Lampiran I
Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Tanggal : 1 Q AUG 2015 Nomor * Tahun 2015
DAFTAR KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK PADA RSUD dr. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO TARIF PELAYANAN MEDIK A. TINDAKAN MEDIK OPERATIF 1. KATEGORI OPERASI KECIL а. Operasi Kecil I 1) Bedah 1. Biopsi 2. Eksisi Tumor Kecil 3. Ekstraksi Corpus Alienum tanpa Komplikasi 4. Ekstrepasi papiloma 5. Excisi Clavus б. Fiksasi Externa Sederhana 7. Granuloma 8. Insisi Mucocele 9. Jahit Luka 3-5 10. Terapi Sklerosing 2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Episiotomi dan repair Incisi abses labia Incisi bartholinitis Jahit Luka perineum derajat I dan II Marsupialisasi Abses Bartholini Repair Perinium Grade 111-IV pasca persalinan Tumor jinakgenetalia
3) 1. 2. 3.
Penyakit Dalam Pemasangan Flocare Savary Baogie Skleroterapi Varises Esofagus
4) 1. 2. 3.
Ortophedi Angkat arch bar Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH Synovectomy arthroscopy
5) 1. 2. 3. 4. 5.
Kulit dan Kelamin Dermabrasi Excisi keloid Microneedling / Dermaroller Microneedling / Dermaroller Repair luka robek pada wajah (kosmetik)
40 6) 1. 2.
THT Eksplorasi naso Incisi othaematomea
7) 1. 2. 3. 4.
Mata Hordeolum Kalazion Pinguecula Probing ductus nasolakrimalis
b. 1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Operasi Kecil II Bedah Debulking jari (macrodactyly) Drainage jaringan lunak (palmar space), abscess Eksisi fibroma Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) Eksisi hemangioma kecil Ekstraksi corpus alienum dengan komplikasi Enucleatie kista Excochliasi Jahit Luka 6-8 Proctoscopy biopsi
2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Drainase pus pada tuboovarial abses dengan punksi doglasi Eksterpasi tumor vagina Kecil Eksterpasi kista bartholini Eksterpasi myoma geburt Placenta manual Release Synechia vulva Repair robekan Vagina
3) 1. 2. 3.
Penyakit Dalam Ekstraksi benda asing di saluran cerna bagian atas/bawah Hemostasis Saluran Cerna bagian Atas/Bawah Polipektomi saluran cerna bagian atas/bawah
4) 1. 2. 3.
Ortophedi Koreksi curly toe Reposisi joint dislocation Biopsy Nerve, Various Lesions
5) 1. 2.
Kulit dan Kelamin Nekrotom ydgnpenyulit Yag Laser
6) 1. 2.
THT Eksisi fistelpreauricular Incisi abses peri tonsil
41 7) 1.
Mata Yag Laser
8) 1.
Syaraf Blok saraf tepi
9) 1. 2.
Gigi dan Mulut Operculectomy Pencabutan Gigi dengan komplikasi
c. 1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Operasi Kecil III Bedah Amputasi jari extra digit (single) Biopsi/eksisi KGB. Lipoma, Ganglion, Atheroma Circumcisi non GA Debridement luka Dekompresi (unilateral/bilateral) ekstremitas atas Drainage jari, Superhcial/deep infection Eksterpasi mucocele Eksterpasi tumor jinak kulit 0 < 3 cm (lipoma, atheroma, dll) Insisi drainase/debrimen abses Insisional biopsi kelenjar leher Jahit luka 9 - 1 2 Trombektomi/lysis dengan catheter for vein Tumor kecil jinak (sub kutis payudara, parotis,dll). Vasektomy LA Vena seksi Eksisi Granuloma Umbikal
2) 1. 2. 3. 4. 5.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Ekstraksigeborn myoma Ekstraksi IUD dengan penyulit Ekstraksi susuk KB dengan penyulit Jahit perineum derajat III dan IV Jahit robekan portio
3) 1.
Ortophedi AngkatK-Wire dengan hekting
4) 1. 2.
Kulit dan Kelamin Ekstraksi kondiloma Nevus
5) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
THT Biopsi telinga Dawir Ekstraksi polip telinga dengan LA Incisi abses retroaurikular Labulaplasti (I telinga/2 telinga) RevisiparutTH T
42 7. 8. 9. 10. 11.
Sinuskopi/sinoskopi dengan operasi Somnoplasty Turbinektomi Turbinoplasty Eksisi Tragus Acsesories
6) 1.
Mata Reposisi iris
7) 1.
Gigi dan Mulut Apek Reseksi (gigi)
8) 1. 2. 3.
Urologi Cabut DJ Stent Meatotomi Pasang Khateter dengan penyulit
2. а. 1) 1. 2. 3. 4. 5. б. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
KATEGORI OPERASI SEDANG Operasi Sedang I Bedah Amputasi + rekonstruksi jari polydactil Insisi biopsi tumor Biopsi testis Capsulectomy/capsulotomy sendi (jari),contracture Debridement Jari Debridement Nekrotik tissue Eksisi baker Cyst/ganglion Eksisi FAM < 5 cm Eksisi kista tiroglosus Eksisi tendon sheath (ekstremitas atas) & jaringan subkutis ganglion/vilio Eksterpasi ganglion Eksterpasi hemangioma kecil Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion > 2 cm Eksterpasi polydactili Koreksi Sindactyly kaki Neurofibroma PemasanganWSD Potong colostomy Potong flap Prosedur kecil padapembuluh darah Prosedur ligasi dan stripping pembuluh darah vena Ray amputation jari Rekonstruksi vaskuler Sederhana Rekontruksi kelainan jari (polidaktilli simple) Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve Ekstremitas atas) Segmentektomi Trauma Lunak wajah sederhana
43 2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Curatege death comceptus Curatege post abortus Curatege post retentio plasentae Laparoscopy sterilisasi Minilap sterilisasi Partus normal Salphingo oophorektomi unilateral
3) 1. 2. 3.
Ortophedi Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Liberation joint stiffness Liberation joint stiffness
4.
13.
Reconstruction anterior cruciate ligament (anterior/posterior/lateral/ medial) Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI Rekontruksi Instability joint infection Release jari, deformity, instrinsic muscle Release tendon sheath (ekstremitas atas) Reposisi fraktur sederhana os nassal Reposisi dislokasi temporo mandibula joint (TMJ) Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan percutaneous pinning pada fraktur seputar sendi siku pd anak Terminalisation Jari, Trauma
4) 1. 2.
THT Paracenthese Release tongue tie
5) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Mata Iridectomy basal - perifir sektoral (kdectomy) Koreksi symblepharon Operasi congenital fornix plastik Pterigium Bare Sclera Repair ruptur palpebra simple Repair ruptur palpebra transkanal
6) 1.
Syaraf Discograph (1 level/multilevel)
b. 1) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Operasi Sedang II Bedah Abses GA Belloque tampon dalam GA Biopsi incisional dalam GA Biopsi rectum full thickness Circumcisi dengan GA Circumsisi pada phymosis dengan GA
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
44 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
Debridement dengan skingrafing kecil Eksisi FAM > 5cm Eksisi hygroma/lymphagioma simple Eksisi kista brachialis Eksisi kista ductus thyroglosus Eksisi Fistula Mandibula Eksplorasi abses multiple Eksterpasi tumor jinak Kulit 0 > 3cm (lipoma, atheroma, dll) Eksterpasi tumor jinak lain >5 cm Ekstraksi corpus alienum dengan GA Fistulektomy perianal Heacting repair Insisial Gropsi Tumor Koreksi disartikulasi Operasi blok resectie Operasi laringoscopi biopsi Polypectomy rectum Potong stump (rectum) Prosedur thiersch (prolaps anus) Release soft tissue Repair luka robek sederhana pada wajah Vasektomi dengan GA Sphyngterotomy
2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Cone biopsi/konisasi/LEZT Curetage mised bortion Ekstraksi Forceps Induksi persalinan spontan Incisi hymen inperforata Minilaparatomie (Extractie IUD) Partus HPP Partus lama Partus sungsang bracht Partus sungsang extractie kaki Partus sungsang manual aid Curetage molahidatidosa Tubektomi Vacum extractie
3) 1. 2.
Penyakit Dalam Larin go fisure Laringoskopi dengan Eksterpasi
4) 1. 2. 3. 4.
Ortophedi Closed reduksi dengan GA Rekons defek/kelainan tubuh yang simple Rekontruksijari, Defevt/contracture (single/multiple) Release (unilateral) Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome
45 5. 6.
