De rol van kwaliteit in de zorginkoop: hoe vat je een koe zonder horens

De rol van kwaliteit in de zorginkoop: “hoe vat je een koe zonder horens . . .” Barry Popma Rob van de Ven MBA-Health 2010-2012 Erasmus CMDZ

INHOUDSOPGAVE Voorwoord .................................................................................................................................... 6 HOOFDSTUK 1 INLEIDING ......................................................................................................... 7 1.1 Achtergrond en aanleiding...................................................................................................... 7 1.2 Doelstelling en vraagstelling................................................................................................... 7 1.3 Onderzoeksmodel .................................................................................................................. 8 1.4 Begripsbepaling en afbakening .............................................................................................. 9 1.5 Opbouw Thesis..................................................................................................................... 10 HOOFDSTUK 2 INKOOP- EN KWALITEITBELEID BINNEN DE VVT SECTOR ...................... 11 2.1 Inleiding ................................................................................................................................ 11 2.2 De AWBZ.............................................................................................................................. 11 2.2.1 Aangrenzende wet- en regelgeving............................................................................... 12 2.2.2 Rol van de overheid....................................................................................................... 12 2.2.3 Rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg............................................................ 12 2.2.4 Rol van de Nederlandse Zorgautoriteit binnen de VVT sector ...................................... 13 2.3 Ontwikkeling van een nieuw zorgsysteem............................................................................ 13 2.3.1 Inleiding ......................................................................................................................... 13 2.3.2 Nieuw zorgsysteem ....................................................................................................... 14 2.3.3 Nieuwe wetgeving ......................................................................................................... 16 2.3.4 Uitvoering AWBZ ........................................................................................................... 16 2.4 Uitvoering AWBZ zorginkoop ............................................................................................... 17 2.4.1 Inleiding ......................................................................................................................... 17 2.4.2 Uitvoering zorginkoop AWBZ ........................................................................................ 18 2.4.3 Bekostiging .................................................................................................................... 18 2.4.4 Uitgangspunten voor goede zorg .................................................................................. 19 2.4.5 Rol zorgverzekeraar ...................................................................................................... 23 2.4.6 Rol gemeente ................................................................................................................ 23 2.4.7 Rol zorgaanbieders ....................................................................................................... 23

2

2.5 Kwaliteitssystemen in de VVT sector ................................................................................... 24 2.5.1 Inleiding ......................................................................................................................... 24 2.5.2 Uitvoering Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg ............................................................. 25 2.5.3 Keurmerken ................................................................................................................... 25 2.5.4 Kwaliteitsdriehoek.......................................................................................................... 26 2.5.5 Ontwikkeling kwaliteitscentrum...................................................................................... 27 2.6 De rol van kwaliteit in de praktijk .......................................................................................... 28 2.6.1 Inleiding ......................................................................................................................... 28 2.6.2 Kwaliteit als operationele, meetbare norm .................................................................... 29 2.6.3 Transparantie als mechanisme tot kwaliteitsverbetering ............................................... 30 2.6.4 Samenvattend ............................................................................................................... 31 HOOFDSTUK 3 ONDERHANDELINGSMACHT........................................................................ 34 3.1 Inleiding ................................................................................................................................ 34 3.2 Marktwerking ........................................................................................................................ 35 3.2.1 Marktstrategie ................................................................................................................ 36 3.2.2 Marktwerking in de gezondheidszorg ............................................................................ 37 3.2.3 Determinanten voor het verkrijgen van marktmacht...................................................... 37 3.2.4 Determinanten voor het verkrijgen van concurrentievermogen..................................... 38 3.3 Concurrentiestrategie ........................................................................................................... 39 3.3.1 Inleiding ......................................................................................................................... 39 3.3.2 Positieverbeterende strategie ........................................................................................ 40 3.3.3 Concurrentieverminderende strategie ........................................................................... 40 3.4 Samenvattend ...................................................................................................................... 41 HOOFDSTUK 4 ONDERHANDELINGSMOGELIJKHEDEN EN -TECHNIEKEN ...................... 44 4.1 Inleiding ................................................................................................................................ 44 4.2 Huidige context van het inkoopproces.................................................................................. 45 4.3 Inkoopstrategie en -model .................................................................................................... 46 4.3.1 Kraljic model .................................................................................................................. 46 4.3.2 Toepassingsmogelijkheden voor zorgaanbieders ......................................................... 47 4.3.3 Routinekwadrant............................................................................................................ 48 4.3.4 Hefboomkwadrant ......................................................................................................... 49 3

4.3.5 Knelpuntkwadrant.......................................................................................................... 49 4.3.6 Strategisch kwadrant ..................................................................................................... 49 4.4 Doelgroepenbeleid binnen de zorginkoop ............................................................................ 49 4.4.1 Inleiding ......................................................................................................................... 49 4.4.2 Doelgroepbeleid ............................................................................................................ 50 4.5 Stakeholderdialoog............................................................................................................... 51 4.5.1 Inleiding ......................................................................................................................... 51 4.5.2 Stakeholderdialoog in de praktijk................................................................................... 51 4.6 Samenvatting........................................................................................................................ 52 4.7 Conceptueel kader ............................................................................................................... 53 HOOFDSTUK 5 UITVOERING VAN HET ONDERZOEK .......................................................... 57 5.1 Inleiding ................................................................................................................................ 57 5.2 Dataverzameling................................................................................................................... 57 5.2.1 Selectie respondenten ................................................................................................... 57 5.2.2 Onderzoeksmateriaal .................................................................................................... 57 HOOFDSTUK 6 UITWERKING VELDONDERZOEK................................................................. 59 6.1 Inleiding ................................................................................................................................ 59 6.2 Analyse van de interviews met zorgaanbieders ................................................................... 59 6.2.1 Relatie met de zorgfinancier.......................................................................................... 59 6.2.2 Kwaliteit ......................................................................................................................... 62 6.2.3 Transparantie van kwaliteit............................................................................................ 64 6.2.4 Inkoopbeleid .................................................................................................................. 64 6.2.5 Machtsverhoudingen ..................................................................................................... 66 6.2.6 Onderscheidend vermogen ........................................................................................... 67 6.2.7 Concurrentie .................................................................................................................. 68 6.3 Analyse van de interviews met de zorgkantoren Uvit en CZ ................................................ 69 6.3.1 Inleiding ......................................................................................................................... 69 6.4 UVIT ..................................................................................................................................... 69 6.4.1 Relatie met de zorginstelling ......................................................................................... 69 6.4.2 Kwaliteit ......................................................................................................................... 70 4

6.4.3 Transparantie van kwaliteit............................................................................................ 71 6.4.4 Inkoopbeleid .................................................................................................................. 71 6.4.5 Machtsverhouding ......................................................................................................... 72 6.5 CZ......................................................................................................................................... 73 6.5.1 Kwaliteit ......................................................................................................................... 73 6.5.2 Transparantie van kwaliteit............................................................................................ 73 6.5.3 Zorginkoop..................................................................................................................... 73 6.5.4 Machtsverhouding ......................................................................................................... 74 HOOFDSTUK 7 CONCLUSIES EN SLOTBESCHOUWING...................................................... 75 7.1 Inleiding ................................................................................................................................ 75 7.2 Conclusie.............................................................................................................................. 75 7.3 Aanbevelingen...................................................................................................................... 84 7.4 Slotbeschouwing .................................................................................................................. 86 Bijlage 1 - Literatuuroverzicht ..................................................................................................... 87 Bijlage 2 - Interviews per zorgaanbieder .................................................................................... 89 Bijlage 3 - Gehanteerde vragenlijst .......................................................................................... 109

5

Voorwoord Tijdens onze MBA–H studie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam zijn wij, Barry Popma en Rob van de Ven, geprikkeld geraakt door de inzet en publicatie van rankingoverzichten die de suggestie wekken een beeld te geven over de kwaliteit van zorg binnen de VVT sector. De nieuwsgierigheid groeide, met name ook omdat er in het maatschappelijk en professionele veld in toenemende mate behoefte is aan helderheid over geleverde prestaties en om een eenduidig begrippenkader. Helderheid over wie nu precies waar over gaat en wie waarop aanspreekbaar is. De professionele opdracht om kwaliteit te leveren is wat het veld bindt maar vanaf dat punt wordt het diffuus. In de verkennende fase voor het thesisonderzoek kwamen gaandeweg een aantal vragen bij ons op. We vroegen ons af wat er in de praktijk met deze uitslagen wordt gedaan, of zorgvragers zo kritisch zijn dat zij de ranglijst hanteren bij de keuze voor het afnemen van zorg, welke waarde de instellingen zelf hechten aan dit soort overzichten, wat de objectieve waarde eigenlijk is, wat het in concreto zegt over de kwaliteit van zorg (als al helder is wat daar dan onder wordt verstaan en door wie), gebruiken zorgaanbieders en zorgverzekeraars deze lijst tijdens de inkooprondes van zorg. In ons verdere denken over een passende onderzoeksvraag zijn deze vragen de inspiratie geweest om te komen tot een concrete doelstelling voor deze thesis.

Barry Popma Rob van de Ven

6

Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Achtergrond en aanleiding In de gezondheidszorg is de tendens te zien dat prestaties van de zorgverlening en de beoordeling daarvan meer transparant worden gemaakt en dat deze worden meegewogen in de afspraken die gemaakt worden tussen zorgfinancier en zorgverlener. We zien steeds meer dat stakeholders zich sterker maken. Voorbeelden hiervan zijn de toenemende macht en kracht van zorgverzekeraars en zorgkantoren die hun onderhandelingspositie gebruiken om te sturen op kwaliteit en daarmee op het inkoopbeleid. En niet in de laatste plaats de media die zich ook laat horen om maatschappelijke issues aan te kaarten (Volkskrant en AD die hun welbekende rankingoverzicht jaarlijks presenteren). We constateren dat in zorgdomeinen buiten de VVT het publiceren van rankingoverzichten grote beroering heeft gegeven maar dat er vervolgens wel (financieel) op gestuurd wordt door zorgverzekeraars. Zo gaan zorgverzekeraars over tot een selectief contracteerbeleid door contracten aan te gaan met ziekenhuizen die aantoonbaar maken dat zij kwalitatief en kwantitatief goede cure kunnen leveren. We zijn nieuwsgierig naar of en hoe deze ontwikkelingen zich gaan openbaren in de VVT sector en wat de strategische reactie hierop is van de zorgbestuurders in de VVT sector. 1.2 Doelstelling en vraagstelling Op basis van de informatie, zoals is beschreven in de vorige paragraaf, is na een literatuurstudie de volgende doelstelling geformuleerd; •

Het doen van aanbevelingen aan bestuurders van VVT instellingen in de regio Dordrecht voor de vergroting van hun onderhandelingsmacht in het inkoopbeleid.

door: •

inzicht te krijgen in de kwaliteitseisen die onderdeel uitmaken van het inkoopbeleid van deze zorgfinanciers;

•

inzicht te krijgen in het toekomstige kwaliteitsbeleid en de onderhandelingsmacht van deze zorgfinanciers;

•

inzicht te krijgen in hoe de determinanten van onderhandelingsmacht van marktpartijen beïnvloed kunnen worden.

7

Het onderzoek betreft een praktijkgericht onderzoek en is verkennend van aard, waarbij het onderzoek een bijdrage levert aan de beantwoording van de onderzoeksvraag. De doelstelling leidt tot de centrale onderzoeksvraag: •

Hoe kunnen VVT instellingen hun onderhandelingsmacht en -positie ten opzichte van de zorgfinancier verbeteren in relatie tot de veranderende rol van kwaliteit in het zorginkoopproces.

Deze centrale onderzoeksvraag leidt tot de volgende subvragen: •

Hoe ziet het inkoopbeleid van de zorgfinancier eruit, hoe ontwikkelt dit beleid zich en welke plaats neemt kwaliteit hierbij in als criterium voor het inkoopbeleid;

•

Welke rol speelt de positie op de publieke rankingoverzichten op basis van de CQ index (Volkskrantlijst) in de zorgcontractering;

•

Wat zijn de belangrijke determinanten van de onderhandelingsmacht van VVT instellingen ten opzichte van zorgfinanciers;

•

Hoe ontwikkelt de relatieve onderhandelingsmacht zich in de komende periode;

•

Hoe spelen zorgbestuurders in op de determinanten van de onderhandelingsmacht, als strategische reactie op het (veranderende) kwaliteits (inkoop) beleid van zorgfinanciers;

•

Welke onderhandelingsmogelijkheden en- technieken staan de bestuurder ten dienst om invloed te kunnen uitoefenen op de gehanteerde kwaliteitseisen in het inkoopbeleid van de zorgfinancier.

1.3 Onderzoeksmodel Om de onderzoeksvraag te beantwoorden, is er bij de uitwerking van deze thesis gekozen voor het volgende model: Door bestudering (A) van artikelen en theorieën is er een vragenlijst (B) samengesteld die voorgelegd is aan de verschillende stakeholders. De uitkomsten van deze interviews zijn geanalyseerd (C) hetgeen resulteert in een aanbeveling (D).

8

theorie / literatuur

zorgaanbieder

analyse resultaten vragenlijst

aanbevelingen

analyse resultaten

theorie / literatuur

zorgkantoor / zorgverzekeraar

A

B

C

D

Om de vragenlijst te formuleren zijn de volgende, in onze ogen relevante, gezichtspunten en thema’s nader bestudeerd: Kwaliteitseisen in de zorg (focus op de VVT sector, Actiz 2011) en het inkoopbeleid van zorgfinanciers in relatie tot het thema kwaliteit (Zorgverzekeraars Nederland, 2011). Vooraf heeft er een oriënterend gesprek plaatsgevonden met dr. D. de Boer, onderzoeker bij het Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL). 1.4 Begripsbepaling en afbakening Er is voor gekozen om de instellingen in één regio, Dordrecht, te betrekken in dit onderzoek omdat hiermee inzichtelijk wordt in hoeverre instellingen binnen de regio verschillende keuzes maken ten aanzien van het contracteerbeleid van de gezamenlijke financier en wordt het mogelijk om inzicht te krijgen in de determinanten van de onderhandelingsmacht in deze regio. De uitkomsten van dit onderzoek en de conclusies zijn geldig voor de bestuurders in de regio Dordrecht. Bredere reikwijdte is er strikt genomen niet. Het is aan de bestuurders buiten de regio Dordrecht om te beoordelen of zij zich herkennen in zaken als de gebiedskenmerken van de regio Dordrecht, in de relatie met de financier, onderhandelingsmacht in de regio. Met betrekking tot de beïnvloeding van de onderhandelingsmacht- en –positie is het profiel van de bestuurder zelf relevant maar dat is in deze thesis niet onderzocht. Het strategisch keuzegedrag om de onderhandelingsrelatie te beïnvloeden, is echter wel onderzocht.

9

De gemeente is als financier buiten de scope geplaatst omdat het in deze thesis met name gaat om de rolverschuiving van zorginkoop van het zorgkantoor naar de zorgverzekeraar (die in de toekomst de zorg gaat inkopen voor de eigen verzekerden). Bij de uitwerking van de subvragen hanteren wij als definitie van kwaliteit in de zorg de wettelijke norm ‘verantwoorde zorg’; zorg van een goed niveau die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de cliënt (art. 2 Kwaliteitswet zorginstellingen 20-12-2011). 1.5 Opbouw Thesis Deze thesis bestaat uit zeven hoofdstukken en start na deze inleiding over het gekozen onderzoek met een uitgebreide verkenning van het inkoop- en kwaliteitsbeleid binnen de sector VVT. Op basis van literatuuronderzoek geven we in hoofdstuk 2 de essentie aan van het ontstaan van de AWBZ, de ontwikkeling van een nieuw zorgsysteem, de uitvoering AWBZ zorginkoop, de kwaliteitssystemen in de VVT sector en de rol van kwaliteit binnen de VVT sector. Vervolgens verleggen we in hoofdstuk 3 de focus naar de onderhandelingsmacht van de verschillende spelers in de gezondheidsmarkt. We kijken hierbij naar de marktwerking, strategie en theoretische modellen die zich bezig houden met de marktwerking in de gezondheidszorg. Verder staan wij in hoofdstuk 3 en 4 stil bij de concurrentiestrategie van zorgaanbieders en welke onderhandelingsmogelijkheden en – technieken er gebruikt kunnen worden door zorgaanbieders rondom het inkoopproces en welke rol het inkopen op doelgroepen hierin kan spelen. Hoofdstuk 5 is de overgang van het theoretische veld naar het praktijkveld. In dit gedeelte wordt aangegeven hoe het onderzoek is uitgevoerd, In hoofdstuk 6 worden de resultaten van de interviews weergegeven en volgt de analyse van de interviews met zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In hoofdstuk 7 eindigen we met een slotconclusie en aanbevelingen.

10

Hoofdstuk 2 Inkoop- en kwaliteitbeleid binnen de VVT sector 2.1 Inleiding De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is in 1968 in het leven geroepen als een volksverzekering voor zware geneeskundige risico’s en langdurige zorg. In de AWBZ zijn in het laatste decennium aanzienlijke knelpunten ontstaan. Door de oplopende kosten komt het oorspronkelijke doel van de AWBZ – het verzekeren van zware geneeskundige risico’s en langdurige zorg – steeds verder onder druk te staan. In het regeerakkoord staat echter dat de AWBZ als publiekrechtelijke volksverzekering blijft bestaan. Het in stand houden van het recht op verstrekking vanuit de AWBZ en de verwachting van de klant kwalitatief goede zorg te ontvangen in combinatie met druk op de tarieven zorgt er voor dat zorgaanbieders in de VVT sector in spagaat komen. In dit hoofdstuk willen wij stilstaan bij het begrip kwaliteit in de VVT sector, en welke rol kwaliteit heeft bij het zorg inkoopbeleid van de zorgfinancier. In dit hoofdstuk worden de volgende subvragen beantwoord: Hoe ziet het inkoopbeleid van de zorgfinancier eruit, hoe ontwikkelt dit beleid zich en welke plaats neemt kwaliteit hierbij in als criterium voor het inkoopbeleid. en Welke rol speelt de positie op de publieke rankingoverzichten op basis van de CQ index (Volkskrantlijst) in de zorgcontractering. 2.2 De AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voorziet in zorg en ondersteuning bij langdurige ziekte, handicap of ouderdom. Het kan daarbij gaan om thuiszorg, maar ook om verpleging, verzorging, behandeling en begeleiding in verzorgingshuizen, verpleeghuizen, instellingen voor gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten. Ook de zorg in ziekenhuizen en revalidatie-instellingen, indien het verblijf langer dan 365 dagen duurt, valt onder de AWBZ. In 2010 maakten ruim 600.000 mensen in onze samenleving gebruik van langdurige zorg. De totale zorgkosten bedroegen in 2010 ruim € 23 mld. Sinds haar ontstaan in 1968 is de AWBZ uitgebreid en verbeterd. Maar de langdurige zorg is ook in aard en omvang veranderd door een geheel van aanvullende regelgeving. Dit heeft geleid tot toegenomen zorggebruik, stijgende kosten en een omvangrijke bureaucratie.

11

2.2.1 Aangrenzende wet- en regelgeving In de periode 1995-2000 is er een aantal wetten geïntroduceerd die specifiek gericht zijn op de versterking van de positie van de zorgvrager in relatie met het borgen van kwaliteit; de WMCZ (wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen), de WKCZ (wet klachtenrecht cliënten zorgsector, de KWZ (Kwaliteitswet Zorginstellingen). De KWZ (1996) eist dat zorgaanbieders verantwoorde zorg, dus doeltreffende, doelmatige en cliëntgerichte zorg verlenen, welke is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. In het organiseren van de zorg moeten onder meer cliënten en consumentenorganisaties worden betrokken. Instellingen die onder de kwaliteitswet zorginstellingen vallen moeten onder andere verantwoorde zorg leveren. Met verantwoorde zorg wordt bedoeld: zorg van hoog niveau die tijdig, veilig en effectief gegeven wordt. Deze zorgstandaarden zijn uitgewerkt in de Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg (zie hoofdstuk 2.4). 2.2.2 Rol van de overheid De overheid stelt, via de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de wettelijke basisnormen vast voor de kwaliteit van zorg verwoord in de “norm verantwoorde zorg”. Aldus verschuift de focus van beleid, wet- en regelgeving van aanbod en structuur naar prestatie en uitkomsten. Daarmee is wat zorgaanbieders tenminste aan kwaliteit moet leveren geborgd. De ‘gewenste’ eindsituatie is die waarin het overheidstoezicht zoveel mogelijk op gerealiseerde uitkomsten, oftewel prestaties, plaatsvindt. Dit zal overigens niet volledig te realiseren zijn, omdat voor de uitkomsten de inbreng van de cliënt een wezenlijke is, zorg is in toenemende mate een coproductie tussen zorgverzekeraar en cliënt. Zolang transparantie over de geleverde prestaties onvoldoende is, zal de publiekrechtelijke toezichthouder moeten vertrouwen op proces- en structuurindicatoren om het functioneren en presteren van de zorgaanbieder te kunnen beoordelen. Nadelen van dergelijke indicatoren zijn dat ze slechts indirecte aanwijzingen (circumstantial evidence) voor de kwaliteit van zorg leveren en dus onvoldoende gelegitimeerd zijn. Bovendien leiden ze tot onnodige administratieve lastendruk en bureaucratie. 2.2.3 Rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De inspectie adviseert de bewindspersonen en maakt ten opzichte van de zorgaanbieders gebruik van advies, stimulans, drang en dwang als bijdrage aan verantwoorde zorg. De inspectie onderzoekt en oordeelt onpartijdig, deskundig, zorgvuldig en onafhankelijk van politieke kleur of heersend zorgstelsel. Zij hanteert hierbij een mix van verschillende handhavinginstrumenten.

12

De IGZ legt openbaar verantwoording af over zijn bevindingen. Hij dient daartoe een model te hanteren waarop hij zorginstellingen scoort. Elementen daarin zijn: •

voldoet de instelling aan de basisnormen (veiligheidseisen en professionele standaard);

•

leeft ze overige wet- en regelgeving na;

•

heeft ze een functionerend kwaliteitssysteem, een veiligheidsmanagement systeem

•

is ze gecertificeerd;

•

heeft ze een functionerend systeem voor behandeling van klachten, etcetera.

Er is een serie rondetafelconferenties met individuele zorgaanbieders en zorgverzekeraars gehouden die gezamenlijk met de NZa is georganiseerd. 2.2.4 Rol van de Nederlandse Zorgautoriteit binnen de VVT sector De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is een Nederlands zelfstandig bestuursorgaan, dat sinds 1 oktober 2006 bestaat. De NZa houdt toezicht op het gedrag van alle zorgaanbieders en zorgverzekeraars op de curatieve en langdurige zorgmarkt en kijkt of zij de wet naleven. De NZa stelt regels, budgetten en tarieven vast voor dat deel van de zorg dat is gereguleerd en stelt condities voor marktwerking vast, die geheel of gedeeltelijk geliberaliseerd kunnen worden. Gezien de risico’s van de tekortschietende kwaliteitsinformatie blijft de NZa de zorgverzekeringsmarkt nauwlettend volgen, bijvoorbeeld in de monitor zorgverzekeringsmarkt. De aandachtspunten die zij daarbij heeft, zijn prikkels voor zorgverzekeraars om hun inkooprol goed te spelen, de concurrentie tussen zorgverzekeraar, de mate waarin kwaliteit een rol speelt in de keuze afwegingen van cliënten en de transparantie van keuze-informatie op het gebied van kwaliteit. 2.3 Ontwikkeling van een nieuw zorgsysteem 2.3.1 Inleiding De groeiende zorgvraag, de noodzaak tot kostenbeheersing en de behoefte aan levering van kwalitatief goede zorg, onderstrepen de noodzaak om de zorg doelmatiger en inzichtelijker in te richten en uit te voeren. De afgelopen jaren is in de Nederlandse gezondheidszorg ingezet op de decentralisatie van verantwoordelijkheden voor zorg en dienstverlening naar ondernemers in de markten voor gezondheidszorg en naar het lokaal bestuur. De bedoeling is te komen tot een zorgsysteem waarin de cliënt meer centraal staat en zorgaanbieder en zorgverzekeraar meer ondernemend zijn. Dat betekent onder andere dat cliënten waar mogelijk meer keuzemogelijkheden en invloed moeten krijgen op hun eigen zorgproces. Daarvoor is het nodig dat de kwaliteit en de kosten van de zorg inzichtelijk gemaakt kunnen worden en cliënten de instrumenten in handen krijgen om daadwerkelijk keuzes te maken.

13

In dit verband wordt gesproken over ‘cliënt empowerment’: het toerusten van cliënten en het versterken van hun positie als ontvanger van zorg, als ervaringsdeskundige, als belanghebbende, als betrokken burger en (indirect) ook als financier van de zorg. 2.3.2 Nieuw zorgsysteem Voor aanbieders in de zorgsector bestaan er in wezen twee relevante markten. Enerzijds de markt van aanbieders en klanten, Business to Consumer (BtC) en anderzijds de markt van aanbieders en zorginkopers: verzekeraars en gemeenten, Business to Business (BtB). Van Montfort (2001) spreekt daarom van een 3 marktenmodel.

hulpverlener

zorgverleningsmarkt

beheerder

patiënt verzekerde

overheid bekostigingsmarkt

verzekeringsmarkt verzekeraar bekostiger

De driehoek typeert de spanningen die er bestaan op het terrein van de gezondheidszorg. De “zorgvrager”, een term die de ingeslopen economisering van de zorgsector illustreert, is tegelijkertijd verzekerde en cliënt: hij betaalt niet wat hij geniet. Hier zien we al direct dat er in de zorgsector niet van een echt economisch principe sprake is. In de economie geldt dat de klant zelf zijn product betaalt en er dus baat bij heeft om zo goedkoop mogelijk iets aan te schaffen. In de zorgsector worden de producten door anderen betaald, dat heeft tot gevolg dat de cliënt niet direct op de kosten hoeft te letten (moral hazard). We zien hier de spanning van een niet eindigende vraag bij een schaarste in de middelen. Pogingen om de cliënt meer verantwoordelijkheid te geven voor een zinnig en zuinig gebruik van de zorg hebben niet voldoende tot de beoogde afname van het gebruik geleid (inkomensafhankelijke eigen bijdrage, no-claim korting binnen de cure sector). “Vraagsturing “ als leidend principe voor de zorgsector, zal de spanning alleen nog maar vergroten en zal de druk op de middelen enorm laten oplopen.

14

De zorgverzekeraar wordt eveneens gemangeld in zijn eigen spanning en controversen: hij wil meer verzekerden en doet alles om die te krijgen: sponsort op diverse terreinen, maakt (daarmee) reclame en concurreert met andere zorgverzekeraars op prijs en voorzieningen. Tegelijkertijd is de verzekeraar als concessiehouder AWBZ (zorgkantoor) verantwoordelijk voor de inkoop van zorgdiensten maar heeft daarvoor niet voldoende geld ter beschikking gesteld gekregen van de overheid (macro budget). De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is per 1 januari 2007 ingevoerd. Deze wet vormt de basis van het stelsel van Zorg en Welzijn. Dit stelsel bestaat naast de Wmo ook uit de AWBZ en de Zorgverzekerings Wet (Zvw). De wet verplicht de gemeente om burgers keuze te bieden uit hulp in natura of een pgb, waarmee de zorg of hulp zelf ingekocht kan worden. Door de invoering van de Wmo worden de gemeenten verantwoordelijk voor een nieuwe doelgroep met matige tot zware beperkingen. Deze decentralisatie past in een ontwikkeling waarbij de gemeenten een steeds grotere rol krijgen op het gebied van zelfredzaamheid en participatie van burgers. Het past ook bij de kabinetsvisie dat zorg en ondersteuning zo dicht mogelijk bij de burgers georganiseerd moeten worden. De overheveling van de extramurale begeleiding naar de Wmo betekent dat er niet langer sprake zal zijn van een verzekerd recht voor burgers, maar van een compensatieplicht voor gemeenten. Dat kan zowel individuele begeleiding zijn als groepsbegeleiding en bevat ook het vervoer naar begeleiding. Begeleiding richt zich op de lichamelijke, cognitieve en psychische mogelijkheden die een individu in staat stellen om binnen de persoonlijke levenssfeer te functioneren en regie te houden over het eigen leven. Het bieden van begeleiding is nooit een doel op zich, maar altijd een middel om resultaten te bereiken op het gebied van zelfredzaamheid en participatie. In deze voorstelling van de markten worden verschillende eisen aan de zorgaanbieder gesteld. De argumenten voor marktwerking – zoals flexibiliteit, efficiency en een betere afstemming van de zorg op de klantvraag – houden vooral verband met de eerste markt (BtC). De meest zichtbare reactie daarentegen is vaak gebaseerd op de logica van de tweede markt (BtB). Daarin lijkt het voor de hand te liggen dat zorgaanbieders ketenzorg en doelgroepselectie nastreven met als doel de eigen verkoopmacht te vergroten (counter vailing power). Het is de uitdaging voor zorgaanbieders om de eisen van deze beide markten te verbinden in hun strategisch beleid (van Alderwegen, Piket & Renckens maart 2007).

15

2.3.3 Nieuwe wetgeving Het nieuwe zorgstelsel heeft vraagsturing en ‘cliënt centraal’ als uitgangspunt in alle beleidsdocumenten en toelichtingen op wetgeving. Zo zijn prikkels uitgewerkt voor meer concurrentie, met als doel meer doelmatigheid, innovatiekracht en vraaggerichtheid te bereiken. De Zvw, die gereguleerde concurrentie introduceerde, de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) die ook de toelating van commerciële instellingen ruimer mogelijk maakt, de Wet HOZ, die de onderhandelingen op de zorginkoopmarkt verder moet aanscherpen en de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG), die het toezicht op de marktverhoudingen moet regelen, vanuit de gedachte dat de ondernemende zorgmarkt ook een stevige toezichthouder in het publieke belang behoeft. En, tenslotte is er in de Wmo een en ander rondom cliënten en cliëntenparticipatie geregeld (P. Meurs et al. 2008) Met de invoering van de Wet Cliëntenrechten Zorg (Wcz) wil de regering een aantal cliëntenwetten vervangen door één nieuwe wet. Wetten die door de komst van de Wcz zouden verdwijnen zijn ondermeer de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet klachtrecht (WKCZ) en de Kwaliteitswet zorginstellingen. De Wcz draagt zorg voor een instrumentele en op de individuele klant gerichte benadering, waarbij vragenlijsten, meer informatieverstrekking, klacht- en claimmogelijkheden en financiële empowerment de boventoon voeren. 2.3.4 Uitvoering AWBZ Vanaf 2013 verdwijnen de zorgkantoren en gaan verzekeraars geleidelijk de AWBZ voor hun eigen verzekerden uitvoeren. Zorgverzekeraars kunnen met de nieuwe uitvoering van de AWBZ belangrijke verbeteringen realiseren op het gebied van kwaliteit en cliëntgerichtheid. Verzekeraars kopen dan namelijk zowel de Zvw-zorg als de AWBZ-zorg in voor eigen verzekerden. De AWBZ en de Zvw zijn in de aard en in uitvoering verschillend. De AWBZ is een collectieve volksverzekering die, nu, risicoloos door zorgkantoren wordt uitgevoerd. De Zvw is een publiekrechtelijke verzekering. De zorgverzekeraars die de Zvw uitvoeren doen dit als privaatrechtelijke ondernemingen en dragen risico op de uitvoering. Bij de AWBZ is er sprake van een aanzienlijke mate van uniformiteit. Bij de uitvoering van de Zvw is er meer ruimte en noodzaak voor zorgaanbieders die zich weten te onderscheiden en te profileren richting zorgverzekeraars.

