xxxxxxxxxxx De effectiviteit van beugelbehandeling (orthonyxie) versus chirurgie bij de ingegroeide teennagel Samenvatting
S. Kruijff, AIOS Heelkunde R.J. van Det, chirurg-vaatchirurg dr. R.H. Geelkerken, chirurg-vaatchirurg C.M.A.E. van den Berg, Podotherapeut Medisch Spectrum Twente, Enschede
Doel: Bepalen welke therapie, Segmentiele Phenolisatie (SP), Partiële Matrix Excisie (PME) of Beugelbehandeling (orthonyxie), het meest effectief is voor de behandeling van de ingegroeide teennagel van de hallux. Studie-opzet: Er werd een analyse verricht over een tweetal eerder uitgevoerde geblindeerde prospectieve gerandomiseerde klinische trials (RCT) met ieder een follow-up van 12 maanden. Beide studies werden eerder verricht in ons centrum en hadden een identieke methodologische opzet. In het eerste onderzoek (SP; n=29, PME1; n=34), werd segmentiele phenolisatie met partiële matrix excisie vergeleken en in het tweede onderzoek (Orthonyxie; n=51, PME 2; n=58) werd de beugelbehandeling met partiële matrix vergeleken. Voor de analyse werden in totaal de data van 163 patiënten met 172 ingegroeide teennagels samengevoegd. Het primaire eindpunt was recidief na 12 maanden. Secundaire eindpunten waren postoperatieve morbiditeit en tijd tot volledig herstel. Resultaten: Na 12 maanden werden 6 recidieven in de segmentiele phenolisatie groep (20.7%), 7 in de eerste partiële matrix excisie groep (20.6%), 4 in de tweede partiële matrix excisie groep (6.9%) en 8 (15.7%) in de beugelbehandelings groep vastgesteld (p=0.16). Postoperatieve morbiditeit (roodheid, pus, bloeding), tijd tot volledig herstel, dragen van schoenen en het uitvoeren van ADL en hobby’s, postoperatieve symptomen en patiënt tevredenheid scoorden significant aanzienlijk beter bij de behandeling met een nagelbeugel ten opzichte van partiële matrix excisie en segmentiele phenolisatie. Conclusie: Segmentiele phenolisatie, partiële matrix excisie en een beugelbehandeling zijn even effectief in de behandeling van unguis incarnatus van de hallux. Echter, de beugelbehandeling toont met name op vroege termijn aanzienlijk betere resultaten daar waar het de postoperatieve morbiditeit, tijd tot volledig herstel, postoperatieve symptomen en patiënt tevredenheid betreft.
prof. dr. J. van der Palen, Afd Epidemiologie, Medisch Spectrum Twente, Enschede, tevens Afd. Onderzoeksmethodologie, meetmethoden en data analyse, Faculteit Gedragswetenschappen, Universiteit Twente, Enschede dr. C.L.E. GerritsmaBleeker, orthopead Martini ziekenhuis, Groningen
Introductie Een ingegroeide teennagel is een bekende oorzaak van pijn en ongemak bij het dragen van schoenen. Een ingegroeide teennagel komt meestal voor bij de hallux en wordt toegeschreven aan het slecht knippen van de nagels in combinatie met locale druk en slechte voet hygiëne.1,2 De gevolgen van het spontane beloop zijn druknecrose, ulceratie en infectie. Verschillende behandelmodaliteiten werden eerder beschreven om een dergelijk drukulcus te behandelen.1-13,15-22 De wigexcisie is vanwege de langdurige wondpijn obsoleet. De meest voorkomende behandelingen zijn partiële nagelextractie, segmentiele phenolisatie (SP) en partiële matrix excisie (PME) (fig 1).23,24 Hoewel partiële matrix excisie en segmentiele phenolisatie beide een 10 tot 20% recidiefkans hebben, heeft
partiële matrix excisie vanwege een snel herstel de voorkeur boven segmentiele phenolisatie.11 Vanwege hoge recidief percentages na chirurgie blijft er behoefte bestaan aan een verbeterde behandeling van de ingegroeide teennagel. De beugelbehandeling (orthonyxie) (fig 2 t/m 5), een techniek waarbij een nagelbeugel de nageldruk op de weke delen van de hallux ontlast, is een niet invasieve methode die nagelbed deformiteit definitief kan corrigeren. De voordelen zouden zijn; Een lager aantal recidieven, het handhaven van de normale anatomie van de nagel en een sneller herstel. Een recente trial (RCT) uitgevoerd in ons centrum toonde een vergelijkbaar recidief percentage aan tussen beugelbehandeling en PME.5 De beugelbehandeling bleek echter superieur op het gebied van postoperatieve morbiditeit, tijd tot herstel, postoperatieve symptomen en patiënt tevredenheid.
