DE NOMENCLATUUR Instrument tot verdeling van het overheidsbudget gezondheidszorg
Vesaliusleergangen Leuven 2 maart 2005
Rob van den Oever LCM Brussel
NOMENCLATUUR ν
inleiding
ν
definitie
historiek
doelstelling
financiële betekenis
inhoudelijk
begrippenkader
NOMENCLATUUR: inleiding ECONOMISCHE PRINCIPES vergoeding voor arts = honorarium (vrij beroep)
ν
soorten van vergoeding
ν
uitzonderingspositie: gemeenschap betaalt !!! waardoor … →
NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg) ν
uitzonderingspositie: ziekteverzekering betaalt waardoor: consumer 1) moral hazard provider 2) gewone marktmechanismen niet werken vraag/aanbod
NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg) P1 VRAAG
PRIJS
AANBOD
P2 VOLUME
NOMENCLATUUR: definitie Een lijst van intellectuele en technische geneeskundige verstrekkingen vastgelegd in een koninklijk besluit op basis waarvan het honorarium voor de arts, het remgeld en de tegemoetkoming voor de patiënt berekend wordt.
NOMENCLATUUR: historiek (vervolg)
vanaf 1963: - honoraria vastgelegd in akkoord - nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over honoraria en terugbetaling met verplichte toetreding tot verzekering
Artsenstaking: - privacy - tekorten/financiële verantw. - nationale HMO
NOMENCLATUUR: historiek wetgeving ν
09-8-1963 : Wet (art. 34 en 50) Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14-7-1994
ν
14-9-1984: Koninklijk Besluit Koninklijk besluit tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake de de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen * KB 28-07-2003 (uitvoeringsbesluit o.a. modellen GVH)
NOMENCLATUUR: doelstelling instrument tot:
verdeling financiële midd. voor de zorgverleners
basis voor tariefzekerheid patiënt
uitgavensturing en -beheersing overheid/beleid
(epidemiologie)
NOMENCLATUUR: financiële betekenis in mio EUR Totale besteding
Overheidsbesteding verstrekkingen
ZIV-budget geneesheren
1996
18.325
12.023
3.683
1997
18.447
11.711
3.477
1998
19.256
12.437
3.708
1999
20.387
13.190
3.905
2000
21.627
13.968
4.102
2001
22.172
14.926
4.344
2002
4.291
2003
4.749
2004
5.012
2005
5.226
NOMENCLATUUR: financiële betekenis Plethora 30.000
Huisartsen
Specialisten
25.000
20254 20.000
20605
20851
21130
18846 17258
16390
17639
21415 18104
21614 18553
21698 19065
22000 19447
15.000
10.000
5.000
0 1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
NOMENCLATUUR: financiële betekenis Gemidd. ZIV-uitgaven 2001/2002 per discipline: erkend huisarts € 52.056 € 54.167 ↑ pediater € 80.224 € 80.048 ↓ psychiater € 51.216 € 54.056 ↑ reumatoloog € 93.471 € 84.843 ↓ anesthesist internist cardioloog neurochirurg
€ 181.038 € 181.945 € 277.776 € 191.996
€ € € €
171.979 173.316 257.719 183.914
↓ ↓ ↓ ↓
NOMENCLATUUR: kostprijselementen Physical effort Complexity of case Seriousness and Severity of illness
Technical skill
Time Uncertainty regarding diagnosis or treatment
Mental effort Judgement
Possible iatrogenic harm to patient
Stress RBRSV Harvard
NOMENCLATUUR: vergoedingssystemen
ν
nomenclatuur à l’acte
ν
nomenclatuur forfaitair
budget per pathologie/discipline/ziekenhuis...
gesalarieerd
mengvormen (à l’acte/forfaitair)
NOMENCLATUUR: inhoudelijk
558552
codenummer
558563
Elektromyografie omschrijving
K
63 coëfficientgetal
ambulant codenummer ter verpleging opgenomen
sleutelletter
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552
558563
codenummer ν
6 cijfers
ν
voorlaatste cijfer onpaar → ambulante prest.
ν
voorl. cijfer paar→ ter verpleging opgenom.