16

Nu koopt het zorgkantoor de AWBZ-zorg in voor een regio, ongeacht bij welke verzekeraar de mensen verzekerd zijn. Zorgverzekeraars kunnen echter niet alle knelpunten oplossen. Immers, ook in de nieuwe situatie blijven nog veel van de huidige, op aanbodsturing en kostenbeheersing gerichte regelgeving en instrumenten van kracht. In de huidige AWBZ beheerst de overheid de uitgaven. Zij doet dit enerzijds via de aanspraken en indicatieregels, en anderzijds door de zorgkantoren een beperkt regionaal budget te geven. Binnen dit budget kopen zorgverzekeraars kwalitatief goede en doelmatige zorg in, aansluitend bij de wensen van cliënten. Als dit budget niet aansluit op de indicaties, ontstaan wachtlijsten of knelpunten. Zolang deze instrumenten voor kostenbeheersing van kracht blijven, kan de omschakeling van aanbodsturing naar vraaggestuurde, cliëntgerichte zorg niet volledig worden doorgevoerd. In de toekomstige AWBZ moeten zorguitgaven beheerst worden door eenduidige aanspraken en indicatiestelling. Alleen zo kan worden gewaarborgd dat de langdurige zorg ook op de lange termijn beschikbaar blijft voor cliënten die daar volledig van afhankelijk zijn. Met het oog op de budgettaire beheersbaarheid van de AWBZ streven zorgverzekeraars naar een zorgvuldige, geleidelijke toepassing van (financiële) prikkels om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te verbeteren. 2.4 Uitvoering AWBZ zorginkoop 2.4.1 Inleiding Voor de huidige uitvoering van de AWBZ-taken fungeren 12 zorgverzekeraars als zogenoemde concessiehouders. Zij zijn als het ware de ‘beheerders’ van het zorgkantoor in ‘hun zorgkantoorregio’ en voeren de zorgkantoorfunctie risicoloos uit. Een zorgkantoor voert de AWBZ uit namens de zorgverzekeraars, de AWBZ-zorgaanbieders leveren de daadwerkelijke zorg aan de cliënt. De zorgkantoren spelen in de uitvoering van de AWBZ een centrale rol. Het zorgkantoor koopt zorg in natura in volgens door de NZa vastgestelde beleidsregels, waarbij onder andere een maximumprijs geldt. Cliënten kunnen zelf kiezen bij welke (gecontracteerde) aanbieder zij hun zorg opnemen. Het zorgkantoor heeft bij intramurale zorg contracteerplicht (het moet een overeenkomst met alle erkende instellingen sluiten), tenzij er ernstige bezwaren zijn. Voor extramurale zorg geldt geen contracteerplicht. Zorgkantoren beschouwen 2012 als een overgangsjaar, omdat vanaf 2013 de zorgkantoren ophouden te bestaan en de verzekeraars dan de inkoop zullen verzorgen. Vanwege deze overgang kunnen de termen zorgkantoren en zorgverzekeraar in de tekst door elkaar lopen.

17

Deze tijdelijke situatie, waarbij de zorgkantoorregio in feite blijft bestaan, zal pas veranderen als op termijn het regiobudget wordt vervangen door een ‘verzekeraarsbudget’. Dan zullen verzekeraars voor iedere verzekerde individueel de AWBZ gaan uitvoeren (Zorginkoopgids AWBZ 2012) 2.4.2 Uitvoering zorginkoop AWBZ Zorgverzekeraars streven naar een toekomstbestendige AWBZ. Hierbij moet niet het zorgaanbod centraal staan, maar de vraag naar zorg van de cliënt. Zorgverzekeraars vinden dat zij de AWBZ nog verder kunnen verbeteren als zij de AWBZ voor hun eigen verzekerden gaan uitvoeren. De zorgverzekeraars willen een klantgerichte AWBZ, geïntegreerde, samenhangende zorg met keuzemogelijkheden voor de klant en een sterke focus op kwaliteit en doelmatigheid. Verzekeraars willen hun service en dienstverlening verbeteren en gerichter inkopen wat hun verzekerden willen en nodig hebben (Zorgverzekeraars Nederland, 2011). De zorgverzekeraars kunnen door de uitvoering voor eigen verzekerden meer toegevoegde waarde en maatwerk bieden voor cliënten die langdurig behoefte hebben aan zorg en ondersteuning. Met het oog op de nieuwe uitvoering van de AWBZ investeren zorgverzekeraars extra in een betere samenhang tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning en een meer structurele samenwerking met de gemeenten. 2.4.3 Bekostiging De overheveling van de taken van de zorgkantoren naar de zorgverzekeraars dient voor de cliënten tot één loket op het gebied van (medische) zorg te leiden en ook tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van AWBZ-zorg. De kwaliteit en prijs zullen transparanter (kunnen) worden. De overheveling van taken vraagt van zorgverzekeraars en zorgaanbieders een ontwikkeling in denken en handelswijze, van het verstrekken en ontvangen van een vast budget naar het daadwerkelijk onderhandelen over kwaliteit, volume en prijs. Randvoorwaarde hiervoor is evenwel een eenduidige en specifieke omschrijving van de aanspraken. Tevens zal een goed functionerende risicoverevening voor de AWBZ-zorg moeten worden ontwikkeld met adequate prikkels die zorgverzekeraars stimuleren om AWBZ zorggebruikers aan te trekken met goede en cliëntgerichte AWBZ-zorg. Verzekerden krijgen meer keuzevrijheid wanneer de zorgverzekeraars zelf voor eigen verzekerden de AWBZ gaan uitvoeren, omdat zij niet langer zijn aangewezen op het ene zorgkantoor in hun regio.

18

Cliënten die zorg uit de AWBZ gebruiken zijn over het algemeen ook ‘dure’ verzekerden in het kader van de Zvw. Verzekerden van 75 jaar en ouder blijken zonder AWBZ indicatie gemiddeld jaarlijks circa € 3.500 aan zorgkosten te hebben die vallen onder de Zvw. Voor verzekerden ouder dan 75 jaar met een AWBZ-indicatie zijn de gemiddelde kosten die worden vergoed uit de Zvw ongeveer € 8.000. Deze cijfers bevestigen niet alleen de behoefte aan betere zorgketens met meer zorginhoudelijke samenhang tussen de cure en care, waarbinnen bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige een belangrijke rol kan spelen. Maar ook geven deze cijfers de noodzaak aan van een goed functionerende risico-verevening (BS Health Consultancy 2010). In de situatie waarin zorgverzekeraars nog geen financieel risico lopen over de AWBZ-zorg, blijft de zorg op het grensvlak van Zvw en AWBZ een aandachtspunt. Immers, zorgverzekeraars hebben een financiële stimulans om, waar mogelijk, zorg die zich op het grensvlak van Zvw en AWBZ bevindt, af te wentelen op de AWBZ. 2.4.4 Uitgangspunten voor goede zorg Zorgverzekeraars geven aan dat de care als het gaat om evidence based of practice based werken, achter loopt op de cure (Zorginkoopgids AWBZ, 2011). Er zijn nauwelijks protocollen en richtlijnen. Als ze er zijn, zijn ze gericht op onderdelen van de zorg (valpreventie, verpleegtechnisch handelen en dergelijke). Voor wat betreft de inkoop AWBZ blijven de zorgkantoren niet stilzitten. Om die reden wordt er door de zorgkantoren gekozen voor het definiëren van goede zorg aan de hand van sectorale kwaliteitsindicatoren. Zorgkantoren verwachten van zorgaanbieders dat het anders organiseren van de zorg mogelijkheden biedt om efficiënter te werken. In plaats van geleverde uren, moet er veel meer gekeken worden naar aansluiten bij behoeften. Veel behoeften van cliënten worden tot medische problemen gemaakt, terwijl de oplossing niet per se in de zorg ligt. Verzekeraars en aanbieders moeten veel meer kijken naar het aansluiten bij behoeften van de cliënt; signaleren zonder dit altijd zelf te moeten aanpakken. De cliënt en zijn mantelzorgers hebben eigen kracht en mogelijkheden en hebben hier ook een verantwoordelijkheid in. Anders kijken naar de organisatie van zorg moet ook bij aanbieders leiden tot een verandering. Naast het inzetten van informele zorg (mantelzorg en vrijwilligers), zal ook het inzetten van arbeidsbesparende technologie noodzakelijk zijn.

19

Zorgkantoren stellen als doel voor goede zorginkoop: zorg die aansluit bij de behoeften van de cliënt en die een goede prijs/kwaliteitverhouding heeft (Zorgverzekeraars Nederland, 2011). . Maar wat is goede zorg? Zorgverzekeraars Nederland sluit zich aan bij de thema’s die in de komende jaren terug komen in verschillende visiedocumenten van beleidsorganen, cliënt- en beroepsverenigingen. Deze uitgangspunten zijn: 1. Eigen regie en vraaggericht werken Allereerst dient de zorg zo georganiseerd te worden dat de zorgvraag van de cliënt het uitgangspunt is. Ondersteuning van de cliënt moet vorm krijgen vanuit het perspectief van die cliënten niet vanuit budgetten, wetten en regelingen. Eigen regie van de cliënt is een uitgangspunt voor goede zorg. De cliënt moet aan het roer staan en betrokken worden bij de zorginkoop. Het is aan de cliënt, aanbieder en verzekeraar om creatief te kijken hoe in de zorgbehoeften kan worden voorzien. Dit geldt ook wanneer deze niet uitsluitend door aanbod uit collectieve middelen gedekt worden. Dat kan bijvoorbeeld door aanbod van aanvullende pakketten, of door meer gebruik te maken van zelf- en samenredzaamheid. 2. Zelf- en samenredzaamheid Mensen zijn meer dan hun zorgvraag. Wanneer - tijdelijk of langdurig - ondersteuning nodig is, moet die gericht zijn op blijvende participatie en zelfredzaamheid. Zelfredzaamheid bevordert men niet alleen door zich te richten op de (verantwoordelijkheid van de) cliënt, maar ook door aandacht voor de sociale omgeving. Hierin kan de gemeente een belangrijke rol spelen. Binnen de Wmo zijn gemeenten verantwoordelijk voor negen prestatievelden, waaronder ‘ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers’. Maar ook zorginkopers hebben vanuit de AWBZ een belangrijke taak. In de huidige situatie, binnen de bestaande productiegedreven bekostigingssystematiek, moet ruimte gecreëerd worden om te werken aan deze stimulering van de eigen redzaamheid. Zorginkoop kan zelf- en samenredzaamheid bijvoorbeeld versterken door: •

te zorgen dat het juiste type zorg wordt geleverd. Sturen op de verhouding geïndiceerde zorg versus geleverde zorg, in combinatie met cliënttevredenheid;

•

actief in gesprek te gaan met de gemeente over de rol die de gemeente kan spelen bij het creëren van een woon- leefomgeving waarin burgers zo lang mogelijk zelfredzaam blijven;

•

mantelzorgprojecten te ondersteunen;

•

zorgaanbieders te stimuleren hun cliënten te motiveren om zelf dingen te blijven doen (‘teveel zorg is erger dan te weinig zorg’). Dit door instellingen die werken volgens de principes van herstelgerichte zorg te belonen.

20

3. Preventie Uitgangspunt moet blijven dat mensen in de eerste plaats zelf verantwoordelijk zijn voor hun gezondheid en voor het omgaan met verminderde gezondheid. Het kan iemand overkomen dat hij minder gezond is of wordt, maar we weten ook steeds meer dat gezondheid voor een belangrijk deel door gedrag en leefstijl bepaald kan worden. 4. Zorg in de eigen omgeving Zelf- en samenredzaamheid en preventie zijn belangrijke factoren die bijdragen aan zorg in de eigen omgeving. Daarnaast kan zorginkoop de zorg in de eigen omgeving versterken door bijvoorbeeld: •

steeds inzichtelijk te hebben waar cliënten hun zorg willen ontvangen, door periodieke aftstemming met cliëntenorganisaties;

•

meer extramurale zorgproducten in te kopen (bijvoorbeeld meer VPT en minder ZZP’s);

•

op wijk- en buurtniveau zorg in te kopen, zoals inkoop van integrale zorg voor chronisch zieken in de eigen omgeving;

•

het stimuleren van vrijwilligers en mantelzorgers om bij te dragen aan de zorg voor hun naasten.

5. Integrale benadering Naar de mening van Zorgverzekeraars Nederland dient zorginkoop dusdanig ingericht te zijn dat zorg zoveel mogelijk integraal aangeboden wordt, over de schotten van de AWBZ, Zvw en Wmo heen, waardoor samenhang in zorg en daarmee de kwaliteit voor de verzekerden toeneemt en de transactiekosten geminimaliseerd worden. Zorginkoop kan een integrale benadering versterken door bijvoorbeeld: •

afstemming met alle partijen in de zorgketen te bewerkstellingen;

•

zorg, indien mogelijk, in ‘ketenvorm’ in te kopen; vooral voor specifieke doelgroepen zoals chronisch zieken en mensen met een meervoudige zorgvraag;

•

te sturen op ketenkwaliteit middels beschikbare ketenindicatoren.

De NZa heeft geadviseerd om naast diabetes, cardiovasculair risicomanagement en COPD ook integrale bekostiging voor de aandoening hartfalen in te voeren, zodra de zorgstandaard hiervoor is vastgesteld. Andere chronische aandoeningen die mogelijk in de toekomst in aanmerking kunnen komen voor integrale benadering en bekostiging van ketenzorg, zijn onder andere artrose, astma, CVA, dementie, depressie en obesitas. Of voor deze aandoeningen daadwerkelijk integrale bekostiging wordt ingevoerd, zal grotendeels afhankelijk zijn van de resultaten van de lopende experimenten aangaande integrale bekostiging.

21

De zorgverzekeraars kijken verschillend aan tegen integrale bekostiging en de beoogde resultaten ervan. Zo is zorgverzekeraar CZ een duidelijke voorstander van integrale bekostiging en is zij van mening dat dit leidt tot verbetering van de kwaliteit van zorg met nauwelijks extra kosten. Zorgverzekeraar Achmea is daarentegen minder enthousiast over integrale bekostiging, omdat het naar verwachting tot extra kosten leidt en te bureaucratisch zou zijn (Zorgverzekeraars Nederland, 2011). 6. Beter resultaat per bestede euro Goede zorg betekent ook voldoende zorg. En met een stijgende zorgvraag en een gelijkblijvend budget betekent dit dat er maatregelen nodig zijn. Uit iedere beschikbare euro moet zoveel mogelijk waarde voor de cliënt worden gehaald. Dit kan enerzijds door hier de juiste zorg op het juiste moment voor te leveren, wat in de vorige uitgangspunten uitgebreid is benoemd. Daarnaast moeten die vormen van zorg ook zo efficiënt mogelijk worden geleverd, met zo min mogelijk verspilling. Dat betekent bijvoorbeeld: administratieve lasten beperken, geen onnodige handelingen doen, geen dubbele werkzaamheden etcetera. Zorginkopers kunnen beter resultaat per bestede euro versterken door bijvoorbeeld: •

in te kopen op prijs/kwaliteit verhouding door aanbieders met een slechtere prijs/kwaliteit verhouding in volume te straffen en goede resultaten te belonen;

•

investering in procesverbetering te stimuleren, door meerjarenconstructies met aanbieders aan te gaan;

•

het beperken van overhead (benchmarkgegevens laten zien dat hier grote verschillen te zien zijn).

7. Innovatie die de zorg voor de cliënt verbetert Alle bovenstaande uitgangspunten van goede zorg vragen om innovatie. Door innovatie kan voorgesorteerd worden op arbeidsmarktproblematiek en bezuinigingen en het biedt ruimte voor ontwikkeling van nieuwe, slimme en betere zorg. Zorginkopers kunnen innovatie bijvoorbeeld versterken door: •

gerichte innovaties op bepaalde thema’s/probleemgebieden met extra middelen te belonen;

•

de koppeling van prijs/kwaliteit expliciet te maken en een goede verhouding te belonen middels een bonus;

•

inspirerende voorbeelden breder beschikbaar te maken.

22

2.4.5 Rol zorgverzekeraar Zoals eerder aangegeven verdwijnen vanaf 2013 de zorgkantoren en gaan verzekeraars geleidelijk de AWBZ voor hun eigen verzekerden uitvoeren. In dit proces zal in eerste instantie met een ‘representatiemodel’ worden gewerkt. Hierin worden alle verzekeraars in de regio gerepresenteerd door de verzekeraar die nu het zorgkantoor beheert. ZN geeft aan dat dit gebruik van representatie tijdelijk is. Het model moet zo spoedig mogelijk vervangen worden door daadwerkelijke uitvoering door individuele zorgverzekeraars. De bewaking van de budgetten en verdeling van het macrobudget blijven in dit model een taak voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De zorgverzekeraar en zorgaanbieder leggen de productieafspraken ter goedkeuring voor aan de NZa. Als het budget wordt overschreden, kan de NZa een generieke korting toepassen. 2.4.6 Rol gemeente Vanaf 1 januari 2013 is de gemeente verantwoordelijk voor personen die voor het eerst of opnieuw begeleiding nodig hebben en vanaf 1 januari 2014 voor alle burgers met begeleiding. Voor de financiering van de begeleiding en de uitvoeringskosten krijgen de gemeenten een bedrag gebaseerd op de huidige kosten in de AWBZ verminderd met een decentralisatiekorting van 5%. Gemeenten krijgen er een forse ondersteuningstaak in de Wmo bij. Bij de decentralisatie van begeleiding gaat het om een budget van circa €3 miljard. Daarnaast krijgen gemeenten te maken met een grote diversiteit aan doelgroepen, die bovendien relatief onbekend zijn voor hen. Toezicht van IGZ op begeleiding en huishoudelijke hulp komt te vervallen, het Rijk heeft systeemverantwoordelijkheid en ziet af van verticaal toezicht, maar de gemeente wordt uit hoofde van de Wmo verplicht om periodiek op methodologisch verantwoorde wijze cliëntervaringsonderzoek te (laten) doen onder cliënten die begeleiding ontvangen. Door de functie begeleiding onder te brengen in de Wmo, is de verwachting dat het mogelijk wordt om beter aan te sluiten bij de werkelijk vraag van de cliënt: ‘de vraag achter de vraag’. Hierbij kan worden aangesloten bij de ‘kanteling’, welzijn Nieuwe Stijl; eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid staan hierbij voorop. 2.4.7 Rol zorgaanbieders De overheveling heeft ook grote impact op aanbieders van begeleiding. Aanbieders die nu AWBZ begeleiding bieden, hebben te maken met zorgkantoren. Vanaf 2013 krijgen de aanbieders te maken met gemeenten als financiers, die daarbij verschillende uitgangspunten kunnen hanteren en verschillende keuzes kunnen maken. Daarbij kent de Wmo geen uniform recht op zorg, zoals in de AWBZ, maar een compensatieplicht. 23

Dit brengt risico’s met zich mee, omdat er andere spelers als ‘concurrent’ bijkomen en gemeenten mogelijk andere producten en diensten willen inzetten. Ook de zorgverzekeraars trachten een brug te slaan over de schotten van de Zvw, Wmo en AWBZ heen en daar waar zich grensvlakken bevinden, actief samenwerking te zoeken met andere partijen, in het bijzonder de gemeente. Gemeenten en zorgverzekeraars zijn op zoek naar mogelijkheden om burgers meer in de eigen kracht te zetten, preventief te werk te gaan en meer vanuit sociale netwerken, informele vormen van hulpverlening en collectieve arrangementen aan te bieden die de kwetsbare burgers ondersteunen. Als aanbieders hun expertise aanbieden bij deze kanteling en verschuiving, ontstaat ruimte voor vernieuwing. 2.5 Kwaliteitssystemen in de VVT sector 2.5.1 Inleiding Bij de inkoop hanteren de zorgkantoren nu nog de sectorale “kwaliteitskaders verantwoorde zorg” als uitgangspunt voor de zorginkoop. Het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg (KVZ) is een meetsysteem waarmee de prestaties worden gemeten van zorgaanbieders in de verpleeg- en verzorgingshuiszorg. De basis voor het meten zijn afspraken – normen – over waar aan verantwoorde zorg moet voldoen. Deze ‘Normen Verantwoorde Zorg’ zijn opgesteld door brancheorganisatie Actiz, cliëntenorganisatie LOC en de beroepsorganisaties van verplegenden, verzorgenden en verpleeghuisartsen (V&VN, Sting en Verenso). Ze zijn onderschreven door het ministerie van VWS, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de zorgverzekeraars. In de Normen verantwoorde Zorg is vastgelegd wat zorgondernemingen, cliëntenorganisaties en beroepsorganisaties verstaan onder verantwoorde zorg, een begrip dat zijn oorsprong vindt in de Kwaliteitswet. Uitgangspunt hiervoor is de ‘kwaliteit van leven’ van cliënten. Zij moeten ‘zo veel mogelijk het leven kunnen leiden zoals ze dat willen en gewend zijn, en de dingen kunnen doen die ze gelet op hun mogelijkheden en beperkingen zelf belangrijk en zinvol vinden’. De prestaties van zorgaanbieders worden gemeten, zodat ze hun diensten kunnen verbeteren waar dat nodig is. De prestaties zijn zichtbaar op Kiesbeter.nl. Op basis van die informatie kan de cliënt bepalen bij welke zorgorganisatie hij of zij zorg wil afnemen (Actiz 2010).

24

2.5.2 Uitvoering Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg Het KVZ-meetinstrument meet de kwaliteit van zorg die zorgaanbieders leveren door informatie te verzamelen over de zorginhoud en over de ervaringen van de cliënt. Het instrumentarium van het kwaliteitskader Verantwoorde Zorg kent twee onderdelen: •

de Zorginhoudelijke Indicatoren (ZI), zoals gemeten door de zorgorganisaties;

•

de cliëntervaringen, zoals gemeten met de Consumer Quality index (CQ-index) door onafhankelijke meetbureau’s.

Elk jaar moeten zorgaanbieders uitgebreide vragenlijsten invullen over hun zorginhoudelijke prestaties. Het programmabureau ZiZo (zichtbare zorg), behorende bij de IGZ, voert de regie over de ontwikkeling van deze zorginhoudelijke kwaliteitsindicatoren. Eens in de twee jaar worden de cliënten ondervraagd over wat zij vinden van de zorg die ze krijgen. Dit gebeurt volgens de zogeheten CQ-index. De CQ-index is ontwikkeld door het Nivel, in samenwerking met de afdeling sociale geneeskunde van het AMC. Opdrachtgevers waren Agis, de Stichting Melitus (een samenwerkingsverband van zorgverzekeraars) en ZonMW. Het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg meet de resultaten van de verleende zorg. Voorbeeld: voorheen moest een aanbieder aangeven of hij een protocol had voor het omgaan met doorligwonden (decubitus). Nu wordt gemeten hoeveel cliënten doorligwonden hebben. Het grootste verschil is dat nu de waardering van de cliënt meetelt in de beoordeling. De resultaten van het KVZ hebben verschillende doelen (Actiz 2010): •

het geeft de consument keuze-informatie op Kiesbeter.nl;

•

het geeft zorgaanbieders inzicht in hun prestaties en in welke dingen belangrijk zijn voor de kwaliteit van leven van cliënten. Daarmee kan de zorg ook worden verbeterd;

•

de Inspectie voor de Gezondheidszorg gebruikt de resultaten om toezicht te houden op de zorg. Op basis hiervan besluit zij bijvoorbeeld of een inspectiebezoek nodig is.

2.5.3 Keurmerken Het zorgkantoor vereist naast transparantie via het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg (KVZ) een gecertificeerd kwaliteitssysteem, als voorbeeld het Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorgsector keurmerk (HKZ)). Dit keurmerk heeft betrekking op het kwaliteitsmanagement systeem van de organisatie. Het kwaliteitsmanagement systeem heeft een organisatie nodig om kwaliteit goed te kunnen managen. Het HKZ-Keurmerk maakt zichtbaar dat het kwaliteitsmanagementsysteem voldoet aan eisen die vanuit de sector zelf, door financiers, cliënten/consumenten en de overheid worden gesteld. Dit is vastgesteld door een onafhankelijke certificatie-instelling. Het keurmerk beoogt een basisgarantie voor kwaliteit te bieden. 25

De gecertificeerde instelling heeft het werk zodanig georganiseerd, dat aan alle voorwaarden is voldaan om optimale zorg te kunnen leveren. Het perspectief van de cliënt is daarbij altijd het vertrekpunt. Binnen de Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg VVT staat de KVz, in combinatie met een kwaliteitsmanagement systeem als het HKZ, als kwaliteits- en gunningcriteria ter discussie. Dit naast de lopende discussie over de ZI indicatoren, zie paragraaf 2.6.3. Met de transparantie via de KVz wordt de focus gelegd op de uitkomsten van de zorg en ervaringen van de cliënt en niet op de processen in de organisatie. De praktijk laat nu zien dat er teveel de nadruk gelegd wordt op het inrichten van de werkprocessen die gekoppeld zijn aan het HKZ systeem. Het jaarlijks moeten blijven voldoen aan deze certificeringeisen kost teveel (arbeids)tijd hetgeen ten koste gaat van de directe zorgverlening. De gedachte achter het los laten van het keurmerk is dat het aan de zorgaanbieder is hoe hij zijn processen inricht, als het resultaat voor de cliënt maar goed is. Gecertificeerde processen geven geen garantie voor een goede kwaliteit van zorg (zie eveneens paragraaf 2.6.3.). 2.5.4 Kwaliteitsdriehoek De kwaliteitsdriehoek geeft een overzicht van de huidige basis kwaliteitscriteria binnen de VVT sector aan de hand van: •

de eisen van de inspectie (IGZ; deze is de leidraad voor toetsing van de minimale kwaliteit;

•

de uitkomsten van de zorg indicatoren (ZI); deze geven input voor keuze-informatie voor de klant, maar ook voor verbetering van de zorg en zorginkoop en toezicht;

•

de klantervaringen (onder andere via uitkomsten CQ-index); deze leveren ook input voor keuze-informatie, verbetering van de zorg en voor de zorginkoop.

26

klantervaring t.b.v. keuze informatie, zorgverbetering,zorginkoop  

indicatoren / standaarden / effectiviteit t.b.v. keuze-informatie, zorgverbetering, zorginkoop en toezicht. Kwaliteitsdriehoek (De Friesland Zorgverzekeraar 2010)

2.5.5 Ontwikkeling kwaliteitscentrum Voor ieder van de hierboven beschreven onderwerpen geldt dat kwaliteit en uitkomsten voor de cliënt leidend zijn. Het kabinet hecht grote waarde aan het verbeteren van de kwaliteit, veiligheid, transparantie en doelmatigheid van de zorg. Een speciaal ‘instituut’ gaat medio 2012, nieuwe initiatieven hiertoe stimuleren en bestaande krachten bundelen. Het belang van de cliënt komt in de activiteiten van het instituut centraal te staan. De overheid vindt dat taken en verantwoordelijkheden op het gebied van kwaliteit nu nog versnipperd zijn over verschillende instanties. Om dit efficiënter vorm te geven en om onnodige kosten en bureaucratie te voorkomen, worden deze taken ondergebracht bij één organisatie. Hiertoe wordt geen nieuwe organisatie opgezet, maar wordt aangesloten bij het huidige College van Zorgverzekeringen (CvZ). Het CvZ wordt omgedoopt in het Nederlands Instituut voor de Zorg (NIvZ). Het NIvZ gaat bestaan uit vier secties: uitvoering verzekeringen, pakketbeheer, kwaliteitsinstituut en zorgberoepen en –opleidingen (Ministerie van VWS Kwaliteitscentrum).

27

Het NIvZ (sectie kwaliteitsinstituut) krijgt als taak de kwaliteit van de zorg permanent te verbeteren. Belangrijk onderdeel daarvan is het stimuleren en ondersteunen van de ontwikkeling van professionele standaarden en richtlijnen. Deze zijn voor artsen en andere beroepsgroepen leidraad bij hun handelen; wensen en behoeften van cliënten staan hierbij centraal. Daarnaast worden onderscheidende indicatoren ontwikkeld die de cliënt of cliënt helpen bij zijn keuzes in de zorg. Richtlijnen, standaarden en indicatoren moeten goed toepasbaar zijn voor zorgaanbieders, handhaafbaar voor de toezichthouder en ze moeten voor zorgverzekeraars goed bruikbaar zijn bij hun zorginkoop. Het is overigens allereerst aan de partijen in het zorgveld zelf om de kwaliteit van de zorg permanent te verbeteren. Wanneer de sector dit nalaat, krijgt het kwaliteitsinstituut de ‘doorzettingsmacht’ om verbeteringen af te dwingen. Een andere belangrijke opdracht voor het kwaliteitsinstituut is het terugdringen van administratieve lasten en regeldruk. Dit kan door bijvoorbeeld richtlijnen beter op elkaar te laten aansluiten en niet-onderscheidende indicatoren af te schaffen. Voorop staat dat aangesloten wordt bij het primaire zorgproces (Rijksoverheid 2011). 2.6 De rol van kwaliteit in de praktijk 2.6.1 Inleiding In de voorgaande paragrafen ligt het accent op hoe het beleid rond kwaliteit en inkoop is vorm gegeven en georganiseerd, terwijl in deze paragraaf het accent ligt op hoe dat in de praktijk werkt, wat de ervaringen ermee zijn, stand van zaken en problemen bij de uitvoering van het beleid. Klink (2008) in een brief aan de ministerraad: "alle patiënten in de zorg krijgen het recht om informatie over onder andere de kwaliteit van de zorg op te vragen bij de zorgaanbieder. Hierdoor krijgen patiënten beschikking over begrijpelijke, betrouwbare en te vergelijken informatie. Het kiezen voor een patiënt wordt zo gemakkelijker en zorgaanbieders moeten zich meer gaan richten op kwaliteit. De positie en invloed van de patiënt wordt dus versterkt” (Meurs 2008). Kwaliteit van zorg is een veelomvattend begrip. De wettelijke norm is ‘verantwoorde zorg’ ; Zorg van een goed niveau die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de cliënt (art. 2 Kwaliteitswet zorginstellingen). Maar dit zegt nog niet zo veel. Het ontbreken van concrete, toetsbare normen voor kwaliteit vormt de achilleshiel van het nieuwe zorgstelsel. Zorgverzekeraars moeten met elkaar concurreren om de gunst van verzekerden.

