De relatieve winst van betere RA-behandeling

SEPTEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

01

Interview prof. dr. A. Boonen: Relatieve winst betere RA-behandeling

Ontsteking en weefselschade bij spondyloartritis

Verbeteren zorg bij reumatische

10 kwaliteitsinstrument

Comprehensive disease control

13

08 aandoeningen 08

04

05

Interview dr. T. Giezen: Wie is er bang voor biosimilars?

06

Interview dr. R. Simons: Andere bekostigingsstructuur biosimilars Ontstekingsmediatoren in artrose

Intervisie als

13

Nieuwe behandeling duimartrose op komst

15

Rubriek ‘De patiënt’

14

Dr. I. van der Horst over de PREVAS-studie

07 10

13

12

15

Verhoogd cardiovasculair risico bij alle reumatische aandoeningen Agenda

Korte berichten

Redactioneel

In gesprek met prof. dr. A. Boonen van de Universiteit Maastricht

Kosteneffectiviteit in the picture

De relatieve winst van betere RA-behandeling

Kosten en kosteneffectiviteit worden steeds belangrijker in de gezondheidszorg en bij onze behandelingen. Vroeger was dit amper een issue en tijdens mijn opleidingstijd werd er nauwelijks gesproken over de kosten van diagnostiek en behandeling. Er werd bij het beleid geen rekening mee gehouden. Met de opkomst van de biologicals werden binnen de reumatologie ineens veel meer kosten gemaakt en werd kosteneffectiviteit opeens een belangrijk bespreekpunt. Ook in de spreekkamer ontkom je er soms niet aan want de laatste jaren worden er ook steeds minder zaken vergoed, zoals diverse hulpmiddelen en chronisch fysiotherapie, wat soms ook lastig is uit te leggen aan patiënten die dat jarenlang gewend waren. Om de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te houden, hebben we ook als artsen een belangrijke rol door te zorgen dat het beschikbare geld, dat nu eenmaal maar één keer kan worden uitgegeven, zo goed mogelijk wordt besteed. Onderzoek is cruciaal bij het beoordelen van de effectiviteit en het doelmatig gebruik van biologicals en andere behandelingen. Het blijkt lastig om inzichtelijk te maken dat gemaakte zorgkosten zich op een ander terrein kunnen terugverdienen, bijvoorbeeld doordat patiënten meer kunnen deelnemen aan het maatschappelijke leven en kunnen blijven werken, zodat hogere zorgkosten in dat opzicht verantwoord kunnen zijn. Voorspellers van ziekten en van het effect van traditionele DMARD’s en biologicals zijn de gouden graal waar we als reumatologen naar zoeken. Als we zouden weten welke patiën-

ten een ziekte zullen ontwikkelen, zouden we ze vroeger en selectiever kunnen behandelen. Als we kunnen voorspellen welke patiënt op welk middel goed gaat reageren, zouden we gerichter kunnen behandelen terwijl middelen en therapieën die overbodig of ineffectief zijn niet worden verspild. Ook afbouwstudies met biologicals waarbij een deel van de patiënten blijkt te kunnen afbouwen met gelijkblijvend resultaat, zorgen dat minder kosten worden gemaakt terwijl patiënten aan een lagere dosis worden blootgesteld met minder kans op bijwerkingen. Biosimilars zouden een positief effect kunnen hebben door kostenbesparing. Hierbij is wel een vereiste dat ze even goed werken en een even goed veiligheidprofiel hebben als de oorspronkelijke middelen en daar zitten wel nog wat haken en ogen aan. Basaal onderzoek gericht op het ontrafelen van de rol van cellen en cytokines in het ontstaan van ontsteking en van schade kan helpen bij het ontwikkelen van stoffen die de ontsteking en schade gericht kunnen afremmen. In dit nummer komen verschillende onderzoeken aan bod die zich op dit onderwerp richten. Het is toekomstmuziek om zo gericht en vroeg te kunnen behandelen dat een ziekte zich niet verder ontwikkelt of vroeg in remissie gaat, zodat we kunnen bereiken wat de patiënt in de rubriek ‘De patiënt’ wenst: “Ooit helemaal van de medicijnen af komen”.

De behandeling van RA is, vooral door de biologicals, de laatste jaren flink duurder geworden. In hoeverre worden deze uitgaven ‘terugverdiend’ door kostenreductie elders? Annelies Boonen, begin dit jaar benoemd als hoogleraar Maatschappelijke aspecten van reumatologische aandoeningen aan de Universiteit Maastricht: “Bij het leggen van oorzakelijke verbanden moeten we voorzichtig zijn”.

Dr. Agnes Eijsbouts, reumatoloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen en lid van de wetenschappelijke adviesraad RNI

Rheumatology News International voor tablets en smartphones Voortaan zijn alle verschenen edities ook digitaal na te slaan en kunt u tussentijds op de hoogte blijven van de nieuwste ontwikkelingen. Lees meer hierover op pagina 11. Download de app (eenmalig met BIG-registratie) via de QR-code in de App Store (Apple) of Google play (Android)

Mw. prof. dr. A. Boonen, reumatoloog, MUMC+

Recent Duits onderzoek beschrijft enerzijds een toename in behandelkosten voor RA in de laatste tien jaar en anderzijds verminderde hospitalisatie, een beter functioneren van de patiënt en een betere arbeidspartici-

patie.1 Een groot deel van de kostenstijging van de geneesmiddelen vertaalt zich dus in een daling van de maatschappelijke kosten van RA. Bovendien is de stijging van de Lees verder op pagina 3 u

1

Dromen mogelijk maken

Er zijn voor je leerlingen

Positiever in het leven staan

HUM-2014-0415

Verlichten van symptomen

Relatieve winst betere RA-behandeling  Vervolg van pagina 1

medicijnkosten sinds 2009 gestabiliseerd. De onderzoekers trekken hieruit de conclusie dat de totale kosten voor patiënten die voor RA worden behandeld in Duitsland de komende jaren niet significant zullen oplopen.

Oorzakelijke verbanden Gezien de inhoud en kwaliteit van zorg voor RA-patiënten in Duitsland en Nederland in grote lijnen overeenkomen, geeft deze onderzoeksuitkomst ook inzicht in de Nederlandse situatie. Toch is ook enige nuancering nodig, meent Boonen. “Dergelijke studies zijn van groot belang om de impact van zorg voor de patiënt te vertalen naar maatschappelijke impact, maar bij het leggen van oorzakelijke verbanden moeten we voorzichtig zijn.” Ze benadrukt dat immers geen gerandomiseerd onderzoek heeft plaatsgevonden dat aantoont, dat de indirecte kosten en hospitalisatiekosten gereduceerd zijn doordat meer directe zorgkosten voor deze patiënten zijn gemaakt. Tijdens de periode die het onderzoek beslaat, is de zorg voor RA-patiënten ook op andere manieren verbeterd, met name door vroegere diagnosestelling en behandeling en het streven naar lagere ziekteactiviteit of remissie. Ook heeft Duitsland maatregelen getroffen om de arbeidsparticipatie in de algemene bevolking te stimuleren en de opnameduur in ziekenhuizen te beperken.

TNF-remmers afbouwen Apotheker Bart van den Bemt (Sint Maartenskliniek, Nijmegen) doet samen met reumatologen onderzoek naar de mogelijkheid om het gebruik van TNF-remmers af te bouwen. Onderzoek met infliximab laat zien dat bij 46% van de RA-patiënten met langdurig lage ziekteactiviteit infliximab kan worden afgebouwd en bij 16% zelfs gestaakt. Op dit moment loopt een gerandomiseerde studie naar het afbouwen en stoppen van infliximab en etanercept. Van den Bemt: “Wel is het wenselijk te kunnen voorspellen bij wie het geneesmiddel niet kan worden afgebouwd, om zo de kans op onnodig hoge ziekteactiviteit te kunnen verkleinen. Behandeling volgens het principe van tight control is dan ook essentieel. Maar je stelt patiënten wel minder bloot aan geneesmiddelen en dus ook aan de bijwerkingen daarvan.” De meeste patiënten hebben met een lagere dosis TNF-remmers eenzelfde respons als met een hogere dosis. Dit levert per patiënt al snel een besparing op van 3475 euro per jaar, stelt hij op basis van het verrichte onderzoek. De mogelijkheid om TNF-remmers af te bouwen, is inmiddels opgenomen in de NVR-richtlijn voor verantwoord gebruik van biologicals3, en begint een plaats te krijgen in de standaardzorg voor patiënten met RA.

Wetenschappelijke Adviesraad Prof. dr. J.W.J Bijlsma, Utrecht, dr. A.M.M. Eijsbouts, Nijmegen, prof. dr. T.W.J. Huizinga, Leiden, prof. dr. J.M. van Laar, Utrecht, prof. dr. M.T.W.J. van de Laar, Enschede, prof. dr. R.B.M. Landewé, Amsterdam, dr. W.H. Noort-van der Laan, Woerden, dr. J. Tekstra, Utrecht Aan dit nummer werkten mee Prof. dr. D.L.P. Baeten, dr. M. Beekhuizen, dr. Y.J.L. van Eijk-Hustings, dr. I.L. Meek, I. Schats, drs. P. van der Schoor, drs. M. Tent, drs. T. van Venrooij, drs. F. van Wijck

Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie–exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Aanmelden en adreswijzigingen Tel. 035-6955355 [email protected] Met Rheumatology News International willen wij reumatologen en andere geïnteresseerden op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van reumatische ziekten.

het frequenter toepassen van biologicals, stelt Boonen. Ongeveer een kwart van de patiënten in het Duitse cohort werd in 2011 behandeld met biologicals, terwijl dit in 2002 slechts 4% was.

Relatie met arbeidsparticipatie Ander recent gepubliceerd onderzoek legt een duidelijke relatie tussen beter behandelen en een situatie waarin RA-patiënten een meer genormaliseerde arbeidsparticipatie bereiken. Toch is ook deze relatie relatief, waarschuwt Boonen, want reumatologen zijn patiënten in de loop der jaren ook steeds effectiever gaan behandelen.

De introductie van biologicals heeft geen reductie van de totale zorgkosten gegeven

vasculair lijden en grote morbiditeit door fracturen. “Deze veranderingen zijn in termen van gezondheidswinst ook belangrijk, naast de introductie van biologicals”, stelt Boonen. Vergelijkbaar Nederlands onderzoek is Boonen niet bekend. Zij was zelf wel betrokken bij een review die in 2011 is gepubliceerd waarin – binnen de beperking van de beschikbare gegevens – de directe en indirecte kosten van reuma werden vergeleken tussen groepen die werden behandeld met en zonder biologische middelen.2 De conclusie luidde dat de introductie van biologicals geen reductie van de totale zorgkosten gaf, maar eerder een stijging. Deze stijging is vooral toe te schrijven aan

Redactie Mw. K.H. de Beer [email protected]

Opmaak HGPDESiGN

Gezondheidswinst Dit neemt niet weg dat het onderzoek wel degelijk waarde heeft, vindt Boonen. “De relatie tussen betere behandeling en trends van dalende hospitalisatie en betere arbeidsparticipatie betekent voor de patiënt extra levenskwaliteit en behoud van autonomie”, zegt ze. Het aantal patiënten dat in het Duitse onderzoek lagere ziekteactiviteit bereikt, stijgt van 35% (2002) naar 46% (2011). De winst in fysiek functioneren lijkt wat minder, maar de populatie in de laatste jaren van observatie is ook wat ouder. Boonen: “Wel moeten we ons realiseren dat een aantal gezondheidsverbeteringen ook op andere terreinen dan alleen de behandeling van artritis te vinden is. Er is vooral veel aandacht geweest voor daling van de frequentie van osteoporose en cardiovasculaire aandoeningen bij mensen met RA.” Dit laatste was belangrijk vanwege de oversterfte bij deze mensen door cardio-

ISSN 1876-1143 Nederlandse editie September 2014, vol 5 – nr. 4

Onontkoombaar zijn de gezondheidskosten van behandeling van RA-patiënten in de loop der jaren fors gestegen. Het Duitse onderzoek laat voor mensen van 18 tot 65 een stijging zien van 4914 naar 8206 euro, en voor personen vanaf 65 jaar van 4100 naar 6221 euro. De vraag naar de kosteneffectiviteit van medisch handelen blijft hiermee actueel. Boonen zegt te begrijpen dat de overheid hiermee in haar beleidsontwikkeling voor de zorg rekening houdt; ze vindt het ook verantwoord dat behandelaars hun eigen grenzen stellen. “We streven nu naar een lagere ziektelast en dat heeft meerwaarde voor de patiënt”, zegt ze. “Maar streven naar volledige remissie zou een enorme investering vergen, waarbij

het voordeel in termen van kwaliteit van leven voor de patiënt misschien niet meer heel voelbaar is. Het is bovendien met het huidige therapieaanbod zeer moeilijk haalbaar. Het is dus beter in te zetten op geneesmiddelen en strategieën die reuma kunnen voorkomen of onderzoek naar efficiëntere inzet van biologische middelen door betere patiëntselectie of stopstrategieën.” Volgens Boonen laat de Duitse studie zien dat meer onderzoek nodig is naar arbeidsparticipatie.1 20% van de mensen met RA is in de werkzame leeftijd arbeidsongeschikt. “Betere begeleiding bij arbeidsparticipatie is nodig”, stelt ze. “Daar kan de reumatoloog een initiërende rol in spelen.”

Referenties 1.

Huscher D, Mittendorf T, Hinüber U von, et al. Evolution of cost structures in rheumatoid arthritis over the past decade. Ann Rheum Dis. 2014 Jan 9. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204311. [Epub ahead of print]

2. Fautrel B, Verstappen SM, Boonen A. Economic consequences and potential benefits. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25:607-24. 3. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. Richtlijn doelmatig gebruik van biologicals bij reumatoïde artritis, axiale spondyloartritis en artritis psoriatica. Update. Utrecht: NVR, 2014; http://www.nvr.nl/uploads/ki/tO/kitOmw9WmZQBHEq61H4YMQ/NVR-MedicijnenUpdate_Biologicals_richtlijn-2014.pdf.

Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Rheumatology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan reumatologen en assistent-geneeskundigen in opleiding tot reumatoloog, maar ook artsen, medisch specialisten en andere deskundigen zoals onderzoekers, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met reumatische ziekten. Oplage: 575 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: Z 97,- incl. btw. Jaarabonnement buitenland Z 150,- incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Rheumatologyy News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Rheumatology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Rheumatology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze editie. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen etc. binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust. © 2014, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

Lees het artikel van Huscher et al.

3

Oorzaak chronische ontsteking bij SpA

Ontsteking en weefselschade bij spondyloartritis: de kip en het ei

Stromale veranderingen als oorzaak van chronische ontsteking bij SpA Het exacte verband tussen ontsteking en weefselveranderingen bij spondylo­ artritis (SpA) blijft onduidelijk. Prof. dr. Dominique Baeten van het AMC in Amsterdam gaat de hypothese testen dat geprikkelde residente, stromale cellen de primaire aandrijvers zijn van de pathogene TNF- en IL-23-/IL-17-assen bij SpA. Baeten ontving op 27 januari 2014 een Vici-beurs van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) voor dit onderzoek. SpA wordt klinisch en pathofysiologisch gekenmerkt door een combinatie van ontsteking en weefselschade.1 De ontsteking wordt voor een belangrijk deel gedreven door TNF en, zoals we recent hebben aangetoond, door de IL-23-/IL-17-as.2 Therapeutische blokkade van deze cytokinen heeft een gunstig effect op subjectieve en objectieve maten van ontsteking. Hoe deze pro-inflammatoire cytokinen in vivo werken is reeds vrij zorgvuldig uitgezocht in experimentele modellen. De rol en relevantie in humane ziekten blijft echter onvolledig begrepen, zoals geïllustreerd door het feit dat IL-17-blokkade wel effectief is bij SpA en psoriasis, maar niet bij de ziekte van Crohn.

