De effectiviteit van de mindfulness-gerichte interventies DGT, ACT en MBCT
Samenvatting Deze tijd kent veel verschuivingen op het gebied van psychologische interventies. Therapieintegratie en de komst van de derdegeneratietherapieën zijn de meest opvallende ontwikkelingen die zorgen voor deze verschuivingen. In deze these wordt onderzocht wat de effectiviteit is van de op mindfulness- en acceptatiegebaseerde derdegeneratietherapieën DGT, ACT en MBCT. Er is empirische steun gevonden voor DGT en MBCT, maar naar de effectiviteit van ACT is tot nu toe nog te weinig onderzoek verricht. DGT is op dit moment de meest geschikte therapievorm om borderline patiënten te behandelen. MBCT blijkt effectief toepasbaar als profylactische interventie bij depressieve patiënten die al drie of meer episoden meemaakten, om terugval te voorkomen. Door de relatief jonge leeftijd van de derdegeneratietherapieën is vervolgonderzoek onontbeerlijk.
Universiteit van Amsterdam Afdeling Psychologie Bachelorthese Auteur: Kees Lammers Collegekaartnummer: 0129666 Begeleider: P. van den Berg Datum: 23 juni 2007 Aantal woorden: 6763
Inhoudsopgave Inleiding
2
Hoofdstuk 1 Dialectische gedragstherapie (DBT)
4
§ 1.1 Ontwikkeling en toepassing van dialectische gedragstherapie
4
§ 1.2 Effectiviteit van dialectische gedragstherapie
5
§ 1.3 Toegevoegde waarde van dialectische gedragstherapie
6
Hoofdstuk 2 Acceptance and commitment therapy (ACT)
7
§ 2.1 Ontwikkeling en toepassing van acceptance and commitment therapy
7
§ 2.2 Effectiviteit van acceptance and commitment therapy
8
§ 2.3 Toegevoegde waarde van acceptance and commitment therapy
9
Hoofdstuk 3 Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)
9
§ 3.1 Ontwikkeling en toepassing van mindfulness-based cognitive therapy
9
§ 3.2 Effectiviteit van mindfulness-based cognitive therapy
11
§ 3.3 Toegevoegde waarde van mindfulness-based cognitive therapy
14
Discussie
14
Literatuur
16
Bijlage 1a: The influence of mindfulness on defensive and appetitive emotional responses
18
Bijlage 1b: Hypothesized Mechanisms of Dialectical Behavior Therapy
19
Bijlage 2: Sample “stand alone” ACT for psychosis session outline
20
Bijlage 3: Description of Mindfulness-Based Cognitive Therapy Practices
21
1
Inleiding "It is your mind that creates this world" is een uitspraak van Siddhartha Buddha. Het doet je beseffen dat je de wereld bekijkt vanuit je eigen referentiekader. We zijn in een wereld die volgens ons echt is. Volgens het boeddhisme bestaan er vier nobele waarheden. Deze hebben tot doel het verkrijgen van inzicht in de aanwezigheid, de oorzaak, de oplossing en het overkomen van lijden en ontevredenheid. De weg die hier naartoe leidt, wordt het edele achtvoudige pad genoemd. Het achtvoudige pad kan kort samengevat worden als ethisch goed gedrag, samadhi (meditatie) en wijsheid. Meditatie heeft een centrale rol binnen het boeddhisme en wordt gezien als een noodzakelijke voorwaarde om inzicht en wijsheid te ontwikkelen. Het doel van meditatie volgens de leer van de Boeddha is om een staat van doorlopende ‘mindfulness’ te bereiken, wat kan leiden tot verlichting. Mindfulness betekent letterlijk aandachtgerichtheid, je bewust zijn van wat er gebeurt (Allen et al., 2006). De oorsprong van mindfulness-meditatie in de boeddhistische traditie dateert van meer dan 2500 jaar geleden. Mindfulness als techniek kun je omschrijven als een meditatievorm waarin iemand intentioneel, welbewust wordt van zijn of haar gedachten in het hier en nu, niet oordelend. Het is een manier van aandacht richten, het in staat zijn te focussen, wat er ook gebeurt (Kabat-Zinn, aangehaald in Hoppes, 2006). De nadruk wordt gelegd op het zien en accepteren van dingen zoals ze zijn, zonder te proberen ze te veranderen. Emotionele ervaringen kunnen worden opgemerkt, maar het is de bedoeling ze niet te valueren. Binnen de cognitieve psychologie wordt dit het proces van metacognitie genoemd, of het monitoren van gedachteprocessen (Teasdale et al., 2002). Bishop et al. (aangehaald in Hoppes, 2006) stellen mindfulness voor als bestaande uit twee centrale psychologische componenten. De eerste component is het vermogen om aandacht te reguleren door een adaptieve, open focus op het hier en nu te verwerven en de aandacht naar non-adaptieve processen, gewoontes en door de automatische piloot te vermijden. Het in staat zijn om voorbijgaande negatieve gevoelens en gedachten te beheersen door de aandacht te verschuiven naar het hier en nu, is beter dan opgaan in de negatieve gevoelens en gedachten. De tweede component betreft het benaderen van de ervaringen op een nieuwsgierige, accepterende wijze, ongeacht de waardigheid en wenselijkheid van de ervaring. Dit concept is gebaseerd op het gelijk benaderen en beoordelen van zowel moeilijke als wenselijke levenservaringen. De kwaliteit in het beoefenen van mindfulness zit in de openheid, ontvankelijkheid, nieuwsgierigheid en onbevooroordeeldheid. De manier van meditatie onderscheidt zich van transcendente meditatie in het feit dat mindfulness-meditatie gaat om de observatie van steeds veranderende interne en externe stimuli die voorbijkomen. In de praktijk worden meestal hatha yoga houdingen toegepast om te leren omgaan met lichaamssensaties. Ook worden oefeningen toegepast in gewone dagelijkse activiteiten zoals lopen, staan en eten. De oefeningen kunnen leiden tot relaxatie, al is dat niet het doel. Tot op de dag van vandaag is het nog onbekend welke processen zich precies afspelen in de hersenen tijdens meditatie. In een onderzoek van (Lutz, 2004) werden EEG-opnames van acht mediterende boeddhistische monniken uit Tibet vergeleken met EEG-opnames van tien gezonde mediterende studenten als controlegroep. De monniken waren zeer ervaren in het mediteren (tot 50.000 uur ervaring), terwijl de studenten pas een week ervaring hadden. Aan
2
