PT PLN (PERSERO)
PANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : SEMARANG TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013
Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti tes fisik Rekrutmen Direct Shopping lokasi tes : Semarang Tahun 2013. Adapun pemeriksaan fisik akan dilaksanakan pada : Jadwal
: - Batch 1 nomor urut 1 s.d. 30 Selasa, 12 November 2013 pukul 07.00 WIB - Batch 2 nomor urut 31 s.d. 60 Selasa, 12 November 2013 pukul 09.00 WIB - Batch 3 nomor urut 61 s.d. 89 Selasa, 12 November 2013 pukul 11.00 WIB - Batch 4 nomor urut 90 s.d. 119 Rabu, 13 November 2013 pukul 07.00 WIB - Batch 5 nomor urut 120 s.d. 149 Rabu, 13 November 2013 pukul 09.00 WIB - Batch 6 nomor urut 150 s.d. 172 Rabu, 13 November 2013 pukul 11.00 WIB
Tempat
: Laboratorium Klinik Prodia Jl. M.T. Haryono No. 882, Semarang – Jateng 50242
1.
Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi;
2.
Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku dan kartu peserta;
3.
Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal;
4.
Peserta agar membawa alat tulis;
5.
Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik. Meterai dan foto 3x4 berwarna sudah ditempel pada saat menyerahkan formulir anamnesa;
6.
Setiap pengumuman ataupun Informasi mengenai rekrutmen PLN hanya diumumkan melalui Universitas Diponegoro dan ditempel pada lokasi tes. Hati-hati terhadap segala bentuk penipuan yang mengatasnamakan PLN;
7.
Daftar peserta adalah sebagai berikut :
PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
DAFTAR PESERTA TES FISIK (LULUS PSIKOTEST DAN FGD) REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : SEMARANG TINGKAT S1/D4/D3 PT PLN (PERSERO)
NO
NOMOR TES
1
SMG1013/DS/S1/ELE/0002
2
NAMA
JURUSAN
BATCH
AGIEL TRIYADIPUTRA
ELEKTRO
1
SMG1013/DS/S1/ELE/0003
AJI SURYO ALAM
ELEKTRO
1
3
SMG1013/DS/S1/ELE/0005
ALVIAN DWI HENDRAWAN
ELEKTRO
1
4
SMG1013/DS/S1/ELE/0006
ANANG NUNGKY RISTYANTO
ELEKTRO
1
5
SMG1013/DS/S1/ELE/0007
CAHYO WICAKSONO
ELEKTRO
1
6
SMG1013/DS/S1/ELE/0008
DESKINIEL
ELEKTRO
1
7
SMG1013/DS/S1/ELE/0009
ERY BADRIDDUJA
ELEKTRO
1
8
SMG1013/DS/S1/ELE/0011
FEBRIANSYAH
ELEKTRO
1
9
SMG1013/DS/S1/ELE/0012
GUNARA FENY F
ELEKTRO
1
10
SMG1013/DS/S1/ELE/0014
HAFIZ RAHMAN R
ELEKTRO
1
11
SMG1013/DS/S1/ELE/0015
HAFRIZAL LAZUARDI SUSIAWAN
ELEKTRO
1
12
SMG1013/DS/S1/ELE/0018
