De mythe van het maagdenvlies

Tijdschr. voor Geneeskunde, 69, nr. 9, 2013

440

doi: 10.2143/TVG.69.09.2001384

A ctualiteit :

standpunten

De mythe van het maagdenvlies S. Vermeirsch1, A. Sabbe2, M. Temmerman2, E. Leye2, 3

Samenvatting Het hymen, ook wel „maagdenvlies” genoemd, kan geschonden worden tijdens de eerste seksuele betrekkingen, maar ook op velerlei andere, niet-seksueelgerelateerde wijzen. In culturen waar veel waarde gehecht wordt aan vrouwelijke maagdelijkheid, kan voorhuwelijkse ontmaagding een bron van schaamte en een schending van de eer betekenen voor de betrokkene en haar familie. Deze vrouwen, met inbegrip van bruiden van wie de maagdelijkheid niet bewezen kan worden bij de huwelijksnacht, lopen hierdoor het risico op onder meer publieke vernedering, verstoting en geweld. Met deze sancties in het vooruitzicht voelen sommige meisjes zich gedwongen om een hymen(re)constructie te ondergaan. Gynaecologen kunnen weigeren om maagdenvlieshersteloperaties uit te voeren. Hun motivatie hiertoe is gebaseerd op de argumenten dat de ingreep misleidend is, niet medisch aangewezen en tevens bijdraagt tot het in stand houden van een dubbele moraal. Anderzijds kan een hymen(re)constructie gerechtvaardigd worden als zijnde een procedure die het meisje kan behoeden voor eergerelateerd geweld en die het mentale en sociale welzijn en bijgevolg de algemene gezondheid van de patiënte ten goede komt. Men kan tevens betogen dat de beslissingen die meerderjarige, wilsbekwame vrouwen nemen met betrekking tot hun eigen lichaam gerespecteerd moeten worden. Omdat het onderwerp in de taboesfeer ligt, in medische kringen omstreden is en het een vrij recent fenomeen betreft, is betrouwbaar wetenschappelijk onderzoek schaars. Desalniettemin dringt een debat omtrent het al dan niet meewerken aan deze hersteloperaties zich meer en meer op.

Inleiding Het hymen is een slijmvliesplooi van variabele grootte die deels de ingang tot de vagina begrenst. In verscheidene culturen veronderstelt men dat het hymen breekt of scheurt gedurende de eerste seksuele betrekkingen. Een intact hymen zou bijgevolg maagdelijkheid weerspiegelen. Deze opvatting uit zich ook in de Nederlandstalige benaming „maagdenvlies”4, die verkeerdelijk het bestaan van een afgesloten membraan in de vulva suggereert (1, 2). Dit denkbeeld leeft in de eerste plaats in culturen waar veel waarde gehecht wordt aan de zogeheten maagdelijkheidsnorm. Deze stelt dat een vrouw maagd moet blijven tot haar huwelijk. De eer en de status van haarzelf en haar familie zijn er immers mee verbonden. Wanneer een ongetrouwde vrouw ervan ­

1

Student geneeskunde, Universiteit Gent. Vakgroep uro-gynaecologie, International Centre for Reproductive Health, Universiteit Gent. 3 Correspondentieadres: E. Leye, International Centre for Reproductive Health, Universiteit Gent, De Pintelaan 185 UPZ 114, 9000 Gent; e-mail: [email protected] 4 Gezien de misleidende connotatie van het woord „maagdenvlies” zal in het verdere verloop van deze verhandeling de term „hymen” gehanteerd worden. 2

­ erdacht wordt haar maagdelijkheid te hebben verloren, v kan dit ernstige gevolgen hebben. Ze loopt dan het risico op publieke vernedering, verstoting, scheiding, stigmatisering en geweld. In extreme gevallen kan zij zelfs het slachtoffer worden van moord („honour killings”). Al deze sancties volgen rechtstreeks uit het feit dat voorhuwelijkse ontmaagding – of de verdenking daartoe – de familie-eer schendt (1-12). Binnen deze context kan men begrijpen dat de betrokken meisjes zich in het nauw gedreven voelen door de dwingende maagdelijkheidsnorm, zeker met het oog op een nakende huwelijksnacht, waarbij traditioneel bewijs geleverd moet worden van haar „maagdzijn”, bijvoorbeeld door het bebloede laken van het huwelijksbed publiek uit te stallen (1). Sommige onder hen nemen derhalve hun toevlucht tot vaginale zetpillen, waarmee de postcoïtale bloeding kan worden nagebootst. Ook kunnen zogeheten maagdelijkheidsattesten door een arts worden afgeleverd om de maagdelijkheid te bewijzen aan de aanstaande echtgenoot en beider families (3). Een tot nu toe onbekend aantal van deze vrouwen en meisjes zoekt echter hulp bij de arts voor een zogenaamde maagdenvlieshersteloperatie of hymenreconstructie (2-7, 13). Uit onderzoek is evenwel gebleken dat heel wat hulpverleners dit een problematische vraag vinden (5, 6, 9).

