De keuze van de zorgverzekeraar Het gebruik van selectieve contractering door zorgverzekeraars.
Auteur: Gijs Nijman 0808237 Begeleider: Mw. Dr. J.G.M. Assen Inleverdatum: 27 juni 2012
Gijs Nijman 0808237
Page 1
Voorwoord De scriptie die voor u ligt vormt de afsluiting van mijn bachelor Bestuurskunde. Het schrijven van een bachelorthesis is een proces waarbij de student de kennis die hij/zij heeft opgenomen tijdens de studie toepast. Daarnaast moet de student in staat zijn een goed academisch onderzoek uit te voeren. Omdat dit onderzoek op een specifiek terrein, namelijk de zorgmarkt, is uitgevoerd, was het onmogelijk om dit onderzoek alleen te doen. Ik heb veel hulp gehad en de mensen die mij daarmee hebben geholpen wil ik graag bedanken.
Allereerst wil ik mvw A. Assen bedanken voor de begeleiding en sturing bij het uitvoeren van het onderzoek en het formuleren van het onderzoek. Dankzij haar kennis en ervaring heb ik nooit echt problemen gehad met het onderzoek. Ze liet me mijn eigen gang gaan, maar wanneer het nodig was gaf ze advies over de verder te bewandelen weg. Mijn dank daarvoor. Daarnaast wil ik dhr. H. Maarse en dhr. M. Lught bedanken voor de mogelijkheid die ze me hebben geboden om ze te interviewen. Zij hebben mij een goed beeld gegeven van de zorgsector op dit moment en mij de mogelijkheid gegeven om vanuit diverse perspectieven onderzoek te doen.
Gijs Nijman Nijmegen, 27 juni 2012
Gijs Nijman 0808237
Page 2
Samenvatting In deze bachelorthesis wordt het instrument selectieve contractering onderzocht. Selectieve contractering is een instrument wat mogelijk is gemaakt door de invoering van de Zorgverzekeringswet. Dit instrument biedt zorgverzekeraars de mogelijkheid om zorginstellingen niet langer te hoeven contracteren. Ondanks dat dit instrument al ruim vijf jaar tot de mogelijkheden behoort, wordt het nog steeds op zeer beperkte schaal toegepast. Centraal in dit onderzoek staat de vraag: “Op welke manier kan selectieve contractering door zorgverzekeraars gestimuleerd worden?” In dit onderzoek wordt duidelijk dat er een aantal factoren een rol spelen bij de keuze om selectief te gaan contracteren. De factoren die in dit onderzoek naar voren zijn gekomen zijn de marktstructuur, collectieve contracten, credibility problem, prikkels, informatievoorziening en consumentenmobiliteit. Uit dit onderzoek is gebleken dat zowel zorgverzekeraars als de overheid wening tot niets kan doen aan de factoren marktstructuur, collectieve contracten en het credibility problem. Daarnaast is de factor consumentenmobiliteit nu in zo’n stadium dat het zorgverzekeraars stimuleert om meer gebruik te maken van selectieve contractering.
De twee factoren die wel door de overheid en/of de zorgverzekeraars kunnen worden beïnvloed zijn de informatievoorziening en de prikkels. Aan de hand van principaal-agent theorie zijn er aanbevelingen gedaan voor het stimuleren van het gebruik van selectieve contractering. Deze aanbevelingen luiden als volgt: 1. Monitoring: zorgverzekeraars moeten gebruik maken van monitoring om zo meer informatie te vergaren. 2. Incentives: zorgverzekeraars moeten gebruik maken van incentives die ervoor zorgen dat zorginstellingen niet ondermaats presteren.
Gijs Nijman 0808237
Page 3
Gijs Nijman 0808237
Page 4
Inhoudsopgave Voorwoord
p.2
Samenvatting
p.3
Hoofdstuk 1. Inleiding
p.7
1.1 Aanleiding
p.7
1.2 Probleemstelling
p.8
1.3 Maatschappelijke relevantie
p.9
1.4 Wetenschappelijke relevantie
p.9
1.5 Literatuurwijzer
p.9
Hoofdstuk 2. Beleidskader
p.11
2.1 Het nieuwe zorgverzekeringsstelsel
p.11
2.2 Wetten
p.12
2.3 Belangrijke Begrippen
p.13
2.4 De ‘ marktspelers’
p.14
Hoofdstuk 3. Theoretisch kader
p.18
3.1 Selectieve contractering
p.18
3.2 De principaal-agent theorie
p.19
3.3 Toepassing van de theorie
p.21
Hoofdstuk 4. Methodologisch kader
p.24
4.1 Type onderzoek
p.24
4.2 Methoden van dataverzameling
p.24
4.3 Dataverwerking en analyse
p.26
Hoofdstuk 5. De situatie
p.28
5.1 De huidige situatie
p.28
5.2 De potentïele situatie
p.30
Hoofdstuk 6. Verklaring voor het verschil en de marktwerking
p.33
6.1 Factoren
p.33
6.2 Marktwerking
p.36
Gijs Nijman 0808237
Page 5
Hoofdstuk 7. De conclusie
p.40
7.1 Conclusie
p.40
7.2 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek
p.44
7.3 Reflectie op het onderzoek
p.44
Hoofdstuk 8. Literatuurlijst
p.46
8.1 Boeken en artikelen
p.46
8.2 Electronische bronnen
p.47
8.3 Kamerstukken
p.48
Gijs Nijman 0808237
Page 6
1.Inleiding 1.1 Aanleiding In 2008 zei de toenmalige minister Klink dat selectieve contractering past in de ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel. Klink zegt dit naar aanleiding van Kamervragen over de Zekur-polis van Univé (Zorgvisie Nieuwsbrief, jaargang 38, nummer 7, datum 15-2-2008). Uit een brief van minister Edith Schippers aan de tweede kamer blijkt dat ze verwacht dat selectief contracteren van zorgverzekeraars leidt tot een hogere zorgkwaliteit dan de landelijke norm voorschrijft. Volgens haar kunnen zorgverzekeraars via hun zorginkoop bepalen bij wie ze wel en niet zorg willen inkopen, als ze zich maar aan bepaalde voorwaarden houden. Dat kan betekenen dat de zorgkwaliteit sterk kan differentiëren tussen ziekenhuizen. De voorwaarden voor behoud van kwaliteit heeft Schippers al eerder geformuleerd: De kwaliteit van de spoedeisende hulp in ziekenhuizen moet behouden blijven en dient binnen 45 minuten na melding met een ambulance bereikbaar te zijn. “Ik verwacht van zorgverzekeraars dat kwaliteits- en doelmatigheidsoverwegingen bij de inkoop doorslaggevend zullen zijn” (www.zorgvisie.nl).
Van de Ven en Schut (2008) zien de hervorming van de zorg in Nederland als een poging om door middel van marktwerking een overgang tot stand te brengen van een sterk aanbodgestuurd naar een meer vraaggestuurd stelsel. De beoogde overgang van aanbod- naar vraagsturing betreft een veelomvattende operatie. De verzekerden en patiënten (zorgconsumenten) worden geacht zoveel mogelijk hun eigen keuzes te maken. De overheid dient zich hoofdzakelijk te beperken tot het formuleren van de algemene kaders voor marktwerking en ondernemerschap en het uitoefenen van toezicht op het gedrag van de 'marktspelers'. Verzekeraars en zorgverleners krijgen binnen deze kaders ruime vrijheid om zelf hun strategische beslissingen te nemen voor de gevolgen waarvan zij dan ook zelf verantwoordelijkheid dragen. Het doel hiervan is dat de zorg niet alleen meer vraaggericht wordt, maar ook doelmatiger en innovatiever. Tegelijkertijd moeten de solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en de betaalbaarheid gewaarborgd blijven en in sommige opzichten zelfs verbeterd (Maarse, 2011, p10).
Selectieve contractering behoort tot een van de mogelijkheden die de overheid de verzekeraars biedt. Dit houdt in dat verzekeraars namens hun verzekerden moeten onderhandelen met zorgverleners over de prijs en de kwaliteit van de te leveren zorg. Doordat verzekeraars hun eigen keuzes kunnen maken, worden er bepaalde voordelen behaald, die vervolgens op de markt aan de verzekerden wordt doorgegeven. Selectieve contractering houdt in dat zorgverleners die qua Gijs Nijman 0808237
Page 7
prijs en/of kwaliteit ondermaats presteren hoeven niet langer te worden gecontracteerd (Maarse, 2011, p132).
Door de mogelijkheid om selectief te contracteren wordt de rol van de verzekeraar in de zorgsector steeds groter. Het is daarom ook van belang dat zorgverleners aantrekkelijk blijven voor de verzekeraars. Door de prijs zo laag mogelijk te houden en daarbij een aanvaardbare kwaliteit van de zorg te bieden, proberen zorgverleners de contracten binnen te halen.
Echter, sturing door verzekeraars in de vorm van selectieve contractering blijkt tot dusver weinig te worden toegepast. In feite beschikt alleen een aantal individuele zorgverleners en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) niet over een contract. Verzekeraar CZ heeft in 2010 het initiatief genomen om een viertal ziekenhuizen niet langer voor borstkankeroperaties te contracteren, omdat de kwaliteit van de zorg volgens hun metingmethodiek onvoldoende was. (www.cz.nl)
1.2 Probleemstelling Sinds de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 hebben verzekeraars een andere rol toebedeeld gekregen. De vrijheid die gepaard gaat bij deze rol moet leiden tot goedkopere zorg die kwalitatief beter is. Zorgverleners zijn sterk afhankelijk van de samenwerkingsverbanden met de verzekeraars. Door selectieve contractering hebben verzekeraars de mogelijkheid om invloed uit te oefenen op de prijs en de kwaliteit van de zorg. Zoals hierboven is geschreven wordt hier helaas nog maar weinig gebruik van gemaakt en is het doel dat de overheid in 2006 had (en nu nog steeds heeft) nog lang niet gerealiseerd. Selectieve contractering zal in dit onderzoek centraal staan en de doelstelling van dit onderzoek luidt als volgt: “Inzicht verkrijgen in de huidige situatie en de potentiële situatie van zorgverzekeraars met betrekking tot selectieve contractering, teneinde het verschil tussen de huidige en de potentiële situatie te verklaren en aanbevelingen te doen om selectieve contractering te stimuleren.”
De hoofdvraag die aansluit bij de doelstelling van dit onderzoek luidt: “Op welke manier kan selectieve contractering door zorgverzekeraars gestimuleerd worden?”
De hoofdvraag van dit onderzoek is opgedeeld in een aantal deelvragen om een passend Gijs Nijman 0808237
Page 8
antwoord te vinden op de hoofdvraag, namelijk:
1. Wat is houdt het instrument selectieve contractering in? 2. Wat wordt er door zorgverzekeraars momenteel gedaan aan selectieve contractering? 3. Wat zouden zorgverzekeraars in potentie kunnen doen aan selectieve contractering? 4. Hoe kan het verschil tussen de huidige situatie en de potentiële situatie betreffende selectieve contractering worden verklaard? 5. Wat voor een invloed heeft de markt op de kwaliteit en de kosten van de zorg?
1.3 Maatschappelijke relevantie De overheid wil een zorgsector creëren waarin de prijzen voor de burgers laag zijn en de kwaliteit hoog is. Door marktwerking probeert de overheid deze doelen te realiseren. Een recent voorbeeld is het vrijgeven van de tandartstarieven, maar dit heeft alleen maar geleid tot prijsstijgingen (www.conquaester.nl). Een van de middelen die hiertoe zou moeten leiden is selectieve contractering. Door een helder beeld te schetsen van de mogelijkheden van selectief contracteren en daarnaast een advies uit te brengen om selectief contracteren te stimuleren hoopt dit onderzoek bij te dragen aan de ontwikkelingen op het gebied van selectief contracteren. Selectieve contractering zou immers bijdragen aan voordeligere en kwalitatief gezien betere zorg (www.zorgvisie.nl).
1.4 Wetenschappelijke en bestuurskundige relevantie In dit onderzoek staat de principaal-agent theorie centraal. Deze theorie is veel gebruikt in de bedrijfssector. Nu er in de zorgsector ook sprake is van marktwerking en concurrentie kan deze theorie ook worden toegepast op de zorgsector. Nog niet eerder is de principaal-agent theorie op deze manier toegepast. Aan de hand van dit onderzoek zal blijken of in de toekomst deze theorie op meerdere terreinen in de zorgsector kan worden toegepast en dat is de reden dat dit onderzoek wetenschappelijk relevant is. Daarnaast is dit onderzoek ook bestuurskundig relevant, want het probeert aanbevelingen te doen om selectieve contractering te stimuleren. Het beleid dat nu wordt gevoerd werkt namelijk nog niet naar behoren en na dit onderzoek is er meer informatie beschikbaar over de oorzaken hiervan.