28

Dat doen zij idealiter door zorg in te kopen van goede kwaliteit tegen redelijke prijs. Bij de overheveling van de AWBZ gelden naar het zorgkantoor gaat deze prikkel ook werken binnen de VVT sector (Raad voor de Volksgezondheid, 2006). 2.6.2 Kwaliteit als operationele, meetbare norm In de langdurende zorg wordt gewerkt met een set prestatie-indicatoren die een indruk geven van de mate waarin cliënten onnodige risico’s lopen. De indicatoren bevatten meetbare aspecten en genereren uitkomsten. Door de veldpartijen is het ‘normenkader verantwoorde zorg’ opgesteld. Ook dit kader bevat nog geen absolute normen; vooralsnog worden relatieve normen gehanteerd, te weten: de gemiddelde uitkomst/score. Een relatieve norm geeft echter onvoldoende garanties voor cliëntveiligheid. Stel dat het gemiddelde aantal valincidenten bij intramuraal verblijvende cliënten 50% is. Een instelling scoort dan ‘goed’ als deze onder dat gemiddelde blijft. Maar het is evident dat het gemiddelde te hoog is. Er zou op zijn minst een streefnorm aan gekoppeld moeten worden en als het kan zelfs een absolute norm. Het niet inzichtelijk zijn van de kwaliteit van zorg is een van de belangrijkste belemmeringen in het goed functioneren van de marktwerking in de zorg. Een van de belangrijkste belemmeringen voor de concurrentie in de zorg op dit moment is namelijk het gebrek aan duidelijkheid over de door de zorgaanbieder (ZA) geleverde kwaliteit en daardoor het vermogen van de ZA om zich ten opzichte van elkaar in kwaliteit te onderscheiden. De vragen die zich hierbij voordoen zijn of kwaliteit van zorgaanbod goed meetbaar is (en zo ja hoe dan) en wat voor de uiteindelijke cliënt goede vormen van kwaliteitsdifferentiatie zijn die ook praktisch door zorgverzekeraar (ZV) en ZA uit te voeren zijn. Het gaat hierbij in eerste instantie om een systeem van kwaliteitsnormering dat leidt tot zichtbare kwaliteit. Het collectief vaststellen van kwaliteitsindicatoren, het zichtbaar maken van kwaliteit, is echter iets anders dan het vaststellen van kwaliteitsnormen. Bij het vaststellen van kwaliteitsnormen gaat het om de professionele standaarden die afgesproken worden. De vraag die daarbij rijst, is in hoeverre, via de omweg van de professionele standaarden, aanbieders proberen de onderlinge concurrentie te verminderen. Om er voor te zorgen dat de discussie over kwaliteitsnormen en professionele standaarden een niet door concurrentieoverwegingen bepaalde invulling krijgt, zal het vaak zo zijn dat dit overleg op landelijk niveau plaatsvindt. Duidelijk moet zijn dat het vaststellen van de professionele standaard beperkt moet blijven tot medisch inhoudelijke en wetenschappelijk gefundeerde normen. Het mag niet zo ver gaan dat een beroepsgroep een besluit neemt over de duur van een acceptabele wachttijd of de duur van een consult.

29

Er moet ruimte blijven om op kwaliteit te concurreren. Indien collectief opereren van ZA ertoe kan bijdragen dat er een systeem van kwaliteitsindicatoren ontwikkeld wordt dat de meetbaarheid van de kwaliteit van geleverd zorg kan verduidelijken, is dat een zeer welkome verbetering. Om verantwoording af te leggen voor de besteding van het geld dat instellingen ontvangen, worden in het Maatschappelijk Verslag, onderdeel van het Jaarverslag Zorg, uitkomsten van uitgevoerde onderzoeken zoals medewerkertevredenheidonderzoek en de meting van ervaringen van cliënten over de kwaliteit van zorg/cliënttevredenheidonderzoek vermeld (www.jaarverslagenzorg.nl). 2.6.3 Transparantie als mechanisme tot kwaliteitsverbetering Van belang is om te weten of deze transparantie van informatie leidt tot kwaliteitsverbetering en in hoeverre zorgkantoren rekening houden met de uitslagen van de CQ-index. Kwaliteitsverbetering kan tot stand komen via twee mechanismen: selectie en verandering. Het selectiemechanisme vindt plaats als toekomstige zorggebruikers kiezen voor goed of slecht presterende zorgorganisaties en zorgverzekeraars onderscheid maken tussen goed en slecht presenterende organisaties. Hierdoor vindt verschuiving van marktaandelen van zorgaanbieders plaats, wat organisaties zou moeten stimuleren om de kwaliteit te verbeteren. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat de verspreiding van informatie over of het transparanter maken van de kwaliteit van zorg binnen zorgorganisaties echter tot op heden weinig invloed heeft op het actieve gebruik van deze informatie door zorggebruikers (Zuidgeest 2010). Aangezien de gezondheidszorg niet alleen als een markt functioneert, is de exit optie niet altijd de meest logische en juiste weg van een patiënt om te bewandelen. Ten eerste kan het overstappen naar een andere aanbieder (transactie)kosten met zich meebrengen (tai-seale 2004). Dit kan bijvoorbeeld wanneer een andere aanbieder verder weg is, of minder vergoed wordt door de verzekering. Ten tweede is het ten nadele van de continuïteit van de zorg, terwijl deze continuïteit juist kwaliteitsvoordelen oplevert. Uit onderzoek van Tai-Seale (2004) blijkt dat mensen niet heel gretig zijn om van wat men noemt ’usual soure of care’ te veranderen. Een andere reden daarvoor is dat patiënten door andere de informatie asymmetrie niet weten of de kwaliteit bij de volgende aanbieder wel beter zal zijn. In ieder geval is het vaak niet mogelijk om te analyseren of de situatie van de patiënten die stemde met de voeten ook daadwerkelijk verbeterd is (P. Meurs 2008). Verandering als mechanisme voor kwaliteitsverbetering veronderstelt dat zorgaanbieders, nadat ze geïnformeerd worden over hun eigen prestaties ten opzichte van anderen, reflecteren op hun eigen prestaties. Bij ontevredenheid over de resultaten zullen de organisaties kwaliteitsverbeteringen initiëren. Vanuit een intrinsieke motivatie en omdat zij belang hechten aan een goede naam. 30

Onderzoeken in het buitenland binnen de verpleeg- en verzorgingssector tonen aan dat het openbaar maken van kwaliteitskaarten (zoals in Nederland op kiesbeter.nl) een motiverende werking heeft op het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Zo is gebleken dat 33% van de verpleegof verzorgingshuisbestuurders informatie van openbare kwaliteitskaarten gebruikt om kwaliteit te verbeteren en 51% van de bestuurders van plan was dit te doen. Verpleeg- en/of verzorgingshuizen die minder goed scoorden dan gemiddeld, rapporteerden de meeste verbeterinitiatieven. Specifieke acties hadden betrekking op het uitzoeken van de oorzaken van de resultaten (63% van de huizen) en bijstellen van prioriteiten (42% van de huizen) (Zuidgeest 2010). Geconstateerd kan dan ook worden dat: •

informatie over of het transparanter maken van de kwaliteit van zorg van weinig invloed is voor het maken van de keuze door de zorggebruikers;

•

het gebruik van klantervaringen een belangrijke strategie zijn om een verandering in een organisatie te bewerkstelligen;

•

organisaties klantervaringen gebruiken ter verbetering van hun zorg- en dienstverlening door verbeteracties tot stand te brengen.

Of zorgverzekeraars de uitkomsten van de CQ-Index gebruiken tijdens de zorgcontractering, is nog niet onderzocht in Nederland. 2.6.4 Samenvattend Als antwoord op de subvraag “Hoe ziet het inkoopbeleid van de zorgfinancier eruit, hoe ontwikkelt dit beleid zich en welke plaats neemt kwaliteit hierbij in als criterium voor het inkoopbeleid” is vanuit paragraaf 2.1 t/m 2.6.4 het volgende te concluderen; De uitvoering van het AWBZ inkoopbeleid binnen de VVT sector wordt, met de huidige kennis, tot 1 januari 2013 uitgevoerd door het zorgkantoor. Het zorgkantoor koopt AWBZ-zorg in voor een regio, ongeacht bij welke verzekeraar de cliënt verzekerd is. Bij de huidige AWBZ uitvoering beheerst de overheid de uitgaven. Zij doet dit via aanspraken en indicatieregels, en anderzijds door de zorgkantoren een beperkt regionaal budget te geven. De Nza houdt hierbij toezicht op het gedrag van zorgaanbieders en – verzekeraars, zij stelt hierbij regels, budgetten en tarieven vast voor de gereguleerde zorg.

31

Binnen dit budget kopen zorgkantoren, risicoloos, kwalitatief goede en doelmatig zorg in, aansluitend bij de wensen van de cliënt. Om verzekerd te zijn van kwalitatief goede zorg gebruiken de zorgkantoren de kwaliteitscriteria die binnen de sector zijn vastgesteld als uitgangspunt. De kwaliteitscriteria zijn als volgt onder te verdelen: •

het voldoen aan de minimale kwaliteitscriteria opgesteld door de IGZ (veiligheidseisen en professionele standaard);

•

de kwaliteitskaders verantwoorde zorg (KVZ), bestaande uit de zorginhoudelijke indicatoren (ZI) en de consumer quality index (CQ-index);

•

een keurmerk die betrekking heeft op het kwaliteitsmanagement systeem van de organisatie (voorbeeld HKZ).

Vanaf 2013 verdwijnen de zorgkantoren en gaan verzekeraars geleidelijk de AWBZ voor hun eigen verzekerden uitvoeren. In eerste instantie zal er met een representatiemodel worden gewerkt. Hierin worden alle verzekeraars in de regio gepresenteerd door de verzekeraar die nu het zorgkantoor beheert, later dient deze door de individuele zorgverzekeraars uitgevoerd te worden. De bewaking van de budgetten en verdeling van het macrobudget blijft in dit model een taak voor de NZa. Op termijn zal het regiobudget vervangen worden door een ‘verzekeraarsbudget’. Dan zullen verzekeraars voor iedere verzekerde individueel de AWBZ gaan uitvoeren. Bij de inkoop van zorg blijven de sectorale kwaliteitskaders als uitgangspunt gehandhaafd. Deze normen verantwoorde zorg zullen grotendeels dekkend zijn om de inkoop te kunnen verrichten. Echter de normen voor verantwoorde zorg worden op instellingsniveau (of eigenlijk: organisatie-eenheid) verantwoord, terwijl er wordt ingekocht op productniveau. Er wordt nog bulkinkoop gedaan, maar er is ook een beweging gaande naar de inkoop rondom doelgroepen (revalidatie, Niet aangeboren Hersenafwijking (NAH), Alzheimer) en inkoop op ketenzorgprogramma’s. De zorgverzekeraars willen een cliëntgerichte AWBZ, geïntegreerde, samenhangende zorg met keuzemogelijkheden voor de cliënt en een sterke focus op kwaliteit en doelmatigheid. Met het oog op de nieuwe uitvoering van de AWBZ investeren zorgverzekeraars extra in een betere samenhang tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning en een meer structurele samenwerking met de gemeenten.

32

Als goede zorg, stelt ZN namens de zorgverzekeraars, als uitgangspunten: •

eigen regie en vraaggericht werken;

•

zelf- en samenredzaamheid;

•

preventie;

•

zorg in de eigen omgeving;

•

integrale benadering;

•

beter resultaat per bestede euro;

•

innovatie.

In paragraaf 2.5. t/m 2.6. is vervolgens stilgestaan bij de subvraag ‘Welke rol speelt de positie op publieke rankingoverzichten op basis van de CQ Index (Volkskrantlijst) in de zorgcontractering”. Op deze subvraag wordt vanuit de literatuur geen antwoord gegeven. Wel is het zo dat de resultaten van het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg inclusief de resultaten van de CQ index worden gepubliceerd op Kiesbeter.nl. Zorgkantoren kunnen deze gegevens gebruiken tijdens de aanbestedingrondes van inkoop AWBZ producten binnen VVT-sector. Uit buitenlands onderzoek is echter wel gebleken dat de verspreiding van informatie over, of het transparanter maken van, de kwaliteit van zorg binnen zorgorganisaties echter tot op heden weinig invloed heeft op het actieve gebruik van deze informatie door zorggebruikers.

33

Hoofdstuk 3 Onderhandelingsmacht 3.1 Inleiding De marktwerking heeft invloed op de verhoudingen in het speelveld. Om in de ‘markt’ te kunnen opereren en de markt ook een markt te laten zijn, zijn er een aantal factoren die hier in het huidige stelsel belemmerend werken. In het kader van de gereguleerde marktwerking binnen het nieuwe zorgstelsel hebben we hierover al het nodige beschreven. Toch roepen we dit onderwerp nu nog in de herinnering omdat dit van belang is als het gaat om de onderhandelingspositie die de marktpartijen (in deze de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder) ten opzicht van elkaar hebben en de mate waarin ze invloed kunnen uitoefenen op de onderhandelingspositie; de partijen hebben een beperkte invloed op het ‘spel’ wat betekent dat de partijen goed moeten weten waar hun invloed ligt om hier vervolgens concurrentievoordeel uit te halen. En daarmee onderhandelingsmacht te verkrijgen. Om binnen de gezondheidsmarkt de marktpositie te verstevigen zijn er verschillende strategieën denkbaar. We hebben in deze thesis het vijf krachtenmodel van Porter gebruikt als conceptuele kapstok om te onderzoeken hoe de zorgaanbieder en de zorgafnemer (in deze de zorgverzekeraar) zich in het krachtenveld verhouden en wat de determinanten zijn om de positie in het krachtenveld (de zorgmarkt) te verstevigen. Om de onderhandelingsmacht van de zorgaanbieders ten opzichte van de zorgverzekeraar te beschrijven maken we gebruik van twee conceptuele kaders: •

de determinanten van Porter’s competetive strategy model waarmee de onderhandelingsmacht binnen de bedrijfstak in algemene zin in kaart wordt gebracht;

•

de determinanten van Douma waarmee een nadere invulling aan het duurzaam concurrentievermogen wordt gegeven door middel van de concurrentiestrategie die gebaseerd is op productdifferentiatie;

•

aan de hand van bovenstaande sets van determinanten worden de keuzes verkend voor positieverbeterende en concurrentieverminderende strategieën.

De subvraag die wij in dit hoofdstuk willen beantwoorden is: Wat zijn de belangrijke determinanten van de onderhandelingsmacht van VVT instellingen ten opzichte van zorgfinanciers en hoe ontwikkelt de relatieve onderhandelingsmacht zich in de komende periode

34

In dit hoofdstuk wordt globaal stilgestaan bij de dynamiek van de marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg om vandaar uit te kijken naar de determinanten die de marktmacht en de onderhandelingsmacht bepalen. Vervolgens wordt stilgestaan bij de wijze waarop zorgaanbieders een concurrentiestrategie kunnen ontwikkelen die leidt tot duurzaam concurrentievermogen. Deze verkenningen zijn relevant voor de zorgaanbieder omdat men hiermee meer zicht krijgt op de eigen positie ten opzichte van de zorgfinancier. De zorgaanbieder krijgt hiermee de ingrediënten aangereikt voor het vergroten van de onderhandelingspositie en daarmee de duurzaamheid van de eigen zorgverlening als product kan vergroten. De aanbieder maakt zich hiermee minder kwetsbaar voor prijsonderhandelingen en is uiteindelijk beter in staat een op zorginhoud en zorgkwaliteit gestuurd beleid te kunnen voeren. 3.2 Marktwerking Het beoogde effect van marktwerking berust op het principe van concurrentie tussen aanbieders van producten of diensten in relatie tot de keuzevrijheid van de afnemer. In een volledige vrije markt stuurt de vraag van consumenten het aanbod aan producten en diensten en is er sprake van een evenwicht tussen vraag en aanbod. Door de aanwezigheid van concurrentie worden aanbieders van goederen en diensten gedwongen om scherp te letten op de vraagontwikkeling en waardering van consumenten. Aanbieders die onvoldoende inspelen op de veranderende vraag en behoefte van consumenten verliezen marktaandeel en inkomsten. Zij kunnen verdrongen worden door concurrenten en uiteindelijk zelfs van de markt verdwijnen. Consumenten laten zich in hun keuze leiden door de kwaliteit en de prijsstelling van het aanbod aan producten en diensten. Om de ‘markt’ goed te laten functioneren, moeten consumenten kunnen beschikken over voldoende informatie om prijs en kwaliteit te kunnen beoordelen om zo een keuze te maken voor een aanbieder. Wanneer de marktwerking optimaal functioneert, zou dit moeten resulteren in een adequate toewijzing van middelen op basis van vraag en koopkracht. Daarnaast zou het aanbieders aanzetten tot zo efficiënt mogelijke ingerichte productie- of dienstverleningsprocessen. Binnen de gezondheidszorg is de prijs minder leidend, de prijsgevoeligheid is over het algemeen gering. Dit geldt voor zover het ‘consumenten’ betreft. Voor zorgverzekeraars ligt dit anders. Cliënten selecteren niet op prijs, maar op andere klantwaarden, zoals bejegening of de mate van klantgerichtheid. Uitzonderingen vind je onder andere in de private zorg of daar waar men moet bijbetalen voor een bepaalde dienst.

35

3.2.1 Marktstrategie Porter heeft vijf krachten vastgesteld (vijfkrachtenmodel) die op lange termijn de inherente winstmogelijkheden in de markt of het marktsegment bepalen. Bij het ontwikkelen van dit model houdt Porter zich bezig met een onderwerp: strategie. Strategie kent allerlei definities, maar essentieel is in de meeste benaderingen – ook die van Porter - dat het om de richting van een bedrijf op de lange termijn gaat. Strategie draait om keuzes: op welke ontwikkelingen in de markt wil het bedrijf inspelen en welke activiteiten gaat het bedrijf daarvoor ontwikkelen? Wat moet je als bedrijf wel en -vooral ook- wat moet het bedrijf niet doen? Strategie moet uiteindelijk leiden tot een duidelijk voordeel voor een bedrijf. Een voordeel ten opzichte van de concurrentie. Porter onderscheidt vijf krachten - five forces - die de aantrekkelijkheid en de strategische mogelijkheden van een bedrijfstak bepalen (Porter 2009) Die vijf krachten zijn: 1. Dreiging van nieuwe toetreders; Een markt wordt aantrekkelijker als de kans op nieuwe toetreders, op nieuwe concurrenten, kleiner is. 2. Onderhandelingskracht van afnemers; Een markt wordt aantrekkelijker voor een bedrijf, als de onderhandelingskracht van kopers, kleiner is. 3. Onderhandelingskracht van toeleveranciers; Als de onderhandelingskracht van leveranciers groter is, dan worden de mogelijkheden binnen het bedrijfstak kleiner. 4. Dreiging van substitutie; Substitutie betekent dat een product of dienst uit een andere bedrijfstak een product of dienst kan vervangen Dit stelt een plafond aan de prijs die voor een product gevraagd kan worden en daardoor aan de winstgevendheid. In de zorg betekent dat de zorgaanbieder moet investeren om aantrekkelijker te zijn dan het substituut wat vervolgens tijd en geld kost. 5. Competitie tussen de bestaande bedrijven; Een bedrijfstak is aantrekkelijker, zo stelt Porter, wanneer er minder onderlinge strijd is tussen de bestaande bedrijven.

36

3.2.2 Marktwerking in de gezondheidszorg De marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg onderscheidt zich van de commerciële marktwerking doordat er aantal extra krachten aanwezig zijn. Het Porter-plus model van Breedveld (2003) geeft een overzicht van de krachten die de dynamiek in de gezondheidszorgmarkten beïnvloeden. Zo is er sprake van de onderhandelingsmacht van de zogenaamde ‘poortwachters’ die de toegang tot verstrekkingen bepalen. Voorbeelden hiervan zijn verwijzers zoals huisartsen en indicatiestellers. Verder speelt de onderhandelingsmacht van de zorgverzekeraars. Door het grote aantal verzekerden die zij vertegenwoordigen beschikken zij over aanzienlijke inkoopmacht en kunnen druk uitoefenen op de tarieven. Door de ontwikkeling van ketenzorg krijgen complementaire aanbieders in toenemende mate invloed op de bedrijfsvoering van ketenpartners. Daarbij komt dat de overheid door middel van wet- en regelgeving grote invloed uitoefent op de spelregels die gelden voor gezondheidszorg (gerelateerde) markten.

invloed overheid

onderhandelingsmacht toeleveranciers

onderhandelingsmacht poortwachters (verwijzers, indicatiestellers)

dreiging nieuwe toetreders

rivaliteit tussen bestaande concurrenten

dreiging aanbieders van substituten

onderhandelingsmacht financiers (zorgkantoren, gemeente)

onderhandelingsmacht afnemers (cliënten)

onderhandelingsmacht sequentiële complementaire aanbieders relatie parallelle complementaire aanbieders.

Fig.: Porter-plus model van E. Breedveld 2003

3.2.3 Determinanten voor het verkrijgen van marktmacht Bij de uitwerking van deze thesis worden zorginkoop en de rol van de determinanten voor het verkrijgen van marktmacht en concurrentievermogen uitgewerkt. Zorginkoop gaat immers over de relatie tussen de zorgfinanciers en aanbieders van in dit geval de zorg. Door hiervoor te kiezen wordt de focus aangebracht voor de beantwoording van centrale onderzoeksvraag “Hoe kunnen VVT instellingen hun onderhandelingsmacht en –strategie ten opzichte van de 37

zorgfinancier verbeteren in relatie tot de veranderende rol van kwaliteit in het zorginkoopproces.” Porter geeft aan dat voor zowel de afnemer (lees: zorgfinancier) als de leverancier (lees: aanbieder in de bedrijfstak) binnen het vijfkrachtenmodel de determinanten dezelfde zijn; Onderhandelingsmacht van afnemers De onderhandelingskracht van afnemers is groot wanneer: •

weinig afnemers grote volumes in de markt afnemen;

•

wanneer het product dat de bedrijfstak levert ongedifferentieerd is en instellingen daardoor tegen elkaar uitgespeeld kunnen worden;

•

er sprake is van lage overstapkosten;

•

wanneer de afnemers over meer informatie beschikken, over onder meer vraag en aanbod in een markt;

•

wanneer er veel leveranciers zijn;

•

wanneer afnemers achterwaarts kunnen integreren;

•

wanneer de prijsgevoeligheid groot is.

Onderhandelingskracht van leveranciers De onderhandelingskracht van leveranciers is groot wanneer: •

er weinig leveranciers zijn;

•

er veel afnemers zijn;

•

wanneer het geleverde product uniek is, of voldoende gedifferentieerd;

•

er hoge overstapkosten zijn;

•

wanneer de leverancier in staat is om voorwaarts te integreren en de activiteiten van de koper zelf gaat uitvoeren;

•

wanneer prijsgevoeligheid afnemer gering is (dit is mede afhankelijk van bijvoorbeeld beschikbaarheid van aantrekkelijke alternatieven en productdifferentiatie).

3.2.4 Determinanten voor het verkrijgen van concurrentievermogen Marktaandeel, kwaliteitsniveau en duurzaamheid bepalen in belangrijke mate het concurrentievermogen. Zorgaanbieders met een groot marktaandeel kunnen schaalvoordelen en/of ervaringsvoordelen realiseren en deze gebruiken om hun marktpositie om te zetten in hogere prijzen (Douma 2006).

38

Als duurzaam concurrentievermogen de langetermijnvisie van de zorgaanbieder is, dan zijn er een aantal determinanten die het realiseren van duurzaam concurrentievermogen mogelijk maakt. Belangrijk in dit kader is dat concurrentievermogen alleen dan bereikt wordt als de zorgaanbieder iets te bieden heeft dat voor de zorgafnemer ook daadwerkelijk van waarde is. Hoe waardevoller de dienst/het product en hoe schaarser deze dienst/dit product te verkrijgen is in de markt, hoe sterker de onderhandelingspositie en daarmee de onderhandelingsmacht van de zorgaanbieder. Een onderneming kan alleen een duurzaam concurrentievoordeel, en daarmee inkoop- en onderhandelingsmacht, verkrijgen, door te investeren in het verkrijgen of ontwikkelen van bepaalde bezittingen en/of vaardigheden. De duurzaamheid van het verkregen concurrentievoordeel is afhankelijk van (Douma, 1989): •

schaarste van die bezittingen en vaardigheden;

•

verhandelbaarheid van die bezittingen (vaardigheden, reputatie, cultuur, relaties zij immateriële activa);

•

doorzichtigheid van de situatie (hoe moeilijker het voor de concurrentie is om te achterhalen op welke bezittingen en vaardigheden het concurrentievoordeel is gebaseerd, hoe moeilijker het te imiteren is);

•

reproduceerbaarheid van de bezittingen en vaardigheden (het doorlopen hebben van een bepaalde leercurve);

•

substitueerbaarheid van de bezittingen en vaardigheden (ander productiewijze of plaats bedenken);

•

duurzaamheid van de bezittingen en vaardigheden (als het gaat om de immateriële activa: het onderhouden van een merknaam, bijvoorbeeld de reclame, is niet zo zeer gericht op het onder de aandacht brengen van de meetbare verschillen tussen de producten maar eerder het oproepen van bepaalde emoties bij de afnemer en het associëren van die emoties met een bepaald merk).

3.3 Concurrentiestrategie 3.3.1 Inleiding Zorgaanbieders kunnen verschillende strategieën hanteren om invloed uit te oefenen op de determinanten van concurrentievermogen. Het beste dat een zorgaanbieder kan doen is te zorgen voor een ijzersterke concurrentiepositie, berustend op een laag kostenniveau en/of een sterke mate van productdifferentiatie.

39

3.3.2 Positieverbeterende strategie Deze strategie richt zich op het bereiken van onderscheidend vermogen. Uit literatuuronderzoek (Douma, 2006) blijkt dat de concurrentiestrategie die gebaseerd is op kwaliteitsleiderschap (=productdifferentiatie) het beste invulling geeft aan duurzaam concurrentievermogen. Dit in tegenstelling tot kostenleiderschap dat meer gericht is op korte termijn winst (Douma 2006). Met betrekking tot de interne concurrentie geldt dat de zorgaanbieder die met succes een strategie van kwaliteitsleiderschap volgt, producten en diensten op de markt brengt die zich in de ogen van de afnemer qua kwaliteit in gunstige zin onderscheiden van de producten van de concurrenten. Ten opzichte van afnemers heeft deze instelling een sterke positie omdat de transactiekosten van overstappen hoog zijn. Het belangrijkste nadeel van een strategie van kwaliteitsleiderschap (productdifferentiatie) is dat dit in veel gevallen leidt tot hogere kosten per eenheid product. Het is nu eenmaal zo dat een hogere relatieve, door de afnemers gepercipieerde kwaliteit, meestal leidt tot hogere kosten per eenheid product. Sinds het verschijnen van het boek Competitive Strategy van Porter, hebben veel mensen gedacht dat ondernemingen een duidelijke keuze moesten maken voor een strategie van de laagste kosten of voor een strategie van kwaliteitsleiderschap (productdifferentiatie). Op die gedachte is echter steeds meer kritiek gekomen. Veruit de meeste ondernemingen proberen zich echter met hun producten van de concurrenten te onderscheiden, maar moeten tegelijkertijd veel aandacht besteden aan het verlagen van het kostenniveau. Om een duurzaam concurrentievoordeel te verkrijgen, moeten ondernemingen verschillende met elkaar samenhangende keuzes maken. Die keuzes leiden tot een bepaald kostenniveau en tot een bepaalde mate van productdifferentiatie (Douma 2006). 3.3.3 Concurrentieverminderende strategie De zorgaanbieder kan de concurrentie proberen te verminderen door: •

zelf substituten in de markt te zetten of aantrekkelijker te zijn dan het substituut;

•

de toetreder te bestrijden door in haar thuismarkt de confrontatie aan te gaan;

•

toetrederdrempels op te werpen;

•

zelf toe te treden tot de thuismarkt van de toetreder;

•

voorwaarts of achterwaarts te integreren;

•

het verhogen van de concentratie door fusie/allianties aan te gaan;

•

overstapkosten van financiers te verhogen;

•

een goede inbedding in een netwerk van aanbieders;

•

de determinanten van marktmacht te beïnvloeden, zoals bijvoorbeeld het verhogen van de overstapkosten. 40

Een vorm van een concurrentieverminderende strategie is een samenwerkingsstrategie die het verminderen van de felheid van de concurrentie tot doel kan hebben maar ook het verbeteren van de concurrentiepositie van de samenwerkende instellingen ten opzichte van de andere instellingen of zorgverzekeraar (Douma 2006). Positieverbeterende en concurrentieverminderende strategieën zijn als zodanig apart te onderscheiden strategieën met eigen keuzes die in de praktijk overigens wel elkaar beïnvloeden. Zo kan de externe concurrentie van afnemers verminderd worden door de eigen onderhandelingsmacht te vergroten. Als de zorgaanbieder een onderscheidende dienst levert waar de afnemer belang aan hecht, worden daarmee ook de overstapkosten vergroot voor de afnemer/financier, de prijsgevoeligheid wordt verlaagd wat vervolgens weer de relatieve onderhandelingsmacht van de financier verlaagt. De relatieve onderhandelingsmacht is vooral een afweging van alle determinanten (en de richting waarin ze uitwerken) samen. 3.4 Samenvattend De subvraag “Wat zijn de belangrijke determinanten van de onderhandelingsmacht van VVT instellingen ten opzichte van zorgfinanciers” wordt in deze paragraaf als volgt beantwoord. De zorgaanbieder kan de onderhandelingspositie ten opzichte van de zorgfinancier beïnvloeden door te werken aan duurzaam concurrentievermogen. Dit kan alleen dan bereikt wordt als de zorgaanbieder iets te bieden heeft wat voor de zorgafnemer ook daadwerkelijk van waarde is of kan gaan worden. Hoe waardevoller de dienst/het product en hoe schaarser deze dienst/dit product te verkrijgen is in de markt, hoe sterker de onderhandelingspositie en daarmee de onderhandelingsmacht van de zorgaanbieder. Een zorgaanbieder kan alleen een duurzaam concurrentievoordeel, en daarmee inkoop- en onderhandelingsmacht, verkrijgen door te investeren in het verkrijgen of ontwikkelen van bepaalde bezittingen en/of vaardigheden. In wezen zijn schaarste van het geboden zorgproduct (gecreëerd door productdifferentiatie en een hoge leercurve als gevolg van kennis- en expertise ontwikkeling op hoog complexe zorg) en hoge overstapkosten (lage overstapbereidheid van cliënten door de lokale verankering en het slecht verkrijgbare alternatief voor de zorgfinancier als gevolg van de uniciteit en schaarste van het geboden product en daarmee de spanning op de levering van de zorgplicht en contracteerplicht) de meest kenmerkende determinanten van de onderhandelingsmacht.

41

Momenteel is de onderhandelingsmacht van de zorgkantoren ten opzichte van de zorgaanbieders groot tengevolge van de volgende determinanten: •

De zorgfinanciers hebben voor de huidige uitvoering van de AWBZ-taken, 12 zorgverzekeraars benoemd als zogenoemde concessiehouders. Deze ‘beheerders’ van het zorgkantoor in ‘hun zorgkantoorregio’ voeren de zorgkantoorfunctie vervolgens “monopolistisch” uit.

•

De onderhandelingskracht van deze zorgkantoren is momenteel groot doordat zorgkantoren grote volumes in de markt afnemen.

•

Het zorgkantoor beschikt over meer informatie, over onder meer de spreiding van financiering binnen de regio, inzicht in de vraag en aanbod in de regionale markt (kennis = macht).

•

Het zorgproduct dat de VVT instellingen leveren, is over het algemeen een homogeen product met lage overstapkosten (zoals thuiszorg of een zorgproduct afgestemd op de standaard zorgzwaartepakket (ZZP)). Instellingen zouden hierdoor makkelijk door zorgkantoren tegen elkaar kunnen worden uitgespeeld.

Het is naar aanleiding van bovenstaande niet onbelangrijk te vermelden dat de onderhandelingsmacht van de zorgfinancier voor een deel ook begrensd is vanwege de volgende redenen: •

Zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben een zorgplicht.

•

Het door zorgaanbieders geleverde kwaliteitsniveau is nog niet voldoende transparant (informatie asymmetrie); zorgverzekeraars en zorgkantoren beschikken over minder informatie dan de aanbieder.

•

Zorgverzekeraars en zorgkantoren zijn door het systeem van risicoverevening beperkt of helemaal niet (zorgkantoor) risicodragend waardoor hun inkoopvoordelen deels worden afgeroomd (verlaagt de prijsgevoeligheid).

