de effectiviteit van behandelinterventies voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische kwetsbaarheid: een literatuurstudie

de effectiviteit van behandelinterventies voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische kwetsbaarheid: een literatuurstudie

J.M. Harte

ACTUELE KENNIS 10

EFP_deel10_05.indd 1

14-1-2008 10:53:26

© Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (efp), 2008


ontwerp

Ramona Dales, Lijn 1 Haarlem

druk

Spinhex & Industrie, Amsterdam

isbn

978-90-76130-04-0

nur

740

14-1-2008 10:53:41

INHOUD

VOORWOORD

5

VOORWOORD AUTEUR SAMENVATTING

7

9

11

SUMMARY

1|

INTRODUCTIE

2|

METHODE

3|

R E S U LTAT E N

13

23

25

Studie 1

Beck, Greenfield, Gotham, Menditto, Stuve, & Hemme (1997)

Studie 2

Hornsveld & Nijman (2005)

Studie 3

Kravitz & Kelly (1999)

Studie 4

Nijman, De Kruyk, & Van Nieuwenhuizen (2004)

Studie 5

Schindler (2005)

Studie 6

Swinton & Haddock (2000)

Studie 7

4|

30

35

Walsh, Gilvarry, Samele, Harvey, Manley, Tyrer, Creed, 35

Wiederanders, Bromley, & Choate (1997)

DISCUSSIE

Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

LITERATUUR

37

39

Aanbevelingen voor de behandelpraktijk

44 45

49

OVER DE AUTEUR


32

33

Murray, & Fahy (2001) Studie 8

27

28

54

14-1-2008 10:53:41

4 |


14-1-2008 10:53:41

| 5 VOORWOORD

Ondanks de relatief hoge prevalentie van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid binnen forensische populaties en de toenemende behoefte aan informatie over what works in de behandeling van deze specifieke groep patiënten, is er tot op heden geen systematische overzichtsstudie verschenen van empirische studies naar het effect van behandeling. Om in deze leemte te voorzien heeft een onderzoeker van fpc amc de Meren, in opdracht van het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (efp), een literatuurstudie verricht naar de effectiviteit van behandelinterventies voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Het rapport dat thans voor u ligt bevat de bevindingen van de literatuurstudie. Wij hopen dat de kennis die met dit literatuuroverzicht beschikbaar is gekomen zijn weg vindt naar de praktijk van Nederlandse behandelaars en beleidsmakers die in hun werk te maken hebben met de behandeling van mensen met een psychotische kwetsbaarheid. Dr. Joan Meyer Directeur Expertisecentrum Forensische Psychiatrie Utrecht, december 2007


14-1-2008 10:53:41

6 |


14-1-2008 10:53:41

| 7 V O O R W O O R D AU T EU R

De situaties waarin een persoon vanuit psychose tot een ernstig geweldsdelict komt zijn uitzonderlijk te noemen. Tegelijkertijd zijn de gevolgen afschuwelijk, zowel voor de slachtoffers en hun eventuele nabestaanden als voor de daders zelf. Ook in de maatschappij zijn de effecten van dit soort delicten voelbaar. Vaak ontstaat het onterechte beeld dat alle psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis gevaarlijk en onvoorspelbaar zijn. Om incidenten te voorkomen en verdere stigmatisering tegen te gaan is er veel wetenschappelijk onderzoek verricht naar de relatie tussen psychotische stoornissen en ernstig gewelddadig gedrag. In dit onderzoek heb ik mij gericht op een aanverwante vraag: Wat is in de wetenschappelijke literatuur bekend over de effectiviteit van behandelinterventies voor forensische patiënten met een psychotische stoornis, en hoe kunnen deze patiënten zo veilig mogelijk resocialiseren in onze maatschappij? In dit onderzoek wordt duidelijk dat er nog veel onderzoek nodig is naar de effectiviteit van de behandeling van deze specifieke groep patiënten. Ik hoop dan ook dat deze studie een aanzet zal zijn voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek, waarin vele partijen participeren. Mijn dank gaat in de eerste plaats uit naar dr. Joan Meyer, directeur van het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, voor deze bijzondere onderzoeksopdracht en de financiële mogelijkheden om deze studie uit te voeren. Mirjam van Leeuwen en Rob van den Brink bedank ik voor hun suggesties en Denice van Engel voor het aanleveren van vele wetenschappelijke artikelen. Joke Harte Amsterdam, december 2007


14-1-2008 10:53:41

8 |


14-1-2008 10:53:41

| 9 S A M E N VAT T I N G

In dit rapport wordt een literatuuronderzoek beschreven naar het effect van behandeling van forensische patiënten met een psychotische stoornis. Het doel van deze studie was het verkrijgen van aanbevelingen voor de behandelpraktijk die op empirisch onderzoek zijn gebaseerd. Een belangrijk uitgangspunt was de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie. Vanwege het specifieke behandeldoel in de forensische psychiatrie, namelijk het inperken van toekomstig delictgevaar, zijn vervolgens publicaties verzameld waarin behandeleffectstudies bij forensische patiënten met een psychotische stoornis beschreven worden. In de literatuur van de afgelopen tien jaar is gezocht naar publicaties over onderzoek naar de behandeling in het kader van een strafrechtelijke maatregel van patiënten met een psychotische stoornis. Alleen publicaties van studies met een onderzoeksdesign waarbinnen een vergelijking mogelijk is tussen uitkomstvariabelen, zijn geselecteerd. Er zijn acht studies gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria. Deze studies waren zeer verschillend qua opzet. Vijf studies hadden betrekking op een klinische behandeling en drie studies bestudeerden het effect van toezichtsprogramma’s die gebruikt worden in de forensische ambulante behandeling. Alleen in deze laatste drie studies was delictrecidive gebruikt als uitkomstmaat. De acht studies worden beschreven, gevolgd door enkele aanbevelingen voor de behandelpraktijk. Vervolgens wordt een eerste aanzet gegeven voor vervolgonderzoek. Aanbevolen wordt behandelprogramma’s vergezeld te laten gaan van empirisch onderzoek. Om voldoende gegevens te kunnen verzamelen en een goed beeld te krijgen van de populatie van psychotische patiënten die in aanraking komen met het strafrecht, is het noodzakelijk dat zo veel mogelijk instellingen participeren. Voor een dergelijke multicentre studie zullen eenduidige afspraken over de inhoud van interventies, behandelbeleid, instrumentarium en registratiesystemen een voorwaarde zijn.


14-1-2008 10:53:41

10 |


14-1-2008 10:53:41

| 11 SUMMARY

This report describes a literature review on the effect of treatment in forensic patients with a psychotic disorder. The purpose of this study was to obtain evidence based recommendations for the treatment and the development of new intervention programs. The Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (Multidisciplinary Guideline for the Treatment of Schizophrenia) was used as a starting point. However, the main goal in forensic treatment is the prevention of delinquent recidivism. Therefore, studies evaluating treatment programs for forensic patients with a psychotic disorder were gathered. Literature from the past ten years was searched on studies evaluating the treatment of patients with a psychotic disorder who are mandated by the court to undergo treatment. Only empirical studies that use a design in which outcome measures can be compared, were selected. Eight studies were found that met the inclusion criteria. These studies appeared to be quite dissimilar. Five studies focused on the effect of clinical treatment programs. The remaining three studies described the evaluation of forensic psychiatric out patient programs. Only these three studies included criminal recidivism as an outcome measure. The eight selected studies are described in detail, followed by some recommendations for the treatment of forensic patient with a psychotic disorder. Subsequently, suggestions for future research are provided. Treatment programs should be accompanied by empirical research. To be able to get a comprehensive perspective on the population of persons with a psychotic disorder that come into contact with criminal justice, it is necessary that many institutes are willing to cooperate in the same research program. The agreement between the participating treatment facilities concerning the content of treatment programs, policy, measurement, and formats for registration is a prerequisite for a successful research program.


14-1-2008 10:53:41

12 |


14-1-2008 10:53:41

INTRODUCTIE

| 13

1 | INTRODUCTIE

EFP_deel10_05.indd Sec1:13

14-1-2008 10:53:41

14 |

INTRODUCTIE

Met een incidentie van ongeveer 0.2 per 1000 van de populatie wereldwijd vormt de psychotische stoornis een van de belangrijkste stoornissen binnen de geestelijke gezondheidszorg (zie ‘Group-project’, www.group-project.nl). Het gaat hier om de niet-affectieve psychotische stoornissen, zoals schizofrenie, schizofrenieforme stoornis en schizoaffectieve stoornis. Symptomen die het gevolg kunnen zijn van dergelijke stoornissen zijn wanen (overtuigingen die niet op de werkelijkheid gebaseerd zijn, bijvoorbeeld een vergiftigingswaan), hallucinaties (waarnemingen die niet door anderen waargenomen worden, zoals het horen van stemmen) en verwardheid (verward denken, geen concentratie, onrust en verstoring van het dagen nachtritme). Deze symptomen worden ook wel aangeduid met de term ‘positieve’ symptomen. De psychotische perioden worden vaak afgewisseld met remissieperioden waarin zogenaamde ‘negatieve’ symptomen kunnen optreden, zoals het kwijtraken van normaal gedrag, geen energie of belangstelling en problemen met de zelfzorg. Patiënten die lijden aan een psychotische stoornis hebben een verhoogde kans om in aanraking te komen met het strafrecht. Volgens een systematische review van prevalentiestudies (Fazel & Danesh, 2002) ligt het percentage psychotische patiënten in gevangenispopulaties in de westerse landen rond de 3.7%. Bulten, Van Tilburg, & Van Limbeek (1999) komen met vergelijkbare cijfers. Binnen de populatie van patiënten die in Nederland behandeld worden in het kader van een tbs-maatregel ligt dit percentage aanzienlijk hoger. Volgens Van Panhuis (1997) zou dit percentage in de periode 1970–1995 gestegen zijn van 10% naar 35%. In de beschrijving van de tbs-populatie in de periode 1995 tot en met 2000 door Van Emmerik (2001) ligt het percentage echter vrij constant rond de 25%. Schizofrenie is in het onderzoek van Van Emmerik met driekwart van de psychotische stoornissen kwantitatief de belangrijkste. Een opvallend resultaat is, dat van de autochtone tbs-gestelden slechts 16% een psychotische stoornis heeft, terwijl het percentage onder de allochtone tbsgestelden 43% is. Wellicht is dit een gevolg van het feit dat immigratie de kans op het ontwikkelen van een psychotische stoornis verhoogt (Cantor-Graae & Selten, 2005). Verder blijkt dat bij 50% van de tbs-gestelden met een psychotische stoornis ook een persoonlijkheidsstoornis is gediagnosticeerd. Aangezien van de hele tbs-populatie naar schatting tweederde ten tijde van het delict verslaafd was aan enig middel, is te verwachten dat een psychotische stoornis regelmatig voorkomt in combinatie met een aan middelen gebonden stoornis. Ook onder de patiënten die in het kader van andere justitiële maatregelen behandeld worden is het percentage psychotische patiënten relatief hoog (zie bijvoorbeeld Dorelijers & Vermeiren, 2004; Drieschner, 2005; Harte, 2004; Matthaei, 2004). Dit geldt vooral voor de patiënten die behandeld worden in het kader van de strafrechtelijke