de hand van EEG-opnames bleek dat de ervaren mediteerders veel grotere EEG-veranderingen vertoonden. Dit suggereert dat er een ongebruikelijk gecoördineerde neurale activiteit plaatsvindt tijdens de meditatieve toestand. Volgens Lutz et al. beïnvloedt meditatietraining temporale integratieve mechanismen, wat mogelijk tijdelijke of neurale veranderingen teweeg kan brengen. Vervolgonderzoek is nodig om hier meer uitspraken over te kunnen doen. Er bestaan enkele casestudies en een kleine hoeveelheid empirische data waarin mogelijke negatieve effecten van meditatie naar voren komen (Allen et al., 2006) Veel van de door Allen et al. onderzochte literatuur zou echter transcendente meditatie betreffen, waarbij aandacht gericht wordt op mantra’s. Aan het begin van de twintigste eeuw voorspelde de Amerikaanse filosoof en psycholoog William James al dat het boeddhisme een grote invloed zou hebben op de westerse psychologie (Epstein, aangehaald in Lau et al., 2005). Om verschillende redenen hebben psychotherapeuten zich nu gericht op de leer van Boeddha om technieken te leren waarmee je de geest kunt bestuderen, zoals de identificatie van gemeenschappelijke therapiefactoren en het bewustzijn van de beperkingen van bestaande therapeutische benaderingen. De algemeen geaccepteerde erkenning van de gemeenschappelijke therapiefactoren en de ruime keus in het aantal psychotherapieën die er op het ogenblik zijn, hebben geleid tot een toename van psychotherapie-integratie. Ook de opkomst van kortdurende behandelingen, de vraag naar therapieën op maat en de externe druk van financiers en overheid, dwingt therapeuten een eind te maken aan de verdeeldheid. Meer therapieën worden gecombineerd die specifiek werkzaam blijken bij een aantal stoornissen. We leven in een tijd van omwentelingen in de gedrags- en cognitieve therapie. Een andere ontwikkeling die daar sterk aan bijdraagt is de grote opkomst van de derdegeneratietherapieën. Gedragstherapieën kun je onderverdelen in drie generaties. De eerste is de traditionele gedragstherapie, dat zich richt op het uitdoven van aversieve emotionele reacties. De tweede generatie is de cognitieve gedragstherapie. Deze ‘second wave’-therapieën richten zich op het veranderen van de letterlijke inhoud van cognities. Het richt zich op de rol van aandacht, geheugen en mentale representaties. De meest recente is de ‘derdegeneratietherapie’. De ‘third wave’ van gedrags- en cognitieve therapie is gebaseerd op een empirische, op principes gefocuste benadering, gericht op de context en functies van psychologische fenomenen. Het legt de nadruk op contextuele en experiëntiële veranderstrategieën, die gecombineerd worden met meer directe en didactische strategieën. (Hayes et al., 2006). Aanhangers van derdegeneratietherapieën dragen de traditionele gedragstherapie nog steeds uit, al ligt de nadruk anders. Bij de meeste cognitieve gedragstherapieën ligt de nadruk bij cognities en gedrag niet direct op de affectieve toestand van een cliënt, maar ligt deze op het veranderen van gedachtes en gedrag waarvan aangenomen wordt dat dat cruciaal is in het beïnvloeden van de affectieve toestand (Hoppes, 2006). Derdegeneratietherapeuten nemen contextuele principes aan en verbreden hun focus. Hierbij worden elementen uit oosterse spirituele oefeningen toegevoegd, waaronder mindfulness en acceptatie. Voorbeelden van derdegeneratietherapieën zijn op volgorde van ontstaan: mindfulness-based stress reduction (MBSR), functionele analytische psychotherapie (FAP), dialectische
3
gedragstherapie (DGT of DBT), acceptance and commitment therapy (ACT) en mindfulnessbased cognitive therapy (MBCT). In deze these wordt onderzocht hoe het staat met wetenschappelijk onderzoek naar de derdegeneratietherapieën dialectische gedragstherapie, acceptance and commitment therapy en mindfulness-based cognitive therapy. De vragen die zullen worden beantwoord zijn: (1) Wat is de effectiviteit van de derdegeneratietherapieën DGT, ACT en MBCT? en (2) Voegen DGT, ACT en MBCT iets toe aan het huidige aanbod van interventies? Per therapievorm wordt omschreven wat de therapie inhoudt en waarvoor het wordt toegepast. Na het lezen van deze these is duidelijk wat de verschillen tussen de therapievormen zijn, in welke mate er wetenschappelijk onderzoek is uitgevoerd en wat de relevantie is voor de klinische praktijk.
Hoofdstuk 1 Dialectische gedragstherapie (DBT) § 1.1 Ontwikkeling en toepassing van dialectische gedragstherapie Dialectische gedragstherapie is een cognitieve gedragstherapie ontwikkeld voor moeilijk te behandelen patiënten met mentale stoornissen, zoals de borderline persoonlijkheidsstoornis. Omdat de gangbare cognitieve en gedragstherapieën niet effectief bleken, ontwikkelde Marsha Linehan (Robins et al., 2004) in de jaren tachtig DGT voor de behandeling van chronisch parasuïcidale patiënten. Problemen bij deze groep patiënten ontstonden vanwege de focus op verandering van de cliënt, wat vaak zorgde voor therapieafwijzing. Daarnaast bleek dat lesgeven en versterken van nieuwe vaardigheden moeilijk verliep, omdat patiënten problemen hadden met onthouden als ze in een crisis verkeerden. Tot slot zaten borderlinepatiënten de therapeut dwars als hij begon over onderwerpen die de cliënten niet konden volgen (Linehan, 2001). Ten opzichte van cognitieve gedragstherapie zijn er drie veranderingen aangebracht door Linehan. In tegenstelling tot het puur richten op het willen veranderen van gedachten, gevoelens en gedrag, kent DGT ook acceptatie en validatie van de cliënts’ capaciteiten en emotioneel gedrag. De acceptatie van de patiënt aan de ene kant en de gedragsverandering aan de andere kant wordt gezien als het fundamentele aspect van DGT. De tweede verandering is dat de therapie als een geheel werd opgedeeld in verschillende componenten, elk gericht op een deel van de behandeling. De laatste aanpassing is de toevoeging van een adviesteam om therapeuten te motiveren, zodat ze goed werk blijven leveren. Linehan was de eerste klinische onderzoeker die een complex behandelmodel ontwikkelde dat zowel het concept mindfulness als affectregulatie bevat in de context van een cognitief gedragsprotocol. DGT combineert de basisstrategieën van gedragstherapie met oosterse mindfulness en lesgeeftechnieken (Hoppes, 2006). DGT is gebaseerd op een biopsychosociale opvatting die benadrukt dat er een interactie is tussen de aanleg van iemand op het gebied van disregulerende emoties door een disfunctionerend emotie-regulatiesysteem en een omgeving die iemand negatief beïnvloedt (Lynch et al., 2006). Deze combinatie kan escaleren in extreme gedragingen, waarbij het individu pogingen doet om aardig gevonden te worden door voor die persoon belangrijke anderen, terwijl deze door de ander op verschillende manieren afgewezen of gestraft wordt.