Zorgaanbieders kunnen in de VVT sector inkoop- en onderhandelingsmacht verkrijgen richting zorgfinanciers door: •

het aantal leveranciers te verkleinen door samenwerking te zoeken met andere aanbieders. Er zijn verschillende vormen van samenwerkingsstrategieën: •

fusie, overname of strategische alliantie (samenwerken op een of meer deelterreinen met een expliciet samenwerkingsverband terwijl ze op ander gebieden ieder de controle behouden over hun eigen bedrijfsactiviteiten);

•

stilzwijgende samenwerking;

•

gezamenlijk kwaliteitslabel;

•

samenwerking bij productontwikkeling.

42

•

zich intramuraal en/of extramuraal te focussen op doelgroepen (productdifferentiatie);

•

zich middels specialisatie te onderscheiden van de concurrent. Hierbij kan gedacht worden aan een zorgaanbod voor niet aangeboren hersenletsel (Nah), revalidatiezorg, het begeleiden van chronische zorgvragers zoals COPD of diabetici patiënten. Door te specialiseren ontstaat er product specifieke kennis. Het doorlopen van een bepaalde leercurve van de zorgaanbieder zorgt in deze voor hoge overstapkosten van de zorgfinancier;

•

het opzetten van en aansluiten bij ketenprogramma’s binnen de 0e en 1e lijn. Zorgverzekeraars en gemeenten willen meer zorg- en maatschappelijke programma’s in de wijk (Zorgverzekeraars Nederland, 2011). Dicht bij de cliënt, in samenwerking met het netwerk van deze cliënt, vrijwilligers en/of mantelzorgers. Afhankelijk van het soort product kunnen VVT instelling aansluiting zoeken bij huisartsencentra, welzijnsorganisatie e.d. waarbij de mogelijkheid tot voor- of achterwaartse integratie onderzocht kan worden.

43

Hoofdstuk 4 Onderhandelingsmogelijkheden en -technieken 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij een aantal onderhandelingsmogelijkheden- en technieken die de bestuurder kan inzetten om de onderhandelingspositie ten opzichte van de financier te vergroten. Achtereenvolgens passeren de volgende onderwerpen: het Kraljic model als middel om aan de hand van de eigen huidige en mogelijk gewenste (onderhandelings-) positie een verkoopstrategie richting de financier te ontwikkelen. Daarnaast wordt stilgestaan bij het thema’ doelgroepenbeleid’ als uitingsvorm van de tendens bij de financier om, waar het kan en toegevoegde waarde heeft, selectief inkoopbeleid in te zetten. De agenda hierop van de zorginkoper is van belang voor de zorgaanbieder omdat deze hiermee reactief maar het liefst proactief kan inspelen op deze ontwikkeling en haar zorgaanbod en bedrijfsvoering hierop kan aanpassen. Om de bestuurder van de zorginstelling dus in staat te stellen invloed uit te oefenen op het inkoopbeleid van de zorgfinancier, zijn er een aantal aspecten dat hierbij van belang is: •

zicht hebben op de inkoopstrategie van zorgverzekeraar;

•

wat heeft de instelling te bieden aan de verzekerden namens wie de zorgverzekeraar inkoopt;

•

waarin is de zorgaanbieder gespecialiseerd;

•

welke best practices biedt de instelling en hoe innovatief is de instelling;

•

welke onderhandelingsmacht heeft de zorginstelling en hoe kan men die aanwenden.

Tenslotte wordt stilgestaan bij het begrip ‘stakeholderdialoog’. De relevantie hiervan is dat het voeren van de dialoog over belangen, verbinding maken op gemeenschappelijkheid, verkrijgen van speelruimte om toekomstbestendig beleid te kunnen maken en ruimte krijgen om maatschappelijke verantwoordelijkheid te kunnen nemen van cruciaal belang zijn om een beleid te kunnen en mogen maken als instelling. We hebben eerder gesproken over de onderhandelingsmacht van de marktpartijen en hoe deze, als het gaat om het thema kwaliteit, te beïnvloeden is door het maken van de keuze voor productdifferentiatie. Eenmaal hiervoor gekozen komt het er dus voor de zorgaanbieder op aan om het ‘spel’ verder ook goed te spelen met de zorgverzekeraar. Het gaat dan om het spel waarin posities verdedigd worden, grenzen verkend worden, wordt onderhandeld over de vrije ruimte, extra geld, exclusiviteit, etcetera. In dit spel spelen rationele en emotionele aspecten door elkaar, wisselen deze elkaar af en nemen in belang toe en af. Zicht hebben op de regels van het spel, deze goed kunnen hanteren en daarmee duurzaam voordeel weten te behalen zonder de ander tot verliezer te maken; daarin ligt de ruimte voor de zorgaanbieder om zijn zorgaanbod zodanig te positioneren dat zijn belangen (en daarmee van zijn stakeholders) zo goed mogelijk gediend worden.

44

De stakeholderdialoog stelt de zorgaanbieder in feite in staat om haar ‘verkoopstrategie’ te ontwikkelen en draagvlak bij betrokkenen te verkrijgen. Hiermee staan de ‘verkoopstrategie’, het (doelgroepen en selectieve) inkoopbeleid en het voeren van de stakeholderdialoog ten dienste van elkaar in het beïnvloeden van de relatieve onderhandelingspositie ten opzichte van de financier. In dit laatste hoofdstuk waarin wij onze thesisvragen toetsen aan de literatuur behandelen wij als subvraag; Welke onderhandelingsmogelijkheden en- technieken staan de bestuurder ten dienst om invloed te kunnen uitoefenen op de gehanteerde kwaliteitseisen in het inkoopbeleid van de zorgfinancier. 4.2 Huidige context van het inkoopproces Vanwege het feit dat marktwerking in de zorgsector nog erg in ontwikkeling is, bestaat er nog geen uitgekristalliseerd systeem waarbinnen de onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder plaatsvinden. Het gaat daarbij niet zozeer om de inhoud van de onderhandelingen ten aanzien van de prijs of de kwaliteit die een zorgaanbieder levert, maar eerder over de manier waarop de kwaliteit gemeten wordt. Opgemerkt wordt dat de zorgverzekeraar ook de expertise in huis heeft gehaald om de verschillende vormen van kwaliteit in een bepaalde sector te definiëren. De AWBZ-zorginkoop is aan vernieuwing toe. Het inkoopproces moet meer toegevoegde waarde krijgen voor cliënt, inkoper en aanbieder. In het bestuurlijk overleg tussen Actiz en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is afgesproken om gezamenlijk nader te verkennen op welke wijze vernieuwing in de zorginkoop kan worden gerealiseerd. Sleutelbegrippen bij deze vernieuwing zijn: het bieden van integrale zorg aan de cliënt, het stimuleren van innovaties, het denken in partnerschappen inclusief meerjarige contracten en het creëren van oplossingen voor veel voorkomende problemen. De regulerende rol van de verzekeraar stelt hoge eisen aan zorginkoop. Zorgverzekeraars kunnen niet volstaan met het ‘slechts’ contracteren van zorg, waarbij vooral wordt onderhandeld over volume en prijs, terwijl kwaliteit veelal niet meer dan zijdelings aan de orde komt. De invulling van deze regulerende rol vraagt een moderne en professionele zorginkoop. Professionele zorginkoop start met de vraag wat een zorginkoper wil bereiken. Wat zijn de algemene inkoopdoelstellingen? Deze inkoopdoelen zijn vaak breed geformuleerd en hebben bijvoorbeeld betrekking op kwaliteit, samenhang, toegankelijkheid, veiligheid, integraliteit, bereikbaarheid, doelmatigheid, nabijheid etcetera.

45

Een eerste belangrijke stap voor professionele zorginkoop is het vertalen van de algemenere doelstellingen naar de inkoopdoelstelling(en) per zorgsegment of voor een specifieke doelgroep. De volgende stap is de vraag ‘hoe’ een zorginkoper deze doelstellingen gaat bereiken, ofwel welke inkoopstrategie gaat de zorginkoper per zorgsegment of doelgroep toepassen om haar doelstellingen te bereiken. De inkoopstrategie voor een productgroep of doelgroep staat aan de basis van het inkoopproces. 4.3 Inkoopstrategie en -model Nederland is voor veel zorgverzekeraars in te delen in drie soorten gebieden. Ten eerste heeft de verzekeraar vaak te maken met een of meer kernwerkgebieden. In kernwerkgebieden wonen relatief hoge concentraties verzekerden. De instellingen in deze kernwerkgebieden zijn belangrijk voor de verzekeraar, aangezien ze een groot aandeel van de zorg leveren aan de verzekerden. Ten tweede zijn er strategisch belangrijke gebieden; deze gebieden grenzen vaak aan de huidige kernwerkgebieden en hier is een middelmatige concentratie van verzekerden woonachtig. In deze gebieden probeert een verzekeraar een groter aandeel verzekerden te krijgen. Ten derde heeft een verzekeraar buitengebieden. Voor het inkopen van zorg kan eenzelfde indeling worden gebruikt. Een verzekeraar kiest dan vaak per gebied een andere inkoopvorm. 4.3.1 Kraljic model Zorg kan op verschillende manieren worden ingekocht. Een bekend en veelgebruikt model dat helpt bij het kiezen van een passende inkoopstrategie is het Kraljic-portfoliomodel (Actiz, 2011). De portfoliobenadering van Kraljic is een techniek, waarbij zorgdiensten in vier verschillende kwadranten worden ingedeeld op basis van twee criteria; de invloed op het resultaat en het inkooprisico. Voor zorgdiensten in elk van de vier kwadranten kunnen vervolgens de meest passende inkoopstrategieën worden bepaald voor de beste wijze waarop met zorgaanbieders kan worden omgegaan door zorginkopers. In dit hoofdstuk wordt het Kraljic model nader verkend. Nadat de interviews met de zorgaanbieders zijn besproken in het vervolg van deze thesis wordt de positie van de geïnterviewde zorgaanbieders geplaatst in het Kraljic model. Hiermee wordt inzicht verkregen in de relatieve onderhandelingspositie van de zorgaanbieder ten opzichte van de zorginkoper en een doorkijkje gegeven naar de eventuele mogelijkheden om hier invloed op uit te oefenen.

46

HEFBOOM

STRATEGISCH

brede concurrentiestelling, veilingen, kortetermijncontracten, etc

goede relatie uitbouwen, slechte relatie accepteren, pxq, etc

ROUTINE

KNELPUNT

reduceren administratieve lasten (inkoopkosten), etc

zekerstellen toelvering, langetermijncontracten, pxq, etc

TOELEVERINGSRISICO (aantal leveranciers, technologische ontwikkelsnelheid, complexiteit, etc)

Kraljic model (1983)

De horizontale as in het figuur heeft betrekking op het toeleveringsrisico van de te plotten zorgdienst. Het toeleveringsrisico is hoog als er sprake is van een monopolie of oligopolie. Ook kan er sprake zijn van een hoog toeleveringsrisico als de in te kopen zorg complex is of zich snel ontwikkelt. De verticale as wordt vaak gemeten aan de hand van het inkoopvolume. Zorgdiensten met een relatief laag inkoopvolume worden in een van de onderste twee kwadranten geplot. Het Kraljic portfolio kan door zorgverzekeraars bij de inkoop worden toegepast. Bij producten met een hoog inkoopvolume en een laag risico hoort een marktgestuurde strategie (hefboomproducten). Hierbij heeft de inkopende zorgverzekeraar een machtspositie ten opzichte van de zorgaanbieder. 4.3.2 Toepassingsmogelijkheden voor zorgaanbieders Indien zorgaanbieders weten in welk ‘kwadrant’ hun zorgdiensten vallen, kunnen zij daarop anticiperen. Mogelijk kunnen zij zich zelfs uit ‘onaantrekkelijke’ kwadranten terugtrekken en/of zorgdiensten ontwikkelen die voor de zorginkoper in het strategische kwadrant vallen. Indien een zorgaanbieder homogene zorgdiensten biedt, die vele andere zorgaanbieders ook bieden, dan is het onderscheidend vermogen lastiger aan te tonen. Zorginkopers gebruiken voor dergelijke zorgdiensten veelal ‘invullijstjes’ en gunnen op de beste prijs. 47

Zorgaanbieders ervaren dat ook niet als ‘echte’ inkoop, maar als een verdeling van het regiobudget door het zorgkantoor. Een vergelijkbare situatie speelt zich af bij de Wmo-inkoop door gemeenten. Indien zorgaanbieders zich niet willen of kunnen verplaatsen uit het ‘kwadrant’ waartoe zorginkopers hen indelen, kunnen zorgaanbieders naar nieuwe mogelijkheden zoeken om hun kwaliteit en/of efficiëntie verder te verbeteren. Hierdoor kunnen zij zich mogelijk onderscheiden van andere zorgaanbieders. Er kan bijvoorbeeld worden gedacht aan technologische innovaties (bijvoorbeeld zorg op afstand voor ouderen), lagere bedrijfskosten (bijvoorbeeld efficiëntere personeelsinzet, inkoopsamenwerking) of nieuwe bedrijfsvormen (bijvoorbeeld franchises). Voor zorgaanbieders betekent bovenstaande dat zij moeten laten zien welke diensten zij leveren en voor welke klanten. Producten met een laag volume en een hoog toeleveringsrisico (knelpuntproducten) bevinden zich in de gevarenzone voor de inkopende partij. Er zijn weinig leveranciers en daarnaast heeft de inkopende zorgverzekeraar, door het beperkte volume waarover hij onderhandelt, een zwakke positie ten opzichte van de zorgaanbieder (Zuurbier, 2007). 4.3.3 Routinekwadrant Routineproducten en -diensten zijn niet zo belangrijk voor een zorginkoper. Het gaat om relatief weinig geld en risico. Als het gewenst is dat de zorgdienst in het routinekwadrant valt, dan past het dus om hier relatief minder in te investeren. De tijd die er toch ingestoken wordt, kan vooral worden ingezet op het reduceren van de administratieve lasten en het efficiënter maken van het zorgproces. Dit betekent niet dat dit een ‘eenvoudig’ kwadrant is voor de zorginkoper. Het verbeteren van efficiëntie kan om veel innovativiteit en vernieuwende inzichten vragen. Als het niet gewenst is dat de zorgdienst in het routinekwadrant valt, dan kan een zorginkoper inkoopvolumes bundelen door gezamenlijk in te kopen met andere zorginkopers. Een alternatieve strategie is het combineren van enkele subzorgdiensten in één zorgdienst. Zo wordt de toegevoegde waarde van de zorgdienst groter en verplaatst het zich richting het hefboomkwadrant. Dit kan onder andere worden gedaan door niet één schakel uit een zorgketen (voor bijvoorbeeld dementiecliënten) als één zorgdienst te definiëren, maar om de hele keten als één zorgdienst te zien. Dit kan overigens ook betekenen dat het toeleveringsrisico toeneemt en dat de zorgdienst strategisch wordt.

48

4.3.4 Hefboomkwadrant Veelgebruikte strategieën voor het hefboomkwadrant zijn het toepassen van brede concurrentiestelling, het Zeeuwse model, bij meerdere zorgaanbieders inkopen, (e-veilingen, korte-termijncontracten, inkoopsamenwerking, etcetera.) Als het niet gewenst is dat de zorgdienst in het hefboomkwadrant valt, dan kan een zorginkoper gaan investeren in de relatie met haar zorgaanbieders voor de betreffende zorgdienst. Bijvoorbeeld door de gezamenlijke ontwikkeling van nieuwe zorgdiensten of door intensiever te gaan samenwerken. Zo verschuift de zorgdienst richting het strategische kwadrant. 4.3.5 Knelpuntkwadrant Het knelpuntkwadrant kenmerkt zich door weinig invloed op het resultaat en een hoge kwetsbaarheid voor de zorginkoper. Voor dit kwadrant heeft het zekerstellen van toelevering, zo nodig tegen meerkosten, vaak de hoogste prioriteit. Hier kunnen langetermijncontracten voor worden gebruikt, waarin de verdeling van het zorgbudget a priori plaatsvindt (het p x q-model). Een vergaande strategie voor het verschuiven van de zorgdienst richting het routinekwadrant, is het ontwikkelen van nieuwe aanbieders of het investeren in opkomende aanbieders. Hierdoor neemt het toeleveringsrisico af. 4.3.6 Strategisch kwadrant In het strategisch kwadrant staan meestal maar weinig zorgdiensten, maar deze hebben wel een forse omvang. Passende strategieën in dit kwadrant zijn het zorgvuldig selecteren van een aanbieder, het uitbouwen van een goede relatie of het accepteren van een slechte relatie. Ook voor dit kwadrant geldt dat het toeleveringsrisico desgewenst kan worden gereduceerd door nieuwe zorgaanbieders(s) te zoeken of te ontwikkelen. 4.4 Doelgroepenbeleid binnen de zorginkoop 4.4.1 Inleiding De zorginkoopmarkt komt langzamerhand van de grond. De wensen en behoeften van de verzekerden komen beter en meer centraal te staan bij de zorginkoop. In plaats van dat zorginkoop georganiseerd is naar verstrekking/zorgaanbieder, worden in toenemende mate specifieke doelgroepen leidend bij de inkoop van zorg. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders gaan dan ook steeds meer denken in doelgroepen

49

4.4.2 Doelgroepbeleid Om inzicht te verkrijgen in de specifieke wensen en behoeften van cliëntengroepen betrekken steeds meer zorgverzekeraars cliëntenorganisaties bij de zorginkoop. Zorgverzekeraars ontwikkelen vaker samen met zorgaanbieders zorgconcepten die aansluiten op de behoeften van de doelgroep. Het denken in doelgroepen biedt zorgverzekeraars en zorgaanbieders mogelijkheden om gezamenlijk zorg te ontwikkelen die beter inspelen op de individuele behoeften en wensen van ouderen en chronisch zieken. Door segmentatie kan worden bepaald welke specifieke kennis en vaardigheden nodig zijn en op welke wijze die het beste georganiseerd kunnen worden in netwerken van zorg- en dienstverlening. Dit blijkt uit het empirisch onderzoek dat BS Health Consultancy (2010) heeft uitgevoerd naar de ontwikkelingen en mogelijkheden op de zorginkoopmarkt. Zorginkoop kan steeds minder los worden gezien van zorgontwikkeling. Samen met geselecteerde zorgaanbieders, ontwikkelen zorgverzekeraars in toenemende mate nieuwe zorgproposities voor specifieke doelgroepen (In termen van Porter zou je hier kunnen spreken over voorwaartse/achterwaartse integratie. Hiermee kunnen aanbieders hun onderhandelingspositie dus verbeteren). Eventueel met bijdragen van door zorgverzekeraars opgezette innovatie- en participatiefondsen. Voorbeelden:

•

Een aantal zorggroepen bieden een zorgprogramma ouderenzorg. Bijvoorbeeld Zorggroep Walcheren met “Ketenzorg Ouderen Walcheren”, waarbij case-management een belangrijk onderdeel vormt. In toenemende mate sluiten zorgaanbieders nieuwe (multidisciplinaire) samenwerkingsverbanden om beter in te kunnen spelen op de behoeften van cliënten. Zo neemt het aantal samenwerkingscontracten van huisartsen met andere zorgverleners tussen 2007 en 2009 toe tot 43%;

•

Het ‘elderly friendly network’ keurmerk wordt door de zorgverzekeraar in samenwerking met ouderenverenigingen uitgereikt aan zorgaanbieders die ouderenvriendelijke zorg verlenen. De zorgaanbieder wordt ondersteund door de zorgverzekeraar met een apart team van experts om verbeteringen te realiseren, zodat voldaan wordt aan de criteria van het keurmerk;

•

De acht integrale regionale netwerken die zijn opgezet binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO), waarbij de academische ziekenhuizen in Nederland het voortouw hebben genomen. Het NPO streeft ernaar de kwaliteit van zorg voor ouderen te verbeteren door samenhangende zorg te ontwikkelen;

50

•

Het Oogzorgnetwerk dat samen met zorgverzekeraar CZ de Oogbus heeft opgezet. De OOGbus stopt, op afspraak, bij verzorgingshuizen om bewoners en buurtbewoners te onderzoeken op mogelijke oogafwijkingen. Het Oogzorgnetwerk is een initiatief van het Oogziekenhuis Rotterdam en vormt met haar franchiseformule een nieuwe vorm van samenwerking. De oogheelkundige afdelingen in ziekenhuizen zijn in dit model de franchisenemers;

•

Rondom de partnerziekenhuizen worden contacten opgebouwd met optometristen, opticiens, huisartsen, revalidatie-instellingen voor blinden en slechtzienden, thuiszorgorganisaties en verpleeg- en verzorgingshuizen. Het verbeteren van de medische kwaliteit en organisatie door kennisuitwisseling, delen van best practices en opzetten van innovatie projecten is het doel. De serviceorganisatie van het Oogzorgnetwerk faciliteert de netwerkpartners door de beschikbare informatie te ontsluiten, adviezen te geven en mogelijkheden binnen de oogheelkundige zorg te signaleren.

4.5 Stakeholderdialoog 4.5.1 Inleiding De overheid is niet langer de paternalistische instantie die denkt te weten wat goed is voor de bevolking en zichzelf beschouwt als oplosser van alle problemen via regels en wetgeving. De moderne samenleving is een onderhandelingssamenleving, met strijd, maar ook met pogingen tot samenwerking en het sluiten van effectieve coalities en partnerschappen tussen overheid, burgerij en ondernemingen. Dit vraagt wel een andere houding ten opzichte van elkaar: partijen moeten bereid zijn met elkaar in zee te gaan, kennis te delen, elkaar unieke en specifieke capaciteiten te onderkennen en elkaar op minder sterke punten aan te vullen. Effectieve samenwerking tussen bedrijfsleven en ‘civil society’, als aanvulling op of gedeeltelijke vervanging van publieke actie, wordt daarom steeds relevanter. “Networked governance” en verregaande vormen van participatieve probleemoplossing zijn essentieel om de complexe vraagstukken van de 21e eeuw het hoofd te kunnen bieden. 4.5.2 Stakeholderdialoog in de praktijk De stakeholderdialoog is een mechanisme om belangen te inventariseren en met elkaar in samenhang te brengen. Het gaat hier om het begrijpen van kansen maar ook om het verminderen van risico’s. Goed en verantwoord zaken doen kunnen hierbij in principe worden gecombineerd.

51

Teneinde deze combinatie op de langere termijn te garanderen, is het echter niet alleen van belang dat meer instellingen de stakeholderdialoog omarmen, maar ook dat deze verder strategisch wordt ingevuld. Wie zijn netwerkcontacten systematisch onderhoudt en daardoor kan anticiperen op toekomstige ontwikkelingen, bouwt een voorsprong op ten opzichte van concurrenten. De stakeholderdialoog is daarmee in essentie van strategisch belang. Het traditionele wantrouwen tussen partijen zal overwonnen moeten worden. Dialoog is ook hier een goede vorm om elkaar te leren kennen, gedachten en ideeën uit te wisselen, wederzijds vertrouwen op te bouwen en te praten over vormen voor, en voorwaarden van, mogelijke verdere samenwerking. De vertrouwensbreuk is nu echter nog aanwezig. Waar ondernemingen zich vroeger konden redden met ’trust me’, zijn het nu de stakeholders die oproepen tot ‘show me’. Dialoog is een van de manieren om bij te dragen aan onderling vertrouwen. Door stakeholders deelgenoot te maken van de vraagstukken van de onderneming kan het vertrouwen worden vergroot. De kans dat stakeholders ondernemers blindelings vertrouwen, waardoor de transactiekosten die het onderling contact meebrengen laag kunnen blijven, is gering. Duurzaam vertrouwen betekent een betekenisvolle en goed georganiseerde dialoog, anders neemt het vertrouwen af en de nemen de transactie van de low trust society toe. Initieel zullen de transactiekosten van een stakeholder society hoger blijken dan van de oorspronkelijke ‘trust society’; daar staat echter tegenover dat de opbrengsten op langere termijn wel hoger kunnen zijn. Met het starten van een open dialoog verschuiven de relaties van confrontatie en competitie naar overleg en coöperatie. Het ‘trust me’ en ‘show me’ maakt daarbij plaats voor ‘involve me’, ‘join me’ of ‘engage me’ (Schuttelaar & Partners 2004). 4.6 Samenvatting Als antwoord op de subvraag: Welke onderhandelingsmogelijkheden en- technieken staan de bestuurder ten dienst om invloed te kunnen uitoefenen op de gehanteerde kwaliteitseisen in het inkoopbeleid van de zorgfinancier”, kan na het lezen van dit hoofdstuk het volgende antwoord gegeven woorden; Om de bestuurder van een zorginstelling in staat te stellen invloed uit te oefenen op het inkoopbeleid van de zorgfinancier, is er een aantal aspecten van belang. Zo moet er zicht zijn op de inkoopstrategie van zorgverzekeraar en moet de aanbieder weten wat de zorgverzekeraar belangrijk vindt en waarom. Het is dan ook van belang om de inkoopstrategie van de financier te kennen en als zorgaanbieder goed te kiezen voor een passende verkoopstrategie.

52

Zorg kan op verschillende manieren worden ingekocht. Bij het kiezen van een passende inkoopstrategie en voor de zorgaanbieder verkoopstrategie, is het eerder genoemde Kraljicportfoliomodel een gangbaar model. Zorgdiensten worden hierbij in vier verschillende kwadranten ingedeeld op basis van twee criteria; de invloed op het resultaat en het inkooprisico. Indien zorgaanbieders weten in welk ‘kwadrant’ hun zorgdiensten vallen, kunnen zij daarop anticiperen. Zorgaanbieders kunnen er voor kiezen om zich uit ‘onaantrekkelijke’ kwadranten terug te trekken en/of zorgdiensten te ontwikkelen die voor de zorginkoper in het strategische - of knelpunt kwadrant vallen. 4.7 Conceptueel kader In het literatuuronderzoek zijn verschillende theoretische invalshoeken gekozen om de dynamiek van het onderwerp en de vraagstelling te benaderen. Om de samenhang, relaties en de onderlinge beïnvloeding van de invalshoeken helder te maken, zijn de verschillende aspecten hiervan in een conceptueel kader geplaatst.

53

54

Centraal in het kader staat de kwaliteitsdriehoek waarin onderscheid wordt gemaakt in: •

het leveren van zorg op het niveau van de bodemkwaliteit om hiermee tegemoet te komen aan de minimale eisen die de IGZ en de zorgverzekeraar stellen. Aanvullend daarop het aanleveren van gegevens die gebruikt kunnen worden om de afnemer (zowel client als zorginkoper ) te ondersteunen in hun keuzeproces en de toezichthouder objectieve informatie geeft om controle uit te oefenen. De onderste twee lagen van de driehoek geven in feite een basiskwaliteit aan om de zorg te leveren en te toetsten;

•

het leveren van zorg waarin de klantbeleving en servicegerichtheid centraal staan. Het zicht krijgen en sturen op klantbeleving in het derde segment is er in hoofdzaak op gericht om de afnemer (zowel cliënt als zorginkoper) te ondersteunen in hun keuzeproces. Het verschil met het tweede segment is dat hier de toezichthouder niet meer voorkomt. De reden hiervoor is dat de rol van de toezichthouder zich beperkt tot de basiskwaliteit (normen verantwoorde zorg);

•

het zijn van een serviceaanbieder voor de afnemer gaat weer een stap verder. Dit 4e segment is een aanvulling op de oorspronkelijke gehanteerde kwaliteitsdriehoek (zie paragraaf 2.5.4). De instellingen die zich op dit deel van de kwaliteitsdriehoek richten (waarbij de onderkant van de driehoek als vanzelfsprekend wordt verondersteld), hanteren een expliciete servicestrategie die er vanuit gaat dat men als instelling niet kan rusten op eerder geleverde service en kwaliteit op basis van cliiëntinformatie uit het verleden. Men is gericht op servicekwaliteit (“making the untangible tangible”) en het bieden van service concepten die optimaal aansluiten bij de wensen en behoeften van de cliënt.

De keuze die de zorgaanbieder maakt met betrekking tot de positie in de kwaliteitsdriehoek heeft invloed op de onderhandelingspositie in de relatie afnemer-leverancier. In deze thesis en daarmee in het conceptueel kadermodel, staat de relatie afnemer-leverancier centraal omdat de focus is gericht op de zorginkoop. Naarmate de leverancier een hogere positie heeft in de kwaliteitsdriehoek komt de onderhandelingsmacht meer bij de leverancier te liggen. Onderhandelingsmacht is een resultante van de mate waarin de determinanten die de marktmacht bepalen, zijn ingevuld. Het competitive strategy model van Porter geeft inzicht in deze determinanten. De zorgaanbieder is er over het algemeen qua strategie op gericht om deze marktmacht minimaal te behouden en waar mogelijk te verstevigen. Hiertoe kan de instelling een fundamentele keuze maken in haar concurrentiestrategie: concurreren op prijs (kostenleiderschap) of op kwaliteit (productdifferentiatie).

55

Om concurrentievermogen duurzaam te verstevigen heeft Douma een aantal determinanten gedefinieerd die gebaseerd zijn op het uitgangspunt dat bezittingen duurzaam zijn en dat concurrentievermogen alleen op basis van kwaliteit bereikt kan worden. Zorgaanbieders die in de onderste twee segmenten van de kwaliteitsdriehoek opereren kiezen over het algemeen voor kostenleiderschap (leveren van een betrouwbare, voorspelbare zorg tegen een concurrerend prijsniveau). Zorgaanbieders die in de bovenste twee segmenten opereren kiezen over het algemeen voor productdifferentiatie (leveren van een hoogwaardige dienst met keuzemogelijkheden). Concurrentiestrategieën en onderhandelingsmacht kunnen elkaar in de praktijk beïnvloeden (bijvoorbeeld een concurrentieverminderende strategie zoals het integreren in de keten vergroot de onderhandelingsmacht).

56

Hoofdstuk 5 Uitvoering van het onderzoek 5.1 Inleiding In de voorgaande hoofdstukken is vanuit de theorie stilgestaan bij het inkoop- en kwaliteitsbeleid , onderhandelingsmacht en onderhandelingsmogelijkheden en -technieken binnen de VVT sector. Bij de uitwerking van deze hoofdstukken zijn een aantal subvragen vragen vanuit de theorie beantwoord. Deze antwoorden zullen vervolgens getoetst worden in de praktijk. In dit hoofdstuk wordt de wijze van dataverzameling en de analyse van het onderzoek nader beschreven. 5.2 Dataverzameling 5.2.1 Selectie respondenten De selectiecriteria voor de keuze van respondenten zijn: •

bestuurder in de VVT sector;

•

aanbieder is actief in de regio Dordrecht (zie toelichting paragraag 1.4);

•

zorgkantoor dat binnen Dordrecht en een zorgkantoor dat buiten de regio Dordrecht actief is. Hiermee wordt getracht een beeld te krijgen van de mogelijke verschillende invalshoeken die de verzekeraars kiezen als het gaat om de door ons onderzochte onderwerpen als kwaliteit, zorginkoop en onderhandelingsmacht.

Voor het onderzoek zijn vier bestuurders van zorgaanbieders (Stichting het Parkhuis, Stichting De Wielborgh, Protestantse Zorggroep Crabbehoff, Katholieke Stichting Thuiszorg Internos) geïnterviewd en twee stakeholders vanuit het zorgkantoor. Het betreft hier een manager zorgkantoor Waardenland Midden Holland/UVIT en een zorginkoper V&V CZ Zorgkantoren.

5.2.2 Onderzoeksmateriaal Voor het verzamelen van het empirisch materiaal is gebruik gemaakt van:

•

literatuuronderzoek •

stakeholder management;

•

inkoop- en onderhandelingsstrategieën;

•

onderhandelingsmacht;

•

belevingseconomie.