14-1-2008 10:53:41

INTRODUCTIE

| 15

last tot plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis (art. 37 Sr). De rechter kan deze maatregel opleggen indien de verdachte als geheel ontoerekeningsvatbaar ten tijde van het delict wordt geacht en de verwachting bestaat dat de behandeling binnen een jaar effectief gevaarsreducerend is (Beekman & Koenraadt, 2002). In de praktijk blijken dit voornamelijk patiënten te zijn die lijden aan een psychotische stoornis, vaak in combinatie met verslavingsproblematiek (zie Van Gestel, Van Nieuwenhuizen, & Achilles, 2002). Relevant is de vraag waarom psychotische patiënten relatief vaak met het strafrecht in aanraking komen. Naar de relatie tussen psychotische stoornissen en geweld zijn vele empirische studies verricht. Angermeyer (2000) bestudeerde epidemiologische studies gepubliceerd tussen 1990 en 2000 en concludeerde dat, ondanks methodologische verschillen, alle studies een matige maar significante relatie tussen psychotische stoornissen en geweld laten zien. Vooral onder vrouwen verhoogt de aanwezigheid van een psychotische stoornis de kans op geweld aanmerkelijk (Dean e.a., 2006; Fazel & Grann, 2006; Walsh e.a., 2004). Het verband tussen stoornis en delict is overigens minder sterk dan in populaties van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis of een aan middelen gebonden stoornis, en de kans om slachtoffer te worden van geweld gepleegd door een psychotische patiënt blijft laag. Psychotische patiënten plegen relatief zelden een zedendelict (zie Alish e.a., 2007) maar maken zich vaker schuldig aan ernstige mishandeling (Nijman, Cima, & Merckelbach, 2003; Soyka, Morhart-Klute, & Schoech, 2004). Zo blijkt uit verschillende studies dat ruim 10% van de daders van een dodingsdelict lijdt aan schizofrenie (Schanda, Knecht, Schreinzer, Stompe, Ortwein-Swoboda, & Waldboer, 2004). Verder is opmerkelijk dat de slachtoffers van ernstige geweldsdelicten die gepleegd zijn door psychotische patiënten, vaak familieleden van de dader of andere nauw betrokkenen zijn (Joyal, Putkonen, Paavola, & Tiihonen, 2004; Nordstrom & Kullgren, 2003; Nijman e.a., 2003; Vevera, Hubbard, Veselý, & Papezová, 2005). Factoren die in combinatie met een psychotische stoornis de kans op een delict aanmerkelijk doen toenemen zijn onder andere middelenmisbruik (Modestin & Wuermle, 2005; Swartz e.a., 1998; Wallace, Mullen, & Burgess, 2004), de aanwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek (Dean e.a., 2006; Moran & Hodgins, 2004; Nolan, Volavka, Mohr & Czobor, 1999) en de afwezigheid van medicatietrouw (Swartz e.a., 1998). Ook slechte sociale omstandigheden spelen een rol. Als gevolg van een ernstige psychiatrische stoornis lopen patiënten een verhoogde kans om in een sociaal isolement terecht te komen, wat ontoereikende financiële middelen of zelfs dakloosheid tot gevolg kan hebben. Dergelijke omstandigheden werken in het bijzonder vermogensdelicten in de hand (Wallace e.a., 2004).


14-1-2008 10:53:42

16 |

INTRODUCTIE

Een inhoudelijke verklaring voor de relatie tussen psychotische stoornis en geweld wordt gegeven door Link, Stueve, & Phelan (1998). Zij vinden empirische ondersteuning voor hun hypothese dat de aanwezigheid van wanen leiden tot geweld, en dan vooral wanen met zogenaamde threat/control-override (tco) symptomen. Dit zijn wanen waarbij de patiënt het gevoel heeft dat anderen hem kwaad willen doen (threat) of dat krachten van buiten de controle over zijn gedachten overnemen (control-override). In diverse daaropvolgende empirische studies (Appelbaum, Robbins, & Monahan, 2000; Stompe, Ortwein-Swoboda, & Schanda 2004; Walsh e.a., 2004) wordt de samenhang tussen wanen en geweld echter niet ondersteund, ook niet als het wanen met tco-symptomen betreft. Hodgins, Hiscole, & Freese (2003) menen dat de tegenstrijdige resultaten verklaard kunnen worden door methodologische verschillen tussen de studies. Volgens hen heeft de wijze waarop in de studies de inhoud van de waan ten tijde van het delict wordt achterhaald, een aanzienlijke invloed op de resultaten. Ondanks de vele studies blijft de precieze relatie tussen psychotische stoornissen en delictgedrag onduidelijk (zie ook Laajasalo & Häkkännen, 2006). Het lijkt er op dat aan het gewelddadige gedrag een gecompliceerde interactie voorafgaat tussen psychotische symptomen, andere persoongebonden factoren (zoals comorbide persoonlijkheidsproblematiek, middelengebruik en medicatietrouw) en contextuele factoren (zoals sociale desorganisatie, armoede en gespannen sociale situaties) (zie Hiday, 1997; Swanson e.a., 2006; Swanson, Van Dorn, Swartz, Smith, Elbogen, & Monahan, 2007). Om de oorzakelijke relatie tussen psychotische stoornissen en geweld te kunnen doorgronden is meer onderzoek naar deze ingewikkelde dynamiek noodzakelijk. In 2005 is de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGz, 2005) verschenen. De richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan mensen met schizofrenie en aan schizofrenie verwante stoornissen. De richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek, ervaringskennis en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, en beoogt een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie is de hoeksteen van de behandeling van een psychose die met psychofarmaca. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen klassieke antipsychotica en atypische antipsychotica, waarbij de nieuwere atypische antipsychotica over het algemeen minder bijwerkingen geven (vooral


14-1-2008 10:53:42

INTRODUCTIE

| 17

minder extrapiramidale bijwerkingen; dit zijn bijwerkingen die effect hebben op de motoriek van de patiënt). Antipsychotica zorgen er in de regel voor dat wanen, hallucinaties en verwardheid binnen zes tot acht weken naar de achtergrond verdwijnen. Maar ondanks adequate farmacologische behandeling blijft ongeveer 10% van de patiënten chronisch psychotisch. Daarnaast is het terugvalrisico na het staken van de medicatie hoog (65% – 80%). Zowel de klassieke als de atypische antipsychotica zijn niet zonder bijwerkingen. Bovendien ontbreekt het veel patiënten aan ziekte-inzicht. Zowel het gebrek aan ziekte-inzicht als de bijwerkingen van de medicatie draagt er aan bij dat veel patiënten hun medicatie niet (blijven) gebruiken. Naast het bestrijden van de psychose met behulp van medicatie richt de behandeling zich daarom ook, in de vorm van psychologische en sociale interventies, op het voorkomen van terugval en op de verwerking van het veranderde toekomstperspectief. Naast concrete aanwijzingen voor de farmacologische behandeling, worden in de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie verschillende psychologische en sociale interventies besproken. Naar aanleiding van literatuurstudies worden concrete aanbevelingen gedaan wat betreft de toepassing van deze interventies. Ten aanzien van een aantal interventies onthoudt men zich van een aanbeveling omdat de effectiviteit van deze interventies nader onderzoek behoeft. De aanbevelingen zijn kort samengevat en weergegeven in Tabel 1. Voor informatie over de inhoud van de interventies en de onderbouwing van de aanbevelingen is het noodzakelijk de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie te raadplegen.


14-1-2008 10:53:42

18 |

INTRODUCTIE

TABEL 1 | SAMENVAT TING VAN DE A ANBEVELINGEN UIT DE MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN SCHIZOFRENIE (2005) TEN A ANZIEN VAN DE TOEPASSING VAN PSYCHOLOGISCHE EN SOCIALE INTERVENTIES

A ANBEVOLEN INTERVENTIES

INTERVENTIES DIE ONTRADEN WORDEN

ZORGORGANISATIE

• Goede overdracht tussen huisarts en de tweede lijn • Assertive community treatment (act) • Acute dagbehandeling (indien mogelijk) als alternatief voor opname

• Casemanagement volgens het makelaarsmodel • Dagactiviteitencentra (terughoudende toepassing; keuze afhankelijk van de kwaliteit van het lokale centrum en wensen van betrokkenen)

DOELGERICHTE INTERVENTIES OP PROGR AMMANIVE AU

• Supported employment in de vorm van individual placement and support om de werkgelegenheid te verbeteren • Ter bestrijding van stigmatisering: zorgverleners laten meewerken aan het leggen van contacten tussen patiënten en werkgevers, verhuurders en andere deelnemers in de zorgketen, bijvoorbeeld in de vorm van educatie waarbij positieve aspecten naar voren komen

• Ter bestrijding van stigmatisering: debatteren met derden en onjuiste veronderstellingen weerleggen

COGNITIE VE GEDR AGS THER APIE EN PSYCHOTHER APIE

• Cognitieve gedragstherapie voor patiënten met blijvende symptomen; ook te overwegen voor patiënten met een gebrekkig ziekteinzicht en matige medicatietrouw

• Counseling/steunende psychotherapie • Psychodynamische en psychoanalytische behandeling • Coping voor het bestrijden en voorkomen van hallucinaties

PSYCHO -EDUC ATIE, OMGA AN ME T ZIEK TE EN GEZINSINTERVENTIE

• Psycho-educatie ter voorkoming van terugval en verbeteren van sociaal functioneren • Gezinsinterventie voor gezinnen die wonen of nauw contact onderhouden met een gezinslid met schizofrenie VA ARDIGHEIDS TR AINING

• Sociale vaardigheidstraining

COGNITIE VE RE VALIDATIE EN REMEDIATIE TR AINING

VAK THER APIEËN

• Bewegingstherapie ter bevordering van de algemene lichamelijke fitheid • Psychomotore therapie LOTGENOTENCONTAC TEN


14-1-2008 10:53:42

INTRODUCTIE

| 19

INTERVENTIES DIE NADER ONDERZOEK BEHOEVEN ZORGORGANISATIE

• Intensief casemanagement • Community mental health teams • Psychiatrische intensieve thuiszorg (indien mogelijk) als alternatief voor opname

DOELGERICHTE INTERVENTIES OP PROGR AMMANIVE AU

• Onderzocht moet worden of individual placement and support ook effectief is in het Nederlandse arbeidsstelsel • Supported education • Integratie van verslavingszorginterventies in de psychiatrische zorg • Indicatiestelling wat betreft type huisvesting, vorm van begeleiding en mate van thuiszorg

COGNITIE VE GEDR AGS THER APIE EN PSYCHOTHER APIE

PSYCHO -EDUC ATIE, OMGA AN ME T ZIEK TE EN GEZINSINTERVENTIE

VA ARDIGHEIDS TR AINING

• (Met name de recente) Libermanmodules • Training van praktische vaardigheden • Individuele Boston-rehabilitatie COGNITIE VE RE VALIDATIE EN REMEDIATIE TR AINING

• Cognitieve remediatietraining evalueren in RCT’s en patiënten wijzen op het experimentele karakter van de behandeling VAK THER APIEËN

• Dramatherapie • Muziektherapie • Art-therapy en andere vormen van beeldende creatieve therapie LOTGENOTENCONTAC TEN

• Er is nog geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een lotgenotengroep


14-1-2008 10:53:42

20 |

INTRODUCTIE

Een aantal van de aanbevelingen uit Tabel 1 kan direct worden overgenomen voor de klinische of ambulante behandeling van de forensische psychotische patiënten. Zo lijkt het raadzaam cognitieve gedragstherapie en psycho-educatie aan te bieden en in de ambulante zorg gebruik te maken van act-teams (zie ook Van Veldhuizen, Berkhout, & Horsman, 2006). Toch is het voor deze specifieke groep patiënten nodig aanvullende informatie te verzamelen als het gaat om de effectiviteit van psychologische en sociale behandelinterventies. Dit heeft te maken met een aantal kenmerken waarmee forensische patiënten met een psychotische stoornis zich onderscheiden, en die de behandeling extra kunnen compliceren. Zoals uit de studie van Van Emmerik (2001) naar voren kwam is er binnen de forensische populatie in veel gevallen sprake van comorbiditeit; bij veel patiënten is naast een psychotische stoornis een persoonlijkheidsstoornis en een aan middelen gebonden stoornis gediagnosticeerd. In de Richtlijn wordt aan de behandeling van comorbiditeit vrijwel geen aandacht besteedt. Daarnaast is de rehabilitatie extra gecompliceerd. In de behandeling van psychotische patiënten speelt het netwerk, meestal de familie van de patiënt, een belangrijke rol. Doordat de forensische patiënt een delict heeft gepleegd, waar bovendien relatief vaak de naasten het slachtoffer van zijn geweest, komt het regelmatig voor dat dit netwerk deze ondersteunende rol niet of onvoldoende kan vervullen. De rehabilitatie wordt ook bemoeilijkt door de zogenaamde stigmatisering van deze patiënten. Zoals uit de Richtlijn blijkt wordt het dagelijks functioneren van psychotische patiënten extra bemoeilijkt door het feit dat in de maatschappij vaak argwanend naar deze patiënten gekeken wordt. Ten aanzien van forensische patiënten, zoals tbs-gestelden, is deze terughoudendheid door het justitiële verleden nog groter. Maar het belangrijkste verschil heeft te maken met het doel van de behandeling. In de reguliere behandeling van psychotische patiënten draait het met name om de reductie van de symptomen van de stoornis. De forensische patiënten hebben echter een delict gepleegd dat (mede) uit hun stoornis is voortgekomen. De behandeling, die zij opgelegd hebben gekregen door de strafrechter, heeft als doel het inperken van toekomstig delictgevaar. Hoewel dit veelal bereikt zal worden door symptoomreductie is de beveiliging van de maatschappij het primaire doel van de behandeling. De effectiviteit van de forensische behandeling wordt dus bepaald door de mate waarin het recidivegevaar wordt teruggebracht (Redondo, Sánchez-Meca, & Garrido, 1999). Uit onderzoek van Philipse (2005) blijkt dat psychotische tbs-patiënten na afloop van de tbs-behandeling minder vaak recidiveerden met een ernstig geweldsdelict dan de overige ex-tbs-ers. Maar dat het terugdringen van het gevaar door middel van behandeling voor (in ieder geval een deel van) deze patiënten zeer gecompliceerd


