De beoordeling van de rijgeschiktheid van ouderen Samenvatting
Om rijgeschikt te zijn moet iemand geen ziekten en functiebeperkingen hebben die zo ernstig zijn dat ze het verkrijgen of toepassen van de rijvaardigheid verhinderen. Rijgeschiktheid wordt getoetst aan de hand van een ministeriële regeling bij aanvragen voor een rijexamen, bij vernieuwen van een rijbewijs boven de 70 jaar, en bij tussentijdse wijzigingen in de medische situatie. Ik stel voor om toenemend een wetenschappelijk gebaseerde revalidatieinvalshoek te bezigen en alleen ongeschiktheid vast te stellen als de verkeersveiligheid aantoonbaar in het geding is, en er geen hulpmiddelen en trainingen beschikbaar zijn om de functiebeperking of combinatie van functiebeperkingen te compenseren.
Wiebo H. Brouwer, Universitair Medisch Centrum Groningen, vakgroep Neurologie
Rijgeschiktheid Het bezit van een rijbewijs is vooral voor ouderen belangrijk om mobiel te kunnen blijven. Toch kan het in deze fase van het leven voorkomen dat de verstandelijke en fysieke vermogens zo verminderd zijn, dat de twijfel bestaat of autorijden nog wel veilig is. Hoe wordt de rijgeschiktheid dan vastgesteld?
Rijgeschiktheid is niet het zelfde als rijvaardigheid. Iemand kan erg rijvaardig zijn maar niet rijgeschikt. Een onmiddellijk aansprekend voorbeeld is een beroepschauffeur met slaapapneu. Mensen met deze aandoening slapen ‟s nachts onvoldoende diep en dreigen overdag steeds in slaap te vallen. Het probleem is niet zijn rijvaardigheid maar het risico dat hij achter het stuur in slaap valt. Andersom kan natuurlijk ook. Een 18 jarige gezonde studente die nog geen rijlessen heeft gehad, is volstrekt rijgeschikt maar niet rijvaardig.
Om rijgeschikt te zijn moet iemand in voldoende mate over lichamelijke en geestelijke functies beschikken en niet lijden aan bepaalde ziekten en aandoeningen. Het gaat dan om functiebeperkingen en ziekten die het verkrijgen of toepassen van rijvaardigheid in de weg kunnen staan. De eerste categorie van problemen betreft de volgehouden aandacht. Er zijn nogal wat ziekten en aandoeningen die tot een tijdelijk bewustzijnsverlies kunnen leiden.
Voorbeelden hiervan zijn de epilepsie en bovengenoemde slaapapneu. Als ondanks optimale behandeling bewustzijnsverlies of een andersoortig verlies van controle over het handelen relatief vaak en op onvoorspelbare momenten optreedt, is er sprake van ongeschiktheid.
Ongeschiktheid kan ook optreden door een continu aanwezige chronische functiebeperking. Dit betreft ernstige problemen op het gebied van de gerichte en verdeelde aandacht. De gerichte aandacht kan ernstig gestoord zijn na een beroerte. Bij grote infarcten van de rechter hersenhelft komt nogal eens halfzijdige verwaarlozing (“neglect”) voor. Mensen met deze aandoening geven te weinig aandacht aan objecten in het gedeelte van de ruimte aan hun linker kant, met andere woorden hun selectieve aandacht is te veel op de rechter kant van de ruimte gericht. Bovendien kunnen ze vaak hun eigen positie in de ruimte niet goed bepalen. Bij deze cognitieve stoornis is men niet rijgeschikt. In de praktijk ligt de keuze tussen wel of niet rijgeschikt echter niet altijd zo eenvoudig. Veel vaker komt het voor dat er problemen met het verdelen van aandacht zijn. In een gemakkelijke verkeerssituatie of een situatie zonder tijdsdruk gaat het goed, maar in een moeilijke verkeerssituatie onder tijdsdruk worden te veel fouten gemaakt. Gemakkelijk en moeilijk zijn echter subjectieve begrippen die niet één op één corresponderen met de objectieve complexiteit omdat chauffeurs nog al van elkaar verschillen wat betreft rijervaring en aanleg voor autorijden.
