze hervorming wordt het bouwregime losgelaten, is de contracteerplicht op veel gebieden afgeschaft en wordt de prijsvorming gedereguleerd. De centrale idee achter concurrentie in de gezondheidszorg is dat zorgaanbieders concurreren om contracten met verzekeraars. Verzekerden concurreren op hun beurt om verzekerden op de polismarkt. De preferenties van verzekerden zouden moeten leiden tot het concurreren tussen zorgaanbieders op de dimensies prijs, kwaliteit en toegankelijkheid. De NZa constateert in haar laatste overzicht (NZa, 2013b) dat de prijsontwikkeling in het geliberaliseerde deel van de ziekenhuiszorg positief is. De NZa constateert verder dat de aandacht voor kwaliteit wel is toegenomen in de onderhandelingen tussen verzekeraars, maar dat kwaliteitsconcurrentie tussen zorgaanbieders nog geen grote rol speelt. In dit artikel wordt eerst ingegaan op de redenen dat kwaliteitsconcurrentie niet goed van de grond komt. Daarna wordt een voorstel geformuleerd om de concurrentie tussen zorgaanbieders op de dimensie kwaliteit te vergroten door de toegevoegde gezondheidswinst per verzekeraar te publiceren en of verzekeraars te belonen voor de toegevoegde gezondheidwinst van hun verzekerdenpopulatie. Tenslotte wordt ingegaan op de gevolgen voor de zorguitgaven van het voorstel.
Zorgconsumenten kunnen niet zelfstandig “shoppen” Vanwege de bijzondere eigenschappen van het product zorg is het voor zorgconsumenten lastig om volledig zelfstandig te “shoppen” voor zorg (Arrow, 1963). Dit heeft drie hoofdoorzaken. In de eerste plaats is de vraag naar zorg erg onvoorspelbaar en potentieel zeer kostbaar. Consumenten weten dus zelden of en wanneer ze zorg nodig hebben, en of ze dit kunnen betalen. Ten tweede is de zorgvraag sterk individueel bepaald. Dit maakt het zoeken naar en coördineren van de gepaste zorg een tijdrovend en kostbaar proces. Ten derde is het zeer lastig, zowel vooraf als achteraf, te bepalen of de genoten zorg effectief zal zijn of is geweest. Dit zogeheten ervaringskarakter en reputatiekarakter van zorg maakt het moeilijk voor consumenten om de kwaliteit van zorg te beoordelen. Het “shoppen” naar zorg vindt in de praktijk dan ook plaats op een aantal secundaire zorgmarkten, zoals de zorgverzekeringsmarkt, de markt voor huisartsenzorg en de ziekenhuiszorgmarkt. Aanbieders op deze zorgmarkten worden vervolgens in diverse ranglijsten gescoord op een scala van kwaliteitsindicatoren, gerelateerd aan input, proces en uitkomsten van het zorgproces. In het Nederlandse stelsel ziet de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toe op de minimumkwaliteit van zorgaanbieders en de NZa op de transparantie (vergelijkbaarheid, toegankelijkheid) van de kwaliteitsinformatie.
8
VGE Bulletin – December 2013
Patiënten benutten kwaliteitslijstjes van zorgaanbieders nog onvoldoende In de filosofie van de Zorgverzekeringswet wordt de transparantie van kwaliteit als de belangrijkste drijver van kwaliteitsconcurrentie gezien. De idee is dat patiënten hun keuze voor een bepaalde zorgaanbieder baseren op basis van kwaliteitsinformatie die door zorgaanbieders wordt verstrekt. Omdat patiënten een voorkeur hebben voor polissen waarin hun voorkeursaanbieders zijn opgenomen, wordt de onderhandelingsmacht van die zorgaanbieder vergroot in de onderhandelingen over een contract tussen verzekeraar en die zorgaanbieder. Uit de literatuur (zie voor een overzicht Halbersma, 2008) over de effecten van kwaliteitsindicatoren, blijkt dat het openbaarbaar maken van kwaliteitsinformatie van zorgaanbieders het kwaliteitsniveau verhoogt. Cutler et al. (2004) maken bijvoorbeeld een analyse van de hartchirurgie kwaliteitsinformatie in New York State. Zij komen tot de volgende twee conclusies: 1. De kwalitatief minder goede instellingen verloren volume in het jaar na openbaarmaking van de kwaliteitsinformatie. 