1.5 Literatuurwijzer Hoofdstuk. 2: Dit onderzoek begint met het beleidskader. In het beleidskader zal de achtergrond van de huidige situatie in de zorg worden toegelicht en zal kort worden ingegaan op Gijs Nijman 0808237
Page 9
alle 'marktspelers' in de zorgsector. Ook worden een aantal belangrijke begrippen toegelicht.
Hoofdstuk. 3: In het theoretisch kader komt het begrip selectief contracteren aan bod. In dit hoofdstuk zal diep worden ingegaan op dit begrip en aan de hand van de principaal-agent theorie zal duidelijk worden wat de redenen zijn voor de nog steeds geringe toepassing van selectief contracteren.
Hoofdstuk. 4: In het methodologisch kader komt aan bod welke methoden zijn gebruikt voor dataverzameling en waarom er gekozen is voor verklarend onderzoek.
Hoofdstuk. 5: Dit hoofdstuk schetst de huidige situatie betreffende het gebruik van selectief contracteren en de potentie die selectief contracteren heeft.
Hoofdstuk. 6: Hierin wordt verklaard waarom selectieve contractering nog niet het potentieel heeft bereikt.
Hoofdstuk. 7: Het laatste hoofdstuk bevat de conclusie, verdere aanbevelingen en een reflectie op dit onderzoek. In de conclusie zullen de antwoorden van de deelvragen nog even kort aan bod komen om zo een goed en helder antwoord te geven op de hoofdvraag van dit onderzoek. Verder zullen er aanbevelingen worden gedaan voor het stimuleren van selectieve contractering en voor (eventueel) vervolgonderzoek. Tot slot zal er in dit hoofdstuk met een kritische blik worden teruggekeken op dit onderzoek.
Gijs Nijman 0808237
Page 10
Hoofdstuk 2. Beleidskader In hoofdstuk 2. Beleidskader komt als eerste het nieuwe zorgverzekeringsstelsel aan bod. Daarna wordt paragraaf 2.2 de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de wet Marktordening Gezondheidszorg uitgelegd. Vervolgens worden in paragraaf 2.3 de begrippen A- en B-segment en Zbc’s toegelicht. Ten slotte komen in paragraaf 2.4 de vier ‘marktspelers’, namelijk de zorginstellingen, de zorgverzekeraars, de overheid en de zorgvragers aan bod.
2.1 Het Nieuwe zorgverzekeringsstelsel Het nieuwe zorgverzekeringsstelsel is ingedeeld in drie compartimenten. De hieronder beschreven compartimenten zijn verkregen op de site van de overkoepelende organisatie Zorgverzekeraars Nederland. “ Het eerste compartiment De AWBZ - ingevoerd in 1968 - is in het leven geroepen om alle inwoners van Nederland te verzekeren tegen zware medische risico’s. Het gaat om risico’s die op individuele basis onbetaalbaar zouden zijn. In veel gevallen gaat het namelijk om chronische aandoeningen. Samengevat gaat het om zaken als thuiszorg (behalve huishoudelijke zorg), verpleeghuiszorg, gehandicaptenzorg en langdurende geestelijke gezondheidszorg. De AWBZ is een volksverzekering. Dit betekent dat alle inwoners van Nederland verplicht zijn erin deel te nemen. Daarnaast wordt vanaf 1 januari 2007 de huishoudelijke zorg (een onderdeel van thuiszorg) geregeld vanuit de WMO. De WMO heeft tot doel een ieder zo lang mogelijk zelfstandig mee te laten doen in de maatschappij.
Het tweede compartiment Sinds 1 januari 2006 kent Nederland een nieuw stelsel van zorgverzekeringen in het tweede compartiment. De nieuwe zorgverzekering vervangt het oude duale stelsel van ziekenfonds en particuliere zorgverzekeringen. De nieuwe zorgverzekering bevat een wettelijk vastgesteld basispakket, met alle noodzakelijke zorg. Dit is geregeld in de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekering kent een verzekeringsplicht, een acceptatieplicht en een uniforme premie per verzekeraar. Door de acceptatieplicht mogen zorgverzekeraars niemand uitsluiten op basis van zijn of haar gezondheidstoestand of financiële draagkracht. Vanwege de acceptatieplicht en de uniforme premiestelling is het noodzakelijk dat de zorgverzekeraars de hoge risico’s, en daarmee de hoge kosten, kunnen delen. Middels een vereveningssysteem worden de risico’s over alle (basis-) Gijs Nijman 0808237
Page 11
zorgverzekeraars verdeeld via een aantal verdeelsleutels.
Het derde compartiment Het derde compartiment ten slotte wordt gevormd door de aanvullende verzekeringen, die men vrijwillig en in aanvulling op de zorgverzekering kan afsluiten. De inhoud van deze pakketten varieert sterk, evenals de premie en het eventuele eigen risico. Ook geldt hier geen acceptatieplicht.” (www.zn.nl)
2.2 Wetten Er zijn twee wetten van belang, namelijk de Zorgverzekeringswet en de Wet Marktordening Gezondheidszorg. De Zorgverzekeringswet stelt een aantal verplichtingen waaraan de verzekeraar en de zorgvrager zich moeten houden en de Wet Marktordening Gezondheidszorg is aangenomen om ervoor te zorgen dat deze verplichtingen worden nageleefd en dat zo efficiënt en effectief mogelijk wordt gehandeld binnen de markt.
2.2.1 De Zorgverzekeringswet De zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht iedereen die in Nederland woont of werkt een zorgverzekering af te sluit. De overheid probeert door middel van marktwerking hervormingen door te voeren in de zorgsector (v/d Ven & Schut, 2008). De Zvw is hier een belangrijke factor in. Naast een verzekeringsplicht kent deze wet ook nog een acceptatieplicht. Dit houdt in dat alle zorgverzekeraars verplicht zijn om iedereen die een zorgverzekering bij hun aanvraagt te accepteren (Zvw, paragraaf 2.2 artikel 3). Voor 2006 was de zorgverzekering verdeeld over twee partijen. Aan de ene kant bestond er de particuliere zorgverzekering. Deze werd vaak afgesloten door mensen met een hoger inkomen dan de loongrens van het ziekenfonds. Een verzekeraar had hierbij de mogelijkheid om een verzekeringsvragende te weigeren. Aan de andere kant had met de ziekenfondsverzekering. Dit was een verzekering bij een private instelling die leden een verzekeringsarrangement bood tegen de kosten van de medische zorg. De private instelling betaalde rechtstreeks de zorgverlener. Hierbij waren contracten afgesloten met ziekenhuizen en medici.
Het doel van de Zvw is dat er vanaf 2006 een einde wordt gemaakt aan de huidige verbrokkelde situatie door het realiseren van één wettelijk verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland. Dit nieuwe verzekeringsregime dient zoveel mogelijk bij te dragen aan een doelmatige en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg. De met de Zvw door te voeren wijzigingen in het stelsel van ziektekostenverzekeringen staat niet op zichzelf, maar maakt deel uit Gijs Nijman 0808237
Page 12
van een breder georiënteerde herziening van de sturing en verantwoordelijkheidsverdeling van de gezondheidszorg (kamerstuk: zorgverzekeringswet).
Dus zowel de zorgverzekeraar als de zorgvragende heeft door deze wet een verplichting opgelegd gekregen, namelijk de verzekeringsplicht en de acceptatieplicht. Verder staat in deze wet welke zorg in het verplichte basispakket hoort en dat iedereen voor extra zorg een aanvullende verzekering kan afsluiten. Hierdoor wordt het aantal zorgbehandelingen optioneel. De zorgverzekeraar is vrij in het bepalen van de prijs van het basispakket en iedere burger heeft een verplicht eigen risico en een vrijwillig eigen risico. Omdat de zorgverzekeraar verplicht is om ook een verzekeringsvragende met een hoog gezondheidsrisico te accepteren krijgt zij een compensatie van de overheid (risicoverevening). Naast het basispakket, de aanvullende verzekering en het eigen risico is er ook nog een groep die een inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet betaalt. Hoe hoger het inkomen, hoe hoger uw bijdrage aan Zvw (www.belastingdienst.nl)
2.2.2 De Wet Marktordening Gezondheidszorg De Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) is de toezichthouder op de Zvw. In de wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) staan de taken en de bevoegdheden van deze toezichthouder. Zo is de Nza belast met markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering. Daarnaast houdt het toezicht op de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars wat in de Zvw is geregeld (WMG, hoofdstuk 3, paragraaf 3.1, artikel 16). Daarnaast bevat deze wet regels voor de zorgverzekeraars. Zo zijn de zorgverzekeraars verplicht volledige informatie te geven aan verzekeringsvragenden over wat hun aanbod is. Hierbij moet direct duidelijkheid worden gegeven over de prijs, kwaliteit en eventueel andere eigenschappen van hun eigen aanbod. Dit geldt voor de premie, het basispakket en voor de aanvullende zorgverzekering. Het doel hiervan is dat de verzekeringsvragende een beter inzicht krijgt in het zorgstelsel en de mogelijkheden op het gebied van zorg, zodat ze een wel overwogen keuze kunnen maken tussen het aanbod van zorgverzekeringen (H. Maarse, interview 2012).
2.3 Belangrijke begrippen Wanneer men dit onderzoek leest is het van belang dat er ook wordt begrepen wat er staat. Daarom wordt in paragraaf 2.2.1 het begrip A-en B-segment uitgelegd. Vervolgens komt in paragraaf 2.2.2 het begrip ZBC aan bod.
Gijs Nijman 0808237
Page 13
2.3.1 A-en B-segment Tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen wordt er onderhandeld over DBC’s. Dit staat voor Diagnose Behandeling Combinaties. Binnen de DBC’s zijn er twee vormen te onderscheiden. Het A- en het B-segment. Deze definities zijn gevonden op de website van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. “ A-segment: Vaste prijzen Ongeveer 66% van de behandelingen in een ziekenhuis vallen binnen het A-segment. Voor de DBC's in het A-segment gelden vaste tarieven. De A-segmenttarieven worden landelijk vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. Ziekenhuizen zijn verplicht deze tarieven te hanteren en mogen hier niet van afwijken.
B-segment: Vrije prijzen In segment B zitten de overige 34% van de behandelingen in een ziekenhuis. Het gaat om (niet spoedeisende) ziekenhuisbehandelingen die veel voorkomen. Voor dit deel van de ziekenhuiszorg is sprake van marktwerking en vrije prijsvorming. Dit betekent dat de overheid voor die behandelingen niet langer de tarieven bepaalt, maar dat de tarieven tot stand komen via afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieder. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt voor de behandelingen in het B-segment wel de honorariumbedragen van de hoofdspecialist vast.” (www.wza.nl) 2.3.2 ZBC ZBC staat voor zelfstandig behandelcentrum. Een ZBC is een samenwerkingverband van meerdere medische specialisten. De kliniek is door de rijksoverheid erkend en biedt verzekerde zorg volgens de ziekenfondswet. Een privékliniek levert geen verzekerde zorg. Een ZBC verleent geen spoedeisende en ook geen langdurige hulp. De behandelingen die bij een ZBC verkrijgbaar zijn, zijn onder andere plastische chirurgie, borstvergrotingen, prothesechirurgie (www.zorgperspectief.nl).
2.4 De 'marktspelers' De zorgmarkt kent een viertal spelers, namelijk de overheid, de zorgverzekeraar, de zorgverlener en de zorgvrager (zie figuur 1). In dit onderzoek wordt vooral gekeken naar de zorgverzekeraar en in mindere mate de zorgaanbieder. De overheid en de zorgvrager worden in dit onderzoek niet van groot belang geacht. Toch zullen al deze vier spelers in deze paragraaf aan bod komen om zo een goed beeld te geven van de hele markt. Gijs Nijman 0808237
Page 14
2.4.1 De overheid De rol van de overheid is steeds kleiner geworden in de zorgsector. De overheid treedt ten gunste terug van de marktpartijen, waarvan naast wenselijk gedrag nu ook zelfregulering wordt verwacht. Toch blijft de rol van de overheid in het bestuur van de gezondheidszorg ook bij marktwerking van grote betekenis. Zij draagt namelijk de verantwoordelijkheid voor de opbouw en de werking van het uitgetekende systeem en zal daarvoor de wettelijke kaders moeten scheppen. Via het zogenaamde bronnenbeleid zal worden toegezien op de adequate werking van de markten en zo nodig zal er rechtstreeks worden ingegrepen wanneer onbedoelde consequenties zich voordoen, bijvoorbeeld tot de kostenontwikkeling. Waar zelfregulering dus niet mogelijk is of faalt, treedt de overheid regulerend of corrigerend op (Boot & Knapen, 2005). De overheid heeft de Nza als toezichthouder. Deze Nederlandse zorgautoriteit heeft de opdracht meegekregen van het ministerie van VWS om toezicht te houden en rapporten te schrijven voor het ministerie. Daarnaast heeft het Nza ook de handhaving als taak. De Nza controleert of de zorgverzekeraars en de zorginstellingen zich aan de opgestelde regels houden en corrigeert indien nodig.