MUHAMMAD RIZAL ARFIANTO
ELEKTRO
1
13
SMG1013/DS/S1/ELE/0021
PASURONO
ELEKTRO
1
14
SMG1013/DS/S1/ELE/0022
REZA PAHLEFI
ELEKTRO
1
15
SMG1013/DS/S1/ELE/0023
TAUFIQUR ROHMAN BUKHORI
ELEKTRO
1
16
SMG1013/DS/S1/ELE/0024
TAUFIQURROHMAN
ELEKTRO
1
17
SMG1013/DS/S1/ELE/0025
TEGUH ANTONI
ELEKTRO
1
18
SMG1013/DS/S1/ELE/0026
TRI HUTOMO
ELEKTRO
1
19
SMG1013/DS/S1/MES/0028 ANDRIYAN EKO CAHYONO
MESIN
1
20
SMG1013/DS/S1/MES/0032 ASKHABULYAMIN
MESIN
1
21
SMG1013/DS/S1/MES/0033 BAYU FEBRIAN PRATAMA
MESIN
1
22
SMG1013/DS/S1/MES/0041 MUHAMMAD HASAN ALFATA
MESIN
1
23
SMG1013/DS/S1/MES/0042 ONKY ERIDHANI
MESIN
1
24
SMG1013/DS/S1/MES/0043 RAHMAT HIDAYAT PUTRA
MESIN
1
25
SMG1013/DS/D3/MAN/0103 AGUNG HARYMURTI
MANAJEMEN
1
26
SMG1013/DS/D3/MAN/0104 AGUNG NUR CAHYO
MANAJEMEN
1
27
SMG1013/DS/D3/MAN/0111 ANDY NUGROHO SETIYO WIBOWO
MANAJEMEN
1
28
SMG1013/DS/D3/MAN/0112 ANGGA APRIYA NUGRAHA
MANAJEMEN
1
29
SMG1013/DS/D3/MAN/0119 ANTONIUS PARLINGGOMAN SITORUS
MANAJEMEN
1
30
SMG1013/DS/D3/MAN/0122 ARIF REZA MAHARAMA
MANAJEMEN
1
1 dari 5
NO
NOMOR TES
NAMA
JURUSAN
BATCH
31
SMG1013/DS/D3/MAN/0114 ANI TRIANA
MANAJEMEN
2
32
SMG1013/DS/D3/MAN/0115 ANINDYA LESTARI
MANAJEMEN
2
33
SMG1013/DS/D3/MAN/0126 CANDRA DEWI PRAKARTI
MANAJEMEN
2
34
SMG1013/DS/D3/MAN/0127 CHOTIMAH
MANAJEMEN
2
35
SMG1013/DS/D3/MAN/0128 DESSY GITA PRATIVI
MANAJEMEN
2
36
SMG1013/DS/D3/MAN/0129 DETI NINGGARWATI
MANAJEMEN
2
37
SMG1013/DS/D3/MAN/0131 DEWI ANGGRAENI
MANAJEMEN
2
38
SMG1013/DS/D3/MAN/0135 DYAH ASTRINI
MANAJEMEN
2
39
SMG1013/DS/D3/MAN/0136 EKKY MARDIANASARI
MANAJEMEN
2
40
SMG1013/DS/D3/MAN/0137 ENDAH CAHYA NURANI
MANAJEMEN
2
41
SMG1013/DS/D3/MAN/0138 ERMIN AGUSTIN PONDAH
MANAJEMEN
2
42
SMG1013/DS/D3/MAN/0139 ERRY IKA WITANTI
MANAJEMEN
2
43
SMG1013/DS/D3/MAN/0140 ESTY ADITYA FERIANA
MANAJEMEN
2
44
SMG1013/DS/D3/MAN/0143 FATHIYATUR ROHMANIYAH
MANAJEMEN
2
45
SMG1013/DS/D3/MAN/0144 FERINA RIZKA DWITIYA
MANAJEMEN
2
46
SMG1013/DS/D3/MAN/0145 FRANSISCA TALITA AYUNANI
MANAJEMEN
2
47
SMG1013/DS/D3/MAN/0151 IKA LIAHARTANTI
MANAJEMEN
2
48
SMG1013/DS/D3/MAN/0153 INDRI FEBRIANTI
MANAJEMEN
2
49
SMG1013/DS/D3/MAN/0155 KARINA DEA PUTRI
MANAJEMEN
2
50
SMG1013/DS/D3/MAN/0157 KHUROTUL AINI
MANAJEMEN
2
51
SMG1013/DS/D3/MAN/0158 KHUSNUL KHOTIMAH
MANAJEMEN
2
52
SMG1013/DS/D3/MAN/0159 KHUSNUL MARIA MAHMUDAH
MANAJEMEN
2
53
SMG1013/DS/D3/MAN/0160 KRISTIANA AYUNINGTYAS
MANAJEMEN
