De paradox van kostenbeteugeling én kwaliteitsverbetering

2014

De paradox van kostenbeteugeling én kwaliteitsverbetering

2014

4 publicatie ingendael discours

voorwoord

paradox Voor het vierde jaar in successie initieerde de Blommestein Groep deze zomer op Château St. Gerlach in Zuid-Limburg het ‘Ingendael Discours’: een meerdaagse topontmoeting van bestuurders, specialisten, patient advocates en ‘denkkracht van buiten’, rondom de veranderende paradigma’s in de gezondheidszorg. De 2014-editie stond in het teken van ‘de paradox van kostenbeteugeling én kwaliteitsverbetering’.

minder is meer De Nederlandse gezondheidszorg behoort tot de internationale top. Maar dat liet niet onverlet dat tijdens het Ingendael Discours ook de andere kant van ons zorgstelsel besproken werd: de meetbaarheid van medisch handelen moet verder worden verbeterd, transparantie vergroot, inkoop aangescherpt, én we moeten over institutionele belangen heen durven stappen om overcapaciteit uit de markt te halen en het taboe van ‘niets doen’ te doorbreken: minder is meer.

draagvlak Een belangrijk signaal dat door de genodigden werd afgegeven was dat de druk op kostenbeheersing het zicht dreigt te belemmeren: streven we ons doel niet voorbij met steeds meer regels, indicatoren en artikel 13? Is het niet tijd voor een maatschappelijk debat over hoe we met ziekte en gezondheid omgaan, wat het ons waard is en hoe de patiënt, NGO’s en bedrijfsleven daarbij te betrekken?

bestuurbaarheid 2015 belooft een nieuw ijkpunt voor de zorg te worden, met de introductie van integrale tarieven en de wijze waarop de medisch specialisten zich gaan organiseren t.o.v. het ziekenhuis. Nu Minister Schippers onlangs heeft aangekondigd een nieuwe poging te wagen voor winstuitkering in de zorg, maken wij ons alvast op voor een nieuwe editie van het Ingendael Discours in 2015! Graag tot ziens op de lustrum editie van het Ingendael Discours van 3 t/m 5 juni 2015!

eugénie blommestein

lard ortjens

algemeen directeur

programma directeur

publicatie ingendael discours 5

synopsis

meer met minder De vierde editie van het Ingendael Discours 2014 vond wederom plaats in een zomerse sfeer op het prachtige Château Sint Gerlach in Zuid Limburg. Enkele thema’s van voorgaande jaren, zoals specialisatie en de positie van de patiënt, kwamen opnieuw aan de orde. Maar de focus van het Discours lag dit keer vooral op kostenbeheersing en de voortschrijdende innovatie. In diverse presentaties en levendige debatten werden deze thema’s uitgediept. Marlies Schijven, chirurg Academisch Medisch Centrum en voormalig voorzitter Dutch Society for Simulation in Healthcare, beet het spits af met een actualiteitencollege. Ze nam de deelnemers mee in de wereld van de nieuwe technologie en gaf aan wat de mogelijkheden voor artsen zijn voor wat betreft Google Glass. Ook vertelde ze iets over de hospitality app die ze zelf ontwikkelde. Michel van Schaik, directeur gezondheidszorg Rabobank, nam het tweede deel van het actualiteitencollege voor zijn rekening met een presentatie over hoe de bank in de toekomst denkt om te gaan met de zorg. De overeenkomst met het onderwerp van Schijven is dat ook hij een grote rol weggelegd ziet voor innovaties en technologie.Van Schaik denkt dat, om de sector duurzaam en betaalbaar te houden, veel meer nagedacht moet worden over de inrichting ervan. Hij is van mening dat de technologie daar een sterk drijvende kracht in zal zijn. Diverse aanwezigen, met name van buiten de zorgsector, gaven aan van mening te zijn dat de zorgsector totaal niet vernieuwend bezig is op dat vlak.


kaders stellen “Wat doe je als je weet dat je vijftig procent kans hebt om een bepaalde ziekte te krijgen?” Ook Roger van Boxtel, voorzitter raad van bestuur Menzis, sprak tijdens het welkomstdiner over innovaties in de zorg. Hij ziet dat de grenzen van de zorg daardoor in beweging worden gebracht en meent dat artsen nauwelijks afspraken hebben gemaakt over hoe daarmee om te gaan. Steven van Eijck, voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging, schudde de aanwezigen de volgende ochtend wakker met scherpe uitspraken over transparantie en het systeem van de zorgfinanciering. Zijn stellingen leiden tot een interessante discussie over het delen van risico’s en de manier waarop wij in onze samenleving met ziekte en gezondheid omgaan. Daarna volgde in een nieuwe sessie een uitgebreide groepsdialoog over de toegenomen regeldruk en de mogelijkheden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren zonder de kosten te verhogen. Een van de sprekers Douwe Biesma, voorzitter raad van bestuur, St Antonius Ziekenhuis, vindt dat we in Nederland een aantal kaders moeten stellen. Bijvoorbeeld op basis van het volume. “Op dat punt is er wel degelijk een relatie met kwaliteit.” In een volgende sessie gaven de directeuren van drie ngo’s aan hoe zij omgaan met innovatie en wetenschap. Michel Rudolphie, directeur KWF Kankerbestrijding: “Wij doen verschillende dingen waar de impact verder vergroot kan worden. Ik wil heel graag ervoor zorgen dat we ook meer resultaten bereiken.” ’s Middags sloten de deelnemers zich aan bij een van de vier ronde tafelgesprekken waarin verschillende thema’s werden besproken. Na het buitenprogramma, was iedereen vervolgens aan het begin van de


synopsis

avond weer present voor een actualiteitendebat over de bestuurbaarheid van het ziekenhuis, wat soms tot hevige discussies leidde. Paul van der Wijk, lid van raad van bestuur Martini Ziekenhuis: “Los van de discussie over 2015, zal je alles meer onder één noemer moeten brengen. Die stap is essentieel om het ziekenhuis bestuurbaar te houden.” Tevens was ook een patiënt vertegenwoordigd op het Discours. Ruud Hopstaken, voormalig lid raad van bestuur AMC, vertelde tijdens het diner over zijn eigen ervaringen met patiëntenzorg en op welke punten deze verbeterd zou kunnen worden.

innovatie Op vrijdag sprak Frank Bosch, internist Ziekenhuis Rijnstate en lid Presidium Bestuurlijk Overlegorgaan Federatie Medisch Specialisten i.o., over de redenen voor het oprichten van de Federatie en het opheffen van de Orde als vereniging van individuele specialisten. Verder stond deze laatste dag volledig in het teken van innovatie. Stamcelonderzoek, toepaste technologie van Philips, een nieuwe handrobot om microchirurgie te vergemakkelijken, een breed palet kwam voorbij. De kritische noten op dit vlak kwamen van cardioloog LUMC Martin Jan Schalij. “Het klinkt ontzettend sexy om te zeggen: ‘We hebben een nieuw apparaatje in huis gehaald’. En vervolgens blijkt het niet goed te gaan.” Het programma van dit vierde Ingendael Discours liet tussen de vele lezingen en debatten door genoeg ruimte om van de zon te genieten. Bovendien kregen de deelnemers een verrassende workshop aangeboden die juist op het prachtige landgoed uitstekend tot zijn recht kwam: schapen drijven om meer te leren over communicatie, teamwork en leiderschap.


actualiteitencolleges

toekomst van de zorg Twee sprekers, werkzaam in een heel verschillend vakgebied, openen dit jaar het Ingendael Discours met een actualiteitencollege. Beiden zien een grote rol weggelegd voor technologie in de zorg. Marlies Schijven, chirurg Academisch Medisch Centrum en voormalig voorzitter Dutch Society for Simulation in Healthcare, neemt de deelnemers mee in de wereld van de nieuwe technologie. Zij onderzoekt, onder andere, de mogelijkheden van Google Glass in de zorg. Ze vertelt dat Google Glass niks anders is dan een mobiele telefoon in een bril met apps die je kunt installeren. Wat kunnen artsen ermee? Bijvoorbeeld, afhankelijk van de software die is geïnstalleerd, een collega ter plekke vragen om mee te kijken bij een consult. Ook is er een app met checklijsten ontwikkeld; het voordeel is dat de arts bij de patiënt kan blijven staan en geen vraag meer kan missen. “Voor dokters is het met name interessant dat je op twee plaatsen tegelijk kunt zijn” verklaart Schijven. “Het is mogelijk om te communiceren met een collega over wat je doet, de collega kijkt als het ware door jouw ogen.” Schijven wilde uitproberen of ze via Google Glass tijdens een operatie kon communiceren met een collega. Dat deed ze als eerste ter wereld, ze streamde de informatie naar een symposium en tegelijkertijd naar YouTube.

hospitality app Vervolgens vertelt Schijven iets over de hospitality app die ze zelf ontwikkelde. Als arts merkt ze vaker dat, met name oudere patiënten, letterlijk de weg kwijt raken in een ziekenhuis. Ook is bekend dat de informatie die de arts geeft bij veel patiënten niet binnenkomt of niet correct wordt onthouden.



“belangrijk is: wat is er nu nodig vanuit de samenleving en niet vanuit het institutionele belang?” michel van schaik, directeur gezondheidszorg rabobank

Schijvens doel was om een simpele app te bouwen om mensen te ondersteunen in de gang naar het ziekenhuis. Om de app te activeren, moeten mensen hun patiëntnummer invullen, waarmee wordt gecontroleerd of ze ook echt patiënt zijn op de poli. Bijzonder is dat alle afspraken automatisch naar de app worden getransporteerd. Schijven: “Het is de eerste app die echt communiceert met het EPD.” Zijn patiënten in het AMC, dan leggen ze met één druk op de knop contact met een begeleider, een medisch student. De student begeleidt de patiënt naar de juiste plek en blijft, als de patiënt dat goedvindt, ook bij het consult aanwezig. Na het gesprek kan de patiënt de informatie met de student nabespreken. Ook de student heeft daar wat aan, volgens Schijven. “Hij krijgt uit de eerste hand mee hoe het voor een patiënt is om tegenover een arts te zitten. Dat is nog geen onderdeel van het curriculum.” Na de presentatie van Schijven volgen er vele vragen. Hanneke de Ridder, bestuurder Prinses Maximá Centrum voor Kinderoncologie: Krijgt Schijven niet ontzettende hoofdpijn van de Google Glass bril? Ze kijkt immers met een oog naar het beeldscherm en met een oog naar het werk dat ze doet. Schijven antwoordt dat het lijkt alsof het beeldscherm twee meter van je afstaat. Je kunt ervoor kiezen of je je daar op richt of niet. Wel is het zo dat, als je filmmateriaal maakt, je je ervan bewust moet zijn dat de camera op wenkbrauwhoogte zit. Er worden gesprekken gevoerd met Google om de camera te koppelen naar de neusbrug. Floris Italianer, directeur Hartstichting, vraagt of wordt bijgehouden wat er precies wordt besproken in het gesprek tussen de patiënt en de student. Het antwoord van Schijven is ontkennend. Studenten krijgen wel een uitgebreide introductie en tekenen er ook voor dat ze de informatie die ze krijgen vertrouwelijk houden. Michel Galjee, voorzitter raad van bestuur Waterland Ziekenhuis, merkt op dat de hospitality app doorborduurt op het oude paradigma van de patiënt die naar de dokter komt. Hij had verwacht dat Schijven de technologie zou gebruiken om dat proces om te draaien. Schijven antwoordt dat ze technologie juist wil inzetten als verbindende factor. Ze vindt het


zelf relevanter om een simpele app te ontwikkelen waar de oudere patiënt mee overweg kan dan een flitsende nieuwe app met allerlei mogelijkheden waar de patiënt juist de weg mee kwijtraakt.

te weinig samenwerking Michel van Schaik, directeur gezondheidszorg Rabobank, spreekt vervolgens in zijn presentatie over hoe de bank in de toekomst denkt om te gaan met de zorg. Ook hij ziet een grote rol weggelegd voor innovaties en technologie. Gezien het veranderde zorglandschap vragen de banken zich vaker af of het nog verstandig is om zorgprojecten te financieren. Met de ingang van de marktwerking zijn de risico’s meer van de overheid naar de zorg zelf overgeheveld. Van Schaik denkt dat, om de sector duurzaam en betaalbaar te houden, veel meer nagedacht moet worden over de inrichting ervan. Hij is van mening dat de technologie daar een sterke drijvende kracht in zal zijn. Die ontwikkeling gaat in een razend tempo en kan de inrichting van de zorgsector behoorlijk onder druk gaan zetten. Hij maakt een vergelijking met de banksector die de afgelopen jaren in een hoog tempo is gedigitaliseerd wat tot een enorme kostenreductie heeft geleid. Hij zou het liefst zien dat de zorgsector ook stappen zet in die richting. Niet door een eigen systeem te creëren maar door samen te werken en gebruik te maken van de middelen die er al zijn. Roger Van Boxtel, voorzitter raad van bestuur Menzis, merkt op dat dat bij de aanbieders totaal niet gebeurt. “Het zijn allemaal eilandjes met gesloten systemen.” Paul van der Wijk, lid raad van bestuur Martini Ziekenhuis, erkent dat de zorgaanbieders niet optimaal samenwerken. Maar hij vindt het te makkelijk om die bal alleen bij de zorgsector te leggen. Hij weet dat er, bijvoorbeeld op lokaal niveau,



wel pogingen tot verbinding worden gedaan. “Maar dan wordt het bijvoorbeeld in het kader van het politieke debat weer volkomen stilgelegd. Het moet ook wel interessant gemaakt worden om over je eigen schaduw heen te stappen” Janneke van Vliet, lid raad van bestuur Franciscus Ziekenhuis, merkt op dat het systeem bij ziekenhuizen anders in elkaar zit dan bij banken. Gaan ziekenhuizen bijvoorbeeld thuis mensen helpen, dan betekent dat dat ze in iets investeren waar ze zelf niet de winst van opstrijken. “Niemand is van nature geneigd om de eigen winkel overbodig te maken. Er moet met elkaar een heel ander businessmodel gemaakt worden.” Van Boxtel is het eens met Van Schaik: “De zorgsector is de enige sector die zich de afgelopen zeshonderd jaar niet heeft vernieuwd. En dat houdt vaak verband met: niet willen, te moeilijk, of mensen geen pijn willen doen.“

