PT PLN (PERSERO)
PANGGILAN TES FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : BANDUNG PT PLN (PERSERO) TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2014
Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti tes fisik Rekrutmen Direct Shopping Lokasi : Bandung. Adapun tes fisik akan dilaksanakan pada :
HARI & TANGGAL Senin, 28 April 2014
Tempat
BATCH
NOMOR URUT
WAKTU
1
1 – 100
06.00 WIB
2
101 – 189
08.00 WIB
: Laboratorium Klinik Biotest Jalan Naripan No. 41 Bandung
1.
Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi;
2.
Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku dan kartu peserta;
3.
Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal;
4.
Peserta agar membawa alat tulis;
5.
Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik. Meterai dan foto 3x4 berwarna sudah ditempel pada saat menyerahkan formulir anamnesa;
6.
Setiap pengumuman ataupun Informasi mengenai rekrutmen PLN hanya melalui website ITB Career Center di karir.itb.ac.id. Peserta agar berhati-hati terhadap segala usaha dan bentuk penipuan yang mengatasnamakan rekrutmen PLN. PLN tidak pernah memungut biaya terhadap keseluruhan proses seleksi;
7.
Daftar peserta adalah sebagai berikut :
PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
DAFTAR PESERTA TES FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : BANDUNG PT PLN (PERSERO) TINGKAT S1/D4/TAHUN 2014
NO
NOMOR TES
NAMA PESERTA
JURUSAN
1
1404/BDG/DS/S1/ELE/02455
ADHI EKO APRIYANTO
ELEKTRO
2
1404/BDG/DS/S1/ELE/02458
AMRI AHMAD
ELEKTRO
3
1404/BDG/DS/S1/ELE/02459
ANGGA KUSUMADINATA
ELEKTRO
4
1404/BDG/DS/S1/ELE/02463
BENNY LENIKER
ELEKTRO
5
1404/BDG/DS/S1/ELE/02465
BUDI SUTRISNO
ELEKTRO
6
1404/BDG/DS/S1/ELE/02475
DWICAHYA LINGGAWASTU PERKASA
ELEKTRO
7
1404/BDG/DS/S1/ELE/02478
FRANSLASYA RINALDA PANGABAHAN SIAHAAN
ELEKTRO
8
1404/BDG/DS/S1/ELE/02480
GEGE KAHUTAMA GIGAN
ELEKTRO
9
1404/BDG/DS/S1/ELE/02481
HENDRI TRIWIDODO
ELEKTRO
10
1404/BDG/DS/S1/ELE/02486
IRSAL RINALDY
ELEKTRO
11
1404/BDG/DS/S1/ELE/02487
JONATHAN BORNOK NABONAR
ELEKTRO
12
1404/BDG/DS/S1/ELE/02488
JUAN JOSUA VANDENDUNGAN
ELEKTRO
13
1404/BDG/DS/S1/ELE/02491
M. SAHRUL ICHSAN YAHYA
ELEKTRO
14
1404/BDG/DS/S1/ELE/02495
MUHAMAD IQBAL
ELEKTRO
15
1404/BDG/DS/S1/ELE/02496
MUHAMAD RAIS BAHTIAR
ELEKTRO
16
1404/BDG/DS/S1/ELE/02497
MUHAMMAD ALI HATALA
ELEKTRO
17
1404/BDG/DS/S1/ELE/02500
RACHMAT SANNIA PUTRA
