DAFTAR ISIAN KEGIATAN PENGENDALIAN KEBAKARAN KEBUN DAN LAHAN BAGI PERUSAHAAN PERKEBUNAN BESAR DI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2009
I.
IDENTITAS PERUSAHAAN/KEBUN 1. a. Nama Perusahaan
:
b. Nama Grup
:
2. Status Perusahaan
:
3. Alamat Perusahaan ♦ Pusat
: :
♦ Perwakilan
No. Telp. No. Fax. …………………………………………. : …………………………………………………… No. Telp. ………………………………………… No. Fax. ………………………………………….
4. Nama Kebun
:
5. Lokasi Kebun ♦ Desa ♦ Kecamatan ♦ Kabupaten
: …………………………………………………… : : :
6. No. HGU / dalam Proses (sebutkan sampai tingkat mana)
: ……………………………………………………
7. Izin Tetap Usaha Perkebunan : …………………………………………………… ♦ Izin Tetap Usaha Budidaya Perkebunan - Nomor : - Tanggal : ♦ Izin Tetap Usaha Industri Perkebunan - Nomor : …………………………………………………… - Tanggal : ……………………………………………………
1
♦ Izin Tetap Usaha Pertanian (dari BKPM) Kalau sudah selesai, tuliskan nomornya ♦ Pendaftaran Usaha Perkebunan (SPUP)
: :
: sudah selesai/belum mengajukan/ dalam proses *) Kalau sudah selesai, tuliskan nomor & tanggal SPUP : ………………………………
♦ Izin Usaha Perkebunan (IUP) - Nomor - Tanggal
: : :
2
II.
KEBUN
A.
Bahan Tanaman 1. Asal Bahan Tanaman dari mana ? 2. Apakah bahan tanaman bersertifikat ? Ya/Tidak Kalau ya, dimana sertifikat diperoleh ? …………………………………………………………………………………………… B. Pemanfaatan Lahan (luas sesuai izIn yang diperoleh) No Pemanfaatan lahan Luas (Ha) Keterangan 1 Tanah yang digunakan untuk tanaman dan sarana pendukung a. Areal yang ditanami - Tanaman : 1) Kelapa Sawit 2) Yang siap ditanam 3) ………………………………. - Kebun pembibitan/persemaian/entrys* 1) Pembibitan 2) Persemaian - Kebun induk : - Kebun penelitian : b. Luas tanah / bangunan - Pabrik / emplasemen - Perumahan karyawan - Lain-lain (sebutkan) - Jalan c. Tanah yang belum ditanami (cadangan) d. Tanah yang tidak dapat ditanami (termasuk Hutan Lindung) Jumlah tanaman, bangunan, dll 2
Penggunaan lain a. Tanah yang diduduki rakyat/Garapan rakyat b. Dipakai instansi lain Jumlah 2 Jumlah 1 + 2
3
-
C.
Keragaan Tanaman
1.
Komposisi Tanaman
a. Tanaman selainTebu No Jenis Tanaman
K o m p o s i s i TM TT/TR
TBM
Luas (Ha)
%
Luas (Ha)
%
Luas (Ha)
Jumlah %
Luas (Ha)
%
III. LINGKUNGAN / PEMANTAUN KEBAKARAN 1.
Institusional/Organisasi yang menangani lingkungan (termasuk kebakaran)
•
Apakah di kebun Saudara ada bagian dan atau petugas yang khusus menangani lingkungan ? Ya/Tidak - Kalau ada, apakah dalam bentuk unit organisasi ? - Kalau ya, kepada siapa kepala unit organisasi tersebut bertanggung jawab ? ……… Apakah organisasi yang menangani lingkungan memiliki sarana dan prasarana yang memadai ? (lingkari yang sesuai) 1. Ada dan memadai, 2 Ada tetapi tidak memadai, 3. Tidak ada
•
2.
Pengamanan Lingkungan dari Kebakaran
•
Apakah perusahan Saudara memiliki unit/organisasi/regu penanganan kebakaran ? Ya/Tidak Apabila ya, sebutkan unit organisasinya ……………………………………………….. Uraian
Jumlah
Regu Inti Regu Cadangan Regu Sukarelawan 4
Keterangan
•
Apakah ada sistem pengamanan dini ? Ya/Tidak Apabila ya, bagaimana caranya ?
3.
Apakah anggota regu sudah mempunyai pakaian lengkap : Uraian
ya / tidak.
Jumlah
Keterangan
Helm Kacamata plastik Slayer/Master Werpak Sarung Tangan Sepatu Boot Peples air minum Dan lai-lain sebutkan :
4.
Apakah regu dilengkapi peralatan tangan : Ya / Tidak Uraian
Jumlah
Keterangan
Garu Api Cangkul Garu Pemukul Api Kayak Pompa Punggung Dan lain-lain sebutkan :
5.