“niemand is van nature geneigd om de eigen winkel overbodig te maken. er moet met elkaar een heel ander businessmodel gemaakt worden.” janneke van vliet, lid raad van bestuur franciscus ziekenhuis

belang samenleving Floris Italianer, directeur Hartstichting vraagt waarom de banken geen rol hebben in dit geheel. Die kunnen toch druk uitoefenen en ziekenhuizen dwingen om samen te werken? Van Schaik antwoordt dat de bank liever het gesprek aangaat met de bestuurders over waar ze met de zorginstellingen naar toe willen. Die discussie is echter lastig te voeren. Het kan zijn dat een aantal vestigingen niet meer in het nieuwe profiel thuishoort en dan kom je al snel in lastige debatten van weerstand terecht. Van Schaik: “Belangrijk is: wat is er nu nodig vanuit de samenleving en niet vanuit het institutionele belang? Als ik kort door de bocht naar de sector kijkt, dan moet ik constateren dat er overcapaciteit uit de markt gehaald moet worden. De vraag is: accepteren we dat en zijn we bereid om over onze eigen institutionele belangen heen de consequenties daaruit te trekken?” Rob Tollenaar, hoofd heelkunde Leids Universitair Medisch Centrum en bestuursvoorzitter DICA, meent dat gebrek aan regie een van de voornaamste problemen is. Hij zegt dat hij in de Haagse regio op korte termijn een aantal specialismen zou kunnen centraliseren als hij met enkele medisch specialisten om de tafel gaat zitten. “Maar dat lukt niet vanwege de huizen die zorg moeten uitruilen met banken die in hun nek hijgen.” Van Schaik ziet graag dat men in de zorgsector meer naar de regionale vraag gaat kijken. Hij hoopt dat met name de dokters hun nek daarvoor zullen uitsteken, die hebben toch meer gezag dan de zorgverzekeraars of de banken. “Als je dat gegeven op een geloofwaardige manier invult, waarbij je niet alleen maar kijkt naar kwaliteit maar ook naar betaalbaarheid, dan zullen de verzekeraars daar alleen maar blij mee zijn, evenals de banken. Als wij in Nederland in staat zouden zijn om met de heel goede professionals die we hebben innovaties te ontwikkelen die echt een toegevoegde waarde voor de patiënt hebben, dan maken we er gewoon een verdienmodel van en exploiteren we de kennis” vervolgt hij. “Ik denk dat we wat dat betreft goud in handen hebben.”


dinerspeech

willen we eeuwig leven vóór de dood? Voor inmiddels de vierde keer verzorgt Roger van Boxtel, voorzitter raad van bestuur van Menzis, op de eerste dag de dinerspeech. Dit keer spreekt hij over medische innovaties. Die bieden weliswaar veel nieuwe mogelijkheden maar hebben ook een sterke kosten opdrijvende werking. Ook stellen ze de samenleving, en met name artsen, voor nieuwe (ethische) vragen en dillema’s. Van Boxtel ziet dat medische innovaties en ons oneindige geloof daarin de grenzen in de zorg in beweging brengen. Er zijn drie grenzen die vervagen:

de grens tussen genezen en verbeteren Vandaag de dag wordt de medische wetenschap niet alleen aangewend om mensen te genezen maar ook om ze te verbeteren. Van Boxtel: “Neem de spierverslapper Botox die ook wordt gebruikt om rimpels te verwijderen. Of Ritalin voor ADHD, dat veel studenten slikken om hun concentratie te verbeteren.” Ook als we kijken naar preventie vervaagt de grens tussen genezen en verbeteren. Technieken die ontwikkeld zijn om aandoeningen in kaart te brengen, zoals scans, worden door gezonde mensen gebruikt om ziektes preventief te laten behandelen. Op die manier kan in sommige gevallen erger voorkomen worden omdat men er vroeg bij is. Maar die wetenschap kan ook dilemma’s oproepen en


dinerspeech

risico’s tot gevolg hebben. Van Boxtel: “Wat doe je als je bijvoorbeeld weet dat je vijftig procent kans hebt om een bepaalde ziekte te krijgen? En wat is het gevolg als je genenpaspoort op straat komt te liggen? Een werkgever of verzekeraar kan je afwijzen omdat je een grote kans hebt om ziek te worden.” Van Boxtel vraagt zich af of al dat meten en weten niet leidt tot onnodige medicalisering. Gaat er wel echt een preventieve werking vanuit? Is je bloeddruk hoog, dan laat je de drank wellicht staan. Maar is de bloeddruk goed, dan kan dat ook een vrijbrief zijn om door te blijven drinken. Verder vrezen veel artsen dat de mogelijkheid om een bodyscan te laten doen, leidt tot overdiagnostiek en overbehandeling. Van Boxtel concludeert dat het vervagen van de grens tussen genezen en verbeteren een sterk volumeopdrijvend effect heeft. Dat gegeven roept vele vragen op. Van Boxtel denkt dat er grenzen gesteld moeten worden omwille van de betaalbaarheid: wat betalen we vanuit de zorgverzekering en wat individueel? Waar trekken artsen de grens?

de grens tussen mens en techniek Door bijvoorbeeld CT- en MRI-scans krijgen artsen meer mogelijkheden om patiënten diagnostisch te onderzoeken. De keerzijde van deze medaille is dat ook vaker medische bevindingen aan het licht zullen komen die los staan van de hulpvraag.Van Boxtel denkt dat ook deze ontwikkeling artsen voor dillema’s zal plaatsen: “Vertellen of niet? En vervolgens: behandelen of niet?” Artsen hebben nauwelijks nog professionele afspraken gemaakt over hoe hiermee om te gaan, meent hij. Andere vragen die volgens Van Boxtel in dit kader gesteld moeten worden, zijn hoe medische innovaties in te passen zijn in de reguliere zorgprocessen. En ook: hoe stellen we vast wat we bewezen zinvol aan wie kunnen aanbieden?


de grens tussen leven en dood Van Boxtel stelt dat we door de technologische vooruitgang inmiddels het doorgeschoten idee hebben dat alles wat ons mankeert wel kan worden opgelost. Hij vindt het discutabel dat artsen vaak doorbehandelen totdat de medische mogelijkheden uitgeput zijn. Het helpt daarbij zeker niet dat zij in het huidige zorgstelsel op basis van productie worden beloond. Voor een goed gesprek, aandacht en troost kan de arts niets in rekening brengen. Hij realiseert zich dat deze uitspraken uit de mond van een zorgverzekeraar wellicht verdacht klinken. “Dan denkt men al snel: dat gaat alleen over geld.” Hij hoopt dat de deelnemers inmiddels weten dat hij de zorg een warm hart toedraagt. Hij is in elk geval van mening dat dit debat in alle openheid gevoerd zou moeten worden. Zelf vindt hij dat, als het om een patiënt in de laatste levensfase gaat, het doel niet moet zijn: maximale medische inzet maar een kwalitatief goed en waardig levenseinde. De uitkomst van de afweging kan, tegen de tijdsgeest in, ook géén behandeling zijn. “De dood accepteren, hoort bij de kunst van het leven. Juist hier kan de paradox gelden: minder is meer.”


wake up call

de rol van de eerste lijn in kostenbeteugeling én kwaliteitsverbetering Steven van Eijck, voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging, betwijfelt of kwaliteitsverbetering altijd tot kostenbeteugeling leidt. Hij vindt dat je wellicht moet stellen dat kwaliteit zijn grenzen kent als de vraag ernaar oploopt en de betaalbaarheid in het geding komt. Zijn stellingen leiden tot een interessante discussie over het delen van risico’s en de manier waarop wij in onze samen leving met ziekte en gezondheid omgaan. Van Eijck is kritisch als het om de maatschappelijke discussie over kwaliteit gaat. Iedereen in Nederland is het erover eens dat kwaliteit in de zorg belangrijk is. Het probleem is volgens hem echter dat er geen gemeenschappelijke definities voor het begrip worden gebruikt. Bovendien vraagt hij zich af of we kwaliteit wel serieus nemen als deze zich aandient. “Zo worden cijfers vaak in twijfel getrokken en rapporten van de Raad van Volksgezondheid met scepsis bekeken. Overigens speelt dit niet alleen in de zorg maar ook in andere sectoren.” Net als sommige andere sprekers hekelt hij de manier van denken over kwaliteit in termen van transparantie. “Die is volkomen doorgeslagen. De regeldruk die


transparantie met zich meebrengt en de schijnzekerheid die het oproept, staat haaks op datgene wat je aan kwaliteitsverbetering met elkaar in de zorg zou kunnen bereiken.”

omkeren financiering Van Eijck hekelt tevens het systeem van de zorgfinanciering. Hij vindt dat er op dat punt vreemde dingen gebeuren in Nederland. In de begroting wordt gesteld dat de zorgkosten niet hoger mogen zijn dan een bepaald percentage van het BNP. Waarom? Volgens hem is er geen enkele relatie tussen het BNP en de zorgkosten. Een ander kritiekpunt is dat totaal niet wordt nagegaan wat de behoeften van de patiënt zijn. Naar zijn idee zou op microniveau in beeld gebracht moeten worden welke zorgvraag er vanuit de patiëntenpopulatie komt. Pas dan komt de vraag aan bod: wat gaat ons dat kosten en hoe gaan we het financieren? Nu gebeurt het omgekeerde. Van Eijck is van mening dat men het initiatief moet nemen om het proces eens om te draaien. Henk Gerla, lid raad van bestuur Leids Universitair Medisch Centrum, is het daar niet mee eens. “Zorg moet betaalbaar zijn. Hoe je het ook wendt of keert, uiteindelijk moeten we de kosten met elkaar kunnen opbrengen. Het is maar de vraag of je op een middenweg uitkomt als je de huidige procedure omkeert.” Einte Elsinga, sr. manager health insurance & policy, MSD Nederland, is het daarmee eens. “Het verschil met de gewone markt is dat de patiënt niet de directe betaler is. Dan zijn de afwegingen om iets aan te schaffen anders. Dit gaat niet werken.” Van Eijck antwoordt dat ook met de voorgestelde werkwijze keuzes gemaakt moeten worden. Tevens moet goed bepaald worden bij wie welke verantwoordelijkheden liggen.“Ook dan komt er een moment dat je besluit wat je wel en niet gaat doen. Alleen volgt dat keuzemoment later in het proces. Waar het mij om gaat, is dat aanbod en vraag op dit moment totaal niet op elkaar aansluiten” vervolgt hij. Als je topdown werkt, creëer je ook veel meer draagvlak bij de burger.”

moed om discussie te voeren Van Eijck vervolgt zijn verhaal met de uitspraak dat er vaak wordt gezegd dat verhoging van de kwaliteit uiteindelijk leidt tot een beheersing van de kosten. Hij betwijfelt of die redenering altijd opgaat. Hij


wake up call

“hoe gaan wij om met ziekte en gezondheid in onze maatschappij, welke afwegingen maken we daarbij en hoe betrekken we de patiënt erbij? dat is waar het om gaat.” michel galjee, voorzitter raad van bestuur waterland ziekenhuis

meent dat de kosten in de meeste gevallen omhoog gaan als de kwaliteit verbetert. Hij vraagt zich af of je niet moet stellen dat kwaliteit zijn grenzen kent als de vraag ernaar oploopt en de betaalbaarheid in het geding komt. “Dat is een moeilijke discussie maar ik denk wel dat je op een gegeven moment deze afweging moet durven maken.” Michel Galjee, voorzitter raad van bestuur Waterland Ziekenhuis, merkt op dat je deze discussie ook op een andere manier kunt voeren. Het gaat tevens om de keuzes die in de praktijk worden gemaakt. Zo diende hij als cardioloog, volgens de richtlijnen, ICD’s te implanteren. Dat zijn heel dure apparaatjes die niet altijd veel gezondheidswinst opleveren. Hij vermoedt dat veel patiënten, als ze hadden kunnen kiezen, liever de helft van de kosten hadden ontvangen. Dat zijn echter discussies die niet gevoerd worden, ook omdat de richtlijnen strak gevolgd moeten worden. Galjee: “Hoe gaan wij om met ziekte en gezondheid in onze maatschappij, welke afwegingen maken we daarbij en hoe betrekken we de patiënt erbij? Dat is waar het om gaat. Maar er is moed voor nodig om dat ter sprake te brengen. Bij de dokter omdat hij dan tegen de richtlijn ingaat. En bij het ziekenhuis omdat er dan inkomsten misgelopen worden.” Volgens Van Eijck wordt deze discussie bij huisartsen en hun patiënten wel enigszins gevoerd. Hij is het met Galjee eens dat deze discussie breder gevoerd zou moeten worden. “Anders kun je nooit aangeven dat er een knip in de kwaliteit nodig is. Maar de angst om aansprakelijk gesteld te worden, is reëel.”

risico’s delen Voorzitter Steven de Waal vraagt zich af of het wel waar is dat patiënten meer willen als ze centraal gesteld worden. Wie gaat nou voor zijn lol pillen nemen en in zich laten snijden? Zou het niet zo kunnen zijn dat er toch kostenbeheersing plaatsvindt als de patiënt mag kiezen? Yvonne van Rooy, voorzitter NVZ Vereniging van Ziekenhuizen, denkt dat een kernpunt in deze discussie is in hoeverre men bereid is om risico’s te delen. De politiek en de samenleving willen ieder risico uitbannen. Of


het bij de dokter of het ziekenhuis neerleggen. Ook daarmee jaag je de kosten op. “Als de arts van de richtlijn of het protocol afwijkt, dan hangt hij en daarmee het hele ziekenhuis.” Toch denkt ze dat er meer risico’s genomen zouden moeten worden. “Dat is de enige manier om de kosten in de hand te houden. Van Eijck merkt op dat specialisten, net als huisartsen, ook betaald zouden moeten gaan worden voor nietsdoen. Hij hoopt dat deze discussie echt een keer van de grond komt.