57

•

kwalitatief onderzoek aan de hand van diepte interviews van twee uur met vier zorgbestuurders in de regio Dordrecht en de twee zorgkantoren Uvit en Cz. Doelstelling is om bij de geselecteerde bestuurders te onderzoeken welke onderhandelingsstrategie zij nu gebruiken en op welke wijze zij inspelen op de determinanten van onderhandelingsmacht en het inkoopbeleid van zorgfinanciers nu en in de toekomst, na overheveling van de AWBZ naar de zorgverzekeraar.

•

er is gebruikgemaakt van een semi-gestructureerde interviewmethode wat inhoudt dat er een gestandaardiseerde vragenlijst is opgesteld die de interviewers als checklist tijdens het interview in gedachten hebben gehouden en waarmee het interview richting is gegeven. De vragenlijst voor de zorgfinancier en voor de zorgaanbieder zijn gelijk qua vraagstelling en inhoud. De vragen zijn geformuleerd rondom het thema inkoopbeleid in relatie tot kwaliteit en het thema onderhandelingmacht tijdens het inkoopproces. Hierbij is gebruik gemaakt van materiaal uit het Competetive Strategy model van Porter, het model van Douma over duurzame concurrentieverbetering, aangevuld met vragen over de onderlinge verhouding. De kernthema’s binnen de vragenlijst zijn: •

kwaliteitscriteria bij zorginkoop (hoofdstuk 2.6 de rol van kwaliteit in de praktijk);

•

transparantie van kwaliteit ( paragraaf 2.6.4 transparantie als mechanisme tot kwaliteitsverbetering);

•

machtsverhouding , onderscheidend vermogen en concurrentie (zie paragraaf 3.2 marktwerking en 3.3 concurrentiestrategie);

•

inkoopbeleid (paragraaf 4.3 inkoopstrategie- model van financiers, paragraaf 4.4. doelgroepbeleid binnen de zorginkoop);

•

relatie met het zorgkantoor dan wel zorgaanbieder (paragraaf 4.5 stakeholder dialoog).

•

na de eerste diepte-interviews is er een tweede (schriftelijke) vragenronde gehouden bij de zorgaanbieders om, waar nodig, nadere toelichting te vragen over de eerder gegeven antwoorden. Hiertoe is een voor de instelling specifieke vragenlijst opgesteld;

•

ten behoeve van de analyse is er onderverdeling gemaakt in de uitwerking van de interviews tussen de zorgaanbieders en zorgfinancier en zijn alleen hoofdzaken overgenomen. In de analyse zijn de uitspraken van de verschillende zorgaanbieders per thema opgenomen en daarmee geanonimiseerd;

•

de interviews zijn als bijlage integraal opgenomen;

•

confrontatie van het literatuuronderzoek en het veldwerk is opgenomen in het hoofdstuk 7 conclusies en slotbeschouwing.

58

Hoofdstuk 6 Uitwerking veldonderzoek 6.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de relevante gegevens gepresenteerd. De interviews zijn als bijlage integraal opgenomen. Ten behoeve van de analyse is er onderverdeling gemaakt in de uitwerking van de interviews met de zorgaanbieders en zorgfinancier en zijn alleen hoofdzaken overgenomen en vervolgens gerubriceerd naar de thema’s: •

relatie tussen de zorgfinancier en zorgaanbieder (paragraaf 4.5 stakeholdersdialoog);

•

kwaliteit en transparantie (kwaliteitscriteria bij zorginkoop, zie hoofdstuk 2);

•

inkoopbeleid (paragraaf 4.3 inkoopstrategie- model van financiers, paragraaf 4.4. doelgroepbeleid binnen de zorginkoop);

•

machtsverhoudingen,onderscheidend vermogen en concurrentie (zie paragraaf 3.2 marktwerking en 3.3 concurrentiestrategie).

In de analyse zijn de uitspraken van de verschillende zorgaanbieders per thema opgenomen en daarmee geanonimiseerd. 6.2 Analyse van de interviews met zorgaanbieders In dit hoofdstuk is de essentie weergegeven uit de interviews met de verschillende zorginstellingen. De scherpte en nuance van individuele uitspraken zijn hiermee voor een deel naar de achtergrond verschoven. Aangezien het toch de nodige extra kleuring geeft zijn per paragraaf een aantal quotes opgenomen van individuele bestuurders. De thesisschrijvers hebben bij de uitwerking van dit hoofdstuk slechts uitspraken van de geïnterviewden verwerkt. Mogelijk geven antwoorden van de geïnterviewden aanleiding voor verdere verdiepingsvragen. Deze zijn bij de uitwerking van deze thesis niet meegenomen wat betekent dat de thesisschrijvers zich beperkt hebben tot het door hen verkregen materiaal uit de interviews. In hoofdstuk 7 zal waar nodig en mogelijk hieraan nadere interpretatie en duiding worden gegeven. 6.2.1 Relatie met de zorgfinancier De zorgaanbieders hebben geen scherp inzicht in de strategische agenda van het zorgkantoor. De inkoopvisie en –beleidsuitgangspunten zijn wel op de site terug te vinden of op te vragen bij het zorgkantoor maar daarin staan hoofdlijnen. Om als instelling beleid te ontwikkelen op basis van de ambities van het zorgkantoor is het noodzakelijk om hier zelf, op basis van eigen inzichten en het sparren met de collega-bestuurders, richting aan te geven.

59

De samenwerking met het zorgkantoor wordt opgezocht door de instellingen met als doel om in het informele circuit good will op te bouwen. De ervaring is dat een goed contact met het zorgkantoor niet in directe zin vertaald wordt in hogere productie afspraken, innovatiegelden of anderszins maar dat er toch ergens een positieve werking vanuit gaat die niet hard te maken is. De contacten zijn enigszins politiek van aard en voor een deel gericht op het ontzorgen van het zorgkantoor; het geruststellen dat in de instelling de goede dingen gebeuren. De indruk bestaat dat het zorgkantoor van haar uit de contacten met name onderhoudt op die momenten dat er calamiteiten dreigen of zich voorgedaan hebben en dat daarmee het contact het karakter heeft van ‘damage- en imagecontrol’. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder zoeken elkaar in toenemende mate op omdat het kennisniveau over en de inschatting van de impact van de ingezette en toekomstige ontwikkelingen moeilijk te maken zijn. De indruk bestaat bij de zorgaanbieders dat het zorgkantoor ‘het ook allemaal niet weet’. Dit kennisgebrek wordt overigens zowel als negatief als positief beoordeeld. Negatief in die zin dat de zorgaanbieder het moeilijk vindt dat hij zelf beleidskeuzes moet maken op grond van onzekere financieringsgronden. Positief in die zin dat het delen van kennis (bijvoorbeeld over complexe ketenzorg) een versteviging kan betekenen van de concurrentie- en onderhandelingspositie. De instellingen hebben de indruk dat het zorgkantoor, in de huidige context, met name is gericht op het verkopen van kwantiteit tegen een laag kostenniveau. Het gezichtsveld van het zorgkantoor blikt niet veel verder dan één jaar omdat men zelf ook niet goed weet wat de toekomst brengt. Het zorgkantoor zegt innovatie te ondersteunen als gedachte (zeker als het gaat om de ontwikkeling van ketenzorg) maar zet dit niet, of mondjesmaat, om in financiële steun.

60

Iedereen heeft zijn eigen agenda, zowel het zorgkantoor/de zorgverzekeraar als de instelling. De strategie wordt niet gedeeld vanwege concurrentie. Het spel "wie heeft wat te zeggen" is meer een politiek- dan een samenspel. Ook de zorgverzekeraar is ‘een mens’, zij willen ook plannen hebben en vervolgens ook realiseren. De instelling en de zorgverzekeraar hebben een parallelle strategie waarbij het strategisch goed is om alle credits aan de verzekeraar/zorgkantoor te geven Er is geen inzicht in de strategische agenda van het Zorgkantoor. Organisaties en instellingen moeten zelf bijhouden en proberen in te schatten waar de focus ligt. Als een instelling zelf plannen heeft voor verbetering, is het lastig om het Zorgkantoor hierin mee te krijgen. Ze geven dan wel een akkoord voor de uitvoering van de plannen, maar er is geen garantie voor de productieafspraken. Het risico is dan dus voor instelling. * Quotes van de bestuurders

61

6.2.2 Kwaliteit Basaal gesproken is het zo dat het zorgkantoor kwaliteit vanuit haar eigen belang benadert. Het zorgkantoor ‘wil geen slechte pers als gevolg van klachten en openbaarheid daarvan in de media. Wellicht is het ook goed als kwaliteitsissues (extremen uitgezonderd) binnen de instelling blijven omdat dat de plaats is waar er aan verbetering gewerkt kan worden. Dit is goed voor de instelling omdat men dan niet de adem van de financier voelt; het is goed voor de financier omdat deze eigenlijk ook buiten de conflicten wil blijven. Dit zou dan ook in lijn zijn met de gang van zaken binnen de cure sector waar de zorgverzekeraar contracteert op prestatie en de instelling verantwoordelijk is voor het realiseren van de ‘feel good factor’ voor de cliënten. Het zorgkantoor vindt het belangrijk dat je serieus bezig bent met kwaliteit. Uniforme kwaliteitseisen ontbreken. Zolang het onduidelijk blijft hoe het meten van kwaliteit plaats moet vinden zal alles bij het oude blijven. Er wordt in de aanbesteding en in de gunningscriteria geen onderscheid gemaakt of je een kwaliteitssysteem hebt, of je het gebruikt of dat je als instelling van plan bent hiermee te gaan werken. Het zorgkantoor richt zich met name op de medische kwaliteit terwijl het, als het gaat om de beleving van de cliënt, in hoofdzaak gaat om de beleving van de niet-medische kwaliteit. Beleving van kwaliteit zou eigenlijk in het zorgcontract opgenomen moeten worden. In de inkoopvoorwaarden wordt wel gesteld dat een cliënttevredenheidonderzoek gehouden moet worden maar het heeft verder geen financiële consequenties. Wellicht zeggen de binnen de instellingen gehouden cliënttevredenheidonderzoek meer dan de landelijke onderzoeken. Ondanks het ontbreken van de uniforme kwaliteitseisen is het voor instelling wel mogelijk zich op kwaliteit te onderscheiden. Het is toch zo dat ontwikkeling, groei en kwaliteit uit de professionals zelf moet komen. Waar het uiteindelijk op neer komt is dat een tevreden medewerker voor een tevreden cliënt zorgt. De cliëntenraad wordt nu wel in de gesprekken met het zorgkantoor betrokken; als dit niet gebeurt dan kan de zorgverzekeraar haar sanctiemacht uitoefenen dor een korting op het tarief te geven. De inhoudelijke bijdrage van deze vertegenwoordigers is echter nog beperkt. De cliëntenorganisaties zullen in de toekomst een steviger en volwaardiger plaats aan tafel krijgen; de zorgverzekeraar zal dan vanzelf meer op kwaliteit gaan meten en beoordelen.

62

In welke mate de kwaliteit gaat meespelen hangt ook af van de mediagevoeligheid van de zorgverzekeraars. In de discussie met de zorgverzekeraars uit zich dit pas als het fout gaat met de kwaliteit. Het gaat fout als iemand doodgaat; pas dan is kwaliteit voor een zorgverzekeraar belangrijk en ontstaat er een enorm opgeblazen gedoe. De instelling wordt wel gebruikt voor kennis, maar het gaat altijd over geld, nooit over kwaliteit. Het zorgkantoor is in “probleemgevallen” vooral geïnteresseerd in wiens fout of schuld iets is. Er is niet veel geïnvesteerd in het (op)bouwen van kwaliteit en samenwerken, meer in de opvang van problemen. Het is achterhaald dat er bij aanbesteding geen verschil wordt gemaakt tussen “onze organisatie is van plan een kwaliteitssysteem te gaan halen” en “onze organisatie werkt al 10 jaar volgens een kwaliteitssysteem”. Het zorgkantoor haalt zelf wel informatie van instellingen maar geeft geen informatie terug. Er worden wel vragen gesteld en ook wel kritische vragen gesteld, er komen echter veelal geen duidelijke antwoorden. De zorginkoper zou beter moeten weten wat hij precies inkoopt. Het maken van productieafspraken is niet meer van deze tijd. Het zorgkantoor heeft de zorgplicht ten opzichte van de verzekerden. Men wil alleen weten of je HKZgecertificeerd bent. Er zijn weinig inhoudelijke kwaliteitseisen van het zorgkantoor. * Quotes van de bestuurders

63

6.2.3 Transparantie van kwaliteit Als de zorgkwaliteit transparant gemaakt zou worden zou dat leiden tot verhoging van de kwaliteit, nu is het alleen de proceskwaliteit die in kaart wordt gebracht. De instellingen zijn niet gevoelig voor de uitslagen op de rankingoverzicht zoals die van de Volkskrant omdat de criteria niet deugen. Als voorbeeld wordt genoemd dat bij gelijk blijvende zorglevering de instelling het ene jaar in de bovenste regionen kan staan en het volgende jaar in de onderste regionen staat. Het is overigens zo dat het zorgkantoor de uitslagen zelf ook relativeert. De waarde van deze vorm van publicatie is erg klein. Daarnaast kan gesteld worden dat de sector an sich al heel transparant is.

Transparantie in zorgkwaliteit is heel belangrijk omdat de openbare bekendmaking ervan leidt tot hogere kwaliteit van zorg. Dit moet echter niet gebeuren op basis van de CQ of Volkskrant index. Er moet een juiste interpretatie van lijst of meting komen. * Quotes van de bestuurders 6.2.4 Inkoopbeleid Het zou niet zo raar zijn als zorgverzekeraars selectief zouden gaan inkopen. De nieuwe cliënt is meer diffuus en complex over het algemeen waarvoor specifieke behandelcapaciteit nodig is. Als de instelling zelf een doelgroep heeft geïdentificeerd en hierop een zorgaanbod heeft ontwikkeld wordt hier vervolgens wel door het zorgkantoor op ingekocht. In de toekomst zal er wel meer selectief ingekocht worden maar dan volgt ook meer de discussie over de criteria. Vooraf is niet bekend of er financiële middelen beschikbaar komen voor een bepaald programma/initiatief. Het is merkbaar dat achter het zorgkantoor de ‘lange arm’ van de zorgverzekeraar zit. Langetermijnvisie op de inkoop van zorg is lastig. De indruk bestaat dat het opzetten van nieuwe initiatieven matig wordt ontvangen omdat ‘probeersels’ de core business (inkoop van bekende en herkenbare zorgproducten die de bulk vormen) schaden. Vanuit het zorgkantoor worden er geen verzoeken gedaan aan de instellingen om bepaalde doelgroepen op te pakken. Selectief inkopen in de ouderenzorg zal toch anders gaan dan nu het geval is in de cure sector. Lokale verankering en de geringe bereidheid/mogelijkheid om over te stappen zullen dempend werken op de selectieve inkoop. Als de DBC contractering haar entree gaat maken in de ketenzorg dan zullen inkoopvoorwaarden waarschijnlijk geen issue zijn. Dit is op dit moment in de cure ook niet het geval. 64

Zorgverzekeraars zullen heel goed moeten aangeven wat zij financieren. De wijziging in de financiering zorgt ook wel voor wat concurrentie waarbij vooral de ‘extra’s’ boven op de basiszorg (wat die dan ook inhoudt) belangrijk worden. Het zorgkantoor/ zorgverzekeraar wil meer aansluiting met de gemeenten. De gemeenten willen af van welzijn. Zorgkantoren zullen partijen gaan zoeken die een totaalpakket kunnen bieden voor doelgroepen. De spanning zal liggen op het leveren van zorg waarvoor geen geld beschikbaar wordt gesteld door het zorgkantoor. De instelling heeft hier de keuze om vanuit eigen visie en overtuiging toch dat type zorg erbij te nemen (welzijn bijvoorbeeld) of omdat men het idee heeft dat er uiteindelijk onderscheidend vermogen richting de financier mee wordt opgebouwd en een waardering van het zorgkantoor voor het nemen van risico en maatschappelijke verantwoordelijkheid. Hopende op toekomstige financiering of bijzondere gelden uit andere bronnen/potjes. De zorgverzekeraars belonen nu wel extra bij ‘totaalpakketten’ maar doen dat niet voor die doelgroepen die een kwetsbare sociaal maatschappelijke positie hebben (zoals de zwervers).

Vanuit het Zorgkantoor is er eigenlijk nooit het verzoek om een bepaalde doelgroep "op te pakken". Dat is één keer gebeurd bij een probleem met huisartsen, maar dat kwam doordat het Zorgkantoor dan zelf een probleem had. Zorgverzekeraars zullen selectiever gaan inkopen, dat zou niet zo raar zijn. De "nieuwe" cliënt is veel diffuser, er is veelal sprake van muliti-morbiditeit etcetera, waarvoor specifieke behandelcapaciteit nodig is. Er komt dan op termijn wel meer selectieve inkoop, maar er volgt ook mee discussie over de criteria. Het is sterk merkbaar dat het zorgkantoor al een aantal jaren in een onzekere positie verkeert omtrent hun bestaansrecht. Zij proberen zoveel mogelijk zorg te verkopen tegen een, ook voor hen, steeds lager budget. Daar gaat veel aandacht van hen naar toe om dit rond te krijgen. * Quotes van de bestuurders

65

6.2.5 Machtsverhoudingen Het zorgkantoor heeft vrij veel macht (varieert op een schaal van 0-10 tussen 5 en de 10) omdat zij het budget hebben. De instelling moet echter zelf ook inhoudelijk eisen kunnen stellen. Een verzekeraar heeft binnen zijn kernwerkgebied relatieve grote macht (Uvit heeft een dekkingsgraad van 95% in de regio Dordrecht). Het is echter ook zo dat de lokale verankering van de instelling dit weer ten dele teniet kan doen. De omzetting van de rol van het zorgkantoor naar de zorgverzekeraar zal in de eerste jaren nog niet veel invloed hebben omdat er nog vanuit een representatiemodel gewerkt gaat worden waarmee veel ook bij het oude zal blijven. Prijs zal met name het sturingsmiddel blijven omdat het sturen op geld makkelijker is dan op kwaliteit. Daarnaast is het van belang om de onderhandelingsargumenten van het zorgkantoor/ zorgverzekeraar te achterhalen en als instelling vooruit te denken hoe de vraag van deze partij vertaald kan worden. Het zou goed zijn als de instellingen meer collectief zouden (kunnen) onderhandelen. Door gezamenlijk op te trekken ziet men vervolgens ook de noodzaak ontstaan om focus in de zorg/dienstverlening aan te brengen en daarmee te gaan specialiseren. Dit leidt er dan toe dat cliëntvragen binnen de keten verdeeld gaan worden. De cliëntenraden worden steeds meer betrokken en mede verantwoordelijk gemaakt voor het zorginkoopproces waarbij het niveau waarop met elkaar gesproken wordt en de adressering en prioritering van onderwerpen aandachtspunten zijn. De agenda’s lopen niet altijd synchroon waardoor de macht en effectiviteit aan de onderhandelingstafel voor de cliëntenraden nog niet al te sterk is. De zorgverzekeraar meet of de cliëntenraden betrokken zijn in het proces maar gebruiken het nog niet als machtsmiddel.

In de VVT-sector zal productdifferentiatie ook wel meer gaan spelen. Dit biedt ook kansen, waarvan de instelling zich moet afvragen of ze die wilt. De zorgverzekeraar heeft straks de macht; als organisatie sta je machteloos; ‘je moet er in mee anders word je straks niet meer gecontracteerd’. "Zorgverzekeraar gunt cliënt de macht niet". De Zorgverzekeraars kunnen dit ook nog niet aan; de Zorgverzekeraar en het Zorgkantoor zijn eigenlijk administratiekantoren en kunnen de cliënt niet plaatsen.

* Quotes van de bestuurders

66

6.2.6 Onderscheidend vermogen Instellingen moeten en gaan zich meer richten op nichemarkten wat ook de onderhandelingsmacht doet verschuiven richting de instelling. De onderhandeling met de zorgverzekeraar zal op onderdelen anders gaan. Instellingen moeten integreren in de keten waarmee onder meer wordt bereikt dat de cliënten op die plaats zijn en zo lang mogelijk blijven waar ze thuishoren. Achterwaartse integratie van het verzorgings -verpleegtehuis met welzijn, voorwaartse integratie met het ziekenhuis op geriatrische revalidatie na een heupimplantaat, het vullen van de logeerkamer voor het ziekenhuis. Zo zullen samenwerkende huisartsen bijvoorbeeld een ‘diabetes DBC’ krijgen en zullen ziekenhuizen wellicht de CVA keten ‘toebedeeld krijgen’. Het is in die ontwikkeling van belang als instellingen om de eigen propositie duidelijk kenbaar en onderscheidend te maken. Het voeren van de lobby met stakeholders en zorgen voor een goede externe profilering is hierin cruciaal. Als instelling kan men zich ook onderscheiden door een totaalpakket aan te bieden zoals bijvoorbeeld wonen, zorg en welzijn (bijvoorbeeld in combinatie met café en restaurantmogelijkheden). Daarnaast is het bieden van een goede dagbesteding onderscheidend. De instellingen kiezen er zelf voor om kwaliteit te leveren, los van wat het zorgkantoor er van vindt. De drive komt van binnen, en dat moet ook. De primaire aandacht voor kwaliteit moet bij de instelling zelf liggen, daar wordt het verschil gemaakt. De focus van bestuurders ligt vooral bij het leveren van kwalitatief goede zorg, bejegening en welbevinden van de cliënt. Het zorgkantoor koopt in wat de instellingen bieden; de zorgverzekeraar zal geen geld steken in ontwikkeling. Innovatie wordt door het zorgkantoor gewaardeerd maar er is niet veel ruimte voor initiatief op dit vlak en dit wordt over het algemeen terughoudend ontvangen. De instellingen kiezen een eigen pad en laten zich niet ‘dicteren’ voor wat het zorgkantoor wel of niet wil. Binnen de Drechtsteden is er het samenwerkingsplatform Drechtzorg. De kracht hiervan is dat het een niet-politiek en bestuurlijk gedomineerd platform is; professionals werken samen met professionals waardoor de inhoud en de kwaliteit leidend is en er mooie dingen ontstaan. Er komen wel nieuwe concurrenten in de regio maar cliënten kiezen er nog niet in grote schaal voor om hiermee in zee te gaan. Zo is Buurtzorg een organisatie die zich uit de markt aan het prijzen is omdat men met name de zwaardere zorgvragen oppakt waarvoor hogere vergoedingen verkregen worden terwijl de belofte aan de markt is dat ze alles voor de cliënt kunnen doen. Ook het zorgkantoor neemt in deze een afwachtende houding aan. Een tevreden gezicht van de medewerkers is een van de belangrijkste onderscheidende factoren. Betrokken, vakkundige en bevlogen medewerkers zorgen voor tevreden cliënten. Het zorgkantoor merkt dit vervolgens door de wederzijdse contacten. 67

Marktwerking in de care is waanzinnig: mensen hebben helemaal geen keuze Een tevreden gezicht van een medewerker is het belangrijkst. 6.2.7 Concurrentie Er ontstaat langzamerhand meer en meer samenwerking in de wijken waar je met partners kijkt naar kansen in plaats van alleen naar de concurrentie. Dit kan nog meer uitgebreid worden. De instellingen zijn het nog niet echt gewend en hebben in het verleden ook minder positieve ervaring met samenwerking opgedaan. Gebrek aan vertrouwen wordt vooral veroorzaakt doordat men niet de moeite neemt om elkaar echt beter te leren kennen. Door samenwerking lossen dit soort zaken op een natuurlijke wijze op; waarvan er ook goede voorbeelden zijn. Naast alle mooie vormen van samenwerking blijven de instellingen ook concurrenten en dat lijkt som moeilijk te combineren. De overstapbereidheid van cliënten is niet zo groot vanwege de lokale verankering waarmee de ervaren concurrentie niet groot is.

Organisaties en instellingen zouden meer van elkaar moeten leren, nét dat beetje extra wordt steeds belangrijker. Niemand weet hoe de budgettering uiteindelijk uitpakt; dat is een onvoorspelbaar spel waardoor het van belang is voor de zorgverzekeraar om niet alles transparant te maken. De voorspelling is dat als er stabiliteit komt, er ook samenwerking komt. In gesprekken met het zorgkantoor wordt er niet gesproken over criteria, er is geen beïnvloeding; het is duidelijk eenrichtingsverkeer. De zorgverzekeraar/zorgkantoor stuurt niet op concurrentiepositie en niet op het leveren van totaalpakketten. * Quotes van de bestuurders

68

6.3 Analyse van de interviews met de zorgkantoren Uvit en CZ 6.3.1 Inleiding Er is een diepte interview gehouden met Uvit die als zorgverzekeraar binnen het representatiemodel optreedt als zorgkantoor. Binnen de regio Drechtsteden is 95% van de inwoners bij Uvit verzekerd. Daarnaast is er een diepte interview gehouden met zorgverzekeraar CZ om een beeld te krijgen van de mogelijke verschillende invalshoeken die de verzekeraars kiezen als het gaat om de door ons onderzochte onderwerpen als: kwaliteit, zorginkoop en onderhandelingsmacht. We hebben ervoor gekozen om het interview met Uvit uitgebreid weer te geven omdat Uvit de dominante zorgverzekeraar is. Van het interview met CZ zijn alleen die delen opgenomen die afwijkend zijn ten opzichte van de opstelling van Uvit of die belangrijke onderwerpen onderstrepen. 6.4 UVIT Univé-VGZ-IZA-Trias is met circa 5 miljoen verzekerden een van de grootste verzekeraars van Nederland. Met ruim 4,2 miljoen zorgverzekerden - een kwart van de Nederlandse bevolking – is Uvit ook één van de grootste op het gebied van zorgverzekeringen. De organisatie staat voor samenwerking zonder winstoogmerk. De Univé-VGZ-IZA-Trias Zorgkantoren voeren in zeven regio’s in Nederland de AWBZ uit: Midden-Brabant, Noordoost-Brabant, Nijmegen, Noord- en Midden-Limburg, Midden-Holland, Waardenland en Noord-Holland Noord. 6.4.1 Relatie met de zorginstelling Zorgaanbieders hebben inzicht in de strategische agenda van het zorgkantoor. Het inkoopbeleid is openbaar en inzichtelijk en ook het regionaal plan is inzichtelijk. Het is wel afhankelijk hoe men dit leest. Voor 1 juni wordt het inkoopbeleid gepubliceerd, voor 1 augustus moeten offertes binnen zijn en de afronding vindt plaats per 1 november. Daarnaast zijn er voorjaars- en najaarsgesprekken. In hoofdlijnen lopen onderwerpen door, waardoor zorgaanbieders kunnen inspelen op het beleid. Verder zijn goede contacten met het zorgkantoor belangrijk. Een organisatie kan zelf ook contact zoeken als zij zelf initiatieven wil tonen. Als men oprecht wil, kan men het inkoopbeleid van het zorgkantoor volgen. Zorgaanbieders wordt geadviseerd te investeren in welzijn, mantelzorg en vrijwilligerswerk; zo krijgen zij een streepje voor. Dit wordt steeds belangrijker. Gemeentes kennen alleen hun probleemwijken wat betekent dat een actieve rol van de instellingen in de overige wijken van belang is.

69

Ten aanzien van de strategische agenda wordt gesteld dat de agenda niet helemaal open is, maar alleen op hoofdlijnen bekend wordt gemaakt. Het zorgkantoor moet aangeven hoeveel budget niet is benut, maar het is niet dat wenselijk om dat openbaar te maken. Het budget "moet" op. Als het zorgkantoor 1% onder het te besteden bedrag uitgeeft, krijgt men een aantekening van de Nza. Men wordt als zorgkantoor geacht om verantwoorde, goede zorg te waarborgen. Aan de voorkant probeert het zorgkantoor mee te denken en heeft hebben de zorgaanbieders indirect wel wat invloed (bijvoorbeeld in geval van capaciteitsuitbreiding of door VWS bepaalde groeiruimte). Bij nieuwe aanbieders was het vroeger wel zo dat men als zorgkantoor extra budget kreeg, maar dit is nu niet meer het geval. Er volgt een "spel" van inkopers, dit zorgt ook voor wat concurrentie (met overigens wel voldoende moreel besef). Onderling wordt afgewogen wie wat extra krijgt. In theorie kan het zo zijn dat een zorgaanbieder met een hele goede relatie met haar inkoper (indirect) invloed kan hebben op een bepaalde verdeling. Het loont dus om als zorgaanbieder structureel te investeren in een goede relatie met een zorginkoper. Daarom mag een zorginkoper van Uvit in principe niet meer dan vier jaar in hetzelfde rayon werkzaam zijn. Dit voorkomt dat een zorginkoper niet meer objectief is. De inkoper kan in de onderhandelingsproces zelf de korting bepalen. 6.4.2 Kwaliteit Beoordeling van kwaliteit speelt bij instellingen waarvan het zorgkantoor weet dat de basis op orde is (zie 2.5.4 Kwaliteitsdriehoek) die investeren en vernieuwend bezig zijn, mee maar is niet concreet meetbaar in harde percentages. Extra projecten van zorgaanbieders kunnen leiden tot extra financiering. Deze projecten worden vanuit de organisatie zelf (eventueel in overleg met het zorgkantoor) opgezet. Er is vooraf geen afspraak over de toekenning van een hogere financiering. Het inkoopbeleid alsmede de kwaliteitsindicatoren van Uvit zijn terug te vinden op de website (www.uvitzorgkantoren.nl). Er is altijd een mogelijkheid om tijdens een gesprek de uitslag toe te lichten wat effect heeft op de uitkomst van het inkoopproces. De instellingen weten dit ook. Daarnaast spelen tijdens deze gesprekken kwaliteit en bijvoorbeeld de samenwerking met gemeenten en dergelijke ook een belangrijke rol. Klantervaring is een onderdeel van de kwaliteitseisen. Als de Nza langskomt vindt men bij het zorgkantoor zelf ook dat het "maar om één (CQ) meting gaat" en "dat het niks zegt", maar het gaat wel over belangrijke zaken. Klanttevredenheid is meetbaar door excessen. Dit geldt ook voor het ziekteverzuim. Deze items kunnen afzonderlijk niet alleen leiden tot het oordeel maar alle punten samen geven een goed beeld. Het zorgkantoor kan nu eenmaal niet bij alle organisaties alles doorpraten.