»
183 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010
NTVH 05 2010.indd 183
6/8/2010 8:04:57 PM
Figuur 2: Orthonyxie beugel
Figuur 1: Partiele Matrix excisie
Figuur 3: Aanbrengen van de beugel
Figuur 4: Drukvermindering nagelrand op onstoken nagelbed
Figuur 5: Schematische weergave orthonyxie
We voerden een retrospectieve analyse uit over de gepoolde data van twee geblindeerde prospectieve gerandomiseerde klinische trials eerder uitgevoerd in ons centrum. Beiden studies hadden een vrijwel identieke opzet met een follow-up van 12 maanden waarbij de drie bovengenoemde behandelingsmodaliteiten vergeleken werden.5,11 In beide studies was het primaire eindpunt recidief en de secundaire eindpunten waren postoperatieve morbiditeit, tijd tot volledig herstel en patiënt tevredenheid.
Methoden Alle patiënten verwezen naar Medisch Spectrum Twente (MST) met een ingegroeide teennagel (UI) van de hallux van juli 1996 tot april 1997 en januari
2003 tot september 2005 werden opeenvolgend geïncludeerd. Voor beide studies golden dezelfde exclusiecriteria; diabetes mellitus, het gebruik van antistolling, levensverwachting van minder dan een jaar, klachten mediaal en lateraal aan dezelfde hallux, recidiverende unguis incarnatus, patiënten met onychomycosis of paronychia van de hallux, afwezige crurale pulsaties met een enkel arm index < 0.95. Indien er bilaterale problemen bleken te zijn, werd de contralaterale hallux pas behandeld indien de ipsilaterale hallux volledig hersteld was van de eerste behandeling. Infectie bij een ingegroeide teennagel werd niet gehanteerd als een exclusiecriterium. Beide protocollen werden goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie in ons centrum. Nadat informed
184 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010
NTVH 05 2010.indd 184
6/8/2010 8:04:59 PM
consent was gegeven werden patiënten in beide studies voor één van de twee armen (segmentiele phenolisatie versus partiële matrix excisie (studie 1) en partiële matrix excisie versus beugelbehandeling (studie 2)) geloot (fig 6a en 6b). Segmentiele phenolisatie (SP) Deze techniek wordt ook wel angulaire phenolisatie genoemd. De teen wordt gejodeerd waarna de Oberst anaesthesie (1% lidocaine hydrochloride) wordt toegepast aan de basis van de hallux en het tourniquet wordt aangebracht. De nagel wordt longitudinaal geknipt aan de aangedane zijde met een rechte schaar. De huidzijde van het eponychium wordt niet geïncideerd. Het ingegroeide segment van de aangedane teennagel wordt verwijderd . De hoek onder het eponychium wordt gecuretteerd totdat alle resten van de nagel verwijderd zijn. Het katoenen uiteinde van een kweekstaafje, doordrenkt met 80% fenol, wordt aangebracht op het nagelbed gedurende een minuut terwijl de omliggende huid wordt ingesmeerd met vaseline ter preventie van brandwonden. Deze procedure wordt herhaald waarna de phenolresten geneutraliseerd konden worden met 70% isopropyl alcohol. Partiële Matrix Excisie (PME) (fig 1) Desinfectie en anaesthesie conform bovenbeschreven procedure. De nagel wordt longitudinaal geknipt aan de aangedane zijde met een rechte schaar. De huidzijde van het eponychium wordt niet geïncideerd. Het ingegroeide segment van de aangedane teennagel wordt verwijderd. Nu zet men een dwarse incisie in het nagelbed door de matrix tot op het periost welke vervolgens middels twee lengte incisies verlengd wordt evenwijdig aan de nagelrand tot onder het eponychium. Meer proximaal onder het eponychium wordt tevens een dwarse incisie gezet waardoor een envelop met de volledige matrix geëxcideerd kan worden. Middels microscopische controle wordt nagegaan of de envelop compleet is. Beugelbehandeling (orthonyxie) ( fig 2 t.m 5) De orthonyxie procedure bestaat uit het bevestigen van een klein metalen beugel op het dorsum van de nagel (fig 2). De druk van de nagel op de weke delen wordt vervolgens ontlast met stukjes vilt die onder de beide zijkanten van de nagel geschoven worden. Na 7 dagen als de ontsteking is afgezwakt wordt op de meestal convexe nagelvorm van de nagel een kleine metalen beugel op de dorsale zijde aangebracht (fig 3). Een metalen draad met een dikte van 0.5 mm met een omega vorm op het hoogste niveau en met twee U-vormige haakjes