4
De rol van mindfulness is om de controle over aandachtsprocessen te vergroten, een ‘wijze’ integratie van emotioneel en rationeel denken te ontwikkelen en het laten ervaren van een gevoel van eenheid met zichzelf, anderen en de wereld om je heen (Lynch et al., 2006). Mindfulness kan de automatische responsneigingen veranderen die een patiënt heeft ontwikkeld bij het observeren, beschrijven en deelnemen in emotionele ervaringen. Het kan op deze wijze niet alleen het gedrag, maar ook de geassocieerde gedachten veranderen. Door het veranderen van de responsneiging, kan mindfulness de betekenis van een gebeurtenis veranderen, van ‘slecht’ of ‘goed’ naar ‘het is zo’ (zie bijlage 1a). Mindfulness kan dus de secundaire emotionele responsen, gedragsresponsneigingen of cognitieve beoordelingen verminderen of elimineren die normaal zou hebben geleid tot lijden (Lynch et al., 2006). DGT is dialectisch in de vorm van het proces van verandering als een continue synthese tussen alternatieve en zelfs tegenstrijdige standpunten. Het primaire dialectische principe in DGT is dat tussen acceptatie en verandering (Hayes et al., 2004). Veranderende technieken bestaan uit het analyseren van vreemde gedragspatronen, probleemoplosstrategieën en training van gedragsvaardigheden. Accepterende technieken bestaan uit mindfulness en een variatie van validatie- en stilistische strategieën. Als een van de kernacceptatiestrategieën in DGT betreft validatie het bewust zijn, nauwkeurig reflecteren en accepteren van het gedrag, gedachten en gevoelens van de cliënt (Lynch et al., 2006). De behandeling van DGT bestaat uit vier verschillende fasen (Linehan, 2001). In de eerste fase richt DGT zich op gedrag dat niet meer onder controle is. De behandeldoelen van deze fase zijn onder andere het verminderen van hoogrisico suïcidaal gedrag, het verminderen van afwijkend gedrag van de cliënt richting de therapeut en het aanleren van vaardigheden. In de tweede fase richt de therapeut zich op de vaardigheid emoties te ervaren zonder trauma en het zelfrespect te vergroten. In fase drie worden problematische leefpatronen aangewezen die interfereren met doelen. In de vierde fase worden gevoelens van incompleetheid aangepakt en worden mogelijkheden tot geluk en blijdschap vergroot. DGT behandelt de hele patiënt in plaats van een ziekte of een stoornis. DGT legt, in tegenstelling tot veel andere therapieën, veel nadruk op de therapeutische relatie. Behandelingsstrategieën kun je onderverdelen in vier categorieën (Linehan, 2001). Op de eerste plaats zijn er dialectische strategieën, waarbij de nadruk constant ligt op acceptatie en verandering. Op de tweede plaats zijn er kernstrategieën, bestaande uit probleemoplossen en validatie. Communicatiestrategieën zijn de derde strategievorm en tot slot kunnen casemanagement strategieën worden toegepast. De therapie bestaat uit wekelijkse individuele therapie, groepvaardigheidstraining en telefonische consultaties. De lengte varieert van drie weken tot een jaar (Linehan, 2001).
§ 1.2 Effectiviteit van dialectische gedragstherapie Naar de effectiviteit van DGT zijn tientallen studies verricht, waaronder ten minste zeven gerandomiseerde klinische trials (RCT’s), uitgevoerd door vier onafhankelijke onderzoeksteams (Lynch et al., 2006). Hierna worden enkele van deze studies beschreven. Een in Nederland uitgevoerde gerandomiseerde klinische trial, onderzocht de effectiviteit van in vergelijking met ‘treatment as usual’ (Verheul et al., 2003). Aan het onderzoek namen 58 vrouwen met een borderline persoonlijkheidsstoornis deel. Van de deelnemers had 53% ook criteria van misbruik van middelen. De vrouwen werden twaalf maanden behandeld. DGT
5
DGT resulteerde in sterkere afname van parasuïcidaal gedrag in vergelijking met de gebruikelijke behandeling. Dit gold vooral voor de vergelijking van degenen met een geschiedenis van zelfmutilatie tussen beide groepen. Dialectische gedragstherapie is superieur aan de standaardbehandeling als het gaat om het verminderen van hoogrisicogedrag van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. In een studie van Bohus et al. (2004) werd gekeken of een drie maanden durend DGTpatiëntenprogramma effectief is. Vergelijkingen tussen voor- en nametingen vertoonden significante verschillen voor de DGT-groep op tien van de elf psychopathologische kenmerken en significante verminderingen in zelfmutilatiegedrag. Bij de wachtlijstgroep waren na vier maanden geen significante verschillen waarneembaar. Samenvattend kun je zeggen dat ongeveer de helft van de vrouwelijke borderlinepatiënten die het drie maanden durende DGT-patiëntenprogramma voltooide verbeteringen vertoonden. Voor vervolgonderzoek zou er gekeken kunnen worden door middel van follow-up studies wat de stabiliteit van de verbetering is. In een recentelijk afgeronde RCT met follow-up van Linehan et al. (2006), waarbij DGT werd vergeleken met therapie gegeven door experts op het gebied van suïcidaal gedrag en borderline persoonlijkheidsstoornis, kwam naar voren dat DGT geassocieerd wordt met betere uitkomsten op de meeste probleemgebieden. Deze resultaten werden gevonden tijdens de tweejarige behandeling en de follow-upperiode. De studie onderzocht de werkzaamheid van DGT waarbij getracht is de specifieke elementen in de behandeling te identificeren. De met DGT behandelde patiënten deden de helft minder zelfmoordpogingen, hoefden daardoor minder vaak te worden opgenomen en ondervonden lagere medische risico’s. Deze bevindingen repliceren bevindingen uit eerdere studies. Volgens de onderzoekers suggereren de resultaten dat de effectiviteit van DGT niet geattribueerd kunnen worden aan algemene therapiefactoren; dialectische gedragstherapie lijkt effectief in het verminderen van zelfmoordpogingen en is daarom uniek in haar soort. Ook Lynch et al. (2006) onderzochten de werkzame mechanismen in DGT. Ze onderscheidden de interventieonderdelen in onderdelen van DGT die in alle gedragstherapieën voorkomen van de onderdelen die uniek zijn in DGT (zie bijlage 1b). Uit een dubbelblind placebo-gecontroleerde studie van DGT met een farmacologische behandeling (Soler et al., 2005) onder zestig borderlinepatiënten, bleek dat patiënten met een DGT-behandeling en olanzepine sterkere verbeteringen ondervonden dan patiënten met een DGT-behandeling en een placebo. Uit deze studie blijkt dat DGT en olanzapine samen een effectieve behandelstrategie vormen. Hierbij kan wel worden opgemerkt dat er een mogelijke invloed van polyfarmacie is, omdat de meeste deelnemers ook andere medicatie namen waardoor de resultaten enigszins vertekend kunnen zijn.
§ 1.3 Toegevoegde waarde van dialectische gedragstherapie Dialectische gedragstherapie is de best empirisch gevalideerde psychosociale beschikbare behandeling voor borderlinepatiënten. Hoewel het nog een relatief jonge therapievorm is, is de ondersteuning groeiende. Gezien de ernst van de stoornis is het van belang dat zoveel mogelijk borderlinepatiënten toegang kunnen krijgen tot deze behandeling. DGT verbetert zowel het algemeen als het
6
sociaal functioneren. Bij minder ernstige borderlinepatiënten, zorgt DGT voor specifieke verbeteringen op het gebied van suïcidaal gedrag, depressies en hopeloosheid. DGT is een stap vooruit naar meer effectieve behandelingen. Dit geldt vooral voor patiënten met suïcidale gedachten, die in de eerste fase van de therapie worden behandeld.