“de politiek en de samenleving willen ieder risico uitbannen. ook daarmee jaag je de kosten op.” yvonne van rooy, voorzitter nvz vereniging van ziekenhuizen

koppeling eerste en tweede lijn Een ander punt van Van Eijcks betoog betreft de ontwikkeling van de huisartsenzorg. Hij vindt het essentieel om het domeindenken en de schotten tussen de eerste en tweede lijn te doorbreken. Zeker in het kader van de decentralisatie. “We hebben elkaar keihard nodig.” Van Eijck is van mening dat versneld ingezet moet worden op het verkleinen van de praktijken, daar bedoelt hij het terugbrengen van het aantal patiënten per huisarts mee. Dat betekent dat de huisartsenvoorziening een grotere rol gaat spelen. Er zijn al heel mooie initiatieven waarbij medisch specialisten parttime meedraaien in een huisartsenpraktijk. Met name voor de behandeling van chronische aandoeningen, is de samenwerking essentieel, meent hij. Deze samenwerking komt echter niet snel tot stand. Hij roept de aanwezige leden van raden van besturen op om daar oog voor te hebben. “De regionale zorg die we aan het inrichten zijn, wordt straks ook richting het ziekenhuis vertaald. Ook daar moeten overlegstructuren aanwezig zijn.”


groepsdialoog

innoveren én bezuinigen: paradox of toch niet? Focussen op de uitkomsten, specialisaties op basis van volume, ervoor zorgen dat de sterk toegenomen regeldruk afneemt.Twee sprekers gaan, elk vanuit hun eigen achtergrond, in op mogelijkheden om te bezuinigen én tegelijkertijd de kwaliteit van de zorg te vergroten. Innoveren en bezuinigen een paradox? Douwe Biesma, voorzitter raad van bestuur, St. Antonius Ziekenhuis, meent van niet. De kwaliteit van de zorg in de ziekenhuizen kan omhoog en de kosten kunnen omlaag, meent hij. Daarvoor dienen de ziekenhuizen te focussen op een aantal onderdelen.

betere uitkomsten Biesma vertelt dat men in het Antonius Ziekenhuis een aantal jaar geleden samen met het Catharina Ziekenhuis is begonnen om de kwaliteit voor de uitkomsten rondom de hartchirurgie en de cardiologie inzichtelijk te maken. Belangrijke onderdelen zijn overleving en de mate waarin de patiënt is genezen. Ook het proces en de duurzaamheid van het herstel komen aan de orde. Dat zijn factoren waarop voorheen geen focus lag bij medisch specialisten. Biesma toont ter illustratie cijfers van ziekenhuizen die meer dan negentien prostaatoperaties per jaar doen. Het beste ziekenhuis scoort 1,8% als wordt gekeken naar majeure complicaties, het slechtste 16,9. Biesma: “Dat is dus een variabele van factor negen.”


“Als we nou eens in staat zouden zijn om te zeggen: voor bepaalde aandoeningen, wellicht de wat zeldzamere, zijn er maximaal zoveel instellingen die de ingreep uitvoeren.” Douwe Biesma, voorzitter raad van bestuur, St. Antonius Ziekenhuis

Twaalf van de zestien hartcentra zijn inmiddels aangesloten bij het Meetbaar Beter programma. In dit programma worden relevante uitkomstindicatoren op aandoening zichtbaar gemaakt voor patiënten. Meetbaar Beter is uniek, vindt Biemsa. “Er wordt gefocust op de patiëntwaarde en het gaat om een gedegen, internationaal gevalideerde methode. De verandering zit heel duidelijk bij de dokters. Ik denk dat het een heel mooie methodiek is om de kwaliteit van de zorg substantieel te verbeteren. Dat is op veel punten ook al gebeurd.”

toegepast klinisch wetenschappelijk onderzoek Biesma pleit ervoor om meer klinisch wetenschappelijk onderzoek te doen in de algemene ziekenhuizen. Dat is, onder andere, gunstig vanwege de grote aantallen patiënten die daar voorhanden zijn. Een ander initiatief is de ontwikkeling van een grote database voor alle Santeon Ziekenhuizen, uitgevoerd door het Martini Ziekenhuis in Groningen en het Antonius Ziekenhuis. Alle gegevens over medicatiegebruik zijn op die manier in beeld. Biesma: “Alleen al in mijn ziekenhuis blijken voor longontsteking zesentwintig verschillende combinaties van antibiotica gebruikt te worden. De variabiliteit is buitengewoon fors” concludeert hij. “Ook als het gaat om de vraag: hoe houden wij ons aan protocollen?”

portfoliokeuze en de consequentie daarvan Een ander onderdeel is lean. Biesma gaat daar niet op in, de aanwezigen weten daar zelf genoeg vanaf, meent hij. Als voorbeeld voor de portfoliokeuze noemt hij de prostaatkliniek in Hamburg. Met tweeduizend operaties per jaar is deze de grootste in Europa. Hij concludeert dat er significant betere prestaties geleverd worden op het gebied van continentie, impotentie en postoperatieve complicaties naarmate een kliniek meer operaties doet.


groepsdialoog

“qua regelgeving zijn we doorgeschoten. het fundament is goed, maar het gedetailleerde bouwwerk eromheen kost veel te veel.” yvonne van rooy, voorzitter nvz vereniging van ziekenhuizen

Biesma is van mening dat transparantie van de kwaliteit leidend zou moeten zijn voor de patiënt. Hij vindt dan ook dat de zorgverzekeraars recentelijk een verkeerde stap hebben gezet door te stellen dat zij voortaan bepalen waar de patiënt heen moet voor een behandeling. Daarnaast vindt hij dat we in Nederland een aantal kaders zouden moeten stellen. Bijvoorbeeld op basis van het volume, want op dat punt is er wel degelijk een relatie met kwaliteit. “Als we nou eens in staat zouden zijn om te zeggen: voor bepaalde aandoeningen, wellicht de wat zeldzamere, zijn er maximaal zoveel instellingen die de ingreep uitvoeren.” Wel vergt dit een lange termijncommitment van ziekenhuizen. Ook moeten zorgverzekeraars niet gaan dwarsliggen.“En die staan nog erg aan de zijlijn bij dit soort ontwikkelingen.” Biesma’s conclusie is dat kwaliteitsverbetering tegelijkertijd met innoveren en bezuinigen mogelijk is. Maar daar zijn wel drupjes olie voor nodig, zoals een innovatiebudget en mogelijkheden om volume te maken. Biesma: “Kwaliteit mag zichzelf verkopen. In mijn optiek wordt deze nu veel te veel gestuurd door de zorgverzekeraars.”

paarse krokodil in de zorg Handen aan het bed of aan het toetsenbord? Volgens spreker Yvonne van Rooy, voorzitter NVZ Vereniging van Ziekenhuizen, gaat het steeds meer op het laatste lijken. Verpleegkundigen brengen al twintig procent van hun tijd door achter de computer. De paarse krokodil is ook de zorgsector ingeslopen. Van Rooy stelt dat de opgelopen regeldruk veel geld kost. Bovendien irriteren veel zorgverleners zich eraan. Ook is het de vraag of de stelling “meten is weten” wel altijd opgaat. Zo is bekend dat er grote verschillen in registraties bestaan. Is er niet sprake van schijnzekerheden op dit vlak? Terwijl er vaak enorme beslissingen op basis van de metingen worden genomen.


De tsunami aan regels heeft een aantal gevolgen. Het risico is dat wat echt belangrijk en interessant kan zijn, weggedrukt wordt.Van Rooy: “Neem de declaratieregels, in twee jaar tijd zijn er vierentwintighonderd wijzigingen doorgevoerd. Deze moeten in de ICT systemen doorgevoerd worden en de professionals moeten erover geïnformeerd worden. De kans dat er iets mis gaat, wordt op die manier veel groter.” Verder is transparantie een van de doelstellingen maar als alles transparant is, is er niets meer te zien. Dat kan leiden tot keuzestress bij patiënten. Van Rooy vindt het opmerkelijk dat patiëntenorganisaties het daar niet over hebben. Ook worstelen ziekenhuizen ieder jaar weer met de accountant over de goedkeurende verklaring die er niet is. Daar moet een structurele oplossing voor komen, vindt ze. “We moeten veel meer naar systeemcontroles gaan.” Het allerbelangrijkste is wellicht dat de enorme regeldruk de motivatie van de professionals aan het bed ondermijnt.

iedereen aan zet Qua regelgeving zijn we doorgeschoten. Het fundament is goed maar het gedetailleerde bouwwerk eromheen kost veel te veel. En erger: het draagt bij aan een klimaat van wantrouwen. Zo worden fouten in de media al snel als fraude vertaald. Wat moeten we hiertegen doen? Volgens Van Rooy is iedereen aan zet. Overheid, ziekenhuizen, specialisten, zorgverzekeraars en patiënten, ze zijn allemaal enigszins verantwoordelijk voor de situatie die is ontstaan. Er spelen ook andere belangen dan alleen kwaliteitsverbetering en doelmatigheid. Van Rooy meldt dat alle partijen in de zorg momenteel, samen met het ministerie, bekijken hoe de regeldruk verminderd kan worden. Het Zorginstituut heeft daarin natuurlijk een belangrijke taak.


groepsdialoog

Echter, dat gaat alleen lukken als het instituut de doorzettingsmacht die het heeft, ook daadwerkelijk gebruikt en niet met iedereen goede vriendjes wil blijven. Van Rooy heeft de indruk dat de zorgverzekeraars al flink bezig zijn om het aantal parameters terug te brengen. “De kunst is om met zijn allen, ook wetenschappelijke verenigingen en patiëntenverenigingen, een traject te ontwikkelen dat draagvlak binnen alle instellingen heeft, maar niet te wachten totdat de laatste aansluit. Je krijgt deze ingewikkelde machinerie alleen op gang als wij bereid zijn om de hand in eigen boezem te steken.”

visie transparantie Wat zouden ziekenhuizen moeten dereguleren? Van Rooy meldt dat de NVZ-commissie kwaliteit recentelijk na veel discussie tot een selectie van ‘maar’ tien indicatoren voor ziekenhuizen is gekomen, het Kwaliteitsvenster. “Als eerste van Europa hebben alle ziekenhuizen nu dezelfde informatie op hun website staan. Het goede is dat ziekenhuizen zich hiermee kwetsbaar durven op te stellen” vindt Van Rooy. “Het is nogal wat als je moet laten zien dat je op bepaalde vlakken niet bij de top zit en verbeteracties in gang hebt gezet.” Voorzitter Steven de Waal concludeert dat er blijkbaar een nieuwe fase ingetreden is als het om transparantie gaat.Vijf jaar geleden was de keuze voor een beperkt aantal indicatoren waarschijnlijk uitgelegd als onwil van ziekenhuizen om niet alles te willen laten zien. Nu wordt het als positief beschouwd. Gita Gallé, lid van de raad van bestuur van het Jeroen Bosch Ziekenhuis, sluit zich daarbij aan. “Je moet kennelijk eerst door een fase heen waarin je geld, tijd en energie stopt in de verkeerde dingen om uiteindelijk voldoende draagvlak te krijgen om het met minder maar wel betere indicatoren te doen.”


artikel 13 en de zorgverzekeraar Na de voordrachten ontstaat er een lange discussie over, onder andere de invoering van artikel 13 en de rol van de zorgverzekeraars.Veel deelnemers maken zich daar zorgen over. Paul van der Wijk, lid van de raad van bestuur Martini Ziekenhuis: “Het risico is dat het om een verdeling over de ziekenhuizen gaat die op kosten en niet op kwaliteit is gebaseerd. Ik denk dat er politiek gezien een vraagstuk ligt over hoe je het mogelijk maakt om als beter ziekenhuis ook de vruchten van die positie te kunnen plukken.” Michel Galjee, voorzitter raad van bestuur Waterland Ziekenhuis, vraagt zich af of artikel 13 er niet toe zou kunnen leiden dat verzekeraars meer mogelijkheden hebben om verzekerden te leiden naar de gecontracteerde ziekenhuizen van goede kwaliteit. Jan van Bodegom, chirurg en algemeen directeur Alexander Monro Ziekenhuis, brengt daartegenin dat er geschermd wordt met kwaliteit maar dat verzekeraars ondertussen heel andere motieven kunnen hebben om de markt op een andere manier te verdelen. “Dat is de motie van wantrouwen die tussen ons inhangt.” Hebben artsen met de acceptatie van artikel 13 wellicht niet de koppeling gemaakt tussen vrije artsenkeuze en innovatie? Henk Gerla, lid raad van bestuur Leids Universitair Medisch Centrum, merkt op dat, als ziekenhuizen innovaties doorvoeren, dit ook kan leiden tot doelmatigheidsverbetering. Denk aan het terugbrengen van de ligduur. Biesma zegt dat de winst in dit voorbeeld al behaald is. Maar het gaat ook om innovaties op andere terreinen. Neem de financiering van Meetbaar Beter. Hij denkt dat de financiering van het project in deze tijd moeilijk rond te krijgen zou zijn. De ruimte voor innovatie is er bewust uitgesneden. Janneke van Vliet, lid van raad van bestuur Franciscus Ziekenhuis: “Als wij echt verder gaan met de uitkomstindicatoren en de zorgverzekeraars nemen zichzelf serieus en gaan daar op inkopen, dan worden wij daar allemaal beter van. Dan zal er vanzelf een natuurlijke selectie ontstaan van wat waar het beste kan gebeuren. Lastig daarbij is wel dat er voor een groot deel van de zorg een multidisciplinaire infrastructuur nodig is.”