aan beide uiteinden, wordt gebogen rond de randen van de nagels (fig 3). Teneinde de druk op de nagelrand direct te verminderen wordt de gebogen structuur wordt onder spanning gebracht en geplaatst op de dorsale zijde van de nagel en bevestigd met lijm (fig 4 en 5). De beugel groeit met de nagel mee. Na 6 weken vervangt men, alleen indien noodzakelijk, nog eenmaal de beugel. Studieparameters In studie 1 vond de follow-up plaats na 2 dagen, 1 week, 4 weken, 3 maanden en 1 jaar. In studie 2 was dit na 1 week, 1 en 3 maanden, 6 en 12 maanden. Follow-up werd uitgevoerd door onafhankelijke artsen en podotherapeuten. Er was sprake van recidief wanneer er heringroei van de nagelrand was dan wel hernieuwde formatie van nagelresten optrad. Alleen bij die patiënten waar de klachten ongemak veroorzaakten werd een tweede procedure uitgevoerd. Het dragen van schoenen, het verrichten van ADL activiteiten en het al of niet uitvoeren van sport en hobby’s met of zonder pijn, werd op alle momenten vastgelegd. Pijn gedurende dag en nacht, verdwijnen van symptomen en patiënt tevredenheid werden gescoord op een Visual Analogue Scale (VAS; 0-10, maximaal gemak of pijnloos/tevreden tot maximaal ongemak en pijn/ onvrede). Statistiek Er werd een gecombineerde data-analyse van twee aparte observeerder geblindeerde prospectieve gerandomiseerde klinische trials (RCT) verricht waarbij de data uit de databases van twee studies samengevoegd werden. Dit was goed mogelijk vanwege de identieke opzet en eindpunten van beide studies. Het primaire eindpunt was recidief en secundaire eindpunten waren postoperatieve morbiditeit (roodheid, exsudaat, geïnfecteerde wonden, bloeding en pijn), tijd tot volledig herstel (schoenen dragen, ADL en het herstarten van hobby’s) en patiënt tevredenheid. Voor beide studies was ieder apart een powerberekening verricht op basis van het primaire eindpunt. Voor studie 1 werd berekend dat er 22 patiënten per arm nodig waren op basis van een eerdere pilot studie en voor studie 2 waren 49 patiënten per arm nodig (beiden p= 0.05 (tweezijdig) met een power van 0.90). Voor de eindpunten passend binnen “tijd tot volledig herstel” werden Kaplan-Meier curves gebruikt en de verschillende technieken werden vergeleken met de Log rank test. Verschillen tussen de 4 behandelgroepen voor categoriale data werden geanalyseerd met de Chi- kwadraat test of Fisher’s exact test, en continue variabelen met
»
185 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010
NTVH 05 2010.indd 185
6/8/2010 8:05:00 PM
Segmentiele Phenolisatie(SP) versus Partiele matrix excisie (PME 1)
Nagelbeugel behandeling (orthonyxie) Versus Partiele matrix excisie (PME 2)
Geregisteerde patienten Studie 1: 84 patienten
Geregistreerde patienten Studie 2: 110 patienten
Niet gerandomiseerd (studie 1: n=24)
Niet gerandomiseerd (studie 2: n=5)
Redenen (exclusie criteria)
Redenen (exclusie criteria)
Randomisatie Studie 1: n= 60 Teennagels: n= 65
Randomisatie Studie 2: n= 105 Teennagels: n= 109
SP n=29 teennagels
PME 1 n=34 teennagels
Figuur 6a: Flowsheet studie 1
Nagelbeugel behandeling n=51 teennagels
PME 2 n=58 teennagels
Figuur 6b: Flowsheet studie 2
ANOVA. Een p-waarde van < 0.05 werden als significant beschouwd.