ELEKTRO
18
1404/BDG/DS/S1/ELE/02501
RAJA DWEYNDO HASINTONGAN GURNING
ELEKTRO
19
1404/BDG/DS/S1/ELE/02502
RIYANDA ANGGARA PUTRA
ELEKTRO
20
1404/BDG/DS/S1/ELE/02503
RIZZA ADYA RUSPAPUTRA
ELEKTRO
21
1404/BDG/DS/S1/ELE/02505
RYAN ZAENURIJAL
ELEKTRO
22
1404/BDG/DS/S1/ELE/02507
SAYID TARMIZI
ELEKTRO
23
1404/BDG/DS/S1/ELE/02510
TAUFIK WIDYANUGRAHA
ELEKTRO
24
1404/BDG/DS/S1/ELE/02514
VELADITO FARISI
ELEKTRO
25
1404/BDG/DS/S1/ELE/02517
WENDHY
ELEKTRO
26
1404/BDG/DS/S1/ELE/02518
YOGA DWI UTOMO
ELEKTRO
27
1404/BDG/DS/S1/ALE/02520
ADIATMA ARIF PRABOWO
ELEKTRONIKA
28
1404/BDG/DS/S1/ALE/02521
ADRIEN MAURICE RANDA GINTING
ELEKTRONIKA
29
1404/BDG/DS/S1/ALE/02527
BAGUS KETUT KARUNIA PRIMADANA
ELEKTRONIKA
30
1404/BDG/DS/S1/ALE/02528
CAHYANTARI EKAPUTRI
ELEKTRONIKA
31
1404/BDG/DS/S1/ALE/02530
DESGAR IMAN NURDIN
ELEKTRONIKA
1 dari 6
NO
NOMOR TES
NAMA PESERTA
JURUSAN
32
1404/BDG/DS/S1/ALE/02536
FIKA ANGGITA SARASWATI
ELEKTRONIKA
33
1404/BDG/DS/S1/ALE/02538
FRENGKY WIJAYA
ELEKTRONIKA
34
1404/BDG/DS/S1/ALE/02539
GUGUN BONAR MARUHUM JUSMAN DANIEL
ELEKTRONIKA
35
1404/BDG/DS/S1/ALE/02540
HADI NUR HIDAYAT
ELEKTRONIKA
36
1404/BDG/DS/S1/ALE/02541
HANIF ALFIAN
ELEKTRONIKA
37
1404/BDG/DS/S1/ALE/02542
HENDRIK MOCH YUSRO
ELEKTRONIKA
38
1404/BDG/DS/S1/ALE/02546
IKHWANUL KHAIRI
ELEKTRONIKA
39
1404/BDG/DS/S1/ALE/02548
IRFAN NURALAMSYAH KHALID
ELEKTRONIKA
40
1404/BDG/DS/S1/ALE/02549
JAKFAR SHADIQ
ELEKTRONIKA
41
1404/BDG/DS/S1/ALE/02550
KARINA ANINDITA
ELEKTRONIKA
42
1404/BDG/DS/S1/ALE/02556
NIRMALA TWINTA VIDYARANI
ELEKTRONIKA
43
1404/BDG/DS/S1/ALE/02558
RAFI PRADATA
ELEKTRONIKA
44
1404/BDG/DS/S1/ALE/02559
RIZKY FADLIANSYAH
ELEKTRONIKA
45
1404/BDG/DS/S1/GEO/02572
ALDILA PRADHANA
GEODESI
46
1404/BDG/DS/S1/GEO/02575
ANDREY PRATAMA MURTI AMBANGKORO
GEODESI
47
1404/BDG/DS/S1/GEO/02577
ANGGA TRYSA YUHERDHA
GEODESI
48
1404/BDG/DS/S1/GEO/02580
ARDHI FEBRIAWAN
GEODESI
49
1404/BDG/DS/S1/GEO/02581
ARDILLA FIRMANA
GEODESI
50
1404/BDG/DS/S1/GEO/02591
BAYU PRADANA
GEODESI
51
1404/BDG/DS/S1/GEO/02610
FAROUKI DINDA RASSARANDI
GEODESI
52
1404/BDG/DS/S1/GEO/02611
FATMA KURNIA SARI
GEODESI
53
1404/BDG/DS/S1/GEO/02617
HABBIE RIZAQ
GEODESI
54
1404/BDG/DS/S1/GEO/02619
INDIRA SEPTIANDINI
GEODESI
55
1404/BDG/DS/S1/GEO/02624
KUKUH DANU PERMADI
GEODESI
56
1404/BDG/DS/S1/GEO/02626
LEGINA NUR WIDYA
GEODESI
57
1404/BDG/DS/S1/GEO/02631
MUHAMMAD BIMO WICAKSONO
GEODESI
58
1404/BDG/DS/S1/GEO/02633