Release kompartemen otot Sequesterectomy dengan GA
5) 1.
Urologi Meatoplasti
6) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
THT Biopsi tumor hidung, lidah, nasofaring THT Eksplorasi nasofaring Ekstraksi polip dengan GA Keratosis telinga dengan GA Pemasangan grommet dengan GA (Diluar Alkes Gromet) Pemasangan pipa shepard
7) 1. 2.
Mata Operasi cyclodia termi Pterygium Eksterpasi
8) 1. 2. 9) 1. 2.
Syaraf Biopsi sarafkutaneus/otot Punksi cairan otak dengan GA Gigi dan Mulut Odontectomy > 2 elemen dengan GA Penutupan Orodental Fistula
c. 1) 1. 2. 3.
Operasi Sedang III Bedah B iopsyverteb ra(l level) Cystostomy Debridement ulang vaskuler/Debridement dengan amputasi mayor/ minor Decapita Eksisi Epulis Per rahang Eksisi Kelenjar Sub Mandibula Eksplorasi abses mandibula Eksplorasi kista ductus tiroglosus Herniotomi Incisi abses leher dalam LaparotomiDiagnostik/mini Ligasi tinggi unilateral Local Flap Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) Marsupialisasi Ranula Multiple papilona Open biopsy : soft tissue Pasang kateter tenckhoff untuk CAPD Pasang double lumen Pemasangan T tube Perparasi cranioclasi
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
46 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
Regional flap Rekonstruksi kulit Repair nerve-digital, injury, (microsurgical) Repair suture nerve various lesions Skleroterapi dengan anestesi Trakestomi dengan penyulit Uretroskopi/uretroistoskopi Varikokelektomi (Palomo)
2) 1. 2. 3.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Eksisi tumor adneska sedang Partus gemellie Operasi manchester fortegil
3) 1.
Kulit dan Kelamin Eksisi Xantelasma
4) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 5) 1. 2.
Ortophedi Eksplorasi kista branchial Koreksi jari/ring construction (single/multiplej/deformitas Limb salvage surgery Open reduction dislokasi panggul dengan acetabuloplasty dan femoral osteomy Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada hallux valgus Reposisi fixatie (compucate) Reposisi fraktur / dislokasi dalam GA Oppnens plasty thumb, paralysis Urologi Spermatokelektomi Sistoskopi
3. 4. 5. 6. 7.
Sistoskopi ODS Sistostomi perkutan Sistostomi terbuka Vasografi Operasi priapismus (prosedur winter)
6) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
THT Adenoidektomi Eksplorasi abses parafaringeal Eksterpasi tumor jinak sinonasal, oral cavity Eksterpasi tumor nasal Ekstraksi polip nasi unilateral Pembukaan lubang hidung THT Reposisi fr. Nasal tertutup Skingrafting tidak luas THT Tonsilektomi dengan LA/Sluder
47 7) 1. 2. 3. 4. 5.
Mata Anterior/posterior sklerotomi Biopsi tumor orbita Goniotomi Laser iridotomi perifer RetCam+GA
8) 1. 2.
Syaraf Foraminal block (1 level/multiple) Intradiscal electrothermic therapy (IDET) multiple
9) 1. 2.
Gigi dan Mulut Eksterpasi plunging ranula Frenectomy
10) Onkology 1. Caldwell Luc Anthrostomi 3. а. 1) 1. 2. 3. 4. 5. б. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
KATEGORI OPERASI BESAR Operasi Besar I Bedah Amputasi transmedular Apendiktomi perforata Apendiktomi akut Biopsi ginjal terbuka Colostomi Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik Debridement dengan flap Debridement dengan skin grafting luas Debridement mayor desloughing Drainage kista pankreas Eksisi giant nevus + skin graft Eksisi Gynaecomasti Eksisi hemangioma kompleks Eksisi hemangioma sedang Eksisi jari, jaringan lunak tumor/wart/com/naevus Eksisi limfedema +skin graft (charles prosedur) Eksisi multiple FAM Eksisi webbed penis Eksisi /reduksi neurofibroma kompleks Eksplorasi duktus koledokus Eksplorasi kista tiroid Eksterpasi kista brochialis Eksterpasi Tumor Ekstraksi batu Cryptorchismus Evicerasi FAM duplex Debridement AVM Drainage periureter
48 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69.
Evakuasi bekuan darah (clot) Fistulektomi Fistulektomi/repair fistel uretra Herniotomy anak Hemoroidektomi Hidrocelectomy + Circumcici Hidrokel per inguinal/ligasi tinggi Hidrokel per skrotal Free full thickness graft kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit) Hydrocell Insersi DJ stent Laminectomy (1 level) pada simple spine stetonis Laparatomi eksplorasi Mastektomi subkutaneus Near total tiroidektomi Repair buli trauma Tumor pembuluh darah Orchidectomy/orchidopexy unilateral Orchidektomi/orchidektomy subkapsuler Orkhidektomi extended Orkhidektomi ligasi tinggi Orkhidopeksi (torsio testis) Pembedahan kompartemental Penektomi parsial Pengankatan ganglion poplitea dengan GA Pielolitotomi Prostatektomi retropubik Rekonstruksi sedang (STSG, FTSG, Flap lokal) Repair fistel vasikokutan Skin Graft Skrotoplasti Reseksi anastomosis Tirodektomi Tram flap Trauma kompleks jaringan lunak wajah Urethrektomi Urethreplasti Varicocell Vesicolithotomi/sectioalta Johanson
2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Histrectomy trans vaginal/trans abdominal et SOB Kuretase/diulatasi kuretase dengan GA Laparatomie kista ovari Minilaparatomi (sterilisasi) Salphingo oophorektomi bilateral Trombektomi dengan atau tanpa debridement Tuba plasty
49 3) 1. 2. 4) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kardiovaskuler Prosedur revisi defibrilator dan alat pacu jantung tidak termasuk penggantian alat Prosedur sedang pada pembuluh darah
17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
Ortophedi Angkat plate/screw Amputasi jari (multiple) Bony Bridge release pada kasus tarsal coalition Debridement Fraktur terbuka Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Defect grafting (single) tendon-flexor (ekstremitas atas) Drainage tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (single/multiple) Eksisi + Diseksi of neurvasculer bundle (jari,tumors) Eksisi bony fragment, elbow (medical epicondyle), fracture Facet block (llevel/m ultiple) Debriment, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomylits Fiksasi cannualted screw pada SCFE Fiksasi interna yang kompleks Fraktur Tulang Panjang - bMIPO/ORIF & Implant Removal (Long Bone) Koreksi overriding toe polidactily Limb ablation : above/below knee amputation soft tissue tumor/ sarcoma/bone tumor Micro endoscopic disectomy Open Biopsy Bone tumor ORIF : MBD Osteomyelitis Osteotomy jari, deformities Pemasangan traksi servikal Rekontruksi neglected case - bone Release kontraktur Removal of implants (plate, nail, screw) Removal sendi (extremitas atas) Rush rods/wires/screw Repair Muscle/Tendon Reposisi fr. Nasal terbuka Revisi jari/digit, stump, osteotomy Rewiring sternum Transposisi nerve ulnar, entrapment
5) 1.
Kulit dan Kelamin Debridement combustia 75% dengan GA
6) 1. 2. 3. 4. 5.
THT Alveolektomi Abses parafaring Abses retrofaring dengan penyulit Antrostomi sinus maksilaris dengan GA Eksisi Ca Laring dengan laser
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
50 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
Ekstrepasi polip Ethmoidektomi (intranasal) Hemigloektomi THT Irigasi Sinus/DAWO Konkoplasti Mastoidektomisederhana Pemasangan pilar Implant/somnoplasty Penutupan Perforasi Sinus Max Polip multiple dengan GA Septectomy (potong septum) Septum reseksi Tracheostomy dengan komplikasi Tonsilektomi Tonsilo adenoidektomi
7) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Mata Ekstrasi corpus sclerotomy Flab Konjungtiva Koreksiekstropion/entropion Repair ruptur korneosklera Reposisi IOL Ruptur Conjungtiva Ruptur palpebra moderate/sedang
8) 1.
