VANGUARD Methode ‘een betere manier om het werk zijn werk te laten doen’
Systeemdenken voor organisaties
De illusie van controle Geef ouderenzorg een kans
Nederland vergrijst. De kosten van de zorg rijzen de pan uit. De regering wil efficiënte, toegankelijke, betaalbare en kwalitatief goede ouderenzorg bevorderen door marktwerking. De zorg moet doelmatiger worden, minder bureaucratisch, met lagere werkdruk én een betere positie voor de consument. Om dat te bereiken houdt de overheid controle over de zorg door middel van targets, regels, standaarden en toezicht. De bedoelingen zijn goed, maar de praktijk werkt anders. Ik maak aan den lijve mee hoe de regels en standaarden werken, als ik samen met mijn moeder (88 jaar, woont nog zelfstandig) de meneer van het indicatieorgaan spreek om te zien of zij past binnen één van de tien zorgzwaartepakketten. Hij raadt mijn moeder aan haar aanvraag in te trekken. Zij is nog ‘te goed’ om in aanmerking te komen. Mijn moeder wil graag ‘te goed’ gevonden worden, dus zij protesteert niet. Inmiddels ontvangt zij meer zorg dan nodig zou zijn geweest als zij op tijd de juiste zorg gekregen zou hebben. Gewoon, door te zorgen voor waar zij om vroeg.
De bedoelingen zijn goed, maar de praktijk werkt anders Een aantal bestuurders uit de ouderenzorg en wetenschappers publiceren in 2008 een manifest ‘Waardige zorg’. Ze luiden de alarmbel over de ouderenzorg. “In een poging de kosten van vergrijzing in de hand te houden wordt de zorg voor oudere en kwetsbare mensen in rap tempo uitgekleed en ontmanteld”, schrijven zij. De problemen die zij signaleren zijn: • • •
De overheid is podiumvullend als het gaat om regelgeving. De almaar toenemende wet- en regelgeving belemmert het zicht op het werk De sector wordt overladen met kwaliteitseisen, die vooral procedureel en instrumenteel van aard zijn medewerkers in de zorg raken vervreemd van hun werk door de bedrijfsmatige principes en een administratief verantwoordingscircus dat zijn weerga niet kent.
Wat gebeurt hier? De overheid stuurt op basis van denkpatronen die een erfenis zijn van het managementdenken uit productieomgevingen. Dat denken wordt klakkeloos toegepast in de dienstverlening, dus ook in de ouderenzorg. Managementtechnieken die ontwikkeld zijn als oplossingen voor problemen in een massaproductieomgeving houden geen rekening met een essentieel aspect van dienstverlening: variatie in de vraag (Zie C. Felser: Vanguard Nederland De illusie van controle
1
VANGUARD Methode ‘een betere manier om het werk zijn werk te laten doen’
Systeemdenken voor organisaties Management in de zorg, ZNetwerk, nummer 1). Een product, een ding heeft in principe een beperkt aantal kenmerken. De klant die bij de ouderenzorg aanklopt heeft een van te voren onbekende hoeveelheid variaties in zijn vraag naar diensten. Bovendien verandert die vraag naar gelang de onvoorspelbare veranderingen in de tijd en in de omgeving van de klant. Zien wij de variatie van de klantvraag terug in de sturingsmiddelen van het huidige management van de ouderenzorg? Nee, niet echt. We hebben het wel in woorden over vraag- of klantgestuurde organisaties. In werkelijkheid zijn wij nog altijd aanbodgericht bezig. We hebben het wel over maatwerk, maar het is maatwerk dat we de klant opleggen. De zorgzwaartepakketten zijn er maar één schrijnend voorbeeld van. Het is goed eens te kijken naar de situatie in Engeland. Engeland loopt jaren voor op Nederland als het gaat om het sturen van overheidsdienstverlening op basis van targets, regels, standaarden en toezicht. Tony Blair noemde het ‘deliverology’: an instruction to deliver. Ouderenzorg wordt in Engeland vanuit de lokale overheden georganiseerd. In Engeland circuleert een spraakmakend artikel ‘The Illusion of Control; How Government Targets and Standards Damage Local Services’ (Paul Buxton, maart 2009) i. Het is geschreven namens een groep gemeentesecretarissen en senior managers van lokale overheden. (Leden van SOLACE: Society of Local Authority Chief Executives and Senior Mangers; in Nederland de VGS). Het artikel beschrijft de effecten van het controle regime van de centrale overheid op de ouderenzorg in hun gemeenten. Het beschrijft ook de ervaringen die ze hebben opgedaan met een ander soort management-denken – systeemdenken – van waaruit zij de ouderenzorg opnieuw hebben ingericht. Het artikel is ‘spraakmakend’ omdat lokale overheden die experimenteren met andere vormen van organiseren en management tot nu toe geen ruchtbaarheid durfden te geven aan hun resultaten uit angst om de aandacht van de inspectiediensten te trekken. De inspectie rekent lokale overheden letterlijk af op het naleven van standaarden en regels en het halen van targets. Op basis van tien case studies laat Buxton zien dat prestatiemetingen en inspectie-eisen het vermogen van zorgsystemen om goede zorg te verlenen aan ouderen ernstig
i
Het artikel is verkrijgbaar via de auteur:
[email protected] Vanguard Nederland
De illusie van controle
2
VANGUARD Methode ‘een betere manier om het werk zijn werk te laten doen’
Systeemdenken voor organisaties belemmeren. De case studies weerleggen de aanname dat er niet genoeg capaciteit is binnen het huidige zorgsysteem. De beschikbare capaciteit wordt echter totaal verkeerd benut als gevolg van verspillingen in het werkproces. Zo blijkt dat 50% tot 80% van de tijd van professionals in de ouderenzorg in beslag wordt genomen door registratie en verslaglegging ten behoeve van de bureaucratie en het herstellen van fouten die door de indicatieorganen zijn gemaakt.