De mythe van het maagdenvlies   441   In dit artikel wordt eerst nagegaan wat de „mythe van het maagdenvlies” precies inhoudt, waarna de hymenreconstructie binnen de bredere context gekaderd wordt. Aansluitend wordt dieper ingegaan op de morele problemen die het uitvoeren van deze procedure stelt voor hulpverleners en op het ethische debat hieromtrent. Materialen en methoden Om inzicht te verwerven in de problematiek rond hymenreconstructies, werd er een literatuuronderzoek uitgevoerd. Wegens de complexiteit en de uitgebreidheid van het onderwerp werd er hierbij geopteerd voor een multidisciplinaire aanpak. Concreet betekende dit dat er naast een zuiver medische databank, namelijk PubMed (Medline Database), ook meer sociologisch en cultureel gerichte databanken doorzocht werden op relevante artikels, waaronder Academic Search Elite (EbscoHost) en Sociological Abstracts (Illumina). Uitsluitend Nederlands- of Engelstalige verhandelingen werden opgenomen die zich specifiek richtten op hymenreconstructies en de ethische, legale en culturele aspecten daaromtrent. De woorden „hymen”, „Hymen” [Mesh], „hymen repair”, „hymen reconstruction”, „revirgination”, „virginity” en „maagdenvliesherstel” werden hiertoe ingevoerd als zoektermen in de bovenvermelde databanken. De op deze wijze verkregen artikels werden vervolgens handmatig geëvalueerd op basis van de titel, het abstract en de inleiding. Bespreking De „mythe van het maagdenvlies” Zoals reeds in de inleiding vermeld, heerst er in verscheidene culturen een stringente maagdelijkheidsnorm. Er wordt nauwlettend gewaakt over de maagdelijkheid van ongetrouwde meisjes en vrouwen aangezien deze zeer nauw verbonden is met de eer en de status van de familie. Deze voorhuwelijkse maagdelijkheid is tevens een vereiste voor het huwelijk. In sommige culturen vinden er na de bruiloft rituelen plaats om de maagdelijkheid van de bruid te bewijzen. Dit kan onder meer door het publiekelijk tentoonspreiden van het laken van het huwelijksbed met wat bloed van de jonge vrouw erop. Er wordt immers verondersteld dat zij tijdens de huwelijksnacht ontmaagd werd door haar echtgenoot en dat ze derhalve door het scheuren van haar hymen wat bloed verloren heeft (1-7, 12). De „mythe van het maagdenvlies” duidt op het idee dat een vrouw altijd bloedt bij haar ontmaagding en dat dit bijgevolg kan gelden als een onomstotelijk en obligaat bewijs van haar maagdelijkheid. Deze opvatting is echter incorrect. Het hymen is een anatomisch variabele structuur, waardoor het bij sommige vrouwen een