Hypothesen Het wordt in toenemende mate duidelijk dat de exacte rol en relevantie van een cytokine in hoge mate afhankelijk is van de exacte immunologische en weefsel­context waarin het actief is.3 Gedetailleerde cellulaire en moleculaire analyse van deze cytokine­assen op de plaats van ontsteking in humane ziekten in het algemeen, en in SpA in het

bijzonder, is dus van cruciaal belang om te bepalen waar, wanneer en hoe deze assen gemoduleerd kunnen worden. Een bijkomend probleem bij SpA is dat de voornaamste vorm van weesfelschade, nieuwe botvorming, niet wordt tegen­ gehouden door TNF-blokkade. Klassiek wordt aangenomen dat weefselschade bij inflammatoire ziekten het gevolg is van chronische ontsteking. Dit principe lijkt dus niet of onvolledig te gelden voor SpA. Oorspronkelijk is gesuggereerd dat vorming van nieuw bot bij SpA een herstelmechanisme was dat in gang werd gezet na het verdwijnen van de ontsteking.4 Deze hypothese wordt echter weerlegd door experimentele en humane data die aantonen dat ontsteking en vorming van nieuw bot tegelijk optreden5 en dat onderdrukking van ontsteking niet leidt tot toename van vorming van nieuw bot. Als alternatief is gesuggereerd dat ontsteking en stromale proliferatie twee processen zijn die door een gemeenschappelijke initiële trigger in gang worden gezet maar, na deze initiële trigger, onafhankelijk van elkaar verlopen.6 Deze hypothese verklaart echter

niet waarom hoog CRP gepaard gaat met meer botvorming en waarom behandeling met NSAID’s nieuwe botvorming tegengaat.7

Stromale veranderingen Door middel van directe analyse van ontstoken weefsel van SpA-patiënten hebben we recent ontdekt dat moleculaire veranderingen van het stroma (met name de aanwezigheid van myofibroblasten) bijzonder uitgesproken zijn bij deze ziekte, dat deze veranderingen reeds vroeg in het ziekteproces aanwezig zijn, en dat ze niet worden beïnvloed door TNF-blokkade.8 In follow-upexperimenten in vitro hebben we gevonden, dat deze cellen zich onder invloed van specifieke stimulaties heel anders gedragen dan bijvoorbeeld fibroblasten uit de huid of uit gewrichten van RA-patiënten, en dat ze in staat zijn sterke

Relevantie Door de rol van stromale cellen bij zowel weefselschade als TNF- en/of IL-23-/IL-17gedreven ontsteking bij SpA te ontrafelen, kan worden bepaald of het ‘upstream’ aanpakken van stromale cellen en hun producten therapeutisch superieur is aan het blokkeren van ‘downstream’ ontstekings­ eiwitten. Bovendien zal het ons helpen om te bepalen bij welke patiënt en wanneer een bepaalde cel (stromaal versus immuun) of molecuul het best kan worden geblokkeerd. Preliminaire data tonen bijvoorbeeld dat bepaalde genetische merkers voorspellen of

Zijn stromale veranderingen niet het gevolg, maar de oorzaak van chronische ontsteking bij SpA?

pro-inflammatoire mediatoren te produceren. SpA-relevante triggers zetten deze weefselcellen aan tot massieve productie van mediatoren die betrokken zijn bij de TNF- en IL-23-/IL-17-assen. Bovendien hebben we in een diermodel gevonden dat expressie van een specifieke vorm van TNF door weefselcellen (maar niet door immuuncellen) artritis, spondylitis en nieuwe botvorming induceert. Deze data leiden tot de nieuwe hypothese dat geprikkelde residente, stromale cellen, met name myofibroblasten (en dus niet cellen van het immuunsysteem), de primaire aandrijvers zijn van de pathogene TNF- en IL-23-/IL-17-assen bij spondylo­ artritis. Met andere woorden, we denken dat stromale veranderingen niet het gevolg, maar de oorzaak zijn van chronische ontsteking bij SpA.

Aanpak In de komende vier jaar gaan we deze hypothese testen door de volgende vier vragen te stellen: • Wat is het moleculair en functioneel profiel van synoviale myofibroblasten en in welke mate dragen ze bij aan vorming van nieuw bot? • Hoe gaan myofibroblasten cruciale ontstekingsmechanismen aanzetten, met focus op TNF en IL-23/IL-17? • Welke immuuncellen gaan hierop reageren en daarbij chronische ontsteking induceren, met focus op immuuncellen van het aangeboren immuunsysteem?9 • Wat zijn de biologische effecten (ontsteking en weefselveranderingen) van therapeutische interventies op verschillende niveaus in dit systeem (anti-TNF, anti-IL-23, anti-IL-17, behandelingen gericht op stroma)?

4

Hierbij gaan we gebruikmaken van immunopathologische technieken op humane weefsels, in-vitromodellen met humane cellen, experimentele diermodellen, en proof-of-concept-studies bij SpApatiënten.

SpA-patiënten al dan niet op anti-IL17 reageren.2 Biologische stratificatie op basis van de specifieke pathogenetische mechanismen die in dit project worden bestudeerd, kan helpen om behandelingen gerichter (efficiënter en veiliger) in te zetten.

Referenties 1. Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet. 2011;377:2127-37. 2. Baeten D, Baraliakos X, Braun J, et al. Antiinterleukin-17A monoclonal antibody secukinumab in treatment of ankylosing spondylitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2013;382:1705-13. 3. Baeten DL, Kuchroo VK. How cytokines fuel inflammation: Interleukin-17 and a tale of two autoimmune diseases. Nat Med. 2013;19:824-5. 4. Sieper J, Appel H, Braun J, Rudwaleit M. Critical appraisal of assessment of structural damage in ankylosing spondylitis: implications for treatment outcomes. Arthritis Rheum. 2008;58:649-56. 5. Duivenvoorde LM van, Dorris ML, Satumtira N, et al. Relationship between inflammation, bone destruction, and osteoproliferation in the HLA-B27/human beta2-microglobulin-transgenic rat model of spondylarthritis. Arthritis Rheum. 2012;64:3210-9. 6. Lories RJ, Derese I, Bari C de, Luyten FP. Evidence of uncoupling of inflammation and joint remodeling in a mouse model of spondylarthritis. Arthritis Rheum. 2007;56:489-97. 7. Yeremenko N, Noordenbos T, Cantaert T, et al. Disease-specific and inflammation-independent stromal alterations in spondyloarthritis synovitis. Arthritis Rheum. 2013;65:174-85. 8. Wanders A, Heijde D van der, Landewe R, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. 2005;52:1756-65. 9. Noordenbos T, Yeremenko N, Gofita I, et al. Interleukin-17-positive mast cells contribute to synovial inflammation in spondylarthritis. Arthritis Rheum. 2012;64:99-109.

Prof. dr. D.L.P. Baeten, reumatoloog, AMC, Amsterdam

SEPTEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

Biosimilars

Thijs Giezen over registratie-eisen, substitutie en extrapolatie van indicaties

Wie is er bang voor biosimilars? Een biosimilar (het woord zegt het al) is soortgelijk, maar niet identiek aan de biological waarvan het is afgeleid. Hoe veilig en effectief zijn ze dan precies en hoeveel bewijs is daar voor? Dr. Thijs Giezen is lid van de Biosimilar Medicinal Products Working Party (BMWP) van de EMA, waarin ook het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. Hij vertelt aan welke voorwaarden biosimilars moeten voldoen en waarom. Wie op de website van de EMA (www.ema. europa.eu) via ‘Human regulatory’, ‘Scientific guidelines’ en ‘Multidisciplinary’ uitkomt op de biosimilars, ziet dat er een indrukwekkend aantal richtlijnen bestaat voor deze producten. Ze zijn in drie catego-

chemische karakterisering van de biological in kwestie; die is van groot belang”, zegt Giezen. “De aminozuurvolgorde van een biosimilar dient gelijk te zijn aan die van het referentieproduct. Als dat al niet lukt, is het zeer de vraag of je wel kunt spreken van

Van eventuele verschillen moeten de mogelijke consequenties goed worden onderzocht

rieën verdeeld: overkoepelende richtlijnen, productspecifieke richtlijnen (waaronder één voor monoklonale antilichamen), en andere richtlijnen die van belang zijn voor biosimilars, bijvoorbeeld over immunogeniciteit. Giezen werkt momenteel mee aan de herziening van de richtlijn over klinische en niet-klinische aspecten. “Welke klinische en niet-klinische studies moet de fabrikant ter registratie van een biosimilar overleggen”, is in de woorden van Giezen de belangrijkste vraag die de laatstgenoemde richtlijn zich stelt. Overigens staat het de producerende firma’s vrij de adviezen uit de richtlijnen niet op te volgen. “Als ze het niet doen”, benadrukt Giezen, “moeten ze wel goede argumenten hebben, anders riskeren ze dat het product niet door de registratie komt.” Biosimilars met een reumatologische indicatie zijn nog niet op de markt, maar dat zal zoals bekend niet lang meer duren. Infliximab heeft de primeur. De biosimilar daarvan is al geregistreerd maar nog niet op de markt verschenen: dat gebeurt heel waarschijnlijk in 2015. “Daarnaast zijn meerdere bedrijven bezig met het ontwikkelen van biosimilars voor onder meer adalimumab en rituximab”, weet Giezen. “Er gebeurt veel binnen dit marktsegment.”

Karakterisering Wat zijn de belangrijkste aanbevelingen die Giezen en de zijnen aan de fabrikanten van biosimilars geven? “We adviseren allereerst om heel goed te kijken naar de fysische en

een biosimilar. Zijn er wat dit betreft duidelijke verschillen, dan wordt het zo goed als onmogelijk een product als biosimilar te registreren – al zijn er altijd uitzonderingen denkbaar.” Het productieproces van een biological is zeer complex, bevat veel verschillende stappen. Dit proces is eigendom van de firma die de biological produceert. De producent van een biosimilar zal er waarschijnlijk niet in slagen precies hetzelfde productieproces te hanteren. Dat is ook niet noodzakelijk, aldus Giezen: als het uiteindelijke molecuul fysisch en chemisch maar voldoende gelijk is aan het referentieproduct. “Als er verschillen zijn, bijvoorbeeld in de glycosylering, moet goed worden onderzocht of en in hoeverre die van invloed zijn op het effect in de klinische praktijk.”

Immunogeniciteit Daarnaast wordt een aantal preklinische en klinische studies gevraagd. “Er moet altijd een studie naar de farmacokinetiek en -dynamiek worden overlegd, om te weten of een biosimilar zich in het menselijk lichaam op dezelfde manier gedraagt als het referentiemiddel”, legt Giezen uit. “Op basis daarvan wordt beslist of het noodzakelijk is fase III-studies te laten uitvoeren; tot op heden is alleen een aantal biosimilars van filgrastim toegelaten op uitsluitend farma­ co­­dynamische studies bij gezonde vrijwilligers. In de nieuwe richtlijn is dan ook ruimte gelaten om geen fase III-studies te

Biologicals veranderen ook Er bestaan vaak (kleine) verschillen tussen biosimilar en referentieproduct; verschillen die binnen zekere grenzen ook worden getolereerd door de registratie-autoriteiten. Giezen herinnert er in dit verband aan dat ook de huidige biologicals en andere referentiemiddelen doorgaans enige verschillen vertonen met de versies die ooit op de markt zijn geïntroduceerd. “De fabrikanten hiervan doen pogingen het productieproces te optimaliseren, bijvoorbeeld om de opbrengst verder te verhogen. Ook daar wordt door regulerende instanties naar gekeken; zo nodig worden bewijzen gevraagd dat een iets gewijzigde productiemethode de eigenschappen van het product niet te veel heeft veranderd. Een voordeel van firma’s van referentieproducten is dan wel weer, dat al veel ervaring is opgedaan met het product.”

Dr. T.J. Giezen, ziekenhuisapotheker-epidemioloog, Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen, Haarlem

doen; dat zou eventueel kunnen bij relatief eenvoudige biologicals die goed te karakteriseren zijn en waarbij geen problemen met de veiligheid worden verwacht.” Giezen benadrukt dat het bij fase III-studies zaak is, het meest gevoelige eindpunt voor effectiviteit te kiezen om de gelijkwaardig­ heid van een biosimilar te bevestigen. “Binnen de reumatologie kan dat bijvoorbeeld de DAS28-score zijn, of de ACR20- of ACR50-respons. In sommige gevallen kan zelfs worden gekozen voor een surrogaateindpunt.” Als een biosimilar van bijvoorbeeld infliximab in voldoende mate overeenstemt met het referentiemiddel, mag worden verwacht dat ook de bijwerkingen vergelijkbaar zijn: bijvoorbeeld een verhoogde kans op infecties als gevolg van de immunosuppressieve werking. Immunogeniciteit is een belangrijk aspect waar het in fase III-studies met biosimilars vaak om draait. Giezen: “Zoals

de immunogeniciteit van biosimilars niet hoger mag zijn dan het referentiemiddel; lager mag wel, indien is aangetoond dat er geen negatief effect is op effectiviteit en veiligheid.”

Switchen Welke plaats zouden biosimilars ten opzichte van hun referentieproducten krijgen, is de vraag aan Giezen. De Neder­landse Vereni­ ging voor Reuma­tologie (NVR) is wat dat betreft een voorloper: die heeft een richtlijn opgesteld over doel­matig gebruik van biologicals. Daarin heeft de NVR als een van de eerste beroepsverenigingen ingezet op gebruik van biosimilars bij nieuwe patiën­ ten. Giezen: “Daar kan ik alleen maar achter staan, want biosimilars zijn in geval van registratie even effectief als hun referentie­ producten, terwijl ze naar verwachting een stuk goedkoper zullen zijn.” Hij realiseert zich hoe beladen het onderwerp switchen

De rituximab van tien jaar geleden en van nu is chemisch ook niet helemaal identiek

al gezegd kunnen er in vergelijking met het referentiemiddel verschillen zijn in bijvoorbeeld glycosylering, wat van invloed kan zijn op de immunogeniciteit; dat dient daarom wel onderzocht te worden. In alle richtlijnen wordt dan ook benadrukt dat

tussen referentiemiddel en biosimilar is, mede omdat nog weinig bekend is over de consequenties. “Het molecuul van een biosimilar vertoont toch kleine verschillen; menigeen vreest mogelijke consequenties. Lees verder op pagina 6 u

5

Biosimilars  Vervolg van pagina 5

In Frankrijk wordt substitutie soms verplicht Over switchen tussen biologicals en biosimilars worden in de EMA-richtlijnen waar Giezen aan werkt, geen uitspraken gedaan. “Preferentiebeleid en verplicht substitueren is een nationale kwestie, waarover wij verder niets te zeggen hebben.” In Frankrijk is wetgeving in voorbereiding die het openbare apothekers mogelijk maakt, onder bepaalde voorwaarden biologicals te substitueren door biosimilars.1 Een voorwaarde is wel dat het een nieuwe behandeling betreft; bij een al bestaande behandeling met een biological mag niet halverwege worden overgegaan op een biosimilar. Ook kan de voorschrijvend arts substitutie voorkomen door ‘niet-substitueerbaar’ op het recept te vermelden. Verder geldt de maatregel niet voor ziekenhuizen, waar in Frankrijk 40% van de recepten voor biologicals wordt uitgeschreven.

Maar nogmaals: de rituximab die tien jaar geleden op de markt kwam, is fysisch-chemisch ook niet meer helemaal identiek aan de rituximab van nu. Firma’s zijn namelijk ook continu bezig om hun productieproces te optimaliseren.” Er zijn studies nodig om te kijken wat er gebeurt in geval van substitutie van een referentieproduct door een biosimilar. Dergelijke studies zijn er nog niet, terwijl er – binnen andere specialismen dan de reumatologie – al wel wordt gesubstitueerd. Giezen: “De Food and Drug Administration (FDA) vraagt bij de registratie van een biosimilar weliswaar om een dergelijke substitutiestudie, maar die hebben dermate kleine patiëntenaantallen, dat je er weinig uit kunt afleiden.”

vaak een klinische studie uitgevoerd bij één van die indicaties. Als in deze studie wordt aangetoond dat het even veilig en effectief is als het referentiemiddel, dan bestaat de mogelijkheid – weliswaar onder allerlei voorwaarden – om deze resultaten te extrapoleren naar de overige indicaties, dus zonder dat daarnaar specifiek klinisch onderzoek is gedaan. We nemen dan aan, mede op basis van overlegde studies naar onder meer de fysisch-chemische karakterisering, dat de andere indicaties zich veilig laten extrapoleren. Een belangrijke voorwaarde is uiteraard dat van de biological is aangetoond dat aan de werking bij alle vijf indicaties eenzelfde mechanisme ten grondslag ligt.”

Referentie Indicaties extrapoleren Lees het artikel over substitutie in Frankrijk

Behalve over switchen krijgt de EMA ook veel vragen over extrapolatie van indicaties. Giezen: “Stel, het referentiemiddel heeft vijf indicaties; met een biosimilar wordt dan

1.

Taylor L. France moving ahead with biosimilar substitution. PharmaTimes, 13 april 2014.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Tarief in DBC-bekostiging nodig voor versnelde toepassing biosimilars Biosimilars hebben in Nederland een veel bescheidener marktaandeel dan in andere Europese landen. Om hierin verandering te brengen is een andere bekostigingsstructuur nodig, stelt Ruud Simons van het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (Nictiz). “Bovendien moeten de ziekenhuizen beloond worden voor de toepassing van biosimilars.” Ook vindt hij dat de regelgeving rond biosimilars innovatie belemmert. Vanuit zorgverzekeraar Achmea is de Initiatiefgroep Biosimilars Nederland opgezet. Doel van deze initiatiefgroep is afspraken maken over een gepaste inzet van biosimilars, en om dit te bereiken, bestaat samenwerking met apothekers, medisch specialisten en wetenschappers. Samen willen zij komen tot een verantwoord biosimilarklimaat in Nederland. Wat dat precies is? “Dat is een klimaat waarin biosimilars een verantwoord marktaandeel krijgen in het zorgstelsel, waarbij in de zorg keuzes worden gemaakt op basis van kennis van de producten”, zegt Ruud Simons.