De regels Toetsing van de rijgeschiktheid is de taak van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) Het CBR gebruikt hierbij de eisen die zijn neergelegd in een ministeriële regeling: de Regeling eisen geschiktheid 2000 (de Regeling) die voor het CBR een bindend karakter heeft (CBR, 2004. De Regeling is te vinden via http://rijbewijs.cbr.nl/). De hoofdstukken van deze regeling betreffen respectievelijk het gezichtsorgaan, gehoor en evenwicht, inwendige ziekten, hart- en vaatziekten, neurologische aandoeningen, psychiatrische stoornissen, lichamelijke handicaps en geneesmiddelen. In de Regeling worden rijbewijzen op grond van een Europese richtlijn in in twee groepen ingedeeld, groep 1 (auto, motorfiets en auto met aanhanger) en groep 2 (vrachtauto, autobus en aanhanger achter beide). In het algemeen zijn de eisen voor groep 2 strenger dan die voor groep 1.
Het CBR beoordeelt de rijgeschiktheid op momenten die wettelijk verplicht zijn, zoals bij de aanvraag van een rijexamen en het vernieuwen van een rijbewijs boven de leeftijd van 70 jaar. Daarnaast is het voor een rijbewijsbezitter mogelijk op elk moment zijn of haar rijgeschiktheid te laten beoordelen als er zich wijzigingen in de medische situatie voordoen.
Naast de beoordeling van de rijgeschiktheid op eigen verzoek (genaamd de Eigen verklaring procedure, omdat betrokkene voor zijn aanvraag een formulier Eigen verklaring moet invullen) kent het CBR ook de Vorderingsprocedure. In de Vorderingsprocedure vordert het CBR dat een rijbewijsbezitter zich aan een verplichte rijbewijskeuring onderwerpt. Het CBR start een Vorderingsprocedure op basis van een mededeling van de politie dat er twijfels zijn aan de rijgeschiktheid of op basis van door het CBR ontvangen medische informatie die een vermoeden van ongeschiktheid rechtvaardigt. Dat kan bijvoorbeeld informatie zijn van een behandelend arts die in gewetensnood zijn zwijgplicht doorbreekt.
In de Eigen verklaring procedure maakt het CBR gebruik van informatie van de keurend arts die door de aanvrager zelf is uitgezocht maar heeft het recht om daarnaast onderzoek te vragen door een door hen aangewezen specialist. In de Vorderingsprocedure stuurt het CBR de gevorderde altijd naar een specialist. In beide procedures is het onderzoek naar de rijgeschiktheid uit te breiden met een rijtest op de weg: de rijtest praktische rijgeschiktheid.
Wanneer melden? Een voorbeeld van een vorderingsprocedure betreft een 77 jarige dame met de ziekte van Parkinson die een frontale botsing veroorzaakte doordat ze na een scherpe bocht naar rechts op de linker weghelft terecht kwam en daar te lang bleef rijden. De politieagent die verslag opmaakte van het ongeval vorderde haar rijbewijs omdat hij dit verkeersgedrag niet anders kon begrijpen dan vanuit een geschiktheidsprobleem. Nader onderzoek met een testrit praktische rijgeschiktheid bevestigde dit vermoeden. Mensen die via een vordering tegen de lamp lopen wat betreft hun rijgeschiktheid, zijn in feite in gebreke gebleven in een eerder stadium te melden dat er een verandering in hun medische situatie is opgetreden. In sommige gevallen zijn ze zich door de aard van hun aandoening wellicht niet bewust geweest van de verandering of het belang ervan. Bovendien is momenteel niet niet voldoende bekend is bij het publiek en de behandelende artsen hoe ernstig de wijziging in de medische situatie moet zijn om een melding bij het CBR te doen.