Resultaten Er werden in totaal 172 ingegroeide teennagels geanalyseerd. Respectievelijk SP (n=29), PME 1 (n=34), PME 2 (n=58) en orthonyxie (n=51) (fig 6a en 6b). Alle behandelgroepen waren wat betreft leeftijd vergelijkbaar. De gemiddelde leeftijd was 24.8 jaar. Bij 87 patiënten was de rechter hallux aangedaan en bij 85 de linker hallux. In studie 1 waren meer vrouwen (52.4%) geïncludeerd dan in studie 2 (33%) (p= 0.013). Er werden verder geen significante verschillen in patiëntkenmerken tussen de 4 groepen vastgesteld. Recidief Na 12 maanden waren er 7 recidieven in de PME 1 groep (20.6%), 6 in de SP groep (20.7%), 4 in PME 2 (6.9%) en 8 (15.7%) in de orthonyxie groep (p= 0.16). Vier patiënten in de PME 1 groep en twee in de SP groep, twee in de PME 2 groep en 2 in de beugel groep ondergingen opnieuw een interventie (tabel 1). Postoperatieve morbiditeit Na een week waren er duidelijke verschillen in de postoperatieve morbiditeit parameters. Na een beugelprocedure bleken patiënten minder roodheid (p<0.001; tabel 2a) en minder
verschijnselen van pus te hebben (p= 0.013; tabel 2b). De beugelbehandeling en de PME 1 groep hadden geen nabloedingen daar waar de SP en PME 2 groep respectievelijk 1 en 5 nabloedingen hadden (p=0.06; tabel 2c). Na 4 weken waren er alleen in de SP groep nog patiënten met klachten van roodheid (p=0.002). Er waren geen opvallende verschillen tussen de groepen wat betreft hypergranulatie. Tijd tot volledig herstel Er was een opvallend korter tijdsbestek in de beugel groep waarin patiënten hun ADL weer konden uitvoeren (p<0.001) (fig 7) of hobby’s konden herstarten (p<0.001) (fig 8). Patiënten behandeld middels de nagelbeugel voerden hun ADL uit na 1.8 dagen en verrichten hun hobby’s weer na 1.8 dagen. In de PME 1 groep waren deze getallen respectievelijk 4.3 en 8.2 dagen, in de SP groep 4.1 en 7.7 dagen en in de PME 2 groep 4.7 en 5.4 dagen. Postoperatieve symptomen en patiënttevredenheid Er was aanzienlijk verschil tussen de beugelbehandeling en de PME 2 groep wat betreft postoperatieve symptomen als aanhoudende pijn gedurende dag en nacht (4 weken, p= 0.07; 12 weken, p= 0.03). Ook de patiënttevredenheid (cosmetisch resultaat of intensiteit van de behandeling)
186 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010
NTVH 05 2010.indd 186
6/8/2010 8:05:00 PM
Tabel 1: Recidief na een jaar Recidief 1 jaar
Studie 1
N (teennagels)
Recidieven
P waarde
Relatief Risico
95% BI
PME 1
34
7 ( 20.6%)
P=0.99
0.995
0.38 - 2.63
SP
29
6 (20.7%)
Orthonyxie
51
8 (15.7%)
P=0.143
2.275
0.73 - 7.11
PME 2
58
4 (6.9%)
Studie 2
P=0.16*
*Deze p-waarde is gebaseerd op een vergelijking van de 4 groepen.
was in het voordeel van orthonyxie niet alleen ten opzichte van PME 1 (12 weken, p=0.01) maar ook ten opzichte van SP (12 maanden, p= 0.01). Verder viel op dat, in vergelijking met de PME 2 groep, zowel de PME 1 groep (4 weken, p< 0.001) als de SP groep (12 weken, p=0.02) minder postoperatieve klachten hadden.