14-1-2008 10:53:42

INTRODUCTIE

| 21

kan zijn, blijkt uit onderzoek van het Den Hartogh, De Kogel, & Bogaerts (2005). Zij inventariseerden hoeveel patiënten binnen de justitiële en vws-instellingen vermoedelijk blijvend intramurale zorg van een tbs-kliniek nodig zouden hebben. Van de patiënten die als ‘blijvend delictgevaarlijk’ zijn aangemerkt bleek 56% schizofrenie of een aanverwante stoornis te hebben. Ondanks de hoge prevalentie van psychotische stoornissen binnen de forensische populaties en de behoefte aan informatie over de behandeling van deze specifieke groep patiënten, is er nog geen systematische overzichtsstudie verschenen van empirische studies naar het effect van behandeling. Het doel van voorliggend rapport is het presenteren van een dergelijke studie, waaruit vervolgens aanbevelingen zullen volgen voor de behandelpraktijk en richting gegeven wordt aan toekomstig empirisch onderzoek.


14-1-2008 10:53:42

22 |

INTRODUCTIE


14-1-2008 10:53:42

METHODE

| 23

2 | METHODE


14-1-2008 10:53:42

24 |

METHODE

Voor het verzamelen van publicaties van empirische studies naar het effect van behandeling van forensische patiënten met een psychotische stoornis, zijn verschillende bronnen geraadpleegd: • Relevante publicaties zijn opgezocht in de databases ‘PubMed’, ‘Psychinfo’ en ‘Ingenta’ met de zoektermen schizo* or psychotic or psychosis and delinquen*, offender, probation, treatment, rehabilitation, intervention, parole, therap*, risk management or risk assessment; • De inhoudsopgaven van de wetenschappelijke tijdschriften International Journal of Law and Psychiatry en International Journal of Forensic Mental Health zijn handmatig doorgenomen; • Er is gezocht in de Cochrane Library (een database met evidence based behandeleffectstudies in de gezondheidszorg, zie www3.interscience.wiley.com); • Er zijn diverse relevante publicaties gevonden via de referentielijsten van de al verzamelde artikelen. Alleen de studies die in 1995 of later zijn gepubliceerd zijn geselecteerd. Daarnaast werd een viertal inhoudelijke criteria geformuleerd waaraan de studies moesten voldoen om geselecteerd te worden: 1]

Het moet gaan om de beschrijving van onderzoek naar behandeling van patiënten lijdende aan een psychotische stoornis;

2]

De patiënten in de studies hebben een delict gepleegd en worden behandeld in het kader van een justitiële (strafrechtelijke) maatregel;

3]

De studie betreft empirisch onderzoek met een onderzoeksdesign waarbinnen vergelijking mogelijk is. Dit wil zeggen dat de patiënten (aselect) zijn toegewezen aan verschillende behandelcondities, of dat er een voor- en nameting heeft plaatsgevonden of dat er verschillende groepen patiënten vergeleken worden (bijvoorbeeld patiënten die wel en die niet gerecidiveerd hebben);

4]

De uitkomstmaten in het onderzoek hebben betrekking op delictrecidive. Indien dit te weinig studies oplevert worden ook studies met andere uitkomstmaten geselecteerd, zoals afname psychiatrische problematiek, sociaal functioneren, ziekte-inzicht, psychotische terugval, therapietrouw, uitval in de zorg, aantal opnames en opnamedagen, tevredenheid met de zorg en sociaal-maatschappelijk functioneren in brede zin.

De intentie was om bij voldoende vergelijkbare studies een meta-analyse uit te voeren (Hunter & Smidt, 2004).


14-1-2008 10:53:42

R E S U LTAT E N

| 25

3 | R E S U LTAT E N


14-1-2008 10:53:42

26 |

R E S U LTAT E N

De literatuur search heeft acht studies opgeleverd die voldeden aan de selectiecriteria. In het navolgende worden deze studies afzonderlijk beschreven. Per studie wordt eerst informatie gegeven over de behandelsetting. Vervolgens wordt de inhoud van de interventie beschreven aan de hand van het theoretische kader, de duur en intensiteit van de interventie, of het een klinische of ambulante behandeling betrof, en indien van toepassing het type en de mate van toezicht. Daarna wordt de onderzoekspopulatie beschreven. Naast het aantal patiënten (eventueel per conditie) wordt informatie gegeven over de verdeling van de seksen, de gemiddelde leeftijd, de psychopathologie en de delicten die zij gepleegd hebben en die aanleiding waren voor het opleggen van de behandeling door de rechter. In de beschrijving van de onderzoeksopzet komen het onderzoeksdesign, de wijze waarop patiënten eventueel zijn toegewezen aan verschillende condities, uitval van patiënten en operationalisaties van de af hankelijke variabelen aan bod. Tot slot worden de meest belangrijke resultaten en conclusies samengevat. Wanneer een beschrijving van een of meerdere van bovengenoemde variabelen ontbreekt dan betekent dit dat hierover geen informatie is gegeven in de betreffende publicatie.


14-1-2008 10:53:42

R E S U LTAT E N

STUDIE 1

| 27

BECK , GREENFIELD, GOTHAM, MENDIT TO, STUVE, & HEMME (1997)

B e h a nde l se t t i n g In dit onderzoek zijn patiënten van drie forensische behandelafdelingen (maximum security) van het Fulton State Hospital (Missouri, vs) bestudeerd. I n hou d i nte r ve nt ie Op de afdeling ontvangen de patiënten een behandelprogramma waarin verschillende interventies zijn geïntegreerd. De interventies zijn individueel of worden gegeven aan groepen en betreffen zelfzorg, inter-persoonlijke en communicatieve vaardigheden, cognitief functioneren, vrijetijdsbesteding, medicatiegebruik, leervaardigheden en bewustzijn van communicatie. Daarnaast worden vakopleidingen gegeven. Naarmate de patiënten meer behandeldoelen bereiken krijgen zij steeds meer verantwoordelijkheden en privileges. Op deze manier wordt gewerkt aan een re-integratie in de maatschappij en kan mogelijk uiteindelijk de behandeling beëindigd worden. Naast het psychosociale behandelprogramma worden de patiënten behandeld met antipsychotische medicatie. O msc h r ijv i n g p opu l at ie De populatie bestond uit 20 volwassenen mannen met een chronische vorm van schizofrenie of een schizoaffectieve stoornis. De gemiddelde leeftijd was 10.5 jaar. Gemiddeld verbleven zij rond de 10 jaar op een opnameafdeling van een psychiatrische behandelinstelling. O nde r zo e k sopze t Alle patiënten volgden het psychosociale behandelprogramma. Voor tien patiënten werd de traditionele medicatie vervangen door Risperidone (de experimentele groep). Door te matchen op de mate van adaptief functioneren van de patiënten in de experimentele groep werd een controlegroep van tien patiënten gevormd. De patiënten in de controlegroep werden gedurende de hele studie behandeld met traditionele medicatie. De kwaliteit van het functioneren werd gemeten met behulp van zes indices van een observatielijst, de Time-Sample Behavioral Checklist (tsbc) (Paul, 1987). Deze indices zijn de Total Appropriate Behavior Index, de Instrumental Activity Index, de Interpersonal Interaction Index, de Total Inappropriate Behavior Index, de Bizarre Motor Behavior Index, en de Bizarre Facials en Verbals Index. De scores op deze indices werden achterhaald op vier momenten: zes maanden en drie maanden voordat de experimentele groep startte met Risperidone en drie maanden en zes maanden na deze start. Agressief gedrag werd gemeten door de frequenties van (bedreigingen met) geweldsincidenten op mensen of het vernielen van materiaal te registreren.


14-1-2008 10:53:42

28 |

R E S U LTAT E N

Deze registratie vond plaats in twee perioden: in de zes maanden voor de start met Risperidone en in de eerste zes maanden nadat de patiënten waren ingesteld op Risperidone. R e su lt ate n e n conc lu sie s Beide groepen laten in de tijd een verbetering zien op de Bizarre Motor Behavior Index. De Risperidone groep liet enige verslechtering zien wat betreft Interpersonal Interaction. Er was geen verschil in agressief gedrag tussen beide groepen. De onderzoekers concluderen dat behandeling met Risperidone niet resulteerde in een beter klinisch functioneren en minder agressief gedrag dan behandeling met traditionele antipsychotische medicatie.

STUDIE 2

HORNSVELD & NIJMAN (20 05)

B e h a nde l se t t i n g Forensisch Psychiatrisch Centrum De Kijvelanden te Poortugaal (Nederland). I n hou d i nte r ve nt ie Alle patiënten in De Kijvelanden volgen in principe een zogenaamd basisprogramma (sociotherapie, psychotherapie, sport, arbeid en/of creatieve handvaardigheid, nonverbale therapie en maatschappelijk werk). Daarnaast zijn er zorgprogramma’s voor patiënten met specifieke problematiek. Voor tbs-ers met chronisch psychotische problematiek is er het ‘Zorgprogramma Psychisch Kwetsbaren’. Dit programma duurt een jaar en omvat de volgende modulen: • Voorlichting over het zorgprogramma (3 x 1 uur); • Voorlichting over schizofrenie (10 x 90 min); • Toekomstperspectief (10 x 90 min). Doelstelling is de patiënt te leren zijn toekomstperspectief in relatie tot de ziekte schizofrenie te accepteren; • Stressmanagement (8 x 90 min). In deze module leren deelnemers zich te ontspannen, ‘eigen lichamelijkheid’ te accepteren en plezier te hebben in beweging; • Functie- en vaardigheidstraining (6 x 90 min). In deze module wordt aandacht besteedt aan veranderde cognitieve functies zoals concentratievermogen, herkenning van emoties, etc.; • Omgaan met psychotische symptomen (Liberman trainingmodule 3) en aanleren van copingstrategieën (15 x 90 min); • Sociale vaardigheidstraining (15 x 90 min groepsessies en twee follow-up sessies); • Huishoudelijke vaardigheidstraining (duur verschilt per patiënt); • Training zelfzorg (duur verschilt per patiënt).


