DAN
CARDIOVASCULAR SYSTEM
CAVUM THORACIS • Hubungan cavum thoracis. CRANIAL: APERTURA THORACIS SUPERIOR CAUDAL: APERTURA THORACIS INFERIOR
Colli Abdomen
APERTURA THORACIS SUPERIOR. DIBENTUK OLEH. • Tepi atas vertebra thoracalis 1. • Costa 1 • Incisura jugularis sterni
APERTURA THORACIS INFERIOR DIBENTUK OLEH
VERTEBRA THORACALIS. TEPI BAWAH 6 COSTA TERAKHIR ARTICULATIO XIPHYSTERNALIS.
PERKEMBANGAN BENTUK THORAX • Waktu lahir : ratio ukuran anterior posterior hampir sama. • Masa anak : ap < transversal. • Masa dewasa: ap << transversal. • Index thoracis:
Diameter antero posterior Diameter transversal
BATAS THORAX • CRANIAL:
GARIS YANGMENGHUBUNGKAN INCISURA JUGULARIS STERNI ARTICULATIO CORACO CLAVICULARIS PROCESSUS /” m099ORACALIS VII.
• CAUDAL: GARIS YANG MENGHUBUNGKAN PROCECESSUS XYPHOIDEUS ARCUS COSTARUM UJUNG COSTA X-XII VERTEBRA THORACALIS XII
• ANTERIOR. STERNUM CARTILAGO COSTA BAGIAN VENTRAL COSTA. • POSTERIOR. Vertebra thoracalis I – XII. bagaian posterior costae • LATERAL. CORPUS COSTAE.
Palpate the following Sternum (3 parts) Jugular notch Sternal Angle (= 2nd rib) Clavicle Costal margin Infrasternal angle Xiphosternal joint Midclavicular Line Midaxillary Line
Palpate the following Spinous Process of C7
Scapula (ribs 2-7) Scapular spine Acromion Process Inferior Angle of Spine Inferior Border
FAKTOR YANG MENENTUKAN BENTUK THORAX. • • • • •
SKELETON THORAX OTOT THORAX USIA JENIS KELAMIN ANOMALI DAN DEFORMITAS THORAX PARALITICUS, FUNNEL CHEST,
BARREL CHEST,
PIGEON BREAST
DLL.
GARIS ORIENTASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
MID STERNAL LINE STERNAL LINE PARASTERNAL LINE MID CLAVICULAR LINE. ANTERIOR AXILLARY LINE MIDAXILLARY LINE POSTERIOR AXILLARY LINE. SCAPULAR LINE VERTEBRAL LINE.
DINDING THORAX 1. DILUAR BAGIAN TULANG 2. BAGIAN TULANG 3. DIDALAM BAGIAN TULANG
Anterior Thoracic Wall (Deep Dissection) Pectoralis minor
Long thoracic nerve and lateral thoracic artery Serratus anterior
External intercostals Internal intercostals
Modified from Netter (2006), Plate 189
DILUAR BAGIAN TULANG. 1. KULIT. 2. LEMAK JARINGAN SUBCUTAN DAN MAMMAE. 3. FASCIA PECTORALIS SUPERFICIALIS. 4. FASCIA DORSALIS SUPERFICIALIS. 5. OTOT THORAX DAN ABDOMEN.
BAGIAN TULANG. 1. 2. 3. 4.
M. INTERCOSTALIS EXTERNA. M. INTERCOSTALIS INTERNA. M. SUBCOSTALIS. M.TRANSVERSUS THORACIS.
DIDALAM BAGIAN TULANG. 1. FASCIA ENDOTHORACICA. 2. PLEURA PARIETALIS.