Discussie De verwachting dat de beugelbehandeling bij een ingegroeide teennagel een significant lager recidief percentage zou hebben ten opzichte van partiële matrix excisie of segmentiele phenolisatie wordt door onze analyses niet ondersteund. De beugelbehandeling toont met name betere resultaten op het gebied van de secundaire eindpunten; niet alleen postoperatieve morbiditeit, een sneller postoperatief herstel (objectief ) maar ook verminderde postoperatieve symptomen en een hogere patiënttevredenheid (subjectief ).
Literatuur Er zijn verscheidene behandelingsmodaliteiten voor de ingegroeide teennagel beschreven.1-13,15-22 Ten aanzien van de chirurgische behandelingen worden hoge recidief percentages beschreven van 21% (partiële matrix excisie) en 24% (segmentiele phenolisatie) waarvan voor respectievelijk 12% en 10% een hernieuwde procedure geïndiceerd is.11 Op dit moment zijn de meest toegepaste behandelingen partiële matrix excisie en segmentiele phenolisatie.23,24 Eerder werd al aangetoond dat partiële matrix excisie en segmentiele phenolisatie weliswaar gepaard gaan met een hoog recidief percentage maar wat betreft effect vergelijkbaar zijn.11 De meest recente literatuur laten zien dat het gebruik van Phenol na chirurgische therapie weliswaar de kans op recidief vermindert, maar dat dit gepaard gaat met een toegenomen percentage postoperatieve infecties.11,23,24
»
%
%
100
Fenolisatie
Orthonyxie
100
PME studie2
PME studie1 Orthonyxie
80
80 PME studie 2
ADL
HOBBY’S
60
40
Fenolisatie
60
40
20
20
10
0 0
5
10
15
20
25
0
5
10
15
20
25
30
Hobby 4 weken
ADL 4 weken Figuur 7: ADL 4 weken
PME studie 1
Figuur 8: Hobby 4 weken
187 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010
NTVH 05 2010.indd 187
6/8/2010 8:05:00 PM
Tabel 2: Post-operatieve morbiditeit (1 week) Roodheid
Studie 1
N (nagels)
Roodheid
P waarde
Relatief Risico
95% BI
SP
29
13 (44.8%)
0.955
1.02
0.58 – 1.77
PME 1
34
15 (44.1%)
Orthonyxie
51
5 (9.8%)
<0.001
0.18
0.07 – 0.42
PME 2
58
32 (55.2%)
Studie 2
P<0.001*
*Deze p-waarde is gebaseerd op een vergelijking van de 4 groepen. Exsudaat
Studie 1
N (nagels)
Pus
P waarde
Relatief Risico
95% BI
SP
29
9 (31%)
0.213
1.76
0.71 – 4.35
PME 1
34
6 (17.6%) 0.027
0.23
0.05 – 0.99
Studie 2 Orthonyxie
51
2 (3.9%)
PME 2
58
10 (17.2%) P= 0.013*
*Deze p-waarde is gebaseerd op een vergelijking van de 4 groepen. Post-operatieve bloeding
Studie 1
N (nagels)
Bloeding
P waarde
Relatief Risico
95% BI
SP
29
1 (3.4%)
0.460
**
**
PME 1
34
0 (0%)
Orthonyxie
51
0 (0%)
0.059
**
**
PME 2
58
5 (8.6%)
Studie 2
P=0.055*
*Deze p-waarde is gebaseerd op een vergelijking van de 4 groepen. **Relatief risico is niet uit te rekenen. Criteria De beste behandeling voor de ingegroeide teennagel zou aan de volgende criteria moeten voldoen; De behandeling moet simpel, effectief en pijnloos zijn en moet daarnaast lage kosten met zich meebrengen. Er zou sprake moeten zijn van weinig postoperatief ongemak met een snel herstel van algemene dagelijkse levensactiviteiten (ADL), en lage recidief en complicatiepercentages. Tenslotte zou het cosmetische resultaat acceptabel moeten zijn. Segmentiele phenolisatie en partiële matrix excisie lijken aan een aantal van deze voorwaarden te voldoen. Echter de behandelingen zijn ondanks anesthesie zeker niet pijnloos en gaan gepaard met postoperatief ongemak en door het gebruik van een toxisch middel en is er een grotere kans op postoperatieve infecties. Behandeling middels partiële matrix excisie blijkt niet simpel en succes lijkt afhankelijk van de ervaring van de operateur. Wat betreft recidiefkans worden
geen grote verschillen gevonden tussen de genoemde behandelingen. Nagelbeugel De beugelbehandeling voldoet aan bovengenoemde criteria. De therapie toont geen significant verschil in recidief percentage ten opzichte van de twee chirurgische therapieën. Het bevestigen van een beugel is een simpele pijnloze procedure. Hoewel een nagelbeugel een weinig invasieve en een relatief goedkope procedure is (87 euro orthonyxie bij de podotherapeut versus 613 euro voor PME in het ziekenhuis) vereist deze een intensieve follow up en kan de procedure niet uitgevoerd worden bij schimmelnagels (onychomycosis). Complicaties van de ingreep werden nog niet eerder beschreven en het cosmetisch resultaat is vanwege het uitblijven van chirurgie vaak fraai.