Paul van der Wijk, lid raad van bestuur Martini Ziekenhuis, vindt de zorgsector maar een onderontwikkelde, pre-industriële sector als het gaat om het kennen van de kernparameters. Hij vindt het verontrustend dat de patiënt nu gede-emancipeerd wordt door de invoering van artikel 13. “De keuzevrijheid wordt voor een deel van de patiënt afgenomen en ondergebracht bij de verzekeraar die allerlei andere belangen heeft. We zijn niet eens toegekomen aan de volledige werking van het systeem omdat we elkaar de tijd niet gunnen om met de nieuwe transparantie te komen. We weten niet wat de kwaliteit is en dat is cruciaal. Er wordt nu voornamelijk gestuurd op kosten.” Galjee merkt op dat juist artikel 13 een wake up call zou kunnen zijn voor de maatschappij. Ook nu stellen burgers soms al eisen aan de zorgverzekeraar. Nu is die kracht nog zwak maar wellicht wordt die de komende jaren sterker. Henk Veeze, voorzitter raad van bestuur Diabeter, vindt dat de tevredenheid van de patiënten gemobiliseerd moet worden. “Vraag hen of de verzekeraar goed genoeg voor hen is.” Hendrien Witte, directeur patiëntenvereniging Longfonds, sluit de discussie af met de uitspraak dat patiënten ook een taak hebben in dit geheel. Die zouden zich veel meer moeten verdiepen in welke keuzes ze kunnen maken t.a.v. het afsluiten van een (aanvullende) verzekering. Nog even los van het feit dat ze in de polis vaak niet eens kunnen vinden wat de zorgverzekeraar aanbiedt en dat bij het kiezen van een polis moeilijk tot niet terug te vinden is wat en tegen welke kwaliteit en bij wie zorgverzekeraars ingekocht hebben.


interview

marc sterenberg commercieel directeur

www.mckesson.nl

kwaliteit van zorg binnen de keten “Wat mij opvalt aan het Ingendael Discours is de betrokkenheid: iedereen neemt deel aan de discussies en op enig moment leveren sommige deelnemers ook een inhoudelijke bijdrage aan het programma” zo stelt Marc Sterenberg, commercieel directeur van McKesson. “Ik vind het een belangrijk evenement. Ook nu weer was ik onder de indruk van de professionaliteit van de organisatie en de kwaliteit van de sprekers.” Als ontwikkelaar en leverancier van EPD software systemen, vindt Sterenberg het belangrijk om te weten wat er leeft in de bestuurskamers van de ziekenhuizen om de bedrijfsvisie te toetsen. “Het ontwikkelen van complexe software kost tijd” verklaart hij.“Voor ons is het essentieel om te snappen waar de zorgmarkt over drie jaar staat. En de structuur van de zorgmarkt verandert nu heel snel.” Sterenberg zag dat in veel discussies de governancestructuur ter sprake kwam. “En waar we kortgeleden een fusiebeweging zagen, zie je nu veel meer samenwerkingsverbanden ontstaan” vervolgt hij. “Dat betekent dat er een veel complexer netwerk van zorg rondom de patiënt ontstaat. Zorgverleners moeten ook buiten de muren van het ziekenhuis kunnen samenwerken om optimale gezondheidswinst voor de patiënt te boeken tegen zo laag mogelijke kosten. Het EPD moet dit faciliteren waardoor het dossier als het ware mee kan reizen met de patiënt door het zorglandschap. En je zult ervoor moeten zorgen dat het makkelijker wordt voor zorgverlener en patiënt om samen te werken in het dossier. Dat is een belangrijk gegeven in ons software ontwerp.” McKesson levert integrale software die het primaire proces van ziekenhuizen ondersteunt, vanaf de verwijzing van de patiënt, via diagnose en behandeling tot en met de medische en financiële verslaglegging. Essentieel is dat de ICT-systemen op een makkelijke en gestandaardiseerde manier moeten kunnen koppelen met andere systemen, zodat de samenwerking tussen verschillende disciplines en instellingen goed verloopt. Sterenberg: “Openheid in architectuur en het volgen van industrie standaarden (bijvoorbeeld het op gestandaardiseerd wijze vastleggen van een diagnose), zijn daarbij belangrijke uitgangspunten die aan de basis liggen van onze oplossingen.” Op deze wijze wil McKesson een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg binnen de keten.


social entrepreneurship in de zorg

van ‘fund & forget’ naar ‘commit & integrate’ Hoe kunnen wetenschappelijke en commerciële belangen verbonden worden ten behoeve van innovatie en (meetbare) kwaliteit? Wat voor een rol hebben ngo’s in dit kader? In gesprek met de bestuursvoorzitter van DICA en drie directeuren van ngo’s. De zorgsector verkeert qua bedrijfsvoering nog in het pre-industriële tijdsperk. Een controle op de dienstverlening en de resultaten is er nog niet. Dat stelt Rob Tollenaar, hoofd heelkunde LUMC en bestuursvoorzitter DICA. Op initiatief van DICA worden sinds een aantal jaar behandeluitkomsten in het kankerdomein gemeten. “De medische uitkomsten die de dokter waarneemt, zijn niet de enige die van belang zijn” meent hij. Zo zijn er nu gegevens bekend over patiëntkenmerken, de behandeling en de uitkomsten in de vorm van sterfte, complicaties, ligdagen en IC-opnames. Tollenaar: “Met die gegevens kun je terug naar het proces en sturen en analyseren op daar waar het fout gaat.”

resultaten Inmiddels wordt niet alleen bij kanker maar ook bij zo’n twintig andere specialismen geregistreerd. Werkt het? Tollenaar meldt dat de set aan gegevens de afgelopen drie jaar tot veel verbeteringen heeft geleid. Zo is er voor darmkanker, onder andere, tot 35% daling van iradicale resecties, een duidelijke vermindering van de ligduur en 30% minder sterfte in de ziekenhuizen. Tollenaar: “De implementatie

”de kankerzorg in nederland is echt aan het vastlopen. ik denk dat het tijd is dat we met elkaar, onder aanvoering van ngo’s en opinieleiders uit het vakgebied, de agenda opstellen.” rob tollenaar, hoofd heelkunde lumc


“belangrijk is wat de patiënt uiteindelijk aan het onderzoek heeft. het doel is om excellentie te stimuleren en niet de financiering van een bepaalde researchafdeling.” michel rudolphie, directeur kwf kankerbestrijding

van de op dit moment door registraties bekende best practices levert meer op aan verbetering van de zorg dan het gehele budget van het KWF dat de afgelopen tien jaar naar de fundamentele research is gegaan.” Ook wordt de zorg er goedkoper van. Bij opname nemen de kosten met 8% af. Alleen al voor darmkanker zou tweeëntwintig miljoen euro per jaar te besparen zijn als alle ziekenhuizen op het hoogste niveau zouden zitten. De laatste stap naar verbetering is de prikkel van de publieke bekendheid. Zo worden eind dit jaar voor het eerst een aantal harde parameter uit het borst-, long en darmkankerdomein openbaar gemaakt. Wat voor een rol hebben de ngo’s in dit kader? Tollenaar is van mening dat een externe kracht nodig is om de innovatie in de zorg te versnellen. Die rol kunnen de ngo’s op zich nemen. Zowel door het onderwerp op de agenda te zetten als door overeenkomsten met organisaties te sluiten. Zijn hartenkreet: ”De kankerzorg in Nederland is echt aan het vastlopen. Het lukt niet om het aantal kankercentra terug te brengen. Ik denk dat het tijd is we met elkaar, onder aanvoering van ngo’s en opinieleiders uit het vakgebied, de agenda opstellen.”

aanpak ngo’s De directeuren van de drie patiëntenorganisaties vertellen vervolgens kort hoe zij omgaan met innovatie en wetenschap. Michel Rudolphie, directeur KWF Kankerbestrijding, zegt dat er binnen het KWF een flinke discussie gaande is en men aan de vooravond staat van een enorme cultuuromslag, met name voor wat betreft de uitgaven aan wetenschappelijk onderzoek. In veel onderzoek wordt op dit ogenblik alleen maar getoetst op wetenschappelijke criteria. Een heel belangrijke dimensie, namelijk de maatschappelijke criteria, zou meer nadruk moeten krijgen. Rudolphie: “Belangrijk is wat de patiënt



uiteindelijk aan het onderzoek heeft. Het doel is om excellentie te stimuleren en niet de financiering van een bepaalde researchafdeling. Uiteindelijk gaat het er bij kankerbestrijding om, om te komen tot minder sterfte.” Volgens Rudolphie moet het KWF toe naar een andere wijze van financiering van onderzoek. “Kijk niet alleen naar projectfinanciering” vindt Rudolphie “maar ook naar bijvoorbeeld consortia- of teamfinanciering. Of probeer eens de combinatie te maken met private participaties.” Hendrien Witte, directeur patiëntenvereniging Longfonds, geeft aan dat men bij de achterban nagaat hoe de wetenschappelijke onderzoeksagenda eruit moet zien. En juist de patiëntengroep pleit voor fundamenteel onderzoek omdat ze niet wil dat de volgende generatie dezelfde longziekte krijgt of dat de schade van de ziekte te herstellen of te genezen is. Daarnaast beslissen patiënten als deelnemer in de wetenschappelijke adviesraad mee over de toekenning van onderzoeksfinanciering.Verder is haar advies: zorg voor verbinding, dat je regie voert en partijen op het gebied van onderzoek, maar ook zorg, bij elkaar brengt. Moet er bijvoorbeeld een vaccin voor astma ontwikkeld worden, dan zoekt men naar samenwerking in het onderzoeksveld maar ook in het bedrijfsleven. Als er kosten beteugeld moeten worden, dan wordt geprobeerd om dat te realiseren met verbeteringen in de zorg. Een voorbeeld uit het nationaal actieprogramma chronische longziekten: bij inhalatiemedicatie 20% meer rendement realiseren. Op deze manieren probeert het Longfonds vanuit maatschappelijk ondernemerschap impact te realiseren. Cruciaal daarbij zijn de kennis en behoeften van de patiënten en hun ervaringen. Floris Italianer, van de Hartstichting, probeert, onder andere, aan te sluiten bij initiatieven die gestart zijn in de samenleving. Als voorbeeld noemt hij het voorstel om reanimatie in het onderwijs verplicht


te stellen. De Hartstichting ondersteunt dit initiatief, onder andere, door in de Gelderdome voor een paar duizend leerlingen een wereldrecordpoging reanimeren te organiseren.Voor wat betreft onderzoek, wordt er bij de Hartstichting al nadrukkelijker gekeken naar de belangen van de patiënt. Momenteel wordt overgegaan tot nieuwe, en ook spannende, manieren van werken. Zo is de Hartstichting bezig om samen met specialisten een onderzoeksagenda op te stellen. Patiënten kunnen vervolgens stemmen op de voor hen meest interessante onderwerpen.Voor de thema’s die de meeste stemmen krijgen, trekt de Hartstichting onderzoeksgeld aan. Italianer: “Op die manier creëer je commitment en hopelijk ook continuïteit in de fondsenwerving. Bovendien krijgen de onderzoeksthema’s maatschappelijk draagvlak.”

rol ngo’s In de discussie die volgt wordt gesproken over de mogelijke rol van de ngo’s. Rob Florijn, voorzitter raad van bestuur Diakonessenhuis, vertelt dat in zijn ziekenhuis vaker voorlichtingsbijeenkomsten worden georganiseerd voor patiënten in de regio en de patiëntenvereniging wordt gevraagd om daar een inhoudelijke bijdrage aan te leveren. “Dat zijn waardevolle bijeenkomsten waar niet alleen patiënten maar ook professionals veel van opsteken.” Hij zou graag zien dat patiëntenorganisaties zich meer in de kwaliteitsdiscussie mengen en de patiënt meer stem krijgt in de zorg. Henk Veeze, voorzitter raad van bestuur Diabeter, vindt het bijzonder dat de researchfondsen belast worden met een opslag van ongeveer 35% op het totale budget. Bovendien worden de aangestelde medewerkers vaak in een positie gemaneuvreerd om een paar dagen per week in het ziekenhuis te werken. “Dus bijna 50% van het totale budget is rechtstreekse funding van het ziekenhuis en niet van research. Mijn advies is om dat soort aspecten eens onder de loep te nemen.” Italianer noemt een aantal oplossingen voor dit probleem, zoals het geven van beurzen aan talentvolle jonge mensen. Ook geeft de Hartstichting beurzen met als voorwaarde dat twee of drie ziekenhuizen samenwerken. Op die manier is er meer kans om geld van Europa te krijgen. Dat stimuleert onderzoekers en voor de Hartstichting



is het een winstverdubbelaar. Witte zegt dat ook zij het belangrijk vindt om het grote publiek mee te laten praten maar er moet tevens gezorgd worden dat patiënten echt een positie hebben in de officiële organen. Ze adviseert om patiënten, na een training, zitting te laten nemen in de wetenschappelijke adviesraden. “Dan ontstaat er een enorme dynamiek.” Joke Boonstra, lid raad van bestuur IJsselland Ziekenhuis, vraagt zich af of de zorg nog een tandje meer verbeterd zou kunnen worden als zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen extra druk uitoefenen. Tollenaar antwoordt dat er voorbeelden in Scandinavië en de VS zijn op dat vlak. Op het moment dat er transparantie wordt geëist, wordt de druk groter. Maar daar wordt wel een prijs voor betaald. Ziekenhuizen richten zich meer op een goede score in de lijstjes en steken minder energie in interne verbetering. Hij concludeert dat medisch specialisten er nog lang niet zijn. “Net zoals in een bedrijf continue kwaliteitscontrole een onderdeel van het proces is, is dat ook in de zorg nodig. Op het moment dat er niet meer gemonitord wordt, zakt de kwaliteit weer in.”