2. De kwalitatief slechtere ziekenhuizen wisten na een jaar hun gestandaardiseerde mortaliteitcijfer met gemiddeld een derde terug te brengen. Kwaliteitstransparantie als enige beleidsinstrument hanteren is noodzakelijk maar niet voldoende om concurrentie op kwaliteit te genereren, vanwege het idiosyncratische karakter van de vraag naar zorg en de inherente informatieasymmetrie tussen patiënten en zorgaanbieders. In de eerste plaats zijn zelfs enkele tientallen aandoeningspecifieke kwaliteitsindicatoren (het huidige –lovenswaardige- ambitieniveau van de IGZ) onvoldoende om te voorzien in de informatiebehoefte van het merendeel van alle patiënten. Ten tweede is voor veel aandoeningen zeer gespecialiseerde kennis nodig om de kwaliteit van zorg te kunnen beoordelen, zowel ex ante als ex post, wat beperkingen stelt aan de hoeveelheid kwaliteitsinformatie die patiënten tot zich kunnen nemen. Een afstudeeronderzoek bij de NZa in samenwerking met onderzoeksbureau Motivaction (Oegema, 2010) laat zien dat Nederlandse consumenten weliswaar aangeven kwaliteit van ziekenhuizen erg belangrijk te vinden, maar in de praktijk bij hun daadwerkelijke keuze vooral afgaan op hun huisarts en veel minder op de bestaande kwaliteitslijstjes. De belangrijkste oorzaken die consumenten hiervoor aangeven zijn de relatieve onbekendheid met en de complexiteit van de bestaande kwaliteitsindicatoren. Wel geven geïnterviewde zorgaanbieders zelf aan wel tot interne procesverbeteringen over te gaan indien men onderaan openbare kwaliteitslijstjes staat. Een recent onderzoek van Varkevisser et al. (2012) laat zien dat Nederlandse hartpatiënten wel reageren op kwaliteitsindicatoren als percentage heropnames. De gebrekkige casemixcorrectie van die indicatoren kan echter leiden tot risicoselectie van patiënten.
Verzekerden letten niet op de kwaliteit van het gecontracteerde zorgaanbod Lijken patiënten en aanbieders medische kwaliteitsinformatie tot op zekere hoogte ter harte te nemen, voor (gezonde) verzekerden is dit in nog veel mindere mate het geval, omdat er voor hen op korte termijn minder op het spel staat. Dafny en Dranove (2007) analyseren bijvoorbeeld de effecten van kwaliteitsinformatie over zorgverzekeringen (Medicare HMO’s, selectief gecontracteerde polissen van de Amerikaanse overheid) en de effecten van overheidsverstrekking van zulke informatie. Zij concluderen onder meer dat consumenten met name klanttevredenheidscores lijken mee te wegen terwijl medische kwaliteitsinformatie geen effect heeft op de keuze van de zorgverzekering. De theorie van option demand markten (Capps et al., 2003) stelt dat verzekeraars die een breed zorgaanbod contracteren een concurrentievoordeel behalen op verzekeraars met een beperkt aanbod. Een zorgverzekering biedt behalve een vergoeding van de verwachte VGE Bulletin – December 2013
9
zorgkosten, namelijk ook de mogelijkheid tot keuze uit verschillende zorgaanbieders: een optie op zorg in feite. Ceteris paribus, hebben consumenten een voorkeur voor meer keuze. De bereidheid tot betalen voor keuze is afhankelijk van de verwachte gezondheidstoestand, locatie en demografische kenmerken van consumenten en van de toegevoegde waarde van individuele zorgaanbieders (per mogelijke toekomstige aandoening!) in het gecontracteerde zorgaanbod van de zorgverzekeraars. Wanneer een gezonde consument een verzekering kiest, dan moet hij al deze factoren in zijn keuze betrekken. Dat betekent dat de consument zich een oordeel zal moeten vormen over alle kwaliteitskenmerken en dat moeten vermenigvuldigen met de kans die hij of zij op bepaalde aandoeningen heeft. Dit moet hij of zij vervolgens afwegen tegen de gevraagde premie. Omdat dit voor de meeste consumenten te complex zal zijn, zal hij of zij zich bij de keuze voor een verzekering daardoor met name laten leiden door de prijs van de polis en het aantal gecontracteerde zorgaanbieders en geen onderscheid maken op de eventuele aandoeningspecifieke kwaliteit van de gecontracteerde zorgaanbieders. Ook uit de empirie (zie bijvoorbeeld Dranove, 2008) blijkt de trend naar steeds bredere netwerken. Ook in Nederland wordt er niet of nauwelijks beperkingen aan de keuzevrijheid van patiënten opgelegd. Wanneer een verzekeraar een breed netwerk heeft gecontracteerd, hoeft de consument zijn keuze voor bepaalde aanbieders niet te maken wanneer hij een polis kiest. Hij hoeft de keus dan pas te maken als hij een concrete aandoening heeft. De NZa (2013a) komt op basis van onderzoek tot de conclusie dat verzekerden in Nederland het meest naar informatie over de premies van de basisverzekering en over de premies en de dekking van de aanvullende verzekering zoeken. Deze drie aspecten spelen de hoofdrol bij de keuze voor een zorgverzekeraar.