14-1-2008 10:53:42

R E S U LTAT E N

| 29

(Zie voor informatie over de behandeling in De Kijvelanden ook Studie 4). O msc h r ijv i n g p opu l at ie Tbs-patiënten hebben een delict begaan waar een gevangenisstraf van vier jaar of meer op staat, het delict is (mede) uit een stoornis voortgekomen, en de kans op herhaling op grond van de stoornis wordt aanwezig geacht. Het doel van de behandeling is de kans op herhaling terug te brengen tot een acceptabel niveau. Zowel de experimentele groep als de controlegroep bestond uit 16 mannen. Bij 63% in de experimentele groep en 44% in de controlegroep was tevens een persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd. De gemiddelde leeftijd in de experimentele groep was lager dan in de controlegroep [33 jaar, sd = 5.2 versus 39 jaar, sd = 9.4; t (30) = 2.3, p < .05]. De patiënten in de controleconditie waren vaker voor mishandeling of poging tot moord veroordeeld dan patiënten in de experimentele groep (63% versus 31%). O nde r zo e k sopze t De patiënten in de experimentele groep volgden het ‘Zorgprogramma Psychisch Kwetsbaren’. Vijfentwintig patiënten zijn met deze module begonnen; 16 daarvan (64%) hebben het programma afgemaakt. De controlegroep bestond uit 16 patiënten die gematched waren op de duur van de behandeling. Bij de patiënten in de controleconditie was ook een psychotische stoornis vastgesteld, maar zij weigerden deelname aan het zorgprogramma of waren (nog) niet in staat om het zorgprogramma te volgen. Bij zowel de experimentele groep als de controle groep vond een voor- en een nameting plaats met de Rehabilitation Evaluation Hall and Baker (rehab; Baker & Hall, 1988; Van der Gaag & Wilken, 1994), een gedragsobservatieschaal voor het algemeen functioneren van psychotische patiënten. Ook de zogenaamde ‘mi schaal’ (Brand, Diks, Van Emmerik, & Raes, 1998) werd gescoord. Dit is een gedragsobservatieschaal ter bepaling van een aantal gedragingen op de afdeling met de subschalen ‘coöperatie/activiteit’ (coop), ‘sociale vaardigheden’ (soscv), ‘redzaamheid’ (redz), ‘antisociaal gedrag’ (asoc), ‘copingvaardigheden’ (copp) en ‘negatieve copingmanieren’ (copn) die voor en na de interventie afgenomen. In de experimentele conditie vond ook een voor- en nameting plaats met de Positive and Negative Syndrome Scale (panns; Kay, Fiszbein, & Opler, 1987), een semi-gestructureerd klinisch psychiatrisch interview voor het in kaart brengen van zowel positieve en negatieve symptomen als de algemene psychopathologie. Ook de Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag


14-1-2008 10:53:43

30 |

R E S U LTAT E N

(sig; Arrindell, De Groot, & Walburg, 1984) voor spannings- en vermijdingsaspecten van interpersoonlijk gedrag werd alleen in de experimentele conditie gebruikt. R e su lt ate n e n conc lu sie s De patiënten die deelnamen aan de Zorgmodule Psychisch Kwetsbaren waren over het algemeen weinig gemotiveerd, hoewel dit soms in de loop van de behandeling verbeterde. De patiënten hadden de meeste interesse voor de module psycho-educatie. Patiënten bij wie naast schizofrenie ook een cluster b persoonlijkheidsstoornis was gediagnosticeerd vertoonden meer onaangepast gedrag dan diegenen zonder deze comorbiditeit. Deelnemers aan het zorgprogramma lieten na de interventie een verbetering zien op enkele subschalen van de mi schaal, namelijk ‘sociale vaardigheden’ (soscv) en de schaal ‘negatieve copingmanieren’ (copn) en er was sprake van een trend op de schaal ‘copingvaardigheden’ (copp). Er werd een niet significante verbetering (trend) waargenomen op de negatieve symptomen schaal van de panns.

STUDIE 3

KR AVIT Z & KELLY (1999 )

B e h a nde l se t t i n g Isaac Ray Center in Chicago, Illinois (Verenigde Staten). I n hou d i nte r ve nt ie Een tussenstap naar beëindiging van de strafrechtelijke maatregel kan een conditional release (voorwaardelijke beëindiging) zijn. De rechter kan de patiënt nauwgezet laten superviseren door middel van toezicht en de patiënt eventueel laten heropnemen als deze zich niet aan de voorwaarden houdt. In deze studie werd de effectiviteit van een programma voor toezicht, The Mentally Disordered Offenders Program, onderzocht. O msc h r ijv i n g p opu l at ie Voor deelname in The Mentally Disordered Offenders Program gelden de volgende inclusiecriteria: de patiënt lijdt aan een major mental disorder, heeft niet een op de voorgrond staande antisociale persoonlijkheidsstoornis of aan middelen gerelateerde stoornis en zal naar verwachting baat hebben bij de interventie. Bovendien heeft hij of zij een netwerk en blijk van begrip van de inhoud van de behandeling en de consequenties van een eventuele onttrekking. De gemiddelde leeftijd van de 43 patiënten in deze studie was 45.4 jaar (sd = 8.8; bereik 26–63 jaar). Op één na waren ze allen veroordeeld voor een ernstig gewelds-


14-1-2008 10:53:43

R E S U LTAT E N

| 31

delict; bij 30 patiënten was dit een levensdelict. De gemiddelde leeftijd ten tijde van het delict was 32.7 jaar (sd = 9.4); het delict had gemiddeld 12.8 jaar geleden (sd = 4.8) plaatsgevonden. O nde r zo e k sopze t Het betreft hier een retrospectief dossieronderzoek naar klinische kenmerken van de patiënten in dit programma, zoals eventuele psychiatrische terugval (geoperationaliseerd als heropname) en delictrecidive (geoperationaliseerd als aanhoudingen). Er werd een vergelijking gemaakt tussen diegenen die wél opnieuw opgenomen werden of recidiveerden met een delict en diegenen bij wie dit niet het geval was. De variabelen werden gescoord vanaf het indexdelict, dus óók gedurende de periode dat de patiënt klinisch werd behandeld en nog niet deelnam aan het programma voor toezicht tijdens voorwaardelijke beëindiging. Er werden drie subgroepen gevormd: • 15 patiënten zonder nieuwe delicten en zonder heropname; • 20 patiënten met heropname; • acht patiënten die opnieuw een delict hadden gepleegd. Er was een overlap van vijf patiënten in de twee laatste groepen. Daarnaast konden vijf patiënten door missende waarden niet ingedeeld worden. Omdat het een dossieronderzoek betrof werden de variabelen afgeleid uit de dossiers. R e su lt ate n e n conc lu sie s Van de 43 patiënten werden er 36 ontslagen uit de klinische setting. Twintig van hen (56%) werden minstens één keer opnieuw opgenomen. Zeven van de 43 patiënten (16%) werden opnieuw aangehouden voor een delict; één patiënt pleegde een delict tijdens opname en werd daarvoor niet opnieuw gearresteerd. Vijf maal ging het om een geweldsdelict. Er werden enkele verschillen gevonden tussen de drie groepen: • Sociale aanpassing was slechter voor de groep patiënten die opnieuw opgenomen werden en marginaal slechter voor de recidiverende groep; • Heropname en delictrecidive hingen samen met minder symptoomremissie en ernstiger (of minder verbeterde) symptomen; • De groep zonder recidive of heropname was beter in staat zelfstandig te leven in de maatschappij dan de groep recidiverende patiënten.


14-1-2008 10:53:43

32 |

R E S U LTAT E N

STUDIE 4

NIJMAN, DE KRUYK , & VAN NIEUWENHUIZEN (20 0 4 )

B e h a nde l se t t i n g Forensisch Psychiatrisch Centrum De Kijvelanden te Poortugaal (Nederland). I n hou d i nte r ve nt ie De patiënten in De Kijvelanden worden behandeld in het kader van een tbs-maatregel. De patiënten verblijven op één van de zes medium secure afdelingen (11 bedden) of op één van de twee afdelingen voor intensieve psychiatrische zorg (zeven bedden) of op de maximum secure afdeling (11 bedden). De meeste patiënten hebben toestemming om de afdeling te verlaten om op het terrein van de instelling verschillende activiteiten te volgen, zoals psychotherapie, sport, muziektherapie, werk in de tuin, handvaardigheid en sociale activiteiten. Op indicatie volgen zij cursussen of onderwijs. Naast het algemene behandelprogramma zijn er ook behandelmodules voor specifieke problematiek, zoals verslaving, agressie en impulsiviteit en psychotische symptomen. Patiënten kunnen niet gedwongen worden om therapie te volgen; zij hebben het recht om dit te weigeren. (Zie voor informatie over de behandeling in De Kijvelanden ook Studie 2). O msc h r ijv i n g p opu l at ie Ten tijde van het onderzoek verbleven in De Kijvelanden 128 mannelijke patiënten met een gemiddelde leeftijd van 35 jaar (sd = 8.9; bereik 19–61 jaar). Doding of een poging daartoe (34%) en seksuele delicten (26%) waren de meest voorkomende delicten die de aanleiding waren voor de oplegging van de tbs-maatregel. Van de 128 patiënten leden er 34 (27%) aan een psychotische stoornis; 107 (84%) waren gediagnosticeerd met (in ieder geval) een persoonlijkheidsstoornis, met name cluster b. O nde r zo e k sopze t De studie betreft een exploratief onderzoek naar de vraag of psychotische patiënten (evenveel als de overige patiënten) profiteren van de tbs-behandeling. Hierbij is gebruik gemaakt van de rehab, een observatieschaal waarmee het algemene niveau van functioneren van psychiatrische patiënten snel in kaart gebracht kan worden. De hoofdschaal ‘algemeen functioneren’ valt uiteen in drie subschalen die ‘sociale activiteit’, ‘zelfverzorging’ en ‘verbale vaardigheden’ meten. De rehab wordt standaard afgenomen bij opname en vervolgens elke zes maanden. In dit onderzoek zijn rehab-scores over tijd geëvalueerd. Onderzocht is of psychotische patiënten even snel verbetering vertonen als de niet-psychotische patiënten.


14-1-2008 10:53:43

R E S U LTAT E N

| 33

Van 117 van de 128 patiënten (91%) was minstens één meting met de rehab voorhanden, van 101 (79%) waren er minimaal twee, van 79 (62%) minstens drie, van 62 (48%) tenminste vier en van 39 (30%) minimaal vijf metingen. R e su lt ate n e n conc lu sie s Verbetering volgens de rehab vond plaats tijdens het eerste jaar dat de patiënt in de kliniek verbleef; daarna treedt een stabilisatie op. De patiënten lieten een significante verbetering zien op de subschaal ‘sociale activiteit’, niet op de subschalen zelfzorg en verbale vaardigheden. Uit een vergelijking van de rehab scores van de psychotische patiënten met die van de overige patiënten, bleek dat psychotische patiënten bij opname al hoger scoren (= slechter) op de rehab. Tijdens verblijf verbeterden de rehab scores van de psychotische patiënten niet en van de overige patiënten wel. De verbetering van de hele groep is dus veroorzaakt door de verbetering van de niet-psychotische patiënten. De auteurs wijzen er op dat het uitblijven van een behandeleffect volgens de rehab wellicht het gevolg is van het feit dat dit instrument veel nadruk legt op sociale vaardigheden en weinig op de ontwikkeling van specifieke psychotische symptomen. Ook stellen zij een beperking van de tbs-maatregel ter discussie, namelijk dat (medicamenteuze) behandeling binnen deze maatregel niet afgedwongen kan worden.

STUDIE 5

SCHINDLER (20 05)

B e h a nde l se t t i n g Het onderzoek vond plaats in een maximum-security forensic facility (helaas geeft de auteur geen nadere informatie over de behandelinstelling waar deze studie plaatsvond). In houd v a n de i nte r ve nt ie Patiënten met schizofrenie hebben vaak moeite met het ontwikkelen en onderhouden van zogenaamde sociale rollen en de daarbij behorende vaardigheden. Role development is een behandelinterventie waarin de verschillende sociale rollen van de patiënt, zoals werknemer, student of vriend, en de daarbij behorende taken en vaardigheden, worden geïdentificeerd en ontwikkeld. De patiënt doet dit in samenwerking met de behandelstaf. De staf volgt hiervoor de voor dit doel speciaal ontwikkelde Role Development Training.