opties en kansen Tollenaar stelt dat ngo’s zich richten op verbetering van de zorg via de wetenschap. Terwijl de verbetering die op het dit moment het meest haalbaar is meer ligt bij zorgverleners en ziekenhuisdirecties. Dat ziet hij nog niet geïntegreerd in de manier waarop prioriteiten worden gesteld en subsidies worden aangevraagd. Witte antwoordt dat bij het Longfonds juist ook veel geld wordt besteed aan de beïnvloeding van de zorg, bijvoorbeeld door het Nationale Actieprogramma. “En het komt ook terug in de manier waarop wij het wetenschappelijk onderzoek aansturen.” Rudolphie wil de taken van het KWF juist terugbrengen. “Wij moeten keuzes maken. Wij doen verschillende dingen waar de impact verder vergroot kan worden. Ik wil heel graag ervoor zorgen dat we ook meer resultaten bereiken.” Florijn is van mening dat de patiëntenverenigingen nu vooral wetenschapsfondsen zijn. Hij doet een oproep aan de ngo’s om echt handen en voeten te geven aan verbeteringen. Patiëntenverenigingen moeten zichzelf opnieuw uitvinden, de patiënt een stem geven en daarmee macht mobiliseren, vindt hij. Zij zouden kunnen bijdragen aan verbeteringen als aanvulling op verbeteringen die vanuit de medisch specialisten komen. Henk Gerla, lid raad van bestuur, Leids Universitair Medisch Centrum: “Als er goede input van jullie kant komt, dan staan ook de zorgverzekeraars daarvoor open. Ook zij willen goede kwaliteit van zorg leveren.”


ronde tafel gesprekken

pitchende bestuurders... Op donderdagmiddag sluiten de deelnemers zich aan bij één van de vier ronde tafelgesprekken. In een pitch vertellen de gespreksleiders wat zij aan hun tafel willen bespreken. Een impressie van iedere discussie. onderscheidende zorg Jan van Bodegom, oprichter Alexander Monro Ziekenhuis. Het ziekenhuis, dat hij op eigen initiatief opende, is nu een jaar open. Hij wil praten over zijn ervaringen en hoort graag hoe hij bepaalde zaken nog zou kunnen verbeteren. Rob Tollenaar, hoofd heelkunde Leids Universitair Medisch Centrum en bestuursvoorzitter DICA, vraagt Van Bodegom wat precies de triggers zijn geweest voor de oprichting van een nieuw ziekenhuis. Wat kreeg hij in de oude situatie niet meer voor elkaar? Van Bodegom antwoordt dat hij het gevoel had dat hij met verschillende belangen te maken. Hij had het idee dat het niet meer ging om het sleutelen aan de patiënt. Bovendien kan hij slecht omgaan met onrecht en dubbele agenda’s. Hij merkte dat de werkelijke motivatie om iets te veranderen in ziekenhuizen ontbreekt. Daarom heeft hij op een gegeven moment besloten om zelf een ziekenhuis te openen. Het heeft heel wat moeite gekost om een businessplan te schrijven en de financiering rond te krijgen maar hij is ervan overtuigd dat hij de juiste weg heeft gevolgd. Dat blijkt nu ook uit, onder andere, de lovende kritieken van patiënten. “En de medische resultaten zijn bizar, dat komt met name door de teamsport. Essentieel is om geen concessies te doen en alleen maar perfectie te accepteren. Anders word je zo weer terug gezogen in het oude systeem.”


ronde tafel gesprekken

reisverslag futuremed san diego Gita Gallé, lid raad van bestuur Jeroen Bosch Ziekenhuis, wil graag de ervaringen delen die ze vorig jaar opdeed op een congres in San Diego. Ze keerde er enigszins in verwarring van terug omdat allerlei sprekers van wereldfaam aangaven hoe belangrijk de ontwikkeling en het samengaan is van technologie, biologie en geneeskunde en het gebruik van allerlei mobiele devices. Deze ontwikkeling is exponentieel en draagt bij aan de positionering van de patiënt als partner en regisseur in de zorg. Bij Gallé aan tafel gaat het, onder andere, over de vraag of technologische ontwikkelingen zullen leiden tot hogere of lagere kosten in de gezondheidszorg. Dit vindt ze een interessante vraag waar ze geen antwoord op durft te geven. “Er zijn natuurlijk ook allerlei belangen om al die apps en devices te verkopen.” Marc Sterenberg, commercieel directeur McKesson, merkt op dat veel technologie buitengewoon goedkoop is. Denk aan Google Glass. De basistechnologie is zo wijdverbreid dat heel veel toepassingen daar op gebouwd zullen worden. Men concludeert dat er misschien wel met name andere barrières zijn die het gebruik van technologie tegenhouden, zoals de wet op privacy en ontbrekende kennis van de primaire processen. Maar dat de “certified self ” doorgaat en van grote invloed zal zijn op zorg is duidelijk.

kosteneffectieve zorg Paul van der Wijk, lid raad van bestuur Martini Ziekenhuis, is gepromoveerd op dit onderwerp. Hij wil de discussie aangaan op drie niveaus: vanuit maatschappelijk belang, vanuit de gezondheidszorg en vanuit de vraag wat men in de gezondheidzorg ermee kan. Waar moet nou het meeste in geïnvesteerd worden, moet je je als ziekenhuis bijvoorbeeld specialiseren in waar je goed in bent of waar je de meeste gezondheidswinst mee kunt boeken? Het gesprek gaat, onder andere, over het nut van specialisatie van ziekenhuizen. Van der Wijk weet nog niet hoe hij dat precies zou moeten aanvliegen in bestuurlijke zin en in relatie met de zorgverzekeraar.


Maar hij kan zich voorstellen dat hij met het UMC langs deze lijnen een discussie zou voeren over waar ben je nou goed in bent. En dat het ene ziekenhuis meer in het een en het andere meer in het andere gaat investeren. Hij denkt dat zo’n ontwikkeling voor de regio een zegen zou kunnen zijn. Ook volgens Henk Gerla, lid raad van bestuur Leids Universitair Medisch Centrum, zou dat een goede stap zijn. “Als je dat doet, ga je je geld ook beter benutten. We raken verdrietig als we tien operaties kwijtraken omdat we denken niet meer aan de volumenormen te voldoen.” Zijn advies: geef dat allemaal weg en wordt in een paar dingen heel erg goed. “Dan zet je je eigen toekomst naar je hand.”

nieuw tijdperk in denken over zorg Michel Galjee, voorzitter raad van bestuur Waterland Ziekenhuis, is ervan overtuigd dat we niet in een tijd van verandering maar in een verandering van tijdperk leven. Het weefsel van de samenleving en de structuur van de economie verandert, destructieve technologieën zorgen voor doorbraken. Er is chaos en een enorme dynamiek van onderaf. Er zullen conflicten ontstaan tussen de oude en de nieuwe orde. Galjee vraagt de deelnemers aan tafel wat de technologie teweeg zal brengen in de zorg. Binso Wymenga, voorzitter raad van bestuur Ziekenhuis Rivierenland Tiel en voorzitter SAZ, gelooft niet in een hoofdrol voor de technologie. “Die kan hooguit hier en daar wat helpen. Het menselijke contact blijft het belangrijkste. Van je troon afdalen en de kleinschaligheid opzoeken.” Janneke van Vliet, lid raad van bestuur Franciscus Ziekenhuis, denkt dat technologie kan bijdragen aan een beter verloop van de informatieoverdracht. Wellicht dat de patiënt zelf drager wordt van zijn eigen informatie. Galjee vindt het niet ondenkbaar dat de patiënt het EPD straks in zijn binnenzak heeft en zelf bepaalt wat er wel en niet in komt te staan. “Uit onderzoek blijkt dat de dokter dan juist niet overvraagd wordt omdat hij continu in contact staat met de patiënt. De patiënt heeft het vertrouwen dat wat er staat ook daadwerkelijk klopt.” Ook Joke Boonstra, lid van de raad van bestuur van het IJsselland Ziekenhuis, denkt dat technologie gaat helpen bij informatie-uitwisseling. De toepassing van domotica blijkt volgens haar echter ook nadelen te hebben. “Zo is het gebruik van de robotstofzuiger in de thuiszorg ontzettend efficiënt. Maar de klanten accepteren dat niet omdat het menselijke contact ontbreekt.”


actualiteitendebat

de bestuurbaarheid van ziekenhuizen Wat is de impact van de integrale tarieven op de bestuurbaarheid van ziekenhuizen? Wat zijn de obstakels en kansen van het nieuwe model? Na de inleidingen van de sprekers volgt een lange en soms hevige discussie. Rob Florijn, voorzitter raad van bestuur Diakonessenhuis Utrecht, begint zijn verhaal met de mededeling dat het besturen van een ziekenhuis het meest ingewikkelde is wat hij ooit heeft gedaan. We hebben met elkaar een onbegrijpelijk systeem bedacht, vindt hij. Het is bijvoorbeeld uitermate vreemd dat in oktober of november nog contracten worden gesloten voor diensten die in de rest van het jaar al zijn verleend. “En kwaliteit lijkt moeilijk te definiëren. Hoe kun je dan in hemelsnaam in de gaten houden waar je je mee bezig houdt?” Tot overmaat van ramp volgen in 2015 de veranderingen in de bekostiging van de medisch specialistische zorg. In zijn ziekenhuis probeert hij te zoeken naar simpele oplossingen. Hij wil best meedenken met de medisch specialisten maar vindt ook dat het hun eigen probleem is. Maar zelfs als je het zo simpel houdt, is het nog lastig, merkt hij. Het betekent dat je een medisch specialistisch bedrijf moet creëren in wat voor een vorm dan ook. De contracten moeten gesloten worden en de prestaties vastgelegd waarin de moeilijk te definiëren kwaliteit toch een plekje krijgt. Florijn: “Eigenlijk ben ik de draad volledig kwijt.”


Kees Wolse, raad van bestuur Elkerliek Ziekenhuis, is het deels niet eens met Florijn. Hij vindt dat hij de leukste, en ten dele ook de makkelijkste, baan heeft die hij ooit heeft gehad. “Want wie kan nou op voorhand zeggen wat zijn omzet wordt? Zelfs in een krimpende markt worden de plafondafspraken met de zorgverzekeraars nog gehaald. De zieken huiswereld is redelijk overzichtelijk.” Maar het is ook een ‘ridicule’ markt, vindt hij. “Want hoe is het mogelijk dat je in 2013/2014 bij een krimpende markt een hogere omzet hebt dan in het oude ft-tijdperk?” De bestuurbaarheid van de organisatie verliep tot nu toe eigenlijk redelijk goed. Hij haakt aan bij Florijn voor wat betreft 2015. “Het moment om de regeling in te voeren is uitermate ongelukkig. Veel dokters hebben al sinds 2012 te maken met een enorme inkomensterugval. Als het ondernemerschap per 1 januari 2015 vervalt, brengt dat waarschijnlijk nog meer inkomensterugval met zich mee.” Ook bij het Elkerliek Ziekenhuis is men op zoek naar manieren om hiermee om te gaan. De staf wil in elk geval niet in loondienst, men stevent af op een samenwerkingsmodel met het ziekenhuis. Af en toe ziet hij een voorland van een participatiemodel waarin ziekenhuis en dokters vertegenwoordigd zijn. Paul Boomkamp, lid raad van bestuur Catharina Ziekenhuis, vindt het ziekenhuis een zeer complexe organisatie, zeker als je, zoals hij, uit het bedrijfsleven komt. Een ziekenhuis besturen is absoluut een avon tuur. De dynamiek met de dokters in combinatie met de bestuurbaarheid is zeker een thema. Hij sluit zich aan bij Florijn en Wolse als het om 2015 gaat. “Dan wordt de situatie nog veel complexer. Als je niet oppast heb je niet meer in het vizier wat je precies aan het doen bent. En dat is een heterogene organisatie als een ziekenhuis sowieso al een punt. Als wij niet oppassen, gaan wij complexiteit op complexiteit stapelen”, vervolgt hij.“Het is toch bizar dat een sector met dertig miljard omzet geen jaarverslag kan maken. Dat moeten we als leiders in de gezondheidszorg met elkaar echt veel beter in de gaten houden. Dat gaat nog een keer goed fout als we niet oppassen. De crux zit in het actief en stelselmatig reduceren van complexiteit, en niet, zoals we nu telkens doen, het vergroten ervan.”


actualiteitendebat

Volgens Frank Bosch, internist Ziekenhuis Rijnstate en lid Presidium Bestuurlijk Overleg orgaan Federatie Medisch Specialisten i.o., is de vrije positie van de medisch specialisten best een goede zaak. Met name vanuit een vrije positie in een goed samenwerkingsverband, kunnen gesprekken van belang gevoerd worden over de verbetering van de zorg en thema’s als veiligheid. In zijn ziekenhuis is er al jaren een goede, sterke stafmaatschap die een constructief samenwerkt met de Raad van bestuur. Ook de financiële afspraken zijn daar onderdeel van. Hij denkt dat iedereen last heeft van de komende maatregelen. Daarom heeft de Orde een aantal modellen gemaakt om de vrijheid enigszins te verankeren. De meeste specialisten blijken het participatiemodel de meest aansprekende oplossing te vinden omdat ze daarmee de zorg het beste inhoudelijk vorm kunnen geven. Hij denkt echter dat het moeilijk is om deze constructie vóór 1 januari 2015 te realiseren. “Daarom maken veel medisch specialisten nu een hinkstapsprong en kiezen ze voor het samenwerkingsmodel. Maar het zou mij niet verbazen als ze over een paar jaar toch overgaan naar het participatiemodel.” In zijn ziekenhuis verlopen de discussies over het participatiemodel heel goed. Zo goed zelfs dat ook de artsen in loondienst mee zouden willen doen. “En dat zou de discussies over de bestuurbaarheid weer een stuk zou vergemakkelijken.”

ziekenhuis onbestuurbaar? Voorzitter Steven de Waal start de discussie met de vraag of ziekenhuizen daadwerkelijk zo onbestuurbaar zijn. Henk Gerla, lid raad van bestuur Leids Universitair Medisch Centrum, vindt dat dat nu wel het geval is. “We zitten in een transitiefase. Daar moeten we ons niet door laten afleiden maar de organisatie is daardoor wel degelijk onbestuurbaar. We praten nu echter alleen over de bestuurbaarheid omdat er een fiscale discussie is opgestart. Was dat niet aan de orde geweest, dan hadden we nu niet met elkaar om de tafel gezeten.” Hij voegt toe dat hij het opmerkelijk vindt dat het in academische ziekenhuizen, waar artsen in loondienst zijn, heel goed gaat. “Specialisten hebben alle ruimte. Het is echt niet zo dat dat leidt tot betutteling of weinig ruimte voor de professionele autonomie.”