Onvoldoende urgentie bij verzekeraars voor pay-for-performance Een recente trend in de met name de Verenigde Staten en het Verenigde Koninkrijk is de introductie van pay-for-performance (P4P) programma’s (voor een overzicht zie Propper et al., 2003). Hiermee worden niet zozeer de zorginstellingen maar vooral de artsen op de werkvloer (zowel huisartsen als specialisten) direct bekostigd op basis van hoofdzakelijk structuur- en procesindicatoren. Te denken valt aan financiële stimulansen voor preventie (zoals het geven van dieet- en niet-rokenadviezen) en het strikt volgen van best practices en protocollen (zoals het verstrekken van bètablokkers of bloeddrukmedicatie bij respectievelijk hart- of herseninfarcten). Ook in Nederland is een begin gemaakt met P4P voor huisartsen in samenwerking met enkele zorgverzekeraars (Kirschner et al., 2008). De doelstelling van deze P4P programma’s is om zorgaanbieders te belonen voor de uitkomsten die ze bereiken, in plaats voor de behandelingen die ze uitvoeren. Zorgaanbieders hebben zo een prikkel om tegen de laagste kosten zoveel mogelijk gezondheidswinst te bereiken. Zorgverzekeraars hebben tot op zekere hoogte een intrinsieke prikkel om P4P programma’s in te zetten omdat dit kan leiden tot een netto daling van hun schadelast. De vraag is of de huidige Nederlandse institutionele setting hierin voldoende faciliteert. De historisch gezien belangrijkste reden was dat de behaalde voordelen van een lagere schadelast voor een belangrijk deel teniet werden gedaan door de ex-post verevening binnen het systeem van risicoverevening. Deze drempel is weliswaar de afgelopen grotendeels afgebouwd, maar een tweede –nog steeds actuele- reden dat P4P in Nederland mogelijk nog geen grote vlucht heeft genomen, is de beperking van de polisduur tot één jaar. Hierdoor lopen verzekeraars het risico van overstappende verzekerden die veel preventieve zorg hebben genoten. Vermindering van de ex post verevening en een uitbreiding van de maximale polisduur tot vijf jaar (zoals bij overige schadeverzekeringen) kunnen hiervoor beleidsopties zijn.
10
VGE Bulletin – December 2013
Daarnaast hebben veel kwaliteitsinvesteringen een publiek goedachtig karakter. Als een zorgverzekeraar investeert in een bepaalde kwaliteitsverbetering (bijvoorbeeld diagnostische apparatuur) dan gebruiken artsen deze investering in het algemeen ook voor patiënten van andere zorgverzekeraars. Uit Chernew et al. (2004) blijkt dat hierdoor er minder kwaliteitsverbeteringen worden gerealiseerd naarmate de concurrentie tussen zorgverzekeraars sterker is. Al met al concluderen we dat ook de mogelijkheid tot P4P afspraken met zorgaanbieders te komen, voor verzekeraars momenteel niet lucratief genoeg is om tot voldoende concurrentie op kwaliteit tussen zorgaanbieders te komen. Ook is het sterk de vraag of uitfasering van de ex-post verevening en een verlenging van de maximale polisduur voldoende intrinsieke prikkels voor verzekeraars bieden voor het breed introduceren van pay-for-performance programma’s. In de volgende paragraaf stellen we daarom voor om directe prikkels voor deze initiatieven bij verzekeraars neer te leggen.