MUHAMMAD IHSAN
GEODESI
59
1404/BDG/DS/S1/GEO/02638
NOVRIUS HOTDANIEL
GEODESI
60
1404/BDG/DS/S1/GEO/02639
OCTAVIANTO ARIBOWO
GEODESI
61
1404/BDG/DS/S1/GEO/02644
RAHMAN ADHITIAPUTRA
GEODESI
62
1404/BDG/DS/S1/GEO/02649
RIRIN THREESIANA
GEODESI
63
1404/BDG/DS/S1/GEO/02652
ROHULLAH RAGAJAYA
GEODESI
64
1404/BDG/DS/S1/GEO/02653
ROZA YUNSORUN
GEODESI
65
1404/BDG/DS/S1/GEO/02657
WAHYUDI NUGRAHA
GEODESI
66
1404/BDG/DS/S1/MES/02660
ABINENDRA BISMOYO
MESIN
67
1404/BDG/DS/S1/MES/02665
AMALIANTY
MESIN
68
1404/BDG/DS/S1/MES/02668
ANSIE DWINA YOULENSHA
MESIN
69
1404/BDG/DS/S1/MES/02670
ARMANDO MUHAMMAD SEHAN
MESIN
2 dari 6
NO
NOMOR TES
NAMA PESERTA
JURUSAN
70
1404/BDG/DS/S1/MES/02675
ENGGAR SUKMA
MESIN
71
1404/BDG/DS/S1/MES/02679
FAUZI ACHMAD
MESIN
72
1404/BDG/DS/S1/MES/02680
GATRA TRIA RAHENDRA
MESIN
73
1404/BDG/DS/S1/MES/02681
GILAR HERLIANA PUTRA
MESIN
74
1404/BDG/DS/S1/MES/02684
GUSTI MUHAMMAD ISLAMI
MESIN
75
1404/BDG/DS/S1/MES/02688
KEMAL ARGANTA SAMUDRA
MESIN
76
1404/BDG/DS/S1/MES/02692
MOYA ZAMZAMI
MESIN
77
1404/BDG/DS/S1/MES/02693
MUHAMAD RUSVIANDI
MESIN
78
1404/BDG/DS/S1/MES/02694
MUHAMMAD IRHAM FATAH
MESIN
79
1404/BDG/DS/S1/MES/02702
REZA ANDY CIPTADI
MESIN
80
1404/BDG/DS/S1/MES/02703
REZA IBNU PRASOJO
MESIN
81
1404/BDG/DS/S1/MES/02704
RIFKI NURUL SHADIKIN
MESIN
82
1404/BDG/DS/S1/MES/02707
SUGIARSO AMIN
MESIN
83
1404/BDG/DS/S1/MES/02709
TEGUH BINARTO K
MESIN
84
1404/BDG/DS/S1/MES/02711
WIDYA CAHYA MAHENDRA
MESIN
85
1404/BDG/DS/S1/SIP/02715
ADIBATUL MUSTAANAH
SIPIL
86
1404/BDG/DS/S1/SIP/02720
AGUNG PRASETYO
SIPIL
87
1404/BDG/DS/S1/SIP/02734
AUDI HAKIM
SIPIL
88
1404/BDG/DS/S1/SIP/02736
BOBBY PANDRA
SIPIL
89
1404/BDG/DS/S1/SIP/02737
CRECENSIA PURBA
SIPIL
90
1404/BDG/DS/S1/SIP/02740
DIFRA ANDRIA
SIPIL
91
1404/BDG/DS/S1/SIP/02746
ERIC HIANTO
SIPIL
92
1404/BDG/DS/S1/SIP/02751
FERDI ADI LAKSONO
SIPIL
93
1404/BDG/DS/S1/SIP/02752
FITA MEILISA
SIPIL
94
1404/BDG/DS/S1/SIP/02753
FITRIANA SARIFAH
SIPIL
95
1404/BDG/DS/S1/SIP/02754
GIRINDRA PATMONO
SIPIL
96
1404/BDG/DS/S1/SIP/02755
GRANDY HELLYANTORO
SIPIL
97
1404/BDG/DS/S1/SIP/02768
MAULYA WIJAYANTHI SULISTIYANI
SIPIL
98
1404/BDG/DS/S1/SIP/02769
MEGA SARI PURBA
SIPIL
99
1404/BDG/DS/S1/SIP/02770
MIRA PERMATA SARI
SIPIL
100
1404/BDG/DS/S1/SIP/02772
MOHAMMAD FALDI FAUZI
SIPIL
101
1404/BDG/DS/S1/SIP/02773
MUHAMAD MAULANA SAPUTRA
SIPIL
102
1404/BDG/DS/S1/SIP/02775
MUHAMMAD MIFTAH FARID Z.