“ los van de discussie over 2015, zal je alles meer onder één noemer moeten brengen. die stap is essentieel om het ziekenhuis bestuurbaar te houden.” paul van der wijk, lid raad van bestuur martini ziekenhuis


Paul van der Wijk, lid van raad van bestuur Martini Ziekenhuis, vraagt Bosch wat de meerwaarde is van het vrije vestigingsmodel. Bosch antwoordt dat hij niet voor de zoveelste keer gaat uitleggen waarom het goed is dat er in Nederland twee modellen naast elkaar bestaan. “Dat lost voor de bestuurbaarheid van ziekenhuizen echt helemaal niks op.” Van der Wijk is het daar niet mee eens. “Beide modellen kunnen, maar je moet blijven uitleggen waarom je wat wil. Het vrije vestigingsmodel kan goed werken, maar is afhankelijk van onder meer opgebouwd vertrouwen. Een ander model kan ook, afhankelijk van de lokale situatie.” Boomkamp: “Los van de discussie over 2015, zal je alles meer onder één noemer moeten brengen. Het model van een ziekenhuisorganisatie met daarnaast allerlei losse winkeltjes is niet meer houdbaar. Die stap is essentieel om het ziekenhuis bestuurbaar te houden.”

obstakels en kansen Ook wordt gesproken over de voor- en de nadelen van de verschillende modellen. En over de obstakels en de kansen van de komende veranderingen. Klopt het dat deze situatie ook kansen biedt? Dat de complexiteit misschien wel eenvoudiger wordt? Anja van Balen, sector banker zorg, ABN Amro Bank N.V., denkt van wel. Ze merkt op dat het ziekenhuis qua bestuurbaarheid eigenlijk helemaal niets te zeggen heeft over medisch specialisten. “Je betaalt ze niet eens.” Een storend element is dat de bestuurders kwaliteitsverantwoordelijk zijn voor iets wat ze bij een derde inkopen. Bestuurders geven ook aan dat ze daarom moeilijk medisch specialisten in het bestuur kunnen opnemen. In de nieuwe situatie kunnen ziekenhuizen gaan contracteren en tevens eisen gaan stellen aan de artsen.” Ook Florijn denkt dat de situatie tevens kansen biedt. “Je bent straks de enige contractpartij voor de zorgverzekeraar.” Maar als het om de bestuurbaarheid gaat, is hij minder optimistisch. “De bestuurder zal moeten mandateren en bijvoorbeeld een aantal mensen, dat nu technisch gezien nog op de loonlijst

“een storend element is dat de bestuurders kwaliteitsverantwoordelijk zijn voor iets wat ze bij een derde inkopen.” anja van balen, sector banker zorg, abn amro bank n.v.


actualiteitendebat

staat, over moeten nemen. Dat is complexiteit die aan het medisch bedrijf wordt toegevoegd. Ik denk dat velen niet weten wat ze te wachten staat.”

toezichtvraag Ook wordt er gediscussieerd over de toezichtvraag. Hanneke de Ridder, bestuurder Prinses Maximá Centrum voor Kinderoncologie, vraagt zich af wat voor een ziekenhuis we nou eigenlijk voor ogen hebben. “Zijn we een verzamelgebouw van medisch specialistische bedrijfjes? Of zeggen we: wat heeft de zorg nodig?” Haar visie is dat het steeds meer om multidisciplinaire zorg gaat. “Daarom hebben we elkaar nodig.” Gerla: Nu voert de Raad van Bestuur en het management veel discussies met een medische staf die formeel geen verantwoordelijkheden en bevoegdheden heeft. Daarom brengen deze overleggen de besturing niet verder. Wil je dat echt oplossen, dan moet het systeem geïntegreerd worden. Maar dat is niet vrijblijvend. Medisch specialisten moeten dan ook echt bestuurlijk mede verantwoordelijk worden.” Bosch: “De vereniging medische staf was een vrijblijvende structuur. Dit is een van de grote voordelen en dat kan niet meer blijven bestaan. Er moeten keuzes gemaakt worden. ” Jan van Bodegom, chirurg en algemeen directeur Alexander Monro Ziekenhuis, besluit het debat met de opmerking dat dit voor hem een totaal zinloze discussie is. “Bij ons is iedereen in loondienst en iedereen vindt dat fantastisch. Als de WNT er niet zou zijn, had iedereen eieren voor zijn geld gekozen. Zoals meestal zit de oplossing daar waar de euro naar toeloopt. En dat hebben wij weg weten te werken door artsen een fantastisch mooie baan te geven tegen een goede beloning.” Henk Veeze, voorzitter raad van bestuur Diabeter, is het daarmee eens. “Het model is onbeheersbaar. Als je naar de ambities kijkt van de jongere generatie denk ik dat het over een jaar of vijf sowieso niet meer bestaat.”


interview

guus van der vat managing director

www.msd.nl

aandacht voor het hele zorgproces “MSD is meer dan een ontwikkelaar en leverancier van vernieuwende geneesmiddelen” vertelt Van der Vat. “We richten ons ook steeds meer op het inzetten van het juiste geneesmiddel voor de juiste patiënt. Dat vraagt aandacht voor het hele zorgproces. De keuze van medicatie is daar maar een onderdeel van.” Om die bredere rol in de zorg in te vullen, zoekt MSD vaker naar samenwerking met de partijen in de zorg. Dat is ook een belangrijke reden voor deelname aan het Ingendael Discours. “Wij geloven in de kracht van persoonlijke ontmoetingen en gedachtenuitwisselingen, waarbij de inhoud voorop staat” verklaart Van der Vat. Ook deze keer werd op het Discours weer duidelijk dat er vele nieuwe ontwikkelingen op ons afkomen. De technologie schrijdt voort en kan de zorg op een hoger plan brengen. Dat is uitdagend, maar stelt ook nieuwe voorwaarden aan, onder meer, financiering, afweging van toegevoegde waarde en betrokkenheid van de patiënt. Van der Vat: “Alle zorgpartijen staan ervoor open om betere kwaliteit en betere zorg samen te laten gaan met een verantwoorde kostenontwikkeling. Uit het discours is gebleken dat dat besef er bij iedereen is en dat die kansen er zeker zijn. Toegevoegde waarde aantonen; daar gaat het om!” MSD werkt met Blommestein Groep ook samen in het ‘Panorama van de Zorg’. Dat is een jaarlijks terugkerende reeks van ontmoetingen waarbij in gesprek wordt gegaan met belangrijke partijen in de zorg over het thema ‘verhogen van kwaliteit tegen acceptabele kosten’. “Dat zijn zaken die voor iedereen van belang zijn” zegt Van der Vat. “Dit jaar richten we ons daarbij op de vraag hoe je de patiënt meer kunt betrekken bij beslissingen in de zorg en hoe preventie en gezond gedrag bevorderd kunnen worden. Dat doen we deze keer vooral aan de hand van de diabeteszorg.”


dinerspeech

een zorgbestuurder die zelf patiënt werd In 2012 kreeg Ruud Hopstaken, voormalig lid van raad van bestuur AMC, te horen dat hij kanker had. Het traject dat hij vervolgens doorliep, heeft zijn kijk op de zorg fundamenteel veranderd. Hij pleit onder andere voor meer integratie van complementaire zorg. Hij dacht aan een zuurtje in zijn maag. Na onderzoek bleek het om een “knol” van een maagtumor te gaan. Na de diagnose werd het gebruikelijke traject snel in gang gezet. Hopstaken: “Voordat je het weet, heb je je werk neergelegd en ben je op weg naar de chemo. Al duurde het even voordat ik besefte: dit gaat echt over mij. Dat drong pas tot me door toen de naald van de chemo in mijn arm ging. ” Hopstaken had geluk, er waren geen uitzaaiingen. Maar het traject dat hij doorliep was heftig en confronterend. De kwaliteit van de ingreep en de behandeling waren uitstekend. Toch heeft hij, juist als patiënt, ervaren dat er verbeteringen mogelijk zijn in het proces. “We moeten veel meer van het deel naar het geheel” vindt hij. “Specialisatie is goed maar artsen hadden vooral interesse voor die maag. Er werd niet gevraagd: ‘En hoe gaat het nou met Ruud. Empathie ontbreekt vaak in de spreekkamer.” Om de kwaliteit van leven te verhogen, zou de dialoog tussen arts en patiënt verbeterd moeten worden, vindt hij. Die uitdaging ligt niet alleen bij de arts maar ook bij de patiënt. Als die helderder zou verwoorden


wat zijn klachten zijn, kan de arts er beter op inspelen. Ook zou er meer aandacht moeten komen voor de beweging van ziekte naar gezondheid.

meerwaarde complementaire zorg Hopstaken pleit tevens voor meer integratie van complementaire zorg. Zelf besefte hij op een gegeven moment: dit ga ik niet in mijn eentje redden. De confrontatie met de dood, de sloop van zijn lichaam, het mogelijk afscheid van zijn familie, hij kon het niet meer alleen aan. Hij bracht bezoeken aan een psychiater en kwam ook in contact met kankeryoga en dat heeft hem veel gebracht. Op een gegeven moment zei de docent dat ze hem kon helpen om afscheid te nemen van zijn maag. “Een jaar daarvoor, had ik daarom gelachen” zegt hij. “Nu dacht ik: waarom eigenlijk niet? Het heeft me veel rust gebracht.” Hopstaken merkte dat hij ook baat had bij massages, waardoor hij zijn medicatiegebruik kan minderen. Ook vermoedt hij dat hij door het volgen van lessen in mindfulness zijn ligduur in het ziekenhuis heeft bekort.

“empathie ontbreekt vaak in de spreekkamer.” ruud hopstaken, voormalig lid raad van bestuur amc

Hopstaken is momenteel betrokken bij onderzoek naar het effect van complementaire zorg. Hij bezocht tevens ziekenhuizen in de VS waar deze zorg veel meer is geïntegreerd. Hij denkt dat kwaliteit van zorg en kostenreductie op dit vlak geen tegenstelling hoeft te zijn. “Volgens mij gaan ze perfect samen.”


wake up call

state-of-the-art in dnaen stamcelonderzoek Weefsels kweken in het laboratorium, het repareren van een beschadigd gen. Hans Clevers, president Koninklijke Nederlandse Academie voor Wetenschappen en directeur Hubrecht Instituut, vertelt een indrukwekkend verhaal over zijn jarenlange onderzoek naar stamcellen. Clevers begint zijn verhaal met de uitspraak dat de aanwezigen wellicht denken dat stamcelonderzoek een ver-van-hun-bed-onderwerp is. Hij vermoedt echter dat de kans groot is dat ze de komende jaren te maken krijgen met de technologie die hij in zijn laboratorium met collega’s heeft ontwikkeld. Om die stelling te onderbouwen, geeft hij met kleurrijke sheets een uitgebreide toelichting op het onderzoek dat hij de afgelopen jaren heeft gedaan.

stamcellen vinden Clevers vertelt dat alle organen hun eigen stamcellen hebben. Sterven er cellen af, dan kunnen stamcellen de leemte in het weefsel opvullen met verse nieuwe cellen. De keerzijde van stamcellen is dat ze kanker kunnen veroorzaken.