Nieuwe bekostigingsstructuur Als senior inkoper farmacie bij Achmea was Simons onder andere verantwoordelijk voor de inkoop van dure geneesmiddelen en de opzet van een nieuwe bekostigingsstructuur voor deze middelen. Afgelopen mei maakte hij de overstap naar Nictiz, waar hij werkt als senior programmamanager. In deze functie houdt hij zich onder andere bezig met de opzet van een programma dat patiënten een actueel medicatieoverzicht

van patiënten met specifieke indicaties onderling uitwisselbaar worden. “De ontwikkeling hiervan speelt een rol in het komen tot die nieuwe bekostigingsstructuur, waardoor beter op behandeluitkomsten kan worden gestuurd”, zegt hij. Dat die nieuwe structuur nodig is, vindt hij evident. Want hoewel voor dure geneesmiddelen wel duidelijke financiële afspraken bestaan tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen, komen ze niet altijd terecht bij de patiënten die ze nodig hebben. “Ook wordt de kwaliteit van behandeling in deze afspraken lang niet altijd meegenomen. Biosimilars worden bovendien in Nederland nog veel minder toegepast dan in andere Europese landen.”

Onderbehandeling Volgens Simons is sprake van onderbehandeling bij dure geneesmiddelen. Dit is aangetoond als het gaat om de behandeling van niercelcarcinoom. Geldt ditzelfde ook bij reumatische aandoeningen? “Daarop valt nog geen eenduidig antwoord te geven”, zegt hij. “Achmea werkte wel aan benchmarking, maar die was nog niet zover

Nederland loopt op Europees niveau achter met de toepassing van biosimilars

geeft. Ook moet het hun de mogelijkheid bieden het medicatiedossier te actualiseren en ervaringen met farmacotherapie te delen met zorgverleners. Ook werkt Simons nog samen met Achmea om te komen tot een uniform kwaliteitsregistratiesysteem, op basis waarvan data

6

ontwikkeld dat daarmee onderbehandeling in beeld kan worden gebracht. Wel weten we op basis van een studie die in de St Maartenskliniek is gedaan, dat bij reuma soms sprake is van overbehandeling. De Achmea-benchmark liet dit ook voorzichtig zien. De kosten voor reumabehandeling

R.H.A.M. Simons, apotheker, Senior Projectleider, Nictiz, Den Haag

met dure geneesmiddelen kunnen dus misschien omlaag. Er zijn al voorbeelden van andere instellingen die tot dosisverlaging zijn overgegaan, en waar de patiënten het even goed blijven doen.” Toch bestaat er volgens Simons primair een samenhang tussen dure geneesmiddelen en onderbehandeling. “Het is een onderwerp dat ik wel eens aanroer tijdens presentaties; ik weet dat het inmiddels ook de aandacht heeft van het ministerie van VWS”, zegt hij. “Het probleem heeft te maken met de manier waarop de budgetten voor dure geneesmiddelen bij de ziekenhuizen terechtkomen. Van Achmea weet ik dat het

in de budgettoekenning aan de ziekenhuizen rekening houdt met de jaarlijkse kostenstijging van dure geneesmiddelen. Maar dat geld komt niet altijd terecht bij de patiënten voor wie het is bedoeld. Het stokt ergens tussen de toekenning aan het ziekenhuis en de doorsluizing naar de medisch specialisten. Dan ontstaat onderbehandeling. Als een zorgverzekeraar dit constateert, moet die daarin zijn verantwoordelijkheid nemen.” De afspraak was dat ten aanzien van dure geneesmiddelen per 1 januari 2015 sprake zou zijn van een uniforme registratie, weet Simons. “Die datum wordt niet gehaald.

SEPTEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

Biosimilars

Toch is het wel degelijk mogelijk om tot die uniforme registratie te komen (zie ook de kadertekst). Een project dat op dit moment loopt van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nictiz en Dutch Hospital Data (DHD) toont dit aan.”

Tarief binnen DBC Kan het ruimer inzetten van biosimilars verbetering in de situatie brengen? Op zich wel, denkt Simons, maar momenteel loopt Nederland op Europees niveau achter met de toepassing van biosimilars. “Deze achter­stand is lang te wijten geweest aan twijfel over de kwaliteit van biosimilars”, zegt hij. “Het is in belangrijke mate aan hoogleraar farmacie Huub Schellekens te danken dat die twijfel inmiddels verdwenen is. Het probleem ligt elders. Als een biological honderd euro kost en een bio­similar zestig, wordt voor het ziekenhuis bij toepassing van de biosimilar een besparing van veertig euro ingeboekt. Dat is niet reëel, want het ziekenhuis moet wel kosten maken voor zorgpaden, onderzoek naar de toepassing van de biosimilar, de logistiek om die ter hand te stellen en instructie voor toediening ervan aan de patiënt.” Hier moet een oplossing voor worden gevonden, betoogt Simons, en hij heeft zelf een suggestie. Voor de zorgafhandelingskosten en de logistieke kosten van het gebruik van geneesmiddelen binnen de ziekenhuizen, waaronder dus biosimilars, moet een tarief in de DBC-bekostiging worden opgenomen, stelt hij. “Dan wordt helder wat precies de kosten voor het geneesmiddel zelf zijn en wordt de besparing bij toepassing van de biosimilar dus ook inzichtelijk. Met de ontwikkeling van een model hiervoor is een begin gemaakt. Toen ik nog bij Achmea werkte, is al overleg gestart met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) over hoe dit in het vat moest worden gegoten.”

Biosimilars en add-ons Simons stelt dat een biosimilar op de add-onlijst zou moeten staan als ook een ander, soortgelijk middel binnen een bepaald indicatiegebied op die lijst staat. “Anders is er geen level playing field”, zegt hij. “Staat het er wel op, dan kun je als zorgverzekeraar zeggen: Ik betaal het gemiddelde tarief van de middelen die voor dat indicatiegebied op de lijst staan. Dit zou

Een uniform bekostigingssysteem voor alle geneesmiddelen Simons verwacht dat uiteindelijk een uniform geneesmiddeltariefsysteem zal gaan gelden voor de eerste en tweede lijn. Dit systeem behelst dan een eenduidige registratie, declaratie en bekostiging van alle geneesmiddelen in Nederland. Dat bevordert de transparantie op het geneesmiddeldossier. “De overheveling van dure geneesmiddelen naar het ziekenhuisbudget heeft aanvankelijk voor ongewenste effecten gezorgd. Ziekenhuisapotheken waren in het begin niet goed ingericht voor de logistiek rond de overgehevelde middelen: ze konden ze niet goed bij de patiënt krijgen. Doordat de overdracht van het medicatiedossier in de keten niet goed functioneerde, was ook de kwaliteit van de medicatiebewaking onvoldoende. Dat wordt nu snel gecorrigeerd.” Nu is alleen van add-ons het gebruik en de toepassing voor de zorgverzekeraar transparant. Bij een uniform bekostigingssysteem wordt die transparantie voor alle middelen bereikt. Besparingen die door patentexpiraties extramuraal worden gerealiseerd, moeten worden terugvertaald naar investeringen intramuraal; een uniform bekostigingssysteem voor geneesmiddelen maakt dat veel eerder mogelijk, vindt Simons. “Dat resulteert dan in een extra budget bovenop het hoofdlijnenakkoord voor de ziekenhuisfinanciering. Een nieuw bekostigingssysteem voor add-ons kan dit proces faciliteren. We zien nu een tendens dat nieuwe geneesmiddelen voor kleine indicaties worden geïntroduceerd, maar mogelijk een bredere toepassing kunnen krijgen, namelijk off-label. De ziekenhuizen, de zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie moeten samen afspraken maken over off-label toepassingen van add-ons. Een ingang hiertoe kan zijn het geneesmiddel mede te beoordelen op werkingsmechanisme. Dan kan het marktaandeel sneller stijgen en de prijs dus dalen. Natuurlijk vergt dit wel informed consent van de patiënt – en wie weet ook aanpassing van de regelgeving.”

bijvoorbeeld een goede oplossing zijn voor de toepassing van groeihormonen. Dertig procent van de kinderen heeft prikangst. Er is ook een biological op de markt die prikvrij is, naast andere biologicals en biosimilars. Maar in de discussie over toepassing hiervan wordt te veel gekeken naar alleen de prijs van de grondstof. Op toepassingsvriendelijkheid of therapietrouw wordt niet gelet. Ook dat is onderbehandeling en ook dat belemmert innovatie.” De toekenning van budget moet dan volgens Simons uit een mix van de producten worden samengesteld: 30% voor de naaldvrije toepassing, 70% voor de overige toepassingen. Biosimilars kunnen ook breder worden toegepast. Er is geen reden om ze alléén aan nieuwe patiënten te geven, vindt Simons. “Onderzoek toont aan dat overzetting op biosimilars niet leidt tot extra antistof­ ontwikkeling. Het standpunt van het CBG dat omzetting naar biosimilars in principe moet worden vermeden bij een goede klinische respons op een behandeling met biologicals, lijkt me dan ook niet houdbaar.”

Geen me-too Anderzijds merkt Simons op dat nieuwe biologicals, ook binnen de reumatologie, mogelijk ten onrechte met biosimilars moeten gaan concurreren. “Er zijn nieuwe biologicals in ontwikkeling die anders op de cel inwerken dan de huidige TNFalfaremmers, maar toch onder dezelfde indicatiegroep worden geschaard. Dit betekent dat ze ook met goedkope biosimilars moeten concurreren. Dat is natuurlijk onterecht, ze verdienen het in een andere groep te worden ondergebracht. Het zijn geen me-too-geneesmiddelen. Dit ontmoedigt fabrikanten dergelijke nieuwe middelen te maken en remt dus innovatie.” Simons besluit: “Het is onze gezamenlijke verantwoordelijkheid om de toegang tot goede medisch-specialistische farmaceutische zorg voor iedereen te waarborgen.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Subsidie voor onderzoek naar antistoffen bij RA Met een Klinisch Fellowship van ZonMW kan reumatoloog dr. Ulrich Scherer (LUMC) onderzoek gaan doen naar de rol van bepaalde antilichamen bij het ontstaan van RA. Uit eerder onderzoek van onder andere het LUMC is bekend dat zogenoemde anti-citrullinated-proteïne-antistoffen, ofwel ACPA’s, verband houden met de ernst en het ontstaan van RA. RA-patiënten met ACPA’s in het bloed hebben een ernstigere vorm van de ziekte, met meer gewrichtsschade. Mensen zonder RA bij wie ACPA’s in het bloed worden aangetroffen, hebben een hogere kans om de ziekte in de toekomst te ontwikkelen. Suikerstructuren Het is nog niet bekend waarom sommige mensen ACPA’s aanmaken en ook niet welke functie deze antistoffen precies hebben. “Maar we vermoeden wel dat de ACPA’s actief bijdragen aan het ontstaan en het verergeren van RA”, zegt Scherer. “Met celproeven in het laboratorium hebben we

namelijk aangetoond dat ACPA’s tot ontstekingen leiden.” Opvallend is dat roken, sowieso al een risicofactor voor reuma, juist in combinatie met ACPA’s in het bloed de kans op reuma nog veel sterker vergroot: tot wel meer dan 20 keer. Scherer gaat zijn onderzoek richten op suiker­ structuren die op ACPA’s zitten.

“ACPA’s hebben suikerstructuren die andere antilichamen niet hebben. Ook dragen ACPA’s de suikers op een andere positie dan de meeste antilichamen”, licht hij toe. “Ik wil met de ZonMW-subsidie uitzoeken waarom die suikers bij ACPA’s op die aparte plek zitten, en wat dat betekent in relatie tot het ontstaan van RA. Als we dat beter begrijpen, kunnen we wellicht behandelingen ontwikkelen die daarop ingrijpen. Daarmee hopen we dan RA te kunnen voorkomen”, besluit Scherer. Bron: LUMC, 5 augustus 2014

Korte berichten De toekomst van pijnrevalidatie Op 24 september 2014 promoveert Aleid de Rooij (Reade) op haar onderzoek naar het effect van multidisciplinaire behandeling bij chronisch wijdverspreide pijn. Voorafgaand aan de promotie organiseert Reade het minisymposium: de toekomst van pijnrevalidatie. Tijdens dit minisymposium wordt de toekomst van pijnrevalidatie belicht vanuit het perspectief van de revalidatie- en huisartsgeneeskunde en de psychologie. Dit symposium is bedoeld voor revalidatieartsen, huisartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, maatschappelijk werkers en psychologen. Er is voor alle beroepsgroepen accreditatie aangevraagd. Het programma start om 9.30 uur in het auditorium op de locatie Dr. Jan van Breemenstraat. Reade, 18 augustus 2014

Lagerhuisdebat: Toelating nieuwe geneesmiddelen Geneesmiddelfabrikanten willen dat een zo groot mogelijke groep patiënten zo snel mogelijk kan profiteren van nieuwe behandelmethoden. Artsen en opstellers van richtlijnen zijn echter vaak wat terughoudender en wachten op meer bewijs. Die tegenstelling vormt het uitgangspunt voor een nieuw Lagerhuisdebat met als thema: ‘Snelle toegang of bewezen effectief en veilig?’ Het debat vindt plaats op dinsdag­ middag 28 oktober in Utrecht en wordt georganiseerd door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en Nefarma. Peter de Braal (Achmea), Guus van der Vat (MSD), Anemone Bögels (Leven met kanker-beweging, voorheen NFK) en een vertegenwoordiger van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) leiden een aantal stellingen in, waarna de deelnemers met elkaar in discussie gaan. Bert Leufkens van het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) geeft een introductie op het onderwerp. Het Lagerhuisdebat is een vervolg op eerdere debatten die het IVM en Nefarma in 2013 en voorjaar 2014 organiseerden. Doel van de debatten is de dialoog over belangrijke thema’s aan te gaan, tegenstellingen te overbruggen en samenwerking tussen de verschillende stakeholders te bevorderen. Geïnteresseerden kunnen zich aanmelden via receptie@ medicijngebruik.nl. Nefarma, 6 augustus 2014

Reuma Walk Op zaterdag 13 september wordt de eerste Reuma Walk gehouden in Den Dolder. Deelname kost vijf euro. Daarnaast is het mogelijk uw prestatie te laten sponsoren of een extra bijdrage te geven. De opbrengst van de Reuma Walk gaat naar het Reumafonds. Er zijn drie mooie routes te wandelen, van 5, 10 of 15 kilometer en de organisatie belooft onderweg een goed verzorgde rustpost. Reumafonds, 14 augustus 2014

7

Zorgverbetering bij reumatische aandoeningen

Verbeteren van zorg bij reumatische aandoeningen Het proefschrift van Yvonne Van Eijk-Hustings beschrijft voorbeelden van zorg­ verbetering voor patiënten met fibromyalgie en met chronische inflammatoire aandoeningen. Het onderzoek naar multidisciplinaire behandeling met nazorg bij fibromyalgie was niet (kosten)effectief en lijkt het belang van meer maatwerk te onderstrepen. Het draagvlak voor de rol van de reuma­verpleegkundige bij de behandeling van inflammatoire aandoeningen bleek groot. Chronische zorg, zoals bij reumatische aandoeningen, wordt gekenmerkt door langdurige, steeds terugkerende contacten tussen zorgverleners en patiënten, betrokkenheid van meerdere zorgverleners en de noodzaak voor zelfmanagement van patiënten. Uit de literatuur bleek dat zowel de zorg voor mensen met fibromyalgie (FM) als voor

mensen met chronische inflammatoire aandoeningen (CIA) kan worden verbeterd.1,2 FM-patiënten rapporteren dat de weinige behandelopties divers zijn en de onderlinge afstemming tussen zorgverleners te wensen overlaat. Patiënten met CIA melden dat de toegang tot zorg, zoals beschreven staat in richtlijnen, niet voldoende is gegarandeerd.

Over de promotie Yvonne J.L. van Eijk-Hustings promoveerde op 13 maart 2014 aan de Universiteit Maastricht op haar proefschrift ‘Improving care for patients with rheumatic diseases’. Promotoren waren prof. dr. R.B.M. Landewé en prof. dr. A.E.R.C. Boonen. Copromotoren waren dr. M.E.A.L. Kroese en dr. A.M. van Tubergen.