uiterst fijn randje is dat bij penetratie geen aanleiding geeft tot bloedverlies. Het hymen kan tevens geschonden worden op velerlei andere, niet-seksueelgerelateerde wijzen waaronder tampongebruik, intensieve sportactiviteiten en chirurgische ingrepen (1, 2, 7, 10). Het is bijgevolg foutief om te denken dat maagdelijkheid onomstootbaar bewezen kan worden door het scheuren van het hymen en het bloedverlies dat hiermee gepaard zou gaan. Toch leeft dit denkbeeld in bepaalde culturen nog sterk en staan er zware straffen op het niet naleven van de maagdelijkheidsnorm. De angst voor de gevolgen en de sociale druk veroorzaken een verscheidenheid aan problemen voor de betrokken meisjes waaronder eenzaamheid, sociale isolatie, depressie, zelfmoordgedachten, problemen met de eigen identiteit en ernstige conflicten met de ouders (4, 14). Een aantal meisjes trachten bijgevolg zelf een oplossing te vinden in de vorm van een vaginale zetpil of een maagdelijkheidscertificaat. Andere meisjes zoeken evenwel medische hulp door het aanvragen van een maagdenvlieshersteloperatie (1-12, 14). Hymen(re)constructie Een hymen(re)constructie, ook wel „hymenoplastie” of „maagdenvlieshersteloperatie” genoemd, is een vorm van gynaecologische plastische chirurgie. Tijdens de procedure, die een gedeeltelijke occlusie van de introïtus vaginae beoogt, worden de vrije randen van de restanten van het hymen – de zogeheten carunculae hymenales – met fijne naden aan elkaar gehecht. Wanneer er echter niet voldoende hymenale resten voorhanden zijn, wordt de posterieure vaginale mucosa anterieur geapproximeerd langs de hymenale ring. Aldus wordt het hymen, dat van nature een rafelig randje is, strak gespannen zodat penetratie vrijwel zeker een bloeding veroorzaakt (1). Desgewenst kan er tijdens de ingreep een bijkomende gelatinecapsule ingebracht worden die een bloedachtige substantie bevat. Deze vloeistof wordt vrijgesteld wanneer het omhulsel breekt teneinde de postcoïtale bloeding na te bootsen (1, 13). In België wordt de vaginale zetpil evenwel niet ingebracht tijdens de ingreep. Wel wordt de gelatinecapsule met karmijnrood aangeboden als alternatief voor een ingreep (15). Op deze manier tracht men de maagdelijkheid van de patiënte te herstellen, wat in de Engelstalige literatuur wordt aangeduid als „revirgination”. Deze benaming kan echter inaccuraat zijn, met name wanneer het hymen beschadigd werd zonder voorafgaande geslachtsgemeenschap (1). Verhaar merkt hierbij op dat de benaming „maagdenvlieshersteloperatie” suggereert dat er iets hersteld wordt, terwijl er in feite iets gemaakt wordt dat er nooit geweest is. Deze redenering kan doorgetrokken worden naar de term „hymen reconstruction” (5). Kandela vermeldt overigens dat hymenale chirurgie, ondanks haar misleidende aard, verantwoordelijk zou kunnen

442   S. Vermeirsch, A. Sabbe, M. Temmerman, E. Leye

zijn voor de daling met 80% van het aantal eergerelateerde moorden in Egypte. Deze stellingname is echter gebaseerd op getuigenissen van plaatselijke politieagenten en niet op gegevens uit wetenschappelijk onderzoek (13). Door wie wordt de hymen(re)constructie aangevraagd? Op dit punt heerst er enige controverse tussen de geraadpleegde artikels. Zowel Bekker, Saharso als Verhaar zijn van mening dat jonge moslimvrouwen in westerse landen, maar met een overwegend Turkse en Marokkaanse achtergrond betrokken zijn bij de herstel­ operaties (4-6). Bartels stelt echter expliciet dat het verlies van maagdelijkheid niet alleen een probleem is voor meisjes die leven in een islamitische cultuur. Ze geeft aan dat dit punt ook binnen andere etnische en religieuze groepen en samenlevingen speelt, zoals bij zigeuners, christenen en veel samenlevingen in Afrika bezuiden de Sahara en Azië (8). Cindoglu en Logmans et al. treden haar bij in deze visie (9, 12). In de overige artikels wordt de culturele achtergrond van de hulpvragers niet gespecificeerd. Wel is er een algemene consensus dat het jonge vrouwen betreft die leven in een gemeenschap waar veel belang wordt gehecht aan voorhuwelijkse maagdelijkheid. Hierbij mag niet vergeten worden dat voorhuwelijkse betrekkingen in onze cultuur evenzeer lange tijd verboden waren. Thans is dit nog steeds het geval in onder meer de islamitische subculturen binnen westerse landen. Zo blijkt uit de schaarse gegevens die voorhanden zijn dat veel Marokkaanse en Turkse jongens in Nederland de maagdelijkheid van hun (toekomstige) vrouw en bijgevolg het bewijs daarvan tijdens de huwelijksnacht hoog in het vaandel dragen. Bijna 90% van de geïnterviewde meisjes gaf tevens aan dat ze op hun huwelijksnacht wilden „bloeden” en de helft zei te verlangen dat haar eigen dochter zich in de toekomst volgens de maagdelijkheidsnorm zou gedragen. Desalniettemin keurt een kwart van de ondervraagde meisjes seks vóór het huwelijk binnen een vaste relatie goed en vindt 40% het oneerlijk dat de maagdelijkheidsnorm enkel geldt voor vrouwen (3). Bekker en Verhaar stellen hieromtrent dat jonge vrouwen zich verbonden voelen met beide culturen, die er een verschillend (seksueel) normen- en waardensysteem op nahouden. Zo onderscheidt men enerzijds een traditionele of restrictieve cultuur die maagdelijkheid voorschrijft en anderzijds een meer permissieve cultuur die voorhuwelijkse seksuele activiteit toelaat (4, 5). Verhaar stelt dat de betrokken meisjes als het ware „klem zitten tussen twee culturen”, die hen verschillende boodschappen over seksualiteit geven. Ze staaft deze opvatting door de vaststelling dat de voorhuwelijkse seksuele activiteit van allochtone meisjes toeneemt (wat onder meer blijkt uit abortuscijfers), terwijl tegenstrijdig genoeg de allochtone mannen en jongens ­onverminderd aan een