”het zou betekenen dat je met één cel heel veel weefsel kunt maken en over kunt gaan tot transplantatie.”

hans clevers, president koninklijke nederlandse academie voor wetenschappen en directeur hubrecht instituut


Het is al enkele decennia mogelijk om beenmergstamcellen van een donor te isoleren en te transplanteren naar een patiënt. Het probleem is echter dat je met één donor maar één patiënt kunt behandelen. Het is niet gelukt om stamcellen te vermeerderen. Ook zou het fijn zijn als de gekweekte cellen behouden zouden kunnen worden. Dan kan men in het laboratorium al bepalen welke medicatie aanslaat bij de patiënt. Het probleem is echter dat weefsels maar even op kweek gezet kunnen worden. Clevers en zijn collega Nick Barker hebben gezocht naar andere oplossingen. Ze begonnen hun stamcelonderzoek in de darm, waarschijnlijk het zich snelst vernieuwende weefsel. Ze stuitten, onder andere, op een cel, waarvan later bleek dat deze al in de jaren zestig door een onderzoeker was beschreven. Barker bewees dat het inderdaad om een stamcel ging. Inmiddels hebben de onderzoekers ook de stamcellen voor, onder andere, de lever, de prostaat, de nieren en het binnenoor ontdekt.

weefsels maken Bijzonder is dat Clevers en zijn collega er, samen met een Japanse onderzoeker, in slaagden darmstam cellen in het laboratorium te laten groeien. Die structuren groeien jarenlang door en blijken eigenlijk een miniversie te zijn van de darm. De cellen zijn uitgebreid geanalyseerd op allerlei aspecten, onder andere, om te controleren of het geen kankercellen zijn. Er zijn echter geen mutaties in het dna aangetroffen en dat is een belangrijke ontdekking. Clevers: “Het zou betekenen dat je met één cel heel veel weefsel kunt maken en over kunt gaan tot transplantatie. De logistieke problemen van de donororgaantransplantatie zouden daarmee vermeden kunnen worden.” De operatie is in Japan al succesvol uitgevoerd bij muizen. “De muizen worden al twee jaar gevolgd en het weefsel dat groeit, blijkt volstrekt normaal” vervolgt Clevers. “Voor mensen is het ook toepasbaar. Dat betekent dat we zoveel weefsel kunnen maken als we willen.” In de praktijk loopt het echter zo’n vaart niet. Het probleem voor het starten van een trial is, onder andere, dat nog niet bekend is wat voor een soort veiligheidseisen gesteld moeten worden. “Daar zijn we nu uitgebreid over in discussie.”


wake up call

andere hoogstandjes Een ander gevolg van deze ontwikkeling is dat makkelijker gezocht kan worden naar een gerichte therapie. Zo kan voor een aantal tumoren, bijvoorbeeld long- en borstkanker, van iedere patiënt gezond en tumorweefsel naast elkaar in kweek gebracht worden. Clevers: “Iedere patiënt heeft een unieke combinatie van mutaties. Je kunt verschillende geneesmiddelen op de tumor testen en bekijken wanneer het weefsel blijft leven en waarvan het afsterft.” Het laatste moleculair biologisch hoogstandje dat Clevers op de sheets laat zien is dat ze het beschadigde gen nu ook kunnen repareren. Sinds een jaar is het mogelijk om een knip naast het foutje in het gen aan te brengen. De cel wil de knip in het chromozoom vervolgens herstellen. Op dat moment geven de onderzoekers een stukje correct dna terug en wordt de dna fout hersteld. Deze techniek is nu ook al toepasbaar voor erfelijke leveraandoeningen.

enkele vragen Huybert van Eck, voorzitter raad van bestuur Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, reageert op de uitspraak van Clevers dat de nieuwe technieken nog niet toepasbaar zijn in de praktijk. Waarom duurt dat zolang? Waar lopen de onderzoekers tegenaan? Clevers antwoordt dat zijn laboratorium uitermate geschikt is om nieuwe ontdekkingen te doen. Daarna verliest men echter de interesse. Een ander soort onderzoekers moet de resultaten optimaliseren, verfijnen en veiliger maken. Maar de overdracht van kennis is lastig omdat maar weinig mensen op dit snijvlak werkzaam zijn. En ze moeten er ook nog eens de tijd voor hebben. Douwe Biesma, voorzitter raad van bestuur St. Antonius Ziekenhuis, vraagt wat nou de volgende stap is. Zou je ook degeneratieve ziekten hiermee kunnen behandelen? Clevers denkt dat dat in principe wel mogelijk is. De enige organen waar men niet bij kan komen, zijn de hersenen.


innovatie

pionieren in ‘meaningful innovation’ Een presentatie vanuit het bedrijfsleven over de wijze waarop men de zorg wil verbeteren en een kritische blik op innovaties vanuit de gezondheidszorg zelf. Want niet iedere innovatie is zinvol, veilig en effectief. “Daar moet je goed over nadenken.” Onderzoek in de gezondheidszorg heeft de afgelopen jaren een heel grote vlucht genomen bij Philips. De afdeling medische technologie en gezondheidszorg is fors uitgebreid. Wereldwijd wordt met allerlei bedrijven, laboratoria en ziekenhuizen samengewerkt om tot innovaties in de zorg te komen. Henk van Houten, CEO Philips Research, wil vooral iets vertellen over de toekomst van healthcare in relatie met zorg.

veranderingen in healthcare Voor wat betreft healthcare, is de afgelopen jaren veel veranderd bij Philips.Tien jaar geleden was men vooral gericht op de productie van stand-allone apparaten, als ICT-scans en patiëntmonitoren die vervolgens werden verkocht aan ziekenhuizen. Je zou nog betere apparaten kunnen gaan maken maar bij Philips realiseerde men zich dat ziekenhuizen vooral behoefte hebben aan integrale oplossingen die de efficiëntie van de operatie vergroten en ondersteunend zijn voor het gehele proces. Daarom is men de laatste jaren met name

“ziekenhuizen hebben vooral behoefte aan integrale oplossingen die ondersteunend zijn voor het gehele proces.” henk van houten, ceo philips research


innovatie

overgegaan op oplossingen die ondersteund worden door software. Het gaat erom de bottlenecks in het proces weg te halen, dus de dingen die fout gaan en inefficiënt zijn. Denk aan dure medicatie waarop grote groepen patiënten niet responderen.Als je dat kunt vermijden, vermindert het leed van de patiënt. Bovendien leidt het tot kostenreductie.Van Houten benoemt diverse voorbeelden van innovaties aan de preventie- en de diagnosekant. Zo wordt bij Philips aan betere scanners gewerkt maar ook aan interpretatiesoftware, zoals klinische apps en digitale microscopen. Voor wat betreft treatment, wordt gekeken naar het plannen en de selectie van de behandeling maar ook naar de aflevering van de behandeling. Een voorbeeld is het aanbrengen van sensoren op katheters zodat artsen tijdens een operatie precies kunnen zien waar deze zich bevindt. Een groot deel van zijn verhaal gaat over monitoring in relatie tot patiënten. Veel incidenten in ziekenhuizen zijn vermijdbaar. Zo vindt veertig procent van de niet-verwachte sterfgevallen op zaal plaats. Dat patiënten een hartstilstand krijgen, wordt bijvoorbeeld vaak te laat ontdekt. Philips vond een oplossing in het aanbrengen van draadloze sensoren op het lichaam. Early warning software geeft aan wanneer er bij de patiënt iets niet goed gaat. Daarbij wordt niet alleen het hartritme in de gaten gehouden maar ook zaken als de ademhaling en de zuurstof in het bloed. Resultaat: eerst duurde het gemiddeld twintig uur voor de verslechtering van de patiënt gedetecteerd was, nu twee uur.

van hospital to home Een ander belangrijk onderdeel waar Philips zich mee bezighoudt, is de gang van hospital to home. Telehealth, dat al op de IC gebruikt wordt, speelt daar een grote rol in. Waarom focust Philips zich op dit onderwerp? Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat bepaalde patiënten binnen dertig dagen weer terugkeren in het ziekenhuis. Dat is voor het ziekenhuis een grote kostenpost. Men is nu bezig met het verzamelen van datagegevens en adviezen zodat ziekenhuizen veel beter kunnen zien welke patiënten een

“het klink ontzettend sexy om te zeggen: ‘we hebben een nieuw apparaatje in huis gehaald.’ en dan blijkt het vervolgens niet goed te gaan.”

martin jan schalij, cardioloog lumc


hoog en een laag risico hebben op terugkeer in het ziekenhuis.Van Houten: Dan kun je wellicht bekijken of het verstandig is om voor sommige patiënten preventie en nazorg te leveren.” Voorzitter Steven de Waal, vraagt hoe de relatie van Philips is met de reguliere ziekenhuizen als afnemers van installaties van Philips, maar wellicht ook innovaties en testen. Moet daar meer in gebeuren? Liggen er hindernissen? Van Houten antwoordt dat, als je naar de research kijkt intensief wordt samengewerkt met ziekenhuizen en medici in de Verenigde Staten. Daar werkt men aan integrale oplossingen voor ziekenhuizen. In Nederland wordt er ook samengewerkt met academische ziekenhuizen, bijvoorbeeld met het Erasmus, UMCU, LUMC of het VUMC, maar dan met name op het gebied van een specifieke discipline (bijvoorbeeld de radiologie). Hij zou de samenwerking hier en daar wel willen verbreden naar integrale oplossingen voor het zorgcontinuüm (voor bijvoorbeeld oncologie), maar in Nederland wordt dat nog wat belemmerd door verkokering in ziekenhuizen. Rob Tollenaar, hoofd heelkunde Leids Universitair Medisch Centrum en bestuursvoorzitter DICA, vraagt waarom Philips het dan niet breder aanpakt. Ze kunnen ook naar de patiënt thuis gaan. Van Houten antwoordt dat dat ook gebeurt. Maar dan moet er samengewerkt worden met de zorgverzekeraar, de eerstelijns gezondheidszorg, en het ziekenhuis. In de VS is dit soort zaken makkelijker te realiseren, door de opkomst van ‘accountable care’ organizations, of ‘comprehensive cancer centers’.

niet effectieve innovaties Een uitspraak die herhaaldelijk terugkomt in het betoog van Martin Jan Schalij, cardioloog LUMC, is: “Daar moet je heel goed over nadenken.” Innoveren is goed en noodzakelijk vindt hij. Het heeft de cardiologie de afgelopen decennia veel gebracht. Maar een meer kritische houding tegenover de invoering van innovaties is ook gewenst. Want ze zijn niet altijd effectief. Als voorbeeld noemt hij implantatie van de Mitralisklep, een nieuwe hartklep. De kleppen kosten 22.000 euro per stuk. Dat is vrij kostbaar maar op zich niet erg omdat zij in geselecteerde patiënten goede resultaten opleveren. Een goede patiënten selectie is van cruciaal belang, zeker ook omdat het over het algemeen kwetsbare oudere patiënten betreft. De industrie wil natuurlijk zoveel mogelijk van deze kleppen verkopen maar als arts en ziekenhuis heb je ook een verantwoordelijkheid om te kijken of de patiënt er baat bij heeft. Er zijn echter ook innovaties te noemen die niet effectief zijn of waarbij we niet weten wat de uitkomsten zijn maar die toch geld opleveren. “Dat is niet de manier waarop wij verder moeten, volgens mij.” Ook telemonitoren dat Philips zo promoot, is niet altijd zo effectief als het lijkt. De uitkomsten van de studies die erover zijn gedaan, zijn allemaal heel mager. Bovendien roept continu monitoren allerlei verwachtingen op bij patiënten. Andere patiënten willen helemaal niet gemonitord worden. Schalij:“Krijgen ze een shock dan mogen ze bijvoorbeeld twee maanden niet autorijden. Niet dat het niet goed is, maar we moeten erover nadenken.” Schalij concludeert dat een veelvoud aan technieken het niet heeft gehaald. “De kast op onze afdeling puilt uit van apparaten die wij in ons enthousiasme hebben aangeschaft en nooit meer gebruiken.” Veel innovaties hebben consequenties voor de zorg maar ook voor veiligheid van de patiënt. Een voorbeeld is de leadless pacemaker, die het AMC zelfs aanprees op de tv. Veel patiënten kregen deze nieuwe pacemaker op advies maar uit een grote Europese studie bleek pas later dat de resultaten nog niet helemaal goed waren. Schalij: “En daar hoor je dan niemand over. Ook de firma niet.” “Dat wat wij als dokters doen, heeft consequenties voor het hele ziekenhuis” vervolgt hij. “Het werkt door in de veiligheid, in de aansprakelijkheid en in de uitstraling. Het klink ontzettend sexy om te


innovatie

zeggen: we hebben een nieuw apparaatje in huis gehaald. En vervolgens blijkt het niet goed te gaan.” Hij raadt de aanwezigen aan om ook de onderhoudscontracten eens te checken. Zo kwam hij erachter dat zijn afdeling tweeduizend euro per jaar betaalt voor het één keer schoonmaken van een beamer. “Alle ziekenhuizen hebben van dit soort contracten.” Zorgverleners hebben onvoldoende kennis, en bestuurders al helemaal, als het over innovaties gaat, vindt hij. Dokters moeten ook zelf de verantwoordelijkheid voor de introductie van nieuwe innovaties nemen. ”Dat moeten we niet aan anderen overlaten.” Zijn advies voor de introductie van nieuwe technieken is: bekijk ze in de vakgroep en doe een risico-inschatting. Introduceer de nieuwe techniek vervolgens en evalueer hem achteraf. “We moeten innoveren maar wel een goede balans creëren tussen snelle introductie, veiligheid, effectiviteit en kosten” concludeert hij. “En we moeten er goed over nadenken.”

traject Janneke van Vliet, lid van raad van bestuur, Franciscus Ziekenhuis, vraagt waarom voor het invoeren van innovaties niet hetzelfde traject wordt gevolgd als voor medicijnen.Volgens Schalij is dat bijna niet uitvoerbaar. Het voornaamste bezwaar is dat de incidenten bij innovaties zich vaak pas na vele jaren voordoen. Belangrijk is dat er goed wordt geregistreerd. Michel Galjee, voorzitter raad van bestuur Waterland Ziekenhuis, vraagt wat de rol van de wetenschappelijke verenigingen is bij de introductie van nieuwe technieken. Schalij antwoordt dat de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie er een leidraad voor heeft geschreven. De vereniging heeft geen macht op dit vlak maar hij vindt wel dat ze het moet aangeven. “Ik vind niet dat het onze taak als vereniging is om alle technieken zo snel mogelijk te introduceren.” Wat vindt Van Houten van Philips van het verhaal van Schalij? “Het is goed dat er een kritisch geluid is” zegt hij. “Maar het verhaal is niet zwart-wit. Ook na de introductie van nieuwe technieken blijven wij vaak nog innoveren om ervoor te zorgen dat de uitkomsten beter worden.”


lezing

krachtenbundeling in specialistenland Op 1 januari 2015 gaat de vereniging van Medisch Specialisten over in een Federatie van Wetenschappelijke Verenigingen. Frank Bosch, internist Rijnstate en lid Presidium Bestuurlijk Overlegorgaan Federatie medisch Specialisten i.o, licht toe waarom deze stap noodzakelijk was. De oprichting van een Federatie van Wetenschappelijke Verenigingen en het opheffen van de Orde als vereniging van individuele leden is het gevolg van ontwikkelingen die al jaren geleden binnen de Orde zijn ingezet, verklaart Bosch. Zo is een aantal jaar geleden de Raad Kwaliteit opgericht, die veel invloed heeft op alle medische ontwikkelingen die op dit moment gaande zijn. Een voorbeeld is een betere evaluatie van alle medische interventies die gedaan worden in het kader van het project Verstandig Kiezen. Andere voorbeelden zijn de medicijnapp en het document Overdracht. Ook is er een Raad Opleidingen opgericht, waarin alle wetenschappelijke verenigingen verenigd zijn. Een belangrijke taak van deze raad is om de schade aan de opleidingen, vanwege de reductie in de kosten, zoveel mogelijk te beperken. Deze onderwerpen hebben betrekking op alle medisch specialisten.Terwijl in de Orde slechts vijftig procent van de beroepsgroep is vertegenwoordigd. Het is een van de redenen waarom de situatie onhoudbaar werd. Bosch: “Het is heel raar dat je als niet-lid van de Orde wel verantwoordelijk bent voor een kwaliteitsbeleid dat door de vereniging is uitgezet.”