Hoofdstuk 2 Acceptance and commitment therapy (ACT) § 2.1 Ontwikkeling en toepassing van acceptance and commitment therapy Acceptance and commitment therapy (ACT) is een relatief nieuwe vorm van psychotherapie, ontwikkeld door Stephen Hayes in de jaren negentig. Gestoeld op moderne gedrags- en cognitieve therapie, is het doel van ACT de normale uitwerking van cognitie te veranderen om de capaciteit van gedragsverandering te vergroten en psychologische flexibiliteit te creëren (Hayes et al., 2003). In een context van een sterke therapeutische relatie richt ACT zich op een klein aantal kernbegrippen. Dit zijn defusie, mindfulness, acceptatie, waarden en uitgevoerde actie (Hayes et al., 2006). In de vorm van zes processen komen deze in de therapie aan bod. Deze processen zijn acceptatie, ontkoppeling, zelf als context, contact met het hier en nu, waarden en waardegerichte actie. ACT verschilt van cognitieve gedragstherapie, omdat het gedachten direct accepteert zonder er een waarde aan te hechten. Als er herhaaldelijk geen waarde aan gedachten wordt gehecht, kan dit leiden tot een defusie van de gedachte. Dat wil zeggen dat gedachten niet meer letterlijk worden genomen en de wereld vanuit die gedachten worden bekeken. Volgens Hayes kent ACT ongeveer honderd defusietechnieken. Ongewenste gedachten worden niet afgewezen zoals bij cognitieve gedragstherapieën, maar eerder omarmd, aldus Hayes. In een metanalyse van Longmore et al. (2006) is onderzocht of het uitdagen van gedachten in cognitieve gedragstherapieën een waardevolle bijdrage levert aan de behandeling. Aan de hand van componentenstudies is vastgesteld dat er in het overgrote deel van de studies geen significante verschillen in effectiviteit worden gevonden tussen de cognitieve en gedragselementen van cognitieve gedragstherapie. Longmore et al. concluderen dat cognitieve interventies geen noodzakelijk onderdeel zijn van de therapie. De bevindingen tonen aan dat het geen zin heeft om gedachten uit te dagen. In derdegeneratieterapieën wordt deze strategie niet toegepast, maar richt men zich op het accepteren van gedachten. ACTtherapeuten beweren daarnaast dat het proces van ACT minder tijd kost dan cognitieve gedragstherapie en daarom effectiever is. ACT is voortgekomen uit de filosofie van ‘functioneel contextualisme’ en de ‘relational frame theory’ (RFT). De therapie is gedefinieerd in termen van theoretische processen en is geen specifieke technologie. De kernonderdelen van functioneel contextualisme zijn op de eerste plaats de focus op de gehele gebeurtenis, ten tweede de gevoeligheid voor de rol van de context in het begrijpen van de oorsprong en functie van een gebeurtenis. Op de derde plaats wordt de nadruk gelegd op een waarheidscriterium en tot slot op specifieke wetenschappelijke doelen (Hayes et al., 2003). RFT, de basistheorie waarop ACT is gebaseerd, omvat een gedetailleerde theorie en onderzoeksprogramma dat zich bezighoudt met de aard van de taal en cognities. Op basis van
7
de RFT wordt de nadruk gelegd op de gedragsregulerende functie van taal, in het bijzonder waar deze leidt tot vermijding van negatieve ervaringen (Hayes et al., 2006). Men leert woorden niet letterlijk te nemen, maar in te zien dat woorden alleen maar woorden zijn. Als de theorie goed wordt toegepast, is ACT zeer breed toepasbaar (Hayes et al., 2004). Dit blijkt uit de verscheidenheid aan klachten waarbij ACT is toegepast, zoals depressies, angststoornissen, misbruik van middelen en werkgerelateerde stress. De behandeling van ACT wordt niet omschreven in termen van mindfulness of meditatie. Er zijn echter wel strategieën binnen ACT te vinden die consistent zijn met mindfulnessbenaderingen. In ACT wordt cliënten geleerd om lichamelijke sensaties, gedachten en emoties van zichzelf te kunnen waarnemen, zonder ze te willen beïnvloeden (Baer, 2003). Een diversiteit van mindfulness-oefeningen worden toegepast in ACT, zoals het voorstellen dat je gedachten voorbij drijven, zoals bladeren op een rivier (Hayes et al., 2003). ACT is een veelomvattende behandeling dat te geven is op zowel individueel niveau als in groepsformaat. De lengte van de interventie varieert enorm. In studies werden ACTinterventies gegeven tussen vier sessies in drie weken, tot 48 sessies over drie weken (Hayes et al., 2004).
§ 2.2 Effectiviteit van acceptance and commitment therapy Volgens analyses van de literatuur over ACT zijn er acht RCT’s uitgevoerd, waarvan er hier een aantal wordt besproken. De onderzoeken betroffen behandelingen voor zeer uiteenlopende klachten. Van werkstress, roken en epilepsie, tot sociale fobie, agorafobie, depressie en angststoornissen (Hayes et al., 2004 en Hayes et al., 2006). Volgens Hayes et al. (2006) is er een groeiende basis van empirische steun voor acceptance and commitment therapy. In de eerste gerandomiseerde klinische trial uit 1986 onder achttien depressieve vrouwen, bleek dat zowel cognitieve therapie als ACT tot verbeteringen leidden van depressie, maar dat ACT de grootste verbetering teweegbracht op de follow-up twee maanden later (Zettle et al., aangehaald in Hayes et al., 2004). Een RCT gericht op stressmanagement op de werkvloer werd uitgevoerd onder negentig werknemers van een mediaorganisatie (Zettle et al., aangehaald in Hayes et al., 2004). De werknemers werden willekeurig verdeeld in een ACT-groep en een gedragstherapiegericht Innovation Promotion Program die werknemers stimuleerden om stressvolle gebeurtenissen op de werkvloer te identificeren en te veranderen. De resultaten werden vergeleken met een controlegroep. De ACT-groep ondervond de grootste verbeteringen direct na de behandeling en ook bij een follow-up na drie maanden. Onder 114 aan opiaten verslaafde proefpersonen die methadon ontvingen, is ook een RCT uitgevoerd (Hayes et al., aangehaald in Hayes et al., 2004). Hierbij werd een willekeurige onderverdeling gemaakt in een groep dat alleen methadon bleef krijgen, een groep die daarbij zestien weken ACT kreeg en een groep dat daarbij Twelve Step Facilitation therapie (TSF) kreeg. In tegenstelling tot de methadon- en TSF-groep werd er bij de follow-up van zes maanden bij de deelnemers van de ACT-groep een lagere concentratie opium in de urine gevonden.