MAMMAE • •
RETINACULUM CUTIS BENTUK ditentukan oleh : 1. USIA 2. JENIS KELAMIN 3. JUMLAH LEMAK 4. PENYAKIT
The Breast • Location: (female breast) – – – –
Superior border: 2nd rib Inferior border: 6th rib Medial border: Sternum Lateral border: Midaxillary line
• Location: (male nipple) – Fourth Intercostal Space, Midclavicular line
• Underlying muscle – Pectoralis major and minor – Part of serratus anterior, external obliques
• Lateral Thoracic Artery, branches of Internal Thoracic A., Post. Intercostals • Intercostal, Internal Thoracic, Axillary Veins • Branches of Intercostal Nerve
BENTUK MAMMAE • • • •
DISCOID : T< R HEMISFER : T=R CONICAL : T >R PENDULANS : T>>R diameter
tinggi
Mammary Gland Gland lobules
(Anterolateral Dissection of Right Breast) Pectoralis major
Areolar glands Nipple
Suspensory ligaments (Cooper)
Areola
Serratus anterior
Lactiferous sinus Lactiferous ducts
Modified from Netter (2006), Plate 182 (part)
BAGIAN MAMMAE • PAPILLA MAMMAE • AREOLA MAMMAE
UKURAN MAMMAE • vertical : costa II - VI. • transversal : dari sternum sampai axillae • tinggi : 3 - 5 cm. • diameter cranio-caudal : 10 - 12 cm. • berat : 150 - 200 gram. • berat waktu menyusui 400 - 500 gram. Pada umumnya mammae kiri sedikit lebih besar dari yang kanan.
VASCULARISASI 1. A. thoracica interna (a. mammaria interna) memberi darah untuk mammae bagi-an medial. 2. A. thoracalis lateralis memberi cabang rr. mammarii externa untuk mammae bagian lateral. 3. Aa. intercostalis II-VII yang memberikan mammae bagian dalam.. 4. Aa. intercostales untuk papilla mammae dan subareolaris
Blood Supply to Mammary Gland (Anterior View of Multilevel Dissection)
Medial mammary branches Lateral mammary branches (of lateral thoracic artery and lateral cutaneous branches of posterior intercostal arteries)
(of internal thoracic artery and its perforating branches)
Modified from Netter (2006), Plate 183
INNERVASI • Mammae mendapatkan innervasi dari rr. cutanei anteriores dan rr. cutanei laterales nn. intercostales IV -VI.
ALIRAN LYMPHE 1. Lateral atas : menuju ke lnn.axillaris pars pectoralis (lnn.Sorgii) lnn. axillaris centralis. 2. Medial : sebagian menembus m. pectoralis major, minor dan m. intercostales menuju lnn. mammarii interna dibelakang sternum (retro-sternal). Sebagian lagi menuju ke lnn.mammae sisi kontra-lateral. 3. Caudal : menuju plexus subdiaphragmatica dan sarung rectus
OTOT DINDING THORAX I.
Otot lapisan luar : Termasuk disini adalah m. intercostalis externus. II. Otot-otot lapisan tengah : Termasuk dalam golongan ini adalah m. intercostalis internus. III. Otot-otot lapisan dalam : Termasuk disini adalah m. intercostalis intima, m. subcostalis dan m. transversus thoracis.
BAGIAN BAGIAN DIAFRAGMA 1. Pars sternalis : berorigo pada bagian belakang processus xyphoideus. 2. Pars costalis : yang berorigo pada permukaan dalam rawan costa VII - X dan costa XI - XII. 3. Pars lumbalis : dibagi menjadi dua : - arcus lumbo-costalis lat. dan med. - crura diaphragmatica dex et sin
Lubang-lubang pada diaphragma • Hiatus aortae: Dilewati aorta, v. azygos dan ductus thoracicus.
• Hiatus oesophagii Dilewati n.vagus dan oesophagus. • Foramen venae cavae Dilewati v.cava inferior dan n. phrenicus dextra.
Lubang kecil diafragma • pada crura dextra yang dilalui oleh n. sphlanchnicus major dan minor dextra. • tiga lubang kecil pada crura sinistra yang dilalui oleh n. sphlanchnicus major dan minor sinistra dan v. hemiazygos. • arcus lumbocostarum medialis yang dilalui oleh truncus sympathicus. • trigonum sternocostalis Larry (foramen Morgagni) dilalui oleh a. epigastrica superior serta pembuluh lymphe • pada pars costalis bagian kiri yang dilewati oleh n. phrenicus sinistra.