70

Naar verwachting wordt de rol van kwaliteit in de toekomst belangrijker ten opzichte van nu en vijf jaar geleden. De komende tijd staat vooral onder druk vanwege financiën. Vragen als "moet men nog wel drie maanden veel geld uitgeven aan een 85-jarige met kanker?" worden steeds vaker gesteld. De overheid heeft nu bijvoorbeeld diëtetiek uit de basisverzekering gehaald om duurdere zorg te kunnen blijven betalen (dure afvalklinieken, medicijnen, etcetera). Het is erg zoeken naar de juiste balans en dit wordt een steeds belangrijkere discussie. Het zorgkantoor legt meer focus op onder andere dementie en de vraag of het daadwerkelijk iets oplevert om goedkope zorg te vervangen door dure zorg. 6.4.3 Transparantie van kwaliteit Het openbaar maken van kwaliteit heeft beperkte invloed op de zorg. Voor de meeste mensen (misschien wel 50%) zijn lokale verankering en indirecte referenties (via familie, vrienden, buren) belangrijker. Een instelling die aan de onderkant van de lijst staat is op zich niet zo goed maar voor het zorgkantoor is die lijst niet zo interessant. In officiële stukken speelt dit niet; lokaal kan dit wel voor gespreksstof zorgen maar meer ook niet. Het onderwerp is te groot voor zo'n ranking. Het zorgkantoor wil "het veld" uitdagen om dit systeem te verbeteren. Zelf kijkt men ook naar een diploma of certificaat bij bijvoorbeeld een ziekenverzorgende, maar dit zegt niks over de kwaliteit van die ziekenverzorgde op zich. 6.4.4 Inkoopbeleid De focus ligt op ketenzorg, hier wordt kritisch naar gekeken. Het principe is goed, maar dit moet ook niet te strak worden gehanteerd. Het is nooit één keten of één onderwerp. Als een organisatie heeft geïnvesteerd in dementie leidt dat, als het gaat om selectief inkopen door het zorgkantoor, niet specifiek tot een andere onderhandelingspositie voor de instelling. Er is wel een opener gesprek mogelijk. De trend is om meer met gemeenten samen te werken; het toekomstbeeld van VWS is vooral gebaseerd op de vraag "hoe is dit voor de cliënt". Het is vooral handig dat alles via één kanaal verloopt, dat geeft meer inzicht in verbindingen. Het beleid van VWS is: Uit het recht van de AWBZ en terug naar de gemeenten en mensen op hun eigen verantwoordelijkheid wijzen. Het zorgkantoor zoekt de samenwerking op met lokale partijen. De gemeente wil focussen op algehele preventie, maar het zorgkantoor focust juist op geïndiceerde preventie. De gemeente weet nog niet precies hoe het verder moet en wil er iets voor terug. Het zorgkantoor wil echter ook iets van gemeenten. Straks zijn er met acht tot negen zorgverzekeraars die in theorie met 425 gemeenten in gesprek zouden moeten. Praktisch gezien zal dat niet gebeuren. Het is ook nog niet duidelijk of er dan straks met "grotere partijen" afspraken zullen worden gemaakt.

71

Uvit heeft een ouderenmodule ontwikkeld met als doel het vergroten van de zelfredzaamheid, langer verblijven in de thuissituatie, behouden en optimaliseren van functies, het uitstellen van ziektes en voorkomen van erger (secundaire preventie). Deze ouderenmodule zou worden overgenomen door andere zorgverzekeraars, maar dat is er niet van gekomen (er is geen convenant). Het is onduidelijk of zorgverzekeraars willen gaan concurreren of gaan samenwerken. Er liggen dus nog wel grote vragen. Uvit heeft onder andere een convenant met Zorgbelang en LOC. Zij krijgen de kans om mee te praten over het inkoopbeleid. Deze betrokkenheid komt voort uit een oprechte poging tot contact met de cliënt, om deze te betrekken bij het beleid. Dit is lastig in verband met het niveauverschil. De afstand tussen de cliënt (en cliëntorganisaties) en het zorgkantoor is erg groot. De AWBZ is een geïndiceerd recht, daarna mag een cliënt kiezen. Slechte organisaties verdwijnen en locaties worden enorm belangrijk. De machtscomponent van de zorgaanbieder op basis van de lokale verankering (met betrekking tot de wooncomponent) is sterk. 6.4.5 Machtsverhouding Het zorgkantoor denkt dat zorgaanbieders de macht van het zorgkantoor inschatten op een waarde van ongeveer 5/6 (op een schaal tot 10). 90-95% staat vast. Het gaat om de marges; dat is het spel. Voor bepaalde projecten wil het zorgkantoor meer beweging. Als zorgaanbieder moet men (zoals de lokale verankering) strategisch zaken oppakken om sterker te worden. Daar komen de kansen te liggen. Deze beweging is gebaseerd op geloof en niet op feiten. Wie weet hoe het over tien jaar is. In de zorg moet de instelling doen waar men voor staat. Maatschappelijke betrokkenheid is belangrijk en men moet zich bewust zijn van de eigen positie. Initiatieven zoals Buurtzorg hebben een deuk geslagen in het vaste stramien van grote thuiszorgorganisaties. Op termijn wint zoiets (voor het gevoel). Zij zetten de markt in beweging. Hierdoor ontstaat het beeld dat er straks een wijk is met maar één aanbieder en dat zou niet goed zijn.

72

6.5 CZ CZ is een coöperatieve zorgverzekeraar met een cliëntenbestand van circa 3,5 miljoen verzekerden. Kernactiviteit is de uitvoering van de verplichte verzekering tegen ziektekosten als zorgverzekeraar. Daarnaast voert CZ de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) uit voor instellingen in de regio’s Zeeland, West- en Zuidoost-Brabant, Zuid-Hollandse eilanden, Haaglanden en Zuid-Limburg. In deze gebieden heeft CZ haar zorgkantoren. CZ is landelijk actief met een historisch gegroeid accent op het zuiden en heeft hoofdlocaties in Tilburg, Breda, Goes en Sittard en 19 servicekantoren verspreid over Zeeland, Zuid-Holland, Noord-Brabant en Limburg. 6.5.1 Kwaliteit CZ hecht veel waarde aan de Governance Code. Elke aanbieder moet de code aantoonbaar hebben ingevoerd. CZ heeft hier een aanvullend document over gepubliceerd. Aanbieders die maar één lid in de Raad van Toezicht hadden, zijn bijvoorbeeld gedwongen om meer leden te benoemen. Implementatie van de Governance Code is onderdeel van de geschiktheideis en dat is dan weer een basiskwaliteit. Er zijn voor extramurale zorg zo'n zestig nieuwe aanbieders per jaar. Intramuraal zijn er niet zoveel nieuwe initiatieven, maar als ze er zijn kunnen ze vaak (nog) niet aan de strenge basiseisen voldoen. 6.5.2 Transparantie van kwaliteit Als CZ weet waar haar cliënt betere zorg zou kunnen krijgen, adviseert zij de cliënt hierover. De cliënt kan kiezen, maar CZ stimuleert door aan te geven waar volgens haar de beste zorg geleverd wordt. Voor de cliënt is vaak persoonlijke ervaring of gevoel belangrijk. CZ heeft daarnaast eigen cliëntenpanels die regelmatig worden benaderd voor hun kijk op de zorg(instelling). 6.5.3 Zorginkoop De wens van de cliënt staat centraal waardoor ook de zorgaanbieder een bepaalde macht heeft. Betere kwaliteit is uiteindelijk goedkoper. Daarnaast wordt ook gekeken of de instelling op een eiland zit of maatschappelijk actief is. De verzekeraar moet de zorgaanbieder niet in een welzijnsrol duwen, maar samenwerking met welzijn is zeker een belangrijk punt bij financiering. De zorgaanbieder is tenslotte wel verantwoordelijk voor het leveren van een totaalpakket aan de cliënt.

73

6.5.4 Machtsverhouding Met betrekking tot de inkoopmacht schat CZ haar positie in met het cijfer 8 (‘niet extreem hoog’). In het verleden was er minder macht voor de verblijfszorg in verband met de contracteerplicht, maar nu is deze plicht vervallen. Dit is in de praktijk nog niet zo erg merkbaar maar zal in de toekomst wel toenemen. De thuiszorg is makkelijker elders onder te brengen maar voor CZ staat de zorgcontinuïteit altijd voorop.

74

Hoofdstuk 7 Conclusies en slotbeschouwing 7.1 Inleiding In dit hoofdstuk volgt het resultaat van het onderzoek waarbij de centrale onderzoeksvraag wordt beantwoord: •

Hoe kunnen VVT instellingen hun onderhandelingsmacht en –strategie ten opzichte van de zorgfinancier verbeteren in relatie tot de veranderende rol van kwaliteit in het zorginkoopproces.

en de subvragen •

Hoe ziet het inkoopbeleid van de zorgfinancier eruit, hoe ontwikkelt dit beleid zich en welke plaats neemt kwaliteit hierbij in als criterium voor het inkoopbeleid;

•

Welke rol speelt de positie op de publieke rankingoverzichten op basis van de CQ index (Volkskrantlijst) in de zorgcontractering;

•

Wat zijn de belangrijke determinanten van de onderhandelingsmacht van VVT instellingen ten opzichte van zorgfinanciers en hoe ontwikkelt de relatieve onderhandelingsmacht zich in de komende periode;

•

Hoe spelen zorgbestuurders in op de determinanten van de onderhandelingsmacht, als strategische reactie op het (veranderende) kwaliteits (inkoop)beleid van zorgfinanciers;

•

Welke onderhandelingsmogelijkheden en- technieken staan de bestuurder ten dienst om invloed te kunnen uitoefenen op de gehanteerde kwaliteitseisen in het inkoopbeleid van de zorgfinancier.

7.2 Conclusie Op de subvraag: hoe ziet het inkoopbeleid van de zorgfinancier eruit, hoe ontwikkelt dit beleid zich en welke plaats neemt kwaliteit hierbij in als criterium voor het inkoopbeleid kunnen volgende conclusies getrokken worden: •

Vanuit de literatuur is gebleken dat het de bedoeling is te komen tot een zorginkoopsysteem waarin de cliënt meer centraal staat en zorgaanbieder en zorgverzekeraar meer ondernemend zijn. Dat betekent onder andere dat cliënten waar mogelijk meer keuzemogelijkheden en invloed moeten krijgen op hun eigen zorgproces. Daarvoor is nodig dat de kwaliteit en de kosten van de zorg inzichtelijk gemaakt worden en cliënten de instrumenten in handen krijgen om daadwerkelijk keuzes te maken.

75

In dit verband wordt gesproken over ‘cliënt empowerment’: het toerusten van cliënten en het versterken van hun positie als ontvanger van zorg, als ervaringsdeskundige, als belanghebbende, als betrokken burger en (indirect) ook als financier van de zorg. Uit de praktijk blijkt echter dat de discussie over transparante kwaliteit en het in handen geven van een sturingsmiddel aan cliënten niet van de grond komt. Niet op een dusdanige manier dat er ook daadwerkelijke invloed door ontstaat. De cliëntenorganisatie wordt over het algemeen slechts aan tafel uitgenodigd vanuit de formele verplichting; de vertegenwoordigers worden nog onvoldoende serieus genomen als partij om over de zorginhoud en de kwaliteit ervan te praten. De indruk bij de zorgbestuurders bestaat, op basis van eigen persoonlijke waarneming en interne cliënttevredenheidsmetingen, dat de cliënt kwaliteit ervaart als de bejegening goed is, het personeel tevreden is en de basis kwaliteit geleverd wordt.

•

Uit de literatuur blijkt dat de roep om transparantie en verantwoording over de kwaliteit van zorg in belangrijke mate (naast de zorggebruikers, belangenorganisaties etcetera) ook van de overheid komt. De overheid heeft vanuit haar wetgevende en regulerende taak kwaliteitskaders opgesteld voor de zorgsector welke onder andere hebben geleid tot normen verantwoorde zorg die weer de basis vormen voor de CQ index. Het ‘veld’ is verantwoordelijk gemaakt voor de operationalisering van deze normen. Uit de praktijk blijkt dat het hier misgaat. De zorgkantoren nemen deze normen op in hun kwaliteitsbeleid maar geven er in de uitvoering van het zorgcontracteringsproces geen concrete invulling aan. Met andere woorden: het onderwerp kwaliteit speelt geen rol van betekenis. Het zorgkantoor vindt het van belang dat de instelling aan kwaliteit werkt, transparantie in bestuur laat zien (al dan niet geënt op de Governance Code), een kwaliteitssysteem heeft en waar mogelijk op misstanden verbeterplannen maakt; maar dat is het dan wel min of meer; er staan verder geen financiële sancties tegenover. Het is overigens zo dat de zorgaanbieders zelf vinden dat zij als aanbieder over de kwaliteit van de zorg zouden moeten gaan. Mocht het er dan toch van komen dat er op een verantwoorde en gedegen manier naar de beoordeling van de kwaliteit van de geleverde zorg gekeken gaat worden dan zijn de zorgaanbieders van mening dat het openbaar maken van deze informatie een positieve kwaliteitsimpuls zal hebben.

76

Zolang er geen uniforme kwaliteitseisen zijn en onduidelijk blijft hoe het meten van kwaliteit plaats moet vinden, zal alles bij het oude blijven. Wel ontstaat er weerstand binnen de gelederen van ActiZ over de uitvoering van de kwaliteitsmeting. De cliëntenraadpleging (CQ-index) wordt door een onafhankelijk bureau gemeten en de ZI meting wordt aan de hand van een vragenlijst door de zorgverlener zelf uitgevoerd. Met name de wijze waarop de ZI meting wordt uitgevoerd, gecombineerd met de bureaucratie die ontstaat bij het aanleveren van de ZI meting gegevens hebben ertoe geleid dat het veld deze wijze van gegevensaanlevering en verwerking ter discussie stelt.

•

Uit de literatuur blijkt dat kwaliteitsverbetering tot stand komt via selectie en verandering. Het selectiemechanisme vindt plaats als toekomstige zorggebruikers kiezen voor goed of slecht presterende zorgorganisaties en zorgverzekeraars onderscheid maken tussen goed en slecht presenterende organisaties. In de praktijk bestaat de overtuiging bij zorgbestuurders dat het zonder uniforme kwaliteitseisen voor instellingen, toch mogelijk is zich op kwaliteit te onderscheiden omdat ontwikkeling, groei en kwaliteit uit de professionals zelf kan komen. De indruk bij de zorgbestuurders bestaat dat alleen als men in staat is om de daadwerkelijke operationele zorgkwaliteit (en niet de proceskwaliteit die in hoofdzaak meet of processtappen, procedures en protocollen in kwaliteitshandboeken staan) transparant te maken dit zou leiden tot verhoging van de kwaliteit.

•

De literatuur laat de trend zien dat zorgverzekeraars meer de focus leggen op het inkopen van doelgroepen en/of ketenzorg, eigen regie, vraaggericht werken, zelf- en samenredzaamheid, preventie, zorg in eigen omgeving. Dit alles met een voorkeur voor een betere samenhang tussen zorg en maatschappij. Structurele samenwerking met gemeenten heeft de aandacht. Hierin ligt dan ook de mogelijkheid voor zorgaanbieders om een goede onderhandelingspositie te verwerven in deze nieuwe markt. Om gebruik te maken van deze marktontwikkeling kunnen zorgaanbieders zich, kwalitatief, in de markt onderscheiden door zich te focussen op productdifferentiatie, ketenzorg en lokale verankering vanuit de intramurale locaties. Door vroegtijdig te participeren in de wensen en behoefte van (toekomstige) cliënten zijn lokale aanbieders in staat een verbinding te leggen tussen de zorgvrager (cliënt) en via deze zorgvrager een lijn te leggen met de financier. Dit kan de zorgverzekeraar en/of gemeente zijn.

77

Vanuit de praktijk komt echter een minder positief beeld naar voren als het gaat om de mate waarin de bestuurders de actieve ondersteuning en vraag van de financier ervaren in het opzetten en financieel stimuleren van ketensamenwerking, de ontwikkeling van doelgroepenbeleid en het nemen van een maatschappelijke verantwoordelijkheid om bijvoorbeeld welzijnsactiviteiten in het pakket op te nemen (die niet binnen de financiering vallen). Het zorgkantoor lijkt aan de ene kant, zoals gezegd de aandacht voor een deel te richten op doelgroepenbeleid maar aan de andere kant lijkt het eigen strategisch blikveld niet veel verder dan een jaar te liggen. Het lijkt erop dat het risico voor een dergelijke ontwikkeling over het algemeen bij de zorgaanbieder ligt. Het zorgkantoor neemt een afwachtende houding aan.

•

Uit de literatuur blijkt dat in de toekomst vaker selectief (op specifieke doelgroepen gericht) ingekocht gaat worden. Doelgroepenbeleid is waar de zorgverzekeraars zich meer en meer op gaan richten. Zorgverzekeraars Nederland geeft hier in haar Zorginkoopgids AWBZ 2012 richting aan. Vanuit de praktijk ontstaat de indruk dat de selectieve, op doelgroepbeleid gerichte zorginkoop gepaard zal gaan met en toenemende discussie over de kwaliteitscriteria. Vanuit het zorgkantoor worden er tot nu toe geen of nauwelijks verzoeken gedaan aan de instellingen om bepaalde doelgroepen op te pakken. Selectief inkopen in de ouderenzorg zal waarschijnlijk anders gaan dan nu het geval is in de cure sector. Vanuit de praktijk blijkt dat er niet echt sprake is van een gewijzigd kwaliteitsbeleid van de financier bij de zorgcontractering. Er wordt zoals eerder aangegeven wel over gesproken maar er is nog geen beleid gemaakt waar de zorgaanbieder in de praktijk mee wordt geconfronteerd en wat consequenties heeft voor de productieafspraken. De bulk gaat nog op p x q (prijs x kwaliteit). Toch is er in de marge ruimte voor meer. Dit is dan ook wel waar de strategisch denkende bestuurder probeert de ruimte te nemen. Daarnaast is ook merkbaar dat bestuurders anticiperen op toekomstige ontwikkelingen zoals keteninkoop etcetera. Dit lijkt niet ingegeven te zijn door de inschatting dat de financier (zoals in de cure waar door zorgverzekeraars de veronderstelling wordt gehanteerd dat meer verrichtingen tot een hogere kwaliteit leidt), het inkoopbeleid daadwerkelijk (al was het maar voor een deel) zal gaan baseren op het thema kwaliteit.

78

Op de vraag: Welke rol speelt de positie op de publieke rankingoverzichten op basis van de CQ index (Volkskrantlijst) in de zorgcontractering kan de volgende conclusie getrokken worden:

•

Uit de literatuur blijkt dat het transparant maken van kwaliteit in principe, via de weg van selectie en aanpassing, moet leiden tot verbetering van kwaliteit. De praktijk heeft dat echter nog niet laten zien. Overstapbereidheid, de aarzeling om de ‘usual source of care’ te verlaten, informatie-assymetrie (“is het elders echt beter dan hier?”) zijn voorbeelden van aspecten die meespelen. Uit de praktijk blijkt verder dat deze publicaties zoals die nu in de vorm van een ranking in de Volkskrant plaatsvindt, door de zorgverzekeraar en zorgbestuurders als onvolledig en onjuist worden gezien. De Volkskrant maakt in beginsel gebruik van de gegevens van Kiesbeter.nl maar weegt deze resultaten door middel van een eigen ontwikkeld weegmodel waarbij resultaten die volgens de redactie van de Volkskrant veelzeggend zijn voor de zorg als geheel, met twee of drie worden vermenigvuldigd. Enig wetenschappelijke onderbouwing in deze ontbreekt. Het effect van deze wijze van publicatie op het keuze gedrag van de klant wordt door de zorgverzekeraar en zorgbestuurders als klein gezien.

Op de vraag: Wat zijn de belangrijke determinanten van de onderhandelingsmacht van VVT instellingen ten opzichte van zorgfinanciers en hoe ontwikkelt de relatieve onderhandelingsmacht zich in de komende periode, kunnen de volgende conclusies getrokken worden:

•

Uit de literatuur blijkt dat de onderhandelingsmacht van de zorginstelling (leverancier) bepaald wordt de door invulling van de determinanten zoals die door Porter en Douma nader zijn uitgewerkt. In de basis kan gesteld worden dat de determinanten ‘schaarste’ en ‘overstapkosten' de meest dominant en het meest bepalend lijken te zijn in het onderhandelingsspel. Schaarste kan gecreëerd worden door een zorgproduct te leveren dat door de afnemer (financier) gewild is en lastig elders te verkrijgen is. Dit doet de zorgaanbieder door een hoogwaardig zorgproduct te ontwikkelen waar een hoge leercurve voor geldt zodat het niet makkelijk te kopiëren is (productdifferentiatie). Daar waar productschaarste samen opgaat met de wens/noodzaak bij de koper om te kopen verkrijgt de aanbieder een sterke onderhandelingspositie.

79

Overstapkosten hebben betrekking op de bereidheid en/of mogelijkheid om moeite te doen of kosten te betalen om het zorgproduct elders af te nemen (geldt zowel voor de financier als voor de cliënt). Met name de lokale verankering van de zorginstelling maakt dat cliënten in de care min of meer geen ‘echte ‘keuze hebben of die ook niet willen maken: een cliënt in de care heeft een lage bereidheid om in een andere stad langdurende zorg af te nemen. Gezien de zorg- en (op onderdelen) de contracteerplicht van het zorgkantoor en de zorgverzekeraar ligt hierin een sterke onderhandelingspositie van de zorgaanbieder. Dit maakt dat bestuurders over het algemeen zich niet zo druk maken over de machtsverschuiving. Uit de praktijk blijkt dat de zorgverzekeraar haar onderhandelingsmacht ten opzichte van de zorgaanbieder inschat op het cijfer 5 (op een schaal van 0-10) daar waar de zorgaanbieder zelf de machtspositie van het zorgkantoor, gemiddeld, inschat op het cijfer 8. Het zorgkantoor ziet meer ruimte en toegevoegde waarde voor de dialoog en het onderhouden van een goed contact met de zorgaanbieder (ondanks de uitspraak dat 95% vastligt). Argumenten die een rol spelen in het voelen van macht aan tafel zijn: •

de lokale verankering van de aanbieder (waarmee er hoge overstapkosten door zowel cliënt als zorgkantoor ervaren worden);

•

het gezamenlijk belang om regionaal goede zorg te bieden aan wie het nodig heeft;

•

de inschatting dat er zo nog veel vragen openliggen (impact- en uitvoeringsconsequenties van de stelselwijziging, invullingen van de nieuwe rollen en behoefte aan expertise om de rol goed in te vullen) wat ruimte biedt aan degene die het wel weet of in ieder geval een positie kiest.

In de praktijk geven de zorgbestuurders in de gesprekken aan dat ze voorspellen hebben dat in de overheveling naar de zorgverzekeraar, die voor haar eigen verzekerden zorg moet gaan inkopen in de toekomst, deze zorgverzekeraar vanzelf meer op kwaliteit gaat meten en beoordelen. Dit is echter vooralsnog een theoretisch scenario. Er zal de komende paar jaar nog gewerkt gaan worden vanuit het representatiemodel wat inhoudt dat er voor de zorgaanbieder in relatie tot de onderhandelingsmacht naar de financier weinig zal veranderen.

80

De subvraag: hoe spelen zorgbestuurders in op de determinanten van de onderhandelingsmacht, als strategische reactie op het (veranderende) kwaliteits (inkoop) beleid van zorgfinanciers , en de subvraag: welke onderhandelingsmogelijkheden en- technieken staan de bestuurder ten dienst om invloed te kunnen uitoefenen op de gehanteerde kwaliteitseisen in het inkoopbeleid van de zorgfinancier worden hier volgend in combinatie met elkaar beantwoord en voorzien van conclusies. De vragen zijn voor een deel in voorgaande hoofdstukken beantwoord waarin het voeren van de strategische stakeholderdialoog als een belangrijk middel is aangegeven. Aanvullende inzichten die de thesisschrijvers, met betrekking tot deze subvragen, hebben opgedaan na de confrontatie van het literatuuronderzoek met het veldwerk, worden vervolgens verwoord.

•

De bestuurders omarmen de zorginhoudelijke uitgangspunten die gericht zijn op verbindingen met het maatschappelijk veld, meer in inhoudelijke en maatschappelijke ketens en maatschappelijke verantwoordelijkheid denken etcetera. Echter; de instelling heeft ook de verantwoordelijkheid om een gezonde bedrijfsvoering te hebben. De keuze om diensten te ontwikkelen of ergens bij aan te haken waarvoor (nog) geen financiële vergoeding is geregeld is het risico van de bestuurder. De reactie van de bestuurders hierop is afhankelijk van de strategische visie die de individuele bestuurder heeft. Dit varieert van een sterk proactieve houding die uitgaat van eigen kracht tot aan een min of meer afwachtende houding met betrekking tot het budget dat het zorgkantoor vrij wil geven voor de reguliere zorg.

•

Daarnaast lijkt er in de regio Dordrecht veel verschil te bestaan in de beoordeling door de bestuurders van de onderhandelingsmacht van de financier en de mate waarin ze denken dat ze hier invloed op kunnen uitoefenen. Voor een deel is de invloed toe te schrijven aan de gevolgde strategie (en de positie binnen het Kraljic model) en voor een deel aan de persoonlijke kwaliteit van de bestuurder. Met betrekking tot de beïnvloeding van de onderhandelingsmacht- en –positie is het profiel van de bestuurder zelf relevant maar dat is in deze thesis niet onderzocht. Het strategisch keuzegedrag om de onderhandelingsrelatie te beïnvloeden is echter wel onderzocht. De aanbeveling is om nader onderzoek te doen naar de persoonlijke kwaliteiten in relatie tot de onderhandelingsmacht van zorgaanbieders naar de zorgfinancier.

81

•

Uit de praktijk blijkt dat de zorgaanbieders geen scherp inzicht hebben in de strategische agenda van het zorgkantoor. De verschillende zorgaanbieders nemen wisselende posities in als het gaat om de wijze waarop ze proberen zicht te krijgen op de agenda van het zorgkantoor. Dit wordt in belangrijke mate bepaald door de inschatting van de bestuurder of het zorgkantoor er überhaupt voor openstaat om meer achtergrond en visie te delen dan al op de site vermeld staat, de mate waarin wordt ingeschat of het überhaupt over meer gaat (mag en kan gaan) dan alleen prijs, of het zorgkantoor zelf een langere termijnvisie heeft en of het zorgkantoor bereid is om actief innovatie te ondersteunen. Om als instelling beleid te ontwikkelen op basis van de ambities van het zorgkantoor is het, naar inschatting van de zorgbestuurders zelf maar ook van de zorgverzekeraar, noodzakelijk om hier zelf op basis van eigen inzichten en het sparren met de collega bestuurders, richting aan te geven. In algemene zin kan gesteld worden dat de informatie- en kennisuitwisseling gering is. Dit ondanks het beeld dat de partijen in principe een gezamenlijk belang hebben om te komen tot een dekkende, kwalitatieve en betaalbare zorg.

•

Het is voor zorgaanbieders van strategisch belang om alle stakeholders te betrekken (van cliënten tot zorgverzekeraar) zodat het zorgaanbod optimaal aansluit op de veranderende zorgvraag. Het zorgkantoor geeft aan dat het ‘de moeite loont’ om een goede relatie van het zorgkantoor te onderhouden; ook al is het in de praktijk nu nog zo dat 95% van de onderhandeling al vast ligt. Vanuit de praktijk hebben we de indruk gekregen dat het effect van de lobby zich niet vertaalt in hard bewijsbare resultaten maar dat er in de coulance, overproductie, gunning van extra investeringsruimte etcetera, toch ruimte gecreëerd kan worden. Daar waar bestuurders de relaties beter onderhouden lijkt het zo te zijn dat deze bestuurders met hun organisatie ook een actievere en daarmee productievere en hoogwaardigere rol in het netwerk/keten vervullen.

•

Een andere manier die wordt toegepast om invloed uit te oefenen is het zicht krijgen op de inkoopstrategie van de zorginkoper. Het is van belang om te weten waar de zorginkoper de zorgaanbieder plaats in het Kraljic model. De bestuurders kiezen hun positie en ambitie in het Kraljic model en richten daar hun zorgaanbod op in. Naarmate de positie meer beweegt naar het strategisch kwadrant wordt de onderhandelingspositie sterker. Kwaliteit als externe drive is geen belangrijk thema voor de zorgbestuurders. Cliënttevredenheid, inhoudelijke zorgkwaliteit en onderscheidend vermogen door integratie in de keten lijken de drijvers om het goed te doen en de onderhandelingspositie te verstevigen.

82

•

Uit de literatuur blijkt dat als zorginstellingen zich op de langere termijn kwalitatief willen onderscheiden, zij zich onafhankelijker willen maken van de prijsdiscussie etcetera, productdifferentiatie een “must” is. Uit de praktijk blijkt dat het onderscheidend vermogen met betrekking tot het bieden van kwaliteit in belangrijke mate te maken heeft met de keuze die de aanbieder in deze maakt. Op basis van de keuzes die instellingen gemaakt hebben zijn zij als volgt in het Kraljic model te plaatsen: Internos: levert een hoog volume homogene thuiszorgdienst en valt daarmee voor het zorgkantoor in het hefboomkwadrant. Internos plaatst zichzelf ook hier. Dit betekent dat de macht voor de zorginkoop bij het zorgkantoor ligt en Internos met name een prijsdiscussie voert. Vanuit het veldwerk wordt bevestigd dat de instelling de overtuiging heeft ‘overgeleverd’ te zijn aan de macht van de zorginkoper. De instelling zou mogelijk naar een ander kwadrant kunnen opschuiven, zoals bijvoorbeeld het knelpuntkwadrant door de dienst uit te breiden met aanvullende service, expertise etcetera. De instelling fuseert binnenkort met een intramurale V&V aanbieder waardoor mogelijk dit effect bereikt wordt door meer op te schuiven richting onderscheidend vermogen op basis van kwaliteit waardoor de instelling meer regie kan gaan voeren over de zorgketen (voorwaartse integratie) en minder kwetsbaar wordt door harde prijsonderhandelingen. In het licht van het Porter model is er sprake van voorwaartse integratie en mogelijk hogere overstapkosten door een integraal zorgaanbod. In de kwaliteitsdriehoek bevindt Internos zich nog in de onderste twee segmenten waarbij men een opwaartse beweging zal proberen te maken naar onderscheid op cliëntervaring. Stichting De Wielborgh levert een service package op het gebied van zorg en welzijn (gescheiden van wonen). De instelling ervaart in sterke mate dat de macht bij de zorginkoper ligt. De instelling plaatst zichzelf, net zoals de zorginkoper in het hefboomkwadrant. Dit maakt dat de bestuurder haar relatieve machtspositie ten opzichte van de zorginkoper laag ziet. De indruk bestaat bij de thesisschrijvers dat de instelling meer op haar plaats zou zijn in het knelpuntkwadrant vanwege het onderscheidende product dat de instelling levert in de Dordtse regio. De instelling zou meer macht naar zich toe kunnen trekken als zij zelf meer de regie zou voeren, de dialoog met de zorginkoper steviger zou voeren. De instelling stuurt actief op cliëntervaring en speelt (nu nog in onvoldoende mate) de rol van servicemakelaar. Naarmate de instelling deze rol sterker pakt zal de onderhandeling en de verhouding met de zorginkoper zich meer baseren op kwaliteit en toegevoegde waarde. In de kwaliteitsdriehoek bevindt de organisatie zich in de opwaartse beweging in de bovenste twee segmenten. In het licht van Porter is de Wielborgh gericht op productdifferentiatie. 83

Crabbehoff en Het Parkhuis zijn beide te plaatsen in het strategische kwadrant als het gaat om de hoogwaardige expertise die de instellingen (ieder op haar eigen terrein) hebben opgebouwd. Crabbehoff profileert zich op de NAH en CVA keten door een sterke integratie met de eerste en tweede lijn. Hierin is de instelling qua volume en uniekheid in de regio onderscheidend. Het Parkhuis doet dit voor de Korsakov patiënten op een soortgelijke wijze. Het zorgkantoor plaatst deze instelling ook in het strategisch kwadrant waardoor er een relatieve gelijkheid in de onderhandelingspositie bestaat. De instellingen hebben een schaars zorgproduct ontwikkeld wat niet snel door een andere aanbieder ontwikkeld kan worden onder andere als gevolg van de hoge leercurve die hiervoor nodig is.

•

Tenslotte lijkt dat de wijze waarop bestuurders inspelen op de determinanten die de marktmacht en onderhandelingsmacht bepalen afhankelijk te zijn van: •

de mate waarin de bestuurder het idee heeft een onderhandelingspartner te zijn (of er invloed is op het inkoopproces). De plaats aan de onderhandelingstafel is hiermee afhankelijk van de strategische positie die de bestuurder denkt in te kunnen nemen of hem toebedeeld wordt op basis van de strategische positionering in het Kraljic model.