8
In een onderzoek van Gaudiano et al. (2006) was als doel gesteld een uitvoerbare interventie te ontwikkelen die geïmplementeerd kan worden in de kortetermijnbehandeling van patiënten met psychotische symptomen. De studie was een uitbreiding op onderzoek van Bach en Hayes uit 2002, die ook de werking van ACT onderzochten, als preventieve behandeling tegen heropname van (voorheen) psychotische patiënten. 38 psychiatrische patiënten met psychotische symptomen werden willekeurig onderverdeeld in twee groepen. Een groep kreeg een gebruikelijke behandeling en de andere groep kreeg individuele acceptance and commitment therapy (zie bijlage 2). De hypothese dat ACT superieur zou zijn, werd alleen gesteund op enkele punten. Deze punten waren algemene verbeteringen, ongemakken geassocieerd met hallucinaties en sociaal functioneren. Op andere gebieden werd er geen significant verschil gevonden. Door zowel de patiënten als de behandelaar werd de interventie als zeer positief ervaren. De studie biedt steun voor het gebruik en uitvoerbaarheid van mindfulness- en acceptancegebaseerde therapie voor het behandelen van psychoses. Om deze behandelmethode als standaardbehandeling te laten fungeren, zijn meer studies vereist met meer proefpersonen.
§ 2.3 Toegevoegde waarde van acceptance and commitment therapy Op dit moment zijn er nog niet voldoende gecontroleerde studies geweest om te kunnen concluderen dat acceptance and commitment therapy effectiever is dan andere behandelingen, maar de data zijn veelbelovend. Een groot voordeel van ACT is dat het inzetbaar is voor uiteenlopende klachten. Therapeuten die deze therapievorm beheersen, kunnen een breed scala aan patiënten behandelen.
Hoofdstuk 3 Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) § 3.1 Ontwikkeling en toepassing van mindfulness-based cognitive therapy De derde mindfulness-gerichte therapie die in deze these wordt besproken, is de mindfulnessbased cognitive therapy (MBCT). Zoals de naam al doet vermoeden, speelt mindfulness een prominente rol binnen de therapie. Als een van de eersten die zich bezighield met meditatie in therapievorm in het Westen, startte Jon Kabat-Zinn in de jaren zeventig een pijnmanagement- en stressreductieprogramma (Allen et al., 2006). Het programma mindfulness-based stress reduction (MBSR) is gebaseerd op mindfulness-meditatie en mindfulness-gerelateerde theorie. Hij paste de gestructureerde interventie toe in studies naar de effecten van MBSR op medische en psychologische factoren (Hoppes, 2006). Er verscheen een gedetailleerde beschrijving van het stressreductie- en relaxatieprogramma (Teasdale et al., 1995). Het programma bestaat uit wekelijkse sessies van twee uur gedurende een periode van acht weken, onder leiding van twee therapeuten. Hierbij zijn ongeveer dertig cliënten aanwezig en het wordt gecombineerd met een programma met dagelijkse huiswerkoefeningen.
9
Tijdens de mindfulness-beoefening zit men in een rechte houding en probeert men de aandacht te richten op iets, doorgaans de eigen ademhaling. Als de aandacht afdwaalt van de ademhaling naar de gedachten en gevoelens, die onvermijdelijk opkomen, is het de bedoeling dat de beoefenaar deze erkent en accepteert, ze vervolgens laat gaan en de aandacht terugbrengt op de ademhaling. In het dagelijkse leven kan dezelfde procedure worden toegepast als de aandacht uitgaat naar gedachtestromen, zorgen, dagdromen of als er helemaal geen bewustzijn of aandacht aanwezig is. Kabat-Zinn streeft ernaar om zo veel mogelijk in deze staat van mindfulness te zijn, maar vooral in stressvolle situaties. Zo is men beter bewust van de realiteit zoals hij is, zonder deze direct te willen veranderen en je gedachten af te laten dwalen naar irrelevante zaken. In de jaren negentig is mindfulness door Segal, Williams en Teasdale (1995) gecombineerd met cognitieve gedragstherapie, zo ontstond de mindfulness-based cognitive therapy (MBCT). Deze nieuwe therapeutische benadering combineert oosterse meditatieoefeningen en perspectieven met westerse psychologische ideeën en cognitieve therapie. MBCT is voortgekomen uit een model van cognitieve kwetsbaarheid voor recidiverende depressie; het ‘information-processing model of depressive relapse’. Dit betreft depressieve stoornissen, met de aanwezigheid van twee of meer depressieve episodes (DSM-IV-TR). Het model stelt dat individuen die eerder depressieve episodes hebben meegemaakt veranderingen ondergaan in denkpatronen (Ma et al., 2004). Deze individuen hebben negatieve denkpatronen ontwikkeld die al geactiveerd worden tijdens een milde depressieve stemming. Er wordt aangenomen dat het bij herstelde depressieve patiënten, in vergelijking tot mensen die nooit depressief geweest zijn, waarschijnlijker is dat er door dysforische stemmingen patronen van zelfdevaluerende depressogene gedachten worden geactiveerd, die vergelijkbaar zijn met wat er tijdens de episodes heerste (Ma et al., 2004). Cliënten die MBCT ondergaan, worden gevraagd een open en accepterende oriëntatie aan te nemen om een gedecentraliseerd perspectief op gedachten en gevoelens te ontwikkelen (Lau et al., 2005). Dit kan worden volbracht door concentratiebevorderende meditatieoefeningen zoals de bodyscan, mindful stratching en mindfulness-oefeningen die betrekking hebben op ademhaling, lichaams- en geluidssensaties. Om het bewustzijn te vergroten wat er in het lichaam gebeurt, zijn er mindfulness-oefeningen, gericht op gedachten, emoties, gevoelens, aanwezig zijn, decentraliseren, acceptatie en loslaten (zie bijlage 3). Deze oefeningen kunnen leiden naar een bewuste toestand die gekarakteriseerd wordt door vrijheid en vrije keuze, in plaats van gedomineerd te worden door automatische gedachten. Op het gebied van depressie kan een vergrote mindfulness zorgen voor een vroege detectie van negatieve gedachtepatronen die kunnen leiden tot terugval (Lau et al., 2005). Op deze manier kan MBCT werken als een preventieve behandeling. In vergelijking tot de ‘standaard’ cognitieve gedragstherapie, is de cliënt bij MBCT gestimuleerd om gedachten en gevoelens te herkennen en accepteren zoals ze komen, in plaats van ze weg te duwen of af te keuren. Cognitieve gedragstherapie richt zich op het veranderen van de negatieve inhoud van gedachten, terwijl MBCT het proces van aandacht richten juist bevordert, zonder een oordeel te vellen. Bij MBCT wordt het verband met het lijden veranderd (Allen et al., 2006). MBCT heeft ook een educatief onderdeel, waarbij de symptomen van een depressie, de rol van negatieve gedachten en hoe piekeren, onderdrukking en worstelen met nutteloze cognities en emoties kunnen leiden tot ongemak
10
eerder dan tot verbeteringen (Williams et al., 2006). Een belangrijk doel van MBCT is dus om het welzijn te verbeteren en niet simpelweg de negatieve emoties weg te werken. Samengevat kun je zeggen dat MBCT zich onderscheidt van cognitieve gedragstherapie in drie opzichten. Ten eerste is het gericht op acceptatie in plaats van verandering. Ten tweede wordt niet de inhoud van de gedachten veranderd, maar wordt geleerd om gedachten slechts te ervaren als gedachten in plaats van weerspiegelingen van de werkelijkheid. Ten derde wordt er ook gekeken naar de directe lichamelijke gevolgen bij MBCT. MBCT is een vastgestelde, acht weken durende groepsinterventie, dat grotendeels gebaseerd is op het MBSR-programma van Kabat-Zinn (Baer, 2003). Tijdens elke sessie doen de deelnemers mee aan de meditatieoefeningen. Door middel van dagelijkse huiswerkoefeningen wordt geleerd het geleerde in de praktijk te brengen. Eventueel kan er een individuele follow-up plaatsvinden. Het voordeel van de behandeling in groepsvorm is dat men van elkaar kan leren op welke gebieden welke oefeningen goed zijn toe te passen. Andere voordelen zijn dat het motiverend kan werken, wetende dat je niet de enige bent met dergelijke problemen. Volgens Baer (2003) kunnen mindfulness-gebaseerde interventies helpen bij een verscheidenheid aan problemen in de geestelijke gezondheid en psychologisch functioneren verbeteren. In de studie van Baer kwam naar voren dat het merendeel van cliënten die beginnen aan een mindfulness-gebaseerd programma ze ook zullen afmaken, ondanks de vereisten zoals huiswerkoefeningen. Een grote groep zou de mindfulnessoefeningen zelfs blijven toepassen nadat het programma is afgelopen.
