DAN TWO LAYER PADA HEMIKOLEKTOMI

PENGAMATAN KEBOCORAN USUS SETELAH ANASTOMOSIS DENGAN SINGLE DAN TWO LAYER PADA HEMIKOLEKTOMI KANAN

Peneliti:

HANDI EFENDI

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN-2007

Handi Effendi : Pengamatan Kebocoran Usus Setelah Anastomosis Dengan Single Dan Two Layer…, 2007 USU e-Repository © 2008

ABSTRACT

Objective

: to equal be a leak in intestine have anastomosis with stitch

single and two layer for right heicolectomy elektif. Background : technic single layer stitch behind the develop say have aresult leak the smaller equal two layer to search with try animal. But many search to human the equal single and two layer stitch, give the different yield for that the leak reslt. But the scinetist charge the single layer have a advantages that is a cost cheaper and the short time. Methods

: The study do at 32 patient get right hemicolectomy elektif at

RSUP H. Adam Malik and RSUD dr. Pirngadi Medan. Random patient divide in to 2 groups (single layer and two layer) each 16 person. The thread use polyglactin (vycril@) 3 – 0 tapper point. Show the mark of peritonitis, there is fistula and the feces out from tube drain. Data analizis statistic with chi-square. Result

: There are 1 patient get a leak each group (6,2%), fisher exact

lest p=1,000. Nothing the different distribution kind of sex and age from single and two layer group (p>0,05) Conclusion

: The stitch technic single and two layer has the same safe

(result the same leak) than the both of them can wear in anastomosis intestine. But single layer has the advantages the time is faster and the cost is cheaper.

Key words

: single layer, two layer, anastomosis, hemicolectomy.


ABSTRAK

Tujuan

: membandingkan

kejadian

kebocoran

usus

setelah

anastomosis dengan penjahitan single dan two layer pada hemikolektomi kanan. Latar belakang :

teknik penjahitan single layer yang belakangan

dikembangkan dikatakan mempunyai resiko kebocoran yang lebih kecil dibanding two layer pada penelitian dengan hewan percobaan. Akan tetapi banyak penelitian pada manusia yang membandingkan kedua penjahitan tersebut memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap resiko kebocoran. Tetapi umumnya peneliti sependapat bahwa single layer mempunyai keuntungan yaitu biaya yang lebih murah dan waktu yang lebih singkat. Metode

: penelitian dilakukan pada 32 pasien yang mengalami

hemikolektomi kanan elektif di RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan. Pasien secara random dibagi dalam 2 kelompok (single layer dan two layer), masing-masing 16 orang. Benang yang dipakai polyglactin (vycril@) 3 – 0 tapper point. Pengamatan kebocoran dilakukan selama 14 hari dengan memperhatikan tanda-tanda peritonitis, adanya fistula dan keluar feses dari tube drain. Data dianalisa secara statistik dengan chi-square. Hasil

: terdapat 1 pasien yang mengalami kebocoran pada masing-

masing kelompok (6,2%), fisher exact test p=1,000. Tidak terdapat perbedaan distribusi jenis kelamin dan umur pada kedua kelompok (p>0,05). Kesimpulan : teknik penjahitan single dan two layer mempunyai keamanan yang sama (resiko kebocoran yang sama) sehingga keduanya dapat dipakai dalam anastomosis usus. Tetapi single layer mempunyai keuntungan waktu lebih cepat dan biaya lebih murah.

Kata kunci

: single layer, two layer, anastomosis, hemikolektomi.


BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang Teknik penjahitan usus telah diperkenalkan lebih dari seratus tahun

yang lalu oleh Travers, Lembert dan Halsted (Brooks dkk, 1997) dan kemudian berkembang dan mengalami berbagai modifikasi. Penggunaan alat stapling pada anastomosis usus menambah dimensi baru pada anastomosis usus. Dari data penelitian yang membandingkan penjahitan dengan stapler dan penjahitan manual, dijumpai tidak adanya perbedaan yang bermakna dalam hal terjadinya komplikasi kebocoran usus setelah operasi (Lustosa dkk, 2002). Penjahitan secara manual (tanpa alat) lebih ditekankan pada pendidikan bedah agar dapat melatih ketrampilan tangan dalam penjahitan usus. Teknik ini membutuhkan pelatihan yang lebih lama dan sering agar mencapai hasil yang lebih baik. Hingga saat ini secara garis besar ada dua teknik penjahitan pada anastomosis usus yang dipakai yaitu single layer dan two layer. Teknik penjahitan two layer lebih awal diperkenalkan dan telah banyak dipakai secara luas oleh ahli bedah. Pada teknik penjahitan ini menggunakan jahitan interrupted pada lapisan luar (outer layer) dan jahitan continous atau interrupted all player pada lapisan bagian dalam (inner layer). Sesuai dengan perkembangan ilmu bedah diketahui bahwa pada dinding usus lapisan yang kuat menahan regangan adalah lapisan serosubmukosa sehingga akhir-akhir ini diperkenalkan teknik penjahitan single layer pada anastomosis usus. Pada


