Driessen& RappangeVerzekeringen
J.fih .t-=./
pRINSENGRACHT z5i-zi9 posTBUS 196041000 cp AMSTERDAM (offerte)aanvraagformulier Lossof Licenceverzekering
U staatsp het punt een Lossof t-icenceverzekeringaantÈ vrsgsr'r.S*ae lr*rzekeringlteerteen bedraEult ais dÈ verzckerd*pilcot,als gevolgvan èen *ngevalcf zi*kte,wordtafgckeurdvc*r de *itaefeninsvan het ber*epals piloct. Vosr aceeptatieis het Alle vragenop dit fornrulierdienenvolledigen naarwaarheidte wsrd*n beanhvoord^ een m*discfie verplichtde vragenover uw gezondheidvolledígte beanfsoorden,a*l* indie* * in het rver{eden met als g*volgdal u geneeenbentverklaard. bel.aandeling hebtondergaan Opregrecht eenbed*nktijdvan 14 dugen Síjhetaangsanvande Lnssof Licsnseveraek*ringheeftu *ls verzel*eri*gn*mer heeftonlvangen.U kunl de verzekeringin gerekendvanafhet momentdat u de ofiefie en d* polisvocnsaarden dezeperindeschriftelijkùpzeggenB|iopzegg*nin dezeperiodebestaat€r $s*t"raarrspraakop dekking, Ferc*o*sg*gerènsvan v*reekerd*efi verrekeringsn*ffi*r: Naarnen vsorletters Geslachi
GebsCIrtedatum
t] Nan lI Vrouw
Adres
Fùsloode
Wconplaats
Land
T*lefoonnummer
f;-mailadr*s
Algem*eur Aanvraegbereft
{1 Nisuweàanvrafrg
D Verhtgingverzek*rdesom p*Nisnummsr
U Ornzettingvan TrainingExpensesverzekeringin e*n Selreftp*lisnumm*r Lossof l-icencevereekering. Gevrensteingangsdatumd.d"
Beroepsgegevsns: herft u en in w*lk lnndis dil efgegeven?Geefnll* hr*v*tten op: Welkevliegbrevetten d.d. il CPL" afEegevente d^d. ATFI*, afge6evnnte ft d"d. afgegevelrte 83, ft d"d. afgeg*vente 82, C3 d^d. Btr, afgegev*nte fl d.d. afgegeverte fl d^d. afgegev*nte tl Seroep
Oienstverbandbij maatschappij?
Cl tl fl
Werkzoekendin bezilvan brevet Co-riloot I eaptain Gezagvoerder
fl .fa" full time
tl Ja. part tirne
fl Nee, fre*lance
8ij freelance,'*rat is dè sard van de w*rkaaamhedell? Zo ja welk*
Datumin dienst?
nraatschappij? tsrutoJaarsalaris
EUR
Verzekerdesom Lossof Licence"
EUR S . E .&
Tel. Fax
+31(0) 20 53r 23 45 +31 (0) 20 53123 46
E-mail Internet
info@driessenrappange. nl / info@ aldriessen.nl www.driessenrappange.nl / www.aidriessen.nl
Adfiz (luchtvaart) (luchtvaart)
@"
KvK nr. 33.151.881 AFM r20ro332 rNG 101436 ABN AMRO (q 25.00.7r.266 & ($) 24.93.66.983
lnformatier**ht: een adviesuit gaatbreng*nwaarhl,ieen bepenking HetlEanvú*rkomendat de genees*undigadviser"rr lvordlvoorgest*ld. beperkende of uitsluitende bepaling)in de dekkingvoorvercekeringnemer lvoorb*houd, adviseurte word*n Als u gebruÍkwenstte makenvan hel rechtom als *ersterechtstrrek*dcor de geneeskundig geìhtormeerd te verneldenwaaronderu in overeen dergelijkebeperking.dan dientu tèvenshetlelefoonn{.rfytner prlvérachtstreeks mobieltebsreikenbeni" Wen*tu gebruikle makenvan dit Ll î{ee u Ja inforrnatlerecht? privénurnmerGSM
[dedischeen risicogessYens: lVat is uw gewichl*n lÈngts Rsoktu op dit moment?
ilJa
[} lt{*e
Ferniu ooitverplichtg*weestd* uítoefening van uw beroepof de apl*idingd*arv**r l* slnkenof le beperken?