14-1-2008 10:53:43

34 |

R E S U LTAT E N

O msc h r ijv i n g p opu l at ie Voor participatie in dit onderzoek werden 88 patiënten benaderd waarbij de diagnose schizofrenie was gesteld en die behandeld werden met medicatie; 84 van hen stemden toe in deelname. Alle deelnemers waren mannen en de gemiddelde leeftijd was 33.5 jaar, variërend van 18 tot 55 jaar. Wat betreft de etniciteit wordt vermeld dat 76.9% African American is, 22.6% van het Kaukasische ras, 8.3% Hispanic en 1.2% Aziatisch. O nde r zo e k sopze t Het onderzoeksdesign omvat twee condities: een experimentele conditie waarin de patiënten het Role Development Program (rdp) volgden en een controleconditie waarin de patiënten deelnamen aan het Multi-departmental Activity Program (map), een therapeutische groepsinterventie waarin een productief gebruik van tijd en deelname aan de groep wordt aangemoedigd. De deelnemers werden om en om aan de verschillende condities toegewezen. In beide condities vinden herhaalde metingen plaats met behulp van beoordelingsschalen, namelijk de Role Functioning Scale, de Task Skill Scale en de Interperonal Skills Scale. Dit gebeurde bij aanvang van de interventie, na vier weken, na acht weken en na twaalf weken. Patiënten die minder dan vier weken participeerden werden uit het onderzoek verwijderd. Bij de meting na vier weken deden 84 patiënten mee (n = 42 in beide condities), na acht weken 37 (n rdp = 17, n map = 20) en na 12 weken 28 (n rdp = 11, n map = 17). Daarnaast werden kwalitatieve data verzameld met behulp van interviews en focusgroepen. Een belangrijk verschil tussen beide condities is dat de deelnemers van de experimentele conditie, als onderdeel van de interventie, een kwartier per week individuele aandacht ontvangen om hun ontwikkeling te bespreken. Om uit te sluiten dat deze individuele aandacht voor een eventueel effect zorgt, ontving ook de helft van de controle groep deze individuele aandacht. R e su lt ate n e n conc lu sie s Binnen de controlegroep was er geen verschil in resultaat tussen de deelnemers met en de deelnemers zonder extra individuele aandacht. De patiënten in de rdp en de map conditie verschilden niet wat betreft demografische gegevens of kenmerken van de patiënten. Wel vertoonden de patiënten in de rdp conditie significant meer verbetering ten aanzien van interpersoonlijke vaardigheden en sociale rollen. Verder bleek uit de focusgroepen dat de stafleden na de interventie beter in staat waren de methoden te beschrijven die zij toepasten om de sociale rollen en vaardigheden te identificeren en te ontwikkelen. De patiënten in de rdp conditie konden beter dan de patiënten in de map conditie verwoorden wat de opbrengst was van de interventie en vertellen hoe zij de geleerde vaardigheden in andere situaties in het dagelijkse leven toe kunnen passen.


14-1-2008 10:53:43

R E S U LTAT E N

STUDIE 6

| 35

SWINTON & HADDOCK (20 0 0 )

B e h a nde l se t t i n g Ashworth Hospital, een high-security Special Hospital te Merseyside (Groot-Brittannië). I n hou d i nte r ve nt ie Voorschrijven van het antipsychoticum Clozapine. O msc h r ijv i n g p opu l at ie Zowel de onderzoeks- als de controlegroep bestond uit 106 forensische patiënten (33 vrouwen en 73 mannen) met de diagnose schizofrenie. O nde r zo e k sopze t Het behandelen in een forensische setting heeft niet alleen als doel het terugdringen van de symptomen van de stoornis maar ook het beveiligen van de maatschappij. Om de effectiviteit van Clozapine in de forensische behandeling te onderzoeken is in deze studie daarom gekeken naar de uitstroom naar een minder zwaar beveiligde setting. Het doel van de studie was te achterhalen of het voorschrijven van Clozapine effect heeft op de opnameduur in een Special Hospital. Het Ashworth Hospital heeft een case-register waarin, naast demografische gegevens en opname- en ontslagdata , ook te vinden is aan welke patiënten ooit Clozapine is voorgeschreven. Met behulp van een retrospectief case-control design werden alle patiënten die met Clozapine waren behandeld vergeleken met gematchte controles. Tijdens het onderzoek overleden 1 case en 3 controls en werden 4 cases en 4 controls overgeplaatst. R e su lt ate n e n conc lu sie s De patiënten waaraan Clozapine was voorgeschreven stroomden eerder uit naar minder zwaar beveiligde voorzieningen. Na het eerste jaar van de behandeling met Clozapine was het aantal patiënten in de onderzoeksgroep dat uitstroomde ongeveer twee maal zo groot dan het aantal patiënten dat uitstroomde in de controle groep.

STUDIE 7

WALSH, GILVARRY, SAMELE, HARVEY, MANLEY, T YRER , CREED, MURR AY, & FAHY (20 01)

B e h a nde l se t t i n g De data voor dit onderzoek zijn verzameld in vier behandelinstellingen voor de geestelijke gezondheidszorg in Groot-Brittannië: drie daarvan bevinden zich in Londen (St George Hospital, St Mary’s Hospital en King’s George Hospital) en één in


14-1-2008 10:53:43

36 |

R E S U LTAT E N

Manchester (Manchester Royal Infirmary). Het onderzoek is een onderdeel van het uk700 onderzoeksproject. I n hou d i nte r ve nt ie De interventie die in deze studie onderzocht werd is een vorm van toezicht op ambulante forensische patiënten, het zogenaamde case management. Het toezicht omvat de volgende activiteiten: face to face contacten met de patiënten (of pogingen om tot een dergelijk contact te komen), telefonische contacten met de patiënten, contact met de behandelaar en coördinerende activiteiten. Deze activiteiten hebben betrekking op huisvesting, financiën, medicatie en contacten met politie en justitie. Er zijn twee typen case management: Intensive Case Management waarbij de case manager toezicht houdt op 10 tot 15 patiënten en Standard Case Management waarbij de case manager minstens 30 patiënten onder zijn hoede heeft. O msc h r ijv i n g p opu l at ie Alle patiënten in dit onderzoek verbleven in de maatschappij en ontvingen forensische zorg. Alleen patiënten tussen de 18 en 65 jaar met een psychotische stoornis, met minstens twee voorgaande opnamen voor behandeling van de psychotische stoornis waarvan minstens één opname plaatsvond in de afgelopen twee jaar, konden deelnemen. Patiënten met middelenmisbruik als primaire diagnose en met neurologisch letsel werden uitgesloten. Voor dit onderzoek werden 892 patiënten benaderd, waarvan 80% vervolgens participeerde; 353 namen uiteindelijk deel in de conditie met intensief toezicht en 355 in de conditie met standaard toezicht. Er waren geen verschillen tussen beide condities op demografische of klinische variabelen, behalve dat de patiënten in de conditie met intensief toezicht langer ziek waren dan in de conditie met standaard toezicht (mediaan 120 respectievelijk 96 maanden). O nde r zo e k sopze t De onderzoeksvraag was of Intensieve Case Management beter in staat is om kans op delictrecidive te doen afnemen dan Standard Case Management. De deelnemers werden at random toegewezen aan de condities. De data werden verzameld met behulp van drie bronnen: interviews met de patiënten (indien niet mogelijk met de behandelaar), interviews met de case managers en bestudering van de dossiers. R e su lt ate n e n conc lu sie s Patiënten in de conditie met intensief toezicht ontvingen twee keer zo veel zorg dan in de conditie met standaard toezicht: gemiddeld 4.41 contactmomenten in 30 dagen tegenover 1.94 in de controleconditie. Bovendien was de duur van de face to face con-


14-1-2008 10:53:43

R E S U LTAT E N

| 37

tacten langer. Gedurende een periode van twee jaar hebben 80 patiënten (23%) in de conditie met intensief toezicht en 78 patiënten (22%) in de conditie met standaard toezicht zich schuldig gemaakt aan geweldpleging. Intensive Case Management was dus in vergelijking met Standard Case Management niet beter in staat om de kans op geweldsrecidive af te nemen.

STUDIE 8

WIEDER ANDERS, BROMLEY, & CHOATE (1997)

B e h a nde l se t t i n g Deze studie heeft betrekking op programma’s voor toezicht na voorwaardelijke beëindiging van de forensische klinische behandeling in de staten California, Oregon en New York in de Verenigde Staten. I n hou d i nte r ve nt ie Een belangrijke functie van forensisch psychiatrische zorg is een veilige terugkeer in de maatschappij, veelal na behandeling in een gesloten klinische setting. Voorwaardelijke beëindiging van een klinische behandeling, waarbij de patiënt weer opgenomen kan worden zodra hij zich niet aan de gestelde voorwaarden houdt, kan daarbij een belangrijk middel zijn. In deze studie werden drie programma’s voor toezicht tijdens voorwaardelijke vrijlating uit de klinische behandeling vergeleken. Wat betreft de inhoud van deze programma’s bleek dat de frequenties van de contacten zeer verschillend waren. Het aantal contacten was het laagst in New York (gemiddeld 1.6 individueel contact per maand), en het hoogst in California (gemiddeld per maand 4.1 individuele contacten). In California vonden daarnaast bovendien ook gemiddeld per maand 4.7 groepscontacten, 3.3 urinecontroles en 0.9 huisbezoeken plaats. O msc h r ijv i n g p opu l at ie Alle patiënten hadden een delict gepleegd, maar werden hiervoor vanwege een psychiatrische stoornis volledig ontoerekeningsvatbaar geacht (not legally responsible). De kenmerken van de patiëntenpopulaties in de drie studies (New York n = 331; Oregon n = 366; California n = 888) waren als volgt: de gemiddelde leeftijd was respectievelijk 37.0, 33.0 en 39.4 jaar; het percentage mannen respectievelijk 81%, 86% en 85%; het percentage gediagnosticeerd met schizofrenie 67%, 60% en 60%. Het percentage blanken was in Oregon 87%, terwijl dit in New York 55% was en in California 59%. Het indexdelict was gewelddadig voor 82% van de patiënten in New York en voor 86% van de patiënten in California, terwijl dit percentage in Oregon 46% was. De lengte van de klinische behandeling voorafgaand aan de voorwaardelijke


14-1-2008 10:53:43

38 |

R E S U LTAT E N

beëindiging was ook verschillend: 1.5 jaar in Oregon, 2.4 jaar in New York en 3.8 jaar in California. O nde r zo e k sopze t De ervaring is dat verschillende studies naar de effectiviteit van programma’s voor toezicht moeilijk vergelijkbaar zijn. In deze studie werd een poging gedaan de resultaten van verschillende studies vergelijkbaar te maken. Door middel van een literatuur search werden eerst relevante studies gezocht. Voor inclusie moest een onderzoek minstens 110 patiënten omvatten, moesten er kwalitatieve gegevens over de inhoud van de zorg gegeven worden en was er informatie nodig over de uitkomstmaten delictrecidive en heropname. De resultaten van de verschillende studies werden herberekend naar een vergelijkbaar format. R e su lt ate n e n conc lu sie s Drie studies voldeden aan de inclusiecriteria. Het lukte maar in beperkte mate om de resultaten naar een vergelijkbaar format om te zetten. De drie programma’s vertonen duidelijke overeenkomsten, maar ook opvallende verschillen, niet alleen wat betreft de patiëntenpopulaties en de intensiteit van het toezicht, maar ook wat betreft de uitkomstmaten. De gemiddelde duur van de voorwaardelijke beëindiging was verschillend voor de drie populaties, namelijk 1.9 jaar in Oregon, 2.3 jaar in California en 3.8 jaar in New York. Ten aanzien van heropname hanteerde men in de verschillende programma’s verschillende procedures. Heropname en recidive werden gecorrigeerd voor de gemiddelde duur van de voorwaardelijke beëindiging; dit geeft enige bias aangezien de ervaring is dat zowel de kans op recidive als op heropname afneemt in de loop der tijd. Deze gecorrigeerde recidivecijfers van de drie programma’s waren 3.4%, 5.8% en 7.8% in respectievelijk California, Oregon en New York. Het lijkt er dus op dat intensiteit van het toezicht omgekeerd samenhangt met de mate van recidive. Heropname was na correctie voor de duur van de voorwaardelijke beëindiging met 14.5% het laagst in New York en met 25.8% het hoogst in Oregon; in California lag dit percentage daar tussenin, namelijk 20.4%. Een discussiepunt is de samenhang tussen de uitkomstmaten heropname en delictrecidive; een intensief toezicht zal eerder leiden tot heropname, waarmee delictrecidive voorkomen kan worden. De recidivecijfers in deze populaties zijn aanmerkelijk lager dan die van gevangenispopulaties of van vergelijkbare populaties zonder toezicht, wat betekent dat deze programma’s voor toezicht effect hebben, aldus de auteurs.