ν
verschil 11 behalve laatste cijfer = 6 558596
558600
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552
558563
Elektromyografie
K
63
omschrijving ν
benaming en/of beschrijving van medische akte 558552
558563
Elektromyografie
sleutelletter ν
artikel 1 nomenclatuur (vervolg)
K
63
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552
558563
Elektromyografie
K
63
N
adviezen, bezoeken, raadpleg., techn. akten
D
beschikbaarheid
E
verplaatsingskosten
K
andere technische akten
B/F
klinische biologie
A/C
toezichtshonoraria/permanentiehonoraria
I
percutane interventionele verstrekkingen
Q
accrediteringssupplement
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552
558563
Elektromyografie
K
63
coëfficiëntgetal ν
bepaalt hoegrootheid honorarium
ν
wordt vastgelegd in Medico-mut
ν
verschillende waarden naargelang discipline K = 1,019212 op 01.01.2004 63 x 1,019212 = 64,21225 EUR Honorarium = 64,21 EUR
NOMENCLATUUR: procedure Werkgroepen TGR
TGR
NCGZ
CBC
VC
Min. Soc. Zaken RvState
KB
NOMENCLATUUR: procedure Werkgroepen TGR
Samenstelling TGR - 7 leden universiteit - 11 geneesheren (7 spec./4 HA) - 9 leden VI
TGR Opdracht TGR - voorstellen van interpretatieregels nom. - voorstellen formuleren voor aanpassing nom. - opdrachten overheid
NOMENCLATUUR: procedure
Inw. geneesk. Med. Beeldv.
Huisartsen.
Chirurgie Werkgroep Algemene
TGR Plenaire
Kl. BioIogie
ad hoc/ gemengde WG ...
NOMENCLATUUR: indeling art. 1
algemene bepalingen: sleutelletter, fysische aanwezigheid, stagedoende
art. 2
adviezen, raadplegingen en bezoeken
art. 3
techn. geneeskundige verstrekkingen
art. 4, 5,6 tandverzorging art. 7
kinesitherapie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 8
verpleegkundige zorg
art. 9
verlossingen+vroedvrouwen
art. 10
algemene bepalingen special. zorg
art. 11
alg. speciale verstrekkingen
art. 12
anesthesie
art. 13
reanimatie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 14
heelkunde a) algemene heelkunde b) neurochirurgie c) plastische heelkunde d) heelkunde op abdomen e) heelkunde op thorax f) bloedvatenheelkunde g) gynecologie h) oftalmologie i) ORL j) urologie k) oftalmologie l) stomatologie m) transplantaties
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 15
toepassingsregels heelkunde
art. 16
operatieve hulp
art. 17
medische beeldvorming
art. 18
radiotherapie en nucleaire geneesk.
art. 19
toepassingsregels art. 18
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 20
inwendige geneeskunde a) inwendige geneeskunde b) pneumologie c) gastro-enterologie d) kindergeneeskunde e) cardiologie f) neuropsychiatrie g) reumatologie
art. 21 dermato-venerologie art. 22, 23 fysiotherapie art. 24 klinische biologie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 25
toezichtshonoraria
art. 26
dringendheidshonoraria
art. 27
bandagisterie
art. 28
synthesemateriaal + rolwagens
art. 29
orthopedische toestellen
art. 30
opticiens
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 31
gehoorprothesisten
art. 32
pathologische anatomie
art. 33
genetische onderzoeken
art. 34
interventionele verstrekkingen
art. 35
implantaten
(& bis)
art. 36
logopedie
NOMENCLATUUR: begrippenkader ν
bekwaming/beroepstitel
fysieke aanwezigheid
stagedoende geneesheer
toepassingsregels: cumul, maximum, guidelines, controle, voorschrift, plaats van verstrekking, tarificatieregels (anesthesie + opereerstreken), connexiteit, a priori/posteriori goedkeuring AG
NOMENCLATUUR: begrippenkader (vervolg) ν
remgeld
ν
accreditering
interpretatie/assimilatie
regeling derde betalende
controle
NOMENCLATUUR: begrippenkader guidelines ν
EBM b.v. PET
ν
kostenbesparing b.v. zwangerschapsecho
ν
controle door VI/RIZIV???