2
54
SMG1013/DS/D3/MAN/0164 LISA RIZKI DEWI
MANAJEMEN
2
55
SMG1013/DS/D3/MAN/0166 LUPPY FEBRYANI
MANAJEMEN
2
56
SMG1013/DS/D3/MAN/0168 MAHTA IKA YUNITA
MANAJEMEN
2
57
SMG1013/DS/D3/MAN/0170 MAULINA AZIZAH
MANAJEMEN
2
58
SMG1013/DS/D3/MAN/0171 MAWAH SULISTIAWATI
MANAJEMEN
2
59
SMG1013/DS/D3/MAN/0172 MERINA SEPTIKAWATI
MANAJEMEN
2
60
SMG1013/DS/D3/MAN/0173 MIRA AL DILLA
MANAJEMEN
2
61
SMG1013/DS/D3/MAN/0176 NANI SULISTIANINGSIH
MANAJEMEN
3
62
SMG1013/DS/D3/MAN/0177 NIKEN ERNAWATI
MANAJEMEN
3
63
SMG1013/DS/D3/MAN/0178 NINDYA SETYA PANCA NOVITASARI
MANAJEMEN
3
64
SMG1013/DS/D3/MAN/0179 NINING ISTARI RETNANINGSIH
MANAJEMEN
3
65
SMG1013/DS/D3/MAN/0182 NOVIETA DWI NUGRAHYNI
MANAJEMEN
3
66
SMG1013/DS/D3/MAN/0183 NUR MARDIYAH RAHMAWATI
MANAJEMEN
3
67
SMG1013/DS/D3/MAN/0185 NURUL HIDAYAH
MANAJEMEN
3
2 dari 5
NO
NOMOR TES
NAMA
JURUSAN
BATCH
68
SMG1013/DS/D3/MAN/0189 PUTRI WIRYANINGSIH
MANAJEMEN
3
69
SMG1013/DS/D3/MAN/0190 RAGIL AYU PRASISKA
MANAJEMEN
3
70
SMG1013/DS/D3/MAN/0195 RETNO LISTYANINGSIH
MANAJEMEN
3
71
SMG1013/DS/D3/MAN/0199 RIZKI ARININGTYAS
MANAJEMEN
3
72
SMG1013/DS/D3/MAN/0200 RIZKY WULAN EKANUARY
MANAJEMEN
3
73
SMG1013/DS/D3/MAN/0201 SARTIKA DIMA PRIMASIWI
MANAJEMEN
3
74
SMG1013/DS/D3/MAN/0202 SARTIKA PALUPI MAHESWARI
MANAJEMEN
3
75
SMG1013/DS/D3/MAN/0204 SEVI INDRIYANI
MANAJEMEN
3
76
SMG1013/DS/D3/MAN/0205 SISKA NUR ANTINI
MANAJEMEN
3
77
SMG1013/DS/D3/MAN/0207 STEVI ARIZONA
MANAJEMEN
3
78
SMG1013/DS/D3/MAN/0209 TITIK MAS UDAH
MANAJEMEN
3
79
SMG1013/DS/D3/MAN/0211 TRI HANDAYANI
MANAJEMEN
3
80
SMG1013/DS/D3/MAN/0212 TRI LESTARI
MANAJEMEN
3
81
SMG1013/DS/D3/MAN/0213 TRI PUJI RAHAYU
MANAJEMEN
3
82
SMG1013/DS/D3/MAN/0214 TRI RAHMAWATI
MANAJEMEN
3
83
SMG1013/DS/D3/MAN/0217 UNUN ALFIASARI
MANAJEMEN
3
84
SMG1013/DS/D3/MAN/0218 WINDA FETRIANI HIDAYAT
MANAJEMEN
3
85
SMG1013/DS/D3/MAN/0219 YENI RACHMAWATI
MANAJEMEN
3
86
SMG1013/DS/D3/MAN/0221 YULIA SETYA RAHAYU
MANAJEMEN
3
87
SMG1013/DS/D3/MAN/0222 YULIANI ASIH PURWANTI
MANAJEMEN
3
88
SMG1013/DS/D3/MAN/0223 YUNIAR CAHYANI
MANAJEMEN
3
89
SMG1013/DS/D3/MAN/0226 ZENI MARYATI
MANAJEMEN
3
90
SMG1013/DS/D3/ELE/0050
ADI PAMUNGKAS
ELEKTRO
4
91
SMG1013/DS/D3/ELE/0053
AFFRIN ENDRA YENDY
ELEKTRO
4
92
SMG1013/DS/D3/ELE/0054
ARDI KRISNANTO
ELEKTRO
4
93
SMG1013/DS/D3/ELE/0058
ASEP HENDY KURNIAWAN
ELEKTRO
4
94
SMG1013/DS/D3/ELE/0060
BIMA AHFASH FAISHAL