•

de mate waarin de bestuurder waarde hecht aan het voeren van de dialoog met de financier om hiermee te investeren in een goede, op de inhoud gestuurde, relatie vanwege het veronderstelling dat deze diaoog leidt tot een betere positie aan de onderhandelingstafel.

7.3 Aanbevelingen Bij de inleiding is in paragraaf 1.2 aangegeven dat één van de doelstellingen van deze thesis is ”Het doen van aanbevelingen aan bestuurders van VVT instellingen in de regio Dordrecht voor de vergroting van hun onderhandelingsmacht in het inkoopbeleid”. Ter afronding hebben de thesisschrijvers dan ook de volgende aanbevelingen geformuleerd:

•

Zorgkantoren en gemeente gaan structureel samenwerken met als doel te komen tot een betere samenhang tussen zorg en maatschappij. Bestuurders dienen het initiatief te nemen om met deze partijen aan één tafel te komen teneinde in een vroeg stadium gemeenschappelijk focus aan te brengen op het gebied van doelgroep beleid/financiering.

84

•

Het is bij de ontwikkeling van de keteninkoop van belang voor instellingen om de eigen propositie duidelijk kenbaar en onderscheidend te maken. Het voeren van de lobby met stakeholders en het zorgen voor een goede externe profilering is hierin cruciaal.

•

Bestuurders dienen de onderhandelingsposities ten opzichte van de financiers te verstevigen door vroegtijdig te integreren in de lokale keten.

•

Bestuurders dienen te blijven investeren in de relatie met de zorgfinancier. Door elkaar goed te leren kennen ontstaat er eerder inzicht in een stuk gemeenschappelijk belang, waarbij er ruimte kan ontstaan in extra gunning en investeringsruimte.

•

Er dient nader onderzoek gedaan te worden naar de persoonlijke kwaliteiten van de zorgbestuurder in relatie tot het strategische keuzegedrag en onderhandelingsrelatie met de zorgfinancier.

•

Focus aanbrengen op het zorgaanbod is van cruciaal belang voor een zorginstelling. Bulkinkoop wordt vervangen door inkoop op doelgroepen. Productdifferentiatie en lokale verankering versterken de onderhandelingsmacht van de zorgaanbieder.

•

Om duurzaam onderscheidend te zijn op de kwaliteit van zorg is het raadzaam om hoogwaardige zorgproducten te ontwikkelen waarmee de instellingen zich weerbaarder maken voor de ‘platte’ prijsonderhandeling.

•

Er is veel onduidelijkheid over de exacte uitwerking en consequenties van het politieke beleid en het beleid van de zorgverzekeraars. Het is raadzaam om de dynamiek van het ‘veld’ goed te volgen, deze te duiden, te verrijken met inzichten van stakeholders en collega’s om hier vervolgens een eigen interpretatie aan te geven en beleid op te maken. Proactiviteit op een fundament van visie, overtuigingskracht en kennis van de markt, geeft de instelling een voorsprong in de ‘kennislacune’ die er op onderdelen bij de zorgverzekeraar nu nog is.

85

7.4 Slotbeschouwing Het zoeken naar verbanden tussen kwaliteit, onderhandelen en uitvoering van het zorginkoop proces en dit te verwoorden in een praktisch leesbaar verslag is een zoektocht geweest in meerdere opzichten. Vragen als “wat is nu kwaliteit”, “welke rol neemt kwaliteit in tijdens het inkoopproces met de financier” en “hoe gaan zorgaanbieders om met kwaliteit” hebben ervoor gezorgd dat we ons regelmatig verbaasd hebben over de uiteenlopende antwoorden die wij hierop kregen door de verschillende begripsomschrijvingen, interpretaties en vertalingen in woord en geschrift. Hierin kan zeker het opzetten van een kwaliteitscentrum soelaas bieden waarbij uniforme richtlijnen, standaarden en indicatoren ontwikkeld moeten worden welke goed toepasbaar zijn voor zorgaanbieders en handhaafbaar voor de toezichthouder en inkopers van zorgverzekeraars. Ook opvallend is dat het publiceren van de uitslag van kwaliteitsonderzoeken, in de vorm van rankingoverzichten, in mediabladen geen effect hebben op de inkoopagenda van de zorgaanbieder en zorgkantoor. De “hype” van rankingoverzichten gaat vooralsnog aan de VVT sector voorbij (ondanks het feit dat zorgstellingen die ‘opeens’ een topnotering hebben verkregen dit wel gebruiken als manier om zich te profileren…).

86

Bijlage 1 - Literatuuroverzicht Actiz - Vernieuwing zorginkoop in de VV&T - maart 2011 Actiz - “Handle with Care” - Een handreiking voor het gebruik van de resultaten van het kwaliteitskader verantwoorde zorg, Actiz-BTN-ZN, juni 2011 Actiz - Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg, januari 2010. Actiz - Aandacht loont, achtergrond rapportage, benchmark in de zorg 2011. Actiz en BTN - Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf - april 2010, pagina 2/26. Alderwegen et al, M. van - De kwaliteit van de bestuurlijke besluitvorming tot fusie maart 2007, (thesis MBA – H) Boot en Knapen - De Nederlandse gezondheidszorg, Houten, Bohn Stafleur van Loghum, 2005, pagina 185, 190 – 191, 220 – 224, 246. Breedveld, E. - Thuiszorg in bedrijf. Herstructurering van de thuiszorgbranche tussen 1987 en 1997, Promotieonderzoek IVA Tilburg 2003. BS Health Consultancy - Doelgroepgerichte zorgontwikkeling, december 2010, pagina 28. Douma - Ondernemingsstrategie, Noordhoff Uitgevers, vijfde druk, 2006, pagina 102, 131, 140, 153-160. De Friesland Zorgverzekeraar - “De klant als Kompas” strategisch zorginkoopbeleid, 2010–2013. Kraljic, P. Purchasing must become supply management. Harvard Business Review, 61 (5), 1983, pagina 109 - 117. P. Meurs, K. Putters, E. den Breeijen - Een exploraties onderzoek naar de positie en invloed van patiënten en consumenten in de governance van de gezondheidszorg, 2008, pagina 22 – 23.

87

Ministerie van VWS (Kwaliteitscentrum) - http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/kamerstukken/2011/06/14/totstandkoming-nationaal-kwaliteitsinstituut-voor-dezorg.html Montfort, G. van et al. (2001). - Bedrijfseconomie van de gezondheidszorg: leerboek voor universitair en hoger beroepsonderwijs en managementopleidingen. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen. M.E. Porter – Porter over concurrentie, Amsterdam, Atlas Contact Business, 2007. M.E. Porter – Concurrentie Strategie, Amsterdam, Atlas Contact Businees, 2009. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg - governance en kwaliteit van zorg, 2006, pag. 20 Schut en Rutten - Economie van de gezondheidszorg, Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, 2009. Schuttelaar & Partners - De strategische stakeholderdialoog, opkomst, succesfactoren en toekomst, business- society management, Erasmus Universiteit Rotterdam, 2004, pagina 7 -33. Wijk, L. van - Nieuwe product – markt combinaties in de thuiszorg, juni 2007, pagina 18 - 19. Zorgverzekeraars Nederland, Zorginkoopgids AWBZ 2012, maart 2011. Zuidgeest, Marloes, Langdurige zorg, rapport brede heroverwegingen, april 2010 Het gebruik van cliëntervaringen en hun bijdrage aan verbeteracties in zorgorganisaties, 4 juni 2010, pagina 13-14. Zuidgeest, Marloes - Measuring and improving the quality of care from the healthcare user perspective: the Consumer Quality Index. December 2011. Zuurbier, Joost & Krabbe-Alkemade, Yvonne – Onderhandelen over DBC's (pagina 111 112), Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, 2007.

88

Bijlage 2 - Interviews per zorgaanbieder Wielborgh Relatie met het zorgkantoor

•

Wat de organisatie vooral wil bereiken met goede kwaliteit van zorg (uiteraard naast het belang de cliënt de beste zorg te bieden) is het behagen van het zorgkantoor. Dit wordt op dit moment niet financieel beloond maar zorgt wel voor een goede relatie met het zorgkantoor. Er was geen koppeling met het kwaliteitssysteem en/of vergoeding op papier, maar er heerste wel het gevoel dat dit (enige) invloed leek te hebben.

•

De goede relatie met het zorgkantoor is ontstaan doordat in de loop der jaren altijd open en eerlijk overleg is gevoerd. In gesprekken met het zorgkantoor wordt er niet gesproken over criteria, er is geen beïnvloeding; het is duidelijk eenrichtingsverkeer. De zorgverzekeraar/zorgkantoor stuurt niet op concurrentiepositie en niet op het leveren van totaalpakketten.

•

Zorgverzekeraar en zorgkantoor zien De Wielborgh wel als gesprekspartner, maar niet intensief genoeg. Af en toe schuift het zorgkantoor aan en alleen bij problemen wordt een werkgroep geformeerd. Zo wordt de instelling wel gebruikt voor kennis, maar het gaat altijd over geld, nooit over kwaliteit. Soms is er bestuurlijk overleg waarbij bestuurders uit de regio en af en toe ook zorgverzekeraars aansluiten. Het initiatief komt altijd vanuit de bestuurders. Medezeggenschap van de cliënten is wel ingevoerd (is door hen zelf georganiseerd). Het zorgkantoor zag dit eerst vooral als noodzakelijk kwaad maar nu begint men hiervan het nut in te zien.

•

Er is veel geïnvesteerd in de samenwerking met het zorgkantoor en dat is door hen de afgelopen jaren ook positief ontvangen en gewaardeerd. Het is sterk merkbaar dat het zorgkantoor al een aantal jaren in een onzekere positie verkeert omtrent hun bestaansrecht. Na diverse fusies en verhuizingen is er nu meer zicht op maar er is opnieuw onduidelijkheid per wanneer zij daadwerkelijk zullen verdwijnen. Zij proberen zoveel mogelijk zorg proberen te verkopen tegen een, ook voor hen, steeds lager budget. Daar gaat veel aandacht van hen naar toe om dit rond te krijgen.

89

•

Het idee bestaat dat het zorgkantoor en de gemeenten zelf ook niet goed weten wat het toekomstbeeld is. Het nadeel van voorlopers (zoals De Wielborgh) is dat je zelf alle initiatieven moet nemen. Er zijn nu voor het eerst gesprekken met de wethouder om “welzijn” te bespreken.

Kwaliteitcriteria

•

In de beoordelingscriteria die aan de zorginkoop verbonden zijn, zijn onderwerpen opgenomen zoals de CQ index, het organiseren van welzijnsaspecten, de hoogte van het verzuim, de betrokkenheid van de cliëntenraad en de tevredenheid van de medewerkers die extra punten opleveren en daarmee een grote rol spelen in de beoordeling.

•

Door het ontbreken van uniforme kwaliteitseisen kan de instelling zich toch onderscheiden van de concurrentie door middel van groei (vooral in thuiszorgcliënten). Wat groei voor zorgkantoor/zorgverzekeraars zo belangrijk maakt, is dat er dan beweging is in de markt. Niet groeien leidt tot machtsverlies.

•

De overheid stelt dat er een uniform systeem verantwoorde zorg moet worden opgesteld, maar laat aan “het veld” over hoe dit wordt ingevuld. Het veld is hier echter nog niet aan toe. Tot nu toe gaat het alleen over geld; bijvoorbeeld de CQ is nog geen deel van het proces. In de toekomst zullen zorgverzekeraars steeds vaker gaan meten op kwaliteit, omdat de afnemer (= cliënt) meer en meer als volwaardig partner gaat worden gezien.

•

Hoe het meten op kwaliteit gaat worden ingevuld is nog niet duidelijk, wat weer kansen biedt doordat de zorgverzekeraars ook nog niet weten wat ze willen. Er is wel een handleiding opgesteld door zorgverzekeraars, maar daar gebeurt nog niks mee. Op dit moment is ook voor organisaties nog niet duidelijk hoe e.e.a. gaat worden ingevuld, men weet nog niet wie “hoofdaannemer” wordt, of men zelf onderzoek moet doen etcetera. Voorlopig lijkt het daardoor nog bij het oude te blijven.

•

Men is in “probleemgevallen” vooral geïnteresseerd in wiens fout of schuld iets is. Er is niet veel geïnvesteerd in het (op)bouwen van kwaliteit en samenwerken, meer in de opvang van problemen.

90

•

Het lijkt nu zo te zijn dat er weinig motivatie is voor het verbeteren van kwaliteit door de zorgverzekeraars. Er is wel jaren geïnvesteerd in een goede relatie met cliënt/patiëntorganisaties, door regelmatig met hen te overleggen, maar men spreekt elkaar toch te weinig om echt te verdiepen.

•

Waardering van niet-medische kwaliteit bepaalt eigenlijk alles voor een cliënt, terwijl een zorgverzekeraar zich juist richt op medische kwaliteit. Vroeger moest de zorg op orde zijn, maar nu is er zoveel meer dan de zorg belangrijk. Er is jarenlang geen aandacht geweest voor de zaken rondom de zorg. Hierdoor liggen er wel kansen, maar als men alleen wordt afgerekend op medisch resultaat, krijgt de cliënttevredenheid te weinig aandacht.

•

Het is achterhaald dat er bij aanbesteding geen verschil wordt gemaakt tussen “onze organisatie is van plan een kwaliteitssysteem te gaan halen” en “onze organisatie werkt al tien jaar volgens een kwaliteitssysteem”. Ook is er bij aanbesteding geen inspraak bij de “puntengunning”.

Transparantie van kwaliteit

•

Transparantie in zorgkwaliteit is heel belangrijk omdat de openbare bekendmaking ervan leidt tot hogere kwaliteit van zorg. Dit moet echter niet gebeuren op basis van de CQ of Volkskrant index. Er moet een juiste interpretatie van lijst of meting komen.

•

Als het gaat om de ranking dan zijn soms zijn er “rare” uitslagen (antwoorden zijn soms gebaseerd zijn op bijvoorbeeld één incident) en dan helpt een goede relatie met het zorgkantoor. De instelling hecht zelf niet veel waarde aan dit soort rankings en het zorgkantoor/ zorgverzekeraars relativeren de testen zelf ook. Dit zal in de toekomst veranderen. Hopelijk gaat het zorgkantoor meer “meten bij de klant”, bijvoorbeeld door met een afrekening een aantal vragen mee te sturen.

Inkoopbeleid

•

Het is niet zo gek dat er selectiever gaat worden ingekocht; dat is op zich ook goed. Er moet dan wel geclusterd worden. Voor langdurige zorg is dit wel anders dan voor kortdurende zorg. Met name mantelzorg zal een belangrijkere rol gaan spelen.

91

•

De Wielborgh heeft het onderwerp dementie uitgediept. Het zorgkantoor/de zorgverzekeraar is op zo’n moment kortdurend erg geïnteresseerd, omdat zij dan zelf snel kan scoren. Het credo is vooral om niet teveel te “proberen, dat schaadt de corebusiness”.

•

Vooral op dit punt is merkbaar dat hoewel het zorgkantoor de onderhandelpartner is; de zorgverzekeraar degene is die op de achtergrond echt aan de touwtjes trekt. Langetermijnvisie is voor een zorgkantoor lastig en dat is eigenlijk de afgelopen vier jaar al merkbaar.

Machtsverhouding

•

Er is een duidelijk verticaal machtsvertoon. Er is geen enkel zicht op strategische ambities van het zorgkantoor. Het zorgkantoor haalt zelf wel informatie van instellingen maar geeft geen informatie terug. Er worden wel vragen gesteld en ook wel kritische vragen gesteld, er komen echter veelal geen duidelijke antwoorden. De instelling stelt geen vragen aan het zorgkantoor/de zorgverzekeraar over waarom een bepaalde beloning al dan niet ontvangen is. Strategische ambities worden uitgebreid beschreven in de stukken van het zorgkantoor, de AWBZ Inkoopbeleidsvisie etcetera. Maar of, en wellicht hoe, het zorgkantoor in onze regio haar doelen bereikt, daar wordt geen duidelijke informatie over verstrekt. Er wordt ook geen informatie verstrekt over de scores die andere organisaties behaald hebben.

•

Als het gaat om de macht van het zorgkantoor krijgt deze een cijfer 8 van de instelling. Over vijf jaar geldt dat de instelling minder afhankelijk wordt van individuele zorgverzekeraars door het verschuiven van de macht. De gemeenten gaan meer terrein winnen, de machtsbalans verschuift. Hierdoor wordt de waarde van het lobbyen cruciaal.

•

Uit gesprekken blijkt dat alle partijen, zoals gemeente en zorgverzekeraars niet zitten te wachten op toename van het aantal contracten, maar daar kan de instelling niet op blindvaren. Geld en macht zitten tussen cliënt en medewerker.

•

Spelregels voor onderhandelingsprocessen (good contracting practices) die nu al worden gehanteerd zijn bijvoorbeeld het handboek van Actiz. Geeft aan dat daar niets nieuws in staat, dit is vooral gericht op regelgeving.

92

•

Cliëntenraden worden langzamerhand betrokken en mede verantwoordelijk gemaakt voor de hele inkoopprocedure van de zorg. We creëren met elkaar een breder draagvlak voor het zorginkoopbeleid. Uiteindelijk moet deze beweging gaan leiden tot een klantgedreven zorginkoop.

•

De Wielborgh maakt weinig gebruik van contacten met cliënten-/patiëntenorganisaties, voornamelijk omdat de organisatie extramuraal is ingericht. De rol van cliënten/patiëntenorganisaties wordt wel steeds groter, maar de contacten zijn soms moeizaam; zij zijn niet in staat zelf initiatief te nemen. Over het algemeen zijn deze organisaties wel erg welwillend en hierdoor ontstaat een steeds belangrijkere rol.

Onderscheidend vermogen

•

Als zorgaanbieder richting zorgkantoor-/zorgverzekeraar kan men zich onderscheiden door een compleet pakket te bieden, inclusief “welzijn” (bijvoorbeeld in combinatie met café/restaurant mogelijkheden).

•

De manier waarop een organisatie zich naar buiten toe profileert (excellente zorg) is van groot belang. Op de vraag of het meespeelt in de onderhandelingspositie als zorgverzekeraars en/of gemeenten geen zicht hebben op die macht, antwoord mevrouw Baas-Borsje dat dat inhoudt dat je geen enkele relatie hebt met die partijen. Profileren is dus belangrijk.

•

Dat de zorgverzekeraars gaan financieren in plaats van het zorgkantoor is op zich een prima ontwikkeling is. 90% van de cliënten is bij Uvit verzekerd, wat dus straks de grootste partner wordt. Voor De Wielborgh zal er niet heel veel veranderen als er in plaats van het zorgkantoor verschillende zorgverzekeraars aan tafel zitten.

•

De beweging ontstaat in de ketenzorg (VVT richting wijk, verpleeghuisartsen, mantelzorg). Dat is ook zo in De Wielborgh. De Wielborgh is in gesprek met het ziekenhuis om de logeerkamer te vullen. Het zorgkantoor waardeert dit wel, maar verder is er niet veel ruimte voor dit soort initiatief. Innovatie wordt over het algemeen terughoudend ontvangen.

•

De Wielborgh is in gesprek met bijvoorbeeld het ziekenhuis om de logeerkamer te vullen. Men waardeert dit wel, maar verder is er niet veel ruimte voor dit soort initiatief. Innovatie wordt over het algemeen terughoudend ontvangen.

93

Concurrentie

•

Er bestaat regionale, onderlinge concurrentie, bijvoorbeeld met Rivas. Zij zijn groot, hebben macht en geld. Dat is jammer, hierdoor is er geen mogelijkheid om bondgenoot te worden. Er is ook geen collectieve onderhandelingskracht, alleen bij kleine projecten. Sommige zaken zijn alleen mogelijk door samenwerking, zoals bepaalde activiteiten voor welzijn, omdat er anders simpelweg geen geld is. Een voorbeeld is het uitbreiden van de nachtzorg (waakdienst Dordrecht). Men vertrouwt elkaar ook onvoldoende. Dit is eigenlijk nergens op gebaseerd. Men zou eigenlijk wel moeten samenwerken om kennis en ervaring te delen.

•

De samenwerking die langzamerhand meer en meer ontstaat in wijken, waar je met partners kijkt naar kansen in plaats van alleen naar concurrentie, kan nog veel meer uitgebreid worden. Er is zeker wel belangstelling voor innovatie, maar de ervaring vanuit de Wielborgh is dat het wordt vaak financieel niet ondersteund wordt. Een voorbeeld is het uitbreiden van de nachtzorg (waakdienst Dordrecht).

•

We zijn het niet gewend en hebben in het verleden ook allemaal weleens een minder goede ervaring opgedaan op het gebied van samenwerken. Gebrek aan vertrouwen ligt vooral aan het feit dat men niet de moeite neemt om elkaar beter te leren kennen. De Wielborgh werkt op dit moment met een aantal organisaties meer samen, waardoor bovenstaande zaken zich op een natuurlijke wijze oplossen. Naast alle vormen van mooie samenwerking, blijven we concurrenten en dat is soms ook moeilijk te combineren.

Crabbehoff Relatie met het zorgkantoor

•

De agenda van het zorgkantoor is niet in volle omvang bekend. Alleen in grote lijnen is er transparantie. Het generieke inkoopplan met de richting is wel opvraagbaar en daarmee beschikbaar. Dit plan wordt geanalyseerd met andere bestuurders en vervolgens zelf geïnterpreteerd. Iedereen heeft zijn eigen agenda, zowel het zorgkantoor/de zorgverzekeraar als de instelling. De strategie wordt niet gedeeld vanwege concurrentie. Het spel "wie heeft wat te zeggen" is meer een politiek dan een samenspel.

94

•

In de eerste paar jaar kan de instelling "klappers maken" om binnen te komen bij de zorgverzekeraars. Ook de zorgverzekeraar is ‘een mens’, zij willen ook plannen hebben en vervolgens ook realiseren. De instelling en de zorgverzekeraar hebben een paralelle strategie waarbij het strategisch goed is om alle credits aan de verzekeraar/zorgkantoor te geven (zij mogen, politiek, met de eer strijken). Het gemiddeld product is niet zo interessant voor de zorgverzekeraar; wel wat de keten goedkoper maakt. Wat de accountmanager nodig heeft is niet alleen van de instelling de vraag maar ook gelijk het antwoord. Het huidige zorgkantoor heeft de inhoud hoog staan. Niemand weet hoe de budgettering uiteindelijk uitpakt; dat is een onvoorspelbaar spel waardoor het van belang is voor de zorgverzekeraar om niet alles transparant te maken. De voorspelling is dat als er stabiliteit komt, er ook samenwerking komt.

Kwaliteit

•

Op de vraag wat dan eigenlijk “kwaliteit” is: het is vooral ook eigenbelang dat cliënten tevreden zijn. Men wil geen “gelazer” met cliënten; je staat pijnlijk machteloos door het systeem als organisatie; het is nooit goed als je cliënt niet tevreden is. Dit staat wel los van het oordeel van de zorgverzekeraars. De beleving van kwaliteit is alles. Mensen zijn gelukkig als het personeel gelukkig is. De onmacht van de medewerker wordt geprojecteerd op de medewerker. Feelings are facts. De cliënt heeft dus altijd gelijk. Inspectie etcetera willen wegblijven van beleving omdat het subjectief is. Systeem vraagt wel dat je het meet. Disbalans etcetera: mensen per definitie wilsonbekwaam. De zorgverzekeraar gaat er alles aan doen om buiten conflicten te blijven.

•

In welke mate de kwaliteit gaat meespelen hangt ook af van de mediagevoeligheid van de zorgverzekeraars. Het is bij calamiteiten belangrijk om goed te managen! Hiervoor moet eerst gepraat worden met de zorgverzekeraars. Bij plaatsing kiest men voor "beleving". Je wilt als organisatie/instelling niet slecht bekend staan, stakeholders willen hun naam niet verbinden aan slechte communicatie en willen het liefst alles uit de pers houden. In de discussie met de zorgverzekeraars uit zich dit pas als het fout gaat met de kwaliteit. Het gaat fout als iemand dood gaat; pas dan is kwaliteit voor een zorgverzekeraar belangrijk en ontstaat er een enorm opgeblazen gedoe. Bij zorgverzekeraars gaat kwaliteit veel meer over bejegening of werkprocessen. In essentie zou kwaliteit moeten liggen bij de zorgaanbieders, het gaat over professionele borging. Bejegening en beleving zijn het belangrijkst.

95

•

Meer aandacht moet zijn voor het thema "Beleving van kwaliteit" in zorgcontracten: de zorgverzekeraar moet zich vooral richten op proceskwaliteit, de instelling zal zelf op beleving sturen. Qua PR moet een instelling dit ook wel doen. De zorgverzekeraar heeft hierin een tegenovergesteld belang.

•

Het zou goed zijn als "beleving van kwaliteit" in zorgcontracten wordt opgenomen, maar dit is niet te realiseren. Negatieve uitspraken in de media zijn voor een instelling wel slecht, maar het zorgkantoor heeft daar geen last van. Alle normale kwaliteitssituaties kunnen beter binnen de instelling blijven.

•

De 1e lijns zorg is belangrijk; mensen zouden zo lang mogelijk thuis moeten kunnen blijven (verantwoord). In eerste instantie moet de instelling zich richten op innovatie en als de CQ beter is kun je je richten op kwaliteit.

•

Er is nu wel bij de inkoopvoorwaarden geformuleerd dat er een tevredenheidonderzoek moet plaatsvinden en dat er een bepaalde minimale score moet worden gehaald (voor verpleeghuis). Dit heeft geen financiële consequenties. Ziekenhuizen hebben geen inkoopvoorwaarden. Zorgverzekeraars volgen de lijn uit de cure; de zorgverzekeraar zal meer zeggen dat de instelling zelf het van belang moet vinden om goed te zijn. De zorgverzekeraar contracteert op prestaties en de organisatie moet zelf sturen de op de ‘feel good’ factor van de cliënten.

Transparantie van kwaliteit

•

De sector is op zich al transparant. De benchmark voor medewerkers in de VVT-sector zorgt voor transparantie, alsmede de CQ-index. Het is wel zo dat er alleen bij calamiteiten wordt ingegrepen en er kwaliteitsonderzoeken volgen.

•

Als de zorgkwaliteit transparant gemaakt wordt, komt dit ten gunste van de kwaliteit. De CQ-index is inhoudelijk en gericht op beleving. Als transparantie over proceskwaliteit (HKZ) zou gaan, is dat niet reëel. De Volkskrant publiceert uitslagen per jaar; deze mag je dit niet met elkaar vergelijken omdat elk jaar een uitslag op zich is.

96

Inkoopbeleid

•

Het zorgkantoor/de zorgverzekeraar wil meer aansluiting met gemeenten. De gemeenten willen af van "welzijn". De aparte welzijnsruimtes worden gesloten; door deze druk verdwijnen de welzijnslocaties. Vervolgens gaat de gemeente een beroep doen op allerlei instanties; de moderne zorgaanbieders doen hier niet meer aan mee, omdat alle gelden klantgerichte gelden zijn. Er is dus geen geld meer.

•

Zorgkantoren/zorgverzekeraars gaan alleen bij "groepsproblemen" partijen zoeken die een totaalpakket kunnen bieden. Er wordt meer gestuurd op een doelgroepenbeleid. Het recht gaat naar Wmo waarmee het een subsidiekarakter krijgt wat men kan niet claimen. De zorgverzekeraars zullen zich alleen gaan richten op leveranciers die een totaalpakket kunnen bieden, als de politiek aangeeft dat dit verzekerd moet worden. De Crabbehoff pakt het niet zomaar vanuit de eigen strategie op om bijvoorbeeld dagopvangruimtes op te zetten met vrijwilligers. Welzijn en Zorg moeten apart worden gehouden. De zorg- verzekeraars belonen nu wel extra bij totaalpakketten; alleen niet op kwetsbare groepen.

•

Bij ziekenhuizen hoeft geen rekening gehouden worden met regio's, bij ouderenzorg is dat juist wel belangrijk. Voor een ziekenhuis is concentreren (en dus selectief inkopen) uiteindelijk efficiënter, alhoewel cliëntbeleving altijd een hoofdrol speelt.

•

Het gaat straks vooral om DBC contractering. Inkoopvoorwaarden zijn helemaal geen issue. De heer Groen gaat praten met ziekenhuisdirecties en zorgverzekeraars om te leren wat wanneer, waar en waarom moet. In zijn ogen hebben zorgverzekeraars geen enkel idee wat er bijvoorbeeld verandert bij bedrijfsprocessen. Het heeft straks een enorme impact aan beide kanten.

•

De zorgverzekeraars stellen geen inkoopvoorwaarden voor ziekenhuizen; zij zeggen nooit contracten op bij problemen, dat doet in voorkomende gevallen alleen de inspectie. Als mensen aandelen zouden krijgen, zouden deze aandeelhouders zich wel mengen in het proces. De vraag is hoe de nieuwe financiering een prikkel zou kunnen zijn naar zorgverzekeraars. Bij ziekenhuizen is vooral het aantal geslaagde operaties belangrijk. Deze lijn zal zich in de toekomst ook in de care sector laten zien.

97

Machtsverhouding

•

De zorgverzekeraar wil de cliëntenraden gaan betrekken bij het proces, met de CQIndex erbij. De instelling moet een plan van aanpak maken en als de cliënt tevreden is dan ontvang je als instelling bijvoorbeeld een “+”. Het zorgkantoor meet hierbij de betrokkenheid, maar zij hebben nog nooit uitspraken gedaan of zij een cliëntenraad zien als machtmiddel. Dit heeft ook nog nooit consequenties gehad bij contractonderhandelingen. Er is nu wel bij de inkoopvoorwaarden geformuleerd dat er een tevredenheidsonderzoek moet plaatsvinden en dat er een bepaalde minimale score moet worden gehaald (voor het verpleeghuis). Dit heeft geen financiële consequenties.

•

Het omzetten van de rol van de zorgverzekeraar ten opzichte van het zorgkantoor zal nog niet veel invloed hebben. Bij de 1e lijns contacten moet met elke zorgverzekeraar een contract worden afgesloten waarbij het alleen om het tarief gaat.

•

Het zorgkantoor krijgt op dit moment het cijfer "5" als het gaat om de macht die zij hebben. Het is op dit moment tweezijdig, er is evenwichtigheid in de onderhandelingen. De macht van het zorgkantoor zal minder worden, dit verschuift naar de zorgverzekeraar. Bij de zorgverzekeraars zal een andere onderhandeling moeten plaatsvinden, men is benieuwd naar de "volume" hoeveelheden. Straks zegt de zorgverzekeraar: regel het maar met je partners, dus je moet nu al gaan praten met de andere partijen. Voorbeelden hiervan zijn: samenwerkende huisartsen krijgen een "diabetes DBC", de zorgverzekeraar zal niet met één fysiotherapeut gaan praten, Crabbehoff zet zich in voor de geriatrische revalidatie, de zorgverzekeraars zullen bij CVA's ziekenhuizen centraliseren, bij diabetes huisartsen. De instelling moet het dus interessant maken voor de zorgverzekeraar.

•

Zorgverzekeraars kopen in wat wij (ziekenhuis/instellingen en dergelijke) aanbieden. De zorgverzekeraar zal geen geld steken in ontwikkeling. "Wij" laten ons niet dicteren door de zorgverzekeraar; professionals werken met professionals.