“het is heel raar dat je als niet-lid van de orde wel verantwoordelijk bent voor een kwaliteitsbeleid dat door de vereniging is uitgezet.”

frank bosch, internist rijnstate en lid presidium bestuurlijk overlegorgaan federatie medisch specialisten i.o.


lezing

structuur federatie Momenteel wordt er in de Orde weinig aandacht besteed aan wetenschap. Terwijl men ervan overtuigd is dat de toekomstige zorg een integratie moet zijn van onderzoek, innovatie en patiëntenzorg. Die aspecten moeten allemaal op elkaar aansluiten met een continue evaluatie van het handelen van de dokters. De nieuwe federatie krijgt de structuur die de grote wetenschappelijke verenigingen op dit moment hebben. Er is een aantal raden waar alle wetenschappelijke verenigingen in vertegenwoordigd zijn. Bijvoorbeeld een Raad Opleidingen en een Raad Kwaliteit. Nieuw en belangrijk is de Raad Wetenschap die erbij komt. Op deze manier ontstaat er een samenhangende structuur waarin alle wetenschappelijke verenigingen samenwerken. Het bestuur van de federatie wordt samengesteld uit de voorzitters van de raden. Het geheel wordt gemonitord door een ledenvergadering, die uit de wetenschappelijke verenigingen bestaat. Dit leidt ertoe dat de belangen van de medisch specialisten en die van de patiëntenzorg veel meer gelijkgericht georganiseerd gaat worden. Bosch erkent dat dit proces veel zal vragen van de wetenschappelijke verenigingen. “Sommigen zullen echt een professionaliseringsslag moeten maken.” Het is een waanzinnige klus maar het is de bedoeling om het dit jaar nog allemaal voor elkaar te krijgen. Iedere wetenschappelijke vereniging moet toestemming aan de leden vragen om dit te gaan doen. Een hindernis is dat het geld gaat kosten. Alle artsen in Nederland gaan aan deze activiteiten meebetalen. Een ander gevolg is dat iedere medisch specialist ook lid wordt van de KNMG. Ook dat kan problemen opleveren omdat het ledenaantal gigantisch zal toenemen. Daarmee zijn de specialisten opeens de grootste partner. Bosch: “Dat kan de komende jaren nog interessante discussies opleveren. Ook omdat sommige specialisten bewust geen lid werden van de Orde en nu het gevoel kunnen hebben dat ze erbij worden gelapt.” Hij denkt echter dat de oprichting van de Federatie van Wetenschappelijke Verenigingen boven alles een goede ontwikkeling is. “Zaken als kwaliteitsbeleid zijn de verantwoordelijkheid van alle medisch specialisten in Nederland en niet alleen van een groepje dat toevallig lid is geworden van de Orde. De oprichting van de Federatie is goed voor de aanspreekbaarheid van medisch specialisten en goed voor de kwaliteit van de patiëntenzorg.”


innovatiedemo

de robothand voor microchirurgie Het apparaat, van vijftig bij vijftig bij vijftig, waar het in deze presentatie om draait, staat prominent op de tafel. Een plastisch chirurg en twee werktuigbouwkundig ingenieurs van de TU Eindhoven vertellen over het hoe en waarom van de ontwikkeling van een nieuwe robothand voor microchirurgie. Bij operaties in de plastische chirurgie is vaak een grote mate van precisie vereist. Denk aan minuscule bloedvaatjes die aan elkaar gemaakt moeten worden. Onder andere de tremor in de hand, die alle chirurgen in meer of mindere mate hebben, kan daarbij een belemmerende factor zijn. René van der Hulst, plastisch chirurg MUMC, probeerde al een aantal jaren geleden uit of hij met de inzet van een robot de kwaliteit van de plastische operaties kon verhogen. Het voordeel van een robot is, onder andere, dat je de instrumenten in alle richtingen van de beweging kunt variëren. Bekend is dat de Da Vinci robot, die nu op de markt is, winst kan opleveren bij hoofd- en halschirurgie. Bijvoorbeeld om bij patiënten met keelkanker achter in de keel te komen. De Da Vinci, een groot, zwaar, apparaat bleek echter niet geschikt voor het gebruik van microchirurgie. Van der Hulst: “Het was alsof je met een hijskraan microscopische operaties stond uit te voeren.”


innovatiedemo

meer precisie Van der Hulst kwam in contact met mensen van de TU Eindhoven waarbij al snel de vraag opkwam: hoe kunnen we dat beter doen? René Cau, projectleider Medical Robot Technologies Microsure, is samen met zijn collega Ferry Schoenmakers, nu sinds een jaar of vijf bezig met de bouw van een robot die ook geschikt is voor microchirurgie. Beiden zijn werktuigbouwkundig ingenieur. Bij de bouw van de robot wordt samengewerkt met de chirurgen in Maastricht. Dit jaar is het eerste prototype afgeleverd. Volgens Cau is microchirurgie met deze robothand makkelijker toe te passen dan met de Da Vinci. Er wordt meer precisie geboden en het veel kleinere en minder zware apparaat is makkelijker te integreren in de OK. Daarmee denken ze met een kosteneffectieve oplossing te komen. De bewegingen van de chirurg worden één op één doorgegeven door de robotarm. Dat is ook te schalen, in theorie is de schaling oneindig sterk. Er kunnen al bloedvaatjes van één minimeter aan elkaar gemaakt worden. Cau laat een testje zien waarop de robot met een pen over een lijn gaat. Te zien is dat er vrijwel geen afwijkingen zijn. Cau: “Met de hand zou dat niet te doen zijn. De bewegingen van de robotarm zijn veel gecontroleerder.Tegelijkertijd heb je alle bewegingsvrijheid die je met de hand ook hebt.” Cau geeft aan dat de robot nog niet is uitgetest op mensen. In totaal zal de ontwikkelingstijd nog zo’n drie tot vier jaar in beslag nemen. Na de presentaties volgen er vragen. Martin Jan Schalij, cardioloog LUMC, vraagt zich af waarom de joystick niet trilt als de bewegingen van de hand een op een worden doorgegeven. Cau antwoordt dat de robot de bewegingen en dus ook de trillingen registreert. De trillingen worden echter niet doorgegeven maar eruit gefilterd. Op de vraag van Schalij of hij denkt dat er wellicht nog overgegaan wordt op een ander besturingssysteem antwoordt hij ontkennend. “We denken dat het joysticksysteem het meest veilige besturingssysteem is.” Marc Sterenberg, commercieel directeur McKesson, vraagt hoe de ingenieurs ervoor zorgen dat niet iemand anders met eenzelfde apparaat op de markt komt. Omdat de makers op het onderwerp promoveren zullen ze immers gedetailleerde ontwerp informatie moeten vrijgeven. Cau zegt dat het apparaat al is gepatenteerd. “En we hopen dat we genoeg voorsprong hebben.”


tot besluit

tot besluit Gespreksleider Steven de Waal kijkt terug op de debatten van de afgelopen dagen. Thema’s die herhaaldelijk in de debatten terugkeerden waren innovatie versus kostenbeteugeling, volumeconcentratie, de positie van de patiënt en die van medisch specialisten. “In het begin van het Discours kregen we inzicht in het strategisch krachtenveld en was de conclusie dat we naar een ander budgetteringssysteem moeten” begint De Waal. In een volgende ronde was er een vrij uitgebreide discussie over de vraag of innovatie loont terwijl die werd gekoppeld aan de vrije artsenkeuze. De Waal: “Hadden we daar niet een veel groter issue te pakken dan dat we al dachten?”Veel mensen uit het zorgveld waren vóór de vrije artsenkeuze, die wordt nu weggehaald. Maar naast een principiële discussie is dat wellicht ook een strategische, vermoedt hij. “Ik denk dat dat nog geen gelopen race is.” “Ook hadden we een mooi blok rondom ngo’s, fondsen en patiëntenverenigingen” vervolgt De Waal. “Je zou kunnen spreken van een nieuwe strategische alliantie. Eigenlijk zouden beide partijen, zorg en aanbod, veel meer met elkaar kunnen doen. En daarbij gaat het niet alleen over de research. Het sluit ook aan bij de beweging van onderop: hoe geven we meer macht aan de patiënt?”

innovatie De laatste ochtend stond geheel in het teken van innovatie. Het hele veld, fundamentele en toegepaste research, kwam aan bod. Research wordt steeds belangrijker. De vraag is ook: wat kunnen de ziekenhuizen


tot besluit

daaraan bijdragen? Interessant vond De Waal de uitspraak van Hans Clevers dat de natuurlijke werkplaats van onderzoekers het laboratorium is en niet het academisch ziekenhuis. De Waal denkt dat die positie kansen en profileringsmogelijkheden biedt voor ziekenhuizen om aan onderzoek mee te werken. Ook is uitvoerig gesproken over de entreeregels rondom nieuwe innovaties. “We zitten in een wereld waarin meer, meer en meer leidend is geworden” concludeert De Waal. “Maar niet alle innovaties zijn zinvol. Dat vereist een medische staf die kritisch meedenkt.” Al deze thema’s samen vormen een rijk palet, dat tijdens dit vierde Ingendael Discours in een bijzonder aangename omgeving uitvoerig is besproken. “Het Discours geeft in korte tijd heel veel weer. Het is een efficiënte manier om te weten wat er speelt” vindt De Waal . “Ook nu ben ik weer vol lof.” Na een dankwoord van Eugénie Blommestein, directeur van de Blommestein Groep, genieten de deelnemers van een afsluitende lunch op het terras van het château.


deelnemerslijst johan van baardwijk, markt directeur healthcare, cofely gdf suez

hans clevers, president, koninklijke nederlandse academie voor wetenschappen en directeur hubrecht instituut

anja van balen, sector banker zorg, abn amro bank n.v.

jolanda crombach, external affairs lead, msd nederland

douwe biesma, voorzitter raad van bestuur, st. antonius ziekenhuis

huybert van eck, voorzitter raad van bestuur, admiraal de ruyter ziekenhuis

eugénie blommestein, directeur, blommestein groep

steven van eijck, voorzitter, landelijke huisartsen vereniging

jan van bodegom, chirurg en algemeen directeur, alexander monro ziekenhuis

einte elsinga, sr. manager health insurance & policy, msd nederland

paul boomkamp, lid raad van bestuur, catharina ziekenhuis

rob florijn, voorzitter raad van bestuur, diakonessenhuis

joke boonstra, lid raad van bestuur, ijsselland ziekenhuis

michel galjee, voorzitter raad van bestuur, waterland ziekenhuis

frank bosch, internist, ziekenhuis rijnstate en lid presidium bestuurlijk overlegorgaan federatie medisch specialisten i.o.

gita gallé, lid raad van bestuur, jeroen bosch ziekenhuis

roger van boxtel, voorzitter raad van bestuur, menzis

henk gerla, lid raad van bestuur, leids universitair medisch centrum (lumc)


deelnemerslijst roel goffin, lid raad van bestuur, orbis medisch en zorgconcern

yvonne van rooy, voorzitter, nvz vereniging van ziekenhuizen

ruud hopstaken, voormalig lid raad van bestuur, academisch medisch centrum (amc)

michel rudolphie, directeur, kwf kankerbestrijding

henk van houten, ceo, philips research

michel van schaik, directeur gezondheidszorg, rabobank

rené van der hulst, plastisch chirurg, maastricht universitair medisch centrum (mucm)

martin jan schalij, hoofd cardiologie, leids universitair medisch centrum (lumc)

floris italianer, directeur, hartstichting

marlies schijven, chirurg, academisch medisch centrum (amc) en voormalig voorzitter dutch society for simulation in healthcare

richard lancée, manager corporate communicatie, menzis

marc sterenberg, commercieel directeur, mckesson

lard ortjens, programma directeur, blommestein groep

rob tollenaar, hoofd heelkunde, leids universitair medisch centrum (lumc) en bestuursvoorzitter, dica

paul rademacher, voorzitter raad van bestuur, zorgsaam zeeuws-vlaanderen

henk veeze, voorzitter raad van bestuur, diabeter

hanneke de ridder, bestuurder, prinses maximá centrum voor kinderoncologie

dominique vijverberg, directeur, izz


janneke van vliet, lid raad van bestuur, franciscus ziekenhuis

hendrien witte, directeur patiëntenvereniging, longfonds

steven de waal, oprichter en voorzitter public space foundation

kees wolse, raad van bestuur, elkerliek ziekenhuis

paul van der wijk, lid raad van bestuur, martini ziekenhuis

binso wymenga, voorzitter raad van bestuur, ziekenhuis rivierenland tiel en voorzitter saz

colofon Deze publicatie geeft een impressie van het Ingendael Discours 2014, 4-6 juni 2014, Château St. Gerlach. In 2015 zal het Ingendael Discours plaatsvinden van 3-5 juni a.s.. Deelname is op uitnodiging. hoofdredactie: Blommestein Groep, Maurickplein 1, 5261 BV Vught, T 073 – 594 7050 E [email protected] vormgeving: redactie: fotografie: druk:

De Merkenbouwers Sigrid Starremans Cheeseworks All Color






mede mogelijk gemaakt door:

De paradox van kostenbeteugeling én kwaliteitsverbetering

Recommend Documents