maagdelijke bruid hechten (5). Rademakers et al. treden haar daarin bij (16). Ozyegin voegt hier ten slotte aan toe dat de vraag naar een hymenreconstructie door deze meisjes een licht werpt op de precaire relatie tussen enerzijds de pogingen die zij ondernemen om controle te krijgen over hun eigen lichaam en anderzijds de niet-aflatende macht die maagdelijkheid blijft uitoefenen op het sociale en het culturele leven (17). Problemen omtrent een hymen(re)constructie Uit onderzoek is gebleken dat het verzoek tot hymenoplastie door hulpverleners als een problematische hulpvraag wordt beschouwd (1-6, 18). Het stelt ze namelijk voor een moreel dilemma waarbij men moet kiezen tussen twee opties die allebei uitmonden in een onwenselijke situatie. Indien men immers beslist om niet tegemoet te komen aan de wens van de patiënte, loopt zij het risico op ernstige gevolgen. Indien men echter wel instemt met het uitvoeren van de ingreep, dreigt deze beslissing in te gaan tegen de eigen opvattingen en waarden over vrouwelijke seksualiteit, zelfbeschikking en lichamelijke integriteit (5). Zowel Cook en Dickens als Saharso geven verschillende redenen aan op grond waarvan gynaecologen zouden kunnen weigeren om de ingreep uit te voeren. Als eerste argument wordt aangebracht dat artsen niet willen meewerken aan een dergelijk „bedrog”. Door het uitvoeren van de operatie trachten ze immers de toekomstige huwelijkspartner en beide betrokken families te misleiden (1, 6, 18). Een tweede, puur medische reden voor een eventuele weigering is dat een hymenreconstructie gebaseerd op culturele normen niet medisch aangewezen is. De ingreep levert immers geen enkel medisch voordeel op en kan daarom ondergebracht worden bij de electieve, medisch gezien niet-noodzakelijke chirurgie. Als derde bezwaar werpt men op niet te willen meewerken aan de instandhouding van de mythe dat elke vrouw een maagdenvlies heeft dat bloedt bij de eerste coïtus (1, 6, 12). Tot slot wordt te kennen gegeven dat artsen niet willen bijdragen tot het bestendigen van de maagdelijkheidsnorm. Deze is namelijk gebaseerd op een dubbele moraal die van jonge vrouwen verwacht dat ze geen seks hebben vóór het huwelijk, terwijl dit van jonge mannen niet verlangd wordt (17). Zo wordt er seksuele ongelijkheid gecreëerd die leidt tot genderonrechtvaardigheid. Hiermee wordt fundamenteel inbreuk gepleegd op de universele mensenrechten. Meewerken aan de ingreep zou bovendien de rechten op lichamelijke integriteit en zelfbeschikking van deze vrouwen schenden, tenminste indien men ervan uitgaat dat zij een maagdenvliesherstel­ operatie verzoeken onder dwang van hun familie en hun cultuur. Dit laatste wordt in het leeuwendeel van de geraadpleegde artikels vermeld (1-8). Tegen deze bezwaren kunnen echter passende tegenargumenten ingebracht worden. Zo relativeert Verhaar het argument van de medisch gezien onnodige operatie doordat het hier een kleine, onschuldige ingreep