Het ultieme lijstje: de toegevoegde gezondheidswinst per verzekeraar Wij stellen voor om de toegevoegde gezondheidswinst per verzekeraar in kaart te brengen. Dit is een oud idee van McClure (1984) uit de risicovereveningsliteratuur. De kerngedachte hierachter is dat de ultieme informatie waar verzekerden op uit zijn de toegevoegde waarde van een verzekeringspolis is. Daar waar de medische kwaliteitsindicatoren van individuele aanbieders of van het totale gecontracteerde zorgaanbod complex en lastig te interpreteren is, is een overall maat van de toegevoegde gezondheidswinst veel gemakkelijker te begrijpen. Uiteraard is dit gemakkelijker gezegd dan gedaan. Allerlei methodologische problemen liggen in de praktijk op de loer. Voorbeelden zijn het vinden van een eenduidige maat van gezondheidstatus, het betrouwbaar vaststellen van de initiële gezondheidstatus van verzekerden, het vinden van risk-adjusters voor niet-beïnvloedbare verzekerdenkenmerken, en de kosten van het nemen van een representatieve steekproef per verzekeraar. Ook het effect van overstappende verzekerden moet meegewogen worden. Wij denken echter dat deze problemen niet onoverkomelijk zijn. Als maat voor de gezondheidstatus kan bijvoorbeeld een Quality Adjusted Life Year (QALY) of een variant hierop genomen worden. Verder bestaan er gevalideerde vragenlijsten zoals SF-35 en EQ-5D waarmee de gezondheidstatus van consumenten binnen korte tijd op een betrouwbare manier vastgesteld kan worden. Daarnaast wordt in het kader van de risicoverevening al een zeer breed scala aan verzekerdenkenmerken geregistreerd die ook voor de risicocorrectie van de toegevoegde gezondheidswinst per verzekerdenpopulatie gebruikt zouden kunnen worden. De omvang van een representatieve steekproef per verzekeraar brengt uiteraard kosten met zich mee, maar deze dienen wel te worden afgewogen tegenover de potentieel zeer grote baten van de beschikbaarheid van zulke informatie. Voor overstappende verzekerden kan een transfersysteem gehanteerd worden waarbij gedane investeringen in preventie voor een deel overgedragen worden. McClure noemde twee varianten van het idee om de toename in de gezondheidstatus van de verzekerdenpopulaties in kaart te brengen. In zijn eerste variant wordt alleen een lijst van de toegevoegde gezondheidswinst per verzekerdenpopulatie gepubliceerd. Als consumenten op basis van deze lijst gaan overstappen naar verzekeraars met de beste prijskwaliteitverhouding, dan hebben verzekeraars een sterke prikkel tot het verbeteren van de kwaliteit van hun gecontracteerde zorgaanbod. Bijvoorbeeld via pay-for-peformance of via andere innovatieve contracten met zorgaanbieders. In de tweede variant van McClure (1984) wordt een stap verder gegaan door verzekeraars ook direct te belonen voor de toegevoegde gezondheidswinst van hun verzekerdenpopulatie. Hiervoor moet een monetaire waardering voor een eenheid van toegevoegde gezondheidswinst VGE Bulletin – December 2013
11
gehanteerd worden. Deze politiek geladen keuze hiervoor heeft ook raakvlakken met de samenstelling van het verzekerde pakket. De RVZ (2006) hanteert in haar advies met betrekking tot het besluit om een bepaalde interventie uit de collectieve middelen te vergoeden, een plafond van € 80.000 per gewonnen gezond levensjaar. De vormgeving van de beloning van verzekeraars voor de door hun toegevoegde gezondheidswinst is een secundaire beslissing. Er kan bijvoorbeeld aansluiting gezocht worden bij de methodologie en wijze van financiering van de bestaande risicoverevening. Maar er kan ook gekozen worden voor een separaat fonds voor de financiering. Andere modaliteiten zijn het inrichten van het beloningsysteem als een nul-somspel tussen verzekeraars waarbij de winnaars door de verliezers betaald worden (zoals bij de huidige risicoverevening) of als een stelsel van strikt positieve kwaliteitssubsidies. De relatieve prikkels worden hierdoor niet beïnvloed, maar waar een nul-somspel macroneutraal kan worden vormgegeven, leiden kwaliteitssubsidies tot macromeerkosten. Wanneer er wordt gekozen voor de vormgeving als een nul-som spel, kunnen verzekeraars in eerste instantie slechts een beperkt financieel risico op de toegevoegde gezondheidswinst lopen, omdat gegevens over gezondheidstatus op korte termijn nog imperfect gemeten kunnen worden. Bij verbetering van de methodologie van het vaststellen van de gezondheidstatus en de kwaliteit van de gehanteerde gegevens kan het financiële risico navenant omhoog. Hiertoe lijkt de aanpak die gevolgd werd en wordt rondom de ontwikkeling van het stelsel van risicoverevening op voorhand de meeste geschikte. Hierdoor kan de uitbreiding van het stelsel van financiële prikkels voor zorgverzekeraars zich blijven ontwikkelen in een gedepolitiseerde omgeving met een jaarlijkse onderzoeksagenda. Bovendien geeft de inbedding in bestaande beleidscircuits verzekeraars ook een prikkel om mee te werken aan stapsgewijze verbeteringen van ons voorstel.