2.4.2 De zorgverzekeraar Sinds 1998 zijn zorgverzekeraars risicodragend. Dit houdt in dat de overheid het verschil tussen inkomsten en uitgaven niet meer achteraf wordt vergoed door de overheid. Sindsdien zijn de verzekeraars in toenemende mate belangrijk geworden voor de balans in de geldstromen van de gezondheidszorg. Het belang van verzekeraars om kwalitatief gezien goede zorg aan te bieden tegen een zo laag mogelijke prijs is dus sterk toegenomen. Daarnaast hebben verzekeraars een grotere vrijheid gekregen voor de concrete invulling van het verstrekkingenpakket. Binnen de door de overheid vastgestelde grenzen zijn ze vrij om contracten aan te gaan met zorgverleners (selectieve contractering) om zo de kosten te drukken en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De verzekeraar is op haar beurt wel verplicht om goede informatie te verschaffen, zodat zorgvragers een gewogen beslissing kunnen maken over welke verzekeraar het beste pakket biedt (Van Lieshout, 2001).
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is de branche-organisatie die de belangen behartigt van alle ondernemingen die in Nederland zorgverzekeringen aanbieden (www.zn.nl). Daarnaast zijn de zorgverzekeraars aangesloten bij een zorginkoper. Dit is een groep van die contracten afsluit met zorgverleners en daarbij de zorgverzekeraars binnen die groep vertegenwoordigd. Er zijn vijf zorginkopers en daarachter wordt elke verzekeraar gemeld die hierbij aangesloten is:
Gijs Nijman 0808237
Page 15
Achmea → Zilveren Kruis Achmea, FBTO, Agis, Interpolis, Avéro Achmea, Pro Life, DVZ Zorgverzekeringen, OZF, De Friesland en TakeCareNow (www.achmea.nl). Menzis → Menzis Zorgverzekeraar, Anderzorg en AZIVO Zorgverzekeraar (www.menzis.nl). CZ → Delta Lloyd Zorgverzekering, OHRA Zorgverzekeringen, OHRA Ziektekostenverzekeringen en Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraarsgroep (www.cz.nl). Multizorg ZRV → DSW Zorgverzekeraar, ONVZ Ziektekostenverzekeraar, ASR Ziektekostenverzekeringen, ENO Zorgverzekeraar en Zorgverzekeraar Zorg en Veiligheid (www.multizorg.nl). UVIT → Univé, VGZ, IZA en Trias (www.uvit.nl).
2.4.3 De consument Nu de consumenten de vrije keuze hebben in het kiezen van een zorgverzekeraar is het van belang dat zorgverzekeraars met elkaar de concurrentiestrijd aan gaan om het aanbod zo aantrekkelijk mogelijk te maken. Dit zorgt er op zijn beurt weer voor dat zorgverleners de concurrentiestrijd met elkaar aan moeten gaan, want anders willen verzekeraars niet met hun samenwerken. Door de vrijheid die de zorgvragers hebben gekregen, ontwikkelt zich dus een concurrentiestrijd tussen zowel de zorgverzekeraars als de zorgverleners. Echter, verandert er verder niet zoveel voor de zorgvragers nu er marktwerking optreedt. Door de Zvw zijn ze verplicht om een basispakket af te sluiten bij een zorgverzekeraar (verzekeringsplicht), maar daarnaast zijn ze vrij in de keuze voor een aanvullende verzekering.
2.4.4 Zorginstelling Door de zorginstelling meer vrijheid te geven in het maken en uitvoeren van haar beleid, hoopt de overheid dat de consument daarmee centraal komt te staan in de zorg. Dit was het doel van de door de overheid ingevoerde Zvw in 2006. Dit blijkt echter nog niet het geval te zijn. Zorgverleners moeten nu namelijk met elkaar de concurrentie aangaan om aantrekkelijk te worden voor zorgverzekeraars. Hierbij zullen de zorginstellingen zich gaan richten op de kwaliteit van de aangeboden zorg en daarnaast de prijs zo laag mogelijk te houden. Wanneer zorgverleners hun patiënten aan hun instelling weten te binden, dus dat de patiënt een bewuste keuze maakt voor zijn of haar zorgpraktijk, heeft dit veel voordelen. Een hele belangrijke daarvan is dat het de onderhandelingspositie naar de zorgverzekeraar versterkt.
Gijs Nijman 0808237
Page 16
Figuur 1 (www.nza.nl)
Gijs Nijman 0808237
Page 17
Hoofdstuk 3. Theoretisch kader In hoofdstuk 3. Theoretisch kader wordt in paragraaf 3.1 het begrip selectieve contractering uitgelegd. Vervolgens komt in paragraaf 3.2 de principaal-agent theorie aan bod en daarna zal de toepassing van de theorie op de relatie tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen worden toegelicht in paragraaf 3.3
3.1 Selectieve contractering De overheid probeert door middel van marktwerking hervormingen door te voeren in de zorgsector (v/d Ven & Schut, 2008). Het doel van de overheid is om de kosten laag te houden en daar kwalitatief gezien goede zorg tegenover te zetten. De overheid ziet in het begrip 'selectief contracteren' de ideale oplossing om dit doel te verwezenlijken. Selectief contracteren moet er namelijk voor zorgen dat, door middel van uitsluitsel, zorgaanbieders zich competitief gaan opstellen om zo aantrekkelijk te zijn voor zorgverzekeraars.
Marktwerking is op twee manier te creëren: 1. Er wordt competitie losgelaten op het publiek gefinancierde deel. Bijvoorbeeld verzekeraars die gaan onderhandelen over de prijs van de zorg. 2. Het publieke systeem verkleinen. Er worden dan bepaalde vormen van zorg buiten het pakket gezet. Op het moment dat dit gebeurt, wordt er al een nieuwe markt gecreëerd. Een voorbeeld van het verkleinen van het publieke systeem is het uit het pakket halen van de rollator. Wanneer de rollator uit het pakket wordt gehaald, ontstaat er automatisch een markt voor de rollator.
De eerste manier van om marktwerking te creëren is dus door verzekeraars te laten onderhandelen over de prijs. Dit is een voorbode voor selectieve contractering.
Door de nieuwe zorgverzekeringswet in Nederland worden zorgverzekeraars in zekere mate gestimuleerd om selectief te contracteren. Selectieve contractering houdt in dat wanneer zorgaanbieders qua prijs en kwaliteit ondermaats presteren zij niet langer gecontracteerd hoeven te worden. Zorgverzekeraars onderhandelen namelijk met zorgaanbieders over de prijs en de kwaliteit van de te leveren zorg. Zorgverzekeraars vertegenwoordigen hun klanten en door selectief te contracteren kunnen zij bepaalde voordelen behalen die kunnen worden doorgegeven aan hun klanten.
Gijs Nijman 0808237
Page 18
Selectief contracteren stelt zorgverzekeraars in staat om scherp te onderhandelen met de zorgaanbieders over de kwaliteit en de prijs van zorg. Voldoet een zorgaanbieder niet aan de kwaliteitscriteria van een zorgverzekeraar of vindt de zorgverzekeraar de prijs te hoog, dan heeft de zorgverzekeraar de keuze om niet met de zorgaanbieder in zee te gaan. Het komt steeds vaker voor dat zorgverzekeraars geen contract afsluiten met zorgaanbieders die niet aan hun kwaliteitseisen voldoen. Zo heeft zorgverzekeraar CZ in 2010 de kwaliteitscriteria voor borstkankerzorg verscherpt en zal ze niet meer in zee gaan met zorgaanbieders die niet een volledig borstkankerteam hebben. Zorgverzekeraar Menzis is dit jaar begonnen met het op basis van kwaliteitscriteria selectief inkopen van heup-, amandel- en herniaoperaties, het geen in dit geval zou kunnen betekenen dat een derde van de ziekenhuizen hierdoor niet meer in aanmerking komt voor een contract bij Menzis. Het kabinet juicht selectief contracteren op basis van kwaliteitscriteria sterk toe. Zorgaanbieders moeten dus kwalitatief gezien steeds betere zorg leveren, willen ze nog contracten kunnen sluiten met zorgverzekeraars.
De mogelijkheid van zorgverzekeraars om selectief te contracteren leidt niet alleen tot kwalitatief gezien betere zorg, maar zorgt er ook voor dat de ziektekosten gelijk blijven of zelfs verminderen. Dit is een grote noodzaak, aangezien in Nederland, net als in veel andere landen de ziektekosten sneller groeien dan het nationaal inkomen. Selectief contracteren versterkt de onderhandelingspositie van verzekeringen, omdat de zorgverzekeraars nu in de positie zijn om te dreigen om klanten onder te brengen bij ziekenhuizen die wel de kosten reduceren. De mogelijkheid voor zorgverzekeraars om selectief te contracteren, zorgt er dus voor dat zorgaanbieders moeten concurreren met elkaar en de prijzen van behandelingen verlagen. Selectief contracteren leidt dus tot lagere prijzen voor behandelingen en operaties en uiteindelijk dus ook tot lagere ziektekosten. Selectief contracteren wordt dus door beleidsmakers gezien als de oplossing voor de oplopende ziektekosten en daarnaast wordt selectieve contractering gezien als een middel om de kwaliteit van de zorg te verhogen.
3.2 De principaal-agent theorie De principaal-agent theorie is een economische theorie die er vanuit gaat dat de betrokken actoren nutsmaximaliserend zijn. Hiermee wordt bedoeld dat zowel de principaal als de agent haar eigen doelen nastreeft. Deze doelen hoeven niet overeen te komen met elkaar; echter, kunnen er bij doelen die elkaar tegenwerken problemen ontstaan. De relatie tussen de principaal en de agent komt tot stand door middel van een gesloten contract. In dit contract zijn verplichtingen opgenomen waar de agent en de principaal aan moet Gijs Nijman 0808237
Page 19
voldoen. De principaal, of opdrachtgever, draagt de agent, of opdrachtnemer, bepaalde dingen op en van de agent wordt dan verwacht dat zij deze uitvoert. In feite neemt de agent daarmee een deel van de beslissingbevoegdheid van de principaal over (Kok et al, 2002, p. 4). Ter compensatie voor de geleverde inspanningen ontvangt de agent een beloning van de principaal (Kapteijns, 1998, p.36).
De principaal heeft er het meeste belang bij als de agent doet wat is afgesproken, tegen een zo laag mogelijke prijs. Het doel van de principaal is namelijk is namelijk zo laag mogelijke kosten. Het doel van de agent is echter om zo weinig mogelijk te doen, tegen een zo hoog mogelijke prijs (opportunisme). Dit wordt doelcongruentie genoemd (D.Verhof et al, p.). Daarnaast is er sprake van informatieasymmetrie tussen de agent en de principaal. De principaal sluit namelijk een contract af met de agent vanwege zijn expertise, want de agent heeft immers meer kennis van het uitvoeringsveld dan de principaal. Hierdoor weet alleen de agent wat de geleverde inspanning is en hierdoor heeft de agent een informatievoorsprong op de principaal. Als gevolg van de veronderstelde doelcongruentie en informatieasymmetrie loopt de principaal een aantal risico´s. De informatieasymmetrie geeft de agent namelijk een belangrijk machtsmiddel in handen om zijn eigen belangen te verwezenlijken. Daarnaast kan de agent onderpresteren, als het geval zich voordoet dat de principaal niet over voldoende kennis en expertise ( ten behoeve van adequaat toezicht) beschikt. Hierdoor loopt de principaal het risico dat ze ofwel de verkeerde agent selecteren voor een bepaalde opdracht (adverse selection) ofwel dat de agent minder doet dan is afgesproken of tegen een te hoge prijs (moral hazard) (I. van Meerkerk & S. van Tiel, 2010, p.4).
De principaal moet er dus voor zorgen dat hij zichzelf ervan verzekert dat de agent volledige inspanning wijt aan de doelstellingen van de principaal (I. van Meerkerk & S. van Tiel, 2010, p.3). Er zijn twee instrumenten waar de principaal gebruik van kan maken om de hierboven genoemde risico´s te verminderen: ze kan agenten gaan monitoren, of ze kan prikkels (incentives) gebruiken om de agent te beïnvloeden.
Monitoring De principaal heeft de mogelijkheid om toezichtinstrumenten in te zetten, zoals contracten, budgetafspraken, accountcontroles, visitaties enz. Door deze toezichtinstrumenten zet de principaal de agent aan tot goede prestaties.