De mythe van het maagdenvlies   443   betreft. Deze kan makkelijk weer ongedaan gemaakt worden en houdt geen risico’s in (5). Bovendien stellen Cook en Dickens dat een hymenreconstructie de gezondheid van de patiënte wel degelijk ten goede kan komen (1). De Wereldgezondheidsorganisatie definieert gezondheid immers als „een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken” (19). Een ander belangrijk – vaak overtuigend – argument dat in het debat naar voren wordt gebracht, is dat de beslissingen die wilsbekwame vrouwen nemen met betrekking tot hun eigen lichaam gerespecteerd moeten worden. De vooropgestelde inbreuk op het recht op lichamelijke integriteit is met andere woorden geoorloofd als de betrokkene daarmee instemt, op voorwaarde dat de arts oordeelt dat die beantwoordt aan de behoefte van de patiënte (5). Dit alles betekent echter niet dat elk verzoek tot een hymen(re)constructie zonder verdere vragen moet worden uitgevoerd. Saharso stelt hierbij voor dat de procedure een individueel gesprek kan omvatten, waarbij de vrouw als morele actor erkend wordt. De hulpverlener heeft verder ook de mogelijkheid om alternatieve oplossingen met haar te bespreken en haar duidelijk te maken dat meewerken aan de operatie niet per se inhoudt dat men instemt met de maagdelijkheidsnorm (6). Conform de wet zijn er in dit kader evenwel voorwaarden vastgelegd voor het geven van de zogenaamde informed consent (geïnformeerde toestemming). Deze stellen onder meer dat de patiënte duidelijk ingelicht moet zijn over de mogelijke risico’s, verwikkelingen en ongemakken, alsook over de eventuele gevolgen van de ingreep op zowel korte als lange termijn. Ook het garanderen van de vertrouwelijkheid en de voor- en de nadelen van het al dan niet registreren van de ingreep moeten besproken worden met de betrokkene (1). De arts is verplicht om een medisch dossier aan te leggen van elk patiëntencontact, maar de patiënte kan verzoeken om deze informatie niet door te geven. Daar staat wel tegenover dat een verzoek om een hersteloperatie gedaan wordt onder externe druk en in die zin geen vrije keuze is, zo stelt Saharso. Het verzoek afwijzen vergroot echter de autonomie van de vrouwen niet en zou ze schaden in hun belangen (6). Laat ten slotte duidelijk zijn dat ook de gevolgen van niet opereren in rekening gebracht moeten worden. De hulpverleners beseffen terdege dat de ingreep de jonge vrouwen in kwestie heel wat ellende kan besparen en dat niet opereren de ongelijkheid in stand houdt: de jongen gaat vrijuit, terwijl het meisje gestraft wordt (4-7). Een kritische beschouwing is hier evenwel op zijn plaats. Saharso stelt de vraag wat het effect van opereren zal zijn op lange termijn. Het zou kunnen helpen om de maagdelijkheidsnorm in stand te houden, zoals de hulpverleners denken. Het is echter evenzeer denkbaar dat de norm net ondergraven zal worden door het toepassen van hersteloperaties op grote schaal. Stel dat het normaal zou worden voor jonge vrouwen om seks te hebben vóór het huwelijk en dan vóór hun bruiloft

hun maagdenvlies te laten herstellen, dan zou maagdelijkheid een betekenisloze deugd worden. Er wordt derhalve besloten dat de effecten van hymenreconstructies op de maagdelijkheidsnorm op lange termijn in feite onvoorspelbaar zijn. Daarmee vervalt volgens Saharso het belangrijkste argument betreffende sekse(on)gelijkheid en tegen hersteloperaties (6). Hoewel een aantal artsen en hulpverleners zulke operaties moreel afkeuren omdat ze in strijd zijn met hun eigen waarden en principes, verlenen andere er uiteindelijk toch hun medewerking aan. De verstrekkende negatieve psychische en sociale gevolgen van voorhuwelijkse ontmaagding en niet opereren lijken hierbij uiteindelijk de doorslag te geven (5). Uit recent onderzoek naar de ervaring en de houding van Zweedse gezondheidsmedewerkers hieromtrent komt naar voren dat 5% van de hulpverleners geraadpleegd met de vraag tot een hymenreconstructie hulp weigerde zonder verdere doorverwijzing. Het leeuwendeel van de geraadpleegde artsen en hulpverleners (82%) verwees de patiënte door, terwijl 10% counseling gaf zonder verdere verwijzing. Slechts 3% gaf aan te zijn ingegaan op de hulpvraag en voerde bijgevolg zelf een maagdenvlieshersteloperatie uit (14). Uit dit alles kan worden afgeleid dat er binnen de gezondheidssector nood is aan een eenduidig standpunt en een uitgewerkt beleid betreffende hymenale chirurgie. In de Belgische senaat liggen reeds interessante wetsvoorstellen op tafel om het al dan niet toestaan van maagdenvlieshersteloperaties en maagdelijkheidscertificaten wettelijk te omkaderen. Het meest recente voorstel betreft een verbod voor artsen om „attesten af te geven die bedoeld zijn om tegemoet te komen aan religieuze, levensbeschouwelijke of culturele overtuigingen”. Zo wil de wetgever duidelijk maken het niet eens te zijn met praktijken zoals maagdelijkheidscertificaten en wil hij terzelfdertijd de arts juridisch beschermen en zekerheid bieden. De wetgever stelt dat mannen hun vrouw uiteindelijk zullen moeten aanvaarden zoals ze is, namelijk als een gelijke. Het is belangrijk dat dit debat in het parlement kan worden gevoerd (20). Het belang van het ethische debat Maagdenvlieshersteloperaties zijn nog relatief onbekend, wellicht omdat het hier een (publiek) geheim betreft. Doordat het onderwerp in de taboesfeer ligt en ook in medische kringen omstreden is, is betrouwbaar wetenschappelijk onderzoek schaars. Dit komt tot uiting in de zeer beperkte literatuur die vandaag voorhanden is betreffende hymen(re)constructies. Zo werd in geen enkel van de gevonden artikels aangegeven wat de precieze omvang van dit „probleem” is wat betreft het aantal aanvragen, de gevolgen voor de patiënte bij niet-uitvoering, de visie van de betrokken partijen of het zuiver medische aspect, zoals de verwikkelingsratio’s. Het is bijgevolg moeilijk om tot een beter begrip te komen inzake deze problematiek op basis van de bestaande literatuur.