Urologi Eksisi chordae hyspospadia
9) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Gigi dan Mulut AFF plate mandibula/maksila zygoma Angkat Arch Bar dengan penyulit BSEF/FESS 1: Mini Frontoethmoidektomi (ekstranasal) Insisi drainase abcess extra oral/intra oral Labio Plasty Labiopalatoplasti bilateral Labioplasti unilateral Squestesectomi (per rahang)
b. 1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Operasi Besar II Bedah Appendiotomy & peri appendicular in filtrat (PAI) Divertikulum uretra Deroofing/unroofingkista Herniotomy+circumcici Laparotomi haematocell Laparotomy dan appendectomy (perforasi) Laparotomy pada perforasi usus pada anak Latissimus dorsi flap Rekonstruksi avulsi kulit Rekonstruksi craniosinostosis
51 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Rekonstruksi ulkus decubitus dengan flap Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair struktur uretra johanson I Tiroidektomi Ureterolithotomi Ureterolithotomi proksimal Ureterolisis Salvaging operasi mikro Repair komplikasi AV shunt Rekonstruksi ring avulsion Rekonstruksi kontraktur kompleks Rekonstruksi defek dengan flap jauh Microscopic Disectomy Caldwell WC
2) 1. 2. 3.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Laparotmie KET Sectio caecaria Ureterostomi
3) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ortophedi Closed methode reposition fixation Debridement and anterior fusion in TB Spine ORIF mandibula/maxilla/zygoma/orbita Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) + Posterior Stabilisation Posterolateral fusion Rekonstruksi club hand
4) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
THT Eksplorasi abses multiple THT Ekstipasi adenomiosis Ekstirpasi preaurikuler fistel THT Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT Fore head flap Faringotomi Forehead flap THT Maksilektomi partialis Mandibulektomi parsial THT Operasi pharyngeal flap Pharyngoplasti Regional flap tidak luas THT Rekonstruksi fraktur rahang THT R F d asarlidah T H T RinoplastyTHT Septoplasty ec trauma hidung Wide eksisi tumor tonsil, orofaring Septoplasti
5) 1.
Kardiovaskuler Ligasi A.Karotis eksterna
52 6) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Mata Ekstropion sikartriks/entropion dengan laser Enucleasi Kapsulotomi posterior Keratoplasti lamelar Koreksi + rekonstruksi ptosis Koreksi strabismus 1 - 2 otot Operasi katarak ICCE/ECCE Orbitotomi anterior Pterigium CLG Ruptur Kornea Ruptur Sclera Trabekulektomi
7) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Gigi dan Mulut BSEF/FESS 2 : Mini+maksila/etmiod Condylektomy mandibula Hemimandibulektomi Marginal mandilektomi Odontektomi sedang mesionguler/horizontal (per gigi) Ostektomi Rahang Palatoplasti Reposisi fraktur mandibula sederhana Reposisi fraktur rahang simple Resectie rahang TVP/TMP
b. 1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Operasi Besar III Bedah Anoplasti sederhana (cut back) Appendiktomi dengan penyulit Breast coserving surgery Biopsi/proor laparotomy Detorsi testis dengan orchidopexi Eksisi kista Eksisi higroma Eksisi kista urachus Eksisi mamma aberran Enucleatie kista D 42 Exenterasi FAM anosplasty Hemiglosektomi Invaginasi dengan reseksi Isthobektomi Khordektomy pada hyspopadia Kolostomi/ileostomy Laparotomy pada trauma abdomen Libektomi tiroid MMK/slinguretra Open disectomy
53 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
Open disectomy multilevel Parotidektomi partialis Rekonstruksi degloving injury Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus Rekonstruksi defek/kelainan tubuh yang kompleks Rekonstruksi meningo encephalocele anterior (MEA) Rekonstruksi kontraktur difus Rekonstruksi defek dengan flap lokal Scrotoplasty pada hyspopadia Splenectomy pada trauma Sub total lobectomy thiroid Simple mastectomi Tiroidektomi subtotal Total tiroidektomi Tumor parotis Tumor ganas/adneksa luas dengan sekonstruksi Transeksi esofagus Vesica felea
2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Histerektomi total dan salpingo ooforektomi bilateral + appendiktomi Histerektomi total subtotal + salpingo ooforektomi dextra Kistektomi + kromotubasi Kistektomi + miomektomi + kromotubasi Kistektomi bilateral Miomektomi : Miomektomi + kromotubasi Miomektomi multiple Rekonstruksi vagina Sectio caesaria Sirklase Tumor jinak ovarium
3) 1.
Ortophedi Acetabuloplasty (salter innominate, pembertonan, dega) pada kasus panggul Alar transverse fusion Arthrodesis sendi Closed fraktur intercondylar femur Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed fraktur supracondylar femur Nailing femur Open reduction dan stabilisation of spinal fracture Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty ORIF Closed fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/ humerus (grade 1&2) ORIF Open fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/ humerus (grade 1&2) ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3 Posterior cervical fusion
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
54 14. Reduksi terbuka dan fisaksi interna jari, carpus, fracture /dislocation 15. rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili, constriction band 16. Rekonstruksi koreksi camplodactyl/clinodactyl 17. Rekonstruksi koreksi makrodactyl 18. Rekonstruksi repair tendon complikata 19. Release syndactil kompleks 20. Repair & fiksasi fraktur tunggal tulang waiah 21. Repair tendon-extensor (extremitasatas) /nail bed/nerve digital 22. Reposisi terbuka & fiksasi interna pada kasus fraktur salter harris III - IV 23. Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 24. Tendon release 25. Tenotomy tendon (Ekstremitas Atas), contracture 4) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
THT Antrokoanal polip Dakriorhinostomy Myringoplasty Otoplasty THT Septum Ikoreksi Tonsilektomideseksi
5) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Mata Katarak Sics Rekonstruksi duktus lacrimalis/stenosis sederhana Rekonstruksi kelopak mata/kontraktur palpebra Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal /kelenjar liur Repair palpebra berat Ruptur konjungtiva Ruptur Korneo Sclera Scleral buckling
6) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Gigi dan Mulut Rekonstruksi gigantomastia Rekonstruksi kelainan craniofacial congenila Reposisi fraktur maksila/zygoma Reposisi fraktur mandibula multiple/kompleks Reseksi rahang tanpa Graft Odontektomi Berat mesiongular/horizontal (per gigi) Vestibuloplasty (per rahang)
4. a. 1) 1. 2. 3.
KATEGORI OPERASI KHUSUS Operasi Khusus I Bedah Batu buli-buli dengan penyulit (B3) Biopsi prostat Cross leg flap
55 4. 5. 6.
Divertikulektomi bull Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa Flap (defect (deep) staged distant flap (division) (kulit dan jaringan subkus)) 7. Free flap 8. Limfadenektomi ileoinguinal 9. Neobladder 10. Operasi arteri carotis 11. Operasi arteri renalis stenosis 12. Pasang akses port celsite 2) 1. 2. 3) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Laparoscopy Operatif - Histeroscopy Total hysterectomy Ortophedi Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle, triple arthrodesis) Arthroscopy therapeutik Arthrotomy /synovectomi Arthrosplasty Bony reconstruction pada ekstremitas bawah anak Curettage + bonegraft tumor jinak tulang Double osteotomy pelvis anterior pada bladder ekstrophy Double osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder Fracture Acetabulum 1 collum - OR1F Fracture artikuler - > M1PO/ORIF artikuler Fraktur acetabulum & pelvic-ORIF Acetabulum & pelvic Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Hemiarthroplasty : metastatic bone disease Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus) Lengthening open Achilles Tendon Lumbal simpatektomi bilateral Multiple fracture tulang panjang - M1PO/ORIF dan removal implant > 1 Open Knee Debridement OR1F fracture pelvic simple Plaster application of extremity & spine Rekontruksi limb leg inequality - bone lengthening transport Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikuler pada anak Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang Revisi total knee/shoulder replacement Skin Graft Orthopedi Tandon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak Tenolysis (multiple) Temdon-Flexor Total knee/Shoulder replacement Total patellectomy dan rekonstruksi
56 4) 1. 2. 3.
Mata Cat ekstraksi linier (mata) Foto Koagulasi Laser Gonioplasty
5) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Urologi Deroofing kista ginjal per laparoskopi Eksploraso testis mikro surgery Ekstrofibuli rekonstruksi Lithotripsi / ESWL Mikrosurgeri ligasi vena sprematika Nefrektomi donor transplant Nefrektomi partial Nefrektomi radikal Nefro ureterektomi Nefropeksi/renopeksi Nefrostomi per kutan/temporer Nefrostomi terbuka/permanen Open prostatectomi (BPH) Operasi ileal conduit (Bricker) Orkhidopeksi per laparoskopi Prostatektomi terbuka Prostatektomi terbuka dan sectio alta
6) 1. 2.