Het proefschrift beschrijft verschillende onderzoeken naar activiteiten voor zorgverbetering gericht op FM en CIA.

Fibromyalgie In een gerandomiseerde studie met Zelen’s design werden in een groep recent gediag­ nostiseerde FM-patiënten (n = 203) de resultaten van een intensieve multidisciplinaire dagbehandeling met nazorg (MD) (n = 108) vergeleken met aerobic excercise (AE) (n = 47) en gebruikelijke zorg (n = 48). Uitkomstmaten waren kwaliteit van leven, gebruik van gezondheidszorg, ziekteverzuim, en verloop van kosten. In de drie groepen vonden we een daling in gezondheidszorgconsumptie en ziekte­ verzuim, en een verbeterde kwaliteit van leven. De gemiddelde kosten voor de gezondheids­ zorg daalden na het stellen van de diagnose, maar stegen weer in de loop van de tijd, terwijl de kosten voor de interventies substantieel waren: MD 864 tot 1392 euro, AE 121 euro per patiënt. Het hebben van werk én participatie in een interventie voorspelden ‘door de patiënt ervaren verbetering van gezondheid’ op het eindpunt van de studie. De interesse om deel te nemen aan de interventies was gering, net als de verschillen tussen de groepen. We concludeerden dat we geen uitspraak kunnen doen over de effectiviteit van MD en dat dure interventies daarom niet voor iedereen zijn te rechtvaardigen. Streven naar werkbehoud en het actief aanbieden van een interventie lijken van belang, vooral voor mensen met ernstige klachten.

Chronisch inflammatoire aandoeningen Om de rol van de reumaverpleegkundige in de behandeling van CIA te optimaliseren en te standaardiseren, werden door een multidisciplinair en multinationaal panel met experts tien evidence-based European League Against Rheumatism (EULAR) -aanbevelingen ontwikkeld voor de rol van de verpleegkundige bij educatie, patiënt­tevredenheid, toegankelijkheid van de zorg, ziektecontrole, psychosociale zorg, ondersteuning van zelfmanagement en doelmatigheid. Drie aanbevelingen richten

zich op beschikbaarheid van richtlijnen en protocollen, scholing en rolontwikkeling. De mate van instemming met, en de toepassing van, deze aanbevelingen werd geëvalueerd onder 967 verpleegkundigen, 548 reumatologen en 2034 patiënten uit 22 Europese landen en de Verenigde Staten. De mate van instemming was hoog (mediaan 8 tot 10), maar de mate van toepassing was veel lager (mediaan 0 tot 8). De meest voorkomende redenen voor geen (volledige) instemming waren: te veel andere verantwoordelijkheden (verpleegkundigen), twijfels over de kennis van verpleegkundigen (reumatologen), en angst om het contact met de reumatoloog te verliezen (patiënten). De meest gerapporteerde barrière voor toepassing van de aanbevolen zorg was tijdgebrek.

Discussie en conclusie De resultaten van onze onderzoeken kunnen bijdragen aan zorgverbetering voor mensen met (reumatische) aandoeningen. Nieuwe zorgmodellen voor reumapatiënten kunnen bijdragen aan duurzame, integrale zorg. Ten aanzien van FM is verder onderzoek naar zorg op maat noodzakelijk. Het definiëren van goede en bruikbare criteria voor verwijzing vormt een grote uitdaging voor de praktijk en voor verder onderzoek. Het grote draagvlak voor de rol van de reumaverpleegkundige in de behandeling van inflammatoire aandoeningen rechtvaardigt investeringen in goede verpleegkundige zorg. Nationaal en internationaal onderzoek is noodzakelijk om de specifieke bijdrage van de verpleegkundige beter zichtbaar te maken. Een set van uitkomsten van verpleegkundige interventies dient hiertoe te worden gedefinieerd. Mw. dr. Y.J.L. van Eijk-Hustings, verpleegkundig specialist Reumatologie en onderzoeker, afdeling Reumatologie, MUMC+, Maastricht

Referenties 1. Choy E, Perrot S, Leon T, et al. A patient survey of the impact of fibromyalgia and the journey to diagnosis. BMC Health Serv Res. 2010;10:102. 2. Lacaille D, Anis AH, Guh DP, Esdaille JM. Gaps in care for rheumatoid arthritis: a population study. Arthritis Rheum. 2005;53:241-8.

Mw. dr. Y.J.L. van Eijk-Hustings

Moeten klinisch, functioneel én structureel effect behandeldoel zijn bij RA?

Incrementeel voordeel bij behalen ‘comprehensive disease control’ Het ultieme behandeldoel bij RA is het bereiken van klinisch, functioneel én structureel effect, maar in de klinische praktijk geldt remissie als het grote doel van behandeling. Toch is zelfs bij remissie lang niet altijd sprake van radiografische remming van de ziekteactiviteit. Een analyse van gepoolde data van drie RCT’s laat zien dat klinische, functionele en structurele effectiviteit samen een incrementeel voordeel opleveren.1

waarvan de therapie wordt aangepast, maar het ultieme doel van elke behandeling zou moeten zijn: remming van structurele schade en normalisering van de functie, in aanvulling op het controleren van de symptomen.

Remissie alleen garandeert het bereiken van functionele en structurele doelstellingen niet. Zelfs als RA-patiënten aan de stringente criteria voor remissie van de ACR-EULAR uit 2011 voldoen (hetgeen lang

CDC en patiëntuitkomsten

8

niet altijd lukt, zeker niet bij patiënten die al langere tijd RA hebben), dan nog bereikt bijna een kwart van hen niet de gewenste radiografische remming van de ziekteactiviteit.2 Remissie kan een doel zijn op basis

In de EULAR-richtlijnen uit 2013 vormen klinische, functionele en structurele effectiviteit ook de basis voor vergelijkingen tussen behandelingen. De impact

hiervan op de patiëntuitkomsten is echter nog nooit goed bepaald. Daar hebben de auteurs van de hier besproken analyse een begin mee willen maken. Het zijn bepaald niet de minsten: onder anderen prof. Arthur Cavanaugh en eerste auteur prof. Paul Emery. Ze stelden zich tot doel de impact te kwantificeren van het gelijktijdig bereiken van klinische, functionele en structurele effectiviteit (hierna ‘comprehensive disease control’ ofwel CDC genoemd) op werkgerelateerde uit-

SEPTEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

Comprehensive disease control

komsten, HRQoL, pijn en vermoeidheid. Daartoe poolden ze de uitkomsten van drie RCT’s met adalimumab ter behandeling van RA in zowel een vroeg als laat ziektestadium. Deze studies waren: DE019, waaraan patiënten deelnamen die al minstens drie jaar matige tot ernstige RA hadden, ondanks behandeling met MTX 3 ; PREMIER, met als deelnemers MTX-naïeve patiënten met vroege RA4 ; en OPTIMA, eveneens met patiënten met vroege RA, die echter al wel MTX hadden gebruikt.5 CDC werd gedefinieerd als DAS28-CRP < 2,6, Health Assessment Questionnaire (HAQ) < 0,5 en verandering in de aangepaste Total Sharp Score (mTSS) ≤ 0,5. Bij patiënten­ groepen die wel of niet CDC hadden

bereikt, werden na 26 en 52 weken veranderingen vergeleken in werkgerelateerde uitkomsten, SF-36 fysieke en mentale scores (respectievelijk PCS en MCS), een VAS-pijn, en FACIT-F.

In vergelijking met patiënten die alleen DAS28-remissie bereikten, was het bereiken van CDC geassocieerd met statistisch significante en klinisch relevante verschillen in SF-36 PCS van 7,0 (4,0-10,0) na 26 weken

Vergeleken met het alleen bereiken van een normale fysieke functie, was CDC geassocieerd met statistisch significante verschillen in SF-36 PCS na 26 en 52 weken: resp. 4,0 (2,0-6,0) en 2,9 (0,6-5,2). De verlaging

Resultaten In totaal bereikten 200 deelnemers na 26 weken CDC, 1267 deelnemers deden dat niet. Bij degenen met CDC was er sprake van significant grotere verbeteringen in de VAS-pijn (46,9 versus 26,9; p < 0,0001), FACIT-F (13,3 versus 7,5; p < 0,0001), SF-36 PCS (19,7 versus 8,9; p < 0,0001) en SF-36 MCS (8,1 versus 5,0; p = 0,0004). Er was eenzelfde beeld na 52 weken, alsook bij elk van de drie cohorten afzonderlijk.

Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of de voordelen van CDC op de lange duur aanhouden

en 6,9 (3,5-10,4) na 52 weken. Daarnaast was het geassocieerd met een 9,0 (1,6-16,3) punt lagere score op de VAS-pijn in vergelijking met remissie.

Advertorial

van de VAS-pijn was ook significant: na 26 weken 7,6 (3,1-12,1), na 52 weken 5,5 (0,5-10,6). Tot slot was ook in vergelijking met alleen het uitblijven van radiografische progressie CDC geassocieerd met statistisch significante en klinisch relevante verbeteringen, na 26 en 52 weken, in de SF-36 PCS, MCS, FACIT-F en VAS-pijn.

Conclusies

EULAR aanbevelingen voor de behandeling van Reumatoïde Artritis (RA):

ORENCIA® (abatacept) als 1e lijns biological In de nieuwe EULAR 2013 aanbevelingen voor de behandeling van RA wordt Orencia® nu aanbevolen als 1e lijns biological voor patiënten die onvoldoende reageren op conventionele synthetische disease-modifying antirheumatic drugs (csDMARDs)1. Orencia® wordt in combinatie met methotrexaat gebruikt bij de behandeling van volwassen patiënten met matig ernstige tot ernstige reumatoïde artritis en is in zowel intraveneuze als subcutane toedieningsvorm beschikbaar2. De EULAR 2013 aanbevelingen benadrukken het belang van het gebruik van biologicals in combinatie met methotrexaat1. EULAR onderschrijft eveneens het gebruik van ORENCIA® als een 2e lijns biological voor patiënten met onvoldoende response op een 1e lijns tumor necrosis factor (TNF) α-remmer1.

Referenties 1. Emery P, Kavanaugh A, Bao Y, et al. Comprehensive disease control (CDC): what does achieving CDC mean for patients with rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis. doi:10.1136/annrheumdis-2014-205302

De nieuwe aanbevelingen komen na publicatie van de 2-jaars resultaten van de AMPLE studie3 (abatacept SC + MTX vs adalimumab + MTX bij patiënten die niet eerder met een biological behandeld zijn). Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat Orencia® subcutaan vergelijkbare effectiviteit laat zien als adalimumab subcutaan3.

2. Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-13. 3. Keystone EC, Kavanaugh AF, Sharp JT, et al. Radiographic, clinical, and functional outcomes of treatment with adalimumab (a human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody) in patients with active rheumatoid arthritis receiving concomitant methotrexate therapy: a randomized, placebo-controlled, 52-week trial. Arthritis Rheum. 2004;50:1400-11.

Deze EULAR aanbevelingen proberen reumatologen, patiënten, nationale reumaverenigingen en andere partijen te informeren over de behandeling van RA met sDMARDs, glucocorticoïden en bDMARDs. Ze zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, visies van experts en proberen de behandelresultaten voor patiënten met RA te verbeteren.

4. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, et al. The PREMIER study: a multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum. 2006;54:26-37.

ORENCIA® is de 1e biological die zowel in intraveneuze als subcutane toedieningsvorm beschikbaar is in de EU2.

Verkorte productinformatie ORENCIA® 125 mg oplossing voor injectie (S.C.) en ORENCIA® 250 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie (I.V.). Samenstelling: ORENCIA® 125 mg: Elke voorgevulde spuit bevat 125 mg abatacept in één ml. ORENCIA® 250 mg: Elke injectieflacon bevat 250 mg abatacept. Elke ml bevat na bereiding van het concentraat 25 mg abatacept. Indicaties: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: ORENCIA in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op eerdere therapie met één of meer Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD’s) inclusief methotrexaat (MTX) of een tumornecrosefactor (TNF)-alfa-remmer. Een reductie in de progressie van gewrichtsschade en verbetering van fysieke functies zijn aangetoond tijdens gecombineerd gebruik van abatacept en methotrexaat. ORENCIA® 250 mg: ORENCIA in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve polyarticulaire juveniele idiopatische artritis (JIA) bij jonge patiënten van 6 jaar en ouder met een ontoereikende respons op andere DMARD’s inclusief ten minste één TNF-remmer. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Ernstige en onbeheersbare infecties zoals sepsis en opportunistische infecties. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: • Abatacept wordt afgeraden voor gebruik in combinatie met TNF-remmers. Bij het overzetten van TNF-remmers naar ORENCIA dienen patiënten te worden gecontroleerd op tekenen van infectie. • Speciale voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen bij patiënten die een allergische voorgeschiedenis hebben op abatacept of één van de hulpstoffen. Indien ernstige allergische of anafylactische reactie optreedt dient het gebruik van ORENCIA onmiddellijk en permanent te worden gestaakt en dient een passende behandeling te worden ingesteld. • Gelijktijdig gebruik van ORENCIA en biologische immunosuppressieve of immunomodulerende middelen kan het effect van ORENCIA op het immuunsysteem versterken. Er is onvoldoende bewijs om de veiligheid en werkzaamheid van ORENCIA in combinatie met anakinra of rituximab te beoordelen. • Behandeling met ORENCIA dient niet te worden gestart bij patiënten met actieve infecties voordat deze onder controle zijn. Artsen dienen voorzichtigheid te betrachten bij het gebruik van ORENCIA bij patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende infecties of onderliggende aandoeningen die hen vatbaar kunnen maken voor infecties. • Patiënten dienen te worden gecontroleerd op latente tuberculose en virale hepatitis voorafgaand aan een behandeling met ORENCIA. • Als er tijdens het gebruik van ORENCIA neurologische symptomen optreden die duiden op progressieve multifocale leukencefalopathie, dient de behandeling met ORENCIA onmiddellijk te worden gestaakt en dienen de daarvoor bestemde diagnostische maatregelen te worden genomen. • Regelmatige controle van de huid is aangeraden voor alle patiënten, in het bijzonder voor diegenen met risicofactoren voor huidkanker, omdat er meldingen geweest zijn van niet-melanome huidkankers bij patiënten die ORENCIA kregen. • Patiënten die behandeld worden met ORENCIA kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, maar geen levende vaccins. Levende vaccins dienen niet gelijktijdig te worden gegeven met ORENCIA of binnen 3 maanden na staken van de therapie.

De auteurs concluderen dat het bereiken van alle CDC-componenten tegelijk de patiënt belangwekkende voordelen oplevert; op het moment dat CDC bereikt wordt en een half jaar daarna. Dit resultaat kan verder worden onderbouwd met een nog uit te voeren prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde trial waarin CDC als secundair eindpunt fungeert. Toekomstig onderzoek moet ook antwoord geven op de vraag, of de voordelen van het bereiken van CDC op de langere termijn behouden blijven.