CJa
t Ner
$Ja
Ll Nee
ill Ja
ll Ne*
3o}x, h*e vaak,vranne*ren lvasrorn?
ls xw vliagbrevetgsit geheel of gedeeltelìjkingetrokken? Zo ja, geef t*elichting
voor Welksinstantieis v*ranùvoordelijk d* ccnlrolevan uw gezondheidstoestand, bijvoorbeeldhet AersmedisnhInstituut?
tsentu n,a.v.medisrh*keuríngsnooit te verzschtom É€nnaderondersoelc ondergaan? Zo ja, op Erondrvaarvan?
Welket*kken va* *port beoefentlJ? cpgav€is nodig,gevaarlijke {VolNedige sporienkunnenzijn uitgeslotencf kunnen lst een pr*mietoeslagleidell.)
s.E.& o. Tel. Fax
+3r (0) 20 53r 23 45 +31 (0) 20 53r 23 46
E-mail Internet
[email protected] www.driessenrappange.nl
Adfiz /
[email protected] (luchtvaart) (luchtvaart) / www.aidriessen.nl
KvK nr. 3 3. r 51.88f AFM 12010332 rNG 101436 ABN AMRO (q 25.00.7r.266 & ($) 24.93.66.983
fAh .'-=.J/
Driessen& RappangeVerzekeringen PRINSENGRACHT255-259 POSTBUS 196041000 GP AMSTERDAM
Lijdtu sf heeftu geleden*an é*n cf me*r vande v*lgendeaandneningen, ziekten enJofgebreken{ookklaehtenverrneldeni. {,Jdi*nt-Ja"aan te kruissnals u: - eenhui*arts,specialistof hulpverl*nsrtreeftgeraadpleegd; - ùpg€nsmen psychiakische inrichtingof andereverpleeginrichting; bentgeweestirNhetsiek€nhuis. gerper*erdhent; nogmedicati*gebruiktaf rnedicatisheeftgebruikt; nogondereontrolestaat" Aandoeningen van spier*n,led*mat*nenlofgewricht*n. Waarondernek-,schoud*r-"rug-"sn kniekiachten? Ziektenvande hersenenof zenuwen,aoalgberserte, tosvallen,spiergiekten? aard? Aandoeningrn of klachtefivsn psychisehe * Verhoagdebloeddruk"ziektenvan hartsf bloedvatcn? 5 . $ uikerzielcteof anderestofwi*selingseiekten danwelst*ornissenin de h*rmona|ehuishùuding? van lcngenof luchln'eg*n? Aandoeningen r$aag,danr?en, Aandoeningen van slpkdarrn" lev*r,qalblaas,alvleesklier? Aando*ningen van ni*ren"blaas,*r*newcg*n. geslachtsorganen? 3- Huidziekten en allergi*èn? 'l S.Ke*l-, nelrs-of oorei*kten {waarcnderg*h*orxtoernissen} 'll.Ziekten,aandoeningen enlofgehrekenihiervalleno*k klachtenonderldienietand*r bovengenoemde *ategorÌeè*kunnencdord*ngeplaatst? 1?.8entu geh*elsf t*n de|r arhcidsnng***hikt? l3"Gebruikte u of gebruiktu nogsleedsmedin$nen? fl
t t{ee
ilJa
U fnlee ffi {:d*e 13*t*e
[] Ja tJa 13Ja
il f"l** G fdce
3Ja tl Ja
ú hle,*
tJa
t hiee il Ne* fl hi*e
3Ja 3Ja tJa
l*l htr*e fl f'l** fl l''lee
3Ja ill Js fl -la
A*nvullend* medischeen risieogegeyÈns: Seze vraagalieeninvullenindienu één vax òavenslaandevxger I -13 rnsi ]'e"Íeelt &es$fw*ofid, ziekte,gebrekof klacht Aanwelkeaandoening, dasronderbegrepen, lijdtu *f heeftu gel*den In welkepericde{n}heeftof hadu deze gebrek{*n} eiekte{n}, aandoening{en}, daeronder begrepen)? iklachten
vsn
t1m trm
Welkevande volgendeartsenof heeftu hiervoorbezocht? hulpverleners/instanties rapeut, {Huisarts,medischspecialist.fysíothe psycholoog, psychotherapeut, manueeltherapeut, beoefenaar vafl een afternatieve cansullatieburea$, geneeswijze (bvhomeopaat, acupuncturist, e.a.) chiropraclor"
Aandoening Naarn SpeciaIisme van
Wanneerbezochtu dezeartslhulpverlener:
Unr
Staatu nogondercontrole?
G Nee
DJa
Heeftu nogklachten?