ELEKTRO
4
95
SMG1013/DS/D3/ELE/0061
CAHYO BAGUS SETIYANTO
ELEKTRO
4
96
SMG1013/DS/D3/ELE/0062
CATUR ACHMAD WAHYU WIJAYA
ELEKTRO
4
97
SMG1013/DS/D3/ELE/0065
DICKY ASHAR
ELEKTRO
4
98
SMG1013/DS/D3/ELE/0068
DWI HANDONO
ELEKTRO
4
99
SMG1013/DS/D3/ELE/0071
EKO TEGUH SANTOSO
ELEKTRO
4
100
SMG1013/DS/D3/ELE/0072
EKO WIDIYANTO PRASETYO
ELEKTRO
4
101
SMG1013/DS/D3/ELE/0073
FAJAR FADHLYAMANI
ELEKTRO
4
102
SMG1013/DS/D3/ELE/0074
FANNY ADE SETIAWAN
ELEKTRO
4
103
SMG1013/DS/D3/ELE/0075
GALIH ANDIKA YUDA
ELEKTRO
4
104
SMG1013/DS/D3/ELE/0078
HIZKIA PANDHEGA
ELEKTRO
4
3 dari 5
NO
NOMOR TES
105
SMG1013/DS/D3/ELE/0082
106
NAMA
JURUSAN
BATCH
KHOIRUR ROCHIM
ELEKTRO
4
SMG1013/DS/D3/ELE/0083
M.MUJTAHID
ELEKTRO
4
107
SMG1013/DS/D3/ELE/0084
MOHAMAD FATHULLOH
ELEKTRO
4
108
SMG1013/DS/D3/ELE/0085
MUHAMAD ALI RIDHO
ELEKTRO
4
109
SMG1013/DS/D3/MAN/0146 FREDDY ALEXANDER SIREGAR
MANAJEMEN
4
110
SMG1013/DS/D3/MAN/0154 JOKO SETYAWAN
MANAJEMEN
4
111
SMG1013/DS/D3/MAN/0167 M ARDIANSYAH A LATIF
MANAJEMEN
4
112
SMG1013/DS/D3/MAN/0174 MISDAQUL HUDA FAJRYANSYAH
MANAJEMEN
4
113
SMG1013/DS/D3/MAN/0175 MOH. ARIEF NUGROHO
MANAJEMEN
4
114
SMG1013/DS/D3/MAN/0180 NOOR AULIYA NOVIANTO
MANAJEMEN
4
115
SMG1013/DS/D3/MAN/0192 RAHMAN HIDAYAT
MANAJEMEN
4
116
SMG1013/DS/D3/MAN/0197 RIZA PRIHANTIARNO
MANAJEMEN
4
117
SMG1013/DS/D3/MAN/0206 SOFIAN RIDHO
MANAJEMEN
4
118
SMG1013/DS/D3/MAN/0208 THOMAS HERMAN GUSTOMI
MANAJEMEN
4
119
SMG1013/DS/D3/MAN/0220 YUANDRA ISTIGHFARIS
MANAJEMEN
4
120
SMG1013/DS/D3/ELE/0086
MUHAMAD KHOERUL ANWAR
ELEKTRO
5
121
SMG1013/DS/D3/ELE/0088
MUHAMMAD ISHAQ ISLAHUDDIN
ELEKTRO
5
122
SMG1013/DS/D3/ELE/0090
NANANG SETIA BUDHI SANTOSO
ELEKTRO
5
123
SMG1013/DS/D3/ELE/0092
RAMA PERMATA SENJA
ELEKTRO
5
124
SMG1013/DS/D3/ELE/0093
RYZKY FEBRIANTO
ELEKTRO
5
125
SMG1013/DS/D3/ELE/0094
SAKHIRIN ANWAR
ELEKTRO
5
126
SMG1013/DS/D3/ELE/0095
TOMMY RAKADIA
ELEKTRO
5
127
SMG1013/DS/D3/ELE/0096
TRI ATMOJO PANGUDI JIWO KUSUMO
ELEKTRO
5
128
SMG1013/DS/D3/ELE/0099
VIKTOR DWIHARDHIKA
ELEKTRO
5
129
SMG1013/DS/D3/MES/0227 ABDUL AZIS
MESIN
5
130
SMG1013/DS/D3/MES/0228 ABDUL BASIT
MESIN
5
131
SMG1013/DS/D3/MES/0231 ADE IRAWAN SEPTIANTO
MESIN
5
132
SMG1013/DS/D3/MES/0232 ADE RISCHA KUSUMA PUTRA
MESIN
5
133
SMG1013/DS/D3/MES/0234 AGUS PURWANTO
MESIN
5
134
SMG1013/DS/D3/MES/0236 AHMAD MUSLIH
MESIN
5
135
SMG1013/DS/D3/MES/0237 AKKA SYAMPHUNIA ADI
