D vitamin jelentısége a csecsemı és gyermekgyógyászatban Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora
Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika 2009. Március 20.
„Az idıskori osteoporosis egy gyermekbetegség” Dent CE. Clin.Asp. Met. Bone Disease, 1973
A csonttömeg fejlıdése Terápia
töréshatás
Fractura rizikó
Max. csonttömeg
Prevenció
évek
Kalcium egyensúly Bevitel 1000 mg
ECF Ca
500 mg
Csontátépülés
200 mg v. (5 mmol)
Bél
500 mg 500 mg
200 mg v. Széklet 800 mg
(5mmol)
175 mg Vese
PTH Ca+P resorptio
DVR
(+)
(+) (-)
S-P S-P S-Ca S-Ca
Vese 1,25(OH)2D3
DVR
Ca ürítés P ürítés
Ca+P Ca+P felszívódás felszívódás
(+)
S-Ca
Ca transzport a bélfalon keresztül 1,25(OH)D D 1,25(OH) 22 33
(+)
PTH PTH (-)
Ca++
++ Ca Ca++
ADP DVR VDR ATP Ca++ -Calbindin
++ Ca Ca++
Rachitis
Rachitis
D vitamin metabolizmus zavarai 1,25(OH)2D3 = 1000 x 25(OH)D3 Elégtelen napozás
Elégtelen diéta Malabsorptio
uv 25(OH)D3: 20-70 ug/l (nyár ) 15-40 ug/l (tél)
Anticonvulsiv szerek Májbetegség I. típ. D-vit. dependentia 1,25(OH)2D3: 40-100 ng/l
II. típ, D vit. dependentia
Receptor
Renalis osteodystrophia
D vitamin hiányos rachitis tünetei fejlıdés és növekedés elmaradás, craniotabes-a fej hátúl lapos, caput quadratum, tág kutacs, (késıi fogzás, szuvas fogak), rachitises olvasó, rachitises karperec, scoliosis, görbe végtagok fokozott izzadás a fejbırön, obstipáció, izomgyengeség, pókhas, infekció hajlam
D vitamin hiányos rachitis labortünetei • Korai stádium: – S-Ca normális, S-P normális, PTH ↑, ALP ↑ ,V-Ca↓
• Kémiai rachitis: – S-Ca normális, S-P ↓, PTH ↑, ALP ↑ ,V-Ca ↓
• Klinikai rachitis: – S-Ca ↓, S-P ↓ ↓, PTH ↑, ALP ↑ ,V-Ca ↓
D vitamin szükséglet: 400 U /die 50 év felett 1000 U/ nap az ajánlott • Táplálék: (Tejtermékek?, 1/2 kg Lazac, halolaj, máj, mogyoró, tojás)
• Napozás: 1 (MED of UVB) = 10000 U D vitamin – Tavasztól ıszig 15 perc napsütés (10h-15h között) hatására ca. 400 U D vitamint keletkezik fehér bırőekben.
• D vitamin profilaxis 1-3 éves korig • Hogy jut a szervezet D vitaminhoz télen ?
D vitamin szükséglet 90% a napsütésbıl származik A D vitaminhiány kétszeres a tartósan lakásban tartózkodók körében, mint a mobilis populációban
D Vitamin szint
D vitamin szint alakulása napozás után
kisgyermek
felnıtt
nap
(8-as faktor (-95%)
néger
Rachitises növekedési zavar és alsóvégtag-deformitások
D vitamin hiány – rachitis- osteomalacia Diabetes Hypertonia Asthma Leukémia Melanoma, prosztata -, colon- és emlırák Psoriasis Infekciók Gyulladásos bélbetegségek, Crohn betegség Rheumatoid arhtritis Koraszülöttség, IRDS Myocardium elégtelenség Multiplex sclerosis Tavaszi fáradtság (izomgyengeség)
D vitamin hiány •
Egészséges felnıttek (>49 év) 41%-ban (éves átlag) (Lancet 1998;351:805–6)
•
Fiatal orvosok és hallgatók (18-29 év között 32%-ban tél végén. (Am J Med 2002;112:659–62)
•
Fiatal (fehér) lányok (9-13 év) között 48% télen és 17 % nyáron. (Bone and Mineral Research, 2003:S407)
Csökkent ionizáló hatás a 37° felett Tél
Kora délelıtt, késı délután és télen
UVB: -80,-100%
Csökkent ionizáló hatás a 37° felett
UVB: -80,-100%
Földrajzi elhelyezkedés szerepe •
Az USA déli és északi része között a tumor rizikó kétszeres Apperly FL. The relation of solar radiation to cancer mortality in North America. Cancer Res 1941;1:191–5.
•
A diabetes gyakorisága Északon (Finnország) szignifikánsan nagyobb, mint Dél Európában Hypponen E,: Risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358:1500–3.
