De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Naam patiënt:…………………………………………… Datum:………………………………………………. Toelichting voor de patiënt Uw klachten hebben invloed op de activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. De gevolgen van deze klachten zijn voor iedereen verschillend. Elk persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen als voorbeeld. Probeer de activiteiten te herkennen waar u de afgelopen week door uw klachten moeilijkheden mee had. Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit. We vragen u problemen aan te kruisen die u heel belangrijk vindt en die u het liefst zou zien veranderen in de komende weken. U mag ook andere, voor u belangrijke activiteiten opschrijven. PSK Activiteitenlijst: 0 in bed liggen 0 omdraaien in bed 0 opstaan uit bed 0 opstaan uit een stoel 0 gaan zitten op een stoel 0 lang achtereen zitten 0 in/uit de auto stappen 0 rijden in een auto of bus 0 fietsen 0 staan 0 lang achtereen staan 0 licht werk in en om het huis 0 zwaar werk in en om het huis 0 in huis lopen 0 wandelen 0 hardlopen 0 het dragen van een voorwerp 0 tillen 0 op bezoek gaan bij familie, vrienden of kennissen 0 uitgaan 0 sexuele activiteiten 0 uitvoeren van werk 0 uitvoeren van hobby’s 0 uitvoeren van huishoudelijk werk 0 sporten 0 op reis gaan 0 andere activiteiten……………………. De 5 belangrijkste activiteiten zijn: 1. 2. 3. 4. 5.
PSK scoreformulier Selecteer de 3 belangrijkste activiteiten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend) en rangschik ze naar mate van belangrijkheid: 1. …………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………. 3. .…………………………………………………………………………… Extra: ………………………………………………………………………… Invulvoorbeeld Activiteit: wandelen Scoort u 0, dan kost het wandelen u geen enkele moeite geen enkele moeite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 onmogelijk Scoort u 10, dan is het wandelen onmogelijk voor u geen enkele moeite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 onmogelijk Score van de eerste 3 activiteiten Activiteit 1: ……………………………………………………………………… Hoe moeilijk was het voor u in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 onmogelijk Activiteit 2: ……………………………………………………………………… Hoe moeilijk was het voor u in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 onmogelijk Activiteit 3: …………………………………………………………………… Hoe moeilijk was het voor u in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
De Neck Disability Index Naam patiënt:…………………………………………… Datum:………………………………………………. Beschrijving: De neck disability index (NDI) is een vragenlijst voor patiënten met nekklachten en wordt in deze zin ook gebruikt bij patiënten met een whiplash. Een vragenlijst met 10 deelgebieden van het dagelijks functioneren: pijnintensiteit, zelfverzorging, tillen, lezen, hoofdpijn, concentratie, werk, autorijden, slaap, vrije tijd. Score: Per vraag zijn er 6 antwoordcategorieën. De eerste antwoordcategorie (score 0) geeft geen beperkingen aan, de laatste categorie (score 5) betekent de meeste beperkingen. De totaalscore is de som van de tien delen vragen (maximaal 50) vermenigvuldigd met factor 2. De gevonden waarde representeert het "beperkingen-‐percentage" (0-‐100%). Vragenlijst: 1. Pijn o o o o o o
Ik heb nu geen pijn Ik heb nu weinig pijn Ik heb nu matige pijn Ik heb nu vrij hevige pijn Ik heb nu zeer hevige pijn Ik heb nu de slechts denkbare pijn
2. Persoonlijke verzorging (wassen, aan-‐ en uitkleden) o o o o o o
Ik kan goed voor mezelf zorgen zonder dat de pijn toeneemt Ik kan goed voor mezelf zorgen hoewel dat de pijn doet toenemen Voor mezelf zorgen is pijnlijk en gaat langzaam en voorzichtig Voor mezelf zorgen lukt goed maar vaak met enige hulp Elke dag voor mezelf zorgen lukt meestal alleen met hulp Ik kan mezelf niet aankleden; mezelf wassen gaat moeilijk en ik blijf in bed
o o o
Ik kan een zwaar gewicht tillen zonder dat de pijn toeneemt Ik kan een zwaar gewicht tillen, maar dat doet de pijn toenemen De pijn weerhoudt mij van het optillen van een zwaar gewicht van de grond, maar zou dat wel kunnen wanneer dat gewicht hoger (bijv. op een tafel) gelegen is Ik kan alleen zeer lichte gewichten tillen Ik kan helemaal niets tillen of dragen
3. Tillen
o o
4. Lezen o o o o o o
Ik kan zo veel lezen als ik wil zonder pijn in mijn nek Ik kan zo veel lezen als ik wil met weinig pijn in mijn nek Ik kan zo veel lezen als ik wil met matige pijn in mijn nek Ik kan niet zo veel lezen als ik zou willen vanwege de matige pijn in mijn nek Ik kan bijna niet meer lezen vanwege de hevige pijn in mijn nek Ik kan helemaal niet meer lezen
5. Hoofdpijn o o o o o o
Ik heb helemaal geen hoofdpijn Ik heb af en toe lichte hoofdpijn Ik heb af en toe matige hoofdpijn Ik heb vaak matige hoofdpijn Ik heb vaak hevige hoofdpijn Ik heb bijna altijd hoofdpijn
6. Concentratie o o o o o o
Ik kan mij goed concentreren zonder moeite wanneer ik dat wil Ik kan mij goed concentreren met enige moeite wanneer ik dat wil Het kost mij duidelijk moeite om te concentreren wanneer ik dat wil Het kost mij veel moeite om te concentreren wanneer ik dat wil Het kost mij zeer veel moeite om te concentreren wanneer ik dat wil Ik kan mij helemaal niet concentreren
o o o o o o
Ik kan zo veel werk doen als ik wil Ik kan alleen mijn gewone werk doen, maar niet meer Ik kan het grootste deel van mijn gewone werk doen, maar niet meer Ik kan mijn gewone werk niet doen Ik kan bijna geen enkel werk meer doen Ik kan helemaal niet meer werken
7. Werk
8. Autorijden o o o o o o
Ik kan autorijden zonder enige nekpijn Ik kan autorijden zo lang als ik wil met weinig pijn in mijn nek Ik kan autorijden zo lang als ik wil met matige pijn in mijn nek Ik kan niet autorijden zo lang als ik wil vanwege de matige pijn in mijn nek Ik kan bijna niet meer autorijden vanwege de hevige pijn in mijn nek Ik kan helemaal niet meer autorijden
o o o o o o
Ik heb geen moeite met slapen Mijn slaap is heel licht gestoord (minder dan 1 uur wakker) Mijn slaap is licht gestoord (1 tot 2 uur wakker) Mijn slaap is matig gestoord (2 tot 3 uur wakker) Mijn slaap is fors gestoord (3 tot 5 uur wakker) Mijn slaap is volledig gestoord (5 tot 7 uur wakker)
9. Slapen
10. Vrije tijd o o o o o o
Ik kan aan alle activiteiten meedoen zonder enige pijn in mijn nek Ik kan aan alle activiteiten meedoen met enige pijn in mijn nek Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan de meeste, maar niet alle, gebruikelijke activiteiten meedoen Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan maar weinig gebruikelijke activiteiten meedoen Vanwege de pijn in mijn nek kan ik nagenoeg aan geen activiteiten meedoen Ik kan aan geen enkele activiteit meer meedoen