MESIN
5
136
SMG1013/DS/D3/MES/0242 ARIE DWI JULIANTO
MESIN
5
137
SMG1013/DS/D3/MES/0244 ARIF BAGUS PRAKOSA
MESIN
5
138
SMG1013/DS/D3/MES/0245 ARIO RICKY PRATAMA
MESIN
5
139
SMG1013/DS/D3/MES/0248 BENANDA DIYO AINDRASYAM
MESIN
5
140
SMG1013/DS/D3/MES/0249 CAHYO ADI WIBOWO
MESIN
5
141
SMG1013/DS/D3/MES/0251 DANANG KRISTIANTO
MESIN
5
4 dari 5
NO
NOMOR TES
NAMA
JURUSAN
BATCH
142
SMG1013/DS/D3/MES/0253 DICHI YANUAR PRATAMA CU
MESIN
5
143
SMG1013/DS/D3/MES/0256 FAHRUL ADHI SANGAJI
MESIN
5
144
SMG1013/DS/D3/MES/0259 G. INNO AFRIAN KUSUMA ADHI
MESIN
5
145
SMG1013/DS/D3/MES/0261 GINANJAR KERTARAHARJA
MESIN
5
146
SMG1013/DS/D3/MES/0262 GUTUT ANDRIYANTO
MESIN
5
147
SMG1013/DS/D3/MES/0263 HARIS ARI MUKTI
MESIN
5
148
SMG1013/DS/D3/MES/0264 HERDIAN EDO SAPUTRO
MESIN
5
149
SMG1013/DS/D3/MES/0266 IMAN INDRAWAN
MESIN
5
150
SMG1013/DS/D3/MES/0271 KASIH ANGGARA ESA PUTRA
MESIN
6
151
SMG1013/DS/D3/MES/0274 MEGA SETYAWAN
MESIN
6
152
SMG1013/DS/D3/MES/0276 MOH. ERVANA IKHWAN
MESIN
6
153
SMG1013/DS/D3/MES/0277 MOH. RIDWAN EFENDI
MESIN
6
154
SMG1013/DS/D3/MES/0279 MUHAMAD ANIS FAHTONI
MESIN
6
155
SMG1013/DS/D3/MES/0280 MUHAMMAD ALWI
MESIN
6
156
SMG1013/DS/D3/MES/0281 MUHAMMAD HAFIDZ WIRANDRYO
MESIN
6
157
SMG1013/DS/D3/MES/0283 NOVA ARDIAN ID'HAN NOOR
MESIN
6
158
SMG1013/DS/D3/MES/0284 NUR ARIFIN
MESIN
6
159
SMG1013/DS/D3/MES/0286 PRASETYO DWI SAPUTRO
MESIN
6
160
SMG1013/DS/D3/MES/0288 RISDIYANTO
MESIN
6
161
SMG1013/DS/D3/MES/0289 RIZA KURNIAWAN
MESIN
6
162
SMG1013/DS/D3/MES/0292 SANDY NOVANDA ARISMA
MESIN
6
163
SMG1013/DS/D3/MES/0293 SANTOSA
MESIN
6
164
SMG1013/DS/D3/MES/0294 SETYANUR RAHMAN
MESIN
6
165
SMG1013/DS/D3/MES/0296 SLAMET AKHMAD WAHYUDI
MESIN
6
166
SMG1013/DS/D3/MES/0298 SUTRISNO
MESIN
6
167
SMG1013/DS/D3/MES/0299 TASHDIQ HERNU WIBOWO
MESIN
6
168
SMG1013/DS/D3/MES/0302 TEGUH SANTOSA
MESIN
6
169
SMG1013/DS/D3/MES/0305 ULIL ALBAB AL FARUQ
MESIN
6
170
SMG1013/DS/D3/MES/0306 WAHYUDI
MESIN
6
171
SMG1013/DS/D3/MES/0308 YAHYA ANGGORO EFRIZA
MESIN
6
172
SMG1013/DS/D3/MES/0309 YOSIA DWI ANGGONO
MESIN
6
-oOoJAKARTA, 08 NOVEMBER 2013 TIM REKRUTMEN
5 dari 5
PT PLN (PERSERO)
FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI
Lokasi Tes Tanggal Nomor Lab
: _________________________ : _________________________ : _________________________ (kolom ini diisi petugas) IDENTITAS PESERTA
Foto 3X4
1.
