PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐001/R1 EDISI 02
DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL Manual Mutu
Prosedur Kerja
Instruksi Kerja
Formulir
Surat Keputusan
Lainnya: ………….
Ketentuan
Unit Kerja: ………………………………………………………………………..
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
KODE DOKUMEN
NAMA DOKUMEN
REVISI
TANGGAL UPLOAD
TANGGAL IMPLEMENTASI
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐002/R0 EDISI 01
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL Undang‐Undang
Keputusan
Peraturan
Pedoman
Lainnya: …………………
Unit Kerja: ………………………………………………………………………..
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
NO DOKUMEN
NAMA DOKUMEN
REVISI
TANGGAL UPLOAD
TANGGAL IMPLEMENTASI
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐004/R1 EDISI 01
USULAN PERMINTAAN/PERUBAHAN DOKUMEN Nomor Kode Dokumen Nama Dokumen
: : :
Alasan
:
Nama & Paraf Pengusul :
Tgl :
Usulan Halaman
Item
Usulan
Persetujuan Keterangan : Segera dibuat/revisi Ditolak Hasil : Diujicoba Dibahas di RTM Tanggal berlaku :
Paraf MR :
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐005/R1 EDISI 02
FORMULIR SEJARAH REVISI NAMA DOKUMEN
:
KODE DOKUMEN
:
No.
Revisi / Edisi
Tanggal Revisi
Kalimat Lama
Perubahan Kalimat Baru
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐016/R1 EDISI 01
DAFTAR HADIR Hari/Tanggal
: ………………………………………….
Waktu
: ………………………………………….
Tempat
: ………………………………………….
Pimpinan Rapat
: ………………………………………….
Agenda
: ………………………………………….
No. 1
Nama
Paraf 1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
1 11
10. 11.
12 13
12. 13.
14 15
14. 15.
16 17
16. 17.
18 19 20
18. 19. 20.
PUSAT PENJAMINAN MUTU & AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐011/R4 EDISI 04
FORM KELUHAN Nama
:
NIM/NIK
:
Hari/Tanggal
:
Telp. yang dapat dihubungi
:
Tanggal Kejadian
:
Unit Kerja Terkait
:
Deskripsi Keluhan :
Yang Diharapkan untuk Menyelesaikan Permasalahan Ini :
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐012/R2 EDISI 01
TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN Nomor : Tanggal :
Penanganan untuk
Ketidaksesuaian
Keluhan
Pencegahan
Saran
Uraian Penyimpangan / Ketidaksesuaian :
Dibuat oleh Tanggal :
Disampaikan kepada MR Tanggal : Tanda tangan
Tanggal review :
Tanda tangan
Tim Review : 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.
Hasil Review :
Rencana penanganan / tindakan perbaikan / pencegahan / tanggapan *)
Batas Waktu penanganan : Batas waktu : PIC : Tanda tangan Uraian verifikasi hasil penanganan/ hasil perbaikan :
Diverifikasi oleh : Tanggal :
PIC penanganan : Tanda tangan
*) coret yang tidak perlu
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐009/R1 EDISI 02
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (KTS) AUDIT MUTU INTERNAL NO. KTS
UNIT KERJA : …………………………. …………………………..
TANGGAL AUDITOR : NAMA
…………………………
…………………………. T.T
…………………………..
DISKRIPSI KTS :
AUDITEE : NAMA
…………………………
T.T
……………………………
REFERENSI :
AUDITOR
T.T
AUDITEE
T.T
……………………….
…………………………
……………………….
…………………………….
AKAR MASALAH KTS :
PERBAIKAN/KOREKSI :
DITETAPKAN TANGGAL :
…………………………………………….. TINDAKAN KOREKSI :
DITETAPKAN TANGGAL :
…………………………………………….. RENCANA PELAKSANAAN TANGGAL :
AUDITEE
………………………………………………….