Gigi dan Mulut Lefort advancement/set back maksilektomy Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir)
7) 1.
Kardiovaskuler Pemasangan/penyisipan defibrilator jantung & sistem bantu jantung Prosedur defibrilator jantung dan pemasangan sistem bantuan jantung ringan Prosedur defibrilator jantung dan pemasangan sistem bantuan jantung sedang Prosedur defibrilator jantung dan pemasangan sistem bantuan jantung berat Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada chronic critical limb ischemic Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. b. 1) 1. 2. 3. 4.
Operasi Khusus II Kelompok 1 Bedah Anastomosis end to end ureter AV shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen Extended pyelolithotomy Hernia dengan penyulit
57 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Hipospadia subkoronal Horseshoe kidney koreksi Karotis endarterektomi Labioplasti bilatersal Pielopiasti Per laparoskopi Punksi dan sklerosing kista ginjal Pyeloplasty Radical mastectomy Railroading ruptururetra Reimplantasi ureter bilateral Rekonstruksi komplikasi AV shunt (pseudoaneurisma) Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/ pseudoaneurisma) 17. Splenektomi 18. Ureterokutaneostomi
2) 1. 2. 3.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan LaparotomiHPPHisteractomi Laparotomie myoma utera THA - BSO Laparotomie prolaps histerectomy
3) 1.
Paru Bronkoskopi ekstraksi
4) 1.
Orthopedi Rekontruksi pulley tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/ entrapment Arthoplasty Sendi (jari), various lesion Alveolar bone graft Hemiarthroplasty fraktur collum femur pada orang tua (>60) Relokasi jari,deformity, instrinsic muscle extensor Limb lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak menggunakan alat khusus
2. 3. 4. 5. 6.
5) 1.
THT Rekonstruksi telinga
6) 1. 2.
Mata Ablasio retina Strabismus 1 - 2 otot
7) 1. 2. 3.
Kardiovaskuler Prosedur kateterisasi jantung Prosedur revisi defibrilator dan alat pacu jantung tidak termasuk penggantian alat Pemasangan atau penggantian alat pacu jantung
8)
Urologi
1. 2. 3.
Reimplantasi ureter unilateral/ureteroneosistostomi Tailoring urethral resection (TUR) tumor buli-buli Ureterokutaneostomi
58 1) 1.
Kelompok 2 Bedah Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler
2) 1.
Mata Katarak Phacoemulsifikasi
3) 1.
4) 1.
Kardiovaskuler Prosedur pemasangan/penyisipan alat pacu temporer pada jantung dengan penyulit Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT kronik atau CVI Urologi Psoas hitch/boari flap
1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Kelompok 3 Bedah Diseksi kelenjar getah bening inguinal Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi Eksisi palque (peyronie disease) Ileus obstruktif Laparoskopi adrenalektomi Sistektomi parsial/sistoplasti reduksi Lumbal simpatektomi unilateral Vasovasostomi
2.
2) 1. 3) 1. 2. 3. 4. 5.
Kardiovaskuler Prosedur Pemasangan/Penyisipan Alat Pacu Jantung Permanen Tanpa Penyulit Urologi Trans urethral resection (TUR) prostat . Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Uretroplasti hipospadia Uretrotomi interna (sachse)
1) 1.
Kelompok 4 Urologi Eksisi chordae/chordektomi
2) 1. 2.
Bedah Penektomi total/amputasi penis PER (primary endoscopic realignment)
3) 1.
Kardiovaskuler Prosedur Pemasangan/Penyisipan Alat Pacu Jantung Permanen dengan Penyulit
59 1) 1. 2. 3. 2) 1. 2. 3. 4.
Kelompok 5 Bedah Eksisi fibroma/rekonstruksi penis Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana Stripping varises 2 tungkai dengan multiple flebektomi Urologi Litholapaksi Ureterorenoscopy (URS) Trans urethral resection (TUR) tumor buli-buli Transuretero-ureterostomi
1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kelompok 6 Bedah Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut Operasi shunting splenorenal Resectic hepar Simpatektomi Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral Sistektomi total/radikal Splenektomi ec. Hipertensi portal/kelainan hematologi lain
2) 1.
Orthopedi Reapair tendon jari
3) 1. 2.
Urologi Augmentasi buli Bladder neck rekonstruksi
c. 1) 1. 2. 3. 4. 5.
Operasi Khusus III Kelompok 1 Bedah Adrenalektomi (abdominotorakal) AV shunt cubiti AV shunt dengan graft vena/sintesis Laparostomie tumor ganas Total disc replacement (Multilevel) (SP.23)
2) 1. 2. 3.
Ortophedi Anterior cervical discetomy + fusion (ACDF) Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) Fraktur tulang wajah multiple atau segmental
4. 5. 6. 7.
Graft nerve defect/peripheral/tendon-flexor (ekstremitas atas) injury Hemiarthroplasty bahu Total joint arthroplasty Transfer jari, deformity, instrinsic muscle
3) 1.
Urologi Koreksi Priapismus
60 4) 1.
Gigi dan Mulut Replan tasi
5) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kardiovaskuler Endovenous laser treatment / EVLT Endovenous laser treatment dengan multiple flebektomi Prosedur pembuluh darah torasik kompleks ringan Prosedur pembuluh darah abdominal komplek sedang Prosedur kateterisasi iantung ringan Prosedur kateterisasi jantung sedang Prosedur revisi defibrilator & pacemaker jantung tidak termasuk penggantian alat (ringan) 8. Prosedur ligasi dan stripping pembuluh darah vena ringan 9. Prosedur sistem peredaran darah lain-lain ringan 10. Prosedur kardiovaskular perkutan ringan
1) I. 3. 6. 7. 8. 9. 10. II. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Kelompok 2 Bedah Eksisi luas malformasi vaskuler Graf vena membuat A fistula Operasi aneurisma aorta Operasi sunting femoralis Operasi shunting poplitea/tibialis Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urahus/reseksi urakhus Operasi vaskuler yang memerlukan tehnik operasi khusus Pielokalikotomi Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis Sistektomi per laparoskopi Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena perforantes /penyulit
2) 1.
THT Oesophaguscopy (THT)
3) 1. 2.
Urologi Epispadia Insisi posterior urtheral valve
1) 1.
Kelompok 3 Urologi Repair struktur uretra Johanson II
1) 1.
Kelompok 4 Vaskuler Grafting pada arterial insufisiensi
61 2) 1. 2. 3.
Bedah Nefrektomi per laparoskopi Radikal mastectomy skin grafs Repair fistel vesikorektal
1) 1. 2. 3. 4.
Kelompok 5 Bedah Nefrostomi percutan Percutaneous nepholithrostripsy (PCNL) Repair fistei enterovesika Retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)
2) 1. 2.
Orthopedi Reposisi/fiksasi Fr. Maksilla & mandibula Reposisi/fiksasi Fr. Naso orbita edmoe (NOE)
3) 1.
Kardiovaskuler Rekonstruksirenovaskuler
4) 1.
Mata Reposisi/fiksasi Fr. Orbita
5) 1.
Urologi Reseksi-anastomosisuretra
6) 1.
THT Rhinotomy lateral
7) 1.
Kebidanan dan Kandungan Vagina! plasty
1) 1. 2.
Kelompok 6 Bedah Complicated functional neuro percuteneus kordotomi Operasi fronto-orbital advancement pada craniosynostosis
d. 1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2) 1. 3) 1.
Operasi Khusus IV Kelompok 1 Bedah AV shunt radial (Brescia-Cimino) Prosedur pembuluh darah abdominal komplek berat Prosedur pembuluh darah torasik kompleks berat Prosedur pembuluh darah torasik kompleks sedang Repair fistel vesikovagina Repair fraktur penis Syaraf Complicated functional neuro percuteneus paravertebral/visceral block Mata Keratoplastik
62 4) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Kardiovaskuler Prosedur kardiovaskular perkutan berat Prosedur kateterisasi jantung berat Prosedur ligasi dan stripping pembuluh darah vena berat Prosedur ligasi dan stripping pembuluh darah vena sedang Prosedur pemasangan pacemaker jantung permanen ringan Prosedur pemasangan pacemaker jantung permanen sedang Prosedur pemasangan pacemaker jantung permanen berat Prosedur penggantian alat defibrilator dan pacemaker jantung berat Prosedur penggantian alat defibrilator dan pacemaker jantung sedang Prosedur revisi defibrilator & pacemaker jantung tidak termasuk Prosedur revisi defibrilator & pacemaker jantung tidak termasuk Prosedur sistim peredaran darah lain - lain sedang Prosedur sistim peredaran darah lain-lain berat
1) 1.