SIPIL
103
1404/BDG/DS/S1/SIP/02776
MUHAMMAD OKA MAHENDRA
SIPIL
104
1404/BDG/DS/S1/SIP/02779
MULYA ILHAM RIZQI
SIPIL
105
1404/BDG/DS/S1/SIP/02780
NOUVAL MOHAMMAD RIZKY
SIPIL
106
1404/BDG/DS/S1/SIP/02783
PARAMARTHA DJUARSA
SIPIL
107
1404/BDG/DS/S1/SIP/02786
RADEN MUHAMMAD BIRZA VIRGANANDA KUSUMAH
SIPIL
3 dari 6
NO
NOMOR TES
NAMA PESERTA
JURUSAN
108
1404/BDG/DS/S1/SIP/02787
RAISHA JAUHAR RATU PERMATA
SIPIL
109
1404/BDG/DS/S1/SIP/02791
RINA SYAMSURIZAL
SIPIL
110
1404/BDG/DS/S1/SIP/02792
RIZKI HANA UTAMI
SIPIL
111
1404/BDG/DS/S1/SIP/02796
SLAMET WALUYO
SIPIL
112
1404/BDG/DS/S1/SIP/02799
TEDDI APRIYADI
SIPIL
113
1404/BDG/DS/S1/SIP/02805
WIDYA YUNITA
SIPIL
114
1404/BDG/DS/D3/ELE/02810
AJI RISDIANDI
ELEKTRO
115
1404/BDG/DS/D3/ELE/02817
BUDI HARTONO
ELEKTRO
116
1404/BDG/DS/D3/ELE/02828
FACHRI FADLI
ELEKTRO
117
1404/BDG/DS/D3/ELE/02831
GALIH PEBRIAN PERMANA
ELEKTRO
118
1404/BDG/DS/D3/ELE/02837
INDRA REKSA PRADIPTA
ELEKTRO
119
1404/BDG/DS/D3/ELE/02840
LINGGA ARISAGITA
ELEKTRO
120
1404/BDG/DS/D3/ELE/02846
PURNAMA
ELEKTRO
121
1404/BDG/DS/D3/ELE/02848
RENDI RAHMATULLAH
ELEKTRO
122
1404/BDG/DS/D3/ALE/02863
BINANGKIT YOLAMARTA
ELEKTRONIKA
123
1404/BDG/DS/D3/ALE/02864
CITRA SUCIATI SUNARYA
ELEKTRONIKA
124
1404/BDG/DS/D3/ALE/02865
DANIEL DEA PUTRA WONOHUSODO
ELEKTRONIKA
125
1404/BDG/DS/D3/ALE/02866
DENDEN ABDURRAHMAN FIRDAUS
ELEKTRONIKA
126
1404/BDG/DS/D3/ALE/02868
GHANA KUSUMA WARDHANA
ELEKTRONIKA
127
1404/BDG/DS/D3/ALE/02870
HANDI PERMANA PUTRA
ELEKTRONIKA
128
1404/BDG/DS/D3/ALE/02873
IYAN JUMAEDI
ELEKTRONIKA
129
1404/BDG/DS/D3/ALE/02875
JULIAN C. PRATAMA
ELEKTRONIKA
130
1404/BDG/DS/D3/ALE/02878
MOHAMAD IKHWAN JANUARDI
ELEKTRONIKA
131
1404/BDG/DS/D3/ALE/02884
NANDHIKA MURDA PRIHANDANI
ELEKTRONIKA
132
1404/BDG/DS/D3/ALE/02889
REKA PURNAMA
ELEKTRONIKA
133
1404/BDG/DS/D3/ALE/02891
REZA FIRDAUS
ELEKTRONIKA
134
1404/BDG/DS/D3/ALE/02893
RIZA MULYADI
ELEKTRONIKA
135
1404/BDG/DS/D3/ALE/02895
SUCI WULANSARI
ELEKTRONIKA
136
1404/BDG/DS/D3/ALE/02897
WIJI SETYABUDI
ELEKTRONIKA
137
1404/BDG/DS/D3/MAN/02904 ANNISA FITRI PINANGGIH
MANAJEMEN
138
1404/BDG/DS/D3/MAN/02906 AZMI AULIA
MANAJEMEN
139
1404/BDG/DS/D3/MAN/02908 BISMA RENDRAHADI
MANAJEMEN
140
1404/BDG/DS/D3/MAN/02917 EVI MEGAWATI
MANAJEMEN
141
1404/BDG/DS/D3/MAN/02918 FAJRI FITRIYAN
MANAJEMEN
142
1404/BDG/DS/D3/MAN/02919 FITRA APRIANSYAH
MANAJEMEN
143
1404/BDG/DS/D3/MAN/02920 FRITA YANUARTI WIDJANARKO
MANAJEMEN
144
1404/BDG/DS/D3/MAN/02922 INA YULIA
MANAJEMEN
145
1404/BDG/DS/D3/MAN/02925 ISMA NURJANAH
MANAJEMEN
4 dari 6
NO
NOMOR TES
NAMA PESERTA
JURUSAN
146
1404/BDG/DS/D3/MAN/02928 IZNA AMALIA FAUZIAH
MANAJEMEN
147
1404/BDG/DS/D3/MAN/02937 MEIDO RIZQI WICAKSANA
MANAJEMEN
148
1404/BDG/DS/D3/MAN/02939 MIRA TRESNA ASIH