………………………
VERIFIKASI AUDITOR/PPMA
T.T
………………………. TANGGAL
……………………. ………………………
T.T
…………………………..
CATATAN AUDITOR/PPMA :
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐006/R1 EDISI 02
DAFTAR INDUK CATATAN MUTU Nama Unit Kerja : ............................... No
Nama Catatan Mutu
Tanggal berlaku: ............................ Kode Identifikasi
Penanggung Jawab
Masa Simpan
Lokasi Penyimpanan
Metode Penyimpanan
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐015/R1 EDISI 01
EVALUASI IKU STAF Unit Kerja
:
______________________
Tanggal Evaluasi
: ____________________
Pimpinan Unit
:
______________________
Staf
: ____________________
No
IKU
Target
(1)
(2)
(3)
Tingkat Capaian = X Ö (4)
(5)
(6)
Keterangan
Rencana Tindak Lanjut
(7)
(8)
xxxxxxxxxxxxx Pimpinan Unit Keterangan : Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8)
: : : : : : : :
Diisi dengan nomor urut Diisi dengan nama IKU Disi dengan target Tanda Ö Menunjukkan sudah tercapai 100% Tanda = Menunjukkan sedang dalam proses (tuliskan % capaian) Tanda X Menunjukkan belum dikerjakan sama sekali Diisi dengan penjelasan tingkat capaian. Apabila tingkat capaian sedang atau belum dikerjakan sama sekali, maka harus dibuat tindakan yang perlu dilakukan untuk mencapai IKU tersebut.
xxxxxxxxxxx Staf
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐015/R1 EDISI 01
Dibuat oleh:
Diperiksa oleh:
Disahkan oleh:
Eldira Umar Ali Zain
R. Nansih Widhiastuti SE., MM.
R. Nansih Widhiastuti SE., MM.
Jabatan
Staf PPMA
Kepala PPMA
MR
Tanggal
25 April 2011
26 April 2011
26 April 2011
Nama
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐014/R1 EDISI 01
EVALUASI IKU UNIT KERJA Unit Kerja
:
______________________
Tanggal Evaluasi
: ____________________
Pimpinan Unit
:
______________________
Auditor
: ____________________
No
IKU
Target
(1)
(2)
(3)
Tingkat Capaian = X Ö (4)
(5)
(6)
Keterangan
Rencana Tindak Lanjut
(7)
(8)
xxxxxxxxxxxxx Pimpinan Unit Keterangan : Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8)
: : : : : : : :
Diisi dengan nomor urut Diisi dengan nama IKU Disi dengan target Tanda Ö Menunjukkan sudah tercapai 100% Tanda = Menunjukkan sedang dalam proses (tuliskan % capaian) Tanda X Menunjukkan belum dikerjakan sama sekali Diisi dengan penjelasan tingkat capaian. Apabila tingkat capaian sedang atau belum dikerjakan sama sekali, maka harus dibuat tindakan yang perlu dilakukan untuk mencapai IKU tersebut.
xxxxxxxxxxx Auditor
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐017/R2 EDISI 01
NOTULEN RAPAT NO: (No Urut Rapat)/(Unit Kerja)/Not/(Bulan dalam angka romawi)/(Tahun) Hari/Tanggal Waktu Tempat Pimpinan Rapat Agenda
: : : : :
POKOK
Notulis
_________________
Peserta Rapat : 1. 2. 3.
HASIL KEPUTUSAN
JADWAL PELAKSANAAN
PELAKSANA
Pimpinan Rapat
_______________
PUSAT PENJAMINAN MUTU DAN AKREDITASI FR‐STEKPI‐PPMA‐018/R1 EDISI 01
TANDA TERIMA _______________________________ Tanggal : …………. No. 1
Nama
Paraf 1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
1 11
10. 11.
12 13
12. 13.
14 15
14. 15.
16 17
16. 17.
18 19
18. 19.
20 21 22
20. 21. 22.