VASCULARISASI • a.musculophrenica • a. pericardiacophrenica
INNERVASI • Bagian perifer diaphragma memperoleh persyarafan dari nn. intercostales. • Bagian tengah dari n. phrenicus yang
ALIRAN LYMPHE • Anterior: menerima lymphe dari konveksitas hepar serta dari diaphragma bagian anterior dan meneruskan aliran lymphenya ke lnn. sternales • Medial : menerima aliran lymphe dari bagian tengah diaphragma dan juga konveksitas hepar serta meneruskan lymphe ke lymphonodi mediastinalis posterior. • Posterior : terletak dorsal dari crura diaphragmatica dan meneruskan lymphe ke lymphonodi mediastinalis posterior.
HERNIA DIAFRAGMA 1. Trigonum lumbocostalis Bochdalecki. 2. Pada umumnya bentuk hernia ini merupakan hernia yang congenital. 3. Hiatus oesophagei 4. Trigonum sternocostalis Larrey. 5. Kadang-kadang dapat pula terjadi 6. Ditempat dimana sebagian diaphragma tidak terbentuk.
VASCULARISASI DINDING THORAX. 1. A. INTERCOSTALIS 2. A. SUBCOSTALIS 3. A. THORACICA INTERNA.
INNERVASI • N. INTERCOSTALIS. • N. SUBCOSTALIS.
PLEURA •
•
PLEURA PARIETALIS 1. CUPOLA PLEURA 2. PLEURA COSTALIS 3. PLEURA MEDIASTINALIS 4. PLEURA DIAPHRAGMATICA. PLEURA VISCERALIS
SINUS PLEURA 1. SINUS PHRENICOCOSTALIS 2. SINUS COSTOMEDIASTINALIS
Vascularisasi Pleura. •
•
Pleura parietalis. 1. Vasa. intercostalis 2. Vasa. mammaria interna ( a. thoracica interna.) 3. Vasa. musculo phrenica. Pleura visceralis. Vasa Bronchialis
Innervasi Pleura. • Pleura Parietalis. - Pleura costalis. : N. intercostalis - Pleura mediastinalis & diaphragmatica: N. Phrenicus. • Pleura visceralis. - Symphatis/parasymphatis - Plexus pulmonalis.
Panjang : 11 cm vcvi
Diameter : 2- 2,5 cm Jumlah
vThiv
: 16 –20 ruas
Lokasi tracheotomie
Pars Membranacea
Lig. annulare
Batas-batas trachea :
Ventral : Di leher : - isthmus glandula thyreoidea. - V. thyreoidea inferior. - A. thyreoidea ima. - M. sternothyreoid, M. sternohyoid - Fascia colli media. Dithorax : - manubrium sterni. - Sisa2 glandula thymus. - V. brachiocephalica sinistra. - Arcus aortae. - A. brachiocephalica - A. carotis communis sinistra. - Plexus cardiacus profundus. Dorsal : Melekat pada oesophagus.
Lateral:
- A.carotis comm. - Lobus sinistra et dexter thyreoidea. I - A. thyreoidea inferior dan nn. Ventral recurrentes Isthmus glandula thyreoidea. V.thyreoidea inferior. M.sternothyreoidea/ sternohyoideus.
A.carotiscommunis sinistra. A.brachiocephalic V.brachiocephalica sin. Arcus aortae.
Oesophagus
Vaskularisasi a. thyreoidea inferior (utama) a. thyreoidea superior a. mammaria interna a. bronchialis. Innervasi n. vagus, nn. recurrentes, truncus sympathicus. Lymphe disalurkan ke kelenjar lymphe regional.
BRONCHUS
(DILIHAT DARI DORSAL) OESOPHAGUS V.AZYGOS TRACHEA ARCUS AORTA
PULMO • kanan ± 625 gram • kiri 560 gram • Paru-paru pria beratnya sekitar 1/37 BB Paru-paru wanita beratnya sekitar 1/43BB. • Berat jenis paru-paru sebelum bernapas : 1.062 - 1.068, dan sesudah bernapas : 0.342.