Kelompok 2 Bedah Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut
1) 1.
Syaraf Complicated functional neuro stereotaxy sederhana
1) 1. 2.
Kelompok 3 Bedah Excisi teratoma retroperitoneal Postero sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP)
2) 1.
Gigi dan mulut Mandibulektomi
1) 1.
Kelompok 4 Bedah Esofageal Replacement procedure
2) 1. 2.
Orthopedi Koreksi scoliosis Koreksi spondilitis
3) 1. 2.
Syaraf Complicated functional neuro stereotaxy kompleks Kraniotomi
1) 1.
Kelompok 5 Bedah Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai
2) 1.
Mata Vitrektomi+Endo Laser+SB+Silikon Oil/Gas
)
63 1) 1. 2. 3. B. 1. а. 1. 2. 3. 4. 5. б. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.
Kelompok 6 Bedah Eksplorasi laparotomy internal bleeding Laparoskopik operatif PSARP + Abdomino Perineal (Laparotomy) TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF TINDAKAN SEDERHANA Tindakan Sederhana I Ambil darah pasien HIV positif Angkat drainage Angkat jahitan bedah, kandungan, kulit Angkat jahitan luka operasi 1-5 cm Antenatal care Creepin - Eruption Cross incisi Dilatasi pimosis Druk verban sprain lutut Druk verban sprain siku Epitaksisringan Explorasi luka Fiksasi dada Gastricooling/kumbah lambung pada bayi Herbel Exophthalmometer Imobilisasi luxatio mandibula Irigasi mata Irigasi serumen Irigasi Vagina Kalori test Keratometer Konseling menyusui Lensometer Lepas WSD Maddox Rod Melaksanakan transfusi darah Melepas resleting pada ujung penis Memandikan klien luka bakar Memasang infus pada dewasa Memasang Kateter Memasang NG tube Nebulizer ' Necrotomy Negel ekstraksi Observasi < 6 jam (tindakan emergency ketat tiap 15 menit) Pemasangan bidai/Spalk Pemasangan/lepas pessarium Pemeriksaan mikroskop telinga Pemeriksaan pendengaran dengan garputala Pemeriksaan rectal taucher PerawatanCondiloma
64 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67.
Perawatan luka bakar kecil (<5%)/kali Perawatan luka bersih kecil (diameter < 10cm2) Perawatan luka bersih sedang (diameter 10cm2-20cm2) Perawatan luka kotor kecil (diameter <10cm2) Perawatan pendarahan tali pusat Perawatan tube gastrostomi dengan pemberian diit Psikoterapi anak Psikoterapi kelompok Psikoterapi lanjutan Punctie abses bartholini Punctie abses kulit Punctie seroma Rectal swab Refraksi Refraktometer Resusitasi cairan pada dehidrasi Slit lambiomicroscopi Suction Tampon effedrin Terapi ESO Test APM Test bisik TIO Tindik telinga Tone decay/sisi test Vagina toucher
b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
Tindakan Sederhana II Foesal Phane Funduskopi Injeksi intravena/intramusculer/intracutan maks 3 x perhari Injeksi keloid Injeksi kenacort intrademal Irigasi kandung kemih Larva Migran Merawat luka gangren Merawat omphalokel Pasang infus anak Pasang infus pada dewasa dengan penyulit Pasang pulse oxymetri pada bayi Pasang sonde minum pada bayi Pemasangan servical colar Pemeriksaangenecologis Perawatan colostomy Perawatan bayi BBLR dim couve/hari Perawatan jenazah di Ruang Rawat Inap Perawatan luka WSD " Pers sekresi dari trachea pada klien trakheostomi Rectoscopi Transfusi darah bayi/anak
65 c. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Tindakan Sederhana III Angkat jahitan luka operasi (+/_30 cm) Atropinisasi Bulectomi Ekstraksi Serumen obsturan Electrocouter (soliter) dgn LA Hipnoterapi Inj.Sub Conjungtiva Inspeculo Jahitan situasi Kaustik : konkanasi Kaustik, Tampon anterior Lepas tampon Pasanginfuspadabayi Pemasangan SB tube Perawatan bayi dalam inkubator (per hari) Perawatan bayi dengan infant warmer perhari Perawatan jenazah dengan resiko di Ruang Rawat Inap Perawatan iuka bakar grade II 6-9% Perawatan tampon/aff tampon hidung Regulasicepat insulin Tampon perdarahantelinga Tampon telinga dengan obat Unstepen Vaginal swab
d. 1. 2. 3. 4.
Tindakan Sederhana IV Pemasangan ranselverban Perawatan luka bakar sedang (10-30%) Biometri DC Shock
e. 1. 2. 3. 4. 5. 2. а. 1. 2. 3. 4. 5. б. 7. 8. 9. 10.
Tindakan Sederhana V Autoref (Mata) Buka gips Pasang gips kupu-kupu Hyfrecouter (non kosmetik) Eksisi milia TINDAKAN KECIL Tindakan Kecil I Aff gips body jacket Aff gips hemispika Aff piastik bandage Cauter electric (multipel) Digital vaginal ECT/TEK Fungsi gips telinga pada fungsi percobaan Goldman 3 cermin Granulasi faring Hapusan hidung
66 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.
Hapusan hidung & tenggorokan Hapusan teiinga Hapusan tenggorokan Hess Screen Hidrotubasi Incisi membrane timpani K/NWache Kaustik teiinga Mantoux test Paket pemberian metadon Pemasangan C. Klem Pemasangan susuk KB Pemeriksaan dengan microscop teiinga Pengelolaan dry socket Perawatan dekubitus grade I, II Perawatan luka bakar luas (>30%)/kali Psikoterapi suportif Psikoterapi wawancara Punctie sendi SH test/post coital test Subdural tap Tangent screen
b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Tindakan Kecil II Angkat kateter gastrotomi Angkat pining Bebat panas kering Corpus alineum THT sederhana Coustik Imunologi terapi alergi Injeksi intratekal Injeksi retro bulbi Kaustik tenggorokan KOH Lepas IMW Pemasangan infus per umbilical Perawatan dekubitus grade III, IV Perawatan luka bersih luas (diameter >20cm2) Rhinoscopy posterior
c. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Tindakan Kecil III Back slab/fore slab Besredka tanpa ADS Blass punctie ' Businasi anal Ekstraksi corpus alienum hidung/tenggorokan Ekstraksi kuku Excoliasi Ganti kanul/dekanulasi Hertel exophthalmometer
67 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
LLC/BEC/C&C Maddox rod Pemasangan skin traksi Pemasangan skletel traksi Pemasangan tampon vagina Pemeriksaan rekonstruksi Perawatan epistaksis : kaustik, tampon anterior Perawatan suction pada tracheostomy/kali Peritonial punksi Remedial teaching Synophtopor Terapiokupasim enyulam Terapi sindroma lepas zat
d. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Tindakan Kecil IV Bronchial toilet Day care jiwa dewasa Day care paliatif Debridemnet luka gangren Injeksi intra cavernosal Irigasi GO Kaustik konka-granulasi faring Keratosis Obs Luka bakar grade II > 10% Pemasangan gips long arm PencabutansusukKB Pengobatan dengan TCA Perawatan tracheostomy/hari Reposisi toraks drain Rest fungsi tuba Tampon anterior Test tondecay/SISI Wawancara awal dan psikoterapi
e. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Tindakan Kecil V Businasi Esofagus Ekstraksi corpus alienum dengan penyulit Fixasi fractur costae Gonioskopi Incisi drainage hemato Injeksi intraarticular Long leg cast Pemasangan gips long knee PTB cast Punctie & gips hemato Punctie+gipstelinga
f. 1. 2. 3.