Abatacept zou de werkzaamheid van de immuunrespons kunnen verminderen, maar het vermogen om een klinisch significante of positieve immuunreactie te ontwikkelen werd niet significant afgeremd. • Bij de behandeling met ORENCIA 250 mg (I.V.) dienen patiënten, waarbij de bloedglucosewaarde bepaald dient te worden, geadviseerd te worden bepalingsmethodes te kiezen die niet reageren met maltose. • Vruchtbare vrouwen dienen passende anticonceptie maatregelen te nemen en vrouwen dienen geen borstvoeding te geven gedurende de behandeling met ORENCIA tot en met 14 weken na toediening van de laatste dosering abatacept. Bijwerkingen: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: De volgende bijwerkingen zijn vaak of zeer vaak gemeld in placebogecontroleerde onderzoeken: Bovenste luchtweginfectie, infectie van de onderste luchtwegen, urineweginfectie, herpes infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en herpes zoster), rhinitis, pneumonie, influenza, leukopenie, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesieën, conjunctivitis, hypertensie, blozen, verhoogde bloeddruk, hoest, buikpijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, mondulceratie, afteuze stomatitis, braken, leverfunctietest abnormaal (waaronder verhoogde transaminases), uitslag (inclusief dermatitis), alopecia, pruritus, pijn in de extremiteiten, vermoeidheid, asthenie. ORENCIA® 125 mg: reacties op de injectieplaats. ORENCIA® 125 mg en 250 mg: Ernstige infecties gemeld bij patiënten die behandeld werden met abatacept zijn de volgende: pneumonie, cellulitis, lokale infectie, urineweginfectie, bronchitis, diverticulitis, acute pyelonefritis, sepsis, abces, bacteriële artritis, bacteriëmie, bronchopneumonie, bronchopulmonaire aspergillose, infectieuze bursitis, cellulitis door stafylokokken, empyeem, gastro-intestinale infectie, hepatitis E, geïnfecteerd huidulcer, peridiverticulair abces, bacteriële pneumonie, haemophiluspneumonie, influenzapneumonie, sinusitis, streptokokkensepsis, tuberculose, urosepsis. ORENCIA® 250 mg: Bijwerkingen bij JIA zijn vergelijkbaar in type en frequentie met deze bij volwassenen, met uitzondering van volgende vaak voorkomende bijwerkingen: infectie van de bovenste luchtwegen (waaronder sinusitis, nasofaryngitis en rhinitis), otitis (media en externa), hematurie, pyrexie. Dosering: ORENCIA® 125 mg: De behandeling kan zowel met als zonder een intraveneuze oplaaddosis met ORENCIA 250 mg I.V. worden gestart. Orencia S.C.. dient wekelijks in een dosis van 125 mg te worden toegediend door middel van subcutane injectie, onafhankelijk van het gewicht. Als een enkelvoudige intraveneuze infusie wordt gegeven om de behandeling te starten (i.v. oplaaddosis voorafgaand aan s.c. toediening), dient de eerste subcutane injectie van 125 mg abatacept te worden toegediend binnen een dag na de i.v. infusie, gevolgd door de wekelijkse 125 mg abatacept s.c. injecties ORENCIA® 250 mg: ORENCIA wordt toegediend als i.v. infusie gedurende 30 minuten. Na de initiële dosering dient ORENCIA wederom toegediend te worden na 2 en 4 weken en daarna elke 4 weken. Afleverstatus: UR Voor volledige productinformatie, zie de laatst goedgekeurde samenvattingen van de productkenmerken op de website van de EMA http://www.ema.europa.eu. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, (SmPC april 2014)

5. Kavanaugh A, Fleischmann RM, Emery P, et al. Clinical, functional and radiographic consequences of achieving stable low disease activity and remission with adalimumab plus methotrexate or methotrexate alone in early rheumatoid arthritis: 26-week results from the randomised, controlled OPTIMA study. Ann Rheum Dis. 2013;72:64-71.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Lees hier het artikel van Emery et al.

427NL14PR05579-01

Referenties 1. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:492–509. 2. Bristol-Myers Squibb. ORENCIA® (abatacept). Summary of Product Characteristics 2014. 3. Schiff M, Weinblatt ME, Valente R, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:86–94.

10604_advl_orencia_192x271,5_11.indd 1

30-06-14 15:50

9

Intervisie

Alternatieve behandelingen bij reuma onderzocht Veel mensen zijn bezig met alternatieve behandelingen. Daarom heeft het Reumafonds het boek REUMA & Alternatieve behandelmethoden uitgebracht. De schrijvers zijn prof. dr. Hans Rasker en dr. Bart van den Bemt. Zij laten zien wat er wetenschappelijk bekend is over alternatieve behandelingen bij reuma. Prof. Rasker (Universiteit Twente, Medisch Centrum Leeuwarden) komt in zijn praktijk als reumatoloog veel reumapatiënten tegen die met alternatieve behandelingen bezig zijn. Dr. Bart van den Bemt heeft als apotheker van de Sint Maartenskliniek Nijmegen dezelfde ervaring. Uit het boek blijkt dat er alternatieve behandelmethoden zijn die werken bij reumatische aandoeningen. Ze kunnen pijn verlichten en soms ontstekingen remmen. Dat is door wetenschappelijk onderzoek duidelijk geworden. Tegelijkertijd benadrukken de twee experts ook de andere kant van de zaak: wondermiddelen bestaan niet. Rasker en Van der Bemt zijn ervan overtuigd dat de scheidslijn tussen alternatieve behandelingen en reguliere geneeskunde niet zo scherp is als soms wordt voorgesteld. “Wat ons betreft is een alternatieve behandeling die werkt regulier.” Reumafonds, 20 augustus 2014

NWO Veni’s Eind juli werd bekendgemaakt welke 152 onderzoekers een Veni-subsidie krijgen om de komende jaren hun onderzoeksplannen te realiseren. Postdoctoraal onderzoeker Roberto Narcisi van het Erasmus MC hoopt met de subsidie de ideale ‘herstelcellen’ te identificeren die vaak kunnen worden vermenigvuldigd en stabiel kraakbeen kunnen maken om zo kraakbeendefecten te herstellen. Michiel van der Vlist van de afdeling Immunologie van het UMC Utrecht ontving een Veni voor zijn onderzoeksvoorstel Nieuwe manieren om immuunreacties te onderdrukken en gaat onderzoeken hoe CD200R de activiteit van TLR beïnvloedt. Ook Jorg van Loosdregt van de afdeling Pediatrische immunologie van het UMC Utrecht ontving een NWOsubsidie en gaat bestuderen hoe autofagie-manipulatie zou kunnen helpen bij het bestrijden van auto-immuunziekten zoals (jeugd)reuma. NWO, 29 juli 2014

Reuma Uitgedaagd! Voor reumapatiënten die meer grip op hun leven met reuma willen, is er de training Reuma Uitgedaagd! Speciaal opgeleide trainers die zelf ook een vorm van reuma hebben, begeleiden de cursus. Voor dit najaar zijn maar liefst 11 cursussen gepland. Er zijn trainingen voor volwassenen (26 jaar en ouder) en jongeren (16 tot 25 jaar). Patiënten kunnen op www.reuma-uitgedaagd.nl terecht voor een overzicht van alle data en locaties. Reumafonds, 4 augustus 2014

Je eigen denken en doen spiegelen aan anderen Intervisie leert de medisch specialist reflecteren op het eigen handelen, geeft inzicht in de rol in het ziekenhuis en de relatie tot patiënten en collega’s. Het maakt ruimte voor begrip, inzicht en bewustwording van het eigen handelen in het krachtenveld en de dynamiek van de dagelijkse praktijk, wat de patiëntveiligheid en het vakmanschap verbetert. Intervisie is een kwaliteitsinstrument en voor veel beroepsgroepen al een gewoonte. Medisch specialisten lijken nog niet enthousiast. Interventies van de medisch specialist hebben direct invloed op het leven van de patiënt en leiden niet zelden tot emoties. Daarvan ben je je als specialist niet voortdurend bewust, hoezeer je ook met zorg en

Burn-out bij aio’s en jonge specialisten Uit het promotieonderzoek Burn-out onder specialisten in opleiding van Jelle Prins uit 2009 blijkt dat ruim 20% van de artsen in opleiding tot medisch specialist (aios) in Nederland een burn-out ervaart. Naar aanleiding van de ZEMBLA-uitzending ‘Oefenen op de patiënt’ en publicaties van zijn onderzoek in Medisch Contact werden tot tweemaal toe Kamervragen aan de minister van Volksgezondheid gesteld. In maart 2009 heeft de minister de resultaten van een vervolgonderzoek door de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg bekendgemaakt. Die leken de resultaten van het onderzoek van Prins te bevestigen. In zijn promotieonderzoek uit 2012 pleit Michiel Westerman voor extra training, toenemende zelfstandigheid tijdens de opleiding en gestructureerde coaching en inwerkprogramma’s voor beginnend specialisten. Beginnend medisch specialisten voelen zich goed voorbereid op hun medische taken. Daarentegen ervaren zij hun voorbereiding op competenties zoals management, bestuurlijke zaken en omgaan met financiële aspecten van de gezondheidszorg als onvoldoende. Uit zijn onderzoek blijkt dat het grote aantal burn-outverschijnselen onder jonge specialisten hiermee in verband is te brengen. Hij laat zien dat juist deze onvoorbereidheid op algemene competenties gerelateerd is aan burn-out onder nieuwe specialisten: 10% van hen voldoet aan de criteria van burn-out; bijna 20% voelt zich emotioneel uitgeput.

Overlevingsstrategie In de praktijk van de medisch specialist is de patiënt niet de enige zorg. Maaike van der Veen, al 26 jaar werkzaam als reumatoloog, verbonden aan ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk: “Het begint al in de opleiding. Je wordt klein gehouden en uitgebuit. Je bouwt een soort overlevingsstrategie op, patronen die je wapenen. Na de opleiding laat je die niet meer zo snel los. De patronen leiden tot aanpassing en helpen je tot op zekere hoogte. Als je buiten de peer group staat, heb je namelijk een probleem. Het wordt vervelend als je last krijgt van de aanpassing en de patronen gaan knellen. Als je daarna aan de slag gaat als specialist, moet je je die rol nog eigen maken en tegelijkertijd meedraaien in het ziekenhuis. Langzaam word je onderdeel van het systeem. Naast patiëntgerichte bezigheden komen er allerlei werkzaamheden bij: denk aan prestatie-indicatoren, jaarverslagen en DBC’s.” Last but not least zijn het lastige tijden: de zorg voor kwaliteit staat onder druk in de voortdurende stroom van bezuinigingen, toename van werkzaamheden en verantwoordelijkheden, verhoging van de pensioenleeftijd, strengere (opleidings) eisen en meer. Het idee dat je alles zelf kunt regelen, het gevoel van autonomie, verdwijnt.

Andere tijden

Bekijk de Zembla­uitzending

Referenties:  1. SmPC Enbrel, www.pfizer.nl.  2. Schabert VF et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(4):569-580.  3. Gilbert TD et al. BMC Musculoskel Dis. 2004;5:3644.   4. Moots RJ et al. Clin Exp Rheumatol. 2011;29:26-34.   5. Blom M et al. Arthritis Care Res. 2010;62:1335-1341.  6. Harrison DJ et al. Am J Health Syst Pharm 2010;67(15):1281-7  7. Bonafede MM et al. J Med Econ 2012;15(4):635-643  8. Periodic safety update report (PSUR) Enbrel version 22 march 2012 www.ema. europa. Verkorte productinformatie Enbrel (opgesteld: augustus 2014). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: Enbrel bevat als werkzaam bestanddeel etanercept en is verkrijgbaar als: 1) 25mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie, 2) 10mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie voor kinderen, 3) 25mg en 50mg oplossing voor injectie in een voorgevulde injectiespuit en 4) 50mg oplossing voor injectie in een voorgevulde pen (MYCLIC). Indicaties: Enbrel in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen met matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis, waarbij de respons op diseasemodifying antirheumatic drugs, waaronder methotrexaat (tenzij gecontra-indiceerd), ontoereikend is gebleken. Enbrel kan als monotherapie verstrekt worden bij intolerantie voor methotrexaat, wanneer verdere behandeling met methotrexaat als ongepast wordt ervaren en voor de behandeling van ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis bij volwassenen die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Juveniele idiopathische artritis (JIA): Behandeling van polyartritis (reumafactor positief of negatief) en uitgebreide oligoartritis bij kinderen en adolescenten vanaf 2 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op methotrexaat of die methotrexaat niet verdroegen. Behandeling van artritis psoriatica bij adolescenten vanaf 12 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op methotrexaat of die methotrexaat niet verdroegen. Behandeling van enthesitis-gerelateerde artritis bij adolescenten vanaf 12 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie of die conventionele therapie niet verdroegen. Enbrel is niet bestudeerd bij kinderen jonger dan 2 jaar. Actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassenen, bij onvoldoende respons op‘disease modifying antirheumatic drugs’. Behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylopoëtica bij volwassenen bij wie de respons op conventionele therapie onvoldoende was. Behandeling van volwassenen met ernstige niet-radiografische axiale spondyloartritis met objectieve verschijnselen van ontsteking zoals aangegeven door een verhoogd CRP en/of met MRI, die een ontoereikende respons hebben gehad op NSAID’s. Matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen waarbij andere systemische therapie (zoals PUVA, methotrexaat of ciclosporine) onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd was. Chronische ernstige plaque psoriasis bij kinderen en adolescenten vanaf 6 jaar met onvoldoende controle door, of intolerantie voor andere systemische therapieën of fototherapieën. Farmacotherapeutische  groep:  Immunosuppressieve middelen, Tumornecrosefactoralfa-(TNF-α-) remmers, ATC code: L04AB01. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Sepsis of een risico op sepsis. Behandeling met Enbrel mag niet worden begonnen bij patiënten met actieve infecties, met inbegrip van chronische of lokale infecties. Waarschuwingen en voorzorgen: Infecties: Patiënten dienen voor, tijdens en na de behandeling met Enbrel op infecties te worden gecontroleerd. Bij gebruik van Enbrel zijn ernstige infecties, sepsis, tuberculose en andere opportunistische infecties gemeld. Enkele van deze infecties zijn fataal geweest. De toediening van Enbrel dient gestaakt te worden indien zich bij een patiënt een ernstige infectie ontwikkelt. Enbrel dient niet gestart te worden bij patiënten met een actieve infectie, inclusief chronische en locale infecties. Artsen dienen voorzichtigheid in acht te nemen als zij het gebruik van Enbrel overwegen bij patiënten met een medische geschiedenis die een predispositie kan vormen voor infecties. Tuberculose: Er zijn gevallen van actieve tuberculose (incl. miliaire- en extrapulmonaire tuberculose) gemeld bij patiënten die met Enbrel werden behandeld. Patiënten dienen voordat met Enbrel gestart wordt, gecontroleerd te worden op actieve- en inactieve tuberculose. Hepatitis B -reactivering: Bij patiënten die eerder met het hepatitis B-virus (HBV) geïnfecteerd zijn geweest en gelijktijdig TNF-antagonisten hebben gekregen, inclusief Enbrel, is reactivering van hepatitis B gemeld. Patiënten moeten worden getest op een HBV-infectie voordat de Enbrel therapie wordt gestart. Patiënten die positief testen voor een HBV-infectie wordt aanbevolen om een arts met ervaring in de behandeling van hepatitis B te raadplegen. Enbrel moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die eerder zijn geïnfecteerd met HBV. Deze patiënten moeten gecontroleerd worden op tekenen en symptomen van actieve HBV-infectie gedurende de gehele therapie en gedurende een aantal weken na beëindiging van de therapie. Bij patiënten die een HBV-infectie ontwikkelen, moet Enbrel worden gestopt en effectieve antivirale therapie met geschikte ondersteunende behandeling worden gestart. Verergering van hepatitis C: Er zijn meldingen van verergering van hepatitis C bij patiënten die Enbrel kregen. Gelijktijdige behandeling met anakinra of abatacept: Gecombineerd gebruik van Enbrel en anakinra wordt afgeraden omdat gelijktijdige toediening van deze middelen in verband is