teknik ini hanya dilakukan penjahitan pada lapisan yang kuat pada dinding usus yaitu serosubmukosa. Beberapa peneliti berpendapat bahwa teknik penjahitan single layer mempunyai resiko nekrotik jaringan yang lebih rendah sehingga resiko kebocoran setelah operasi anastomosis usus juga lebih rendah (Thompson dkk, 1993; Ah Chong dkk, 1996; Brodsky dkk, 1997; Law dkk, 1999). Everett dkk, (1975), melakukan perbandingan antara kedua teknik tersebut dan mendapatkan kebocoran 25% pada teknik two layer dan 15% pada teknik single layer. Maurya dkk, (1988) mendapatkan 18% kebocoran pada teknik two layer dan 7% pada teknik single layer. Sedangkan Goligher dkk, (1977) mendapatkan terjadinya kebocoran yang lebih tinggi pada penjahitan single layer (45%) dari pada two layer (26%). Irvin dkk, (1973), Ordorica dkk, (1988), Burch dkk, (2000) dan Satoru dkk, (2004), tidak menemukan perbedaan yang bermakna diantara kedua teknik tersebut. Hingga saat ini masih menjadi kontroversi teknik mana yang mempunyai resiko lebih rendah terhadap terjadinya kebocoran usus setelah anastomosis. Namun untuk diketahui bahwa umumnya para ahli berpendapat teknik single layer mempunyai keuntungan waktu yang lebih cepat dan pemakaian benang yang lebih sedikit (Satoru dkk, Burch dkk dan Goligher dkk). Teknik single layer juga tidak memperkecil lumen usus yang disambung (Satoru dkk). Akan tetapi pada kasus-kasus dimana terdapat jaringan usus yang tidak baik dan pada daerah yang tidak mempunyai lapisan serosa lebih baik menggunakan teknik two layer (Moti dan Upson, 1981).

1.2.

Perumusan Masalah


Berdasarkan latar belakang tersebut, apakah teknik anastomosis single dan two layer memberikan resiko kebocoran usus yang berbeda setelah anastomosis elektif pada hemikolektomi kanan, terutama untuk kasus-kasus yang dijumpai di Rumah Sakit Pendidikan Fakultas Kedokteran Sumatera Utara.

1.3.

Tujuan Penelitian

Untuk membandingkan kejadian kebocoran usus setelah anastomosis elektif dengan teknik single dan two layer pada hemikolektomi kanan.

1.4.

Hipotesa

Penjahitan dengan teknik single layer memberikan resiko kejadian kebocoran usus yang lebih rendah dibandingkan dengan teknik two layer setelah anastomosis elektif pada hemikolektomi kanan.

1.5.

Kontribusi Penelitian

Diharapkan nantinya dapat memberikan pilihan teknik penjahitan anastomosis usus yang baik terutama untuk proses pembelejaran pada pendidikan bedah.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Penyatuan dua bagian usus untuk mengembalikan fungsi usus tanpa kebocoran tidaklah mudah. Ada beberapa prinsip dasar yang penting yang telah ditentukan untuk mendapatkan hasil yang baik,

yaitu : aproksimasi

(merapatkan) usus yang akurat tanpa tegangan, suplai darah (vaskularisasi) yang baik untuk kedua bagian usus yang disatukan, mengatasi infeksi, kondisi penderita dan penyakit penyerta yang menghambat proses penyembuhan dan keadaan jaringan usus itu sendiri. Teknik penjahitan anastomosis sangat penting, sebab berperan dalam aproksimasi dan suplai darah (vaskularisasi) ke jaringan usus yang disambung. Angka kegagalan pada anastomosis usus berkisar 1,5% (Matheson dkk) sampai dengan

2,2%

(Carty dkk). Kebocoran anastomosis

meningkatkan morbiditas dan mortalitas operasi, dapat memperpanjang masa perawatan dan dapat meningkatkan angka kematian sampai sepuluh kali lipat (penelitian Debas dkk, 1973). Kematian akibat kebocoran usus berkisar 1/5 – 1/3 dari seluruh kematian setelah operasi (laporan Shrock dkk, 1973). Kegagalan anastomosis bahkan dapat terjadi dalam keadaan yang paling ideal sekalipun.