BAGIAN PARU-PARU • Apex pulmonum • Basis pulmonum (facies diaphragmatica) • Facies costalis • Facies mediastinalis
SEGMENT PARU
• • • •
ADALAH BAGIAN DARI LOBUS PARU YANG MEMPUNYAI ARTERI SENDIRI VENA SENDIRI BRONCHUS SENDIRI CAPSULA PLEURA SENDIRI
• BRONCHUS SEGMENTALIS = BRONCHUS ORDE 1 = BRONCHUS TERTIUS
• bronchus orde 23 disebut bronchiolus, • bronchus orde 24-25 disebut bronchiolus terminalis yang disebut juga bronchiolus intralobularis.
BRONCHO PULMONARY SEGMENT
APICAL POSTERIOR ANTERIOR
APICOPOST
ANTERIOR LATERAL MEDIAL
SUPERIOR SUPERIOR/
INFERIOR
APICAL
MEDIOBASAL ANTEROBASAL
ANTEROMEDIO BASAL
LATEROBASAL POSTEROBASAL
LATERAL POSTERIOR
CATATAN • 1. Bronchus lobaris superior dan medius pulmo sinister seolah-olah jadi satu. • 2. Bronchus segmentalis apicalis dan posterior sinister jadi satu. • 3. Bronchus segmentalis basalis anterior dan bronchus segmentalis basalis medialis pulmo sinister menjadi satu
PERCABANGAN SEGMENT PARU
ORGAN
TRACHEA BRONCHUS EXTRAPULMONALE BRONCHUS INTRAPULMONALE BRONCHIOLUS BRONCHIOLUS TERMINALIS BRONCHIOLUS RESPIRATORIUS DUCTUS ALVEOLARIS + ATRIA SACCUS ALVEOLARIS ALVEOLUS
Cartilago
Otot Polos
Jar. elastis
Kelenjar submucosa
Epithel propria
C C Lempeng Lempeng -
+ + + + + + -
+ + + + + + + + +
+ + + + -
Silindris Silindris Silindris Silindris Kubis Pipih Pipih Pipih Pipih
VASCULARISASI PARU • FUNGSIONAL : VASA PULMONALIS • NUTRITIONAL: VASA BRONCHIALIS
ARTERI PULMONALIS. DEXTRA : - TRUNCUS ANTRERIOR - TRUNCUS INTERLOBARIS SINISTRA: - TRUNCUS INTERLOBARIS. PERCABANGAN ARTERI MENURUT PERCABANGAN BRONCHUS SEGMENTALIS
A.PULMONALIS SIN. BRONCHUS V.PULMONALIS
VENA PUMONALIS. • VENA TIDAK MENGIKUTI PERCABANGAN BRONCHUS. Dari permukaan alveolus
Superficial
Profundus
Septa inter lobuler Intra lobuler vena lobularis mengikuti bronchus hilus pulmonum vena pulmonalis
A. BRONCHIALIS. • KIRI BERASAL DARI AORTA THORACALIS JUMLAH :2 • KANAN. BERASAL DARI A.INTERCOSTALIS III. • •
CATATAN: A. BRONCHIALIS- MENGIKUTI PERCABANGAN BRONCHUS - MASUK ADVENTITIA. - BERAKHIR DI BRONCHIOLUS RESPIRATORIUS
VENA • V. bronchialis : • Terdapat dua sistem vv.bronchiales yaitu : • 1. Vena bronchialis profunda. Berasal dari plexus pada bronchiolus respiratorius yang dibentuk dari a. bronchialis dan a. pulmonalis. Vena azygos • 2. Vena bronchialis superficialis. Mengalirkan darah vena dari dinding bronchus diluar paru-paru dan pleura visceralis. Vena intercostalis V. Hemi azygos
INNERVASI • SYMPHATIS. PRE GANGLIONER V.TH I-IV POST GANGLIONER GANGLION CERVICALIS SUP/MED/INF • PARA SYMPHATIS. N. VAGUS.
ALIRAN LYMPHE • SUPERFICIAL. SUBPLEURAL • PROFUNDUS. DIMULAI DARI Lnn PADA BRONCHUS ORDE 3-4. • (lnn.pulmonalis)
Ductus lymphaticus Lnn.paratrachealis dextra
Ductus thoracicus Lnnparatrachealis sinistra
Lnn.pulmonalis
Mediastinum Terletak diantara pulmo dext/sin, sternum dan collumna vertebralis Dibagi menjadi : o Mediastinum superior o Mediastinum inferior : • Mediastinum anterior • Mediastinum medius • Mediastinum posterior
BATAS MEDIASTINUM SUPERIOR Mediastinum superior : Batas-batas
:ventral : manubrium sterni. dorsal : vertebra thoracal I thoracal III caudal : bidang horizontal melalui angulus Ludovici dan ertebra
thoracalis IV. lateral : pleura mediastinalis. cranial - apertura thoracis cranialis.