Zo’n 20 tot 30 jaar geleden kwamen medisch specialisten hun spreekkamer niet uit. Er was geen ruimte voor het bespreken van gevoelens van patiënten, collega’s, laat staan de eigen twijfels. Van der Veen: “Erkennen iets ‘niet’ (altijd) goed te weten in een cultuur van ‘je moet het

gebracht met een groter risico op ernstige infecties en neutropenie vergeleken met toediening van alleen Enbrel. Gelijktijdige behandeling met abatacept wordt niet aanbevolen. Allergische reacties: Als een ernstige allergische of anafylactische reactie optreedt, dient de Enbrel-behandeling onmiddellijk te worden gestopt en een passende behandeling te worden gestart. Immunosuppressie: Bij TNF-antagonisten, waaronder Enbrel, kan de afweer van de gastheer tegen infecties en maligniteiten worden aangetast, aangezien TNF ontstekingen medieert en de cellulaire immuunrespons moduleert. De veiligheid en werkzaamheid van Enbrel voor patiënten met immunosuppressie of chronische infecties zijn niet geëvalueerd. Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen: Tijdens de post-marketing periode waren er meldingen van verscheidene maligniteiten (waaronder borst- en longcarcinomen en lymfomen). Melanoom en non-melanoma huidkanker zijn gemeld bij patiënten die werden behandeld met TNF-antagonisten, waaronder Enbrel. Gevallen van Merkelcelcarcinoom zijn zeer zelden gemeld bij patiënten die behandeld worden met Enbrel. Het wordt aanbevolen om periodiek huidonderzoek te verrichten bij alle patiënten, in het bijzonder bij hen die een verhoogd risico hebben op huidkanker. Vaccinaties: Levende vaccins dienen niet samen met Enbrel te worden gegeven. Vorming van auto-antilichamen: Behandeling met Enbrel zou kunnen resulteren in de vorming van autoimmuunantilichamen. Hematologische reacties: Zeldzame gevallen van pancytopenie en zeer zeldzame gevallen van aplastische anemie (sommige met een fatale afloop) zijn gemeld bij patiënten die behandeld werden met Enbrel. Voorzichtigheid dient te worden betracht bij patiënten die een voorgeschiedenis hebben van bloeddyscrasieën. Neurologische aandoeningen: Er zijn zelden demyeliniserende aandoeningen van het CZS gemeld na behandeling met Enbrel. Daarnaast zijn er zeer zeldzame meldingen geweest van perifere demyeliniserende polyneuropathieën. Congestief hartfalen (CHF): Er zijn postmarketing meldingen geweest van verergeren van CHF, met en zonder aanwijsbare precipiterende factoren, bij patiënten die Enbrel gebruikten. Alcoholische hepatitis: Enbrel dient niet gebruikt te worden voor de behandeling van alcoholische hepatitis. Artsen dienen zorgvuldigheid te betrachten wanneer zij Enbrel gebruiken bij patiënten die ook matige tot ernstige alcoholische hepatitis hebben. Wegenergranulomatosis: Enbrel wordt niet aanbevolen voor de behandeling van Wegener-granulomatosis. Hypoglykemie bij patiënten die worden behandeld voor diabetes: Er zijn meldingen geweest van hypoglykemie na initiatie van Enbrel bij patiënten die medicatie voor diabetes krijgen met als gevolg daarvan een noodzakelijke vermindering van anti-diabetische medicatie bij enkelen van deze patiënten. Pediatrische patiënten: Het wordt aanbevolen om, indien mogelijk, pediatrische patiënten alle immunisaties zoals die overeenkomen met de geldende immunisatierichtlijnen toe te dienen voordat zij beginnen met Enbrel-therapie. Er zijn meldingen geweest van inflammatoire darmziekten en uveïtis bij JIA-patiënten tijdens de behandeling met Enbrel. Bijwerkingen: Zeer vaak: Infecties, reacties op de injectieplaats. Vaak: Allergische reacties, auto-antilichaam vorming, pruritus, koorts. Soms: Ernstige infecties (zoals pneumonie en sepsis), non-melanoma huidkankers, trombocytopenie, systemische vasculitis (waaronder antineutrofiele cytoplasmatische antilichaampositieve vasculitis), uveïtis, scleritis, interstitiële longaandoening (inclusief pneumonitis en longfibrose), angiooedeem, urticaria, uitslag, psoriasiforme huiduitslag, psoriasis (inclusief nieuwe of erger wordende uitbraken die met pyodermie gepaard gaan, voornamelijk op de handpalmen en de voetzolen). Zelden: tuberculose, opportunistische infecties, lymfomen, melanomen, anemie, leukopenie, neutropenie, pancytopenie, ernstige allergische/anafylactische reacties (waaronder angio-oedeem, bronchospasme), sarcoïdose, epileptische aanvallen, demyelinisatie van het CZS wijzend op multipele sclerosis of gelokaliseerde demyeliniserende aandoeningen, zoals optische neuritis en myelitis transversa, verergering van congestief hartfalen, verhoogde leverenzymen, auto-immuun hepatitis, cutane vasculitis (inclusief leukocytoclastische vasculitis), Stevens-Johnson-syndroom, erythema multiforme, subacute cutane lupus erythematosus, discoïde lupus erythematosus, lupusachtig syndroom. Zeer zelden: aplastische anemie, perifere demyelinisatie (inclusief het syndroom van Guillain-Barré, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie, demyeliniserende polyneuropathie en multifocale motorische neuropathie), toxische epidermale necrolyse. Niet bekend: Listeria, hepatitis B-reactivering, leukemie, Merkelcelcarcinoom, macrofaagactivatiesyndroom, verergering van symptomen van dermatomyositis. Naast bovengenoemde bijwerkingen zijn bij kinderen tot 17 jaar tevens varicella, appendicitis, gastro-enteritis, depressie/persoonlijkheidsstoornis, huidulcus, oesofagitis/gastritis, septische shock door streptokokken groep A, diabetes mellitus type I en infectie van zacht weefsel en postoperatieve wonden gemeld. Verder werden bij deze groep patiënten hoofdpijn, misselijkheid, buikpijn en braken vaker gemeld dan bij volwassenen. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/99/126/001-022. Vergoeding  en prijzen: Enbrel wordt onder voorwaarden vergoed. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO  (6334636). Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de  lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

Verkorte samenvatting van de productkenmerken van RoActemra® Samenstelling: RoActemra bevat de werkzame stof tocilizumab, een recombinant gehumaniseerd anti-humaan monoklonaal antilichaam van de immunoglobuline G1 subklasse, dat gericht is tegen de humane interleukine-6 receptor geproduceerd in Chinese hamsterovariumcellen door recombinant DNA-technologie. RoActemra voor intraveneus gebruik wordt geleverd in flacons met 4 ml, 10 ml of 20 ml concentraat voor oplossing voor infusie. Elke ml concentraat bevat 20 mg tocilizumab. RoActemra voor subcutaan gebruik wordt geleverd in een verpakking met 4 voorgevulde spuiten, met in elke spuit 162 mg tocilizumab in 0,9 ml. Indicaties: RoActemra, als intraveneus infuus of als subcutane injectie, in combinatie met methotrexaat (MTX), is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis (RA) bij volwassenen met een ontoereikende respons op of een intolerantie voor een eerdere behandeling met één of meerdere disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD’s) of tumor necrose factor (TNF) antagonisten. RoActemra kan als monotherapie worden gegeven aan deze patiënten in geval van intolerantie voor MTX of wanneer voortzetten van de behandeling met MTX niet geschikt is. RoActemra, in combinatie met MTX, vermindert de mate van progressie van gewrichtsschade, aangetoond door middel van röntgenonderzoek, en verbetert het lichamelijk functioneren. Intraveneus RoActemra is ook geïndiceerd voor de behandeling van sJIA en pJIA bij patiënten van 2 jaar en ouder. Nadere informatie over deze pediatrische indicaties is terug te vinden in de volledige SmPC. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Actieve, ernstige infecties. Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen intraveneuze dosering van RoActemra bij RA-patiënten is 8 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 4 weken. Bij patiënten die meer dan 100 kg wegen, worden doses hoger dan 800 mg per infusie niet aanbevolen. Na verdunning dient RoActemra als intraveneuze infusie te worden toegediend gedurende 1 uur. De aanbevolen subcutane dosering is 162 mg eenmaal per week. Zie voor eventuele dosisaanpassingen de volledige SmPC. De patiëntenwaarschuwingskaart dient te worden verstrekt aan alle patiënten die met RoActemra worden behandeld. Waarschuwingen: RoActemra mag niet worden gestart bij patiënten met actieve infecties. Indien de patiënt een ernstige infectie ontwikkelt moet de behandeling met RoActemra worden onderbroken totdat de infectie onder controle is. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van terugkerende of chronische infecties of bij patiënten met onderliggende aandoeningen die predisponerend zijn voor infecties (bijv. diverticulitis, diabetes en interstitiële longziekte). Patiënten moeten gescreend worden op latente tuberculose voorafgaand aan het starten van de RoActemra-behandeling. Patiënten met latente tuberculose moeten zijn gestart met standaard antimycobacteriële therapie voor aanvang van de behandeling met RoActemra. Voorschrijvers worden herinnerd aan het risico op vals-negatieve resultaten van tuberculinehuidtesten en interferon-gamma tuberculosebloedonderzoek, in het bijzonder bij patiënten die ernstig ziek zijn of een verzwakt immuunsysteem hebben. Virale reactivatie (bijv. hepatitis B-virus) is gemeld bij behandeling met biologicals voor RA. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van RoActemra bij patiënten met een voorgeschiedenis van intestinale ulcera of diverticulitis. Er zijn ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie, gemeld die worden geassocieerd met de infusie van RoActemra. Adequate behandeling voor het geval een anafylactische reactie tijdens de toediening van RoActemra optreedt, dient voor direct gebruik beschikbaar te zijn. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige overgevoeligheidsreactie/ernstige infusiegerelateerde reactie optreedt, moet de toediening van RoActemra onmiddellijk en permanent gestopt worden. Voorzichtigheid is geboden bij actieve leveraandoeningen, verminderde leverfunctie, stijging van levertransaminasen en hematologische afwijkingen. Stijging van lipide-parameters is waargenomen bij patiënten die met RoActemra werden behandeld. Artsen moeten alert zijn op symptomen die indicatief kunnen zijn voor beginnende demyeliniseringsaandoeningen van het CZS. Het is op dit moment onbekend of RoActemra demyelinisering van het CZS kan veroorzaken. Het risico op maligniteiten neemt toe bij patiënten met RA. Immunomodulerende geneesmiddelen kunnen het risico op maligniteiten verhogen. Levende of levend verzwakte vaccins mogen niet gelijktijdig met RoActemra worden gegeven. Het wordt aanbevolen om te voldoen aan alle immunisaties volgens de huidige immunisatierichtlijnen alvorens te starten met RoActemra. RA-patiënten hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Er is geen ervaring met het gebruik van RoActemra in combinatie met TNF-antagonisten of andere biologische middelen bij behandeling van RA. Combinatietherapie met biologicals wordt daarom niet aanbevolen. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten gedurende de behandeling en tot 3 maanden daarna effectieve anticonceptie gebruiken. RoActemra mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Bij borstvoeding moeten de voordelen voor het kind afgewogen worden tegen de voordelen van de behandeling voor de moeder. Bijwerkingen: de meest ernstige bijwerkingen waren ernstige infecties, complicaties van diverticulitis en overgevoeligheidsreacties. Zeer vaak gerapporteerde bijwerkingen waren bovensteluchtweginfecties en hypercholesterolemie. Verder kwamen de volgende bijwerkingen vaak voor: cellulitis, pneumonie, orale herpes simplex, herpes zoster, buikpijn, ulceraties in de mond, gastritis, huiduitslag, pruritus, urticaria, hoofdpijn, duizeligheid, stijging levertransaminasen, gewichtstoename, stijging totaal bilirubine, hypertensie, leukopenie, neutropenie, perifeer oedeem, overgevoeligheidsreacties, reacties op de injectieplaats (alleen s.c.), conjunctivitis, hoesten en dyspneu. Afleverstatus: U.R. Bezoek onze website www.roche.nl of www.rocheinreuma.nl voor de uitgebreide en meest recente productinformatie. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Neem voor het melden van bijwerkingen en/of voor medische informatie contact op met Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA Woerden, 0348-438171. Datum: 04/2014 (v03) Referenties: 1. Dougados M. et al., Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate inadequate responders: 24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy trial in rheumatoid arthritis (ACT-RAY) Ann Rheum Dis. 2013 Jan;72(1):43-50. 2. PharmInform. 3. Gabay C. et al., Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet. 2013 May 4;381(9877):1541-50. Onderzoek uitgevoerd in patiëntenpopulatie met ernstige actieve RA en MTX-intolerantie.

ROC14-1027 verkorte bijsluiters RNI-192x54_v1.indd 1

10

aandacht werkt. Afgezien van praktische redenen zou de last niet te dragen zijn als een arts het leed van patiënten voortdurend tot zich zou laten doordringen. Te weinig aandacht voor de eigen beleving heeft

daarentegen grote consequenties. Als de arts niet goed in zijn vel zit, is het lastiger om de patiënt optimaal te begeleiden. De laatste jaren komen burn-outs steeds meer voor onder medisch specialisten.

TCZ1404007

Korte berichten

Een pleidooi voor intervisie als kwaliteitsinstrument

23-05-14 15:55

SEPTEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

Intervisie

gewoon kunnen’ is moeilijk. Gelukkig zijn de tijden veranderd. Je merkt het aan de nieuwe lichting. Die uit zich beter en heeft in de opleiding al veel aan persoonlijke ontwikkeling gedaan. Een jonge specialiste

doen alle specialisten zonder bezwaar mee. Zelfs de oudere generatie raakt langzaam enthousiast. De eerste geluiden zijn goed: “Je bespreekt dingen waar je normaal niet met collega’s over praat”, en: “Het verstevigt

“Een positiever beeld van de medisch specialist begint bij werken aan respect voor jezelf”

die deelnam aan de intervisie zei: ‘Ik sta er minder alleen voor, spreek me meer uit, krop minder op en blijf niet hangen in een cirkelredenering.’ Dat resultaat bereikte ze in minder dan een jaar met intervisie. Ze loopt waarschijnlijk minder risico op een burn-out. Het is belangrijk dat we de lijn die in de opleiding is ingezet, in de praktijk een vervolg geven.”

IFMS Met de komst van IFMS (individueel functioneren medisch specialisten) is al een stap in de goede richting gezet. De toepassing van IFMS sluit aan bij de toenemende aandacht voor het kwaliteitsdenken in ziekenhuizen, niet alleen met betrekking tot instrumentele en vakinhoudelijke zaken. De competentiedomeinen in CanMeds (Canadian Medical Education Directives for Specialists) benoemen onder meer ‘omgang met collega’s’, ‘samenwerking’ en ‘maatschappelijke betrokkenheid’. De medische staf van het ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk heeft een eigen variant op het IFMS-systeem ontwikkeld. Aanvankelijk was er niet veel animo, maar inmiddels

de band en samenhang binnen de staf”. Intervisie versterkt de genoemde effecten onder andere door de ruimte die ontstaat voor leren in groepsverband.

Intervisie: een kwaliteitsinstrument Wat levert intervisie op, met name als het wordt geplaatst in het perspectief van de patiënt? Van der Veen: “Als je je bewuster bent van het effect van je handelen en de gevolgen voor de patiënt en zijn veiligheid, stel je andere vragen. Je durft de ‘onderstroom’, je eigen ‘niet weten’ mee te nemen en kijkt werkelijk anders. Het geeft een verdieping in het contact met de patiënt en dat geeft op zijn minst een completer beeld en een betere basis voor je besluitvorming. Daarmee is intervisie een echt kwaliteitsinstrument. Het is prettig om met collega’s in een groep te werken. Je leert van elkaar en werkt aan concrete, herkenbare cases. In de dynamiek van de groep heerst een open sfeer en ontstaat veilige interactie. Je durft uit de veilig gewaande rol te stappen en je kwetsbaar op te stellen. Je ontdekt dat je allemaal verantwoordelijk bent voor elkaar en dat het ook jouw verantwoordelijkheid

Wat is intervisie? Mieke Koldewee en Sacha Simons, beide organisatieadviseur en coach, bieden een intervisiemethode op maat voor medisch specialisten. Het gaat om 6 bijeenkomsten met collega’s van maximaal 3,5 uur, waarin met ingebrachte vraagstukken wordt gereflecteerd op het eigen handelen: anders kijken naar situaties die men als lastig ervaart, leren van de manier waarop collega’s dit doen en ervaren wat er gebeurt als iets anders wordt uitgeprobeerd in de praktijk. Sacha Simons en Mieke Koldewee werken al jaren met medisch specialisten en intervisie. Ze constateren een duidelijke behoefte: “Met intervisie werk je aan een groter begrip van en meer inzicht in de dynamiek van je organisatie. Het maakt je bewuster van je eigen positie in het krachtenveld. Het dieper ingaan op de eigen ervaringen en met name de uitwisseling van verschillende visies daarop met collega’s in de groep, bieden werkelijk nieuwe perspectieven.” Van der Veen heeft deelgenomen aan een intervisiegroep: “De eerste eyeopener was dat collega’s met vergelijkbare zaken worstelden. We zitten allemaal in hetzelfde schuitje. Vaak zijn het heel praktische dingen die het werk moeilijk maken. Je hebt als medisch specialist allerlei petten op. Veel taken, minder geld, geen volmacht voor bepaalde zaken waarop je wel wordt afgerekend. Dat maakt bang, faalangstig, maar dat zie je niet aan de collega’s. Je wilt allemaal voor vol worden aangezien; bovendien bespreek je bepaalde zaken gewoon liever buiten de deur. Intervisie is een mooi middel om die onderstroom boven tafel te krijgen en te delen.”

is als een collega een ‘fout’ gemaakt heeft. De zorg en veiligheid van de patiënt is de verantwoordelijkheid van ons allemaal. Niemand gaat meer vrijuit. Daar is niets ‘softs’ aan!” Concreet betekent het voor Van der Veen dat ze werk gedelegeerd heeft. Ze neemt meer tijd voor patiënten en (spontaan) overleg met collega’s. Bovendien voelde ze na afloop van de intervisie dat ze stevig genoeg in de schoenen staat om volmondig ‘ja’ te zeggen op het verzoek om voorzitter van de medische staf te worden. “Het zou

Mw. I. Schats, Promesa Publishing, Nijmegen

d p oa p nl is a ow at D gr de !

Reumatology News International voor tablets en smartphones

mooi zijn als er ook een positiever beeld van de medisch specialist komt: geen zakkenvullers die zich verschansen achter geld en status, maar mensen van vlees en bloed die hard werken met respect voor de mensen die ze behandelen. Dat begint bij werken aan respect voor jezelf. Deelname aan intervisie kan daaraan bijdragen.”