Tindakan Kecil VI Irigasi sinus maxilaris Nebulizer berkala Pasang gips
68 3. a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
TINDAKAN SEDANG Tindakan Sedang I Cuci pleura dengan betadin Duadenal aspiration tes (DAT) Ekstraksi corpus alienum dengan hipofaring Ekstraksi corpus alienum dengan penyulit Fitting lensa kontak Incisi osthematom Multiple incisi Pelepasan tampon belluque Pemasangan belluque tampon Punctie asites Reposisi sendi mandibula dan humerus Streak ratinoskopi Tindakan Sedang II 9 test assesment psikogeriatri Angkat archbar Hefrycauter Hyprecator Infustion pump NSTkandungan/obgyn Pemasangan gromet Pleurodesis Punctie hemartros genu Radiotom Syringe pump
c. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Tindakan Sedang III Af wayer BMD (bone mass density) Ganti gips/buka Incisi absesfistel Mikrodermabrasi Oortel plasty Oxytosin drip Proktoskopi+skleroterapi PUVA Repair stoma Sinuskopi Terapi elektrokonvulsi/hari
d. 1.
Tindakan Sedang IV Luka jahitan 10-25
e. 1. 2.
Tindakan Sedang V Fototherapi24jam Pemasangan LMA
69 f. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Tindakan Sedang VI Ekstraksi batu uretra Ekstraksi polip telinga Ekstubasi Luka jahitan > 2 5 Hyfrecouter kosmetik Resusitasi pada dewasa Resusitasi pada bayi / anak
4. a. 1. 2. 3. 4.
TINDAKAN BESAR Tindakan Besar I Fiber optic laryngoscope Perawatan komplikasi pencabutan gigi dengan pembedahan (per regio) Proktoskopi+legasi hemorhoid Spontaneous Breathing Test
b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Tindakan Besar II Af external fixasi tanpa lokal anestesi Drainage abses hepar Eksisi clavus Eksisi granuloma Eksisi nevus Eksisi veruca FEES MAR test direct (andrology) Non invasive cardiac closed monitoring Pasang laminaria Perawatan luka kotor luas (diameter >20cm) Polip ekstraksi kavum nasi Terapi surfactan
c. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Tindakan Besar III Angkatsuspensiwire Astrostomi sinus maxilaris Colposcopy Eksisi dermoid kista Eksisi keloid Eksisi tatto Eksterpasi ganglion Perawatan trauma jaringan lunak berat ( per rahang) Punctie sinus maksila Thoracoscopy
d. 1. 2. 3. 4.
Tindakan Besar IV Chemical peeling Haemato thorax punctie Lepas 1UD Pemberian Sitosthatika
70 e. 1. 2. 3. 4.
Tindakan Besar V Lumbal punctie / punctie cairan otak Pemasangan body jacket Pleura punctie Punctie pericardium
5. a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
TINDAKAN KHUSUS Tindakan khusus I Apiikasi radium Clinitron bed Dilatasi (SG) FFA Humphrey field analyzer (HFA) Kauterisasi Laser fotoagulasi Laser Trabekuloplasti Pemasangan C-PAP/hari Pemasangan IUD Pemasangan minerva jacket Pemasangan WSD mini Transfusi tukar Tindakan Khusus II Dobutamin stress echocardiography Extraksi benda asing di SCBA Extraksi benda asing di SCBB Fibroscan FOB Fundal Fluoresin angiografi (FFA) Laser argon Laser yag LVE Polipektomi Sewa Ventilator/hari
6. a. 1.
TINDAKAN CANGGIH Tindakan Canggih I Perawatan bedah dengan bone graft
b. 1. 2. 3. 4.
Tindakan Canggih II Blepharosplasty ERCP+springterotomi Monitoring TEE/intra operative Operating microscop dengan biometri
c. 1. 2.
Tindakan Canggih III Eksterpasi tumor nasal ERCP+springterotomi+pemasangan NDB/stent
71 d. 1. 2. 3. 4. 5. 6. II.
Tindakan Canggih IV ECCP Ekstraksi polipnasi ESMR Faal paru dengan provokasi Prosedur pemasangan/penyisipan alat pacu temporer pada jantung tanpa penyulit Reposisi fraktur nasal tertutup
Tindakan Medik Gigi dan Mulut a. Tindakan Kecil 1. Pengobatan keradangan 2. Solux / Debridement 3. Open bur / preparasi 4. Bongkar Tumpatan 5. TKF / Arsen / Gugenol 6. CHKM / Cresophen 7. Pulp Capping 8. Pencabutan Gigi Sulung 9. Aktivasi Alat Orto Lepas 10. Dental x-Ray 11. CetakGigi 12. AngkatJahitan b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
Tindakan Sedang Bongkar Crown / Brige pergigi Tumpatan Amalgam Tumpatan Glas 1 onom Tumpatan Glass 1 onom Besar Recementasi Crown Tumpatan Komposit Kecil Tumpatan Komposit Besar Mahkota Jacket Pencabutan Dewasa Tanpa Pencabutan Dewasa Dengan Pembersihan Karang gigi / rahang Pengisian Pulpa Akar 1 Pengisian Pulpa Akar Ganda Insisi Abses 1.0 Dry Socket Inlay / Onlay Mahkota Sementara Kontrol Alat Lepasan/Kunjungan Vital Pulpectomy akar ganda Vital Pulpectomy akar I Lepas Braket Ganti kawat/Rahang GTL per Rahang : bahan akrilik + Alat orto lepasan / Rahang Alat orto lanjutan / Rahang Space Maintener / Rahang Space Regainer / Rahang Heating (1-10 simpul)
72 29. Angkat K.wire c. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Tindakan Besar Odontectomy Partial Im Odontectomy Full Impacted Kuretase Operculectomy Gingivectomy Insisi Abses E.O Alveolectomy / Regio Operasi Epulis Operasi Mucocele Gts Lepasan Akrilik/Rahang Reparasi Protesa Patah Bridge Akrilic per unit Splinting per gigi Rebasing Protesa full denture Menambah gigi 1 ( gigi beli sendiri ) Jacket Akrilic (Gigi beli sendiri) Bridge Akrilic (Gigi beli sendiri) GTL Lepasan / Full Denture Rahang
d. 1. 2. 3. 4. 5.
Tindakan Khusus Alat Orto Cekat Rahang atas/Rahang Pasang Braket metal Rahang Pasang Braket metal Rahang Apek Reseksi Mahkota Pasak Inti
e. 1.
Tindakan Canggih Bedah Minor
III. Tindakan Medik Anestesiologi a. Tindakan Kecil 1. Anestesi pd Pemeriksaan Radiologi 2. Pemberian Sedasi b. 1. 2.
Tindakan Sedang Setting Ventilator / kali Pemasangan Arterial Line
c. 1. 2.
Tindakan Besar IntubasiEndotracheaDewasa Intubasi Endotrachea Bayi
d 1. 2. 3.
Tindakan Khusus Pasang Kateter Vena Sentral Pemasangan Tracheostomy Labour Analgesik Untuk Persalinan
IV. Tindakan Medik Kardioiogi 1. Tindakan Sederhana a. Sederhana I 1. Elektrocardiografi (ECG)
73 b. 1. 2.
Sederhana II Six minute walker test Step's Master Test (kardiologi)
2. a. 1. 2. 3. 4.
Tindakan Kecil Kecil I Ambulatory Blood Pressure monitoring Echocardiografi Transthoracal (TTE) Treadmill stress test Vascular Doppler
b. 1. 2.
Kecil II Echocardiografi Transesofageal(TEE) Reposisi pacemaker /Kanulasi vena sentral
3. a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Tindakan Sedang Sedang I Kardioversi elektrikal aritmia maligna Kardioversi farmakologik Bed - side Venodilatator/Vasopressor pump failure Regulasi hipertensi krisis Antikoagulansia Rate - rhythm control aritmia maligna Rapid digitalization
b. 1. 2. 3. 4. a. 1. 2.
Sedang II Defibrilasi dengan anestesi Pacemaker Eksternal RJP lanjut pada cardiogenic shock Tindakan Besar Besar I Pericardiocentesis Fibrinolitik / Trombolitik
b. 1.
Besar II Pacemaker Temporer
V.
Tindakan Medik Kulit dan Kelamin 1. Subcision 2. Injeksi PRP (Filler) 3. Pembuatan sediaan PRP,PRF 4. Punch grafting
V.
