PT PLN (PERSERO)
PANGGILAN PENJELASAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI YOGYAKARTA TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013
Dengan ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti pemeriksaan kesehatan fisik Direct Shopping Lokasi Yogyakarta Tahun 2013. Adapun pemeriksaan fisik akan dilaksanakan pada : Jadwal
: No 01-35 : Jumat, 22 November 2013 Pukul 08.00 WIB s.d. selesai No 36-70 : Jumat, 22 November 2013 Pukul 10.00 WIB s.d. selesai
Tempat
: Laboratorium Klinik Prodia Jalan Bintaran Kulon No 28 Mergangsan Yogyakarta
1.
Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi;
2.
Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku;
3.
Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal;
4.
Peserta agar membawa alat tulis;
5.
Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik
6.
Daftar peserta adalah sebagai berikut :
PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
PANGGILAN TES FISIK (LULUS PSIKOTEST DAN FGD) REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : JOGJAKARTA TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013
NO
NOMOR TES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
YGY1113/DS/S1/ELE/0001 YGY1113/DS/S1/ELE/0002 YGY1113/DS/S1/ELE/0003 YGY1113/DS/S1/ELE/0004 YGY1113/DS/S1/ELE/0005 YGY1113/DS/S1/ELE/0007 YGY1113/DS/S1/ELE/0008 YGY1113/DS/S1/ELE/0009 YGY1113/DS/S1/ELE/0010 YGY1113/DS/S1/ELE/0011 YGY1113/DS/S1/ELE/0012 YGY1113/DS/S1/ELE/0015 YGY1113/DS/S1/ELE/0017 YGY1113/DS/S1/ELE/0018 YGY1113/DS/S1/ELE/0023 YGY1113/DS/S1/ELE/0025 YGY1113/DS/S1/ELE/0027 YGY1113/DS/S1/ELE/0033 YGY1113/DS/S1/ELE/0034 YGY1113/DS/S1/ELE/0035 YGY1113/DS/S1/ELE/0038 YGY1113/DS/S1/ELE/0039 YGY1113/DS/S1/ELE/0040 YGY1113/DS/S1/ELE/0041 YGY1113/DS/S1/ELE/0043 YGY1113/DS/S1/ELE/0046 YGY1113/DS/S1/ELE/0047 YGY1113/DS/S1/ELE/0048 YGY1113/DS/S1/ELE/0051 YGY1113/DS/S1/ELE/0054 YGY1113/DS/S1/ELE/0055 YGY1113/DS/S1/ELE/0056 YGY1113/DS/S1/ELE/0057 YGY1113/DS/S1/ELE/0058 YGY1113/DS/S1/ELE/0059 YGY1113/DS/S1/ELE/0060 YGY1113/DS/S1/ELE/0061 YGY1113/DS/S1/ELE/0064 YGY1113/DS/S1/ELE/0066 YGY1113/DS/S1/ELE/0067 YGY1113/DS/S1/ELE/0068
NAMA ABI DAUD ANGGA ADI SETYAWAN JATI ADITYA SAPTA NUGRAHA AGIEL TRIYADIPUTRA AGUNG SUBEKTI AJI SURYO ALAM AKBAR KURNIA OCTAVIANTO AMIAFFAN FERDIANSYAH ANANG NUNGKY RISTYANTO ANDRI YOGA PRATHAMA ANSHARSYAH ROESLY BAYU ARIE WIBOWO CHANDRA KUSUMA YUDHA DANANG PRASETIO WIBOWO DOPI SETIAWAN FEBRIANSYAH FENDY HERLAMBANG YUDHA PUTRA HELMY PRIYA HUTAMA HERBUDI MASGUMELAR HERDY PRASTAMA JAGRA BAGUS HARYANTO JULIAN WIDYA PERDANA LILA ADITYO SASONO MOCH. ARFANGGI ERNAS YAHYA MUHAMMAD ANDRIAN PRAYUDHA MUHAMMAD RIDWAN MUHAMMAD RIZAL ARFIANTO NOER AZIZ ISMAIL PANDU WIJAYA RESTIAN SEPTIAWAN RESTU PRIMA ARIDANI REZA PAHLEFI RIFALDY SWASETYASAKTI RINANTO DEMI NUGROHO RISMAN ADINATA JACOB ROBERT N G SILABAN ROLANDI TUMPAL FERNANDES MARTUA SIREGAR SIGIT HARMAWAN WISNU PUTRA PAMUNGKAS YOGI KRISNA BRIAN HUTAMA YUDI UTOMO PUTRA
JURUSAN ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO 1 dari 2
NO
NOMOR TES
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
YGY1113/DS/D3/ELE/0070 YGY1113/DS/D3/ELE/0073 YGY1113/DS/D3/ELE/0074 YGY1113/DS/D3/ELE/0077 YGY1113/DS/D3/ELE/0078 YGY1113/DS/D3/ELE/0079 YGY1113/DS/D3/ELE/0080 YGY1113/DS/D3/ELE/0081 YGY1113/DS/D3/ELE/0082 YGY1113/DS/D3/ELE/0084 YGY1113/DS/D3/ELE/0085 YGY1113/DS/D3/ELE/0086 YGY1113/DS/D3/ELE/0088 YGY1113/DS/D3/ELE/0089 YGY1113/DS/D3/ELE/0092 YGY1113/DS/D3/ELE/0095 YGY1113/DS/D3/ELE/0101 YGY1113/DS/D3/ELE/0104 YGY1113/DS/D3/ELE/0105 YGY1113/DS/D3/ELE/0107 YGY1113/DS/D3/ELE/0112 YGY1113/DS/D3/ELE/0113 YGY1113/DS/D3/ELE/0114 YGY1113/DS/D3/ELE/0115 YGY1113/DS/D3/ELE/0119 YGY1113/DS/D3/ELE/0120 YGY1113/DS/D3/ELE/0121 YGY1113/DS/D3/ELE/0124 YGY1113/DS/D3/ELE/0126