§ 3.2 Effectiviteit van mindfulness-based cognitive therapy Naar de effectiviteit van de werkzaamheid van MBCT is op diverse terreinen onderzoek gedaan, de meeste hebben echter betrekking op de depressieve stoornis. Omdat MBCT deels gebaseerd is op het MBSR-programma, zal het volgende overzicht beginnen met bevindingen over deze interventie. Vervolgens worden studies over MBCT in de context van de recidiverende depressieve stoornis, de actieve depressie en behandelingsresistente patiënten behandeld. Op andere terreinen wordt de toepassing van MBCT bij suïcidaal gedrag en verslaving besproken. Mindfulness-based stress reduction-onderzoek levert steeds meer bewijs voor de effectiviteit in het behandelen van chronische pijn. Speca et al. (aangehaald in Allen et al., 2006) onderzochten de effecten van MBSR in een groep kankerpatiënten en vonden een significante afname in stemmingsstoornissen en in het niveau van stress. Verder lijkt het MBSRprogramma effectief te zijn voor mensen met multiple sclerose, mensen met angststoornissen en obsessieve stoornissen, maar ook voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen (Allen et al., 2006). De resultaten duiden op een brede toepasbaarheid van MBSR. Het eerste onderzoek naar de werkzaamheid van mindfulness-based cognitive therapy dat wordt besproken, is een gerandomiseerd klinisch onderzoek uitgevoerd door de grondleggers van MBCT. Hier kwam naar voren dat MBCT de waarschijnlijkheid van terugval naar een depressie met veertig tot vijftig procent kan verminderen bij mensen die al drie of meer depressieve episoden hebben meegemaakt (Teasdale, aangehaald in Teasdale et al., 1995). Profylactische effecten voor patiënten die twee depressieve episoden hadden meegemaakt waren niet significant in deze studie.
11
Twee jaar later is de studie gerepliceerd door Ma en Teasdale (2004), waarbij vergelijkbare resultaten zijn gevonden. In dit onderzoek werd ook gekeken naar een aantal gerelateerde kwesties. Herstelde depressieve patiënten met terugkerende episodes werden willekeurig verdeeld in een groep die standaardbehandeling kreeg of standaardbehandeling en mindfulness-based cognitive therapy. De patiënten zijn na de behandeling een jaar lang gevolgd. Ook in dit onderzoek vonden ze dat patiënten die al drie of meer depressieve episodes hadden meegemaakt, minder terugval ondervonden. Bij 55 patiënten met drie of meer eerdere episodes werd in de MBCT-groep een terugval gevonden van 36 procent en bij de groep die standaardbehandeling kreeg een terugval van 78 procent. Bij de achttien personen met een ervaring van ‘slechts’ twee episodes waren de percentages in de MBCT-groep vijftig procent tegenover twintig procent terugval in de groep die de standaardbehandeling kreeg. MBCT bleek het meest effectief bij het voorkomen van terugval dat niet werd veroorzaakt door zogenaamde ‘life events’. Deze life events werden meer gevonden bij de personen die een terugval meemaakten onder degenen die tot dan toe maar twee episodes hadden meegemaakt. Ook rapporteerde deze groep dat de eerste depressie later in het leven was ontstaan en dat ze als kind minder tegenslagen hebben hoeven verwerken. Dit duidt op verschillende populaties, wat een mogelijke verklaring is voor de gevonden resultaten die ook door Teasdale et al. in 2002 werden gevonden. MBCT is volgens deze studie erg effectief in het verminderen van autonome, intern ontstane terugval, maar minder effectief voor terugval door life events. Samengevat kan gesteld worden dat MBCT een effectieve en efficiënte manier is om terugval van depressie te voorkomen bij patiënten die al drie of meer episoden meemaakten. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met het profylactische effect van cognitieve gedragstherapie bij depressies, wat momenteel de dominante positie inneemt bij de behandeling van stemmingsstoornissen (Hoppes, 2006). Ook vergelijkbaar is dat bij patiënten met een late eerste episode, cognitieve gedragstherapie geen voordeel biedt in het voortzetten ervan, in tegenstelling tot patiënten met een vroege eerste episode (Jarrett et al., aangehaald in Ma et al., 2004). In een onderzoek van Finuvane et al. (2006) is onderzocht hoe het zit met de werking van bij mensen die een actieve depressie ervaren. Deze verkennende studie onderzocht de acceptatiegraad en effectiviteit van MBCT bij patiënten met actieve symptomen van depressie en angst. De data wijzen er op dat mindfulness-training zowel acceptabel en voordelig was voor de meerderheid van de patiënten.
MBCT
Omdat dit onderzoek slechts dertien patiënten onderzocht en geen controlegroep had, is het interessanter om naar de kwalitatieve data te kijken. Hieruit bleek dat de meerderheid de MBCT als acceptabel, plezierig en nuttig ervaarde. De meesten in de groep vond de acht weken te kort en meer dan de helft van de patiënten zette de mindfulness-oefeningen drie maanden nadat de therapie afgelopen was nog voort. In de ernstigste gevallen van depressie lijkt geen enkele vorm van therapie te helpen, dit betreft de zogenaamde behandelingsresistente patiënten. In onderzoek van Kenny et al. (2007) werd het gebruik van MBCT bestudeerd bij vijftig patiënten die op dat moment depressief waren en die nooit volledig gereageerd hebben op standaardbehandelingen.