Een belangrijke opgave voor de toekomst is om de medische kenmerken (diagnose en ernstgraad) die het nodig maken een melding te doen, duidelijk te omschrijven en te communiceren in de richting van artsen en het publiek. Om bij het bovengenoemde voorbeeld van de ziekte van Parkinson te blijven: Het zou dan kunnen gaan om een (ondanks optimale medicatie) matige ernstgraad, gedefinieerd in termen van een veelgebruikte methode zoals de UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale; Fahn & Elton, 1987). Een wetenschappelijke vraag betreft vooralsnog de empirische onderbouwing van de diagnosen en preciese ernstgraden die een melding nodig maken. Er zou
aangetoond moeten zijn dat verkeersdeelname van bestuurders met genoemde diagnose en ernstgraad een significant risico oplevert in vergelijking met gezonde leeftijdsgenoten. Onderzoek van de rijgeschiktheid De Regeling bestaat uit 10 hoofdstukken waarin veel verschillende typen aandoeningen en medicijnen met consequenties voor de rijgeschiktheid worden beschreven. Het zal duidelijk zijn dat bij adviezen aan het CBR over de rijgeschiktheid verschillende specialismen zijn betrokken. Bij voorbeeld bij interne aandoeningen zoals diabetes ligt de nadruk nog steeds op diagnose-gericht medisch onderzoek in de behandelkamer van de internist, maar bij aandoeningen waarbij op de een of andere manier een chronische beperking van de aandacht en informatieverwerking is ontstaan, is een verschuiving opgetreden in de richting van meten van het functioneren in het verkeer of met tests die verkeersrelevante functies en activiteiten meten. Mensen verschillen nogal in rijervaring, verkeersinzicht en algemene psychologische functies, zodat de zelfde aandoening met dezelfde klinische ernstgraad bij de één tot ongeschiktheid leidt maar bij de ander nog voldoende gecompenseerd kan worden. Vanwege de compensatiemogelijkheden is bij (verouderings)aandoeningen gaandeweg een verschuiving opgetreden naar metingen van functioneren, in de vorm van een rijtest praktische rijgeschiktheid en een neuropsychologisch onderzoek. Dit is bij voorbeeld duidelijk te lezen in hoofdstukken 7 (Neurologische aandoeningen) en 8 (Psychiatrische stoornissen) van de Regeling die progressieve hersenaandoeningen betreffen, zoals bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson of vermoeden van dementie.
Het 12Drive protocol is door de afdeling Neuropsychologie van het UMCG speciaal ontwikkeld voor de diagnostiek van de rijgeschiktheid bij hersenaandoeningen. Het bijzondere is dat naast ten aanzien van de rijgeschiktheid gevalideerde neuropsychologische tests, een medische screening en rijsimulatoronderzoek om de praktische rijgeschiktheid te exploreren zijn opgenomen. Door recente ontwikkelingen op het terrein van rijsimulatoren zijn deze goed inzetbaar geworden in de verkeersgeneeskunde (Handbook of Driving Simulation for Engineering, Medicine and Psychology, in press).
Het 12Drive protocol Dit protocol bestaat uit drie delen waarvan de totale afname maximaal 3 1/2 uur kost. Het eerste deel, „one‟, is een standaardbatterij van korte neuropsychologische tests die in eerder onderzoek predictief zijn gebleken bij het voorspellen van rijtestprestaties en ongevallen bij ouderen die verdacht worden van cognitieve stoornissen (Withaar, 2000; Brouwer, 2006). De batterij en de gebruikte cut-off scores zijn vastgesteld op basis van literatuuronderzoek en empirisch onderzoek in een steekproef van automobilsten boven de 70 jaar die bij de
rijbewijskeuring verdacht werden van cognitieve stoornissen. Uit onderzoek naar de voorspellende capaciteit van de testbatterij, bleek dat de prestatie op de tests de uitslag van de testrit praktische rijgeschiktheid van het CBR goed voorspelde. Er is gekozen voor een hoog en een laag afkappunt. Bij scores boven het hoge afkappunt, is de kans op slagen voor de testrit erg hoog en bij scores onder het lage afkappunt is de kans op falen erg hoog.