188 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010
NTVH 05 2010.indd 188
6/8/2010 8:05:00 PM
Beschouwing Deze analyse van de data van twee reeds eerder gepubliceerde RCT’s over de ingegroeide teennagel laat zien dat er geen significant verschil wordt gevonden tussen de verschillende therapieën bij het meten van recidief na een jaar. Echter, de studie heeft een aantal beperkingen. Ten eerste bestaat er een tijdsinterval van zes jaar tussen de beide studies en de patiënten uit beide studies werden dus ook door verschillende operateurs behandeld. Ten tweede gaat het om gepoolde data van een tweetal verschillende studies die allen op hun beurt relatief kleine aantallen hadden. Dit dwingt ons deze resultaten met grote voorzichtigheid te interpreteren. Hoe dan ook, opvallend is wel de lage postoperative morbiditeit (nabloedingen, roodheid en exsudaat) en het opvallend snel hervatten van de ADL waarmee de nagelbeugelbehandeling gepaard gaat, ten opzichte van partiële matrix excisie en segmentiele phenolisatie. Tenslotte zijn onze studie uit 2008 samengevoegd met die van Harrer et al. uit 2005, de enige prospectieve onderzoeken die verschenen zijn over de beugelbehandeling versus een andere chirurgische behandeling. Beide studies rapporteren goede resultaten over de beugelbehandeling.5,13 Echter, er is geen literatuur die slechte resultaten over de nagelbeugel beschrijft. De suggestie zou daarom gewekt kunnen worden dat er sprake zou zijn van een publicatiebias. Daarentegen is er veelvuldig gerapporteerd over hoge recidief aantallen bij chirurgische behandelingen van
de ingegroeide teennagel.11,23,24 Het toepassen van een conservatieve behandeling bij deze veel voorkomende en pijnlijke afwijking, lijkt daarom een voor de handliggende zaak. Indien een nagelbeugel geen resultaat heeft kan immers altijd nog een chirurgische behandeling ingezet worden. Het plaatsen van een beugel is relatief goedkoop, een kortdurende procedure en zowel tijdens als na de behandeling patiëntvriendelijk en geeft als gevolg van de drukontlasting een directe pijnvermindering. Daarnaast is het een eenvoudig te verrichten behandeling met een korte leercurve (www.podotherapie.nl). Indien de nagelbeugel toch geen effect heeft lijkt PME de meest voor de hand liggende chirurgische behandeling aangezien het gebruik van Phenol gepaard gaat met een toegenomen kans op wondinfectie. Conclusie Op basis van eerdere studies en bovenbeschreven analyse kan geconcludeerd worden dat het gebruik van de nagelbeugel bij de ingegroeide teennagel een effectieve en patiëntvriendelijke behandeling is die ingezet kan worden alvorens een chirurgische procedure wordt toegepast.6,7,8,10,12,14,21,22,23,24 Indien de nagelbeugel het beoogde effect niet heeft kan altijd nog gekozen worden uit diverse chirurgische therapieën waarbij partiele matrix excisie, indien ervaring voor handen is, de voorkeur heeft. Het plaatsen van een nagelbeugel zou daarom beschouwd moeten worden worden als de eerste lijn therapie bij het behandelen van de ingegroeide teennagel.