Incentives De principaal kan gebruik van maken prikkels om zo goed gedrag te belonen en Gijs Nijman 0808237
Page 20
tegenvallend gedrag te bestraffen. In feite wil de principaal de prikkels zodanig in de relatie inbouwen dat de agent dezelfde doelen gaat nastreven. Hierbij moet gedacht worden aan prikkels van financiële aard die direct van invloed zijn om de agent, zoals de agent laten delen in de gerealiseerde besparing, of laten dragen van tegenvallers. Ook kan het gaan om het toekennen van een grotere/kleinere mate van autonomie.
De hierboven genoemde instrumenten brengen extra kosten met zich mee voor de principaal. Echter, over het algemeen wegen deze kosten op tegen de efficiëntiewinst die wordt behaald bij het inhuren van een agent.
3.3 Toepassing van de theorie op de relatie tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen In deze paragraaf komt de zorgverzekeraar als opdrachtgever (principaal) aan bod in 3.3.1. Vervolgens wordt in paragraaf 3.3.2 de zorginstellingen als opdrachtnemer (agent) besproken. Tot slot wordt in paragraaf 3.3.3 de relatie tussen de zorgverzekeraar en zorginstelling beschreven.
3.3.1 Zorgverzekeraar als principaal Vanuit het oogpunt van de principaal-agent theorie kan in de relatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder de zorgverzekeraar als principaal worden gezien. De zorgverzekeraar is sinds 1998 risicodragend en hierdoor is het belang om kwalitatief gezien goede zorg aan te bieden tegen een zo laag mogelijke prijs sterk toegenomen.
Sinds 1 januari 2006 kent Nederland een nieuw zorgverzekeringsstelsel. Door de invoering van de zorgverzekeringswet zijn een aantal oude verzekeringsvormen vervallen en is daar één zorgverzekering met een wettelijk omschreven basispakket voor in de plaats gekomen. Elke zorgverzekeraar is verplicht om dit basispakket aan te bieden, maar daarnaast bieden zorgverzekeraars ook aanvullende verzekeringen aan. Door deze aanvullende verzekeringen kunnen de zorgverzekeraars zich onderscheiden en extra klanten werven.
Een verzekering is een overeenkomst waarbij de ene partij, de verzekeraar, zich verplicht om na ontvangst van een premie- de andere partij, de verzekerde, schadeloos te stellen in geval van een onverwacht voorval, waarvan vooraf was afgesproken dat dit voorval vergoed zou worden.
Om voordelige verzekeringen aan te bieden moeten zorgverzekeraars onderhandelen met Gijs Nijman 0808237
Page 21
zorgaanbieders over de te leveren prestaties. De zorgverzekeraars hebben het doel om kwalitatief gezien goede zorg aan te bieden tegen een zo laag mogelijke prijs. Echter, kunnen zorgverzekeraars zelf geen zorg bieden en daarom worden er contracten afgesloten met zorgaanbieders. De zorgverzekeraar (principaal) geeft de zorgaanbieders (agent) dus de opdracht om zorg te leveren tegen een zo laag mogelijke prijs. Wanneer de zorgverzekeraar deze prijs te hoog vindt, of de kwaliteit van de aangeboden zorg te laag, dan kan zij besluiten om het contract te ontbinden en met een andere zorgaanbieder in zee te gaan. De zorgverzekeraar gebruikt haar toezichtinstrumenten om er voor te zorgen dat de zorgaanbieder goede prestaties levert. De zorgverzekeraar kan dus worden gezien als de principaal (opdrachtgever), want zij sluit contracten af met zorgaanbieders om zorg te leveren aan burgers in ruil voor een vergoeding.
3.3.2 Zorgaanbieder als agent De zorgaanbieder kan in de relatie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden beschouwd als de agent (opdrachtnemer). De zorgaanbieder neemt opdrachten aan van zorgverzekeraars met betrekking tot operaties, behandelingen enz. Doordat de principaal in dit geval de mogelijkheid heeft om te kiezen uit meerdere agents is het van belang dat een zorgaanbieder zich onderscheidt van haar concurrenten. Dit kan gebeuren door te specialiseren en zo de expertise te verhogen. Daarnaast kan de klantenkring ook van belang zijn. Doordat burgers de mogelijkheid hebben om van zorgverzekeraar te veranderen, kunnen zij kiezen voor de zorgverzekeraar die de zorg verzekert bij hun favoriete zorgaanbieder. Het doel van zorgaanbieders is om de patiënten zo goed mogelijk te behandelen, maar niet meer dan noodzakelijk is. Dit drukt namelijk de kosten voor de zorgaanbieders en dat zorgt dan automatisch voor een hogere opbrengst.
3.3.3 De relatie tussen de agent en de principaal Plug et al (2004) zeggen dat ministeries en zelfstandige bestuursorganen (ZBO’s) naast de opdrachtgeverrelatie nog twee andere relaties onderhouden, namelijk de eigenaarrelatie en de toezichtrelatie. Hieronder wordt kort uitgelegd wat deze relaties precies inhouden.
1. De opdrachtgeverrelatie; het ministerie geeft opdracht aan het zelfstand bestuursorgaan om een bepaalde taak uit te voeren. Die opdracht wordt contractueel vastgelegd; 2. De eigenaarrelatie; ZBO’s zijn weliswaar zelfstandige organen maar voor hun voortbestaan zijn ze afhankelijk van publieke middelen en taakopdrachten, die door of via het moeder-departement Gijs Nijman 0808237
Page 22
ter beschikking worden gesteld. ZBO’s zijn dus niet echt ‘eigendom’ maar juridisch en/of economisch wel afhankelijk van het moederdepartement. De eigenaarrelatie richt zich op het garanderen van de continuïteit van een ZBO.;
3. De toezichtrelatie; het moederdepartement houdt toezicht op een ZBO omdat de minister van het moederdepartement verantwoording verschuldigd is aan het parlement. Het ministerie kan direct toezicht houden of via andere toezichthouders, zoals een raad van toezicht of een onafhankelijke toezichthouder (bijvoorbeeld een inspectie).
Van deze drie relaties gelden er twee voor de relatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Ten eerste geven zorgverzekeraars de zorgaanbieders de opdracht om de patiënten te behandelen die bij de zorgverzekeraars een verzekering hebben afgesloten (opdrachtgeverrelatie) Dit wordt contractueel vastgelegd. Daarnaast zijn zorgaanbieders afhankelijk van de contracten die ze afsluiten met zorgverzekeraars, want anders hebben ze geen inkomsten. Zorgaanbieders zijn dus geen eigendom van zorgverzekeraars, maar ze zijn wel afhankelijk van ze (eigenaarrelatie). Zorgverzekeraars zorgen er dus voor dat zorgaanbieders kunnen overleven door ze opdrachten te geven. Dus naast dat de opdrachtgeverrelatie goed aansluit bij de relatie die zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar hebben, onderhouden ze ook een eigenaarrelatie.
Gijs Nijman 0808237
Page 23
Hoofdstuk 4. Methodologisch kader 4.1 Type onderzoek Onderzoek wordt gedaan om kennis te vergaren. Volgens Vennix (2010, p 22) hoeft men bij kennis niet alleen te kijken naar de inhoud, maar kan men ook kijken naar de vorm. Als men kijkt naar de vorm van kennis dan is dat in te delen naar weten:
-
Wat is iets?
-
Waarom werkt het zo?
De eerste vorm van kennis wordt beschrijvende kennis genoemd, de tweede verklarende kennis. Onderzoek kan dus beschrijvend en/of verklarend zijn. Uit het Woordenboek onderzoek, methodologie en statistiek van F van der Zee worden de begrippen beschrijvend –en verklarend onderzoek als volgt gedefinieerd: Beschrijvend onderzoek: is onderzoek waarbij de onderzoeker de opdracht heeft gekregen om op bepaalde aspecten te letten en die te beschrijven (www.bmooo.nl). Verklarend onderzoek: is onderzoek waarbij de onderzoeker probeert vast te stellen of een bepaald gebeuren een goede verklaring is voor een bepaalde verandering (www.bmooo.nl).
Aan de hand van deze definities is dit onderzoek zowel beschrijvend als verklarend. In dit onderzoek wordt het begrip selectieve contractering beschreven en wordt de huidige situatie betreffende selectieve contractering en het potentieel van selectieve contractering beschreven. Daarnaast verklaart dit onderzoek waarom selectieve contractering zo beperkt in omvang blijft. Dit is gedaan door de invloed van verschillende factoren op selectieve contractering te verklaren.
4.2 Methoden van dataverzameling Dit onderzoek heeft gebruik gemaakt van twee methoden van dataverzameling, namelijk: interviews en literatuurstudie. Aan de hand van de literatuurstudie is een passende theorie gevonden waarvan gebruik wordt gemaakt in dit onderzoek. Verder hebben de literatuurstudie en de interviews bijgedragen aan de omschrijving van het begrip selectieve contractering en een helder beeld gecreëerd van de huidige situatie omtrent selectieve contractering en het potentieel van selectieve contractering. In paragraaf 4.2.1 komt de literatuurstudie aan bod. Hier wordt duidelijk Gijs Nijman 0808237
Page 24
van welke literatuur dit onderzoek gebruik heeft gemaakt. Vervolgens wordt in paragraaf 4.2.1 de methode ‘interviews’ behandeld.
4.2.1 Literatuurstudie -
Wetten en Kamerstukken: Deze literatuur heeft geholpen bij het schetsen van een beeld over de mogelijkheden van selectieve contractering en waar de grenzen van het gebruik van dit instrument liggen. Verder hebben wetten en kamerstukken bijgedragen aan het omschrijven van de zorgmarkt en de doelstellingen die de overheid heeft.
-
Boeken en artikelen: Boeken en artikelen hebben informatie verschaft over de theorie die in dit onderzoek wordt gebruikt, namelijk: Principaal-agent theorie. Daarnaast heeft deze literatuur bijgedragen aan het creëren van een duidelijk beeld over de zorgmarkt.
-
Digitale informatie: Internet is ook een belangrijke bron geweest van informatie. Forums waar veel wordt gediscussieerd hebben veel extra informatie gegeven over de zorgmarkt. Verder hebben diverse websites van o.a. Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Zorgautoriteit dit onderzoek van veel bruikbare informatie voorzien.
4.2.2 Interviews Vennix (2010, p253-254) beschrijft vier verschillende soorten interviews: in sommige wordt wel en in andere varianten wordt niet met een uitgewerkte vragenlijst gewerkt. Het minst gestructureerde type interview is de ‘informal conversational interview’. De vragen die worden gesteld tijdens het afnemen van het interview zijn niet vooraf vastgelegd, maar komen tijdens het gesprek opzetten. Een type interview dat iets meer gestructureerd is volgens Vennix is het interviewen met een ‘interview guide’. Een interview guide bestaat uit diverse topics die door de interviewer vooraf zijn opgesteld. Deze topics komen tijdens het interview aan bod. De interviewer bepaalt bij dit type interview de volgorde van de topics en de wijze waarop de vragen worden geformuleerd. Een derde type interview is de ‘standardized opend-ended’ interview. In dit type interview bestaat nog meer structuur aangezien de formulering van de vragen en de volgorde waarin ze gesteld worden vooraf is vastgelegd. De vragen zijn open-ended. Dit houdt in dat ze geen vooraf vastgelegde antwoordcategorieën kennen. Dit in tegenstelling tot het vierde en laatste type interview, namelijk het ‘close fixed field response interview’. Bij dit type interview kan de geïnterviewde alleen antwoorden door een keuze te maken uit de vooraf vastgestelde antwoordcategorieën.
Gijs Nijman 0808237
Page 25
Dit onderzoek heeft gebruik gemaakt van zowel het type ‘interview guide’ en ‘standardized open-ended interview’. Hier zijn verschillende redenen voor. Ten eerste zorgt de ‘interview guide’ interview dat er een lijst wordt opgesteld met verschillende topics die aan de orde moeten komen. Dit geeft voor de onderzoek een goed overzicht van de te bespreken onderwerpen. Doordat de interview guide vooraf wordt vastgesteld is de kans dat er dingen worden vergeten tijdens het interview kleiner. Ten tweede is het voor dit onderzoek belangrijk om een paar gerichte vragen vast te leggen in een bepaalde volgorde om zo het interview in de goede richting te sturen en zo de gewenste informatie te krijgen. Deze techniek behoort bij het type ‘standardized opend-ended’. De structuur van het interview zorgt er ook voor dat het interview goed wordt opgebouwd en zo een aantal die aan elkaar gerelateerd zijn achter elkaar af te werken. Het komt bij een interview vaak voor dat er wordt afgeweken van de vooraf geplande structuur. Een reden hiervoor is dat de geïnterviewde met een verhaal bezig is die verschillende topics bevat. Soms is het dan nodig om vragen te stellen die niet direct in de interview guide zijn opgenomen. Het type ‘standardized openended’ interview biedt hier de ruimte voor. Ten slotte is het belangrijk dat de geïnterviewde vrijuit kan praten en zijn eigen mening kan uitspreken. Dit kan niet wanneer de geïnterviewde een keuze dient te maken uit vooraf vastgelegde antwoordcategorieën. Belangrijke en/of nieuwe informatie kan zo worden misgelopen. Een ‘closed fixed field response interview is daarom voor dit onderzoek uitgesloten.