De beschikbare capaciteit wordt echter totaal verkeerd benut Tientallen lokale overheden hebben de afgelopen jaren geëxperimenteerd met systeemdenken als inrichtingsprincipe voor hun dienstverlening. Hun ervaring is iedere keer weer dat het mogelijk is de zorg te verbeteren, de kosten te verlagen en de controle over het werk terug te leggen bij de frontline medewerkers ii. In gemeente A. bijvoorbeeld loopt de wachttijd vanaf de aanmelding voor zorg tot de aanvang van de zorg terug van gemiddeld 282 dagen tot 36 dagen. De zorg wordt in 90% van de gevallen in één keer goed verstrekt. De administratieve kosten worden met ca. 86% per geval gereduceerd. De bruto kosten van de verleende zorg bedragen in het oude systeem gemiddeld £ 998,- per geval. Zonder de verspilling van indicatie, registratie, verslaglegging en onnodig veel toezicht bedragen de kosten in het nieuwe systeem gemiddeld £ 134,-. Dat zijn geen kleine verbeteringen! Hoe kan dat? Het zit hem in het denken. Welk denken veroorzaakt deze sprong? In het ‘oude’ denken gaat men uit van de aanname dat de vraag explosief zal toenemen als men niet selecteert aan de poort (indicatiestelling). Het blijkt niet waar! Wanneer de bedoeling van het systeem ouderenzorg wordt geformuleerd als: ‘Ouderen helpen zolang mogelijk zelfstandig hun eigen leven te leiden’, moet het systeem zo ingericht worden dat het preventief kan werken. Mensen moeten niet weggestuurd worden omdat ze nog niet behoeftig genoeg zijn. Mensen moeten geen gestandaardiseerde stukjes zorg in een pakket ontvangen. Het systeem moet alle klantvraag kunnen verwerken die bijdraagt aan de bedoeling. Dat levert per saldo geen kostenstijging, maar kostenbesparing op doordat ouderen minder afhankelijk worden van zorg en een relatief kleine vraag (die geweigerd wordt) niet kan uitgroeien tot een veel massievere vraag later.
ii
Seddon 2008, Systems Thinking in the Public Sector, Triarchy Press Vanguard Nederland
De illusie van controle
3
VANGUARD Methode ‘een betere manier om het werk zijn werk te laten doen’
Systeemdenken voor organisaties In Nederland kan de situatie net zo beroerd worden als in Engeland Anders denken levert nog meer besparingen op: • • •
In plaats van de gebruikelijke hiërarchie boven de uitvoerende professionals wordt de controle over het werk – inclusief relevante metingen – op de werkvloer gelegd. Management- en stafrollen worden geherdefinieerd Complexe en kostbare IT wordt niet meer gebruikt. Alleen IT die bijdraagt aan de bedoeling van het systeem en die op de werkvloer zelf gebruikt kan worden Training en opleiding worden direct gekoppeld aan de waardevraag van de klant en daardoor veel efficiënter.
Belangrijke lessen die deze Engelse lokale overheden hebben getrokken zijn: • • • • • •
Bouw een relatie met iedere individuele klant en zorg dat duidelijk is waar het hem / haar om gaat Lever preventieve zorg, dat voorkomt massievere vraag later Zorg dat de juiste expertise vanaf het eerste contact beschikbaar is (dus geen aparte indicatiestelling) Registreer en meet alleen datgene wat relevante informatie oplevert voor het bereiken van de bedoeling Lever de juiste zorg in één keer goed De juiste zorg sterkt zich ook uit tot andere gemeenschapsvoorzieningen
In Nederland kan de situatie net zo beroerd worden als in Engeland. Het systeem kraakt in zijn voegen. Het wordt tijd om het ‘oude’ managementdenken uit te dagen. Het is tijd dat het management de eigen organisatie leert kennen vanuit het perspectief van de klant. Verzamel kennis over waardevraag en foutvraag. Leg de metingen in handen van de mensen die de klant bedienen. Richt de processen zo in dat de klant optimaal bediend kan worden. Stel medewerkers in de gelegenheid om de klant optimaal van dienst te zijn en niet om targets te halen of aan standaarden of regels te voldoen. Heroverweeg de rol van managers en leiders. Niet het sturen op budgetten en mensen zal de zorg verbeteren, maar het begrijpen hoe het systeem werkt zoals het werkt. En waarom het systeem werkt zoals het werkt. Dat zit hem in het denken. Daag dat denken - die aannames en vooronderstellingen – uit. Confronteer ze met hoe het werk werkelijk werkt en creëer een alternatief
Het wordt tijd om het ‘oude’ managementdenken uit te dagen De overheid kan organisaties in de ouderenzorg de ruimte geven om te experimenteren met andere inrichtingsprincipes door belemmerende condities die het systeem hinderen uit te schakelen. Targets, standaarden, regels en toezicht houden zorgverleners af van het waardewerk dat zij voor ouderen kunnen doen. Ze geven slechts de illusie van controle.
Vanguard Nederland De illusie van controle
4
VANGUARD Methode ‘een betere manier om het werk zijn werk te laten doen’
Systeemdenken voor organisaties Een ander systeem: wie geeft dat een kans? Chrétien Felser Vanguard Nederland Eerder verschenen in ZNetwerk nr. 2 april 2009 jaargang 1
Vanguard Nederland De illusie van controle
5