444   S. Vermeirsch, A. Sabbe, M. Temmerman, E. Leye

Een belangrijk gevolg van deze lacune aan betrouwbare gegevens is dat een degelijke wetgeving en omkadering voor hulpverleners alsnog uitblijven. De verantwoordelijkheid tot het nemen van de juiste beslissing wordt volledig bij de geraadpleegde arts gelegd, die geacht wordt naar eer en geweten te handelen. Hierbij wordt echter geen rekening gehouden met het eerder vermelde ethische dilemma waarvoor deze gesteld wordt. Algemene bewustwording van deze problematiek, zowel bij hulpverleners en artsen als bij de betrokken meisjes en hun omgeving, lijkt cruciaal om hymenherstel uit de taboesfeer te halen. Een breed en goed onderbouwd maatschappelijk debat zou hieraan een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Desalniettemin vermeldt Verhaar dat er ook stemmen opgaan dat meewerken aan hersteloperaties dit debat in de weg zou staan, terwijl deze discussie op lange termijn zou leiden tot de afschaffing van de maagdelijkheidsnorm. De operaties zouden slechts een kortetermijnbelang dienen omdat de voornoemde norm er alleen maar door bevestigd wordt. Het lijkt inderdaad plausibel dat de weigering van artsen om mee te werken aan dergelijke ingrepen het ethische debat zal aanwakkeren, wat zou kunnen leiden tot het ondergraven van de norm. De praktijk laat echter zien dat dit toch te betwijfelen valt, zo oordeelt Verhaar (5). In haar reactie op dit argument stelt Bartels dat het niet ondenkbaar is dat het taboekarakter van de ingreep op lange termijn verloren gaat wanneer het debat zou oplaaien. Zo zal het een vanzelfsprekende en misschien legale procedure worden die niet langer onder geheimhouding kan worden verricht. Derhalve vervalt de waarde van de hymenreconstructie als een van de laatste redmiddelen voor de betrokken meisjes (8). Tevens biedt niet opereren geen oplossing voor het acute leed van de ontmaagde meisjes. Men zou met andere woorden een ideologische strijd voeren tegen de cultureel gangbare maagdelijkheidsnorm in het belang van volgende generaties, maar daardoor voorbijgaan aan de hulpvraag van de huidige generatie (5, 18). In het debat wordt verder de vergelijking gemaakt tussen hymenale chirurgie en vrouwelijke genitale verminking (VGV), eveneens gekend als „vrouwenbesnijdenis”. Dit laatste is een praktijk die het verwijderen en/of het beschadigen van de vrouwelijke genitalia beoogt wegens culturele of niet-therapeutische redenen. O’Connor gaat echter niet akkoord met deze analogie en stelt dat beide procedures beter begrepen kunnen worden middels hun verschillen. VGV wordt in de regel uitgevoerd bij jonge kinderen en baby’s op vraag van de ouders. Er is bijgevolg geen sprake van „informed consent” of een autonome keuze. De traditionele – vaak onbekwame – besnijdster handelt in onsteriele omstandigheden, dikwijls met botte instrumenten en zonder anesthesie. Bovendien is VGV een ingrijpende operatie die onder sterke sociale druk wordt uitgevoerd en in stand gehouden wordt. De psychische en fysieke gevolgen voor de betrokken meisjes zijn verregaand en de