4.2.2.1 Respondenten De respondenten die zijn benaderd door de interview zijn niet alleen gekozen op basis van kennis en deskundigheid, maar ook op basis van betrokkenheid bij de zorgmarkt. De respondenten die benaderd zijn voor dit onderzoek hebben analyseren de zorgmarkt ieder vanuit een ander perspectief. Er zijn voor dit onderzoek interviews afgenomen met een werknemer van de Nza en een hoogleraar van de Universiteit van Maastricht. Er is ook geprobeerd om een werknemer van de overkoepelende organisaties van zorgverzekeraars (Zorgverzekeraars Nederland) te interview om zo vanuit drie perspectieven een beeld te creëren van de zorgmarkt. Het afnemen van een interview met een werknemer van Zorgverzekeraars Nederland is niet gelukt. Wel zijn er interviews afgenomen met Hans Maarse (hoogleraar) en Michiel Lught (werkzaam bij de Nza).
4.3 Dataverwerking en analyse Door de manier van dataverzameling is dit onderzoek kwalitatief van aard. Kenmerkend voor kwalitatief onderzoek is een iteratief proces. Een iteratief proces houdt in dat er niet stap voor
Gijs Nijman 0808237
Page 26
stap wordt doorgewerkt (Vennix, 2010, p314), maar dat er verschillende fases van een onderzoek door elkaar heen lopen. Vennix (2010, p314-315) zegt dat je bij elke keuze die je maakt:
-
Rekening moet houden met al gemaakte keuzen;
-
Soms keuzen die je al gemaakt het moet herzien, omdat er anders inconsistenties in je ontwerp komen.
Ook in dit onderzoek kwam dat naar voren. Eerste is er een onderzoeksopzet ontwikkeld die enkele malen werd aangepast. Daarbij hebben de interviews gezorgd voor informatie die niet verkrijgbaar was in de literatuur. Voor het begin van de interviews is er een grote lijn aangebracht in het theoretisch kader. Het theoretisch kader en het methodologisch kader zijn tijdens het onderzoek verwerkt, gedeeltelijk voor de interviews en daarna en tevens voor en tijdens het schrijven van het hoofdstuk dat de resultaten bevat. De antwoorden zijn geordend door te kijken naar de theorie en de vergelijking met de daadwerkelijke praktijk.
Gijs Nijman 0808237
Page 27
Hoofdstuk 5. De situatie In paragraaf 5.1 zal duidelijk worden wat de huidige situatie is betreffende het gebruik van selectieve contractering door zorgverzekeraars. Daarnaast komen in deze paragraaf een aantal voorbeelden aan bod waarbij selectieve contractering wel, gedeeltelijk of niet werkt. In paragraaf 5.2 wordt de potentie beschreven die selectieve contractering in zich heeft.
5.1 De huidige situatie De wet heeft volgens Maarse (interview, 2012) een aantal gevolgen met zich meegebracht die men anders had geschat. Het eerste gevolg is dat er sprake is van verticale integratie. Verticale integratie in de zorg houdt in dat zorgverzekeraars zelf zorginstellingen gaan opkopen. Een voorbeeld van verticale integratie in de zorg is dat Menzis huisartsenpraktijken koopt. Dit gebeurde niet door Menzis zelf, maar door een zelfstandig bedrijf, genaamd Zorgpunt. Toenmalig Minister Edith Schippers is hier geen voorstander van, omdat dit kan leiden tot verkeerde inkoopprikkels bij zorgverzekeraars (www.skipr.nl). Daarnaast zei ze dat verticale integratie de keuzevrijheid van de burgers beperkte. Dus ondanks dat verticale integratie expliciet door de wet wordt mogelijk gemaakt is dit toch een gevolg wat men liever niet had gezien.
Een ander gevolg dat de wetgever waarschijnlijk niet bedoeld had is wat er nu plaatsvindt op de verzekeringsmarkt. Er worden allemaal nieuwe polissen bedacht door zorgverzekeraars. Deze polissen kunnen tegen een gereduceerd tarief worden afgesloten door burgers die aan bepaalde eisen voldoen. Aan deze polissen zitten een aantal beperkingen vast. Niet qua pakket, maar waar men gebruik kan maken van de zorg. Een voorbeeld hiervan is de dagopvang. Dit houdt in dat er sprake is van marktsegmentatie.
Ten slotte het derde gevolg en dit heeft te maken met selectieve contractering. Selectieve contractering zorgt voor een beperkte keuzevrijheid van de burgers. Doordat zorgverzekeraars keuzes maken met betrekking tot het afsluiten van contracten, kunnen de verzekerden dus niet meer naar elke zorginstelling toe. Selectieve contractering roept dan de vraag op: Is het ziekenhuis bij mij in de buurt wel aangesloten bij mijn zorgverzekeraar? Tot op heden vindt selectieve contractering nog maar mondjesmaat plaats, zegt Maarse (Interview, 2012).
In paragraaf 5.1.2 worden een aantal voorbeelden gegeven van de werking van selectieve contractering op verschillende terreinen binnen de zorgsector. Gijs Nijman 0808237
Page 28
5.1.2 Diverse terreinen en selectieven contractering
Medicijnen Een mooi voorbeeld waar selectieve contractering heeft geleidt tot prijsdalingen is bij de medicijnen. Vroeger was het zo dat de apotheker de medicijnen kocht van de fabrikant en vervolgens werden ze op prescriptie geleverd aan de patiënten. De apotheker verdiende hier op twee manieren aan. Ten eerste kreeg de apotheker per receptregel een vergoeding, daarnaast kreeg hij een bepaalde bedrag voor de kosten van de medicijnen. De apotheker verdiende dus per receptregel en het verschil tussen dat wat hij terugkreeg van de verzekering en dat wat hij aan de fabrikant betaalde. Dit heette margeconcurrentie. Wat verzekeraars nu doen is een aanbesteding regelen en de fabrikant die de laagste prijs biedt die mogen de medicijnen dan leveren. Dat heeft tot gevolg dat men de ene keer een blauwe pil krijgt en de andere keer een groene. De werking van deze pillen zijn allemaal hetzelfde, maar ze zijn van een andere fabrikant. “Hier hebben de verzekeraars op een aantal terreinen de prijzen enorm naar beneden weten te halen” (H. Maarse, 2012, interview).
ZBC's “Cherry Picking!” Dat vindt dhr. Maarse van de werkwijze van ZBC's. Het staat als een paal boven water dat ZBC's goedkopere zorg aanbieden dan ziekenhuizen. In sommige gevallen zelfs wel tot 25% onder de kostprijs. Volgens dhr. Lught van de Nza is dit een heel goede zaak. Volgens hem zijn ziekenhuizen genoodzaakd om te anticiperen op de ZBC's, aangezien die de prijs steeds verder omlaag weten te krijgen. Dhr. Maarse is wat sceptisch over deze uitspraak en zegt dat dit komt door de manier van werken. Volgens hem doen ZBC's namelijk aan 'cherry picking'. Wat dhr. Maarse hiermee bedoelt is dat de ZBC's alleen de makkelijke gevallen behandelen. Deze zijn relatief gezien een stuk goedkoper dan de moeilijkere gevallen. De moeilijkere gevallen worden doorgeschoven naar de ziekenhuizen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de ZBC's de zorg tegen een veel lagere prijs kunnen aanbieden, vindt dhr. Maarse.
Ziekenhuizen Zorgverzekeraar CZ is de eerste die besloot om geen contract af te sluiten met een ziekenhuis. In dit geval ging het er niet om dat elke vorm van zorg niet meer werd verzekerd in het ziekenhuis, maar het ging om de operaties voor borstkanker. Toen dit gebeurde raakten veel burgers lichtelijk in paniek. Ze maakten zich zorgen over de slechte kwaliteit van de zorg in dat ziekenhuis. Volgens dhr. Lught (interview 2012) is dit echter onnodig. Volgens hem is de kwaliteit van de zorg altijd goed, maar heeft CZ gewoon haar eisenpakket verhoogt en daar voldeed het desbetreffende Gijs Nijman 0808237
Page 29
ziekenhuis niet meer aan.
Het hierboven genoemde voorbeeld is wat de overheid voor ogen heeft, namelijk hogere eisen stellen aan de kwaliteit van de zorg om zo zorginstellingen te dwingen hun kwaliteit te verbeteren. Zowel wetenschapper H. Maarse als dhr. M. Lught van de Nza kunnen echter nog geen voorbeeld geven waar selectieve contractering ook daadwerkelijk heeft geleid tot een hogere kwaliteit van de zorg en lagere kosten voor de zorg.
Huishoudelijke hulp Een ander terrein waar sprake is van marktwerking is de huishoudelijke hulp. De marktwerking heeft hier voor enorme prijsdaling gezorgd. Dit omdat gemeenten de huishoudelijke zorg categoriseerde als ‘schoonmaak’. Hierdoor werd het legitiem om de tarieven te verlagen. Het verlagen van de tarieven heeft er echter ook voor gezorgd dat de kwaliteit van de huishoudelijke hulp enorm daalde (Maarse, interview, 2012). Een kantoor met een stoel en een bureau er in is veel minder moeite om te stofzuigen dan een kamer van iemand die terminaal is. Ondanks deze grote verschillen in werkomgeving, zijn de tarieven nagenoeg gelijk (Maarse, interview, 2012). Een logisch gevolg is dan ook dat in de kamer van iemand die terminaal is minder goed wordt gestofzuigd.
5.2. De potentiële situatie Er bestaat nog veel onduidelijkheid over wat nou precies de mogelijkheden zijn van het instrument selectieve contractering. De overheid is nog steeds van mening dat het selectief contracteren van zorginstellingen leidt tot een hogere kwaliteit van de zorg en lagere prijzen voor die zorg. Hier tegenover staan diverse onderzoekers (o.a. dhr. H. Maarse) die dit zien als een utopie. In paragraaf 5.2.1 wordt uitgelegd hoe de overheid selectieve contractering ziet en de mogelijkheden die het met zich meebrengt. In paragraaf 5.2.2 wordt duidelijk hoe externe onderzoekers denken over de mogelijkheden die selectief contracteren met zich meebrengt en in hoeverre deze nog niet worden benut.
5.2.1 Selectief contracteren volgens de overheid Zoals in de vorige hoofdstukken al duidelijk is geworden acht de overheid het selectief contracteren van zorginstellingen door zorgverzekeraars van groot belang voor de gestelde doelen, namelijk: hogere kwaliteit en een lagere prijs. De overheid is van mening dat deze variabelen beide gerealiseerd kunnen worden. Er moet dan wel meer gebruik worden gemaakt van selectieve Gijs Nijman 0808237
Page 30
contractering. De overheid meent dat hier nu nog maar mondjesmaat gebruik van wordt gemaakt en dat er daardoor nog geen duidelijke verbeteringen zichtbaar zijn op het gebied van kwaliteit. Het voorbeeld van CZ ziet de overheid als een stap in de goede richting. Dhr. Lught van de Nza zegt dat zorgverzekeraar CZ heeft aangegeven dat ze op de ingeslagen weg willen doorgaan en dat ze voor andere behandelingen (o.a. blaaskankerchirurgie) eveneens selectief wil contracteren. Ook heeft het CZ-initiatief als breekijzer gewerkt, want in een poging om het initiatief terug te winnen heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde intussen kwaliteitsnormen voor borst- darm- en longkanker gepubliceerd. Zorginstellingen krijgen een jaar de tijd om aan deze normen te voldoen (Maarse, 2011, p236).
De overheid is dus van mening dat het selectief contracteren van zorginstellingen de potentie heeft om de kwaliteit te verhogen én de prijzen te verlagen. De Nza en daarmee dus ook de overheid houdt zich vast aan het voorbeeld van CZ, maar in de volgende deelparagraaf wordt duidelijk dat dit misschien wel valse hoop is.
5.2.2 Selectief contracteren volgens externe onderzoekers De keuze van de standaarden die CZ gebruikte bij de kwaliteit van borstkankerchirurgie te beoordelen werd van begin af aan in twijfel genomen. De ziekenhuizen die volgens CZ nog niet aan haar kwaliteitsstandaarden voldeden, voldeden wel aan de kwaliteitsstandaarden van de Inspectie. Menzis had zelfs eerder in dat jaar het Refajaziekenhuis het topzorgpredicaat gegeven en het Refajaziekenhuis had een lintje ontvangen van de Nederlandse Vereniging van Borstkankerpatiënten (Zorgvisie, 8 oktober 2010) vanwege de kwaliteit van de geboden borstkankerzorg (Maarse, 2011, p235). De verzekeraars Menzis en UVIT hebben laten weten dat ze het initiatief van CZ ondersteunen, maar zelf nog niet overgaan op het contracteren van ziekenhuizen. Gaynor et al (2010) concludeert dat door beleidsmakers te gemakkelijk wordt verondersteld, dat marktwerking altijd gunstig is voor de kwaliteit van de zorg. Volgens Gaynor (2010) kan marktwerking zowel een positief als een negatief effect hebben op de kwaliteit van de zorg. Maarse (interview, 2012) zegt dat de kwaliteit verbeteren en de kostprijs verlagen een fantastische combinatie is, maar dat er nog geen voorbeelden zijn (zie paragraaf 5.1.2) waarin dit gerealiseerd wordt.