G Nee
ilJa S . E .&
Tel. Fax
+3r (0) 20 53r 23 45 +31(0) 20 53r 23 46
E-mail Internet
[email protected] www.driessenrappange.nl
Adfiz /
[email protected] (luchtvaart) (luchtvaart) / www.ajdriessen.nl
@"
KvK nr. 33.f 51.881 AFM 12010332 rNG 101436 ABN AMRO (q 25.00.7r.266 & ($) 24.93.66.983
J.fli) .t-=.r/
Driessen& RappangeVerzekeringen pRINSENGRACHT 2ii-259 posTBUS 196041000 cp AMSTERDAM
S*otvr*gen{v*lt u d*ee vr*g*n cornpfe*tin}: bentu verplicl'lt de gesteldevragenin dit forrnulierzo valledigmogelijk Alsnanvragerlkandidaat-verzekeringnemer hebbenop een bij hetsluitenvan die betrekking te beantwoorden. Dit g*ldt ook voorfeitenen omstandigheden niet wordenmeeverzelserd. Bij de beantwoording is bovendien dezeverzekering bekendedende,wiensbelanEen bijdeeeverzekering. bepalend,maarookdievande anderebelanghebbenden alleenuw eigenwetenschap rnoetu tcch zo vclledigmogelijk bekendveronderstelt, Vragenwaarvanu hetantwgordal bij assuradeuren maar die u bekendvrordennadatu dezeaanvraagheeflingezonden, beantwoorden. Feitenen omstsndigheden van hel risico,rnoetu alsnogaan l'{ienfeld acceptatie voordatHienfeldu heeftberichtovereendefinitieve indienhiernaarwcrdtgevraagdin het aanvraagformulier. meedelen, heeftvofdaan,kandit ertseletdendat het rechtop uitkering,xordt Indienu nietvolledigaan uw mededellngsplicht bij heeftgehandeldof assuradeuren beperktof zelfsvervalt,Indienu mel opeeltot misleidenvanassuradeuren tevens nooitzoudenhebbengesloten.hebbenassuradeuren kennisvande warestandvan zakende verzekering op ie =eggen. het rechtde veraekering voor fid6, 8W geldttenaanzienvande mededelingsplicht vanhetbepaalde in adikel7.17-1.4{7:9?8}, In afwijking hetvolgende: dezeverzekering te zijnbeantwoord: of opengelatenvraagwordtgeachtontkennend Éennietbeantvrosrde te zijnbeantv,'ocrd, De slotvraagwordtgeachtonvolledig de slotrraagdientvoltedlgte wordenbeanh,voord. waarvanaanvrager, bij of verkeerdvoorgesteld, zljnverzwegen indiendaarbijfeitenen omstandigheden gesteldevragenenlofde aardvande vosrbeefdop grondvan de overigeop hetaanvraagformulier in of verkeerdis voorgesteld. aangevraagde verzekering in relatietot hetgeennletis opgegeven van hetter verzekering aangeboden risicovan moestbegrijpendatdezevoorbeoordeling redelijkheid belangkondenzijn. yerfeden{aiecok de toelichfing vande m*d*delingsplicht} op d* reikwijdte Strafrnchtelijk bij dezeversekering,in de laatstea*ht jaar"als verdaehteof ter uitvoering Bentu, of een anderebelanghebbende in aanr*kllrggeweextmel S*,paliti**f juxiitiein verbandme: v&n*€n opgel*gd*{straSrnaatrxg*1, r wederrÉchtelijk bedrog,oplichting" verkregcnof ie verkrijgenvoordesl,zsals diefstal,verduístering. daart*e of poging{en} valsheidin geschrifte * w*d*rreuhtelijk mishandellng, a{persi*g*n of b*schadiging, b*nad*l{ngvansnderen.xonlsvernieling daartoe; vrijhaidof tegenhet levenof poging{en} afdreiging of enigmisdri$gerichttegend* persoonl$ke r oveÉreding delicten? de Wet op de econonrische de Spiunnwet, van de Wet Wapensen ${r"lnitie" OJa il Nee Zo ja, geefdan aan om welk str*fuaarfeit hetging,of het tot e*n rechiseaakis gekomen,wat hetresuliaatdaarvan w*s en of eventuele{strafimaatregel*nal ten uitvcerzij* geiegd"Indì*nlìet niet tot eerrrechtseaakis gelr*m*n, g*ef danaan cl tr sprakeis gew**si v&noenschlkkingmet hetOpenbaarMinisteríe" en xo ja, teg*nr".relk* voprwaarden de schikkingtot st*nd lswanì.
aendenaan ds dlre*ti* kunt u de gevraagdsin{ormali*desg*w*nstv*rlrouveelijk Sij bev*stígend*beantwocrding $electieveaccaplati*: verledenof een criminele ten namevsn personenn'leteen strafrechtelijk Acceplatievan verzekeringen daartosvrllediginfcnneren averwogsnwsrdenmilsai.iassuradeuren arhtergrond kanuitsluilend Alg*lnen* slofvrange& snd*rtskening Seschiktu sf *en anderebelangh*bbendebij deceveru*keringnog cv*r inf*rmatiedip vnnrde beo*rdelingvan vaneèn van vosr assuradeurenvan belangkan zijn,en die niet bij de beantwoording dezeverzekeringc-aanvraag de v*orgaandevragenis verstrekt? (I Ja,
fl Nee
3o ja- welk* inf*rmatie?