MANAJEMEN
149
1404/BDG/DS/D3/MAN/02943 MUHAMMAD KHALID ABDURRAHMAN
MANAJEMEN
150
1404/BDG/DS/D3/MAN/02945 NABILA PERMATA
MANAJEMEN
151
1404/BDG/DS/D3/MAN/02946 NENTI SAUMIYATI
MANAJEMEN
152
1404/BDG/DS/D3/MAN/02950 PADILLAH SANDI
MANAJEMEN
153
1404/BDG/DS/D3/MAN/02952 PRIMAWATI TARIK
MANAJEMEN
154
1404/BDG/DS/D3/MAN/02955 RANGGA BHAKTI SAPUTRO
MANAJEMEN
155
1404/BDG/DS/D3/MAN/02956 RENI MARTHA
MANAJEMEN
156
1404/BDG/DS/D3/MAN/02961 RINDU RACHMATIKA
MANAJEMEN
157
1404/BDG/DS/D3/MAN/02962 RIZKYALDI SYAHRIRMUHARRAM
MANAJEMEN
158
1404/BDG/DS/D3/MAN/02968 SANJANI NOPIANDRI MUHAMAD RODIAN
MANAJEMEN
159
1404/BDG/DS/D3/MAN/02975 WIDYA NURHALIMAH
MANAJEMEN
160
1404/BDG/DS/D3/MAN/02977 YULIANTI
MANAJEMEN
161
1404/BDG/DS/D3/MES/02980 ADITYA NUGROHO
MESIN
162
1404/BDG/DS/D3/MES/02986 ANDRI KUSUMA
MESIN
163
1404/BDG/DS/D3/MES/02989 BINAR KUSUMAH BAGJA
MESIN
164
1404/BDG/DS/D3/MES/02991 DEDDI SEPTIAN PURNAMA
MESIN
165
1404/BDG/DS/D3/MES/02993 DENISSA BEAUTY SYAHNA
MESIN
166
1404/BDG/DS/D3/MES/03000 FENNY NURUL AZIZAH
MESIN
167
1404/BDG/DS/D3/MES/03002 GHINA ANGGUNAFISAH
MESIN
168
1404/BDG/DS/D3/MES/03007 KHODRAT DESTA NOVANTO
MESIN
169
1404/BDG/DS/D3/MES/03010 MITA CANDARASMI
MESIN
170
1404/BDG/DS/D3/MES/03014 MUHAMMAD SALMAN ALFARISI
MESIN
171
1404/BDG/DS/D3/MES/03015 MUHARNIATI
MESIN
172
1404/BDG/DS/D3/MES/03016 MULYA PANCA PERJAKA
MESIN
173
1404/BDG/DS/D3/MES/03018 OTONG NURSHOBAH
MESIN
174
1404/BDG/DS/D3/MES/03022 REZA GUSYAPYADI
MESIN
175
1404/BDG/DS/D3/MES/03023 RIZKI FITRIANI
MESIN
176
1404/BDG/DS/D3/MES/03025 RM PRATAMA ADHIPUTRA SANTOSO
MESIN
177
1404/BDG/DS/D3/MES/03029 SINGGIH WIDAGDA HARIMURTI
MESIN
178
1404/BDG/DS/D3/MES/03032 WAHYU YOGA ADZANNINGGAR
MESIN
179
1404/BDG/DS/D3/MES/03033 YESSI YESICA
MESIN
180
1404/BDG/DS/D3/SIP/03038
ANDRIANS
SIPIL
181
1404/BDG/DS/D3/SIP/03043
DIAN AULIA
SIPIL
182
1404/BDG/DS/D3/SIP/03045
EULIS NURAENI SYAMSIAH
SIPIL
183
1404/BDG/DS/D3/SIP/03047
FAJAR PERMANA
SIPIL
5 dari 6
NO
NOMOR TES
NAMA PESERTA
JURUSAN
184
1404/BDG/DS/D3/SIP/03048
FARIS WIDYANTO
SIPIL
185
1404/BDG/DS/D3/SIP/03051
FITRI GUMBIRA APRILIATI
SIPIL
186
1404/BDG/DS/D3/SIP/03056
NURLITA DEWI UTAMI
SIPIL
187
1404/BDG/DS/D3/SIP/03059
RISKI SEPTIYANI
SIPIL
188
1404/BDG/DS/D3/SIP/03060
RIZKI YUSA RIZAL
SIPIL
189
1404/BDG/DS/D3/SIP/03063
VIKA NURATI UTAMI
SIPIL
-oOo-
JAKARTA, 25 APRIL 2014 TIM REKRUTMEN
6 dari 6
PT PLN (PERSERO)
FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI FOTO 3X4 Lokasi Tes : ___________________ Tanggal : ___________________ Nomor Lab. : ___________________ (Kolom ini diisi petugas) IDENTITAS PESERTA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama No. Tes Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Status Alamat