•

Het is slim dat AWBZ instellingen collectief onderhandelen maar de partners staan hier niet voor open. Het heeft de voorkeur om een en ander gezamenlijk op te pakken vanuit ziekenhuis, thuiszorg, etcetera omdat men dan collectief kan onderhandelen. Door gezamenlijk optrekken zie je noodzaak ook ontstaan bij instellingen om focus aan te brengen, te specialiseren. Dat leidt ertoe dan met cliëntvragen moet verdelen binnen de keten.

98

•

De zorgverzekeraar heeft belang bij de stem van de cliënt in de praktijk betekent dat de zorgverzekeraar proceseisen, klachten- en geschillencommissies instelt, etcetera. Medisch en inhoudelijke klachten gaan naar de inspectie. Als een instelling aan de rechten van de cliënt komt, dan gaat de zorgverzekeraar zich inmengen. De zorgverzekeraar zal dus in de toekomst alleen op procesniveau een inkoopbeleid opstellen. In het Nederlandse rechtssysteem kan een cliënt niet zelf rechtstreeks klagen bij de zorgverzekeraar; de zorgverzekeraar zal hier dus niks van vinden.

Onderscheidend vermogen

•

De Crabbehoff gaat een gezondheidscentrum bouwen en investeert in meer relatie met huisartsen en andere verwijzers. De instelling moet zorgen dat mensen die niet in een verpleeghuis thuishoren daar ook niet terechtkomen. Instellingen moeten voorwaarts integreren. Hiervoor moet draagvlak worden gecreëerd in de wijk. De zorgverzekeraar wordt benaderd voor het onderzoek, zo ontstaat draagvlak. Vervolgens wordt er onderhandeld met de gemeente over bijvoorbeeld ruimten; dit is een strategisch spel.

•

Een tevreden gezicht van een medewerker is het belangrijkst! De instelling kan zich sterk onderscheiden door bevlogen, enthousiaste mensen en vakinhoudelijk bevlogen medewerkers. Het zorgkantoor merkt dit door wederzijdse contacten en door bijvoorbeeld te bellen als er iets te melden valt. Bij dit zorgkantoor werkt dat. Men moet de onderhandelingsargumenten zien te achterhalen en vooruitdenken hoe de vraag aan het zorgkantoor kan worden verdedigd.

•

De Crabbehoff onderscheidt zich door haar identiteit, “zingevingsgericht werken”. De organisatie geeft vooral haar aandacht aan de zaken die spelen in het leven. De Crabbehoff heeft een goede financiële positie, de tevredenheid van medewerkers is boven gemiddeld maar de klanttevredenheid is echter onder het landelijk gemiddelde.

•

Het wereldbeeld is anders geworden, vroeger vond men normen en waarden belangrijker. Monopolisme roept niet echt spanning op, maar de instelling moet vooral zelf willen verbeteren. Zorgverzekeraars hebben het verpleeghuis (met behandelcapaciteit) nodig omdat het alleen leveren van verzorging eindig is.

99

•

De gemeenten willen af van "welzijn". De aparte welzijnsruimtes worden gesloten, door deze druk verdwijnen de welzijnslocaties. Vervolgens gaat de gemeente een beroep doen op allerlei instanties; de moderne zorgaanbieders doen hier niet meer aan mee, omdat alle gelden klantgerichte gelden zijn. Er is dus geen geld meer. Het zorgkantoor zegt het wel maar ze doen het niet echt. De kosten liggen bij de gemeente. De zorgverzekeraar heeft een scope van één jaar. Investeringen langer dan één jaar worden niet gedaan maar het is maatschappelijk niet ok om het zo te zeggen. Welzijn is een politiek issue ding omdat het gevoelig is voor de politieke stroming en kleur (landelijk en regionaal).

Concurrentie

•

Binnen de Drechtsteden is er het samenwerkingsplatform Drechtzorg. De kracht is dat het een niet-politiek en bestuurlik gedomineerd platform is; professionals werken met professionals; hierdoor zijn de inhoud en de kwaliteit leidend en ontstaan er mooie dingen…

Internos Relatie met het zorgkantoor en gemeente

•

De instelling heeft geen inzicht in de strategische agenda van het zorgkantoor. Het zorgkantoor per jaar een jaarplan, waarin staat waar zij zich op richten. De instelling heeft initiatief genomen in het opleiden en scholen van medewerkers, bijvoorbeeld in dementiezorg. Als instelling moet men zelf initiatief nemen en creatief zijn in de financiering. Het zorgkantoor volgt VWS.

•

Voor Internos is de relatie met het zorgkantoor niet heel sterk aanwezig. Twee jaar geleden stond de organisatie er slecht voor, toen was het zorgkantoor erg aanwezig, bemoeizuchtig bijna. Zodra het weer goed gaat, zie je hen niet meer. Het systeem werkt niet. In november is er een herindeling van de cijfers; als het zorgkantoor geld heeft krijg je wat, voor alles wat daarna komt: jammer. En "nee" zeggen als organisatie tegen palliatieve zorg doe je niet.

•

Internos werkt ook met "intakers", zij hebben de juiste contacten. Gunning is door een onafhankelijk bureau, de lobby is gericht op ontzorgen. Dit dient niet voor invloed op strategische keuzes; er is geen invloed op zorgkantoren. Kortingspercentages zijn wel beïnvloedbaar door lobbyen en zijn afhankelijk van hoe de instelling er voor staat. Het is geen vriendjespolitiek en dat is wel goed. 100

•

De gemeente zoekt Internos op. De instelling merkt dat de gemeente erg aan het zoeken is. De gemeente Drechtsteden luistert goed naar de instellingen. Het zorgkantoor wordt ook uitgenodigd, zij vergaren vooral kennis en zetten lijnen uit. De instelling wil weten waar gemeenten hun geld aan uitgeven. Zij hebben geen idee hoe ze met de nieuwe situatie moeten omgaan.

•

Het feit dat straks zoveel mogelijk zorg via de gemeente verloopt (zoals Wmo), is een prima ontwikkeling als een cliënt mantelzorg heeft, maar dat is vaak niet zo en dan wordt het een probleem.

•

Korte lijnen zijn belangrijk; die zijn er door middel van een driemaandelijkse lunch met gemeente, zorgconsulenten en teamleiders. De instelling is een groot voorstander van kennismaken en elkaar ontmoeten. Dit levert echter geen concurrentievoordeel op.

•

De kans op betere onderhandeling met de gemeente uit zich met name in de grotere betrokkenheid van de gemeente bij de organisaties. Dit komt deels voort uit onwetendheid met het fenomeen ‘zorg’ bij de gemeente. Zij zijn erg op zoek naar hoe de zorg in elkaar steekt en willen het zo goed mogelijk regelen voor hun burgers.

Kwaliteit

•

Het Zorgkantoor hanteert een puntensysteem (kwaliteit ,het ziekte verzuim, een kwaliteitslabel, etcetera) om tot productie afspraken te komen. Hoe hoger het aantal gescoorde punten hoe hoger de productieafspraken.

•

Het maken van productieafspraken is niet meer van deze tijd. Het zorgkantoor heeft de zorgplicht ten opzichte van de verzekerden. Men wil alleen weten of je HKZgecertificeerd bent. Er zijn weinig inhoudelijke kwaliteitseisen van het zorgkantoor. Kwaliteit is beter te meten door het aantal cliënten van een organisatie. Bij het zorgkantoor gaat het alleen om geld.

•

Er zijn weinig inhoudelijke kwaliteitseisen van het zorgkantoor. Dat is jammer, Internos richt zich juist op kwaliteit (HKZ/CQ), maar dit wordt door het zorgkantoor niet gevolgd. Bij het zorgkantoor gaat het alleen om geld. De inhoudelijke kwaliteitseisen zitten wat het zorgkantoor betreft verankerd in het HKZ kwaliteitslabel.

101

•

Het is wenselijk zou zijn dat het proces rondom kwaliteitsmetingen in de toekomst zorginhoudelijk meer zichtbaar wordt gemaakt. De werkelijke zichtbare kwaliteit afmeten is natuurlijk een moeilijke. De instelling doet veel onderzoek naar klantbeleving. Dit resulteert in verbeterprocessen. Wellicht zeggen deze uitkomsten meer dan landelijke onderzoeken.

Transparantie van kwaliteit

•

Het zou wenselijk zijn als het proces rondom kwaliteitsmetingen in de toekomst zorginhoudelijk meer zichtbaar wordt gemaakt.

Machtsverhoudingen

•

De cliëntenraad zou eigenlijk mee moeten naar het zorgkantoor, maar dit is suggestief, er is geen daadwerkelijke inbreng. Het zorgkantoor zou juist vragen moeten stellen als: hoe gaat de organisatie om met cliëntenraden, hoe gaat de organisatie om met klachten en problemen met cliëntenraden, enzovoort. Een cliënt kan wel klagen bij een zorgverzekeraar, maar heeft op dit moment geen contact met het zorgkantoor.

•

De invloed van cliëntenraden is beperkt terwijl de zorgkantoren er wel prat op gaan dat zij het belangrijk vinden, ook is het een onderdeel van het puntensysteem. Als een organisatie een actieve cliëntenraad heeft die wordt betrokken bij de organisatie kan het zorgkantoor voor een deel hieraan aflezen of de klant centraal staat. Alleen wordt er nu nog te weinig echt gebruik gemaakt van informatie van cliëntenraden, bij de productie afspraken wordt alleen gevraagd of zij worden betrokken bij eventuele projecten en verbeteringen. Terwijl cliëntenraden (mits goed functionerend en als zij ruimte krijgen van de organisatie) kunnen nuttig zijn omdat zij een onafhankelijke spreekbuis zijn voor de cliënt.

•

Met betrekking tot de onderhandelingsmacht die het zorgkantoor heeft, geeft de instelling het cijfer 10. ‘En dat zal alleen nog maar erger worden in de nieuwe situatie. Organisaties zijn dan overgeleverd aan de zorgverzekeraar. Het is gemeenschapsgeld en dit zou ook gemeenschappelijk besteed moeten worden’.

102

•

Het fenomeen overproductie is een hekel punt in het systeem van de productieafspraken. Bij de herschikking die begin oktober plaatsvindt wordt de overproductie over het algemeen nog wel betaald. Echter in de maanden daarna kan er niet meer gedeclareerd worden omdat dan de buit al is verdeeld.

•

Er kan bij de nacalculatie wellicht nog iets gevorderd kunnen worden; dit is echter geheel aan de Nza en het zorgkantoor moet er zijn handtekening onder zetten. Het enige wat de instelling kan doen is via de branche organisatie Actiz de politiek proberen te bewerken om dat wat daadwerkelijk binnen een indicatie is geleverd ook betaald te krijgen. Actiz is hier al mee bezig omdat dit een probleem is dat binnen alle zorgorganisaties speelt.

•

In de "cure" is bewijsbare kwaliteit wel een criterium (minimaal x operaties in een ziekenhuis), maar aantallen zeggen helemaal niks. Het is wel makkelijk voor de zorgverzekeraar. In de VVT-sector zal productdifferentiatie ook meer gaan spelen. Dit biedt ook kansen waarvan de instelling zich moet afvragen of ze die wil. De zorgverzekeraar heeft straks de macht; als organisatie sta je machteloos; ‘je moet er in mee anders word je straks niet meer gecontracteerd’.

Onderscheidend vermogen

•

Het onderscheidend vermogen van Internos ligt bij kwaliteit. De instelling vindt het niet meer belangrijk hoe het zorgkantoor dit waardeert. Kwaliteit wordt elk half jaar geëvalueerd in het zorgdossier en is met name van belang voor de organisatie zelf. Dit zal niet leiden tot selectieve inkoop. De ervaring bij de Wmo is dat dit ook puur om geld gaat en dat is ook zo voor zorgverzekeraars. De factuur en indicatie zijn ook belangrijk, maar het zeggen niet alles.

•

De instellingsambitie is wel gericht op kwaliteit; men zoekt vaker contact met bijvoorbeeld de huisarts. Er is een zichtbare schakel ingesteld samen met "Aafje" (thuiszorg, huizen en zorghotels). Er is voldoende aanbod in de regio. Ook het werven van personeel is geen probleem. Internos investeert in opleiding, mensen kunnen doorstromen en hierdoor is er weinig verloop. Het ziekteverzuim ligt bij Internos op zo'n 6,7%.

103

•

Cliënten kiezen voor Internos omdat de organisatie klein is, goed te bereiken is en snel kan schakelen. Wekelijks worden de cijfers, het ziekteverzuim en eventuele knelpunten besproken. Als de cliëntbeleving goed is, is de kwaliteit in orde. Dit is echter geen issue tijdens gesprekken met zorgkantoor/zorgverzekeraar.

•

Keteninkoop/keten DBC is nu al wenselijk gedrag voor het Zorgkantoor; Drechtzorg is dus een goed model hiervoor. In Drechtzorg zitten meerdere partijen, maar in de keten zit niet echt concurrentie. De strategische agenda in de keten is open, bijvoorbeeld de CVA-keten (met CVA-verpleegkundigen). De cliënt kiest zelf.

Concurrentie

•

Er is geen monopolie positie mogelijk omdat de Nma dit niet toestaat. Er moet altijd keuze voor de klant zijn en dus moet het zorgkantoor met verschillende organisaties productie afspraken maken. Internos heeft niet echt te maken met dreigende concurrentie. iedereen moet binnen de productie afspraken blijven en waken voor overproductie; dit wordt namelijk niet betaald en legt daarom een natuurlijke beperking op bij organisaties.

•

Een aantal organisaties zijn aangesloten bij Drechtzorg. Vanuit Drechtzorg wordt een keten opgezet, waardoor een samenwerking ontstaat, maar wel met keuze bij de klant. Drechtzorg is uitermate productief in de samenwerking, het is niet vrijblijvend, er worden afspraken op papier gezet en ondertekend. Elke instelling kan zich voldoende profileren. Collectieve inkoopkracht is alleen mogelijk binnen een bepaald project.

•

Er komen wel nieuwe concurrenten in de regio, maar cliënten kiezen er niet voor om met nieuwe spelers in zee te gaan. Buurtzorg is een organisatie die zich vanzelf uit de markt prijst omdat ze met name de zwaardere zorgvragen oppakken waarvoor ook een hogere vergoeding verkregen wordt. Echter; buurtzorg kan die complexe zorg qua inhoud minder goed leveren.. Ook het zorgkantoor Waardenland neemt een afwachtende houding aan ten opzichte van die organisatie.

104

Parkhuis Relatie met het zorgkantoor •

De wisseling van inkopers bij het zorgkantoor is frequent, een relatieopbouw wordt hierdoor bemoeilijkt. Dat is logisch, omdat er dan niet teveel binding is van de inkoper met een organisatie komt, maar ook spijtig omdat een inhoudelijke afstemming en wederzijdse kennisontwikkeling moeilijker tot stand komt. Je merkt dit vooral bij bijzondere projecten zoals de toekenning en inzet van de stimuleringsgelden.

•

Er is geen inzicht in de strategische agenda van het Zorgkantoor/ Zorgverzekeraar, het inkoopdocument van het Zorgkantoor wordt wel toegestuurd, maar dat betreft vooral de standaard zaken. Zorgorganisaties moeten zelf naar de strategische opties vragen en/of proberen deze in te schatten ic waar hun focus ligt. De ketenorganisatie in de regio Drechtsteden Drechtzorg helpt. Het kennis hiaat komt vooral naar voren als je als organisatie zelf plannen hebt, dan kan het lastig zijn om het Zorgkantoor hierin mee te krijgen. Momenteel zeker, hun toekomst is ongewis en ook bij een akkoord wordt de zekerheid tot productieafspraken achter gehouden.

•

Een discussie om langer dan 1 jaar vooruit te denken met het Zorgkantoor is sowieso moeilijk. We merken dat de wethouders iets verder gaan, hun tijdslijn loopt parallel aan hun zittingsperiode, beste periode is 1,5 tot 3 jaar. Door een hoogleraar van VU – Amsterdam is op verzoek onderzoek gedaan naar het regionale cliëntprofiel voor 2025, wat wij als zorgorganisatie gebruiken voor her- en planontwikkeling. Het onderzoek is aangeboden een discussie hierover wordt niet op de inhoud gevoerd. De algemene beleidslijn van UVIT blijkt meer bepalend te worden voor de regionale Zorgkantoren.

•

Het zou wenselijk zijn als elk zorgkantoor een inhoudelijk en strategisch deskundige zou laten deelnemen aan de inkoopgesprekken, dit naast de financiële randvoorwaarden.

Kwaliteit •

Tijdens gesprekken met het zorgkantoor is kwaliteit wel onderwerp van gesprek, al dan niet expliciet over een thema. Het Parkhuis valt onder de verantwoordelijkheid van zorgkantoor Waardenland (Uvit). Het Parkhuis heeft jarenlang volgens HKZ-richtlijnen gewerkt (was ook gecertificeerd) maar was hierover zelf niet tevreden. Vervolgens is voor kwaliteitsysteem PREZO gekozen (PREestaties in de ZOrg). Het zorgkantoor vond dit prima, het gaat hen erom dat je serieus met kwaliteit bezig bent. Ontwikkeling, borging en certificering is een verantwoordelijkheid en van management en van de professionals. In het najaar van 2012 staat de eerste 0-meting gepland. De zorginkoper vertrouwd op de kwaliteit van de zorgaanbieder, dit is een goed vertrekpunt maar het is 105

eveneens van belang goed te weten wat je inkoopt en wat de vragen zijn van de zorgverzekerden, waarvoor je inkoopt. De indruk is dat deze balans niet in evenwicht is. • Het management van het Zorgkantoor heeft veel informatie, ontvangt deze van de zorgaanbieders en kan deze mi meer toegespitst op kwaliteit gebruiken. Kwaliteit is geen niet echt een issue, het Zorgkantoor voert eigenlijk een vorm van klachtenmanagement. Cliëntenraden worden nu betrokken bij gesprekken, maar het zorgkantoor is ook sceptisch over de kwaliteit van de cliëntenraad hetgeen zeker wat ons betreft compleet onjuist is. Dit heeft meer te maken dat de cliëntenraad denkt en redeneert vanuit de cliënt en werkelijkheid van alledag en de beschikbare mogelijkheden. En dit is het zorgkantoor niet altijd welgevallig. Het risico bestaat van sanctiemacht (lees: korten op tarief) vanuit het Zorgkantoor. De vraag is of dat ethisch en juridisch juist handelen is. Transparantie van kwaliteit •

De instelling is niet gevoelig voor de bekende "rankingslists". Deze lijsten zijn totaal niet interessant; het Parkhuis kende drie ranking: 8 – 160 – 257, zonder wijzigingen binnen de organisatie maar wel in criteria. De realiteitswaarde is alleen publicitair enkele dagen van belang. De lijsten bieden geen realistische waarde voor de cliënt, derhalve nu nog geen issue.

•

Het zou correcter zijn de scores volgens de normen van Verantwoorde Zorg te gebruiken, deze zijn branche breed geaccepteerd en meetbaar.

Inkoopbeleid •

De onderhandeling met het zorgkantoor gaan transparanter en iets professioneler dan enkele jaren terug. Het voldoen aan de inkoopvoorwaarden is bepalend voor de tariefstelling, met enige marge voor onderhandeling. Een korting op het tarief geeft het Zorgkantoor de mogelijkheid om eigen marges op te bouwen, maar het kan natuurlijk ook zijn dat er iets niet op orde is bij een instelling. Vooraf is niet bekend of er extra financiële middelen beschikbaar komen voor een bepaald project. Zo heeft Het Parkhuis een innovatieproject op het gebied van Korsakov met 2 partner verpleeghuisorganisaties volledig zelf opgezet en gefinancierd. (onderzoek, opbouw, doelgroeponderzoek).

•

Zorgverzekeraars zullen op termijn wellicht selectiever gaan inkopen, dat lijkt logisch gemeten naar de diversiteit van cliëntenstromen. De "nieuwe" cliënt is complexer, er is veelal sprake van muliti morbiditeit etc. waarvoor specifieke behandelcapaciteit nodig is. Voor Het Parkhuis geldt dat er duidelijk wordt 106

ingekocht op doelgroepen en dit wordt ondersteund door het Zorgkantoor. Een selectieve inkoop vraagt ook om duidelijke criteria. •

Het Parkhuis heeft einde negentiger jaren een gericht beleid op cliëntgroepen geïnitieerd en in uitvoering met een focus op de cliënten met cognitieve complexe zorgvragen en gedragsproblematiek en de niche markt.

•

De inkoopmacht ligt nu vooral bij het Zorgkantoor, met het verdwijnen van het zorgkantoor hopen wij dat de inkoopmacht ook wijzigt, door meer gericht inkopen op zorgvraag door de Zorgverzekeraars. De Zorgverzekeraar rept nu vooral op te komen voor hun verzekerden, de vraag is hoe zij dit gaan invullen en welke sanctiemacht kennen zij en hoe deze te gebruiken. De mondigheid van de cliënt en publieke opinie worden sterker worden, dit betekend dat Zorgverzekeraars zullen moeten bewegen.

•

Zorgorganisaties zullen beter moeten aangeven wat zij als "basale zorg" typeren en wat is aanvullende zorg. Hier liggen kansen voor marktmacht voor zowel de Zorgverzekeraar als voor de Zorgaanbieder. Kijk het is duidelijk dat een theatervoorstelling aanvullend is maar de vraag waar ligt de grens of het grijze grensgebied bij maaltijden, verzorging etc. De Zorgverzekeraar wil voor een dubbeltje de beste inkopen doen, wij willen Verantwoorde Zorg leveren tegen een verantwoorde prijs en “extra’s” zijn mogelijk tegen een concurrerende prijs.

Machtverhouding •

Over 5 jaar zal kwaliteit waarschijnlijk een minder grotere rol spelen, de markt selecteert uit. De positie van de (vertegenwoordigers van) Cliëntenraden heeft nog niet haar optimum bereikt, de inhoud van de gesprekken zijn vooral technisch en (nog) moeilijk te volgen voor hen. Het Zorgkantoor is meer verplicht beleefd dan geïnteresseerd, de positie en functie van de rol van de vertegenwoordigers wordt nog weinig gehoord. Cliëntenraden vragen wel uitleg aan de instellingen, maar niet aan het Zorgkantoor. Organisaties en instellingen zouden meer van elkaar moeten leren, nét dat beetje extra wordt steeds belangrijker.

•

Met betrekking tot de macht van het Zorgkantoor, geeft de instelling dit het cijfer 8. Het Zorgkantoor heeft nu de inkoopmacht, want zij zijn uiteindelijk bepaler in productie en budget. Een instelling moet zelf ook inhoudelijk eisen kunnen stellen en de cliënt zou meer macht moeten krijgen.

107

•

Het Zorgkantoor gebruikt de demografische ontwikkeling voor korttermijn denken evenals het denken over product-prijsverhouding, beide componenten zouden meer in balans moeten worden gebracht. De Zorgverzekeraar zou de macht van de zorgvragers ( marktmacht ) meer moeten gebruiken, dit gestaafd met kennis van de vraagmarkt.

Onderscheidend vermogen •

De instelling kan zich met name onderscheiden via de dagbesteding. Het is schrijnend als een cliënt de hele dag doelloos op dezelfde stoel zit. Men moet zich geborgd en veilig voelen in de fysieke en sociale woonomgeving. Ook de beleving van kleinschaligheid is van belang. De nieuwbouw (plannen voor het Parkhuis) gaat ingevuld worden als een wijk, in het verlengde van de dorpstructuur.

•

Op het gebied van Welzijn heeft Het Parkhuis vooral zelf al veel initiatieven gestart en is daar als organisatie bewust mee bezig. Voor het Parkhuis zij de gemeente en de zorgverzekeraars de nieuwe gesprekspartners. De 1ste initiatieven zijn al gestart, zoals een project met financiering vanuit de WMO. De gemeenten zien het belang ervan, alsmede in de meer drempelloze voorzieningen zoals de Ontmoetingscentra met een behandelfunctie, met collega-instellingen zijn er reeds 2 geopend, de 3de en 4de staan in de planning. De financiering hiervan gebeurt op basis van de productieafspraak voor dagbehandeling.

•

Het Parkhuis zoekt de samenwerking verder extramuraal met bijvoorbeeld gezondheidscentra en huisartsen. Tijdens de zoektocht naar cliëntenstromen wordt aansluiting gezocht met desbetreffende verwijzers.

Concurrentie •

De overstapbereidheid van cliënten is niet groot vanwege de lokale verankering. Cliënten en hun familieleden/kinderen kiezen bewust voor een locatie, op basis van gedegen informatie en rondleidingen, waarin het eerste contact met medewerkers en voorziening erg belangrijk is.

108

Bijlage 3 - Gehanteerde vragenlijst Toelichting In 2012 wordt de inkoop nog door de zorgkantoren verzorgd. Zorgkantoren beschouwen 2012 als een overgangsjaar, omdat vanaf 2013 de zorgkantoren ophouden te bestaan en de verzekeraars dan de inkoop zullen verzorgen. Vanwege deze overgang kunnen de termen zorgkantoren en zorgverzekeraar in de tekst door elkaar lopen. Inkoopbeleid / kwaliteit •

Op welke wijze kan de zorgaanbieder/zorgverzekeraar zich profileren ten opzichte van de concurrent met betrekking tot de uitkomsten van de kwaliteit van de zorg en de toegevoegde waarde aan de cliënt?

•

Hoe wordt dit vertaald in het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar?

•

Op welke wijze gaat de zorgaanbieder/zorgverzekeraar iets “toevoegen”aan het leven en welzijn van de cliënt?

Ervaring leert dat zorgkantoren veelal niet intrinsiek geïnteresseerd zijn in investeringen of meerjarenperspectief. Voor zorgorganisaties is dit echter wel van belang en het helpt expliciet kenbaar te maken wat de organisatie specifiek toevoegt aan cliënten/specifieke doelgroepen.

•

Zijn zorgaanbieders/zorgverzekeraars bezig om cliënten- en patiëntenorganisaties te interesseren in concrete zorgvernieuwingsprojecten?

•

Is er van de kant van zorgaanbieder/zorgverzekeraar behoefte om gezamenlijk als kennispartner op te trekken richting cliënten- en patiëntenorganisaties?

De zorgaanbieder verantwoordt zich volgens de normen van de sector. AWBZ-zorgaanbieders leggen jaarlijks verantwoording af door middel van het Jaardocument Zorg. Met dit Jaardocument voldoet de zorgondernemer aan wettelijke verantwoordingsverplichtingen en legt hij maatschappelijke verantwoording af aan stakeholders. Verantwoording over de uitkomsten van kwaliteit maakt daar onderdeel van uit. •

Gebruikt de zorgverzekeraar dit document in het contractbeleid met de zorgaanbieder?

•

Neemt de zorgverzekeraar de positie op het rankingoverzicht mee in de onderhandelingsgesprekken en contractering met de zorgaanbieder?

Achterwaartse integratie is het proces waarbij een bedrijf of instelling beslist tot zelfstandig uitvoeren van een voorgaande productiefase. Zorgverzekeraars willen in samenwerking met de gemeente meer preventief te werk gaan. Doel hierbij is om (potentiële) cliënten zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen met ondersteuning van vrijwilligers en mantelzorgers. 109

•

Wordt door de zorgaanbieder zelf geïnvesteerd in het verlenen van dienstproducten in de 0e en 1e lijn?

•

In welke mate zien de zorgverzekeraar en zorgaanbieder elkaar als noodzakelijke kennispartner. Hoe uit zich dat in de praktijk?

Zorgverzekeraars gaan voor hun eigen verzekerden de AWBZ uitvoeren. Nu voeren de zorgkantoren de AWBZ, risicoloos, uit. Op termijn zullen de zorgverzekeraars risicodragend worden voor de AWBZ. Zorgaanbieders krijgen in de nabije toekomst voor AWBZ-zorg dus te maken met de verzekeraars waar de (nieuwe) cliënten bij zijn verzekerd.

•

Op welke wijze brengen de zorgaanbieders de spreiding van de verzekerde cliënten inzichtelijk?

•

Welke nieuwe kwaliteitscriteria gaan zorgverzekeraars hanteren na de overheveling van AWBZ voor de eigen verzekerden?

Zorgaanbieders hebben de mogelijkheid om hun afnemers, de zorgverzekeraars, te beïnvloeden. Het is dan ook voor zorgaanbieders van belang om de belangen voor de zorgkantoren nu, en die van de zorgverzekeraar (2013) te doorgronden en zicht te hebben op de problemen die zij moeten oplossen.

•

Op welke manier/wijze zijn zorgaanbieders hiermee bezig?

•

Zit de zorgverzekeraar in een verticaal of in een horizontaal netwerk met de zorginstelling? (Wat zegt dat over de onderhandelingsmachtsverhouding?)

•

In welke mate vindt de instelling dat er voldoende aandacht gegeven wordt aan het thema ‘kwaliteit’ in het zorginkoopproces?

•

In welke mate heeft de instelling het idee dat door het ontbreken van uniforme kwaliteitseisen zij toch als instelling in voldoende mate kan onderscheiden van de concurrentie?

•

Hoe onderscheidt de instelling zich ten opzichte van concurrenten in het onderhandelingsproces met de zorgverzekeraar?

•

Excellente zorg is sterk verbonden aan de beleving van patiënten van de niet-medische kwaliteit; op welke wijze wordt deze beleving van patiënten meegewogen?

110

Onderhandelingsmacht Zorgaanbieders werken, indien gewenst en gepast, samen met andere aanbieders om adequate ketenzorg te organiseren. Veel zorgvragers hebben een chronische zorgvraag waarvoor meerdere zorgverleners en zorgorganisaties worden ingeschakeld. Om vanuit het perspectief van kwaliteit hierop in te spelen, zijn veelal meerdere zorgaanbieders, ook van buiten de AWBZ, betrokken om in de vorm van ketenzorg optimale zorg aan de cliënt te kunnen bieden. Met ketenzorg kunnen zorgondernemers zich kansrijk positioneren op de markt.

•

Welke kansen zien zorgaanbieders/zorgverzekeraars in deze ontwikkeling ontstaan?

•

Wordt hier door zorgaanbieders/zorgverzekeraars gezocht naar een samenwerking met organisaties die zich bewegen in dit werkgebied?

•

Vinden AWBZ instellingen collectief onderhandelen een aantrekkelijke optie? Hoe denkt de zorgverzekeraar daarover voor deze sector?

•

In welke mate heeft de instelling het idee dat de zorgverzekeraar denkt in doelgroepen en daar ook specifiek inkoopbeleid op voert?

Algemene vragen met betrekking tot onderhandelingsmacht: •

In welke mate ervaart de instelling/zorgverzekeraar inkoopmacht van patiëntenplatforms?

•

In welke mate ervaart de instelling inkoopmacht van de zorgverzekeraar?

•

Op welke manier ervaart de instelling inkoop/onderhandelingsmacht van de zorgverzekeraar, nu en mogelijk in de toekomst?

•

In welke mate zal selectieve inkoop van zorg een rol gaan spelen in de onderhandelingen?

•

In welke mate speelt marktaandeel van de instelling dan wel zorgverzekeraar een rol in het onderhandelingsproces (outside options…)?

•

Welke spelregels voor onderhandelingsprocessen (good contracting practices) worden er nu al gehanteerd?

•

In welke mate maakt de instelling/zorgverzekeraar gebruik van de strategische stakeholderdialoog om invloed uit te oefenen op het onderhandelingsproces?

•

Welke waarde hecht de instelling /zorgverzekeraar aan de Zorgbrede Governance Code (stimuleert transparantie rondom kwaliteit en service met als doel keuzemogelijkheden voor patiënten te verbeteren)?

•

In welke mate heeft de instelling het idee dat transparantie in zorgkwaliteit en de openbare bekendmaking ervan leiden tot hogere kwaliteit van zorg?

111