TINDAKAN KEPERAWATAN а. Tindakan Sederhana 1. Distraksi 2. Fisioterapi napas 3. Kompres mata 4. Melaksanakan pemeriksaan BMR 5. Membantu latihan otot б. Memberikan kirbat es gantung 7. Memberikan kirbat es leher 8. Memberikan kompres dingin
74 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
Memberikan kompres panas Memberikan makan klien Memberikan minum bayi dengan sendok (perhari) Membersihkan dan memotong kuku Mencukur area operasi Mengajarkan batuk efektif Menyisir rambut Pasang backlap kaki Pasang backlap tangan Pemasangan oksigen di rawat inap Transportasi pasien dari IGD ke Rawat Inap
b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Tindakan Kecil Darm buis Ganti balut Inhalasi menggunakan baskom dan air panas Melatih berjalan Memandikan bayi Membantu klien BAB dengan pispot Membantu klien dengan urinal (per hari) Mobilisasi log rolling Pemasangan kap kutu Oral hygiene pada bayi Test buta warna
c. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Tindakan Sedang Ambil sampel darah vena Melepas infus pada anak dan dewasa Melepas Kate ter Melepas NG tube Memandikan pasien Memasukkan obat suppositoria Memberikan nutrisi/personde (perhari) Memberikan obat lewat vagina Oral hygiene pada bayi dengan labiopalatoschizis Perawatan payudara ibu hamil Perawatan payudara ibu meneteki Perawatan tali pusat Vulva hygiene
d 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Tindakan Besar Masage bayi Melakukan lavase / Kumbah lambung Melakukan lavemen Melepas SB tube Perawatan dekompresi lambung Perawatan gigi dan mulut (Oral Hygiene) Perawatan WSD Perkusi vibrasi posisi secret (postural drainage) Pemakaian Metode Kangguru RelaktasiASI Skin test
75 VI. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK a. Tindakan sederhana I 1. Abduction splint besar 2. Abduction splint kecil 3. Ankle foot orthose besar double 4. Ankle foot orthose besar single 5. Ankle foot orthose kecil double 6. Ankle foot orthose kecil single b. Tindakan sederhana II 1. Arch sole 2. B M D test 3. Boston Brace 4. C T O 5. Cervical collar 6. Chest physical theraphy 7. Continuous passive movement 8. Dennis brown splint kecil 9. Dennis brown splint sedang 10. Donat heel 11. Elbow splint 12. Emg biofeedback 13. Ergocycle 14. Hand splint anak aluminium 15. Hand splint anak plastik 16. Hand splint dewasa aluminium 17. Hand splint dewasa plastik 18. Hip knee ankle foot orthose 19. Hip knee ankle foot orthose double besar 20. Hip knee ankle foot orthose double kecil 21. Hip knee ankle foot orthose single kecil 22. Hotpack 23. Icing/cryojet 24. Infrared 26. Jewwet extention brace 27. Kinetizer 28. Knee ankle foot orthose double kecil 29. Knee ankle foot orthose double besar 30. Knee ankle foot orthose single besar 31. Knee ankle foot orthose single kecil 32. Knee brace 33. Kruk aluminium 34. L S O brace plastik 35. L S O coset 36. Laser theraphy unit 37. Latihan A D L 38. Latihan ambulasi 39. Latihan endurance 40. Latihan feeding/oralstimulasi c. 1. 2.
Tindakan Kecil I Latihan fungsi tangan Latihan keseimbangan
76 3. 4. 5. 6. 7.
Latihan ketangkasan/agility Latihan koordinasi Latihan Lbp (William Flexion) Latihan luas gerak sendi Latihan neck calliiet
d. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Tindakan Kecil II Latihan osteoporosis Latihan pada bayi Latihan parkinson Latihan penguatan Latihan peregangan Latihan skoliosis Latihan stroke Latihan Vertigo Latihan cerebral palsy Manual muscle test Walker Shoulder sling Shoulder wheel
e. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Tindakan Sedang I Latihan vokasional Long leg brace besar double Long leg brace besar single Long leg brace kecil double Long leg brace kecil single MSO MW D SW D Tilt table Traksi cervical listrik Traksi pelvis listrik Tripod USD
f. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Tindakan Sedang II Magneto therapy unit Manual manipulasi Masage Milwaukee brace Nebulizer ultrasonic mobile Overhead pulley Parafine bath Peak flow meter Petugas sosial medis Philadelphia brace Postural drainage Presso/compressiextremiter Prothese atas lutut Prothese atas siku Sepatu boot koreksi UK 14-17 Sepatu boot koreksi UK 18-21
77 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
Sepatu Sepatu Sepatu Sepatu Sepatu Sepatu Sepatu Sepatu Sepatu Sepatu Sepatu
boot koreksi UK 22-25 boot koreksi UK 26-19 boot koreksi UK 30-33 boot koreksi UK 34-37 boot koreksi UK 38-42 koreksi diabetes lars koreksi Uk 14-17 lars koreksi Uk 18-21 lars koreksi Uk 22-25 lars koreksi Uk 26-29 lars koreksi Uk 30-33
g. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 15. 16. 17. 18. 19.
Tindakan Besar I Prothese bawah lutut Prothese bawah siku Prothese pergelangan tangan (wrist) Prothese telapak kaki (chopart) Prothese tepat ankle (syme) Prothese tepat bahu Prothese tepat lutut Prothese tepat panggul (Telting Table) Prothese tepat siku Quadricep execise Rehabilitasi psikologi individu Rehabilitasi psikologi kelompok Rehabilitasi psikologi sosial Sacroiliac corset Senam asma Senam bedah caesar Senam hamil Senam nifas
h. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Tindakan Besar II Sepatu lars koreksi Uk 34-27 Sepatu lars koreksi Uk 38-42 Short leg brace besar doubel Short leg brace besar single Short leg brace kecil double short leg brace kecil single Snoozellen room theraphy Step ladder Tens/es/faradisasi Terapi okupasi Terapi wicara Test kecerdasan /perilaku TLSO brace plastik TLSO corset Whirl poll
VII. PENUNJANG MEDIS 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Hematologi 1) Sederhana a. LED (Laju Endap darah)
78 b. c. d. e. f. 2)
Golongan Darah ABO Waktu Pembekuan (CT) Waktu Pendarahan (BT) Retikulosit Golongan Darah Rhesus
Canggih a. Darah Lengkap (Auto Hematology Analyser) b. PT c. APTT d. TIBC (Besi) f. Ferritin g Hapusan Darah Tepi h. Fibrinogen
b. Kimia Klinik 1) Sedang a. Diabetes 1 glukosa darah puasa 2 glukosa darah 2 jam PP 3 glukosa sewaktu b. Fungsi Hati 1 SGOT 2 SGPT 3 Billirubin Total 4 Billirubin Direct 5 Billirubin Indirect 6 Total Protein 7 Albumin 8 Globulin 9 Alkali Fostase # Gamma GT c. Fungsi ginjal 1 Asam Urat 2 Creatinin 3 BUN 4 Ureum 5 Creatinin Clearene 6 Urea Clearene d. Analisa Lemak 1 Cholesterol Total 2 Cholesterol HDL/direct 3 Cholesterol LDL/direct 4 Trigliserida 2)
Canggih a. Diabetes 1 Tes Toleransi Glukosa (GTT) 2 HBA 1C b. Elektrolit 1 Natrium 2 Kalium 3 Klorida
79
c.
d. e.
4 Calcium 5 Magnesium 6 Phospor Analisa Lemak 1 CPK/CK 2 CK-MB 3 LDH 4 Troponin T/1 Analisa Gas Darah (BGA) Fungsi Ginjal 1 Cystatin 2 Mikroalbuminaria
Serologi Sederhana 1) Tes Kehamilan 2)
Sedang a. Widal b. Anti HAV HbsAg c. Anti Hbs d. e. Anti HCV HIV f. K- Dengue Blood IgG & IgM h. Scrining Tes Narkoba (per 1 macam pemeriksaan) TPHA i. VDRL jk. Rematoid Factor (RF) Antigen MTbc 1. m. Dengue N sl Antigen
3)
Canggih a. CRP Kuantitatif b. Hs CRP c. Tubek TF IgM Salmonella semi Kuantitaif d. ASTO Test e. ANA Test Toxoplasma IgG f. K- Toxoplasma IgM h. IGM Salmonella
d. PENANDA TUMOR a. Canggih a. AFP b. CEA c. PSA d. HPV e. CA 125 f. Free PSA
80 e. HORMON / ENDOKRONOLOGI a. Canggih a. T-3 b. T-4 c. TsH d. FT4 e. FT3 f. TSHs (Skrining untuk Hipotyroidan Neonatoum) f.