Het is moeilijk om een concreet antwoord te geven op de vraag wat daadwerkelijk de potentie is van selectieve contractering. De Nza en daarmee ook de overheid zijn van mening dat het uiterste nog lang niet is bereikt en dat 2012 een belangrijk jaar gaat worden (dhr. Lught, 2012, Gijs Nijman 0808237
Page 31
interview). Er wordt verwacht dat door de stijgende consumentenmobiliteit de zorgverzekeraars zijn geschrokken en dat er dus nu meer gebruik gaat worden gemaakt van selectieve contractering. De externe onderzoekers zijn sceptisch over deze uitspraak, aangezien de consumentenmobiliteit de laatste jaren is toegenomen. Daarnaast heeft het selectief contracteren van CZ niet direct geleidt tot lagere prijzen en een hogere kwaliteit. Daarnaast zijn er een aantal factoren die ervoor zorgen dat selectief contracteren nooit in optimale vorm kan worden gebruikt. ‘Misschien zitten we al wel op het maximale wat selectief contracteren betreft’, zegt dhr. Maarse (interview, 2012).
Gijs Nijman 0808237
Page 32
Hoofdstuk 6. Verklaring voor het verschil en de marktwerking Paragraaf 6.1 zal diverse factoren toelichten die allemaal een verklaring vormen voor het geringe gebruik van selectieve contractering door zorgverzekeraars. Vervolgens wordt in paragraaf 6.2 uitgelegd wat de marktwerking tot nu toe heeft betekend voor de kosten en de kwaliteit van de zorg in Nederland.
6.1 Factoren In deze paragraaf worden komen zes factoren aan bod die allemaal afzonderlijk van elkaar invloed hebben op het gebruik van selectieve contractering, namelijk: de consumentenmobiliteit, geloofwaardigheid (credibility problem), collectieve contracten, informatie voor zorgverzekeraars, marktstructuur en prikkels.
6.1.1Consumentenmobiliteit Het is voor burgers mogelijk om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar. Deze keuzevrijheid moet er voor zorgen dat verzekeraars beter hun best gaan doen om de klanten te binden. Dit kunnen ze doen door lagere prijzen aan te bieden (selectieve contractering). Het is alleen niet duidelijk hoeveel burgers er over moeten stappen naar een andere zorgverzekeraar voordat de zorgverzekeraars actie gaan ondernemen. Begin dit jaar is zo'n 6 % van alle verzekerden overgestapt naar een andere verzekeraar. Volgens dhr. Lught van de Nza is dit een aantal dat meer selectieve contractering teweeg moet gaan brengen. 6% is namelijk ongeveer 1 miljoen verzekerden. Vgz heeft er bijvoorbeeld ongeveer honderdduizend klanten verloren. Het ligt in de lijn der verwachting van de Nza dat VGZ stappen gaat ondernemen en meer selectief gaat contracteren. De jaren hiervoor was het aantal verzekerden dat overstapte een stuk lager en dat is één van de redenen waarom selectieve contractering nog niet veel plaatsvindt.
6.1.2 Credibility problem Een verzekeraar wil niet te boek staan als een verzekeraar die haar verzekerden naar de andere kant van het land stuurt, omdat daar de ziekenhuizen zijn waarmee de verzekeraar een contract heeft afgesloten. Verzekeraars zijn dus bang voor negatieve publiciteit dat uiteindelijk de reputatie schaadt. Volgens dhr. Maarse (interview, 2012) associëren burgers, of het nou terecht is of niet, verzekeraars met geld. Burgers denken dat de verzekeraars geld belangrijker vinden dan de verzekerden. Burgers beoordelen elke handeling van de zorgverzekeraar vanuit dit perspectief.
Gijs Nijman 0808237
Page 33
6.1.3 Collectieve contracten Op het moment dat een verzekeraar besluit een ziekenhuis niet meer te contracteren kan een conflict ontstaan met organisaties die een collectief contract met haar hebben afgesloten. Een collectief contract houdt in dat de werknemers van een organisatie, die een collectief contract is aangegaan met een verzekeraar, hun zorg vergoed krijgen via de organisatie. Een voorbeeld van een organisatie die een collectief contract heeft afgesloten is de Universiteit van Maastricht. Wanneer de verzekeraar die een collectief contract is aangegaan met de Universiteit van Maastricht besluit om verschillende zorginstellingen in en rondom Maastricht niet meer te contracteren, kan er een conflict ontstaan. De reden is dat werknemers van de Universiteit in opstand komen, omdat die niet ver willen reizen voor de benodigde zorg. Dit zorgt voor rumoer binnen de universiteit en dit wil de directie voorkomen. De directie heeft namelijk geen zin in ontevreden werknemers en klopt aan bij de verzekeraar bij wie ze een collectief contract heeft afgesloten. De Universiteit kan dreigen om het collectief contract op te zeggen en over te stappen naar een verzekeraar die wel de zorg vergoed in de ziekenhuizen in en rondom Maastricht. Dus het risico om collectieve contracten te verliezen weegt erg zwaar op het besluit om een ziekenhuis niet meer te contracteren.
6.1.4 Informatie voor zorgverzekeraars Niet alleen de consumenten hebben informatie nodig om een goede keuze te maken. Zorgverzekeraars hebben dit ook nodig. Uit onderzoek van Abvakabo Fnv (2005) blijkt dat er nogal wat mankeert aan het kwaliteitsbeleid van zorginstellingen. Volgens Abvakabo wil dit niet direct zeggen dat het met de kwaliteit van de zorg slecht is gesteld, maar eerder dat juiste informatie daarover ontbreekt. Zowel de heer M. Lught als H. Maarse geven aan dat de informatie ook nu, anno 2012, nog steeds moeilijk verkrijgbaar is voor verzekeraars. Een voorbeeld is het Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Dit ziekenhuis weigert gevraagde gegevens op te leveren. Agis heeft namelijk een eigen set indicatoren gemaakt en wilde informatie om aan de hand van die indicatoren beslissingen te kunnen nemen. Het ziekenhuis weigerde dit omdat Zorgverzekeraars Nederland afspraken heeft gemaakt met de koepel van zorgaanbieders over welke gegevens aan te leveren. De informatie die Agis op had gevraagd viel buiten de afspraken en daarom werd dit geweigerd. Langzamerhand komt dit steeds meer op gang. Er komt langzamerhand steeds meer informatie bschikbaar over zorginstellingen. Dus door een gebrek aan informatie kunnen verzekeraars geen goede keuzes maken en hierdoor blijft selectieve contractering nog op een laag pitje staan.
Gijs Nijman 0808237
Page 34
6.1.5 Markstructuur Niet elke regio heeft de beschikking over zes ziekenhuizen, vier ZBC's, drie tandartsen, vijf orthodontisten en ga zo maar door. Verzekeraars zijn in het opzicht van de marktstructuur redelijk beperkt in het maken van de keuze om een ziekenhuis wel of niet te contracteren. Wanneer een verzekeraar besluit een ziekenhuis niet te contracteren en dit is het enige ziekenhuis in de regio dan zullen burgers overstappen naar een andere verzekeraar die dit ziekenhuis wel onder contract heeft staan, zegt dhr. Lught. Dhr. Maarse zegt dat je niet van mensen kunt verwachten dat ze 2 uur in de auto zitten voor een tandarts-controle van vijf minuten. Volgens zowel dhr. Lught als dhr. Maarse zorgt de marktstructuur voor het uitblijven van selectieve contractering.
6.1.6 Prikkels De laatste belangrijke factor die een rol speelt bij het zo mondjesmaat toepassen van selectieve contractering is dat de prikkels om scherp te onderhandelen niet echt sterk waren (H. Maarse, interview, 2012). Er zijn twee mechanismen die de reden hiervan waren, namelijk risicoverevening en ex ante risico-verevening. Op basis van leeftijd en geslacht krijgen zorgverzekeraars geld van de overheid zodat ook de risicogevallen verzekerd worden. Daarnaast heb je ook nog ex post risico-verevening en dit is simpelweg gezegd gewoon het achteraf verevenen van de rekeningen. Wanneer een zorgverzekeraar veel geld had uitgegeven omdat ze veel kosten moest verzekeren dan kreeg ze daar een groot gedeelte van terug van de overheid. Het maakte zorgverzekeraars weinig uit hoeveel geld zorg kostte, aangezien zij dat geld terugkregen. Daar is nu sinds kort een einde aangekomen, dus dat betekent dat verzekeraars onder sterkere prikkels staan en dat vraagt dus om meer selectieve contractering.
Er zijn zes factoren die een rol spelen bij het uitblijven van selectieve contractering. De belangrijkste factoren zijn marktstructuur, collectieve contracten en het credibility problem. Zorgverzekeraars kunnen hier ook weinig aan doen en worden hierdoor erg in hun mogelijkheden beperkt om selectief te gaan contracteren. De informatievoorziening voor zorgverzekeraars neemt nu toe en ook de prikkels om te onderhandelen met zorginstellingen worden steeds sterker, dus in de nabije toekomst zullen deze factoren een steeds kleinere rol gaan spelen. Als laatste is er nog de consumentenmobiliteit. Volgens dhr. Lught is er elk jaar sprake van een toename van het aantal consumenten dat overstapt naar een andere zorgverzekeraar. Dit zal zorgverzekeraars min of meer dwingen om selectief te gaan contracteren.
Gijs Nijman 0808237
Page 35
6.2 Marktwerking De overheid heeft marktwerking geïntroduceerd in de zorgsector om de kosten te verlagen (efficiëntie) en de kwaliteit van de zorg te verhogen. In deze paragraaf wordt beschreven wat de markwerking voor invloed heeft op beide variabelen. Zoals in het theoretisch kader (paragraaf 3.1) is geschreven zijn er twee manieren om markwerking te creëren
6.2.1 Marktwerking en de kwaliteit van de zorg Uit onderzoek blijkt dat de zorg in Nederland kwalitatief gezien van een hoog niveau is en zo ook door de grote meerderheid van de zorgvragers wordt beoordeeld (RIVM, 2010). Er zijn echter verschillende voorbeelden die er op duiden dat de kwaliteit beter kan en soms ernstig tekortschiet. Een voorbeeld een neuroloog van het Medisch Spectrum Twente die jarenlang niet goed functioneerde. Een ander voorbeeld is de falende cardiochirurgie in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud. Daarnaast zijn er ook nog verkeerde diagnoses en medicatiefouten. Een recent voorbeeld van een verkeerde diagnose is dat er een jongen in Aalten met pijn in de borst naar de dokter is gegaan. Die stuurde hem vervolgens met spierverslappers naar huis, want er werd gedacht aan hevige spierpijn in de borststreek. Nu ligt die jongen in het ziekenhuis in Enschede waar hij moet worden geopereerd, want hij heeft een zware longontsteking. Om dhr. Maarse te citeren: ‘Kwalitatief hoogwaardige zorg is niet vanzelfsprekend’. Er dient gestreefd te worden naar goede kwaliteit.
Het streven naar kwaliteit in de zorg berust volgens Maarse (2011) op een aantal argumenten: -
Menselijke waardigheid: Patiënten hebben het recht op een goede behandeling en ze hebben het recht op autonomie en privacy.
-
Vertrouwen: Patiënten zijn altijd overgeleverd aan de deskundigheid van de arts. Zij hebben het recht op informatie van de arts en moeten de arts volledig kunnen vertrouwen.
-
Doelmatigheid: In de zorg wordt er gebruik gemaakt van schaarse middelen (denk bv aan röntgenapparatuur) en die moeten goed worden benut. Gebrekkige kwaliteit kan dan leiden tot medische fouten en zinloos handelen.
Het is van belang dat kwaliteit goed wordt gemeten. Kwaliteit is namelijk niet iets vanzelfsprekends en vrijblijvends. Zij moet goed in praktijk worden gebracht en zichtbaar zijn (Maarse, 2011, p224). Er wordt sinds 2007 steeds meer aandacht besteed aan kwaliteitsindicatoren en standaarden. In 2007 is namelijk het programma ‘zichtbare zorg’ gestart. Zichtbare zorg is een Gijs Nijman 0808237
Page 36
initiatief om in samenwerking met allerlei overkoepelende organisaties indicatoren te ontwikkelen, waarmee de kwaliteit van de zorg in diverse sectoren kan worden gemeten.