ISI MEDIASTINUM SUPERIOR • Mediastinum superior berisi organ-organ antara lain : • - arcus aorta dengan tiga cabang besarnya • - v. innominata dan v. cava cranialis • - trachea dan oesophagus • - ductus thoracicus • - n. phrenicus • - n. vagus • - n. recurrens • - thymus • - kelenjar-kelenjar lymphe
BATASS MEDIASTINUM ANTERIOR • Mediastinum anterior :
• • • • • •
Batas-batas : ventral : corpus sterni dorsal : pericardium caudal : diaphragma lateral : pleura mediastinalis cranial : bidang horizontal yang melalui angulus Ludovici dan vertebra thoracalis IV. • ISI :Lymphonoduli dan rr.mediastinalis aa. mammaria interna.
ISI MEDISATINIM MEDIUS Mediastinum medius berisi : - Jantung dengan pericardiumnya. - Aorta ascendens - n. phrenicus - a. pericardiacophrenica - truncus pulmonalis
MEDIASTINUM POSTERIOR Batas-batas : • ventral : bagian dorsal dari pericardium • dorsal : vertebra thoracal IV-XII • cranial : bidang horizontal yang melalui angulus Ludovici dan vertebra thoracalis IV. • caudal : diaphragma • lateral : pleura mediastinalis
ISI MEDIASTINUM POSTERIOR • • • • • •
aorta descendens bifurcatio trachei dan bronchus principalis oesophagus ductus thoracicus v. azygos dan v. hemiazygos n. splanchnicus major dan minor
PERICARDIUM • MERUPAKAN KANTONG PEMBUNGKUS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH BESAR
LAPISAN PERICARDIUM • PERICARDIUM FIBROSA • PERICARDIUM SEROSA - LAMINA PARIETALIS (CAVUM PERICARDII) - LAMINA VISCERALIS(EPICARDIUM)
BAGIAN PERICARDII • • • • •
PERICARDII MEDIASTINALIS PERICARDII STERNOCOSTALIS PERICARDII DIAPHRAGMATICA PERICARDII DORSALIS CUPOLA PERICARDII
PORTA ARTERIOSUM BAGIAN DARI PERICARDIUM TEMPAT KELUARNYA
AORTA A.PULMONALIS. PORTA VENOSUM BAGIAN DARI PERICARDIUM TEMPAT MUARA
VENA PULMONALIS VENA CAVA
RUANGAN JANTUNG • • • •
ATRIUM DEXTRA VENTRICLE DEXTRA ATRIUM SINISTRA VENTRICLE SINISTRA
LETAK DAN BATAS JANTUNG
BATAS JANTUNG ABSOLUT
BATAS JANTUNG RELATIVE
STRUKTUR BAGIAN LUAR JANTUNG • SULCUS CORONARIUS • SULCUS LONGITUDINALIS ANTERIOR POSTERIOR
BAGIAN LUAR JANTUNG • Apex : Ictus cordis • Basis : terdiri terutama dari atrium kiri, sebagian atrium kanan, bagian-bagian proximal dari pembuluhpembuluh darah besar. • Facies sternocostalis :Dibentuk oleh atrium kanan, ventriculus kanan dan sebagian kecil ventriculus kiri. • Facies diaphragmatica :Dibentuk oleh kedua ventriculus terutama ventriculus kiri. • Margo dexter : Dibentuk oleh atrium dexter. ventriculus dexter. Karena bentuknya yang tipis dan tajam dinamakan juga margo acutus. • Margo sinister : Dibentuk olehventriculus kiri dan sebagian kecil oleh atrium kiri.. Margo sinister dinamakan juga margo obtusus. •
SINUS TRANSVERSUS ADALAH SUATU CELAH DIANTARA PORTA ARTERIOSUM DAN PORTA VENOSUM SINUS OBLIQUUM ADALAH PERALIHAN PERICARDIUM MENJADI EPICARDIUM DI SINUS VENOSUS
STRUKTUR PERMUKAAN LUAR • SULCUS CORONARIUS. • SULCUS LONGITUDINALIS. ANTERIOR POSTERIOR
BAGIAN LUAR JANTUNG • • • • •
Pada permukaan jantung dikenal : Apex Basis Facies sternocostalis : Facies diaphragmatica : dibentuk oleh kedua ventriculus terutama ventriculus kiri. • Margo dexter : dinamakan juga margo acutus. • Margo sinister : dinamakan juga margo obtusus.