NAMA
JURUSAN
ADE SETIAWAN AGUS WIJAYANTO ANANG SETYO BUDIANTO ARIEF RACHMAN AZIZ SUSANTO CAHYO BAGUS SETIYANTO DANAR ADIWENA NUGRAHA DAVID MICHAEL SILVESTER DIKA ATIB NURROIS DWI HARTADI PRASETYO EDMUNDUS ERIK PRADANA EDY WAHYONO FAHRIZAL FITRA UTAMA FAJAR FADHLYAMANI FORIANTO WICAKSONO HIZKIA PANDHEGA MOKH FARIZAL ILHAM MUHAMMAD SIDIK SOBARI NAFIS IRFAN RADEN DANU AMBORO RIZAL SUMARYANTO RYZKY FEBRIANTO SAPTO PRASTYO SARIFULLAH KAMARUDIN TRI ATMOJO PANGUDI JIWO KUSUMO TRY ORTHA PUTRANTONO VERGA WIDO PRATAMA WISNU KUMOLOJATI YUSUF ARDANA
ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO ELEKTRO
-oOoJAKARTA, 18 NOVEMBER 2013 TIM REKRUTMEN
2 dari 2
PT PLN (PERSERO)
FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI FOTO 3X4 Lokasi Tes : ___________________ Tanggal : ___________________ Nomor Lab. : ___________________ (Kolom ini diisi petugas) IDENTITAS PESERTA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama No. Tes Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Status Alamat
: : : Laki-Laki / Perempuan *) : : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*) : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *) Jika jawaban Anda ya, maka : 1. Lokasi : ______________ 2. Tanggal : ____ Bulan ____ Tahun ____ 3. Keperluan: ___________ 4. Hasil : Lulus / Tidak *) RIWAYAT PENYAKIT 1.
Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) : Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Penyakit/Kondisi
Ya
Tidak
Tdk Tahu
Penyakit/Kondisi
Ya
Tidak
Tdk Tahu
Penyakit/Kondisi
Saluran Nafas
Saluran Cerna
Sendi & Tulang
Sinusitis
Typhoid
Radang Sendi/Rematik
Bronchitis
Muntah Darah
Penyakit Lain
Batuk Darah
Sulit BAB
Alergi Makanan
TBC
Sakit Lambung/Maag
Makanan : …………………..
Radang Paru
Penyakit Kuning
Alergi Obat
Asma
Penyakit Kantung Empedu
Obat :
Sesak Nafas
Buang Air Besar Berdarah
Tetanus
Ginjal & Saluran Kemih
Sering Diare
Pingsan
Sulit Buang Air Kecil
Gangguan Menelan
Pelupa
Radang Saluran Kemih
Kulit & Kelamin
Gangguan Pendengaran
Ya
Tidak
Tdk Tahu
1
PT PLN (PERSERO)
Penyakit Ginjal
Cacar Air
Sakit Pinggang
Kencing Batu
Jamur Kulit
Tumor Ganas/Kangker
Jaringan Syaraf
Penyakit Kelamin
Penyakit Jiwa
Radang Selaput Otak/meningitis
Jantung
TBC Kulit
Gegar Otak
Serangan Jantung
TBC Tulang & Lainnya
Polio
Nyeri dada
Campak
Ayan/Epilepsi
Rasa Berdebar
Malaria
Stroke/Lumpuh
Tekanan Darah Tinggi
Diabetes
Sakit Kepala
Pembuluh Darah
Gangguan Tidur
Kelenjar
Ambeien/Wasir
Penyakit Gondok/Thyroid
Varises
2. 3.
4.
5.
6.
Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *) Penyakit apa: _____________ Kapan: ____________ Jenis obat : ___________________ Riwayat Merokok : a. Jumlah : ____ batang / hari b. Mulai Merokok : _______________ Riwayat konsumsi alkohol : a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari b. Mulai konsumsi : _____________________________ c. Jenis : _____________________________ Kejadian Lain : a. Kecelakaan : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Kecelakaan _________ b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________ c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________ Penyakit dalam keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara Kandung d. Penyakit yang pernah diderita : (sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung) KEBIASAAN KHUSUS
1. 2. 3.
Pola makan / diet khusus : _______________________________ Olah raga : Jenis ___________ Rutin / Tidak Rutin*) Frekuensi / minggu*) ____________ Lain-Lain : ____________________________________________________________________
2
PT PLN (PERSERO) Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.
__________ , _________ 2013 Mengetahui, Dokter Pemeriksa
Peserta Seleksi
Materai Rp 6000
(
)
(
)
3