Een probleem dat hieruit voortvloeit, is dat ziekenhuizen zich kunnen aanpassen aan deze kwaliteitsindicatoren en standaarden om zo een positief beeld te creëren van de kwaliteit van de geboden zorg. Bevan & Hood (2006) zeggen dat zorginstellingen doen aan ‘reactive gaming’. Dit houdt in dat bijvoorbeeld ziekenhuizen operaties schrappen gedurende de periode dat de wachttijd wordt gemeten. Hierdoor lijkt het alsof de wachttijden heel laag zijn, maar buiten de periode om kunnen de wachttijden een stuk langer zijn. Een ander voorbeeld is dat instellingen bepaalde patiënten kunnen weigeren of doorverwijzen naar een ander ziekenhuis (Cherry Picking).
Over de gevolgen van marktwerking voor de kwaliteit van de zorg wordt verschillend gedacht. De positieve visie verwacht een kwaliteitsimpuls en de negatieve visie verwacht een kwaliteitsdaling. H. Maarse (2011, p245) zegt dat beleidsmakers altijd te gemakkelijk wordt verondersteld, dat marktwerking altijd gunstig is voor de kwaliteit van zorg. Het kan namelijk ook negatief uitpakken. Uit het meest recente rapport van de RIVM is gebleken dat er in de afgelopen periode geen groter veranderingen in de kwaliteit van de zorg hebben voorgedaan. De kwaliteit van de zorg in 2008 is vergeleken met die in 2004 en 2006. Grote verschillen en trendbreuken zijn niet geconstateerd. Dit houdt dus in dat de marktwerking nog niet tot het gewenste resultaat heeft geleidt wat betreft het verbeteren van de kwaliteit in de zorg.
6.2.2 Marktwerking en het verlagen van de kosten De Zvw speelt een belangrijke rol in het streven naar betaalbare zorg. De marktwerking op de zorgverzekeringsmarkt moet er toe leiden dat de verzekeraars hun premies op een zo laag mogelijk niveau vaststellen. De wetgeving zorgt ervoor dat de verzekeraars een aantal specifieke instrumenten tot hun beschikking hebben om zo hun uitgaven onder controle te houden. Voorbeelden hiervan zijn selectieve contractering en patiëntensturing.
Daarnaast biedt de Zvw de overheid ook een aantal instrumenten om de kosten in de zorg te drukken. Zo kan de bevoegdheid van de minister om het zorgpakket van de basisverzekering vast te stellen worden benut om in de aanspraken te snijden. Andere instrumenten zijn onder andere het verplichte eigen risico en de afbouw van risicoverevening om zo de zorgverzekeraars te dwingen om doelmatiger de zorg in te kopen. Gijs Nijman 0808237
Page 37
Hieronder een model dat door toenmalig minister Klink in 2009 werd voorgesteld om de prijzen te reguleren in ziekenhuizen en hoe de kosten die een ziekenhuis maakt vergoed moeten worden. Dit model is verkregen uit kamerstuk 2009b. “Vaste segment In het vaste segment (circa 10 procent) wordt marktwerking onmogelijk en/of ongewenst geacht. De zorg moet beschikbaar zijn, ongeacht de omvang van de vraag. Bekostiging geschiedt daarom door middel van een genormeerde, productieonafhankelijke vergoeding. Het vaste segment omvat de volgende onderdelen: enkele functies met een academische component, donoruitnameteam, calamiteitenhospitaal, helikoptervoorziening voor traumazorg en traumazorg bij rampen. De spoedeisende zorg, de traumazorg en de brandwondenzorg zouden gedeeltelijk in dit segment kunnen worden ondergebracht.
Vrije prijsvorming In het vrije segment (circa 50 procent) is sprake van vrije prijsvorming. Het is vergelijkbaar met het huidige B-segment in de ziekenhuiszorg. De kapitaallasten maken integraal onderdeel uit van de overeengekomen prijzen. Op termijn zou de nu geldende regulering van de honoraria van de medisch specialisten kunnen komen te vervallen.
Gereguleerd segment In het gereguleerde segment (circa 40 procent) mogen verzekeraars en instelling vrij onderhandelen over de prijs en volume, maar gelden wel gemaximeerde integrale tarieven die door de Zorgautoriteit worden vastgesteld. In de tarieven zou een gedifferentieerde kapitaalvergoeding moeten worden verwerkt. Een volledig vrije markt wordt om allerlei redenen onmogelijk of ongewenst geacht. Ook zouden in dit segment zorgproducten kunnen worden ondergebracht die op termijn naar het vrije segment kunnen worden overgeheveld, maar “uit het oogpunt van het verantwoord beheersen van risico’s vooralsnog onder een regime van maximumtarieven worden gehouden”( kamerstuk 2009b: 8) tevens kunnen add-ons aan de tarieven worden toegevoegd, bijvoorbeeld voor de verstrekking van dure en weesgeneesmiddelen en de intensive care. Opname van de kosten van deze producten in de reguliere DBC-systematiek zou tot een grote kostenspreiding kunnen leiden met een prikkel tot patiëntselectie als gevolg.”
Bron: Kamerstuk 2009b. Gijs Nijman 0808237
Page 38
In het kamerstuk van de toenmalige minister Klink wordt een situatie geschetst die mogelijk moet worden gemaakt door marktwerking. De hierboven genoemde instrumenten die zorgverzekeraars en de overheid hebben moeten deze geschetste situatie mogelijk maken. Verzekeraars nemen hier een centrale plaats in. Zij vertegenwoordigen namelijk hun verzekerden in de onderhandelingen met de zorgaanbieders over de prijs en de kwaliteit van de zorg. Volgens dhr. Maarse (2011, p 277) zullen zorgverzekeraars deze rol alleen effectief oppakken als zij daar baat bij hebben. Er moet dus financieel gezien iets op het spel staan.
Gijs Nijman 0808237
Page 39
Hoofdstuk 7.Conclusie In dit onderzoek is naar voren gekomen dat selectieve contractering nog maar mondjesmaat wordt toegepast. Er zijn verschillende visies over de invulling en het gebruik van dit instrument. Aan de ene kant is men erg positief en voorziet men in de nabije toekomst meer gebruik van dit instrument en aan de andere kant is men sceptisch is vraagt men zich af in hoeverre selectieve contractering en misschien zelfs de hele markthervorming eigenlijk wel een goed idee is. Daarnaast bestaan er veel verschillende visies over het begrip kwaliteit. Wat voor de een als kwaliteitswinst wordt gezien, beschouwt de ander als kwaliteitsverlies (H. Maarse, 2011, p233) In ieder geval kan worden gesteld dat op het terrein van kwaliteit er in het kader van de markthervorming er nauwelijks nieuwe regelgeving heeft plaatsgevonden. Desondanks blijft de overheid optimistisch over de hervormingen in de markt en over het begrip selectieve contractering.
De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: “Op welke manier kan selectieve contractering door zorgverzekeraars gestimuleerd worden?”
De hoofdvraag zal worden beantwoord aan de hand van de opgestelde deelvragen. Deze deelvragen luiden als volgt:
1. Wat is houdt het instrument selectieve contractering in? 2. Wat wordt er door zorgverzekeraars momenteel gedaan aan selectieve contractering? 3. Wat zouden zorgverzekeraars in potentie kunnen doen aan selectieve contractering? 4. Hoe kan het verschil tussen de huidige situatie en de potentiële situatie betreffende selectieve contractering worden verklaard? 5. Wat voor een invloed heeft de markt op de kwaliteit en de kosten van de zorg?
De antwoorden op deze vraag zijn in de voorgaande hoofdstukken aan bod gekomen. In dit hoofdstuk zal de conclusie aanbod komen waarin een antwoord wordt gegeven op de hoofdvraag (paragraaf 7.1). Daarnaast worden er in paragraaf 7.2 aanbevelingen geformuleerd voor vervolgonderzoek en tot slot wordt er in paragraaf 7.3 een reflectie gegeven van dit onderzoek.
7.1 Conclusie In hoofdstuk 3 is het begrip selectieve contractering aan bod gekomen. Door de invoering van de Zvw kregen verzekeraars een krachtig instrument tot hun beschikking, namelijk de Gijs Nijman 0808237
Page 40
mogelijkheid om zorginstellingen niet meer te hoeven contracteren wanneer zij ondermaats presteren. Het doel van dit instrument is om zo de kwaliteit van de zorg te verbeteren en, door middel van concurrentie tussen de zorginstellingen, de prijs te verlagen. Deze concurrentie zou moeten ontstaan doordat zorginstellingen proberen elkaar af te troeven of het gebied van efficiëntie en kwaliteit in de hoop dat ze dan worden gecontracteerd door een zorgverzekeraar. Want wanneer een zorginstelling geen contract heeft, heeft zij ook geen inkomsten. Patiënten gaan dan namelijk naar een zorginstelling die wel gecontracteerd is door de verzekeraar waar ze bij zijn aangesloten.
De overheid ging er niet meteen van uit dat verzekeraars in 2006 volop selectief gingen contracteren, maar tot op heden zijn er nog steeds weinig voorbeelden bekend van verzekeraars die hier gebruik van maken. Duidelijke voorbeelden zijn Menzis en CZ, maar dit bracht niet het gewenste resultaat met zich mee. De kosten gingen niet omlaag en de kwaliteit ging ook niet omhoog. Het enige wat duidelijk werd is dat er nog veel vragen zijn. Waarop wordt er geselecteerd? Is de kwaliteit van die ziekenhuizen dan slecht? Wie bepaalt wat de standaarden zijn voor kwaliteit? De potentie van selectieve contractering heeft is discussieerbaar. De overheid denkt dat er veel potentie in zit, maar onderzoekers zijn hier nogal sceptisch over.
Er zijn een aantal factoren van belang die het gebruik van selectief contracteren tegenhouden. De belangrijkste zijn de marktstructuur, collectieve contracten en het credibility problem. Door de marktstructuur is het niet mogelijk om als zorgverzekeraar de keuze alleen te baseren op de hoogte van de kwaliteit en de prijzen. Verzekeraars moeten ook rekening houden met de wensen van de klanten. Klanten willen niet 3 uur reizen, omdat het ziekenhuis bij hun in de buurt geen contract heeft. Zorgverzekeraars zijn dus altijd gebonden aan de plaatsen waar de zorginstellingen staan. Ook collectieve contracten zijn erg belangrijk want die vertegenwoordigen een organisatie waar veel mensen onder contract staan. Zorgverzekeraars moeten deze collectieve contracten proberen in stand te houden, want het verliezen van een collectief contract weegt erg zwaar. Daarnaast zorgt het credibility problem voor weinig selectieve contractering. Zorgverzekeraars zijn bang voor reputatieschade door negatieve publiciteit. Een aantal andere factoren die minder zwaar wegen, omdat het er naar uit ziet dat die in de loop der tijd steeds minder van belang zijn. Informatievoorziening is van belang om een keuze te maken. Tot op heden hadden zorgverzekeraars weinig informatie tot hun beschikking, maar door afspraken tussen zorginstellingen en Zorgverzekeraar Nederland komt er steeds meer informatie beschikbaar. Ook de incentives om te onderhandelen met zorginstellingen worden steeds sterker. Doordat de overheid geleidelijk afscheid neemt van de risico-verevening, worden zorgverzekeraars Gijs Nijman 0808237
Page 41
steeds meer geprikkeld om te gaan onderhandelen. De laatste factor is de consumentenmobiliteit. Elke jaar stappen steeds meer consumenten over naar een andere zorgverzekeraar. Om niet te veel klanten te verliezen zijn verzekeraars dus genoodzaakt om lagere prijzen aan te bieden. Dit kan door selectief te gaan contracteren.
Marktwerking leidt op verschillende terreinen tot verschillende resultaten. Bij de medicijnen is bijvoorbeeld een duidelijke daling van de kosten te zien en de kwaliteit blijft hier gelijk. Ook bij ZBO’s en in de huishoudelijke hulp zijn dalingen van de prijzen zichtbaar. Het is hier echter de vraag in hoeverre de kwaliteit gelijk blijft of verbeterd. Op het gebied van huishoudelijke hulp gaat de kwaliteit omlaag en bij de ZBO’s worden de lastige gevallen doorgestuurd naar de ziekenhuizen. De ziekenhuizen laten nog niets zien als het gaat om hogere kwaliteit van de zorg en lagere kosten voor die zorg.