Nama
: __________________________________________________
2.
No Tes
: __________________________________________________
3.
Jenis Kelamin
: Laki‐laki / Perempuan *)
4.
Tempat / Tanggal Lahir : _________________________
5.
Status
: Kawin / Duda / Janda/ Belum Menikah *)
6.
Alamat
: __________________________________________________ __________________________________________________
RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN Apakah anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya: Ya / Tidak *) Jika jawaban anda Ya, maka : 1. Lokasi : _________________________ 2.
Tanggal
:_______Bulan_______Tahun_________
3.
Keperluan
: _________________________
4.
Hasil
: _________________________
1.
RIWAYAT PENYAKIT Penyakit yang pernah diderita (beri tanda
pada pilihan anda)
Berilah tanda
apabila kondisi‐kondisi tersebut pernah anda alami atau anda alami selama 3 bulan terakhir Tdk Tdk Penyakit/ Kondisi Ya Tdk Penyakit/ Kondisi Ya Tdk Penyakit/ Kondisi Tahu Tahu Saluran Nafas Sinusitis
Saluran Cerna
Ya Tdk
Tdk Tahu
Sendi & Tulang
Typhoid
Radang Sendi / rematik
Bronchitis
Muntah Darah
Penyakit lain
Batuk Darah
Sulit BAB
Alergi Makanan
TBC
Sakit lambung / Maag
Makanan : …………………..
Radang Paru
Penyakit Kuning
Alergi Obat
Obat : ………………………..
Tetanus
Asma
Penyakit Kantung Empedu
Sesak Nafas
Buang Air bEsar Berdarah
Ginjal & Saluran Kemih
Sering Diare
Pingsan
Sulit buang air kecil
Gangguan Menelan
Pelupa
Radang saluran kemih
Kulit & Kelamin
Gangguan pendengaran
PT PLN (PERSERO)
Penyakit Ginjal
Cacar Air
Kencing Batu
Jamur Kulit
Tumor Ganas/ kanker
Penyakit kelamin
Penyakit Jiwa
Jantung
TBC Kulit
Jaringan Syaraf Radang selaput otak / meningitis
Sakit Pinggang
Gegar Otak
Serangan Jantung
TBC tulang & lainnya
Polio
Nyeri Dada
Campak
Ayan / epilepsi
Rasa Berdebar
Malaria
Stroke / lumpuh
Tekanan darah tinggi
Diabetes
Sakit Kepala
Pembuluh Darah
Gangguan Tidur
Kelenjar
Ambeien / Wasir
Penyakit Gondok / Varises thyroid 2. Pengobatan jangka waktu yang lama : pernah / tidak pernah *) Penyakit apa : ____________________ kapan: ______________ Jenis Obat :________________ 3. Riwayat Merokok: a. Jumlah : ______ batang/ hari b. Mulai merokok : _________________ 4. Riwayat konsumsi alkohol a. Jumlah : _____________ gelas/ sloki/ botol/ hari b. Mulai konsumsi : _________________ c. Jenis : _________________ 5. Kejadian lain: a. Kecelakaan : pernah / tidak *) kapan ______________ Jenis Kecelakaan___________ b. Operasi : pernah / tidak *) kapan ______________ Jenis Operasi______________ c. Dirawat di rumah sakit : pernah / tidak *) kapan ______________ Jenis penyakit______________ 6. Penyakit dalam keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara Kandung d. Penyakit yang pernah diderita : (sesuaikan dengan nomor 1) ___________________oleh___________ (ayah/ ibu/ saudara kandung) KEBIASAAN KHUSUS 1. Pola makan / diet khusus :________________________________ 2. Olahraga : Jenis : ___________________ Rutin/tidak rutin *) Frekuensi/ minggu *) _____________ 3. Lain‐lain : __________________________________________________________________________ Demikian keterangan diatas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata saya memberikan keterangan yang tidak benar. Mengetahui, Medan, __________________ 2013 Dokter Pemeriksa Peserta Seleksi Meterai Rp. 6000,‐ ( ) ( )