Toekomstige scenario’s voor kwaliteitsconcurrentie en de macro-uitgaven Het gebruik van de overall gezondheidstatus introduceert prikkels voor verzekeraars om in hun contracten met zorgaanbieders pay-for-performance programma’s op te nemen die gericht op het navolgen van de eerder genoemde low-tech gezondheidszorg (zoals bijvoorbeeld bètablokkers bij hartinfarct en bloedverdunners bij CVA) en preventie (niet-rook advies voor zwangeren, dieetadvies voor diabetes/cholesterol). Dit leidt er toe dat er concurrentie ontstaat tussen zorgverzekeraars op de dimensie “toegevoegde gezondheidswinst”. En afgeleid hiervan zullen ook zorgaanbieders zich versneld gaan proberen te onderscheiden op kwaliteit van de geleverde zorg. Een concreet gevolg hiervan is dat de declarabele prestaties die verzekeraars en zorgaanbieders onderling mogen afspreken in verregaande gedereguleerd zullen moeten worden om tegemoet te kunnen komen aan de veelheid aan afspraken die partijen overeen zullen willen komen. Het publiceren van informatie over de toegevoegde gezondheidswinst per verzekeraar en het introduceren van een beloning op basis van een nul-som spel leiden niet tot een directe verandering in de macro-uitgaven voor de gezondheidszorg. Het introduceren van extra kwaliteitssubsidies leidt wel tot een directe stijging van de macro-uitgaven voor gezondheidszorg. Daarnaast kunnen de geformuleerde beleidsvoorstellen leiden tot een indirecte verandering in de zorguitgaven. Om dit effect te kunnen beschrijven moeten we eerst kijken naar de huidige vormgeving van het risicovereveningssysteem (VWS, 2007). In wezen is risicoverevening een vorm maatstafconcurrentie op de zorginkoopkosten. Additionele beloning op basis van toegevoegde gezondheidswinst is mutatis mutandis maatstafconcurrentie op kwaliteit. Sterke dynamische prikkels voor kwaliteit zal leiden tot meer kwaliteit per eenheid product. De vraag is of het totale zorgvolume gelijk blijft. Dit is afhankelijk van de vraag of:
12
VGE Bulletin – December 2013
a) er nu onderbehandeling is van low-tech preventieve zorg (volgens Cutler, 2004 wordt er in de Verenigde Staten op veel gebieden onderbehandeld met name op het gebied van de low-tech en preventieve zorg en er is geen reden om aan te nemen dat dit in Nederland anders is) en b) of meer low-tech preventie op langere termijn kosteneffectief is door het voorkomen van toekomstige high-tech zorg. In het eerste geval komt het BKZ onder druk, terwijl in het tweede geval de macrokosten netto zullen dalen. Het is a priori onduidelijk welk effect zal prevaleren. Wel is duidelijk dat de prijskwaliteitverhouding van de zorg in de toekomst alleen maar beter kan worden door de geformuleerde beleidsvoorstellen. Wanneer zorguitkomsten ook een rol gaan spelen in de onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders, dan wordt ook het volume aan zorg beïnvloed. Ten opzichte van een systeem waarbij er verrichting of DBC wordt betaald zal het volume vermoedelijk afnemen, omdat het voor zorgaanbieders verliesgevend wordt om overbodige of niet gepaste zorg te leveren.