Penyembuhan Anastomosis Usus Kekuatan

dinding

usus

terutama

terdapat

pada

lapisan

serosubmukosa dan perlu diketahui bahwa untuk menjahit segmen usus, lapisan serosa (peritoneum Visceral) menahan jahitan lebih baik dari pada Handi Effendi : Pengamatan Kebocoran Usus Setelah Anastomosis Dengan Single Dan Two Layer…, 2007 USU e-Repository © 2008

lapisan otot usus, baik longitudinal maupun sirkuler. Tidak adanya lapisan peritoneum mengakibatkan jahitan pada daerah rektum di bawah peritoneum refleksi dan esophagus bagian thorakal menjadi lebih sulit dibandingkan menjahit segmen intraperitoneum. Sebagai tambahan, lambung dan usus halus mempunyai suplai darah yang lebih baik dibandingkan esophagus dan usus besar. Maka dari

itu

lambung dan usus halus memiliki penyembuhan yang lebih baik. Proses

penyembuhan

anastomosis

usus

menyerupai

proses

penyembuhan luka bagian lain tubuh, terbagi atas fase inflamasi, proliferasi dan remodeling-maturasi. Komponen terkuat dinding usus, serosubmukosa, mengandung jaringan ikat yang kolagenous. Kolagen merupakan hal penting yang menentukan kekuatan usus, sehingga merupakan salah satu bagian yang penting dalam penyembuhan anastomosis. Pembentukan kolagen meningkat mencapai 60% pada hari ke-3 dan ke-4, dan mencapai puncaknya pada hari ke-5 sampai dengan hari ke-7 setelah operasi, dan pada kolon hal ini dapat bertahan hingga lebih dari 120 hari (4 bulan) yang kemudian menurun ke keadaan normal. Dua bagian usus yang disambung sudah merekat pada hari pertama (24 jam ) setelah operasi, kekuatan anastomosis akan meningkat mencapai kekuatan penuh hari ke-14 sampai hari ke-21 (Wise dkk, 1975).

Teknik Penjahitan Single dan Two Layer Teknik penjahitan anastomosis two layer telah dikenal lebih dahulu pada awal abad ke-19 melalui percobaan pada hewan anjing yang dilakukan oleh Travers dan Lembert. Pada tahun 1836, Dieffenbach sukses melakukan Handi Effendi : Pengamatan Kebocoran Usus Setelah Anastomosis Dengan Single Dan Two Layer…, 2007 USU e-Repository © 2008

anastomosis usus halus pada manusia dengan menggunakan metode Lembert. Pada tahun 1880, Czerny mengatakan jahitan pada lapisan baigan dalam (inner layer) akan mengurangi resiko terjadinya kebocoran dan membuat aproksimasi mukosa yang lebih baik. Sejak itu teknik penjahitan two layer pada anastomosis usus banyak dipakai oleh ahli bedah. Teknik penjahitan single layer, pertama kali diperkenalkan oleh Hautefeuille pada tahun 1976 dengan melakukan penjahitan hanya pada serosubmukosa yang continousus. Di Amerika teknik ini diperkenalkan pertama kali oleh Allen dkk, yang mempresentasikan hasilanya pada Texas Surgical Society pada tahun 1979. Pada awalnya diyakini bahwa teknik anastomosis two layer dianggap lebih aman. Namun teknik anastomosis single layer lebih baik dilakukan pada pasien-pasien yang membutuhkan operasi yang lebih cepat seperti pada umur tua dan pada daerah yang sulit (menurut Julian Britton). Analisa patologi dari anastomosis two layer, menunjukkan

adanya

area nekrotik

yang mikroskopis dan adanya tanda-tanda strangulasi pada lapisan bagian dalam (penelitian Oneil dkk, 1962). Studi pada hewan menunjukkan bahwa teknik penjahitan single layer membutuhkan waktu kerja yang lebih singkat, pembentukkan vaskularisasi yang lebih cepat, penyempitan lumen usus yang disambung lebih sedikit, penyembuhan luka lebih cepat dan meningkatkan kekuatan anastomosis usus pada hari-hari pertama setelah operasi (penelitian Templeton dkk, 1985). Menurut J. Goligher lebih baik dalam hal pemulihan fungsi

usus (seperti : peristaltik, flatus dan defekasi), walaupun dalam

penelitiannya menunjukkan angka kebocoran yang lebih tinggi pada single layer.


BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1.

Tempat dan Waktu Penelitian dilakukan di Sub-bagian Bedah Digestif, Bagian Ilmu

Bedah FK-USU pada R.S. H. Adam Malik dan R.S dr. Pirngadi Medan. Waktu penelitian dibutuhakan sampai jumlah sample tercukupi.

3.2.

Rancangan Penelitian Penelitian ini adalah penelitian eksperimental dalam bentuk uji klinis

acak.

3.3.

Objek Penelitian Sampel diambil dari semua pasien yang mengalami anastomosis pada

hemikolektomi kanan elektif yang datang ke Sub-Bagian Bedah Digestif RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan.

3.3.1.

Besar Sampel Dengan menetapkan sesuai kejadian bocor anastomosis dengan

teknik single layer adalah 5% (Ordorica dkk) dan teknik two layer adalah 25% (Everett dkk) serta dengan menetapkan sesuai α-error 0,05 dan β-error 0,2 maka besar sampel yang dibutuhkan untuk tiap kelompok adalah 16.

3.3.2.

Kriteria Inklusi


Semua pasien yang mengalami anastomosis pada hemikolektomi kanana yang elektif.

3.3.3.

Kriteria Eksklusi z

Pasien yang disertai penyakit yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka (misalnya: DM, TBC, dll)

3.4.

z

Keadaan jaringan usus yang jelek.

z

Pasien meninggal setelah operasi akibat penyakit lain.

Pelaksanaan Penelitian

Sampel secara random dibagi dalam dua kelompok. Kelompok pertama akan dilakukan tindakan end to end anastomosis single layer dan kelompok kedua akan dilakukan tindakan end to end anastomosis two layer. Penjahitan (operator) dilakukanoleh orang yang berbeda (lebih dari satu orang) tetapi berpengalaman. Benang yang dipakai pada kedua teknik penjahitan adalah polyglactin (vycril @) 3 – 0 taper point. Untuk menghindari iskemik pada anastomosis, tarikan pada jahitan jangan terlalu kuat dan diusahakan aproksimasi yang baik. Setelah operasi pasien dirawat sesuai perawatan pasien reseksi usus. Pengamatan terhadap kebocoran usus dilakukan selama 14 hari. Kebocoran anastomosis usus diamati dengan memperhatikan tandatanda peritonitis, adanya fistel yang mengeluarkan feses atau keluar feses dari tube drain.

3.5.

Analisa Data


Hasil data yang didapat diuji secara statistik dengan menggunakan komputer. Data yang didapat dari variabel efek berskala nominal diuji dengan chi-square.


BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1.

Hasil Penelitian Penelitian ini dilakukan pada 32 kasus yang mengalami tindakan

hemikolektomi kanan elektif yang secara random dibagi dalam dua kelompok. Kelompok pertama terdiri dari 16 sampel dilakukan tindakan penjahitan usus single layer dan kelompok kedua dilakukan tindakan penjahitan usus two layer. Secara keseluruhan, 15 kasus laki-laki dimana 8 penderita dengan single layer dan 7 penderita dengan two layer dan 17 kasus wanita dimana 8 penderita dengan single layer dan 9 penderita dengan two layer (tabel-1). Secara statistik tidak dijumpai perbedaan distribusi jenis kelamin pada 2 kelompok perlakuan (p>0,05). Rentang umur penderita berada diantara 31 hingga 70 tahun dengan jumlah terbanyak berada pada umur 51 hingga 60 tahun (n=12); tabel-2. Secara statistik tidak dijumpai perbedaan distribusi umur pada 2 kelompok perlakuan (p>0,05). Tabel-1 : Karakteristik jenis kelamin sampel penelitian. JENIS KELAMIN