12
De resultaten suggereren dat MBCT acceptabel is voor deze patiënten. Er werden verbeteringen in depressiescores gevonden en een significant deel van de patiënten keerde terug naar een normaal of bijna normaal stemmingsniveau. Hoewel het aantal deelnemers met een bipolaire depressie klein was (n = 5), leek ook in deze groep een effect op te treden door MBCT. Ondanks dat MBCT is ontworpen om terugval te voorkomen, lijkt uit de bovenstaande studie dat het ook bruikbaar kan zijn voor symptomatische patiënten die in nutteloze gedachteprocessen blijven zitten (Kenny et al., 2007). In een studie van Williams et al. (2006) is onderzocht welke rol MBCT kan hebben in de preventie van suïcidaal gedrag en dit is geïllustreerd met een casestudie. Deze casestudie geeft een duidelijk beeld hoe MBCT een rol kan spelen bij deze problematiek. Personen met suïcidale gedachten ondervinden een ‘toxische spiraal’ van gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties, gecombineerd met hopeloosheid en een gevoel vast te zitten. Door middel van MBCT kan deze spiraal doorbroken worden door een andere relatie aan te gaan met de gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties (Williams et al., 2006). Bij MBCT wordt de nadruk gelegd op extern gefocuste mindfulness-oefeningen, zodat als de patiënt overweldigd wordt door intense emoties en sterke negatieve gedachten tijdens een crisis, de patiënt een repertoire heeft van meditaties die kunnen helpen bij het richten op moment-tot-momentbewustzijn van de fysieke wereld om hen heen. In de casestudie wordt een vrouw beschreven, bij wie de automatische depressieve spiraal zich ontwikkelde, zonder dat ze het zelf in de gaten had. Met behulp van MBCT kan de therapeut de naduk leggen op de identificatie van tekens van verval en kan een actieplan worden ontwikkeld dat bij een beginnende suïcidale crisis kan bijdragen. De vrouw kon geen afstand doen van suïcidale gedachten. Door MBCT kan ze leren ze simpelweg als gedachten te ervaren, van voorbijgaande aard. De zelfkritiek verergert als haar stemming slecht is. Dit kan door MBCT worden aangepakt door een houding van zelfacceptatie. Zodra ze pijnlijke gedachten en gevoelens ervoer, neigde ze naar de fles te grijpen. Door de gedachten van een afstand te bekijken en ze te beschouwen als voorbijgaande gebeurtenissen, kan deze reactie worden verminderd of gestopt. Deze casestudie geen aan hoe MBCT effectief kan zijn bij het behandelen van suïcidaal gedrag. In een vervolgonderzoek zou gekeken kunnen worden wat de verschillen en overeenkomsten zijn met de dialectische gedragstherapie van Linehan. Op het gebied van de ontwikkeling van interventies rondom verslavingen valt het volgende te zeggen. Naast het gebied van farmacologische behandelingen voor verslavingen van middelen, is er vraag naar gestructureerde non-farmacologische behandelingen, waarbij vooral aandacht uitgaat naar het affectieve leed van de verslaafde individu (Hoppes, 2006). Verslavend gebruik van psychoactieve middelen (alcohol of drugs) leidt tot materiële veranderingen in de hersenprocessen op het gebied van emoties, motivatie, pijnregulatie en cognitie (World Health Organization, aangehaald in Hoppes, 2006). Tijdens perioden van onthouding ondervinden verslaafden negatieve stemmingen. Volkow and colleagues (aangehaald in Hoppes, 2006) pleiten voor een nieuwe behandelstrategie voor verslaafden, waarbij farmacologische behandelingen gecombineerd
13
worden met cognitieve gedragstherapie en andere non-farmacologische benaderingen. Met de recente bevindingen die de plasticiteit van de hersenen aantonen en de potentie van neuronen om zich te regenereren en de mogelijke toename van synaptische bindingen, is er bij verslaafden op hun weg terug een grote behoefte aan cognitieve gedragstherapie om het proces van beloning, stemming en motivatie te herstellen. Volgens Hoppes (2006) kunnen mindfulness-gebaseerde interventies, als deze geïntegreerd zijn met cognitieve gedragstherapie, een grote bijdrage leveren in de genezingsprocessen van het herstellende brein. Het in de inleiding beschreven onderzoek van Lutz et al. (2004) ondersteunt deze hypothese. Volgens de huidige bevindingen, biedt MBCT een veelbelovende non-farmacologische bijdrage aan de behandeling van affect(dis)regulatie en neurologisch herstel bij verslaafden die ontwennen van het gebruik van verdovende middelen. Tot slot de opmerking dat er diverse meetinstrumenten ontwikkeld zijn om de werking van MBCT te testen. Dit zijn de Cognitive Affective Mindfulness Scale (CAMS), de Freiburg Mindfulness Inventory (FMI) (Hoppes, 2006) en de Mindful Attention and Awareness scale (MAAS) (Williams et al., 2006). De validiteit en betrouwbaarheid zijn tot op heden echter nog onbekend.
§ 3.3 Toegevoegde waarde van mindfulness-based cognitive therapy De resultaten die het stevigst zijn onderbouwd, zijn resultaten uit onderzoek naar de werking van MBCT op depressies, waar de therapie oorspronkelijk ook voor bedoeld is. Volgens deze resultaten, gekomen uit gerandomiseerde klinische trials, blijkt MBCT een effectief inzetbare profylactische behandeling voor individuen die al drie of meer depressieve episoden meemaakten. Op andere gebieden is er nog niet veel empirisch bewijs om vast te kunnen stellen of MBCT effectief is, al zijn de tot nu toe gevonden resultaten veelbelovend. MBCT lijkt inzetbaar bij personen die last hebben van suïcidale neigingen. Ook op het terrein van de verslaving zijn er aanwijzingen dat MBCT een bijdrage kan leveren, al zijn we nog in een veel te vroeg stadium om daar uitspraken over te doen.