De principaal-agent theorie stelt dat de principaal er het meeste belang bij heeft dat de agent doet wat is afgesproken, tegen een zo laag mogelijke prijs. Er zijn een aantal risico’s verbonden aan een contract tussen de principaal en de agent. De theorie stelt dat er sprake is van informatieasymmetrie en dat de principaal dus de verkeerde agent selecteert. Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat de verzekeraars inderdaad nog over te weinig informatie beschikken om een goede keuze te maken. Deze informatie-asymmetrie wordt wel kleiner, maar zal altijd blijven bestaan. Een ander risico is dat de agent ondermaats presteert om zo de kosten te drukken. Als de principaal niet over genoeg kennis beschikt kan zij de agent niet controleren. Uit het onderzoek is gebleken dat het lastig is om kwaliteit te meten en hierdoor kunnen zorgverzekeraars dus niet goed beoordelen hoe zorginstellingen handelen. Ze zijn afhankelijk van de onderzoeken van de Inspectie. Aan de hand van de theorie wordt er een antwoord gegeven op de hoofdvraag, namelijk: Op welke manier kan het gebruik van selectieve contractering door zorgverzekeraars worden gestimuleerd?.
Om ervoor te zorgen dat er meer informatie beschikbaar komt voor zorgverzekeraars en dat zorginstellingen niet ondermaats gaan presteren noemt de principaal-agent theorie twee instrumenten die geschikt zijn om hiervoor te zorgen. Uit dit onderzoek blijkt dat zorgverzekeraars gebruik moeten maken van de instrumenten: monitoring en incentives
Het eerste instrument is Monitoring Aan de hand van de theorie kan worden geconcludeerd dat selectieve contractering kan worden gestimuleerd doordat zorgverzekeraars zelf toezichtinstrumenten gaan inzetten. Een Gijs Nijman 0808237
Page 42
voorbeeld van een toezichtinstrument is het uitvoeren van een onaangekondigde controle. Wanneer zorgverzekeraars onaangekondigd controles gaan uitvoeren, dan kunnen zorginstellingen daar niet op inspelen. H. Maarse (2011, p255) stelt dat zorginstellingen allerlei vormen van aanpassend gedrag kunnen ontwikkelen om een positief beeld van de geboden kwaliteit te creëren. Zorginstellingen kunnen bijvoorbeeld bepaalde patiënten weigeren of snel doorverwijzen naar een ander ziekenhuis. Dit wordt door Bevan and Hood (2006, p521) ook wel ´reactive gaming´genoemd. Als voorbeeld noemen zijn ziekenhuizen die operaties schrappen gedurende de periode dat de wachttijd wordt gemeten. Door onaangekondigde controles uit te voeren kunnen zorginstellingen zich niet aanpassen en daarom zal naar verwachting monitoring leiden tot het beter presteren van zorginstellingen, want ze kunnen niet meer de schijn ophouden zoals in de voorbeelden hierboven zijn genoemd. Daarnaast zorgt monitoring voor nieuwe / extra informatie, aangezien zorgverzekeraars nu daadwerkelijk kunnen zien wat er zich allemaal afspeelt in een zorgisntelling. Monitoring als instrument voor zorgverzekeraars is uitermate geschikt om nieuwe / extra informatie te vergaren en om zorginstellingen beter te laten presteren.
Het tweede instrument is Incentives De principaal-agent theorie geeft incentives (prikkels) als tweede instrument waar de principaal gebruik van kan maken. Incentives worden gebruikt door de principaal om nieuwe / extra informatie te krijgen van de agent. In dit onderzoek wordt dan ook aanbevolen dat zorgverzekeraars gebruik maken van incentives om zo de informatievoorziening te stimuleren. Het doel van het gebruik maken van incentives is om er voor te zorgen dat de zorginstellingen (agent) dezelfde doelen gaan nastreven als de zorgverzekeraars (principaal). Daarnaast kunnen incentives zorginstellingen dwingen om beter te gaan presteren (hogere kwaliteit tegen lagere kosten). Financiele incentives zoals bijvoorbeeld de zorginstellingen zelf de kosten laten dragen van tegenvallers, of zorginstellingen laten delen in de extra omzet vanwege gerealiseerde besparingen kunnen zorginstellingen beter doen laten presteren.
Het selectief contracteren van zorginstellingen door zorgverzekeraars kan worden gestimuleerd door het gebruik maken van de instrumenten monitoring en incentives. Van de zes genoemde factoren in hoofdstuk 6 paragraaf 1 zijn de marktstructuur, het credibility problem en de collectieve contracteren de factoren waar de zorgverzekeraars zelf weinig invloed op hebben. Ook kan de overheid weinig invloed uitoefen op de factoren die selectieve contractering belemmeren. De factor consumentenmobiliteit is nu op het punt (volgens dhr. Lugt, interview, 2012) dat het selectieve contractering gaat stimuleren. De factoren informatievoorziening en prikkels zijn Gijs Nijman 0808237
Page 43
factoren waar de zorgverzekeraars zelf wat aan kunnen doen. Door de twee instrumenten die de principaal-agent theorie biedt kunnen zorgverzekeraars nieuwe / extra informatie vergaren en wordt voorkomen dat zorginstellingen ondermaats presteren, wat leidt tot efficiënter werk en lagere kosten. Of selectieve contractering daadwerkelijk gaat leiden tot lagere kosten en een hogere kwaliteit zal nog moeten blijken. Uit dit onderzoek is namelijk niet duidelijk geworden of het gebruik van selectieve contractering en de werking ervan in de nabije toekomst gaat veranderen / verbeteren.
7.2 Aanbevelingen vervolgonderzoek In dit onderzoek komt naar voren dat volgens de Nza het jaar 2012 een spannend jaar gaat worden voor de zorgsector. Men verwacht diverse veranderingen op het gebied van consumentenmobiliteit en de reactie daarop van de zorgverzekeraars (dhr. Lugt, interview, 2012). De Nza heeft ook de goedkeuring gegeven voor het vergroten van het B-segment om zo meer selectieve contractering mogelijk te maken. Dit houdt in dat het deel van de ziekenhuisproductie waarvan de prijzen vrij onderhandelbaar zijn (B- / vrije segment) wordt vergroot. Dus het anticiperen op de consumentenmobiliteit door zorgverzekeraars en het vergroten van het B-segment zal naar verwachting leiden tot meer selectieve contractering in de komende jaren. Voor vervolgonderzoek is het mogelijk om te kijken in hoeverre deze factoren een rol spelen bij het gebruik van selectieve contractering. Het is echter lastig om ver in de toekomst te kijken, want de markt is altijd aan verandering onderhevig. Men zou de factoren die beschreven zijn regelmatig moeten onderzoeken in hoeverre ze van invloed zijn op selectieve contractering en daarbij ook kijken naar het gebruik van selectieve contractering. De vraag is dan of er veranderingen te zien zijn in het gebruik van selectieve contractering (toe- of afname van het gebruik) en of er dan wel voorbeelden bekend zijn waarbij selectieve contractering daadwerkelijk heeft geleid tot lagere kosten en een hogere kwaliteit van de zorg.
7.3 Reflectie op het onderzoek Als onderzoeker ben ik er achter gekomen dat het erg lastig is om overal de juiste informatie vandaan te halen. In dit onderzoek is veel gebruik gemaakt van literatuur en een aantal interviews. Bij de keuze van de interviews is bewust gekozen om niet iemand van een zorginstelling en een zorgverzekeraar te interviewen, maar van overkoepelende organisaties. Helaas kon ik niet iemand interviewen die werkt bij Zorgverzekeraar Nederland en ook niet iemand die bij de koepel van zorginstellingen werkt. Wel heb ik iemand van de Nza kunnen interviewen en ook een onafhankelijke onderzoeker. Hierdoor wordt er wel vanuit verschillende perspectieven gekeken naar Gijs Nijman 0808237
Page 44
de relatie tussen zorgverzekeraars en zorginstelling met betrekking tot het selectief contracteren. Om dit onderzoek betrouwbaarder te maken is het wel een noodzaak dat er ook werknemers van Zorgverzekeraar Nederland en werknemers van de overkoepelende organisatie worden geïnterviewd om zo vanuit nog meer perspectieven het onderwerp te bekijken. Ook zal hierdoor meer informatie beschikbaar komen wat tot een beter antwoord op de hoofdvraag van dit onderzoek kan leiden. Daarnaast zou het bevorderlijk voor dit onderzoek zijn geweest om het veld in te gaan en een contractsonderhandeling bij te wonen. Dit onderzoek is nu volledig gebaseerd op de informatie die is verkregen uit de interviews, de literatuur en de principaal-agent theorie.
Gijs Nijman 0808237
Page 45
Hoofdstuk 8. Literatuurlijst 8.1 Boeken en artikelen Bevan G, Hood Chr (2006). What’s measured is what matters: targets and gaming in the English public health care system. Public Administration, 84(3): 517-538. Gaynor M, Moreno-Serra, Propper C (2010). Death by market power: reform, competition and patient outcomes in the National Health Service. National Bureau of Economic Research, working paper no. 16164 Kapteijns, J. (1998) Belang bij reïntegratie? Afstudeerscriptie KUB Tilburg, gevonden op http://oaithesis.eur.nl/ir/repub/asset/8362/Scriptie%20Maartje%20Hogenboom%20315403.p df, op 24 Mei 2012
Maarse, H. (2011). Markthervorming in de zorg: een analyse vaniot het perspectief van de keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Datawyse bv Maastricht Plug, P.J., R. Timmerman, A. Dekker, S. Fooij & S. ten Have (2004). Aansturen van verzelfstan-digde organisaties: het creëren van effectieve verbindingen tussen beleid en uitvoering. Beren-schot. Smith, P.C. et al. (1997) Principal-agent problems in health care systems: an international perspective, In: Health Policy, nr. 41 p.37-60
Van de Ven W, Schut F (2008). Universal mandatory health insurance in the Netherlands. Health Affairs, 3: 371-381.
Van Meerkerk, I. Van Thiel, S. (2010). De verborgen eigenaars van zbo’s; over rolvervulling door ministeries.
Gijs Nijman 0808237
Page 46
8.2 Electronische bronnen http://www.abvakabofnv.nl/PDF/downloads/brochures-sector-zorg/192973/.pdf, gevonden op 8 juni 2012 op www.abvakabofnv.nl http://www.belastingdienst.nl/wps/wcm/connect/bldcontentnl/belastingdienst/prive/werk_en _inkomen/sociale_verzekeringen/bijdrage_zorgverzekeringswet/inkomensafhankelijke_bijdr age_zorgverzekeringswet, gevonden op 8 juni 2012 op www.belastingdienst.nl http://www.bmooo.nl/verklarend-onderzoek, gevonden op 9 juni 2012 op www.bmooo.nl http://www.bmooo.nl/beschrijvend-onderzoek, gevonden op 9 juni 2012 op www.bmooo.nl http://www.conquaestor.nl/nieuws/prijzen-niet-lager-door-marktwerking, gevonden op 27 juni 2012 op www.conquaestor.nl http://www.cz.nl/niet-meer-alle-ziekenhuizen-krijgen-een-contract-borstkankerzorg, gevonden op 27 juni 2012 op www.cz.nl http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgverzekering/vraag-en-antwoord/wat-zijnpriveklinieken-en-krijg-ik-een-behandeling-vergoed.html, gevonden op 12 juni 2012 op www.rijksoverheid.nl http://wetten.overheid.nl/BWBR0018450/geldigheidsdatum_27-06-2012, gevonden op 27 juni 2012 op www.overheid.nl http://wetten.overheid.nl/BWBR0020078/geldigheidsdatum_27-06-2012, gevonden op 27 juni 2012 op www.overheid.nl http://esbonline.sdu.nl/esb/images/870867_tcm445-238717.pdf, gevonden op 12 mei op www.sdu.nl http://www.skipr.nl/actueel/id7476-menzis-moet-huisartsenpraktijk-op-termijnGijs Nijman 0808237
Page 47
verkopen.html, gevonden op 12 mei 2012 op www.skipr.nl http://www.wza.nl/patienten/tarieven/a-en-b-segment, gevonden op 27 juni, 2012 op www.wza.nl https://www.zn.nl/branche/stelsel/, gevonden op 8 juni 2012 op www.zn.nl http://www.zorgperspectief.nl/zorgadvies/zelfstandig-behandelcentrum-zbc/ gevonden op 8 juni 2012 op www.zorgperspectief.nl http://www.zorgperspectief.nl/zorgadvies/zelfstandig-behandelcentrum-zbc/ gevonden op 8 juni 2012 op www.zorgperspectief.nl http://www.zorgvisie.nl/Kwaliteit/12514/Schippers-selectieve-contractering-leidt-tot-meerkwaliteit.htm, gevonden op 23 april 2012 op www.zorgvisie.nl
8.3 Kamerstukken Kamerstuk 2008d. Kiezen voor bereikbaarheid en kwaliteit van zorg. Kamerstuk 2009b. Waardering voor betere zorg IV. Kamerstuk 2009c. Standpunt op het RVZ-advies Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg.
Gijs Nijman 0808237
Page 48