14-1-2008 10:53:43

DISCUSSIE

| 39

4 | DISCUSSIE


14-1-2008 10:53:43

40 |

DISCUSSIE

In de wetenschappelijke literatuur vanaf 1995 zijn slechts acht studies gevonden waarin empirisch onderzoek naar het effect van behandeling van forensische patiënten met een psychotische stoornis wordt beschreven. In Tabel 2 zijn de kenmerken van deze acht studies samengevat, namelijk de onderzochte interventie, de opzet, de onderzoekspopulatie(s) en de uitkomstmaten. Een van de inclusiecriteria voor de literatuur search was dat in de studie een onderzoeksdesign is gehanteerd waardoor een vergelijking mogelijk is, bijvoorbeeld tussen verschillende behandelcondities. In twee van de acht studies (Schindler, 2005; Walsh e.a., 2001) zijn patiënten at random toegewezen aan verschillende behandelcondities. In drie studies (Beck e.a., 1997; TABEL 2 | KENMERKEN VAN DE ACHT EMPIRISCHE STUDIES NA AR HET EFFEC T VAN BEHANDELING VAN FORENSISCH PSYCHOTISCHE PATIËNTEN

STUDIE

INTERVENTIE

ONDERZOEKSOPZET

Beck e.a. (1997)

Naast het psychosociale behandelprogramma worden de patiënten behandeld met antipsychotica; Risperidone of traditionele medicatie

Patiënten die behandeld werden met Risperidone vormden de experimentele groep. Door middel van matching werd een controlegroep gevormd

Hornsveld & Nijman (2005)

Zorgprogramma Psychisch Kwetsbaren, een aanvulling op het basisprogramma van de (klinische) tbs-behandeling voor tbs-ers met chronisch psychotische problematiek

Patiënten die deelnamen aan het zorgprogramma (experimentele conditie) werden vergeleken met patiënten met vergelijkbare problematiek (gematched op behandelduur) maar die (nog) niet deelnamen aan het zorgprogramma (controle conditie)

Kravitz & Kelly (1999)

Mentally Disordered Offenders Program, een programma voor toezicht op patiënten waarvan de forensische behandeling voorwaardelijk beëindigd is

Retrospectief dossieronderzoek

Nijman, de Kruyk, & van Nieuwenhuizen (2004)

Klinische behandeling in het kader van de maatregel tbs

Exploratief, waarin de verbetering wat betreft het niveau van functioneren van tbspatiënten met een psychotische stoornis werd vergeleken met die van de overige tbs-patiënten

Schindler (2005)

Role Development, een interventie, waarin verschillende Social Roles van de patiënt en de daarbij behorende taken en vaardigheden worden geïdentificeerd en ontwikkeld

In de experimentele conditie volgden patiënten het Role Development Program (RDP), in de controleconditie een alternatief programma, dat geen betrekking heeft op Social Roles. De toewijzing aan de condities was at random

Swinton & Haddock (2000)

Behandeling met het antipsychoticum Clozapine

Er werd gebruik gemaakt van een retrospectief case-control design

Walsh e.a. (2001)

Intensive Case Management is een vorm van toezicht op ambulante forensische patiënten waarbij in vergelijking met Standard Case Management de caseload voor de casemanager aanzienlijk lager is

Patiënten werden at random toegewezen aan een conditie met Intensive Case Management of aan een conditie met Standard Case Management

Wiederanders, Bromley, & Choate (1997)

Programma’s voor toezicht na voorwaardelijke beëindiging van de forensische klinische behandeling in drie verschillende staten in de USA

Vergelijkende studie waarin de resultaten van drie beschrijvende onderzoeken naar het effect van toezicht worden omgezet naar een vergelijkbaar format


14-1-2008 10:53:43

DISCUSSIE

| 41

Hornsveld & Nijman, 2005; Swinton & Haddock, 2000) werd een zogenaamd casecontrol design gebruikt; voor iedere patiënt in de onderzoeksgroep was een patiënt, gematcht op enkele kenmerken, in de controlegroep opgenomen. De drie overige studies (Nijman, De Kruyk, & Van Nieuwenhuizen, 2004; Kravitz & Kelly, 1999; Wiederanders, Bromley, & Choate, 1997) waren beschrijvend van opzet. In deze studies werden bestaande groepen patiënten beschreven en vergeleken. Alleen al qua opzet zijn de acht gevonden studies zeer verschillend. De voorgenomen meta-analyse was dan ook niet mogelijk. In het navolgende beperken we ons daarom tot een zogenaamde narrative review.

PATIËNTEN

UITKOMSTMATEN

In beide onderzoeksgroepen bevonden zich 10 patiënten lijdende aan schizofrenie of een schizoaffectieve stoornis

De kwaliteit van het functioneren werd gescoord aan de hand van onderdelen van een observatielijst

16 van de 25 patiënten in de experimentele conditie rondden het hele zorgprogramma af; de controle conditie werd gevormd door 16 patiënten. Bij alle patiënten was schizofrenie gediagnosticeerd

De uitkomstmaten hadden betrekken op de kwaliteit van het functioneren van de patiënten en de (ernst) van psychotische symptomen. De afhankelijke variabelen werden gemeten met diverse observatieschalen

43 patiënten lijdende aan een major mental disorder

Onder andere heropname en delictrecidive

34 patiënten met een psychotische stoornis en 94 patiënten zonder psychotische stoornis

Het functioneren van de patiënten volgens een observatieschaal

Bij aanvang van de studie bevonden zich 42 aan schizofrenie lijdende patiënten in zowel de experimentele als controle conditie

Interpersoonlijke vaardigheden en het kunnen toepassen van sociale rollen; dit werd gemeten met behulp een aantal beoordelingsschalen

Zowel de onderzoeks- als controlegroep werd gevormd door 106 schizofrenie patiënten

Het aantal patiënten dat uitstroomt naar een minder zwaar beveiligde setting

353 patiënten participeerden in de conditie met intensief toezicht en 355 patiënten in de conditie met standaard toezicht. Bij alle patiënten was een psychotische stoornis gediagnosticeerd

Delictrecidive

De drie studies omvatten 331 (New York), 366 (Oregon) en 888 (California) patiënten die not legally responsible geacht werden

Onder andere heropname en delictrecidive


14-1-2008 10:53:43

42 |

DISCUSSIE

De behandeling van psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis richt zich met name op het terugdringen van de psychotische symptomen en het aanleren van vaardigheden. Anders dan in de GGz is in de forensische behandeling het primaire doel echter niet het bestrijden van de psychiatrische klachten van de patiënt, maar het beschermen van de maatschappij door het recidivegevaar tot een aanvaardbaar niveau terug te dringen. Voor een belangrijk deel wordt dit terugdringen van het recidivegevaar bereikt door het inperken van de psychotische symptomen en het aanleren van vaardigheden. Toch hoeft dit niet altijd het geval te zijn. Studies naar het effect van de forensische behandeling omvatten daarom bij voorkeur delictrecidive als uitkomstmaat. In Tabel 2 blijkt dat slechts drie van de acht studies delictrecidive als uitkomstmaat gebruiken, namelijk Kravitz & Kelly (1999), Walsh, e.a. (2001) en Wiederanders e.a. (1997). Deze drie studies hebben nog een overeenkomst: het ging in deze studies om de effectiviteit van toezichtprogramma’s voor ambulante patiënten. Vier van de vijf overige studies, Beck e.a. (1997), Hornsveld & Nijman (2005), Nijman, e.a. (2004) en Schindler (2005), richten zich op het effect van de klinische behandeling. De uitkomstmaten in deze studies hebben betrekking op afname van de psychotische symptomen en toename van vaardigheden, en worden gemeten met behulp van observatieschalen. Er kunnen dus twee typen studies onderscheiden worden. Aan de ene kant zien we studies met ambulante patiënten en delictrecidive als uitkomstmaat, en aan de andere kant zien we studies met intramurale patiënten en het psychiatrisch toestandsbeeld als uitkomstmaat. Deze tweedeling is goed verklaarbaar. Het vaststellen van het effect van klinische behandelinterventies op delictrecidive is namelijk zeer gecompliceerd. Hiervoor is het nodig om een ruime periode in het onderzoeksdesign op te nemen waarin de patiënten na de klinische behandeling at risk zijn en zich vrij in de maatschappij begeven. In de regel krijgt de patiënt dan ambulante behandeling en er is enige vorm van toezicht geregeld. De intensiteit van deze begeleiding is weer af hankelijk is van de problematiek van de patiënt. Zo zijn er forensische psychotische patiënten die aansluitend op een tbs-behandeling in een beschermde woonvorm kunnen wonen terwijl voor anderen de overplaatsing naar een Forensisch Psychiatrische Afdeling (fpa) van een psychiatrische instelling het hoogst haalbare is. Het is dus te verwachten dat de omstandigheden na de klinische behandeling en de kwaliteit van het toezicht voor de verschillende patiënten niet gelijk zijn. Daarnaast verschilt de kwaliteit van het netwerk sterk per patiënt, evenals andere sociale omstandigheden. Al deze factoren hebben mogelijk een grotere invloed hebben op het delictgevaar dan de kwaliteit van de klinische behandeling die eerder plaats heeft


14-1-2008 10:53:44

DISCUSSIE

| 43

gevonden. Zeker als gekeken wordt naar de werkzaamheid van specifieke behandelinterventies tijdens de intramurale behandeling, dan is niet te verwachten dat een eventueel effect zich vertaalt in significante verschillen in recidivecijfers jaren later. De opzet van Swinton & Haddock (2000) valt overigens buiten bovengenoemde tweedeling. Zij bestudeerden het effect van een klinische behandelinterventie en gebruikten als af hankelijke variabele de inschatting van de afname van delictgevaar. Dit werd geoperationaliseerd als de mate waarin patiënten uitstromen naar een minder zwaar beveiligde setting. In twee van de drie studies waarin naar het effect van het forensisch toezicht op delictrecidive is gekeken, is ook eventuele heropname als af hankelijke variabele meegenomen. Een heropname naar aanleiding van een terugval, bijvoorbeeld in de vorm van een nieuwe psychotische decompensatie, kan beschouwd worden als het falen van de (voorgaande klinische) behandeling. Tegelijkertijd kan heropname geïnterpreteerd worden als een succesvolle ingreep ten gevolge van een adequaat toezicht waarmee delictrecidive is voorkomen. Gezien de invloed op delictrecidive is het van belang beide uitkomstmaten in een evaluatieonderzoek op te nemen en in samenhang te bestuderen. De behandeling met psychofarmaca wordt beschouwd als het belangrijkste onderdeel van de behandeling van (forensische) patiënten met een psychotische stoornis. Het is daarom opvallend dat er slechts twee studies zijn gevonden (Beck, e.a. 1997; Swinton & Haddock, 2000) die voldeden aan de inclusiecriteria van de literatuur search en waarin het effect van een farmacologische behandelinterventie is onderzocht. Er werden wel diverse studies gevonden waarin de relatie tussen farmacologische interventies en agressieve incidenten is onderzocht in een niet-forensische patiëntenpopulatie (zie bijvoorbeeld Krakowski, Czobor, Citrome, Bark & Cooper, 2007; Menditto e.a, 1996; Swanson, Swartz, & Elbogen, 2004; Swanson, Swartz, Elbogen, & Van Dorn, 2004 ). Het is begrijpelijk dat men in dergelijke onderzoeken, waarin een relatief groot aantal waarnemingen wenselijk is, kiest voor een niet-forensische patiëntenpopulatie. Populaties van patiënten die in het kader van een strafrechtelijke maatregel worden behandeld zijn over het algemeen vrij heterogeen, er is vaak sprake van co-morbiditeit en verder zijn deze populaties relatief klein. Dat de toepassing van farmacologische behandelinterventies bij forensische patiënten met een psychotische stoornis wel bijzondere aandacht behoeft blijkt uit de verschillende beschrijvende studies (Bains & Nielssen, 2003; Dalal, Larkin, Leese, & Taylor, 1999; Thomson, 2000) en beschouwende artikelen (Buscema, Abbasi, Barry, & Lauve, 2000; Pinals & Buckley, 1999) waarin op ervaring gebaseerde richtlijnen worden gepresenteerd.