: : : Laki-Laki / Perempuan *) : : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*) : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *) Jika jawaban Anda ya, maka : 1. Lokasi : ______________ 2. Tanggal : ____ Bulan ____ Tahun ____ 3. Keperluan: ___________ 4. Hasil : Lulus / Tidak *) RIWAYAT PENYAKIT 1.
Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) : Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Penyakit/Kondisi
Ya
Tidak
Tdk Tahu
Penyakit/Kondisi
Ya
Tidak
Tdk Tahu
Penyakit/Kondisi
Saluran Nafas
Saluran Cerna
Sendi & Tulang
Sinusitis
Typhoid
Radang Sendi/Rematik
Bronchitis
Muntah Darah
Penyakit Lain
Batuk Darah
Sulit BAB
Alergi Makanan
TBC
Sakit Lambung/Maag
Makanan : …………………..
Radang Paru
Penyakit Kuning
Alergi Obat
Asma
Penyakit Kantung Empedu
Obat :
Sesak Nafas
Buang Air Besar Berdarah
Tetanus
Ginjal & Saluran Kemih
Sering Diare
Pingsan
Sulit Buang Air Kecil
Gangguan Menelan
Pelupa
Radang Saluran Kemih
Kulit & Kelamin
Gangguan Pendengaran
Ya
Tidak
Tdk Tahu
1
PT PLN (PERSERO)
Penyakit Ginjal
Cacar Air
Sakit Pinggang
Kencing Batu
Jamur Kulit
Tumor Ganas/Kangker
Jaringan Syaraf
Penyakit Kelamin
Penyakit Jiwa
Radang Selaput Otak/meningitis
Jantung
TBC Kulit
Gegar Otak
Serangan Jantung
TBC Tulang & Lainnya
Polio
Nyeri dada
Campak
Ayan/Epilepsi
Rasa Berdebar
Malaria
Stroke/Lumpuh
Tekanan Darah Tinggi
Diabetes
Sakit Kepala
Pembuluh Darah
Gangguan Tidur
Kelenjar
Ambeien/Wasir
Penyakit Gondok/Thyroid
Varises
2. 3.
4.
5.
6.
Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *) Penyakit apa: _____________ Kapan: ____________ Jenis obat : ___________________ Riwayat Merokok : a. Jumlah : ____ batang / hari b. Mulai Merokok : _______________ Riwayat konsumsi alkohol : a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari b. Mulai konsumsi : _____________________________ c. Jenis : _____________________________ Kejadian Lain : a. Kecelakaan : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Kecelakaan _________ b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________ c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________ Penyakit dalam keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara Kandung d. Penyakit yang pernah diderita : (sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung) KEBIASAAN KHUSUS
1. 2. 3.
Pola makan / diet khusus : _______________________________ Olah raga : Jenis ___________ Rutin / Tidak Rutin*) Frekuensi / minggu*) ____________ Lain-Lain : ____________________________________________________________________
2
PT PLN (PERSERO) Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.
__________ , _________ 2014 Mengetahui, Dokter Pemeriksa
Peserta Seleksi
Materai Rp 6000
(
)
(
)
3