S,E.& O
Tel. Fax
+3r (0) 20 53r 23 45 +3r (0) 20 53123 46
E-mail Intemet
[email protected] www.driessenrappange.nl
Adfiz / info@ aidriessen.nl / www.aidriessen.nl
(luchtvaart) (luchtvaart)
@"
KvK nr. 33.I 5 f .88f AFM 12010332 rNG 101436 ABN AMRo (q 25.00.7r.266 & ($) 24.93.66.983
tg)
Driessen& RappangeVerzekeringen PRINSENGRACHT255-259 POSTBUS19604 1OOOGP AMSTERDAM
verklaa$u een Lsssof Licenceverzekering aante vragen. Doorondertekening v*n dit aanvraagforrnulier irerklaart enneebekendte zijndat: Ondergetekende - Dita*nvraagforrnulier verzekering zal vorrnen; de grondslagvan de gevraagde - W.A.HienfeldB"V.ep basisvan de verstrekteinforrnatie eenvrijblijvende effertezal uitbrengen; - Ftijlzijbekendis met de te sluitenverzekering zijndeverzekeringsvocrwaarden: vantoepassing - De verzekering beviijsvandekking nieteerdervan krachtkanzijnnadatW.A.HienfeldB.V.een schriftel*jk te verstrekken schriftelijke heeftuitgeretkt op grondvaneen nog doorkandidaat-verzekeringnenrer verklaring waarinhij opdrachtgeefttot hetafsluitenvande heoogdeveraekering; - Ditformulierna*r waarheiden te gaedertrouwnaarbesteyretenis ingevulden ondertekend door: Datum: Flaats: Functie Handtekening in dezete vertegenwoordigeni: verklaartbevoegdte zijnkandidaahverzekeringnemer {Ondertekenaar Autonratisch*inrarss machtiging De ondergetekende. |\iaarn: Adres: Woonplaais: urfirnÈr: Sankr*keningfi
aan: trierbttótw€deropaegging machtriging Verleenl Verzekeringen Driessen & Rappange Orn van bovengenoemderekeningb*dragen te daen afschr$vendie v*rsahuldigdzijn wegens de Loss of Licence v*rzekering" Sndergetekendegaal ernèe akkoord dat de geldendebxpaÌingenen voorschriftenvan de regelingincassoopdrachtenworden toegepasl-D* rrgeling incawo-opdracht*nis verkrijgba*rbd uw bank. Hen b*langrijkpunt uit de voorwaardenis dat u een automatische *fboeking van uw rekening binn*n 5S wer*dagen nadat de opdrachl is gssevèn lrunt laten terugstsrten.
Dalunr: Handlekrning: Beschermlngpersoensges€vens en eventueieanderagegevensgevraagd" ward*npersconsgegevens Bijde aanvraagvandezeverzekering W.A,Hienfeldts.V.gebruikten verwerktuw gegevensvoor hetaangaanen uitvoerenvande en hetbeherenvan hebbendeiinanciéleafwikkeling en de eventueelhieropbetrekking verzekeringsovereenkornst vanfraude.De gedragscode relaties,met inbegripvan hetvrorkomenen bestrijden daaruitvoortvloeiende "VenrerkingPersoonsgegevens is vantoepassing. FinancièleInstellingen" bij de Stiehting uw gegevensraadplegen assuradeuren kunnen acceptatiebeleid In verbandmeteenverantwoord vande en fraudetegente gaan"F{etprivacyreglement is risico'ste beheersen CISte DenHaag.Boelstelling Zie wvrw.stichtingcis.nl StichtingSIS is vantoepassing. s.E.& o. Tel. Fax
+31 (0) 20 53r 23 45 +31 (0) 20 53123 46
E-mail Internet
[email protected] www.driessenrappange.nl
Adfiz /
[email protected] (luchtvaart) (luchtvaart) / www.aidriessen.nl
@"
KvK nr. 33.f 51.881 AFM 12010332 rNG r01436 ABN AMRO (€) 25.00.7r.266 & ($) 24.93.66.983