SINGLE LAYER

TWO LAYER

TOTAL

LAKI-LAKI

8

7

15

WANITA

8

9

17

TOTAL

16

16

32

TWO LAYER

TOTAL

x2=0,125

P=0,723

Tabel-2 : Karakteristik umur sampel penelitian. UMUR

SINGLE LAYER


31 – 40

3

1

4

41 – 50

5

5

10

51 – 60

6

6

12

>60

2

4

6

TOTAL

16

16

32

x2=1,667

P=0,644

Dari hasil penelitian terdapat dua kasus kebocoran, masing-masing satu kasus (6,2%) dari tindakan penjahitan single layer dan satu

kasus

(6,2%) dari tindakan penjahitan two layer (tabel-3). Dari penelitian ini terlihat bahwa resiko terjadinya kebocoran pada kedua teknik ini tidak berbeda (p>0,05), yaitu pada penderita dengan umur tua (>60 tahun).

Tabel-3 : Hubungan antara jahitan dengan kebocoran. KEBOCORAN

SINGLE LAYER

TWO LAYER

TOTAL

(-)

15

93,8%

15

93,8%

30

(+)

1

6,2%

1

6,2%

2

TOTAL

16

100%

16

100%

32

Fisher exact test p=0,723


4.2.

Pembahasan Banyak penelitian sekarang ini yang menggambarkan keunggulan dan

keamanan antara single dan two layer anastomosis setelah reseksi usus. Pada penelitian ini hanya dikhususkan pada resiko terjadinya kebocoran usus karena hal tersebut merupakan hal yang paling penting dalam anastomosis usus. Pada awalnya diyakini bahwa teknik penjahitan two layer dianggap lebih aman. Kemudian penjahitan single layer dikembangkan karena analisa patologi pada usus hewan penjahitan two layer menunjukkan adanya area nekrotik pada lapisan bagaian dalam (inner layer) penjahitan (Oneil dkk, 1962). Kemudian penelitian pada hewan menunjukkan bahwa pada single layer pembentukkan vaskularisasi lebih cepat, penyembuhan luka lebih cepat dan meningkatkan kekuatan anastomosis usus pada hari-hari pertama setelah penjahitan (Templeton dkk, 1985). Pada penelitian Goligher dkk (1977), dijumpai resiko kebocoran yang lebih tinggi pada single layer. Teknik penjahitan yang mereka pakai adalah matras vertikal (all layer) pada duapertiga posterior usus dan matras horizontal (all layer) pada sepertiga anterior dimana pada two layer ditambah jahitan pada lapisan serosa, kemudian mereka memasukkan semua anastomosis usus pada penelitian mereka. Kedua hal ini yang mungkin dapat menjelaskan hasil yang didapat mereka.


Pada penelitian ini, dijumpai kebocoran 1 dari 16 kasus yang mengalami hemikolektomi kanan elektif (6,2%) masing-masing pada single dan two layer. Hasil yang didapat pada penelitian ini sama dengan beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa penjahitan anastomosis usus dengan single dan two layer mempunyai keamanan yang sama seperti : Ordorica dkk (1998), Burch dkk (2000), Satoru dkk (2004). Menurut Juian Britton (2006), pada penjahitan usus aproksimasi (inversi)dan vaskularisasi penting untuk diperhatikan. Pada kedua teknik tersebut hal-hal tersebut dapat dipenuhi. Terjadinya nekrosis dapat dihindari dengan menghindari tegangan yang berlebihan dan untuk hal ini dibutuhkan pengalaman. Tetapi teknik single layer mempunyai keuntungan yang signifikan dalam hal membutuhkan waktu yang lebih singkat dan kebutuhan akan benang yang lebih sedikit sehingga biaya lebih murah. Seperti

diketahui

bahwa

faktor-faktor

yang

berperan

dalam

keberhasilan anastomosis usus adalah : aproksimasi kedua bagian usus yang disambung, suplai darah, infeksi, kondisi penderita, penyakit penyerta yang menghambat pemulihan jaringan dan keadaan usus itu sendiri. Teknik penjahitan sangat penting pada aproksimasi dan suplai darah ke jaringan. Pada keadaan jaringan usus tidak baik (terutama pada keadaan emergensi) dimana lapisan serosubmukosa usus rapuh, pemakaian teknik penjahitan single layer lebih mudah untuk terjadinya kebocoran (Moti dan Upson, 1981).


BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. 1.