ν
zinvol om dit op te nemen in de nomenclatuur?
NOMENCLATUUR: begrippenkader accreditering
ν
kwaliteitspromotie
ν
differentiatie honoraria
ν
verstrekker en instelling
ν
forfait/à l’acte
NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit ν
algemene bepaling art. 10 § 4 nomenclatuur: ‘De handelingen die verwant zijn met de uitoefening van een bepaald specialisme worden eveneens gehononeerd wanneer ze verricht zijn door een als specialist voor dat specialisme erkend geneesheer met in achtneming van de opgelegde voorwaarden inzake fysieke aanwezigheid en binnen de perken die eventueel zijn vastgesteld op het niveau van de verschillende betrokken specialismen.’
NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit (vervolg) ν
chirurgie: interconnexiteit art. 15 § 1
ν
inwendige geneeskunde: interconn. art. 20 § 2
ν
radiotherapie/nucl. geneesk.: art. 19 § 5
ν
dermatologie: art. 20 § 1 (radiotherapie) en art. 20 § 4 via toepassingsregel
NOMENCLATUUR: begrippenkader remgeld ν
KB 23-03-82 tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van de rechthebbende of van de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in het honorarium van bepaalde verstrekkingen
ν
gedifferentieerde tarieven (VT/niet-VT)
ν
gedifferentieerde tarieven (ambulant/gehosp.)
vast bedrag (geïndexeerd)/percentage
onderfinanciering
remgeld ↑
NOMENCLATUUR: begrippenkader interpretatie/assimilatie ν
interpretatie: verduidelijking over bestaande prestaties officiële interpr. gepubliceerd in Staatsblad
ν
assimilatie: gelijkstelling van nieuwe medische akte/techniek met bestaande prestatie voorstel VC vs. regeling Frankrijk
NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB 10-10-86) ν
rechtstreekse betaling door het ziekenfonds aan de zorgverlener
ν
verplicht voor verstrekkingen tijdens opname en gelijkgestelden (maxi-, A-B-C-D-forfait, hemodialyse, labo’s met omzet > 25.000 euro, borstkankerscreening)
ν
verbod voor raadplegingen, bezoeken en adviezen met uitz. statuut patiënt en plaats verstrekking (art. 6)
NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB 10-10-86) ν
modaliteiten arts toepassing RDB voor andere verstrekkingen (art 4bis) - geconventioneerd (uitz. wachtdienst) - RDB toepassen voor alle toegelaten verstrekkingen en alle rechthebbenden - geen sanctie hebben opgelopen - geen verbod op RDB hebben - aanvraag per aangetekend schrijven
NOMENCLATUUR: herijking ν
pediatrie:
ν
psychiatrie:
ν
geriatrie:
- toezichtshonoraria - technische prestaties - liaison - toezichtshonoraria - ontkoppelen neurologie - liaison (intake/outtake) - kinderpsychiatrie - toezichtshonoraria - ambulante check-up pre-RVT - liaison
NOMENCLATUUR: herijking (vervolg) ν
reumatologie
ν
oncologie
ν
endocrinologie
ν
neuropediater
ν
huisarts
ν
...
consultatie
NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen Voordelen en nadelen van nomenclatuur met een financiering à l’acte ν
voordelen:
* gedetailleerde databank * ‘loon naar werken’ * aanpassingsmogelijkheden * consensusmodel
NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen (vervolg)
ν
nadelen: * provider induced demand * inkomensongelijkheden * complexiteit/tarificatie-software * te weinig kwaliteitscriteria * te weinig erkenningscriteria * zuiverheid honorarium (kabinet, polykliniek, intramuraal)
* verouderd begrippenkader (nieuw technieken, bloedig/onbloedig)
NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen (vervolg)
ν
nadelen: * provider induced demand * inkomensongelijkheden * complexiteit/tarificatie-software * te weinig kwaliteitscriteria * te weinig erkenningscriteria * zuiverheid honorarium (kabinet, polykliniek, intramuraal)
* verouderd begrippenkader (nieuw technieken, bloedig/onbloedig)