ingreep kan in principe niet meer ongedaan gemaakt worden (2). Hymenoplastie daarentegen wordt uitgevoerd in antwoord op een vrijwillig en persoonlijk verlangen van jonge vrouwen die in staat zijn om zelf een geïnformeerde keuze te maken. De ingreep wordt verricht door een gynaecoloog of een plastisch chirurg in steriele omstandigheden en vindt plaats onder gedeeltelijke of volledige verdoving. Er is eveneens adequate postoperatieve zorg om het risico op verwikkelingen te beperken (1, 2, 5). Het belangrijkste punt in deze vergelijking is echter dat vrouwenbesnijdenis in se een verminking is, zelfs al zou het worden uitgevoerd in onberispelijke medische omstandigheden en op basis van een persoonlijk en autonoom verzoek. Hymenoplastie is echter ontegensprekelijk een procedure met de intentie tot herstel, wat maakt dat beide ingrepen een uitgesproken verschillend doel hebben. Al deze verschillen in beschouwing genomen, besluit O’Connor in zijn veelzeggende artikel „Reconstructing the hymen: mutilation or restauration?” dat de medische, ethische en mensenrechtengerelateerde argumenten tegen vrouwenbesnijdenis niet eenvoudigweg doorgetrokken kunnen worden naar hymenreconstructies of andere cosmetische genitale ingrepen. Hij eindigt zijn betoog met het besluit dat de verscheidene actoren de sociale betekenis en de waarde van vrouwelijke genitale operaties (inclusief hymenoplastie) steeds in aanmerking moeten nemen (2). Tot slot is het belangrijk om in dit debat te verduidelijken wat moreel als twijfelachtig wordt beschouwd: de hymenreconstructie in se of de uitsluitend vrouwelijke maagdelijkheidsnorm die deel uitmaakt van een culturele, seksuele moraal (5)? Besluit Onder de geraadpleegde artikels bestaat er een consensus dat het uitvoeren van hymen(re)constructies vanuit moreel standpunt goed te rechtvaardigen is. De voornaamste bewijsgronden hiervoor zijn dat het een kleine, makkelijk ongedaan te maken ingreep betreft waarmee veel leed voorkomen kan worden. In het licht van de definitie van gezondheid volgens de Wereldgezondheidsorganisatie kan tevens gesteld worden dat hymenoplastie de gezondheid van de patiënte wel degelijk ten goede komt. Aangenomen dat de vrouwen zelf voor de operatie kiezen, wordt noch het recht op lichamelijke integriteit, noch op individuele autonomie geschonden. Tot slot moet men hierbij in gedachten houden dat een weigering tot uitvoering van de ingreep de ongelijkheid in stand houdt: het meisje wordt gestraft, terwijl de jongen vrijuitgaat. Desalniettemin is het van belang om de bezwaren die opgeworpen worden tegen hymenreconstructies niet te veronachtzamen. De verschillende redenen op grond waarvan artsen kunnen weigeren om de ingreep uit te voeren, kunnen uitermate relevante argumenten zijn in

De mythe van het maagdenvlies   445   het ethische debat. De arts in kwestie heeft het recht niet om in te gaan op de wens van de patiënte wanneer hij oordeelt dat de hulpvraag niet strookt met haar werkelijke behoeften. De arts moet de patiënte de nodige informatie geven hieromtrent. Indien er evenwel dreigend gevaar bestaat voor eergerelateerd geweld en/of de arts uit gewetensoverwegingen niet kan ingaan op de vraag tot hymenoplastie, moet hij de patiënte doorverwijzen naar een collega die geen bezwaar heeft tegen het uitvoeren van deze ingreep. Uit deze veelheid aan opvattingen en meningen kan men afleiden dat een kritisch maatschappe­ lijk en ethisch debat zich wel degelijk sterk opdringt, niet alleen om hymenale chirurgie uit de taboesfeer te halen, maar ook – en niet in het minst – om voor zowel hulpverleners als hulpvragers klaarheid te scheppen inzake de geschetste problematiek. Verder empirisch onderzoek is geboden, wil men tot een volledig en realistisch beeld komen aangaande hymen(re)constructies. Ten slotte moet er een duidelijk beleid worden uitgestippeld dat de onderliggende problematiek aanpakt, waarbij sensibilisering en nuancering van het wettelijke kader essentiële bondgenoten kunnen zijn. Een multidisciplinaire aanpak van maagdenvliesreconstructies door een beperkt aantal centra valt in dit opzicht sterk te verdedigen. Niet alleen kan de vrouw er holistisch benaderd worden door een uitgebreid team van hulpverleners, ook kan verder onderzoek worden opgezet naar de determinanten van deze problematiek met als doel de lacune aan informatie op te vullen. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.