STRUKTUR LAPISAN TENGAH • EPICARDIUM • MYOCARDIUM • ENDOCARDIUM.
KERANGKA JANTUNG • ANNULUS FIBROSUS • TRIGONUM FIBROSUS • TENDON INFUNDIBULUM
ATRIUM DEXTER. • BAGIAN LUAR. SINUS TERMINALIS SINOATRIAL NODE • BAGIAN DALAM M.PECTINATI VALVULA VENA CAVA INFERIOR
VENA YANG BERMUARA KE ATRIUM DEXTER Pada atrium dexter bermuara • v. cava superior • v. cava inferior • sinus coronarius • v. cordis anterior dan • v. cordis minima
ATRIUM SINISTRA • Ruangannya lebih sempit, tapi dindingnya lebih tebal dari atrium dexter. • Pada dinding dalam terdapat • m. pectinati • muara - v. pulmonalis sinister (2) - v. pulmonalis dexter (2).
VENTRICULUS SINISTER. • • • •
OSTIUM ATRIO VENTRICULARIS VALVULA BICUSPIDALIS (MITRALIS) CHORDA TENDINEA .M.PAPILLARIS
VALVULA SEMILUNARIS DEXTRA A.PULM VALVULA SEMILUNARIS DEXTRA AORTAE VALVULA SEMILUNARIS POST. A.PULM
ANT
POST
ANTM EDPO ST
VENTRICULUS DEXTER • OSTIUM ATRIOVENTRICULARIS DEXTER. • VALVULA TRICUSPIDALIS • M.PAPILLARIS • TRABECULAER CARNEAE • VALVULA SEMILUNARIS PULMONALIS
BUNYI KATUB JANTUNG
P A M T
VASCULARISASI JANTUNG • A.CORONARIA SINISTRA • A.CORONARIA DEXTRA
CABANG CABANG ARTERI CORONARIA SINISTRA • 1. R. descendens anterior jalan di sulcus longitudinalis anterior beranastomose dengan r. descendens posterior di apex cordis. • 2. R. circumflexa jalan di sulcus coronarius ke facies diaphragma (m. obtusus) beranastomose dengan r. transversus a. coronaria dextra.
CABANG ARTERI CORONARIA DEXTRA • 1. R. descendens posterior terletak di sulcus longitudinalis posterior • 2. R. transversus di sulcus coronarius, beranastomose dengan r. circumflexa a. coronaria sinister. • 3. R. marginalis, berjalan disepanjang tepi ventriculus dexter
ALIRAN DARAH VENA JANTUNG • • • • • • •
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
V. V. V. V. V. V. V.
cordis magna cordis parva cordis media cordis anterior cordis minimi Thebesii posterior ventriculi sinistri obliqua atrii sinistri Marshalli
AORTA THORACICA
VANA CAVA SUPERIOR
Arteries •
Two main types – –
•
elastic arteries muscular arteries
Three coats –
tunic interna •
–
tunica media •
–
elastic fibers and smooth muscle fibers
tunic externa •
•
endothelium, basement membrane, internal elastic lamina
elastic and collagen fibers
Innervated by sympathetic fibers of ANS
Figure 20.1ab
PENYEMPITAN OESOPHAGUS PARS THORACICA
1. Pada permulaan oesophagus setinggi cartilago cricoid (vertebra cervicalis VI). 2. Pada penyilangan dengan arcus aortae. 3. Pada penyilangan dengan bronchus primarius sinister. 4. Pada cardia.