Apakah perusahaan memiliki pompa pemadam kebakaran : Ya / Tidak Uraian Mesin Pompa
Jumlah
Selang Nosel Dan lai-lain sebutkan :
5
Keterangan
6.
Apakah Perusahaan memiliki alat radio komunikasi : Ya / Tidak Uraian Handy Talkie (HT)
Jumlah
Keterangan
Base Station Radio Mobil Dan lai-lain sebutkan :
7.
Apakah Perusahaan memiliki tanki penyuplai air : Ya / Tidak Uraian Truck Tangki
Jumlah
Keterangan
Collapsible Tank Slip on Tank Dan lai-lain sebutkan :
8.
Apakah Perusahaan memiliki sarana transportasi dan alat berat : Ya / tIdak Uraian
Jumlah
Keterangan
Truck Pick Up Perahu/Kapal Sepeda Motor Buldozer Exavator Tractor Dan lai-lain sebutkan :
9.
Apakah Perusahaan memiliki Posko Kebakaran : Ya / Tidak Uraian
Jumlah 6
Keterangan
Posko Tetap/permanen Posko berjalan/Mobil Posko Apa Saja Peralatan pendukung yang dimiliki di dalam posko Dan lai-lain sebutkan :
10.
Apakah perusahaan memiliki gedung/bangunan untuk peralatan kebakaran : Ya / Tidak Uraian Berapa Jumlah (dalam setiap unit perusahaan)
Penjelasan
Keterangan
Apakah sudah ada rak peralatan. Apasaja peralatan pendukung yang ada di dlm gudang 11.
Apakah perusahaan memiliki menara untuk pemantauan kebakaran : Ya / Tidak Uraian Berapa Jumlahnya
Penjelasan
Keterangan
Berapa Ketinggian menara Berapa jarak antara menara Peralatan pendukung apa saja yang ada dimenara.
12.
Apakah perusahaan memiliki Sumber Air yang Baik : Ya / Tidak Uraian
Penjelasan 7
Keterangan
Berapa Jumlahnya ? Perunit perusahaan
Waduk : Sumur :
Berapa jarak antara sumber air di areal perusahaan Bagaimana keadaan parit/sungai yang ada di perusahan Bagaimana keadaan sumber air tersebut pada saat musim kemarau 13.
Apakah akses diperusahaan dilakukan secara baik : Ya / Tidak Uraian Bagaimana keadaan jalan masuk ke Base Camp
Penjelasan
Keterangan
Bagaimana keadaan akses ke gudang peralatan Bagaimana keadaan jalan masuk ke areal tanaman Bagaimana keadaan jalan ke sumber air Berapa kali pemeliharaan dalam setahun Apa saja yang dilakukan dalam pemeliharaan jalan oleh perusahaan
14.
Apakah sekat dan bahan bakar diberi perlakuan secara baik : Ya / Tidak Uraian
Penjelasan 8
Keterangan
Ada Berapa sekat bakar dalam satu uni perusahan Bagaimana keadaan sekat dan bahan bakar yang ada diperusahaan Kapan biasanya pembuatan sekat bakar dilakukan Kapan biasanya pengelolaan bahan bakar dilakukan Berapa kali pemeliharaan sekat dalam setahun Bagaimana cara pemeliharaannya Berapa lebar sekat bakar yang biasa dibuat oleh perusahaan Bagaimana cara pengurangan bahan bakar di areal perusahaan 15.
Apakah perusahaan telah melakukan kerjasama dengan pihak lain : Ya / Tidak Uraian Kerjasama apa saja dengan perusahaan tetangga (Hubungan dgn kebakaran)
Penjelasan
Keterangan
Kerjasama apa saja dengan masyarakat sekitar (Hubungan dgn kebakaran) Apa peranan masyarakat di dalam perusahaan Saudara Kerjasama apa saja dengan pihak pemerintah dan instansi lainnya (Hubungan dengan kebakaran) 16.
Apakah perusahaan telah melakukan kampanye penyuluhan tentang kebakaran lahan / kebun :
9
Uraian Berapa kali penyuluhan dilakukan dalam setahun
Penjelasan
Keterangan
Berapa desa yang telah diberikan penyuluhan, sebutkan. Bagaimana sistem penyuluhan yang telah dilakukan. Bagimana antusias masyarakat sekitar
IV. TENAGA KERJA Jumlah Pegawai dan Karyawan No
Tingkat Staf Jenis Kelamin
1 2
3
Karyawan (orang) Harian Tetap Lepas
Bulanan Jenis Kelamin
Musiman/Borongan Jenis Jenis Kelamin Kelamin
Kantor Direksi (Pusat) Kebun : - Kantor - Lapngan/tanaman Pabrik Jumlah
Keterangan : Jenis Kelamin : L = Laki-laki; P= Perempuan Mengetahui, Direksi/Manager Perusahaan PT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
10
11