14-1-2008 10:53:44

44 |

DISCUSSIE

A ANBEVELINGEN VOOR DE BEHANDELPR AK TIJK

Het doel van deze literatuurstudie was het geven van concrete aanbevelingen voor de behandelpraktijk. Uit de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie komen een aantal aanbevelingen naar voren die ook toepasbaar zijn in de behandeling van forensische patiënten met een psychotische stoornis. De resultaten van de in dit onderzoek gevonden publicaties vullen deze aanbevelingen aan. In een experimentele studie vinden Walsh e.a. (2001) geen bewijs voor hun hypothese dat een intensieve vorm van Case Management beter in staat is om geweldsrecidive terug te dringen dan zogenaamde standaard Case Management. Wiederanders e.a. (1997) vinden echter in een beschrijvende vergelijkende studie dat toezichtsprogramma’s wel effect hebben en dat de intensiviteit van toezicht ook resulteert in minder geweldrecidive. Uit de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie komt Assertive Community Treatment (act) naar voren als een effectieve behandelmethode. Het is aan te bevelen om in ambulante toezichtsprogramma’s zogenaamde forensische actteams in te zetten. Recent is in Nederland een start gemaakt met de inzet van dergelijke team’s (zie Van Veldhuizen, Berkhout, & Horsman, 2006). Ondersteuning bij het vinden van werk, zoals aanbevolen in de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, maakt in de meeste gevallen al een vast onderdeel uit van de resocialisatiefase van forensische patiënten. Dit geldt ook voor het geven van voorlichting aan contactpersonen in de maatschappij (zoals werkgevers en verhuurders) om stigmatisering tegen te gaan. Verder komen vooral cognitieve gedragstherapie en psycho-educatie (ook voor naast betrokkenen) naar voren als effectieve behandelinterventies. Het is van belang deze interventies ook in de forensische behandeling toe te (blijven) passen. Uit deze literatuurstudie blijkt verder dat het Role Development Program (Schindler, 2005) mogelijk een veelbelovende interventie is. Deze training, waarin patiënten oefenen met verschillende sociale rollen, taken en vaardigheden, resulteerde in een verbetering ten aanzien van interpersoonlijke vaardigheden en sociale rollen. Uit de studie van Hornsveld & Nijman (2005) bleek dat de Zorgmodule Psychisch Kwetsbaren van De Kijvelanden leidt tot een verbetering op enkele observatieschalen, met name wat betreft vaardigheden. Op dit moment wordt in vrijwel alle forensische instellingen met zogenaamde zorgmodules gewerkt. Onder auspiciën van het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie wordt er al gewerkt aan een landelijk zorgprogramma voor forensische patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Het is aan te bevelen hierbij in het bijzonder aandacht te schenken aan het Zorgprogramma van


14-1-2008 10:53:44

DISCUSSIE

| 45

De Kijvelanden, en kennis te nemen van de ervaringen met het onderzoek naar de effectiviteit. In de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGz, 2005) wordt geconcludeerd dat antipsychotische medicatie bij de behandeling van schizofrenie en schizofreniforme stoornis effectief is in het verminderen van tenminste een belangrijk deel van de symptomen bij de meerderheid van de patiënten. Aanbevolen wordt antipsychotische medicatie aan te wenden. In deze literatuurstudie is echter een gebrek aan empirische effectstudies van farmacologische behandelinterventies bij forensische patiënten geconstateerd.

A ANBEVELINGEN VOOR VERVOLGONDER ZOEK

Uit dit literatuuronderzoek, naar de effectiviteit van behandelinterventies voor forensische patiënten met een psychotische stoornis, is gebleken dat er behoefte is aan nader empirisch onderzoek ten aanzien van verschillende onderzoeksvragen. De doelstelling van deze studie was het verzamelen en bestuderen van studies naar het effect van behandeling, zodat aanwijzingen gegeven kunnen worden voor de behandelpraktijk, om vervolgens evidence-based te kunnen werken. Gebleken is dat deze studies schaars zijn. Dit geldt zowel voor farmacologische interventies als voor psychosociale en sociale interventies. Het is daarom van belang om behandelprogramma’s vergezeld te laten gaan van empirisch onderzoek waarin vergelijkingen tussen verschillende behandelcondities of voor- en nametingen mogelijk zijn. Daar waar mogelijk is moet zowel (een inschatting van) delictrecidive en eventuele heropname als uitkomstmaat in het onderzoek worden opgenomen. Naast het onderzoek naar de effectiviteit van verschillende interventies is het ook van belang om beschrijvend onderzoek te doen naar de vraag wat de kenmerken zijn waarin de patiënten die goed behandelbaar zijn, goed begeleidbaar zijn en niet recidiveren, verschillen van die patiënten waarbij dit niet het geval is. De uitkomsten hiervan kunnen een eerste stap zijn in de ontwikkeling van een risicotaxatie-instrument voor deze specifieke groep forensische patiënten. Hoewel hier al veel onderzoek naar is verricht is er nog veel onduidelijk over de oorzakelijke relatie tussen psychotische stoornis en geweld. Meer onderzoek naar deze relatie is om verschillende redenen van belang. Ten eerste kan kennis over de causale relatie gebruikt worden voor preventieve doeleinden. De preventie van bijvoorbeeld schizo-


14-1-2008 10:53:44

46 |

DISCUSSIE

frenie is (nog) niet mogelijk. Maar wanneer meer bekend is over de vraag in welke situatie een schizofrene patiënt over kan gaan tot geweld is het wellicht wel mogelijk om te voorkomen dat deze patiënt een delict zal plegen en met het strafrecht in aanraking zal komen. Op deze manier wordt veel leed voorkomen, zowel voor het slachtoffer als voor de patiënt en zijn netwerk. Kennis over de causale relatie is ook essentieel voor de behandeling van de forensisch psychotische patiënt. Het doel van de behandeling is het voorkomen van toekomstig geweld. Wanneer bekend is waarom en wanneer een psychotische patiënt gewelddadig wordt kan de behandeling doelgericht aangepakt worden. Tot slot zal deze kennis bijdragen aan een afname van de stigmatisering van patiënten met een psychotische stoornis. Deze drie vragen staan niet los van elkaar maar worden bij voorkeur in een samenhangend project onderzocht. Dezelfde onderzoeksgegevens kunnen soms gebruikt worden voor beantwoording van verschillende onderzoeksvragen. Om voldoende gegevens te verzamelen en om een goed beeld te krijgen van de omvang en aard van de problematiek van de psychotische patiënten die in aanraking komen met het strafrecht is het daarbij nodig dat zo veel mogelijk verschillende instellingen participeren. Behalve in de Forensisch Psychiatrische Centra (fpc’s) kunnen relevante onderzoeksgegevens bijvoorbeeld verzameld worden tijdens het pro justitia onderzoek en in de psychiatrische voorzieningen in het gevangeniswezen. Om een vergelijking met nietforensische patiënten met een psychotische stoornis te kunnen maken is het verder van belang om qua instrumentarium zo goed mogelijk aan te sluiten bij bestaande onderzoeksprogramma’s voor psychotische stoornissen. Variabelen die volgens de literatuur de kans op gewelddadig gedrag aanzienlijk verhogen, of die invloed hebben op de behandelmogelijkheden van de patiënt, moeten worden meegenomen in het onderzoek. Voorbeelden van dergelijke variabelen zijn middelengebruik, co-morbiditeit, medicatietrouw en cognitieve vaardigheden. Tot slot vereist de vergelijkbaarheid van gegevens die verzameld worden door verschillende instellingen om verregaande afspraken over de inhoud van klinische en ambulante behandelinterventies, een uniform behandelbeleid (bijvoorbeeld ten aanzien van criteria voor heropname) en eenduidige afspraken over de registratie van gegevens.


14-1-2008 10:53:44

DISCUSSIE


| 47

14-1-2008 10:53:44

48 |

DISCUSSIE


14-1-2008 10:53:44

| 49 L I T E R AT U U R

Alish, Y., Birger, M., Manor, N., Kertzman, S., Zerzion, M., Kotler, M., & Strous, R.D. (2007). Schizophrenia sex offenders: A clinical and epidemiological comparison study. International Journal of Law and Psychiatry, 30, 459–466. Angermeyer, M.C. (2000). Schizophrenia and violence. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102 (Suppl. 407), 63–67. Appelbaum, P.S., Robbins, P.C., & Monahan, J. (2000). Violence and delusions: Data from the MacArthur violence risk assessment study. American Journal of Psychiatry, 157, 566–572. Arrindell, W.A., Groot, P.M. de, & Walburg, J.A. (1984). Handleiding Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag, sig, deel I. Lisse, nl: Swets & Zeitlinger. Bains, J.J.S., & Nielsen, O.B. (2003). Combining depot antipsychotic medications with novel antipsychotics in forensic patients: a practice in search of a principle. Psychiatric Bulletin, 27, 14–16. Baker, R.D., & Hall, J.N. (1988). rehab: A new assessment instrument for chronic psychiatric patients. Schizophrenia Bulletin, 14, 97–111. Beck, N.C., Greenfield, S.R., Gotham, H., Menditto, A.A., Stuve, P, & Hemme, C.A. (1997). Risperidone in the management of violent, treatment-resistant schizophrenics hospitalized in a maximum security forensic facility. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 25, 461–468. Beekman, J.E., & Koenraadt, F. (2002). De strafrechtelijke last tot plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis. Delikt & Delinkwent, 32, 828–854. Brand, E.F.J.M., Diks, G.J.M., Emmerik, J.L. van, & Raes, B.C.M. (1998). Diagnostiek en onderzoek. Utrecht: Dr. F.S. Meijers Instituut. Bulten, B.H., Tilburg, W. van, & Limbeek, J. van (1999). Psychopathologie bij gedetineerden. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41, 575–585. Buscema, C.A., Abbasi, Q.A., Barry, D.J., & Lauve, T.H. (2000). An algorithm for the treatment of schizophrenia in the correctional setting: The forensic algorithm project. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 767–783. Cantor-Graae, E., & Selten, J.P. (2005). Schizophrenia and migration: A metaanalysis and review. American Journal of Psychiatry, 162, 12–24. Dalal, B., Larkin, E., Leese, M., & Taylor, P.J. (1999). Criminal Behavior and Mental Health, 9, 168–178. Dean, K., Walsh, E., Moran, P. Tyrer, P., Creed, F., Byford, S., Burns, T., Murray, R., & Fahy, T. (2006). Violence in women with psychosis in the community: prospective study. British Journal of Psychiatry, 188, 264–270.