Wanneer patiënten boven het hoge afkappunt scoren en er geen aanwijzingen zijn voor persoonlijkheidsverval, bewustzijnsstoornissen, ernstige oogaandoeningen en ernstige neurologische syndromen dan is het onderzoek afgelopen en wordt „geschikt‟ geadviseerd. Wanneer de prestatie erg slecht is, lager dan het lage afkappunt, kan het advies “ongeschikt” al worden vastgesteld tenzij er sterke aanwijzingen zijn in de heteroanamnese dat de patiënt nog goed kan rijden en er mogelijk andere verklaringen zijn voor de slechte testprestatie, b.v. een ernstige taalstoornis of analfabetisme. Als op basis van testbatterij „one‟ nog geen advies kan worden gegegeven betreffende de rijgeschiktheid dan volgt testbatterij „two‟. Dit is een testonderdeel dat meer toegespitst wordt op de specifieke aandoening en/of klachten. Bij de ziekte van Parkinson zal in het bijzonder gelet worden op akinesie, trage informatieverwerking, verdeelde en volgehouden aandachts en visuele waarneming (Amick et al, 2007; DeVos et al., 2007). Op deze manier kan nagegaan worden hoe ernstig de ziektespecifieke beperkingen zijn en welke aanknopingspunten er zijn voor revalidatie. Na de testbatterij „two‟ volgt dan een testrit in een geavanceerde rijsimulator. Conclusies/aanbevelingen Rijgeschiktheid is geen alles of niets kwestie. Bij veel chronische functiebeperkingen en aandoeningen is het met behulp van technische hulpmiddelen en aangepast rijgedrag zeker mogelijk om rijvaardig te worden of blijven. De eerstvolgende decennia zal er een sterke toename zijn van de oudere bevolking met de grootste groei bij categorie oudere ouderen, mensen boven de 75 jaar. De meeste ouderen van de toekomst hebben een rijbewijs en de beschikking over een auto. In de 75+ populatie komen erg veel aandoeningen en functiebeperkingen voor, ook van in combinaties (comorbiditeit). Deze mensen willen graag zo lang mogelijk zelfstandig blijven functioneren. Het onderzoek van de rijgeschiktheid moet hierbij geen belemmerende factor zijn maar juist een faciliterende. Mijn pleidooi is om bij de rijgeschiktheidsbeoordeling zoveel mogelijk een revalidatieinvalshoek te bezigen en de term ongeschiktheid alleen te gebruiken als bij een bepaalde aandoening en ernstgraad de verkeersveiligheid aantoonbaar in het geding is, en er redelijkerwijze geen hulpmiddel en/of training beschikbaar is om de functiebeperking of combinatie van functiebeperkingen te compenseren. Het wetenschappelijk onderzoek zal zich dan moeten richten op het ontwikkelen van revalidatiemogelijkheden ten aanzien van de praktische rijgeschiktheid. In
aanvulling op onderzoek en training op de weg zal hierbij de rijsimulator een belangrijke rol spelen (zie Davidse, 2007). Literatuur Amick, M. M., Grace, J., & Ott, B. R. (2007). Visual and cognitive predictors of driving safety in Parkinson's disease patients. Archives of Clinical Neuropsychology, 22, 957-967. Brouwer, W.H., 2006. Rijgeschiktheid van ouderen met neuropsychologische functiebperkingen. Tijdschrift voor Neuropsychologie, 2, p. 2-15. Davidse, R.J. (2007) Assisting the Older Driver: Intersection Design and In-car Devices to Improve the Safety of the Older Driver. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Academisch proefschrift, 13 december 2007 (ook Leidschendam: SWOV, dissertatiereeks). DeVos, H., Vandenberghe, W., Nieuwboer, A., Tant, M., Baten, G., & De Weerdt, W. (2007). Predictors of fitness to drive in people with Parkinson disease. Neurology, 69, 1434-1441. Fahn, S., Elton, R.L. & UPDRS Development Committee (1987). Unified Parkinson‟s Disease Rating Scale. In: S. Fahn, C.D. Marsden, D.B. Calne & M. Goldstein (eds.) Recent Developments in Parkinson’s Disease, p.153-163. Florham Park, NJ: Macmillan. Handbook of Driving Simulation for Engineering, Medicine and Psychology (in press) D. Fisher, M. Rizzo, J. Lee & J. Caird (eds.). ….. Regeling eisen geschiktheid 2000 (2004). Rijswijk: Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen. Withaar, F.K. (2000). Divided Attention and Driving: The Effects of Aging and Brain Injury. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Academisch proefschrift, 30 maart 2000.