Mikrobiologi 1) Sedang a. Pewarnaan BTA per kali pemei Filaria mikroskopis b. Pewarnaan Gram c. Swab Vagina d. Malaria e. Jamur f. Neisser g. Pengambilan swab tenggorokan h. Secret Mata i. Pemeriksaan MH/Leprae j. Filaria Mikroskopis k. BV Swab Vagina 2)
Canggih a. Kultur Darah b. Kultur Urine c. Kultur Pus d. Kultur Faeces e. Kultur Gall f. Cairan Tubuh Yang Lain g. Rapid Test Malaria h. Test Kepekaan Antibiotik
g. Cairan Tubuh Sederhana 1) a. Darah samar FOB b. Faeces Lengkap Urine Lengkap c. d. Sedimen Urine 2)
Sedang a. Analisa sperma
3)
Canggih a. Cairan Otak b. Cairan Pleura Cairan Sendi c. d. Batu Ginjal
h. Patologi Anatomi 1) Papsmear 2) Sitologi cairan 3) FNAB (fine needle aspiration biopsi)
81 4)
Histopatologi : a. Kecil b. Sedang Besar c.
PELAYANAN RADIOLOGI 1. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK MEDIK a. Pemeriksaan Sederhana Pemeriksaan Tanpa Kontras 1 Abdomen (BOF,BNO) Columna Vertebra Cervikal 2 Columna Vertebra Lumbal 3 Columna Vertebra Thorakal 4 Ektremitas (atas, bawah) 5 Foto dental biasa 6 Kepala (mastoid, sinus, rahang) 7 Pelvis (panggul) 8 Thorax 9 10 Thorax massa (7x7) b. Pemeriksaan Sedang Pemeriksaan tanpa kontras 1 Foto fundus mata 2 Foto Panorama Gigi 3 Mammografi 4 Palvimetri 5 sendi-sendi di bahu kiri/kanan, thorax) 6 Survey tulang (untuk jenis dari ektremitas atas bawah, kanan kiri, pelvis, 7 Survey tulang A (untuk tiap jenis dari kepala cervical, thoracal 8 Tomografi c. Pemeriksaan Canggih Pemeriksaan dengan kontras Athrografi 1 . 2. Cholesistografi intravena 3. Cholesistografi oral 4. Fistulagrafl 5. HSG 6. Jantung analisis 7. Kolon dan usus besar 8. Lam bung 9. Oesophagus 10. Pyelografi / IVP 11. Pyelografi retrograde 12. Sisitografi 13. Uretrhrografi 14. Usus kecil dan lambung PELAYANAN RADIOELEKTROMEDIK Pemeriksaan Sederhana 1. Diatermi 2. Doppler Test
82 3. 4. b
Pemeriksaan Sedang a) Sedang I 1. Audiometri (THT) 2. DCG Holter (kardiologi) 3. Elektro Enselografi (EEG) 4. Elektro Myelografi (EMG) 5. Free Fild Test (THT) 6. Funduscopy Indirect 7. Impadance Audiometri (THT) 8. Monitoring ECG/Pasien monitor 9. Phonochardiografi 10. Proetz Displacement (THT) 11. Test fungsi paru-paru 12. Test kulit untuk hipersensitivitas 13. Test kulit untuk susceptibilitas 14. UKG (THT) 15. Vecterchardiografi b) 1.
c
Fetal auto cardiografi Spirometer Mini
Sedang II Elektro Myelografi (EMG)+ jarum
Pemeriksaan Canggih Canggih I 1 Esofagogastroduodenoskopi (EGD) 2 Laringoskopi 3. Tread mill beserta interpretasi Canggih II 1 Bronkuskopi 2 Colonoskopi 3 Esofagogastroduodenoskopi (EGD) dgn Ligasi varises Esofagos (LVE) ( tidak termasuk AMHP) 4 Esofagogastroduodenoskopi (EGD) dgn biopsi/Ekstraksi corpus alienum 5 Esofagogastroduodenoskopi (EGD) dgn Ekstraksi benda asing 6 Esofagogastroduodenoskopi (EGD) dgn hemostatik 7 Semua jenis tes fungsi jantung dan Peredaran darah yang tidak termasuk dalam pemeriksaan B 8 TEE Canggih III 1 Bronkuskopi dgn biopsi 2 Bronkuskopi dgn hemostatik 3 Colonoskopi dgn biopsi 4 Colonoskopi dengan ekstraksi benda asing 5 Colonoskopi dengan Polipektomi 6 Monitoring di ICU,ICCU,NICU,PICU
83 III PELAYANAN ULTRASONOGRAFI (USG) a Pemeriksaan Sederhana - Appendiks - Fast - Kandungan (abdomen) - Low abdomen - Mamae - Mata - Penis - Prostat - Testis - Thorax marker - Thyroid - Uroiogi - Upper abdomen b
Pemeriksaan Sedang - Colli - Jantung - Transvaginal - Kepala Bayi - Lymphonode - Shoulder - Upper + Low Abdomen
c Pemeriksaan Canggih - Doppler Carotis/Vascular ultrasonography - Ekstremitas Inferior - Ginjal - Guiding Punksi Abses (FNAB) - Kandungan 3 dimensi - Kandungan 4 dimensi IV PELAYANAN CT-SCAN CT Scan Tanpa Kontras a Kelompok I 1 CT Scan Ekstremitas Atas/Bawah 2 CT Scan Kepala 3 CT Scan Nasofaring 4 CT Scan Sinus Paranasal 5 CT Scan Thyroid b
c
Kelompok II 1. CT Scan 2. CT Scan 3. CT Scan 4. CT Scan 5. CT Scan
Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Thorax Vertebralis Thorakalis/Cervikalis
Kelompok 111 1 CT Scan Whole Abdomen 2 CT Scan Whole body
84 C TScanD enganK ontras a Kelom pokI 1 CT Scan Ekstremitas Atas/Bawah 2 CT Scan Kepala 3 CT Scan Nasofaring 4 CT Scan Sinus Paranasal 5 CT Scan Thyroid b KelompokH 1 CT Scan Abdomen Atas / Bawah 2 CT Scan Lumbal 3 CT Scan Pelvis 4 CT Scan Thorax c KelompoklH 1 CT Scan Cardiac 2 CT Scan Whole Abdomen 3 CT Scan Whole body VIII. PELAYANAN FARMASI RUM AH SAKIT 1. Konselingfarmasi 2. KIE 3. Asuhan Kefarmasian IX. PELAYANAN GAS MEDIK 1. Oksigen 2. Compress air X.
PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH 1. PemulasaraanJenazah 2. Penyimpanan jenazah/hari 3. Pemulasaraan Jenazah HIV/Resiko Infeksi 4. Pemeriksaanluar jenazah 5. Bedah/otopsiMayat 6. Otopsi diluar RS 7. Pengawetan jenazah 8. Surat Kematian 9. Pemakaian Kamar Jenazah
XI. PELAYANAN AMBULANCE 1. Pelayanan Ambulance Tanpa Crew 2. Pelayanan Ambulance Dengan Crew a. Perawat b. Dokter dan Perawat Keterangan : 1. Apabila bermalam, biaya konsumsi, akomodasi pengemudi dan paramedis pengantar serta biaya jalan bebas hambatan (TOL), menjadi beban dan tanggungjawab penyewa. 2. Harga BBM mengikuti harga yang berlaku. 3. Biaya diatas tidak termasuk biaya alat kedokteran, tindakan medik, alat medis habis pakai dan obat (tindakan disetarakan kelas II). 4. Bila ambulance di gunakan Rumah Sakit/fasilitas kesehatan lain dikenakan biaya tambahan 25% dari tarif yang berlaku 5. Jika dalam penggunaan transportasi ambulance memerlukan 2 sopir, maka dikenakan tambahan biaya 50% dari jasa sopir.
83 XII
PELAYANANINCENERATOR 1. Pelayanan pembakaran Limbah RSUD dr Abdoer Rahem
XIII PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 1. Pendidikan Praktek Klinik mahasiswa Kedokteran 2. Pendidikan Praktek Klinik mahasiswa Keperawatan 3. Pendidikan Praktek Klinik mahasiswa Pendidikan Kesehatan selain Kedokteran dan Keperawatan 4. Pendidikan Praktek Siswa / mahasiswa Non Kesehatan 5. Pelatihan (Inhouse Training) 6. Study banding 7. Penelitian mahasiswa kesehatan 8. Penelitian Mahasiswa Non kesehatan
XIV PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN 1. Pelayanan General Check UP 2. Pelayanan surat keterangan kesehatan
BUPATI SITUBONDO
DADANG WIGIARTO