U bent al gewend Reumatology News International in het handzame gedrukte formaat te lezen. Maar zoals dat met papieren exemplaren gaat, verdwijnen deze uiteindelijk in de papierbak. Vanaf nu kunt u toch nog dat interessante interview met uw collega, het verslag van het congres waarvoor u verhinderd was of het referaat van die interessante studie uit voorgaande edities nalezen. Sla de belangrijkste publicaties op in uw ‘Favorieten’, zodat ze ook ‘off line’ beschikbaar zijn. Daarnaast wordt u met de RNI-app ook door pushberichten op de hoogte gehouden van nieuwste ontwikkelingen. De RNI-app biedt verder nog links naar relevante websites, (live stream) interviews, wetenschappelijke publicaties, verenigingen en een uitgebreide congresagenda.

Download de app (eenmalig met BIG-registratie) via de QR-code in de App Store (Apple) of Google play (Android)

11

Verhoogd cardiovasculair risico

Patiënten met RA hebben groter risico op hart­ en vaatziekten

Cardiovasculair risico bij alle reumatische aandoeningen verhoogd In vergelijking met de rest van de bevolking hebben patiënten met een reumatische aandoening een groter risico op hart­ en vaatziekten. Dit risico is bij jichtpatiënten het meest verhoogd, zo blijkt uit promotieonderzoek van dr. Inger Meek. Ook ontdekte ze onder meer dat naproxen het remmende effect van aspirine op de trombocytenaggregatie kan blokkeren. Dat RA geassocieerd is met hart- en vaatziekten, is inmiddels een algemeen geaccepteerd gegeven. Al in 1953 verscheen de eerste publicatie waarin een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit werd beschreven bij deze patiëntengroep. Sindsdien zijn vele publicaties verschenen die een circa twee- à driemaal verhoogd risico op het krijgen van of overlijden aan een hart- of vaatziekte bevestigden. Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij RA-patiënten, waarschijnlijk veroorzaakt door systemische inflammatie en secundair daaraan vaatwandactivatie en een versneld proces van atherosclerose. Andere mogelijke bijdragende factoren zijn een frequent voorkomen van leefstijlgeassocieerde risicofactoren zoals overgewicht en lichamelijke inactiviteit, en het gebruik van medicatie zoals corticosteroïden en NSAID’s. In de meest recente richtlijnen voor cardiovasculair risicomanagement van het NHG en het CBO wordt RA erkend als onafhankelijke risicofactor voor een cardiovasculaire gebeurtenis.

sche inflammatie is sterk gedaald, met een revolutionaire afname van gewrichtsschade op lange termijn tot gevolg. Of naar analogie hiervan ook een daling in vasculaire schade op lange termijn is opgetreden, is nog niet bekend. Ook is er tot nu toe relatief weinig literatuur over het optreden van cardiovasculaire complicaties bij andere reumatische ziekten, die over het algemeen gepaard gaan met eenzelfde ongunstig cardiovasculair risicoprofiel als RA. Deze vragen vormden de basis van het ‘Arthritis Centre Twente CardioVascular Disease’ (ACT-CVD) -project, een langlopende cohortstudie waarin het ReumaCentrum Twente sinds 2009 data verzamelt over cardiovasculaire risicofactoren en gebeurtenissen bij alle op haar polikliniek behandelde patiënten met een reumatische aandoening. De eerste resultaten van dit project zijn beschreven in het proefschrift ‘Determinants of cardiovascular risk in current rheumatic practice’.

Vergelijking met algemene bevolking Het ACT­CVD­project De meeste grote epidemiologische studies naar hart- en vaatziekten bij RA-patiënten zijn verricht in cohorten uit de tweede helft van de 20e eeuw. Inmiddels zijn de behandeling en de behandelresultaten bij RA ingrijpend verbeterd. De mate van chroni-

De eerste studie uit het proefschrift beschrijft een vergelijking van de traditionele cardiovasculaire risicoprofielen van de belangrijkste reumatische diagnosegroepen in het ACT-CVD-cohort met het cardiovasculaire risicoprofiel van het Doetinchem Cohort van het RIVM.1 Dit is een langlo-

Over de promotie Dr. I.L. Meek is op 21 maart 2014 aan de Universiteit Twente gepromoveerd op haar proefschrift ‘Cardiovascular Risk in Current Rheumatic Practice’. Promotor was prof. dr. M.A.F.J. van de Laar, copromotor dr. H.E. Vonkeman, beiden van de Universiteit Twente en het Medisch Spectrum Twente. Het volledige proefschrift kan worden gedownload vanaf: http://http://doc.utwente.nl. Meer informatie over Stichting ReumaRun is te vinden op de website www.reumarun.nl.

Van theorie naar praktijk: Stichting ReumaRun Over de effectiviteit van interventies ter verlaging van het cardiovasculair risico STICHTING bij patiënten met reumatische aandoeningen is nog weinig literatuur beschikbaar. Verbetering van het traditionele cardiovasculaire risicoprofiel door leefstijlinterventies gericht op vermindering van overgewicht en toename van lichamelijke activiteit zal echter zeker in gunstige zin kunnen bijdragen. Daarom is in 2010 in het verlengde van het ACT-CVD-project door Inger Meek en Nancy Ter Avest-Schotmeijer Stichting ReumaRun opgericht. Reumatolog Inger Meek is voorzitter van de stichting, verpleegkundig specialist reumatologie Nancy Ter Avest-Schotmeijer is penningmeester/secretaris. ReumaRun heeft als doel patiënten met reumatische aandoeningen enthousiast te maken om meer en intensiever te gaan bewegen. De Stichting ReumaRun organiseert jaarlijks sportieve uitdagingen voor volwassen patiënten en kinderen, en heeft haar naam gegeven aan de jaarlijkse meerdaagse ReumaRun-fietstocht. Deze tocht heeft de deelnemers inmiddels gevoerd van Enschede naar de EULAR in respectievelijk Londen, Berlijn en, afgelopen juni, Parijs. In 2013 was de finish op de NVR Najaarsdagen te Papendal.

ReumaRun

pende cohortstudie naar cardiovasculaire en pulmonale aandoeningen onder de algemene bevolking in dezelfde regio als het ReumaCentrum Twente. Uit deze studie blijkt dat patiënten in vrijwel alle reumatologische diagnosegroepen gemiddeld een ongunstig traditioneel cardiovasculair risicoprofiel hebben ten opzichte van gezonde leeftijdsgenoten van hetzelfde geslacht. Het meest ongunstige profiel wordt gevonden bij patiënten met de diagnose jicht. Dat jicht ook daadwerkelijk gepaard gaat met een hoog risico op het krijgen van een cardiovasculaire gebeurtenis, hoger dan het risico bij patiënten met RA of artrose, wordt bevestigd door de eerste prospectieve studies van het ACTCVD-cohort, na drie jaar follow up.2,3 Uit deze studies blijkt bovendien dat het risico op het krijgen van een eerste hart- of vaatziekte bij RA-patiënten uit het ACTCVD-cohort minder sterk verhoogd lijkt te zijn dan gevonden in voorgaande studies.2 Het belangrijkste verschil in patiëntkenmerken tussen het ACT-CVD-cohort en de historische studies is, dat RA-patiënten uit het ACT-CVD-cohort worden behandeld volgens een ‘tight control’ behandelstrategie met moderne DMARD’s en/of biologicals, wat resulteert in een veel lagere gemiddelde ziekteactiviteit.

Medicatie en cardiovasculair risico

Mw. dr. I.L. Meek

12

In het proefschrift wordt tevens gekeken naar het effect van NSAID-gebruik op het cardiovasculair risicoprofiel van patiënten met reumatische aandoeningen. Dit is gedaan door zowel een analyse van het ACT-CVD-cohort, als door een farmacodynamische studie naar het effect van gelijktijdig gebruik van verschillende NSAID’s op remming van de trombocytenaggregatie, die de basis vormt voor de cardioprotectieve werking van aspirine.4-6 Bekend is dat het gebruik van vrijwel alle NSAID’s gepaard gaat met een geringe toename op het risico op een trombotisch cardiovasculair event, waarbij naproxen het minst ongunstige risicoprofiel lijkt te

hebben. Naproxen wordt daarom in de meeste richtlijnen geadviseerd als NSAID van eerste keuze bij mensen met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel die niet zonder een dergelijke pijnstiller kunnen.4,5 Veel patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel gebruiken ook aspirine als eerste- of tweedelijns cardiovasculaire profylaxe. De farmacodynamische studie in dit proefschrift toont aan dat gelijktijdig gebruik van een traditionele NSAID (naproxen, ibuprofen) het cardioprotectieve, remmende effect van aspirine op de trombocytenaggregatie kan blokkeren, terwijl dit niet gebeurt bij gelijktijdig gebruik van aspirine en een COX-2selectieve NSAID (meloxicam, etoricoxib). De richtlijn van naproxen als NSAID van eerste keuze bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico dient daarom niet vanzelfsprekend toegepast te worden bij patiënten die ook aspirine gebruiken als cardiovasculaire profylaxe.6

Referenties 1.

Meek IL, Picavet HS, Vonkeman HE, Verschuren WM, van de Laar MA. Increased cardiovascular risk factors in different rheumatic diseases compared with the general population. Rheumatology. 2013;52:210-6.

2. Meek IL, Vonkeman HE, van de Laar MA. Cardiovascular case fatality in rheumatoid arthritis is decreasing; first prospective analysis of a current low disease activity rheumatoid arthritis cohort and review of the literature. BMC Musculoskeletal Disord. 2014;15:142. 3. Meek IL, Vonkeman HE, van de Laar MA. Hyperuricaemia: a marker of increased cardiovascular risk in rheumatic patients: analysis of the ACT-CVD cohort. BMC Musculoskeletal Disord. 2014;15:174. 4. Meek IL, van de Laar MAFJ, Vonkeman HE. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: an overview of cardiovascular risks. Pharmaceuticals. 2010;3;2146-62. 5. Vonkeman HE, Meek IL, van de Laar MAFJ. Risk management of risk management: Combining proton pump inhibitors with low dose aspirin. Drug, Healthcare and Patient Safety. 2010;2:191-204. 6. Meek IL, Vonkeman HE, Kasemier J, Movig KL, van de Laar MA. Interference of NSAIDs with the thrombocyte inhibitory effect of aspirin: A placebo controlled, ex vivo, serial crossover study. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69:365-71.

Mw. dr. I.L. Meek, reumatoloog, Radboudumc, Nijmegen

SEPTEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

De patient

Goed voorbereid kun je veel ‘De patiënt’: de rubriek door de patiënt, voor de professional. Wat zijn de wensen, ervaringen, angsten, vreugdes en vooruitzichten van de patiënt? Het woord is deze keer aan André Roeleveld, 57 jaar. Bij hem werd in 2008 de diagnose RA gesteld. “Mijn fiets­ en wandeltochten waren een eyeopener.”

ook het artikel van Inger Meek elders in deze editie, red.] Die fiets- en wandeltochten zijn wel een eyeopener voor mij geweest. Ik heb ervan geleerd dat je ook als reumapatiënt veel kunt, zolang je je maar goed en gecontroleerd voorbereidt.

Van de medicatie af

André Roeleveld: “Mijn fiets- en wandeltochten waren een eyeopener”

“Ik kreeg in 2008 last van pijn in mijn schouders. Daar had ik vooral tijdens de wekelijkse volleybalwedstrijd last van. Fysiotherapie hielp niet, de huisarts verwees mij naar een reumatoloog. Na uitgebreid onderzoek werd de diagnose RA gesteld. Er werd methotrexaat, sulfasalazine en foliumzuur voorgeschreven en daarmee boekten we snel resultaat. Binnen een half jaar was de reuma in remissie. We zijn toen ook vrij snel met afbouwen van de medicatie begonnen. Maar mijn reumatoloog vond dat er meer nodig was dan alleen medicijnen slikken: ik moest mijn overgewicht kwijtraken en meer gaan bewegen.

Eyeopener Met hulp van een diëtiste ben ik afgevallen. Volleyballen ging niet meer, dus zocht ik

naar andere manieren om meer te bewegen. Met mijn werkgever besprak ik mogelijkheden om meer beweging in mijn dagelijkse leefpatroon te krijgen. Ik had een zogeheten buitenfunctie en zat daardoor veel in de auto. We hebben dat kunnen omzetten naar een binnenfunctie waarbij ik meer beweeg. Bovendien fiets ik nu naar mijn werk. Ik ben ook veel gaan wandelen, liep bijvoorbeeld de Vierdaagse. Dat was een goede training voor de uitnodiging die ik in 2012 kreeg om deel te nemen aan de ReumaRun, een fietstocht van Enschede naar Berlijn. Deze tocht werd vanuit de reumapoli in Enschede georganiseerd. Zodoende fietsten we samen met de reumatoloog en reumaverpleegkundige in tien dagen naar Berlijn, waar het congres van de EULAR dat jaar werd gehouden. [Zie over de ReumaRun

De medicijnen zijn afgebouwd. Ik gebruik geen sulfasalazine meer, nog wel lage doses methotrexaat en foliumzuur. Van bijwerkingen heb ik gelukkig nooit last gehad. Ik heb nog wel een tijd gedacht dat mijn vermoeidheid aan de medicijnen was toe te schrijven, maar dat was waarschijnlijk eerder het gevolg van de reuma. Afgezien van de schouderklachten heb ik eigenlijk weinig pijn gehad. Ik beschouw het als een groot geluk dat ik bijvoorbeeld nooit klachten in mijn handen heb gehad en dus alles kan blijven doen. Als het over reuma gaat, zeg ik wel eens gekscherend tegen mensen dat ik mijn handen mag dichtknijpen dat ik geen pijn heb. Ik hoop ooit helemaal van de medicatie af te komen. Ik zou vooral graag helemaal met de methotrexaat stoppen – dat is niet zo’n lekker goedje, heb ik mij wel eens laten vertellen. We hebben dat al eens geprobeerd te doen, maar dat ging toen te snel, waarna ik toch weer klachten kreeg. Op dit moment gaat het goed met mij. Met de huidige kwaliteit van leven ben ik tevreden.” Drs. P. van der Schoor, wetenschapsjournalist

Lees meer over de ReumaRun

Nieuwe behandeling duimartrose op komst Knijpen, draaien en schrijven. Voor mensen met artrose in de duim zijn deze dagelijkse handelingen lastig en pijnlijk. Anne Spaans (St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein) doet onderzoek naar gewrichtsdistractie bij duimartrose. Zij ontvangt financiering van het Reumafonds voor het ontwikkelen van een nieuwe behandeling: het tijdelijk uit elkaar houden van het gewricht. Dat kraakbeen op die manier langdurig herstelt, bleek al uit het behandelen van knieartrose met deze gewrichtsdistractie. Bestaande behandelingen helpen niet altijd voldoende Artsen behandelen duimbasisartrose meestal eerst met rust, spalken, pijnstilling en eventueel ontstekingsremmende injecties. Als dat onvoldoende helpt, zijn er verschillende operaties mogelijk. Soms wordt een stukje van het handwortelbeentje verwijderd of een kunstgewricht geplaatst. De resultaten van deze operaties zijn wisselend en hangen af van leeftijd en de mate waarin de duim gebruikt wordt. Spaans, orthopedisch chirurg in opleiding in het St. Antonius Ziekenhuis, legt uit waarom zij zoveel verwacht van de nieuwe behandeling die zij

dankzij het Reumafonds kan onderzoeken. “Gewrichtsdistractie heeft al gunstige resultaten bij artrose van de enkel en knie opgeleverd. Bij deze behandeling worden de botuiteinden in het gewricht acht weken lang uit elkaar gehouden. Dat gebeurt met telescopische buisjes die aan iedere kant van het gewricht zijn vastgeschroefd en die uitgeschoven worden, waardoor de gewrichtsdelen een eindje van elkaar af komen te staan. De patiënten hebben na afloop minder pijn, maar ook het gewrichtskraakbeen blijkt zich te herstellen. Wij gaan onderzoeken of deze gunstige resultaten ook gelden bij patiënten met artrose van het duimbasisgewricht.”