Discussie In deze these zijn de derdegeneratietherapieën DGT, ACT en MBCT behandeld. Uitgaande van de resultaten uit de onderzoeken, is gebleken dat DGT op dit moment de meest geschikte therapievorm is om borderlinepatiënten te behandelen. Nu DGT effectief is gebleken, is het zaak de werkzaamheid en effectiviteit te optimaliseren. ACT als mindfulness- en acceptancegebaseerde therapie is effectief voor de behandeling van psychoses. Er bestaat nog te weinig evidentie om te roepen dat ACT effectiever is dan andere behandelmethoden. Het staat wel vast dat de interventie als groot voordeel heeft dat het breed toepasbaar is. Mindfulness-based cognitive therapy is het effectiefst toe te passen als profylactische interventie bij depressieve patiënten die al drie of meer episoden meemaakten, om terugval te
14
voorkomen dat niet wordt veroorzaakt door life events. Een kanttekening hierbij is dat enkele van de studies naar de effecten van MBCT door de ontwikkelaars zelf zijn uitgevoerd. Zij geven misschien wel op de beste manier de mindfulness-training, maar het zet wel vraagtekens bij de externe validiteit. Verder is MBCT mogelijk net zo breed toepasbaar als MBSR, maar op andere gebieden vallen nu nog geen stevig onderbouwde uitspraken te doen. Er zijn nog weinig uitspraken gedaan over de effectiviteit van derdegeneratietherapieën ten opzichte van cognitieve gedragstherapieën, op de behandeling van DGT bij borderline persoonlijkheidsstoornissen na. Het profylactische effect gevonden bij MBCT bij depressie is vergelijkbaar met dat van cognitieve therapie als profylactische interventie. In gecombineerd vervolgonderzoek kan dat verder onderzocht worden. Een voordeel van MBCT boven cognitieve gedragstherapie dat genoemd kan worden, is dat het kostenbesparend is, omdat het voornamelijk in groepsvorm gegeven wordt. In de bovengenoemde onderzoeken is gebleken dat de therapieën toegepast kunnen worden op overlappende terreinen. Zo kwam naar voren dat zowel MBCT als DGT zijn ingezet bij personen die last hebben van suïcidale neigingen. MBCT en DGT benadrukken beide het belang van het ontwikkelen van mindfulness om dit vervolgens te vertalen in een houding van acceptatie. Mogelijk is dit gezamenlijke kenmerk de succesvolle factor in de twee onderzoeken. Er zijn wel verschillen in hoe de twee interventies de meditatieoefeningen toepassen. In MBCT wordt meditatie vooral in directe fysieke oefeningen toegepast, terwijl de meditatieoefeningen bij DGT meer nadruk legt op mindfulness in dagelijkse activiteiten, omdat borderlinepatienten niet in staat zouden zijn de lange zittende meditatieoefeningen vol te houden. ACT daarentegen richt zich op soortgelijke doelen als MBCT en DGT, maar dan zonder het gebruik van traditionele meditatieoefeningen. Het richt zich eerder op blootstellingsoefeningen. Het voordeel is dat het minder vereist van de cliënt. Derdegeneratietherapieën staan qua empirische steun nog in de kinderschoenen. De studies die tot nu toe zijn uitgevoerd, leveren wel veelbelovende resultaten. Er kan geconcludeerd worden dat mindfulness-gerichte interventies serieus genomen dienen te worden, maar dat toekomstig onderzoek de effectiviteit pas echt hard kan maken. De vraag is natuurlijk wat we in de toekomst kunnen verwachten van de mindfulnessgerichte therapieën. Vragen die deze these kunnen oproepen zijn: Hoe werken mindfulnessgerichte therapieën op de lange termijn? Zullen er snel vierdegeneratietherapieën volgen? Zal psychotherapie-integratie zich in dezelfde toenemende mate blijven ontwikkelen? Komen er meer oosterse wijsheden deze kant op? Hoe zullen ze in het Oosten aankijken tegen de derdegeneratietherapieën? Gaan mindfulness-gerichte therapieën goed samen met medicatie? Dit zijn vragen die door vervolgonderzoeken kunnen worden onderzocht of worden meegenomen. Ook zullen meer EEG-studies de voordelen van meditatie kunnen blootleggen. Westerse en oosterse kennis zal onder andere door de verbeterende techniek steeds gemakkelijker samengebracht worden. De kennis vergroten door een informatiebron zoals internet is oneindig. De (oude) uitspraak van de Boeddha is weer te herleiden in MBCT, waar het gaat om ‘beter bewust te zijn van de realiteit zoals hij is’.
15
Literatuur Allen, N. B., Chambers, R., & Knight, W.; Melbourne Academic Mindfulness Interest Group. (2006). Mindfulness-based psychotherapies: a review of conceptual foundations, empirical evidence and practical considerations. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40, 285–294. Baer, R. (2003). Mindfulness Training as a Clinical Intervention: A Conceptual and Empirical Review. Clinical Psychology Science and Practice, 10, 125-143. Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Limberger, M. F., Schmahl, C., Unckel, C., Lieb, K., & Linehan, M. M. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 42(5), 487-499. Finucane, A., & Mercer, S. W. (2006). An exploratory mixed methods study of the acceptability and effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy for patients with active depression and anxiety in primary care. BMC Psychiatry, 6(14), 1-14. Gaudiano, B. A., & Herbert, J. D. (2006). Acute treatment of inpatients with psychotic symptoms using Acceptance and Commitment Therapy: Pilot results. Behaviour Research and Therapy, 44(3), 415-437. Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 1-25. Hayes, S. C., Masuda, A., & De Mey, H. (2003). Acceptance and Commitment Therapy and the third wave of behavior therapy. Gedragstherapie, 2, 69-96. Hayes, S. C., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J., & Guerrero, L. F. (2004). DBT, FAP, and ACT: How Empirically Oriented Are the New Behavior Therapy Technologies? Behavior Therapy, 35(1), 35-54. Hoppes, K. (2006). The Application of Mindfulness-Based Cognitive Interventions in the Treatment of Co-occurring Addictive and Mood Disorders. CNS Spectrums, 11(11), 829-851. Kenny, M. A., & Williams, J. M. (2007). Treatment-resistant depressed patients show a good response to Mindfulness-based Cognitive Therapy. Behaviour Research and Therapy, 45(3), 617–625. Lau, M. A., & McMain, S. F. (2005). Integrating Mindfulness Meditation With Cognitive and Behavioural Therapies: The Challenge of Combining Acceptance- and Change-Based Strategies. The Canadian Journal of Psychiatry, 50(13), 863-869. Linehan, M. M. (2001). Dialectical Behavior Therapy. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, 3631-3634. Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., Korslund, K. E., Tutek, D. A., Reynolds, S. K., & Lindenboim, N. (2006). Two-Year
16
Randomized Controlled Trial and Follow-up of Dialectical Behavior Therapy vs Therapy by Experts for Suicidal Behaviors and Borderline Personality Disorder. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757-766. Longmore, R. J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27(2), 173-187. Lutz, A., Greischar, L. L., Rawlings, N. B., Ricard, M., & Davidson, R. J. (2004). Long-term meditators self-induce high-amplitude gamma synchrony during mental practice. Proceedings of the National Academy of Sciences,101(46),16369-16373. Lynch, T. R., Chapman, A. L., Rosenthal, M. Z., Kuo, J. R., & Linehan, M. M. (2006). Mechanisms of Change in Dialectical Behavior Therapy: Theoretical and Empirical Observations. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 459-480. Ma, S. H., & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: Replication and Exploration of Differential Relapse Prevention Effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(1), 31-40. Robins, C. J., & Chapman, A. L. (2004). Dialectical behavior therapy: current status, recent developments, and future directions. Journal of Personality Disorders, 18(1), 73-89. Soler, J., Pascual, J. C., Campins, J., Barrachina, J., Puigdemont, D., Alvarez, E., & Perez, V. (2005). Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Dialectical Behavior Therapy Plus Olanzapine for Borderline Personality Disorder. The American Journal of Psychiatry, 162(6), 1221-1224. Teasdale, J. D., Moore, R. G., Hayhurst, H., Pope, M., Williams, S., & Segal, Z. V. (2002). Metacognitive Awareness and Prevention of Relapse in Depression: Empirical Evidence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(2), 275-287. Teasdale, J. D., Segal, Z., & Williams, J. M. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behaviour Research and Therapy, 33(1), 25-39. Verheul, R., Van Den Bosch, L. M., Koeter, M. W., De Ridder, M. A., Stijnen, T., & Van Den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140. Williams, J. M., Duggan, D. S., Crane, C., & Fennell, M. J. (2006). Mindfulness-based Cognitive Therapy for Prevention of Recurrence of Suicidal Behavior. Journal of Clinical Psychology, 62(2), 201-210.
17
Bijlage 1a
18
Bijlage 1b
19
Bijlage 2
20
Bijlage 3
21