Conclusies Op dit moment komt kwaliteitsconcurrentie tussen zorgaanbieders onvoldoende van de grond. Vergroting van de transparantie over de kwaliteit van zorgaanbieders is noodzakelijk, maar waarschijnlijk onvoldoende om zorgaanbieders op de kwaliteitsdimensie echt te laten concurreren. Om verzekeraars een grotere prikkel te geven om kwaliteit te contracteren en daarin te investeren is aanvullend beleid nodig. Dit beleid kan bestaan uit het publiceren van de toegevoegde gezondheidswinst per verzekeraar en/of het expliciet belonen van verzekeraars voor (de verandering in) de gezondheidsstatus van hun verzekerdenpopulatie. Omdat het meten van de gezondheidsstatus complex en het ontwikkelen van een methodiek tijdrovend is, is een zorgvuldige invoering van beleid op dat gebied noodzakelijk. De geformuleerde beleidsvoorstellen leiden enerzijds tot lagere macro-uitgaven voor de zorg doordat er meer prikkels zijn voor het contracteren van goedkope effectieve zorg. Anderzijds kan preventie leiden tot hogere kosten, doordat patiënten weliswaar een bepaalde ziekte voorkomen, maar in de toekomst daardoor mogelijk intensieve zorg nodig hebben voor andere ziekten. Hoewel de uiteindelijke gevolgen voor de macro-uitgaven moeilijk voorspelbaar zijn, leiden de geformuleerde beleidsvoorstellen wel tot een verbetering van de prijskwaliteitverhouding in de zorg. Rein Halbersma en Misja Mikkers zijn werkzaam als respectievelijk expert en directeur bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en beide als Extramuraal Fellow verbonden aan TILEC (Universiteit van Tilburg). Dit artikel reflecteert de persoonlijke opvatting van de auteurs en kan de NZa op geen enkele wijze binden.
Referenties Arrow, K.J. (1963), Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, American Economic Review, 53(5):941-973 Capps, C. S., D. Dranove, M. Satterthwaite. (2003). "Competition and Market Power in Option Demand Markets." Rand Journal of Economics 34: 737-763. Chernew, M.E.,W.P.Wodchis, D.P. Scanlon en C.G. McLaughlin (2004) Overlap in HMO physician networks, Health Affairs, 23(2): 91-101. Cutler, D.M., Huckman, R., and M. Landrum (2004). The Role of Information in Medical Markets: An Analysis of Publicly Reported Outcomes in Cardiac Surgery, American Economic Review 94(2), 342-46 Cutler, D.M., (2004) Your Money or Your Life: Strong Medicine for America's Health Care System, New York, NY, Oxford University Press Dafny, L., and D. Dranove (2007). “Do Report Cards Tell Consumers Anything They Don’t Already Know? The Case of Medicare HMOs.” NBER Working paper 11420 VGE Bulletin – December 2013
13
Dranove D. (2008) Code red: an economist explains how to revive the healthcare system without destroying it. Princeton, NJ: Princeton University Press Fischer, B. (2007). “Quality measurement in health care: experiences in Germany”. International Workshop on Efficiency Enhancing Regulation in Healthcare. Dutch Healthcare Authority (NZa), Amsterdam, 29-30 November, 2007 Halbersma, R.S. (2008), Kwaliteit van zorg & marktwerking, Een overzicht van de economische literatuur, NZa Research Paper 09, Utrecht, NZa Jarman, B., Bottle, A. and P. Aylin (2005), Monitoring changes in hospital standardised mortality ratios.” British Medical Journal, February 12; 330(7487): 329 Kam, C. de (2009) Zorguitgaven verdrukken overige collectieve uitgaven. ESB 94 (4561), 326329 McClure, W. (1984), "On the research status of risk adjusted capitation rates", Inquiry 21:205213. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007). Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet. Nederlandse Zorgautoriteit (2012) Medisch-specialistische zorg: weergave van de markt 20082012. Nederlandse Zorgautoriteit (2013a) Marktscan Zorgverzekeringsmarkt Weergave van de markt 2009-2013. Nederlandse Zorgautoriteit (2013b) Stand van de Zorgmarkten: van feiten naar focus. Oegema, B. (2010). Public quality information in Dutch hospital care: effects on hospital choice, product negotiations and quality improvements, Master thesis (NZa, VU Amsterdam). Propper, C. and Wilson, D. (2003) The Use and Usefulness of Performance Measures in the Public Sector, Oxford Review of Economic Policy, Oxford University Press, vol. 19(2):250267. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006) Zinnige en duurzame zorg, Den Haag: RVZ. Varkevisser, M., S.A. van der Geest and F.T. Schut (2012), Do patients choose hospitals with high quality ratings? Empirical evidence from the market for angioplasty in the Netherlands, Journal of Health Economics, 31(2): 371-378.
14
VGE Bulletin – December 2013