Goed meten of de behandeling werkt Om te weten of gewrichtsdistractie bij duimbasisartrose goed werkt, wordt in het onderzoek van Spaans veel vastgelegd. “Zowel voor als na de operatie gaan we de kracht en beweeglijkheid van de duim meten. Daarnaast maken we regelmatig röntgenfoto’s om de veranderingen in het gewricht te zien. Ook maken we vóór het plaatsen van de gewrichtsdistractor en een jaar na afloop een MRI-scan om nog gedetailleerder naar het gewricht te kunnen kijken. Door de uitkomsten voor en na de operatie met elkaar te vergelijken, kunnen we goed meten wat het effect van de operatie is.” Bron: Reumafonds, 20 augustus 2014

Korte berichten Suikerhoudende frisdrank vergroot reumarisico Het regelmatig drinken van suikerhoudende frisdrank is geassocieerd met een toegenomen risico op seropositieve RA bij vrouwen. Dat concluderen Amerikaanse onderzoekers in The American Journal of Clinial Nutrition. Zij volgden bijna 200.000 vrouwen tussen 1980 en 2009 en vroegen hen op baseline en elke vier jaar een gevalideerde voedselvragenlijst in te vullen. Ook werden medische gegevens gebruikt om de RA-incidentie vast te stellen. Vrouwen die ≥ 1 suikerhoudende softdrinks per dag dronken hadden een 63% (HR 1,63; 95% BI: 1,15 – 2,30; p = 0,004) hoger risico om seropositieve RA te ontwikkelen ten opzichte van vrouwen die geen of < 1 glas suikerhoudende frisdrank per maand namen. Deze associatie werd niet gevonden voor het drinken van light frisdrank. Wanneer de analyse werd beperkt tot patiënten met ‘late onset’ RA (> 55 jaar) was de associatie sterker (HR 2,64; 95% BI: 1,56 – 4,46; p < 0,0001). Er werd geen associatie gevonden met seronegatieve RA. Hu Y, et al. Am J Clin Nutr. 16 juli 2014

Indicatie­aanpassingen De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) adviseerde eind juli positief over indicatie-aanpassingen van adalimumab (Humira®) en tocilizumab (RoActemra®). Adalimumab kan nu ook worden gebruikt voor de behandeling van enthesitis-gerelateerde artritis bij kinderen van zes jaar en ouder, die onvoldoende reageren op andere behandelingen. Voor tocilizumab werd een eerstelijnsindicatie goedgekeurd voor de behandeling van ernstige, actieve en progressieve RA bij volwassenen die niet eerder zijn behandeld met methotrexaat. CBG, 30 juli 2014

Prijsplafond onvermijdelijk 7 op de 10 medisch specialisten (71%) zijn voor de invoer van een prijsplafond van behandelingen. Dat blijkt uit onderzoek van EenVandaag en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) onder ruim 2000 medisch specialisten. De meerderheid (59%) gaat zelfs een stap verder en stelt dat we niet aan een maximale prijs voor een gewonnen levensjaar ontkomen, als we de zorg betaalbaar willen houden. Zes op de tien medisch specialisten (62%) willen zich niet over de hoogte van een prijsplafond uitspreken. Driekwart (73%) vindt dat de hoogte zou moeten worden bepaald door een ‘commissie van wijzen’, bestaande uit medici, ethici, patiëntenverenigingen en financieel specialisten. EenVandaag heeft zaterdag 16 augustus een hele uitzending gewijd aan het prijsplafond. OMS, 16 augustus 2014

13

PREVAS-studie

PREVAS-studie vergroot kennis over effecten TNF-remmers bij non-radiologische axiale SpA De uitkomsten van de Prevention of Ankylosing Spondylitis (PREVAS)-studie zullen meer duidelijk maken over de effecten van behandeling met TNFremmers bij patiënten met non-radiologische axiale spondyloartritis. Dat is ook nodig, want rondom de behandeling van deze patiënten is een aantal zaken nog onduidelijk. “De grote vraag is of een vroege interventie het later ontstaan van radiologische schade kan tegengaan”, aldus onderzoeksleider dr. Irene van der Horst-Bruinsma, reumatoloog in het VU medisch centrum in Amsterdam. Met de in 2009 door de Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) gepubliceerde criteria voor het indelen van patiënten met axiale spondylo­ artritis (SpA), werd het mogelijk om patiën­ ten zonder afwijkingen van de wervelkolom en het bekken op een röntgen­foto te classificeren als patiënten met axiale SpA. Deze patiënten met non-radiologische axiale spondyloartritis (nr-axSpA) hebben

aanwijzingen zichtbaar; bij ongeveer een derde van de patiënten kun je ontsteking zien van het SI-gewricht.” Daarmee is nr-axSpA een voorstadium te noemen van de ziekte van Bechterew, maar dit betekent niet dat patiënten de aandoening ook altijd zullen ontwikkelen. Van der Horst: “Het is niet zo dat bij alle patiënten het volgende ziektestadium zal optreden. Bij sommige mensen ontwikkelt de ziekte

“De vraag die we willen beantwoorden, is of je schade kunt voorkomen door vroeg in te grijpen”

een hoog risico op het ontstaan op spondylitis ankylopoetica (SA) en hebben vaak ook al klachten zonder de aanwezigheid van radiologische afwijkingen. De klachten kunnen wel 3 tot 5 jaar optreden voordat de radiologische complicaties van de ziekte van Bechterew ontstaan, vertelt Irene van der Horst, tevens bestuurslid van de ASAS. “Om die reden was er een noodzaak om deze patiëntengroep beter te definiëren. Daar is door een internationale groep onderzoekers verenigd in de ASAS aan gewerkt.” “De ASAS heeft een aantal bekende risico­ factoren op een rij gezet waarmee je kunt voorspellen of de ziekte zal ontstaan”, vervolgt Van der Horst. “Dit zijn de SpAcriteria. Naast een erfelijke aanleg (het HLA-B27-antigeen) en een positieve familie­ a namnese voor dergelijke aandoeningen, is er een aantal manifestaties dat aannemelijk maakt dat iemand met inflammatoire rugklachten te zijner tijd toch de ziekte van Bechterew gaat ontwikkelen. Omdat de vergroeiingen op dat moment nog niet op een röntgenfoto te zien zijn, noem je dit nr-axSpA. Deze patiën­ten hebben vaak dezelfde klachten als bechterew­ patiënten, met rugpijn en ochtendstijfheid, maar het is nog niet te zien op de foto. Soms zijn op de MRI wel

zich niet verder; zij blijven slechts af en toe rugklachten hebben. Bijvoorbeeld bij mensen met een positieve MRI, ontwikkelt de ziekte zich in 2 jaar tijd bij ongeveer 20%.” Er wordt door onderzoekers dan ook gezocht naar factoren die voorspellen of de ziekte wel of niet zal doorzetten.

NSAID’s en TNF-remmers Over de behandeling van deze patiënten zijn nog een aantal zaken onduidelijk, met name over de behandeling met TNF-remmers. Want hoewel veel patiënten voldoende baat hebben bij een behandeling met NSAID’s, biedt dit bij een aantal onvoldoende verbetering waardoor zij mogelijk in aanmerking komen voor behandeling met TNFblokkers. Een aantal van deze middelen is sinds enkele jaren geregistreerd voor de behandeling van nr-axSpA en sinds eind juli is ook de TNF-remmer etanercept hiervoor geregistreerd. “NSAID’s en oefentherapie werken bij zowel de ziekte van Bechterew als nr-axSpA vaak goed om in ieder geval een deel van de klachten weg te nemen”, benadrukt Van der Horst. “Bij sommige mensen persisteren de klachten desondanks toch, en daar kan het toch noodzakelijk zijn om een TNF-blokker te geven. De Nederlandse richtlijn stelt dat patiënten met een verhoogd CRP-gehalte en/of een positieve MRI met

Mw. dr. I.E. van der Horst-Bruinsma, reumatoloog, VUmc

voldoende klachten naar het oordeel van de reumatoloog hiervoor in aanmerking kunnen komen.” Over de langetermijneffecten van behandeling met TNF-remmers bij patiënten met nr-axSpA is echter nog weinig bekend. Van der Horst: “Daar is onvoldoende informatie over. Deze groep is nu in een paar

“Bij sommige mensen kan het toch noodzakelijk zijn om een TNF-blokker te geven”

studies beschreven, maar er is nog geen lange follow-up van. Dat is een dilemma; dat betekent dat je eigenlijk nog niet precies weet wat je aan het doen bent.”

Schade voorkomen

PREVAS-studie De Prevention of Ankylosing Spondylitis is een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek waarin behandeling met etanercept wordt vergeleken met een placebobehandeling bij patiënten met nr-axSpA. 80 patiënten met inflammatoire rugpijn en bijkomende SpA-symptomen, maar zonder sacro-iliitis op een röntgenfoto, werden geïncludeerd. Gedurende 16 weken ontvingen zij wekelijks 2 keer 25 mg etanercept (n = 40) of een placebo (n = 40). Primair eindpunt van de studie is het effect op de ziekteactiviteit (BASDAI en BASFI) na 16 weken en 6 maanden. Secundaire uitkomstmaten zijn onder meer de veranderingen op het MRI-beeld en de radiologische progressie van het SI-gewricht. De patiënten worden gevolgd tot 3 jaar na aanvang van de studie.

14

“De vraag die we willen beantwoorden, is of je schade kunt voorkomen door vroeg in te grijpen”, stelt Van der Horst. “Dat is een brandende vraag op dit moment; kun je het ziektebeloop modificeren zodat men daar jaren later nog profijt van heeft. Zoiets zou natuurlijk heel mooi zijn. Een andere vraag is hoeveel patiënten er nu eigenlijk

De resultaten van de PREVAS-studie zullen wat meer duidelijkheid brengen over deze langetermijneffecten. “Het is een studie met een langdurige follow-up van drie jaar”, vertelt Van der Horst.“ Enerzijds wordt daarmee duidelijk wat er gebeurt als je deze groep een placebo geeft; hebben zij dan na drie jaar radiologische afwijkingen? Maar ook wordt duidelijk wat er gebeurt met de groep die wel in een vroeg stadium een TNF-blokker heeft gehad. Leidt dit tot verschillen in het optreden van radiologische schade ten opzichte van de groep behandeld met een placebo?”

doorgaan naar het ontwikkelen van radiologische afwijkingen nadat je mensen behandeld hebt. Daar weten we ook nog vrij weinig van bij deze groep patiënten. De langetermijnresultaten moeten gewoon nog komen. We weten eigenlijk nog onvoldoende over het beloop van nr-axSpA.” Volgend jaar worden naar verwachting de eerste resultaten bekend, stelt Van der Horst. “De inclusie is bijna afgerond; we moeten nog één patiënt en dan zijn we daarmee klaar. Over een jaar kunnen we waarschijnlijk iets over de uitkomsten zeggen.” Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist Dit interview is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Pfizer b.v. (14.ENA.21.41)

SEPTEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

Identificatie ontstekingsmediatoren

Ontstekingsmediatoren in artrose – identificatie en rol in kraakbeenherstel Bij het ontstaan van artrose spelen ontsteking en ontstekingsmediatoren een cruciale rol. Tot nu toe is er nog geen behandeling die de progressie van kraakbeenschade remt. In zijn proefschrift beschrijft Michiel Beekhuizen de identificatie van verschillende ontstekingsmediatoren bij patiënten met artrose in de gewrichtsvloeistof van zowel de knie als de pols. Hierdoor kon Beekhuizen verschillende processen aantonen die geassocieerd zijn met het ontstaan van artrose en met name kraakbeenschade in het artrotische proces. In een gewricht dat is aangetast door artrose breekt het kraakbeen langzaam af en treden de symptomen pijn, stijfheid en functie­ beperking op. De behandeling van artrose richt zich momenteel voornamelijk op symptoombestrijding in de vorm van pijnmedicatie of operaties waarbij het gewricht wordt vervangen. Ondanks veel onderzoek is er nog veel onduidelijk over het ontstaan en beloop van artrose. Over het algemeen wordt aangenomen dat ontsteking een belangrijke rol speelt bij artrose. Het ontstekingsproces wordt aangestuurd door ontstekingsmediatoren zoals IL-1 en IL-6.

wikkelen met zowel artrotisch kraakbeen als artrotisch synoviaal weefsel. Uit het onderzoek met het kweekmodel blijkt dat de mediatoren die geproduceerd worden door het ontstoken synoviale weefsel wel het herstel van kraakbeenschade remmen, maar niet de afbraak van kraakbeen versnellen. Daarnaast is aangetoond dat er in het synoviale weefsel macrofagen en lymfocyten zitten. Mogelijk zijn deze ontstekingscellen in staat diverse ontstekingseiwitten, zoals IL-1, IL-6 en oncostatin M (OSM), te produceren.

Agenda Congressen en symposia 25-26 september 2014 NVR Najaarsdagen Papendal, Nederland http://www.nvr.nl/

31 oktober 2014 Nerass najaarscongres Woerden, Nederland http://nerass.nl/

15-19 november 2014 ACR/ARHP Annual Meeting 2014 Boston, Verenigde Staten http://acrannualmeeting.org/

30 november-2 december 2014 Osteoporosis Conference Birmingham, Verenigd Koninkrijk http://www.nos.org.uk/

23-26 april 2015 3rd World Congress on Controversies, Debates & Consensus in Bone, Muscle & Joint Diseases (BMJD 2014) Montreal, Canada http://www.congressmed.com/bmjd/

Ontstekingsmediatoren Identificatie ontstekingsmediatoren Beekhuizen en collega’s hebben de aanwezigheid van ontstekingsmediatoren in het artrotisch gewrichtsmilieu bestudeerd. In de gewrichtsvloeistof van knieartrose­ patiën­ ten zijn diverse ontstekingsmediatoren verhoogd in vergelijking met de gewrichtsvloeistof van gezonde mensen. Dit komt overeen met de gangbare hypothese dat in het ziekteproces van artrose ontsteking een cruciale rol speelt. Kijkend naar de aanwezigheid van ontstekingsmediatoren

Om de remmende werking van het synoviale weefsel op kraakbeen te stoppen werd de ontsteking geremd door middel van verschillende medicamenten. Allereerst is triamcinolon gebruikt. Hierbij trad vermindering op van de productie van ontstekingseiwitten, met een positief effect op het herstel van het kraakbeen wanneer het samen met synoviaal weefsel werd gekweekt. Er ontstond echter een negatief effect op het kraakbeen wanneer het kraakbeen alleen werd gekweekt met triamcinolon. Hiervoor

Het blokkeren van OSM zou effectief kunnen zijn als behandeling van artrose

in het polsgewricht wordt een verhoogde concentratie gezien van de ontstekingsmediatoren IL-6, IL-10 en interferon (IFN)-γ.

Productie ontstekingsmediatoren Er is gekeken naar de productie van de verschillende ontstekingsmediatoren door het gewrichtsweefsel en wat het effect is van artrotisch synoviaal weefsel op het herstellende vermogen van artrotisch kraakbeen. Het kraakbeen wordt in stand gehouden door een complex proces van afbraak en aanmaak van de matrix. Gedacht wordt dat bij artrose het synoviale weefsel ontstoken is en door ontstekingsmediatoren te produceren een rol speelt bij het ontstaan en/of het verergeren van kraakbeenschade. Om een mogelijk beeld te krijgen van wat er speelt bij artrose is geprobeerd het gewricht na te bootsen door een kweekmodel te ont-

werd de ontstekingsremmer celecoxib, een specifieke COX-2-remmer, gebruikt die wordt toegepast in de behandeling van artrose. In de experimenten ontstond geen verbetering op kraakbeenherstel of vorming van nieuw kraakbeen, echter wel een daling van meerdere ontstekingsmediatoren. Dit wijst op een onderdrukking van de ontsteking door celecoxib en mogelijk een verklaring waarom celecoxib pijnstillend werkt bij artrosepatiënten. Door een antilichaam te gebruiken tegen IL-6 of de receptor van IL-6 te blokkeren, is onderzocht of het remmen van IL-6 positief was voor het kraakbeenherstel dan wel kraakbeenvorming. Er werd echter geen effect van het blokkeren van IL-6 op het kraakbeen gevonden. Daarnaast is ook het effect onderzocht van een toevoeging van IL-6. Bij het toevoegen van IL-6 bleek dat

Over de promotie Dr. M. Beekhuizen promoveerde op 3 juli 2014 aan de Universiteit Utrecht op zijn proefschrift ‘Inflammatory mediators in osteoarthritis’. Zijn promotoren waren prof. dr. W.J.A. Dhert en prof. dr. G.J.V.M. van Osch. Copromotor was dr. L.B. Creemers.

er juist een kleine toename was van kraakbeenvorming. Er is tevens gekeken naar de rol van het ontstekingseiwit OSM bij artrose. Beekhuizen en collega’s onderzochten of het blokkeren van OSM in gewrichtsvloeistof het kraakbeenherstel kon bevorderen. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. Dit wijst erop

dat het blokkeren van OSM een potentiële therapie kan zijn in de behandeling van artrose. Dr. M. Beekhuizen, arts-assistent Orthopedie, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

15

KIES OOK VOOR DE KRACHT VAN EENVOUD RoActemra: bewezen in combinatie met MTX én als monotherapie1

Steeds meer artsen schrijven RoActemra voor 2 Indicatie bij volwassen patiënten met matige tot ernstige reumatoïde artritis • Inzetbaar in combinatie met MTX, na falen op één DMARD • Als monotherapie wanneer MTX niet geschikt is • Nu subcutaan en intraveneus; flexibiliteit voor u en uw patiënt • Bewezen krachtige monotherapie volgens ADACTA-onderzoek3

Voor de volledige indicatie, verkorte SmPC en referenties zie elders in dit blad.