14-1-2008 10:53:44

50 |

L I T E R AT U U R

Dorelijers, Th. A. H., & Vermeiren, R. (2004). Psychiatrie en jeugdrecht, kinderen jeugdpsychiatrische aspecten. In B.C.M. Raes & F.A.M. Bakker (Red.), De psychiatrie in het Nederlandse recht (pp.185–207). Kluwer: Deventer. Drieschner, K. (2005). Measuring treatment motivation and treatment engagement in forensic psychiatric outpatient treatment: Development of two instruments. Academisch proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen. Emmerik, J. van (2001). De terbeschikkingstelling in Maat en Getal. Een beschrijving van de tbs-populatie in de periode 1995–2000. Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen, Afdeling Informatieanalyse en Documentatie. Fazel, S., & Danesh, J. (2002). Serious disorder in 23000 prisoners: A systematic review of 62 surveys. The Lancet, 359, 545–550. Fazel, S. & Grann, M. (2006). The population impact of severe mental illness on violent crime. The American Journal of Psychiatry, 163, 1397–1403. Gaag, M. van der, & Wilken, J.P. (1994). Handleiding rehab: Een maat van psychiatrische invaliditeit. Lisse: Swets Test Services. Gestel, C.J. van, Nieuwenhuizen, Ch. van & Achilles, R.A. (2002). Vormen ‘artikel37-patiënten’ een zware last? Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 627–632. Harte, J.M. (2004) Het wetenschappelijk onderzoek. In F. Koenraadt, J.M.L., van Mulbregt & A.W.M. Mooij (Red.), De persoon van de verdachte. De rapportage pro justitia vanuit het Pieter Baan Centrum (pp.141–153). Kluwer: Deventer (derde, herziene druk). Hartogh, V.E. den, Kogel, C.H. de, & Bogaerts, S. (2005). Psychische en lichamelijke pathologie bij een steekproef van ‘blijvend delictgevaarlijke’ forensisch psychiatrische patiënten. Den Haag, wodc, Cahiers 2005 – 19. Hiday, V.A. (1997). Understanding the connection between mental illness and violence. International Journal of Law and Psychiatry, 20, 399–417. Hodgins, S., Hiscole, U.L., & Freese, R. (2003). The antecedents of aggressive behavior among men with schizophrenia: A prospective investigation of patients in community treatment. Behavioral Sciences and the Law, 21, 523–546. Hornsveld, R.H.J., & Nijman, H.L.I. (2005). Evaluation of a cognitive-behavioral program for chronically psychotic forensic inpatients. International Journal of Law and Psychiatry, 28, 246–254. Hunter, J.E., & Schmidt, F.L. (2004). Methods of meta-analysis. Correcting error and bias in research findings. Thousand Oaks: Sage. Joyal, C.C., Putkonen, A., Paavola, P., & Tiihonen, J. (2004). Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia. Psychological Medicine, 34, 433–442. Kay, S.R., Fiszbein, A., & Opler, L.A. (1987). The positive and negative syndrome rating scale (panss) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 261–276.


14-1-2008 10:53:44

L I T E R AT U U R

| 51

Krakowski, M.I., Czobor, P., Citrome, L., Bark, N., & Cooper, T.B. (2006). Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 622–629. Kravitz, H.M., & Kelly, J. (1999). An outpatient psychiatry program for offenders with mental disorders found not guilty by reason of insanity. Psychiatric Services, 50, 1597–1605. Laajasalo, T., & Häkkänen, H. (2006). Excessive violence and psychotic symptomatology among homicide offenders with schizophrenia. Criminal Behavior and Mental Health, 16, 242–253. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz. (2005). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Utrecht: Trimbos-instituut. Link, B.G., Stueve, A., & Phelan, J. (1998). Psychotic symptoms and violent behaviors: Probing the components of “threat/control-override” symptoms. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, S55–S60. Matthaei, I. (2004). Psychiatrische voorzieningen in het gevangeniswezen. In B.C.M. Raes & F.A.M. Bakker (Red.), De psychiatrie in het Nederlandse recht (pp.119–127). Kluwer: Deventer. Menditto, A.A., Beck, N.C., Stuve, P., Fisher, J.A., Stacy, M., Beth Logue, & Baldwin, L.J. (1996). Effectiveness of clozapine and a social learning program for severely disabled psychiatric inpatients. Psychiatric Services, 47, 46–51. Modestin, J., & Wuermle, O. (2005). Criminality in men with major mental disorder with and without comorbid substance abuse. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59, 25–29. Moran, P., & Hodgins, S. (2004). The correlates of comorbid antisocial personality disorder in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 30, 791–802. Nolan, K.A., Volavka, J., Mohr, P., & Czobor, P. (1999). Psychopathy and violent behavior among patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Psychiatric Services, 50, 787–792. Nordstrom, A., & Kullgren, G. (2003). Victim relations and victim gender in violent crimes committed by offenders with schizophrenia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 38, 326–330. Nijman, H., Cima, M., & Merckelbach, H. (2003). Nature and antecedents of psychotic patients’ crimes. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 14, 542–553. Nijman, H., Kruyk, C de, & Nieuwenhuizen, C. van (2004). Behavioral changes during forensic psychiatric (tbs) treatment in the Netherlands. International Journal of Law and Psychiatry, 27, 79–85. Panhuis, P. van (1997). De psychotische patient in de tbs; Van kwaad tot erger. Deventer: Gouda Quint.


14-1-2008 10:53:44

52 |

L I T E R AT U U R

Paul G.L. (Ed.) (1987). Observational Assessment Instrumentation for Service and Research: The Time-Sample Behavioral Checklist: Assessment in Residential Treatment Settings, Part 2. Champaign, il: Research Press. Philipse, M.W.G. (2005). Predicting criminal recidivism: Empirical studies and clinical practice in forensic psychiatry. Academisch proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen. Pinals, D.A., & Buckley, P.F. (1999). Novel antipsychotic agents and their implications for forensic psychiatry. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 27, 7–22. Redondo, S., Sánchez-Meca, J., & Garrido, V. (1999). The influence of treatment programmes on the recidivism of juvenile and adult offenders: An European meta-analytic review. Psychology, Crime & Law, 5, 251–278. Schanda, H., Knecht, G., Schreinzer, D., Stompe, Th., Ortwein-Swoboda, G., & Waldhoer, Th. (2004). Homicide and major mental disorders: A 25-year study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110, 98–107. Schindler, V.P. (2005). Role development: An evidence-based intervention for individuals diagnosed with schizophrenia in a forensic facility. Psychiatric Rehabilitation Journal, 28, 391–394. Schwartz, M.S., Swanson, J.W., Hiday, V.A., Borum, R., Wagner, R., & Burns, B.J. (1998). Taking the wrong drugs: The role of substance abuse and medication noncompliance in violence among severely mentally ill individuals. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, S75–S80. Soyka, M., Morhart-Klute, V., & Schoech, H. (2004). Delinquency and criminal offenses in former schizophrenic inpatients 7–12 years following discharge. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 254, 289–294. Stompe, T., Ortwein-Swoboda, G., & Schanda, H. (2004). Schizophrenia, delusional symptoms, and violence: The Threat/Control-Override concept reexamined. Schizophrenia Bulletin, 30, 31–44. Swanson, J.W., Dorn, R.A. van, Swartz, M.S., Smith, A., Elbogen, E.B., & Monahan, J. (2007). Alternative pathways to violence in persons with schizophrenia: The role of childhood antisocial behaviour problems. Law and Human Behavior (http://www.springerlink.com SpringerLink Date June 30, 2007) Swanson, J.W., Swartz, M.S., Dorn, R.A. van, Elbogen, E.B., Wagner, H.R., Rosenheck, R.A., Stroup, T.S., McEvoy, J.P. & Lieberman, J.A. (2006). A national study of violent behaviour in persons with schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 63, 490–499. Swanson, J.W., Swartz, M.S., & Elbogen, E.B. (2004). Effectiveness of atypical antipsychotic medications in reducing violent behavior among persons with schizophrenia in community-based treatment. Schizophrenia Bulletin, 30, 3– 20.


14-1-2008 10:53:44

L I T E R AT U U R

| 53

Swanson, J.W., Swartz, M.S., Elbogen, E.B., & Dorn, R.A. van (2004). Reducing violence risk in persons with schizophrenia: Olanzapine versus risperidone. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 1666–1673. Swinton, M. & Haddock, A. (2000). Clozapine in Special Hospital: A retrospective case-control study. The Journal of Forensic Psychiatry, 11, 587–596. Thomson, L.D.G. (2000). Management of schizophrenia in conditions of high security. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 252–260. Veldhuizen, J.R. van, Berkhout, J.J., & Horsman, L.Th. (2006). Forensisch psychiatrische patiënten en de maatschappij: Check, check, double check. Proces, 170–179. Vevera, J., Hubbard, A., Veselý, A., & Papezová, H. (2005). Violent behavior in schizophrenia. Retrospective study of four independent samples from Prague, 1949 to 2000. British Journal of Psychiatry, 187, 426–430. Wallace, C., Mullen, P.E., Burgess, Ph. (2004). Criminal offending in schizophrenia over a 25-year period marked by deinstitutionalization and increasing prevalence of comorbid substance use disorders. American Journal of Psychiatry, 161, 716–727. Walsh, E., Gilvarry, C., Samele, C., Harvey, K., Manley, C., Tannan, T., Tyrer, P., Creed, F., Murray, R., & Fahy, T. (2004). Predicting violence in schizophrenia: A prospective study. Schizophrenia Research, 67, 247–252. Walsh, E., Gilvarry, C., Samele, C., Harvey, K., Manley, C., Tyrer, P., Creed, F., Murray, R., & Fahy, T. (2001). Reducing violence in severe mental illness: Randomised controlled trial of intensive case management compared with standard care. bmj (downloaded from bmj.com), 323, 1–5. Wiederanders, M.R., Bromley, D.L., & Choate, P.A. (1997). Forensic conditional reslease programs and outcomes in three states. International Journal of Law and Psychiatry, 20, 249–257.


14-1-2008 10:53:44

54 | OV E R D E AU T E U R

Dr. Joke Harte (1966), methodoloog en psycholoog, is werkzaam als Universitair Docent bij de afdeling Strafrecht en Criminologie van de Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Vrije Universiteit Amsterdam. Tot voor kort was zij onderzoeker in de Sector Intensieve en Forensische Psychiatrie van amc de Meren. Eerder werkte zij als onderzoeker in het Pieter Baan Centrum. Zij heeft gepubliceerd over onderwerpen als de psychologische besliskunde, het pro justitia onderzoek, de invloed van het pro justitia onderzoek op beslissingen van de rechter en toerekeningsvatbaarheid. Al vele jaren zet zij zich in voor kennisdeling en samenwerking tussen onderzoekers in het forensische veld, ondermeer door het organiseren van bijeenkomsten.


14-1-2008 10:53:44

EERDER VERSCHENEN IN DE REEKS AC TUELE KENNIS

2005

1]

De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie: een onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de hcr-20, hkt-30 en pcl-r. M. Hildebrand, B.L. Hesper, M. Spreen, H.L.I. Nijman

2]

Toekomst voor de tbs! Expert meetings 2005. J. Meyer, M. Hildebrand

3]

De effectiviteit van psychologische behandeling bij verkrachters: bevindingen van een meta-analyse. C. de Ruiter, V. Veen, P. Greeven

2006

4]

De effectiviteit van famacotherapie bij seksuele delinquenten: een literatuuroverzicht. C. De Ruiter, V. Veen

5]

Onttrekkingen tijdens verlof, ontvluchtingen en recidives tijdens de tbs-behandeling in de jaren 2000–2005. M. Hildebrand, M. Spreen, H.J.M. Schönberger, F. Augustinus, B.L. Hesper

6]

Circuitvorming in de forensische psychiatrie. J. Meyer

7]

Een meta-analyse van de effecten van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen S. van Dooren, H.J. Duivenvoorden, R.W. Trijsburg


14-1-2008 10:53:45

2007

8]

Onttrekkingen en recidives tijdens verlof gedurende de tbs-behandeling nader bekeken M. Hildebrand, H.J.M. Schönberger, M. Spreen

9]

Wegloopgedrag bij jeugdigen met een pij-maatregel Verkennende analyses van onttrekkingen en ontvluchtingen van jeugdigen met een pij-maatregel in de periode 1 januari 2005 – 1 augustus 2006 M. Hildebrand, F. Augustinus, L.S. Pomp, H.J.M. Schönberger, S.E. Soe-Agnie


14-1-2008 10:53:45

de effectiviteit van behandelinterventies voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische kwetsbaarheid: een literatuurstudie

Recommend Documents