«
Literatuur 1. Fowler AW. Excision of the germinal matrix: a unified treatment for embedded toe-nail and onychogryphosis. Br J Surg 1958;45:382-387. 2. Lloyd-davies RW. ingrowing toenails. Br Med J 1963;2:1653. 3. Antrum RM. Radical excision of the nailfold for ingrowing toenail. J Bone Joint Surg Br 1984;66:63-65. 4. Burzotta JL, Turri RM, Tsouris J. Phenol and alcohol chemical matrixectomy. Clin Podiatr Med Surg 1989; 6:453-467. 5. Kruijff S, van Det J, Van der Meer GT, van den Berg ICMAE, van der Palen J, Geelkerken RH. Partial Matrix Excision or Orthonyxia for ingrowing toenails. JACS 2008 ;206:148-53. 6. Bos AMC, Tilburg van MWA, Soreg van AA, Klinkenbijl JHG. Randomised clinical trial of surgical technique and local antibiotics for ingrowing toenail BJOS 2007;94:292-296. 7. Cöloğlu H, Koçer U, Sungur N, Uysal A, Kankaya Y, Oruç M.A new anatomical repair method for the treatment of ingrown nail: prospective comparison of wedge resection of the matrix and partial matricectomy followed by lateral fold advancement flap. Ann Plast Surg. 2005;54:306-11. 8. Cameron PF. Ingrowing toenails: an evaluation of two treatments. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;283:821-822. 9. Fulton GJ, O’Donohoe MK, Reynolds JV, Keane FB, Tanner WA. Wedge resection alone or combined with segmental phenolization for the treatment of ingrowing toenail. Br J Surg 1994;81:1074-1075.
189 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010
NTVH 05 2010.indd 189
6/8/2010 8:05:00 PM
10. Gabriel SS, Dallos V, Stevenson DL. The ingrowing toenail: a modified segmental matrix excision operation. Br J Surg 1979; 66:285-286. 11. Gerritsma-Bleeker CL, Klaase JM, Geelkerken RH, Hermans J, van Det RJ. Partial matrix excision or segmental phenolization for ingrowing toenails. Arch Surg 2002;137:320-325. 12. Grieg JD, Anderson JH, Ireland AJ, Anderson JR. The surgical treatment of ingrowing toenails. J Bone Joint Surg Br 1991;73:131-133. 13. Harrer J, Schoffl V, Hohenberger W, Schneider I. Treatment of ingrown toenails using a new conservative method: a prospective study comparing brace treatment with Emmert’s procedure. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95:542-549. 14. Ikard RW. Onychocryptosis. J Am Coll Surg 1998;187:96-102. 15. Issa MM, Tanner WA. Approach to ingrowing toenails: the wedge resection/segmental phenolization combination treatment. Br J Surg 1988;75:181-183. 16. Morkane AJ, Robertson RW, Inglis GS. Segmental phenolization of ingrowing toenails: a randomized controlled study. Br J Surg 1984;71:526-527. 17. Murray WR, Bedi BS. The surgical management of ingrowing toenail. Br J Surg 1975;62:409-412. 18. Palmer BV, Jones A. Ingrowing toenails: the results of treatment. Br J Surg 1979;66:575-576. 19. Ross WR. Treatment of the ingrown toenail and a new anesthetic method. Surg Clin North Am 1969;49:1499-1504. 20. Schutte PR. [Partial matrix excision as treatment of the ingrowing nail]. Ned Tijdschr Geneeskd 1980;124:1868-1870. 21. van der Ham AC, Hackeng CA, Yo TI. The treatment of ingrowing toenails. A randomised comparison of wedge excision and phenol cauterisation. J Bone Joint Surg Br 1990;72:507-509. 22. Wallace WA, Milne DD, Andrew T. Gutter treatment for ingrowing toenails. Br Med J 1979;2:168-171. 23. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrame database of systematic reviews 2005;2: CD001541. 24. Heidelbaugh JJ, Lee H. Management of the ingrown toenail. Am Fam Physician 2009;79:303-8.
190 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010
NTVH 05 2010.indd 190
6/8/2010 8:05:00 PM