Abstract The myth of the hymen The hymen can be ruptured during sexual intercourse, but also in many different, non-sexual ways. In cultures where female virginity is highly valued, premarital defloration is a source of shame for both the girl and her family. Thus, these young women, including brides whose virginity cannot be demonstrated at their wedding, run the risk of public humiliation, repudiation, violence, etc. Considering these sanctions, some girls feel forced to request a surgical repair of their hymen. Nevertheless, gynaecologists may refuse to comply with requests to undertake a hymen reconstruction. To justify this point of view, they esteem that this type of medical surgery is misleading and not medically indicated. Furthermore, a double

moral standard is maintained: young women – but not men – are expected to remain virgins until their marriage. On the contrary, hymen (re)constructions are justifiable when considered as procedures improving the mental and social well-being, and consequently the overall health of the patient. Moreover, the decisions taken by competent women concerning their own body should be respected. Hymen (re)constructions are in many ways distinguishable from female genital mutilation (FGM).

Literatuur 1. Cook RJ, Dickens BM. Hymen reconstruction: ethical and legal issues. Int J Gynaecol Obstet 2009; 107: 266-269. 2. O’Connor M. Reconstructing the hymen: mutilation or restoration? J Law Med 2008; 16: 161-175. 3. Temmerman M, Leye E. Vrouwelijke genitale mutilatie en maag­ denvliesherstel. Bijblijven 2009; 25: 34-39. 4. Bekker Mh, Rademakers J, Mouthaan I, et al. Reconstructing hymens or constructing sexual inequality? Service provision to islamic young women coping with the demand to be a virgin. J Community Appl Soc Psychol 1996; 6: 329-334. 5. Verhaar O. Maagdenvlieshersteloperaties tussen gedogen en verbieden. Migrantenstudies 1999; 15: 128-140. 6. Saharso S. Feminisme en multiculturalisme: twee zielen in één borst? Ethiek en Maatschappij 2004; 7: 26-39. 7. Amy JJ. Certificates of virginity and reconstruction of the hymen. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13: 111-113. 8. Bartels E. Maagdelijkheid en maagdenvliesherstel tussen ethiek en beleid: een reactie. Migrantenstudies 2000; 16: 45-52. 9. Logmans A, Verhoeff A, Raap RB, Creighton F, van LENT M. Should doctors reconstruct the vaginal introitus of adolescent girls to mimic the virginal state? BMJ 1998; 316: 459-460. 10. Raveenthiran V. Surgery of the hymen: from myth to modernisation. Indian J Surg 2009; 71: 224-226. 11. Roberts H. Reconstructing virginity in Guatemala. Lancet 2006; 367: 1227-1228. 12. Cindoglu D. Virginity tests and artificial virginity in modern Turkish medicine. Womens Stud 1997; 20: 253-261. 13. Kandela P. Egypt’s trade in hymen repair. Lancet 1996; 347: 1615. 14. Essen B, Blomkvist A, Helstrom L, Johnsdotter S. The experience and responses of Swedish health professionals to patients requesting virginity restoration (hymen repair). Reprod Health Matters 2010; 18: 38-46. 15. de Bethune, Durant. Belgische senaat, wetgevingsstuk nr. 4-379/1, 2008 (http://www.senate.be/www/?MIval=/dossier&LEG  =  4&NR  =  379&LANG  =  nl). 16. Rademakers J, Mouthaan I, De Neef M. Diversity in sexual health: problems and dilemmas. Eur J Contracept Reprod Health Care 2005; 10: 207-211. 17. Ozyegin G. Virginal facades: sexual freedom and guilt among young Turkish women. Womens Stud 2009; 16: 103-123. 18. Saharso S. Culture, tolerance and gender: a contribution from the Netherlands. Womens Stud 2003; 10: 7-27. 19. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 states (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948. 20. Defraigne C. Belgische senaat, wetgevingsstuk nr. 5-163/1, 2010 (http://www.senate.be/www/?MIval=/dossier&LEG=5&NR =163&LANG=nl).