LAMP!RAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
165/PMK. 02/2014
TENTANG TATA
CARA
PENYEDIAAN,
PENCAIRAN,
DAN
PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN OPERASIONAL
PERGURUAN TINGGI NEGERI BADAN HUKUM
ME:f\ITEiil I<EUAf\IGAf\1 liEPUBLII< 11\IDOI\JESIA
DAFTAR PERI-IITUNGAN DANA BOPTN BADAN I-IUKUM 1. Kebutuhan dana BOPTN Badan I-Iukum
Rp........................
(1)
Rp........................
(2)
Rp........................
(3)
Triwulan ... 2. Kelebihan pencairan triwulan sebelumnya Kebutuhan Bersih·
.. ...... . .. ......... , ...........................
(4)
PTN Badan I-Iukum..................
(5)
.
Rektor,
(6) (7 ) ( 8)
MENTER!KEUANGAN P, EPUBLIK INDONESIA
-2 PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PERI-IITUNGAN DANA BOPTN BADAN I-IUKUM URAIAN ISIAN
NO ( 1)
Diisi jumlah pagu alokasi dana bersangkutan sesuai kontrak kinerja.
(2)
Diisi jumlah potongan kelebihan pencmran dana BOPTN Badan Hukum triwulan sebelumnya.
(3)
Diisi jumlah bersih pengajuan.
(4)
Diisi tempat clan tanggal penerbitan Daftar Perhitungan Dana BOPTN Badan Hukum.
(5)
Diisi nama PTN Badan Hukum.
(6)
Diisi tancla tangan disertai clengan cap dinas eli atas materai sesum ketentuan.
(7)
Diisi nama lengkap Rektor.
( 8)
Diisi nomor incluk Rektor.
BOPTN
Badan
Hukum
triwulan
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttcl.
MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
165/PMK.02/2014
NOMOR TENTANG TATA
CARA
PENYEDIAAN,
PENCAIRAN,
DAN
PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PERGURUAN TINGGI NEGERI BADAN HUKUM
ML:f\JTEHII<EUJ\NGAN f1EPLJHUI< INDONESIA
FORMAT KUITANSI/ TANDA TERIMA SENILAI JUMLAI-1 BRUTO DANA BOPTN BADAN 1-IUKUM
Nomor Bukti
(1) (2)
Kocle Akun
(3)
Tahun Anggaran
KUITANSI/TANDA TERIMA Suclah terima clari Jumlah uang
(
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Untuk Pembayaran
......... , .......
.
......... .. .. . .
.
.
....... .. . ... .. .
.
.
.
. . .
.. . .... . .
.
.
.
.
(8)
.
PTN Baclan Hukum ..........................................
(4) (5) ) (6) (7)
.
(9) (10)
(11) (12) (13) Setuju clibayar : a.n. Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen,
................................................................. (14) ....... .......... .. . ....... . ... . ... .. .. ... .. (15) ................................................................. (16) .
.
.
.
.
.
. . . .
. . .
.
. .
. .
. . .
I(
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI/TANDA TERIMA SENILAI JUMLAH BRUTO DANA BOPTN BADAN HUKUM
URAIAN ISIAN
NO
(1)
Diisi tahun anggaran berkenaan.
(2)
Diisi nomor urut kuitansi.
(3)
Diisi kode alum tagihan lengkap dengan kode kegiatan, kode output, clan kode
mata
anggaran
(xxxx.xxx.xxxxxx)
clapat
lebih
dari
satu
mata
anggaran.
(4)
Diisi nama satuan ketja yang memiliki alokasi dana.
(5)
Diisi jumlah uang clengan angka.
(6)
Diisi jumlah uang clengan huruf.
(7)
Diisi uraian pembayaran Belanja Dana BOPTN Baclan Hukum.
(8)
Diisi tempat clan tanggal penerbitan kuitansi.
(9)
Diisi nama PTN Badan Hukum.
( 10)
Diisi jabatan penandatangan kuitansi.
(11)
Diisi tancla tangan disertai clengan cap dinas eli atas materai sesum ketentuan.
(12)
Diisi nama lengkap penanclatangan kuitansi.
(13)
Diisi nomor induk pegawai penandatangan kuitansi.
( 14)
Diisi tanda tangan clisertai cap clinas Kuasa Pengguna AnggaranjPejabat Pembuat Komitmen.
(15)
Diisi nama lengkap penandatangan setuju bayar.
(16)
Diisi Nomor Induk Pegawai penandatangan setuju bayar.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttcl.
MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMP!RAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TENTANG TATA
165 I PMK. 02 I 2014
CARA
PENYEDIAAN,
PENCAIRAN,
DAN
PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN OPERASfONAL PERGURUAN TfNGGI NEGERI BADAN HUKUM
fVlENTL::HII<EUANGJ\N l"{[f"'IJf3LI!( INDONFSIJ\
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KOP SURAT PTN BADAN HUKUM SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertanda tangan eli bawah ini : . . . .. . .. Nama Jabata11 . ......................... .................................. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
. . . . . .
.
( 1)
(2) (3)
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Atas pencairan dana APBN sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor: ................ (4), tanggal ..................... (5), sejumlah Rp. ..................... (6) akan dibayarkan sesuai dengan peruntukannya; 2.
Selaku penanggungjawab kegiatan, kami penggunaan dana BOPTN Baclan Hukum;
bertanggungjawab
penuh
atas
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pencairan dana BOPTN Badan Hukum, kami bersedia untuk menyetor kelebihan climaksud ke Kas Negara; clan 4. Bukti-bukti pembayaran sebagaimana tersebut pacla angka 2 diatas, akan kami simpan dengan sebaik-baiknya guna kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
. . . PTN Badan I-Iukum....................... Rektor, . . . . .
.
. .
.
. . . . . .
. ,
. . . .
. .
. . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . .
. . . . .
. .
.
.
(7) (8)
(9)
(10) (11) (12)
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
URAIAN ISIAN
NO ( 1)
Diisi nomor urut SPTJM.
(2 )
Diisi nama lengkap pembuat SPTJM.
(3)
Diisi jabatan pembuat SPTJM.
(4)
Diisi nomor kuitansi berkenaan.
(5)
Diisi tanggal kuitansi berkenaan.
(6)
Diisi jumlah uang dalam kuitansi berkenaan.
(7)
Diisi tempat dan tanggal penerbitan SPTJM.
(8)
Diisi nama PTN Badan Hukum.
( 9)
Diisi jabatan penandatangan SPTJM.
( 10)
Diisi tanda tangan disertai dengan stempel dinas eli atas materai sesum ketentuan.
--
( 11)
Diisi nama lengkap penanclatangan SPTJM.
1 ( 2)
Diisi nomor pegawai penanclatangan SPTJM.
---
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
165/PMK. 02/2014
NOMOR TENTANG TATA
CARA
PENYEDIAAN,
PENCAIRAN,
DAN
PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PERGURUAN TJNGGI NEGERI BADAN HUKUM
MENTEill l
llEPUEILII< INDONESIA
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satuan Kerja Kode Satuan Kerja NomorjTanggal DIPA
(1)
: .................................................... (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
.
.. .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3)
. (4)
Yang bertanda tangan eli bawah ini, Kuasa Pengguna AnggaranjPejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencliclikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebuclayaan menyatakan bahwa dana BOPTN Badan Hukum yang kegiatannya clilaksanakan oleh PTN Baclan Hukum yang dibayarkan kepada PTN Badan Hukum sebagai berikut :
Kocle Program, Keg. Output, Akun
Nilai (clalam rupiah)
(5)
(6)
Nomor clan Tanggal Kuitansi
( SPTJM)
(7)
(8)
Sesuai SPTJM, menjacli tanggung jawab PTN Badan Hukum. Demikian pernyataan ini kami buat clengan sesungguhnya .
. . . . . . . . . . . . . . . . '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KPA/PPK PTN Baclan Hukum ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . .
..
. . . . . . . . . . . . .
(9)
(10) ( 11)
.....................................................
(12)
.....................................................
(13)
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2 PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) URAIAN !SIAN
NO ( 1)
Diisi nomor urut SPTB.
(2)
Diisi nama lengkap pembuat SPTB.
(3)
Diisi kocle satuan ke1ja pembuat SPTB.
(4)
Diisi nomor tanggal DIPA.
(5)
Diisi kocle program, kegiatan, output, clan akun.
(6)
Diisi jumlah uang untuk alum belanja berkenaan.
(7)
Diisi nomor clan tanggal kuitansi berkenaan.
(8)
Diisi nomor clan tanggal SPTJM berkenaan.
(9)
Diisi tempat clan tanggal penerbitan SPTB.
(10)
Diisi nama PTN Baclan Hukum.
(11)
Diisi tancla tangan disertai dengan stempel clinas eli atas materai sesum ketentuan.
( 12)
Diisi nama lengkap penanclatangan SPTB.
(13)
Diisi nomor pegawai penandatangan SPTB.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttcl.
l\'1UHAMAD CHATIB BASRI