Kesimpulan Dikelompokkan 32 kasus yang mengalami tindakan hemikolektomi kanan elektif, dimana 16 orang mendapat tindakan anastomosis single layer dan 16 orang lainnya mendapat tindakan anastomosis two layer.

2.

Kebocoran usus setelah anastomosis dijumpai pada 2 orang, masingmasing 1 orang (6,2%) dari tiap kelompok perlakuan.

3.

Teknik penjahitan anastomosis single layer dan two layer tidak memberikan perbedaan dalam hal terjadinya resiko kebocoran usus pada kasus-kasus elektif (p=1,000).

5.2. 1.

Saran Pada kasus-kasus anastomosis usus yang elektif dapat dipakai kedua teknik penjahitan tersebut.

2.

Peneliti lebih menganjurkan pemakaian teknik single layer karena kelihatannya memberikan keuntungan dalam hal waktu yang lebih singkat dan biaya yang lebih rendah.

3.

Perlu dilakukan penelitian kembali dengan jumlah sampel yang lebih banyak.


4.

Pada kasus-kasus emergensi (dimana jaringan usus tidak baik), masih lebih baik pemakaian two layer mengingat lapisan serosubmukosa usus yang rapuh, untuk itu perlu dilakukan penelitian yang lebih lanjut.


DAFTAR PUSTAKA

Bailey. (2004). Short Practice of Surgery. 24th edition. Arnold. New York. 1035 Britton J. (2003). Section 5 Gastrointestinal Tract and Abdomen. Chapter 29 Intestinal Anastomosis. File :// G :\ Name Folder \ Section 5 Chapter 29 Intestinal Anastomosis.htm. Brodsky JT, dadian N. (1997). Single layer Continuous Suture for GastrojejunostomyAm Surgery. Vol: 66, 395-8 Brooks DC, Zinner MJ. (1997). Surgery of the Small and Large Bowel. Maingot’s Abdominal Operation. Volume 2. 10th edition. Appleton & Lange. Connecticut. 1309-10 Burch JM, Franciose RJ, Moore EE, Biffl WL, Offner PJ. (2000). Single layer Continuous Versus Two layer Interrupted Anastomosis. A Prospective Randomized Trial. Annal of Surgery. Vol : 231. No : 6. 833-6. Burkit HG, Clive RG. (2002). Essential Surgery. 3nd edition. Churchill Livingstone. Manchester. 284 Garcia O, Takahash M, Velasco L, Gaxiola M, Sotres VA, Santilan DP. (2006). Single layer Colonic Anastomosis Using Polyglconat (Maxon) vs Two layer Anastomosis Using Chromic Cutgut and Silk. Sao Paulo Medical Journal. Vol : 58. 198-9. Goligher J, Duthie H, Nixon H. (1984). Surgery of the Anus Rectum and Colon. 5th edition. Bailliere Tindal. London. 497-9. Khubchandani M, Upson J. (1981). Experience with Single layer Rectal Anastomosis. Journal of The Royal Society of Medicine. Vol : 74. 7368. Handi Effendi : Pengamatan Kebocoran Usus Setelah Anastomosis Dengan Single Dan Two Layer…, 2007 USU e-Repository © 2008

Luiz R, Virginio CT, Manuel JS, Eduargo CFR, Felix COB, Neil FN. (1999). End on Extramucosal Single layer Suture with Double Anchoring in The Submucosa on Rabbits. Acta Cirurgica Brasileria. Vol : 14. 170-7. Lustosa SA, Matos D, Atallh AN, Castro AA. (2002). Stapled Versus Handsewn Methods for Colorectal Anastomosis Surgery. A systemic Review of Randomized Controlled Trials. Sao Paulo Medical Journal. Vol : 120. 132-6. Polglase AL, Hughes ESR, McDermot FT. (1981). A Comparison of End to End Staple and Suture Colorectal Anastomosis in the Dog Annal Surgery. Vol : 206. 335. Puleo A, La Greca G, Candiano C, Aronica G, Li Destri G, Scilletta B. (1991). Single layer Interrupted Anastomosis in The Gastrointestinal Tract. Am J Surg. Vol : 126. 461-7. Shikata S, Yamagishi H, Taji Y, Shimada T, Noguchi Y. (2004). Single Versus Two layer Intestinal Anastomosis: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. BMC Surgery. Vol : 6. No: 2. 1-3.


DAN TWO LAYER PADA HEMIKOLEKTOMI

Recommend Documents