•
Multiple sclerosis – Nyáron 50%-kal kevesebb az elıfordulás, mint télen Hernán MA, et.al. Geographic variation of MS incidence in studies of US women. Neurology 1999;51:1711–8.
•
Hypertonia – UVB csökkentette a magas vérnyomást Rostand SG. Ultraviolet light may contribute to geographic blood pressure differences. Hypertension 1979;30:150–6.
Napsugár és a bırrák • Tartós és túlzott napsütés a gyermekkorban szignifikánsan fokozza a - nem melanomás - basal sejtes bır carcinoma rizikóját • Melanoma gyakorisága többszörös a kevésbé napsütötte „északibb” vidékeken.
1.Ziegler A, et al. Nature 1994;372:773–6. 2.Grodstein F, et al. J Natl Cancer Inst 1995;87:1061–6. 3.Veierod MB, et al. J Natl Cancer Inst 2003;95:1530–8. 4. Kennedy C, et al. J Invest Dermatol 2003;120:1087–93.
D vitamin metabolitok normálértéke 1,25(OH)2D3 = 1000 x 25(OH)D3
UVB 25(OH)D3: 20-70 ug/l (nyár ) 15-40 ug/l (tél)
Máj Optimális szint: (30 ug/l)
Vese
PTH: 1-6 pmol/l
1,25(OH)2D3: 40-100 ng/l
Extrarenalis 1α hydroxylatio
Ca homeosztazis és a sejt jelátvitel a D vitamin szint függı vese
Endocrine D3
1,25(OH)2D3
Ca homeostasis
1,25(OH)2D3
Cell signals
25(OH) D3
Autocrine
Periféria
25(OH) D vitamin D szérum szintet 30 ug/L (80 nmol/L) felett kell tartani a megfelelı autokrin funkcióhoz
Heaney RP. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1535-1541 K/DOQI Clinical Practice Guidelines Am J Kindey Dis. 2003;42(Suppl 3)
22
A D vitamin jéghegy: A vese csak ~5%-át termeli a szervezet 1,25(OH)2vitamin D szükségletének % napi D vitamin felhasználás Endocrine Vese
Autocrine 75 - 95% Perifériák
Heaney R. J Musculoskelet Neuronal Interact 2006;6:334–335
23
renalis
D vitamin
PTH 25(OH)D3 Vese
extrarenalis Prostata, colon, emlı, bır, ß-sejt, immun sejt, makrofág, bélhámsejt, vese, tüdı stb.
D vitamin hiány 1,25(OH)D3 Endokrin hatás bél Ca felszívódás vese Ca transzport csont átépülés
1,25(OH)D3 Autokrin / parakrin hatás sejtproliferáció gátlás sejtdifferenciálódás immun reguláció transzkripciós „co-activator- co-repressor”
Autokrin Funkció: 1,25(OH)2 vitamin D közvetlenül a sejtben termelıdik és ott fejti ki a hatását 1,25(OH)2 D3
1,25(OH)2 D3
Immunválasz
Immunválasz
Macrophag sejt
25(OH) D3
Lymphocyta
szérum 25(OH) D3
Proliferatio Differenciáció Apoptosis
25(OH) D3
1,25(OH)2 D3 Emlı, colon, prostata
Holick MF. NEJM. 2007;357:266-281 Heaney RP. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1535-1541
25
D Vitamin célszervek és potenciális hatások Agy, Központi idegrendszer Haematopoietikus rendszer
• Sclerosis multiplex, Schizophrenia
• Leukémia
• Anaemia
Szívizom • Myocardiális infarktus túlélés
Bır • Psoriásis
• Melanóma
• Hypertonia
Immune rendszer
Máj, Pankreas
• Allergia, autoimmun betegségek • Rheumatoid artritis • Emlı, prosztata és vastagbél daganatok • Infekciók
• Diabetes
Bélrendszer • Chroh és Colitis ulcerosa
Reproductiv Rendszer Fokozza a spermatogenesist és a Sertoli sejt funkciót Fertilitási zavarok
Csont és izomrendszer • Izomgyengeséget, tavaszi fáradság
• Asthma Friedman TC et al. Trends Endocrinol Metabol 2002;13(5):189-194.
1,25(OH)2D3 - gén expresszió regulálás VDR - NR (nuclear receptor) superfamily DNS
RNS-polimerase
VDR - NR (nuclear receptor) superfamily
Összefoglalás Rachitis profilaxis • Napi D3 szükséglet: 400 E=10ug (1 csepp Vigantol) • Ez a profilaktikus adag 1 éves korig, ill. késıbb a téli idıszakban. • Alacsony Ca ürítés esetén ajánlott profilaktikus D vitamin adás 1-éves kórtól 100 éves korig • 25(OH)D3 szint 30 umol/l felett normális • Klinikai rachitis valószínőleg hypophosphataemiás rachitis
